Juan Antonio Rodil Díaz
Licenciado en Medicina y Cirugía
Oviedo.María Luisa Taboada Martínez
Licenciada en Medicina y Cirugía
Oviedo.
La vía intraósea es una técnica con múltiples ventajas en situaciones de urgencia vital, pero también es aún desconocida por una gran parte de personal sanitario. En la atención a una emergencia médica, el conseguir un adecuado y estable acceso vascular es una parte importante en el manejo y supervivencia del paciente.
En muchas ocasiones la vía periférica no se puede obtener, o bien requiere de un tiempo de ejecución que la situación no permite, por lo que adquiere más importancia el acceso intraóseo, especialmente en el ámbito de las emergencias extrahospitalarias (1).
En la Guía de 2010 del Consejo Europeo de Resucitación (E.R.C.), se expone:
“Si el acceso intravenoso es difícil o imposible, considerar la vía intraósea. La inyección intraósea de fármacos consigue concentraciones plasmáticas adecuadas en un tiempo comparable a la inyección a través de un catéter venoso central (…)Durante la RCP de un lactante o un niño puede ser difícil conseguir un acceso venoso: si después de un minuto no se consigue una vía venosa, se colocará una aguja intraósea. Tanto la vía venosa como la intraósea son accesos preferibles a la vía traqueal para la administración de fármacos” (2).
En las Guías de 2015 del E.R.C. se incide en su importancia, siendo la vía intraósea la segunda vía de elección en caso de no poder canalizar una vía periférica sustituyendo a la vía endotraqueal.
En estudios recientes se ha comprobado que la inserción de dos catéteres intraóseos en un mismo hueso aumenta significativamente la capacidad de introducir de forma rápida líquidos o sangre en situaciones de emergencia comparándolo con la administración por un solo catéter (3), lo que es de gran importancia en pacientes urgentes y es una ventaja decisiva sobre la vía intratraqueal, por la que sólo se puede pasar algún tipo de medicación, no siendo útil para el paso un gran número de medicaciones ni para la reposición de volumen.
En las emergencias pediátricas se consigue un acceso venoso rápido en sólo un 50% de los casos. En neonatos la cateterización de los vasos umbilicales es una opción rápida, sin embargo, esta opción solo es posible los primeros momentos de vida y tiene dificultad para el personal sanitario no entrenado en la técnica. En situaciones de emergencia el acceso venoso de los lactantes puede llegar a ser complicado, por lo que la vía intraósea es la que presenta mayor seguridad por su rapidez y efectividad.
Su uso en la reanimación médica o trauma pediátrico ha recibido la aprobación de la American Heart Association (AHA), el Consejo Europeo de Resucitación (ERC), el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP), la Academia Americana de Pediatría (AAP), el Colegio Americano de Cirujanos (AEC) y el Colegio Americano de Medicina de Cuidados Críticos (ACCM).
En muchas ocasiones esta técnica no es utilizada por motivos como la falta de conocimiento o la falta del propio material, es por ello que debería incidirse en la docencia tanto del personal sanitario como de las autoridades sanitarias para el conocimiento de la técnica y de sus ventajas (4). Se ha demostrado que cursos de muy poca duración, o la simple práctica de la técnica en pacientes tras tener únicamente conocimientos teóricos previos, tienen una incidencia muy positiva en la efectividad de la técnica y la pérdida del miedo a utilizarla (5,6). Incluso hay estudios que han demostrado un éxito similar en la técnica en paramédicos entrenados en la misma con respecto a los médicos de los servicios de emergencias (7).
Otro de los factores que a veces disuaden del uso prehospitalario de esta técnica es la sensación de que vamos a realizar una técnica dolorosa a un paciente que en muchas ocasiones va a estar consciente (8).
En 1922, Drinker y Doan describen la anatomía de la médula ósea y su importancia en la perfusión de líquidos en animales. Equiparan la administración intraósea con una situación de “vena no colapsable”, e iniciarán la utilización de esta vía de administración para realizar transfusiones en animales de laboratorio (9).
En 1934 se utiliza por primera vez esta vía de administración en humanos en transfusiones sanguíneas para tratar una anemia perniciosa (10).
En los años 40 se empieza a utilizar para transfundir en el tratamiento de la granulopenia y para administrar distintos fármacos y fluidos. En 1942 se demuestra la equivalencia de esta vía en velocidad a la perfusión intravenosa (10).
Durante la Segunda Guerra Mundial se utilizó para la administración de anestesia con pentobarbital en los campos de batalla. Pero entre 1940-1950 fue desplazada por el desarrollo de los catéteres intravenosos.
En 1944 Hamilton y Bailey describen un dispositivo que consigue alcanzar la circulación sistémica en situaciones de pésima visibilidad y seguridad a través del esternón (11).
En la década de los cincuenta el desarrollo de las cánulas venosas de plástico y polifluoroeno para las perfusiones intravenosas popularizó el acceso intratecal, intracardiaco, intraperitoneal y sublingual disminuyendo el interés por la vía intraósea (10).
En 1977 reaparece el interés por la vía intraósea para la administración de líquidos y medicamentos que no se habían administrado hasta la fecha, como ringer lactato, solución salina, glucosa, dexametasona, atropina, lidocaína, heparina y diazóxido (10).
En 1984 Orlowski recomienda en un editorial que ante una situación crítica el primer procedimiento sea administrar fármacos, bien por vía endotraqueal o bien por vía intraósea, apoyando el resurgimiento de esta técnica. Orlowski respalda el estudio de Berg sobre la infusión de catecolaminas en situaciones de emergencia en tibia proximal, pero el dispositivo utilizado tendía a obstruirse, lo que dio paso a estudios en animales y en humanos para el desarrollo de nuevos dispositivos (12,13).
Entre 1985-1990 se realizaron numerosos estudios sobre el tiempo empleado en canalizar un acceso intraóseo en niños y se empezó a defender la vía intraósea como alternativa ante la imposibilidad de canalizar una vía intravenosa. Estos estudios evidenciaron bajos porcentajes de fallo de los dispositivos, en torno a un 2,1% (14).
Desde 2005, la American Heart Association , los protocolos de la Pediatric Advanced Life Support y la European Resuscitation Council reconocen el acceso intraósea como vía de elección en pacientes adultos o pediátricos en los que no es posible acceder a una vía intravenosa periférica en una situación de urgencia vital (2,15,16). En las recomendaciones de la AHA de 2010 y 2015 se enfatiza que sólo el personal sanitario entrenado en el uso de las vías venosas centrales, yugular interna o subclavia, deben realizar un acceso venoso de este tipo (17).
4.1. Uso de la vía intraósea en la sanidad militar.
En el campo militar conseguir un acceso intravenoso para la reanimación de víctimas con lesiones críticas sigue siendo un problema grave. Durante los enfrentamientos militares de los EE.UU. y los ejércitos británicos en Irak y Afganistán, así como el ejército israelí en la Segunda Guerra del Líbano, el acceso intraóseo surgió como una alternativa viable a la venosa (18,19). Se realizaron estudios retrospectivos amplios donde se demostró que el acceso intraóseo es una alternativa viable al tratamiento intravenoso, sobre todo en pacientes con politraumatismo grave donde conseguir un acceso venoso rápido es dificultoso (20,21).
También en Afganistán, Vassallo et al. (22) realizaron otro estudio prospectivo entre marzo y julio de 2011 de 117 pacientes heridos de guerra que requirieron el uso de dispositivo intraóseo, EZ-IO el 76% y FAST1 el 24%, observando un éxito global del 84,7% que concuerda con las tasas de éxito vistas en estudios previos y no observando diferencias significativas entre dispositivos y lugares de inserción.
Sin embargo, no todos los estudios encontraron un porcentaje de éxito tan elevado del acceso intraóseo en situaciones de emergencia traumatológica por combate. Por ejemplo los servicios sanitarios de las Fuerzas de Defensa Israelí realizaron un estudio en 2014 donde no se observaba un porcentaje de supervivencia elevado en pacientes donde se realizó un acceso intraóseo con la pistola de inyección (23), aunque los autores admiten que puede haber un sesgo en el resultado por ser pacientes donde no se pudo coger una vía intravenosa previamente debido a su gravedad.
El Comité del Ejército de EE.UU. siguiendo las directrices de la U.S. Army Committee on Tactical Combat Casualty Care (TCCC) de 2010, recomienda el uso de la vía intraosea en cualquier escenario de reanimación en el que el acceso intravenoso no sea posible (24).
También los servicios sanitarios militares españoles realizaron un estudio consistente en observar el éxito de la infusión de líquidos por vía intraósea tibial en pacientes politraumatizados en Afganistán, observando una tasa de éxito muy importante, incluso del 100%, si la técnica se realizaba dentro del hospital militar. Sí observaron presencia de dolor en varios casos como única complicación (25).
5. Anatomía y Fisiología de los huesos largos.
Los huesos del sistema esquelético humano se pueden clasificar en cuatro categorías atendiendo a su forma: largos (ej. húmero y tibia), cortos (ej. falanges), planos (ej. esternón) e irregulares (ej. vértebras).
En un hueso largo podemos distinguir:
1. Epífisis: son las extremidades del hueso formadas por hueso esponjoso en cuyo interior se encuentra la médula ósea roja. En la medula ósea roja se forman las células sanguíneas.
2. Metáfisis: Es la zona de unión entre la epífisis y la diáfisis.
3. Diáfisis: tubo hueco formado por hueso compacto.
4. Cavidad medular: zona interna de la diáfisis en la que se encuentra la médula ósea amarilla.
5. Cartílago articular: Cartílago que recubre los extremos del hueso, situado en las zonas de contacto de la epífisis con la articulación.
6. Periostio: Membrana que recubre el hueso donde no se haya el cartílago articular.
7. Endostio: Membrana que recubre la cavidad medular.
La cavidad medular de los huesos largos se compone de una rica red de capilares sinusoides que drenan al gran seno venoso central. Estos capilares permiten pasar dichos fármacos y líquidos a la circulación general con una rapidez similar a como lo harían por cualquier otra vena periférica. El inicio de acción es también similar a la administración venosa, aunque hay que tener en cuenta que deben ser inyectados a presión para superar la resistencia de las venas emisarias que conectan la cavidad intramedular con la circulación general a través de los vasos microscópicos de la cortical ósea. La ventaja de esta vía es que no se colapsa ni siquiera en situaciones de parada cardiorrespiratoria, pasando los fármacos y líquidos a la circulación general con la rapidez similar a cualquier vía periférica (26).
La velocidad de infusión varía en función del tipo de dispositivo, el calibre, la zona de punción y la presión externa. A mayor calibre mayor velocidad de infusión.
Si es necesario infundir mucha cantidad de líquidos debe infundirse a presión para vencer la resistencia de las venas emisarias. Para ello, en pacientes pediátricos (hasta 39 kg) el método de elección es administrar bolos lentos de jeringa, y si el paciente es adulto se recomienda una bolsa de presión. Por un catéter intraóseo de 20G a gravedad normal fluye sobre 11 ml/min; si se aplica presión se pueden conseguir flujos de 50-11 ml/min. Por ejemplo un concentrado de hematíes podría transfundirse en 15 minutos (1).
6. Lugar de inserción del catéter intraóseo.
Es importante que el personal sanitario sepa reconocer las referencias óseas para poder realizar de forma correcta la inserción del dispositivo intraóseo.
Así, por ejemplo, en las extremidades inferiores podemos palpar la rótula, el borde anterior de la tibia (o espinilla), el maléolo interno de la tibia y el maléolo externo del peroné palpables en el tobillo; en el pecho se puede palpar la unión de la clavícula con el esternón y las costillas, se puede seguir el recorrido del borde superior del íleo, la llamada cresta iliaca. Las referencias óseas son más palpables de forma directamente proporcional a la delgadez del paciente, siendo más difícil a medida que el IMC del paciente aumenta.
El hueso largo crece y se osifica desde las epífisis y la diáfisis, el cartílago entre ambas zonas se denomina cartílago de crecimiento o placa epifisiaria. El crecimiento se produce mientras haya cartílago y en el momento en el que la totalidad de la placa epifisiaria se transforme en hueso el crecimiento cesará. Además con la edad la médula ósea roja vascular se va transformando en médula ósea amarilla menos vascularizada.
Estas variaciones provocan que lugares de inserción que son idóneos en niños deban ser sustituidos por otros en el adulto.
En menores de 6 años la zona más indicada es: la tibia proximal, en su superficie plana antero-interna, entre 1 y 3 cm por debajo de la tuberosidad tibial. Otras opciones son la cara posterior de la metáfisis del radio, la cara anterior de la cabeza humeral, el cóndilo humeral, el fémur distal, el esternón y las crestas iliacas. Respetando y evitando siempre el cartílago de crecimiento.
En mayores de 6 años y adultos, la zona de elección es la tibia distal, 1 o 2 cm por encima del maléolo interno; Otras opciones serían la tibia proximal, fémur distal, cabeza humeral, calcáneo, dorso de la metáfisis distal del radio, el apófisis estiloide cubital, la epífisis distal del segundo metacarpiano, la epífisis distal del primer metatarsiano, las clavículas y el maléolo peroneal.
En un estudio reciente se ha comprobado un alto porcentaje de éxitos utilizando la parte anterior de la mandíbula (27).
Por tanto, como norma general, las principales zonas de elección son la tibia proximal y distal, que han demostrado altas tasas de éxito, en torno al 88-95% en diferentes estudios publicados, tanto por la facilidad de acceso al ser una zona en la que no se encuentra grasa entre el periostio y la piel, siendo de elección por ello en obesos; y también porque es fácil de localizar el sitio idóneo gracias a las referencia óseas.
Hay estudios recientes que intentan determinar qué lugar de inserción tibial tiene un porcentaje mejor de permeabilidad al flujo. Tan et al. (28) observaron 42 pacientes, 20 tenían un acceso en tibia proximal y 22 en tibia distal, y comprobaron que la velocidad de flujo de la solución salina que se administraba a estos pacientes era superior en la tibia proximal con respecto a la distal.
Pasley et al. (29), compararon la velocidad del flujo entre la vía intraósea esternal, humeral y tibial, y observaron como la esternal ofrecía una velocidad 1,6 veces más alta que la humeral y 3,1 veces más alta que la tibial.
A pesar de que el esternón es un hueso clasificado dentro de la categoría de huesos planos, también supone una alternativa igualmente válida para la colocación de catéteres intraóseos, y que ha sido ampliamente utilizada (30). Sin embargo, en el caso de que el paciente precise o sea esperable una reanimación cardio-pulmonar (RCP), esta localización no es la indicada (31). En ocasiones parte de las agujas del dispositivo intraóseo esternal pueden permanecen en el esternón tras la retirada del dispositivo. No parece que esto tenga consecuencias negativas ni ningún tipo de clínica a largo plazo en estos pacientes (32).
Otra localización utilizada de forma frecuente es la cabeza humeral. Para realizar la punción el hombro debe permanecer aducido en posición posterior, mano sobre el ombligo, colocar el pulgar en apófisis coracoide e índice en acromion, calcular la mitad de la línea que las une y el emplazamiento está dos dedos por debajo, en el trocánter mayor. Hay que tener en cuenta que la profundidad de inserción en el húmero es mayor que en la inserción tibial (40 mm vs 25 mm) (33). El síndrome compartimental deltoideo secundario a la inserción intraósea humeral es una complicación descrita, aunque infrecuente (34).
Hay estudios que han comprobado que en una parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria, la administración intraósea tibial es superior en cuanto a rapidez y eficacia a la vía intraósea humeral, e incluso a la vía venosa periférica, aunque son estudios aislados que no han variado las recomendaciones de las guías clínicas donde la vía venosa periférica sigue siendo prioritaria de inicio (35,36).
7. Tipos de dispositivos.
El avance tecnológico ha permitido que durante los últimos años se hayan desarrollado dispositivos que consiguen un acceso intraóseo de forma sencilla si se ha tenido un correcto entrenamiento en la técnica.
Los primeros dispositivos intraóseos utilizados fueron las agujas manuales, y de hecho son aún ampliamente utilizados todavía. Estas son agujas de acero modificadas con trocares extraíbles centrales que ayudan a la conexión durante la inserción.
La aguja de Jamshidi / Illinois (Cardinal Health, McGaw Park, IL), la aguja Sur-Fast y el Dieckman modificados (ambos de Cuidados Críticos de Cook, Bloomington, IN) son las agujas manuales más utilizadas.
Estas agujas son relativamente similares, y su tasa de éxito, el tiempo para la inserción, y la facilidad de uso parecen ser comparables.
Durante los últimos 15 años, tres dispositivos semiautomáticos intraóseos han sido diseñados para su uso en pacientes pediátricos y adultos, siendo aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos(FDA).
El dispositivo FAST 1 (Pyng Medical Corporation, Vancouver, Canadá), fue aprobado por la FDA en 1997. El dispositivo intraóseo de resorte (pistola de inyección de hueso - BIG, Waismed Ltd., Nueva York, NY, EE.UU.), fue aprobado en 2000, y el dispositivo taladro (EZ-IO, Vidacare, San Antonio TX, EE.UU.) fue aprobada en 2004 .
El desarrollo de estos dispositivos intraóseos ha aumentado las opciones disponibles para el acceso intraóseo (37).
7.1 Dispositivos de colocación manual.
Han sido utilizados desde 1940 (38). Existen diferentes modelos comerciales (Cook®(Figura 1), Dieckmann, Sur Fast®, Sussmane–Razynski®, Baxter®…) Estos dispositivos están compuestos por un asa que permite su estabilización, un trócar metálico que sirve de eje y un catéter que puede ser metálico o de policarbonato.
La aguja para la infusión intraósea tiene una marca de posición situada a 1
centímetro proximal a la punta de la cánula de la aguja proporcionando un punto de
referencia visual conocer la profundidad de inserción.
La modificación de Dieckmann posee dos orificios en los laterales opuestos que
consigue una mayor infusión de líquido que el dispositivo de Cook.Las agujas para aspiración de médula ósea son buenos sustitutos si no se dispone de agujas especiales para vía intraósea (Figura 2), aunque, al no estar diseñadas para este fin, existe cierta facilidad de arrancamiento accidental atribuido a su longitud.
Algunos dispositivos manuales presentan roscas de profundidad regulables que permiten atornillar y ser más precisos en la profundidad y otros carecen de roscas en los que la penetración del catéter depende de la presión que se ejerza sobre la base de la aguja.
También puede haber diferencias en cuanto a la longitud y diámetro del trócar; el diámetro deberá estar proporcionado con la luz interior del hueso. La aguja o el catéter puede tener diferentes longitudes y el filo puede ser más o menos cortante.
El centro de gravedad es un factor decisivo a la hora de elegir un dispositivo, en general, este tipo de dispositivos son complicados de utilizar, como demuestran varios estudios publicados, debido a su alto centro de gravedad lo que les hace más inestables, se pueden doblar y es difícil calcular la profundidad (39).
Hay 3 calibres, 18, 16 y 14 G. Pueden usarse para cualquier edad, ya que el flujo que consiguen depende más del tamaño del hueso que del calibre del dispositivo.
7.2 Dispositivos de colocación mediante disparo o impacto dirigido.
En esta categoría se distinguen dispositivos para acceso esternal y no esternal.
7.2.1 Dispositivos de inserción esternal.
El Dispositivo l F.A.S.T (Acces For Shock and Trauma) es un dispositivo de infusión esternal intraóseo que crea un canal a través del cual los fluidos se pueden introducir a través del esternón. Consiste en un conjunto de agujas en torno a una aguja central. Viene empaquetado con el kit completo (inductor, sistema de alargadera de vía, parche adhesivo, cúpula protectora y apósito para desinfectar la piel). Se coloca el parche blanco a unos 15mm de la horquilla esternal y el introductor se coloca en medio del parche, se disparan las agujas que quedan en el periostio y una aguja central que se inserta a unos 5mm más abajo llegando a la cavidad medular del esternón (40,41).
Con la presión manual, el dispositivo intraóseo se inserta en el esternón y el tubo de infusión se deja donde está. El dispositivo requiere el uso de una herramienta especializada para retirarlo del esternón. Aunque el dispositivo FAST 1 se puede utilizar en niños mayores y adolescentes, la literatura actual indica que este dispositivo ha sido utilizado casi exclusivamente en adultos (Figura 3). Una nueva generación del dispositivo, FAST X (Figura 4) fue aprobado por la FDA en septiembre de 2010. El dispositivo ha sido rediseñado y es más rápido y más fácil de usar que la FAST 1. En esta última versión, no es necesario material adicional para retirar el dispositivo (42).
Fig. 3 The FAST 1. Pyng Medical Corporation, Vancouver, Canada.
Fig. 4 The FAST X. Pyng Medical Corporation, Vancouver, Canada.
Su principal inconveniente es que no es compatible con la RCP ni con la cricotomía ya que interfiere en las maniobras por su inserción esternal. No está indicado en lactantes ni en niños pequeños.
Se tarda de media 77 segundos en su colocación y la tasa de éxito es del 95%. Se consiguen infusiones desde 30 ml/min (a gravedad normal) a 125 ml/ min (mediante bolo intraóseo y bajo presión de 300 mmHg) (41).
En España, no existe experiencia en su uso. Su localización hace que no sea el dispositivo más indicado en caso de reanimación cardiopulmonar, lo que limita mucho su indicación. Aún así, es el dispositivo que permite una mayor velocidad de infusión.
7.2.2 Dispositivos no esternales.
La pistola de inyección intraósea, el B.I.G (Bone Injection Gun), consiste en un dispositivo de un solo uso, el cual tiene unos autoinyectores que propulsan un catéter metálico a la profundidad deseada mediante una rosca interior previamente regulada.
Para ello incluye un dispositivo de muelle con un gatillo. Una vez que el pasador de seguridad se retira del dispositivo y se presiona el gatillo, un resorte dispara la aguja intraósea a través del hueso. El BIG tiene una profundidad de inserción ajustable de 0,5 a 1,5 cm. La versión para adultos tiene una aguja del calibre número 15, mientras que la aguja de la versión pediátrica, es del 18.
La versión pediátrica está indicado para uso en niños menores de 12 años (42).
En EE.UU., el BIG ha sido aprobado para su uso en la tibia proximal.
7.3 Dispositivos de taladro recargable (EZ-IO de VidaCare®) .
El EZ-IO fue aprobado en 2004 para la administración de alimentación y medicamentos y actualmente es el aparato más utilizado a nivel extra-hospitalario.
Este dispositivo consiste en un taladro que posee una batería que alimenta un motor eléctrico recargable. Este sistema inserta una aguja-broca estéril con un catéter de un solo uso; el taladro se activa mediante un gatillo y facilita la colocación del catéter en el canal medular. Las agujas son de un grosor único pero de diferentes longitudes según el paciente.
Para la edad pediátrica, en niños de menos de 39 kg, se utilizan agujas de 15 mm (rosa), mientras que las agujas largas de calibre 15 de 25 mm se utilizan para los pacientes de 40 kg o más (azul). Las agujas más largas, de 45 mm (amarillo), se utilizan para los pacientes que tienen un exceso de tejido sobre el sitio de inserción (tejido de edema, gran musculatura u obesidad) (43).
Este dispositivo permite inserciones donde el acceso al paciente es difícil. Es fácil de utilizar ya que para su inserción no requiere hacer presión, y se hace de manera estable.
El EZ-IO se está abriendo paso en todos los ambientes, tanto hospitalario como extrahospitalario, y es preferida a otros dispositivos en estudios comparativos.
Se consiguen infusiones en tibia entre 73 ml/min a 165 ml/min, y en húmero de 84 ml/min a 153 ml/min.
El conductor de la energía es un taladro reutilizable con una batería de litio, capaz de producir 1.000 inserciones en humanos. La nueva versión del dispositivo, EZ-IO G3, es más pequeño y es capaz de producir 500 inserciones. Las instrucciones recomiendan no presionar el conductor, sino que sea el taladro el que profundice. El operador debe guiar suavemente la aguja y sentir la penetración en el espacio medular. La versión pediátrica utiliza el mismo taladro que el adulto
En los Estados Unidos, la EZ-IO ha sido aprobado para su uso en dos sitios anatómicos, la tibia proximal y en cabeza humeral (43).
En un estudio reciente, realizado por Jansen et al sobre 13 pacientes que habían sufrido un politraumatismo severo y requirieron del uso de la vía intraósea con el dispositivo EZ-IO, observó que el punto de inserción no era el correcto en 7 casos, generalmente por inserción demasiado profunda del catéter. Esto puede acarrear complicaciones que han de evitarse con la penetración del dispositivo a una profundidad adecuada (44).
8. Elección del dispositivo.
Se han realizado gran cantidad de estudios comparativos entre los distintos dispositivos con el fin de determinar cuál es el idóneo en cuanto a eficacia y coste.
Hartholt et al. (45) compararon la aguja de Jamshidi 15G, la FAST 1 y el dispositivo BIG utilizados por el personal sanitario de un helicóptero sanitario. En este ensayo controlado aleatorio, la colocación correcta de todas las agujas intraóseas fue verificada por aspiración de médula ósea y lavado con solución salina. De los 65 pacientes del estudio, 24 fueron tratados con la aguja de Jamshidi, 22 por el sistema BIG, y 19 por el FAST 1, con tasas de éxito del 91,7%, 59,1% y 89,5%, respectivamente. La aguja Jamshidi y FAST 1 tuvieron tasas similares de éxito, de complicaciones y de facilidad de uso, pero la aguja de Jamshidi se colocó significativamente más rápido que el FAST1 (tiempo de inserción media de 37 segundos frente a 62 segundos). Hubo complicaciones técnicas durante el estudio, nueve en relación con el BIG, cinco con respecto al FAST 1, y tres con la aguja de Jamshidi.
Leidel et al. (46) llevaron a cabo un ensayo controlado aleatorio en un servicio de urgencias hospitalario. Definieron la tasa de éxito como la administración exitosa de las drogas o la infusión de soluciones a través de la conexión intraósea. El fracaso se definió como la extravasación o no éxito en el primer intento de inserción intraósea del dispositivo. Veinte pacientes fueron tratados con BIG y 20 con el EZ-IO, con tasas de éxito en el primer intento de 85% y 90%, respectivamente (las diferencias no fueron estadísticamente significativas). El tiempo del procedimiento medio fue de 2,2 ± 1,0 minutos para BIG y de 1,8 ± 0,9 minutos para el EZ-IO. En cinco casos hubo problemas técnicos de inserción en el sistema BIG, en cambio, con el sistema EZ-IO no hubo problemas en ningún caso. Los problemas con el sistema BIG fueron que el estilete se quedó atascado dentro de la cánula y solo podía ser movilizado con una abrazadera, después de lo cual la administración de fármacos y fluidos a través de la cánula fue posible sin mayores complicaciones y la inserción intraósea se consideró un éxito. Sunde et al. (47) revisaron retrospectivamente todos los intentos de colocación intraósea entre los años 2003 y 2010 en un helicóptero de emergencias médicas. Se basó en los registros médicos de los pacientes e incluyeron datos demográficos, así como el sitio de inserción, las tasas de éxito de inserción, los problemas y las complicaciones relacionadas con la inserción. Se analizaron tres dispositivos intraóseos utilizados durante el período de estudio: agujas manuales (médula ósea Aspiración con aguja, el Inter-V, Medical Device Technologies Inc., Dinamarca), BIG y EZ-IO. Durante los siete años de estudio, se realizaron 78 intentos de acceso intraóseo en pacientes mayores de 18 años. Las tasas de éxito en el primer intento fueron significativamente mayores con el dispositivo EZ-IO en comparación con la aguja manual y el sistema BIG. En general las tasas de éxito fueron del 50% con la aguja manual, 55% con el sistema BIG, y el 96% con el EZ-IO. Se encontraron problemas técnicos de inserción en un caso con aguja manual, tres con el sistema BIG y ninguno con el sistema EZ-IO.
Bukoski et al. (48) compararon EZ-IO, BIG y la aguja manual de Jamshidi en cadáveres, observando una mayor tasa de éxito con el dispositivo EZ-IO que con los otros dos dispositivos ( 96% vs. 75% y 88% , respectivamente) . Los autores concluyeron que el dispositivo EZ-IO se insertó más rápido y se evaluó como más fácil de usar que los otros dos dispositivos. Si bien no se observaron dificultades técnicas con ninguno de los tres dispositivos usados.
En los últimos años han seguido realizándose estudios que buscan el dispositivo que ofrezca un mejor resultado. Así, Kurowski et al. (49) investigaron 107 casos atendidos por personal paramédico, observando un mejor resultado en cuanto a porcentaje de inserción y facilidad de uso del dispositivo BIG con respecto a EZ-IO o la aguja de Jamshidi. Shina et al (50), en cambio, observaron que el uso de la pistola intraósea y del sistema EZ-IO por parte de estudiantes de medicina en modelo porcino obtenía similares porcentajes de éxito en la consecución de una vía intraósea permeable.
Helm et al. (51) evaluaron la utilización de dispositivos intraóseos en un servicio de emergencias en helicóptero de Alemania, donde por una parte se veía una correcta selección de pacientes en los que se usó el acceso intraóseo, y por otra parte se veía que la tasa de éxito de la vía intraósea con el dispositivo EZ-IO era muy alta, sólo un 1,6% de los pacientes presentaron complicaciones relacionadas con la implantación de la aguja o una parafusión.
Algo similar observaron Schalk et al.(52) en un estudio sobre 72 pacientes en los que se realizó un acceso intraóseo con el dispositivo EZ-IO, tanto por personal médico como paramédico, obteniendo un porcentaje de éxito y de satisfacción por parte del personal sanitario muy alto. Sí se observó como complicación la presencia de dolor a la introducción del acceso intraóseo en un porcentaje alto de pacientes.
Myers et al. (53) hicieron un estudio sobre el uso de la vía intraósea en pacientes pediátricos de forma prehospitalaria cuando la vía intravenosa no era posible, y observaron que el uso del dispositivo manual tenía mejores resultados que el uso de dispositivos semiautomáticos, en este caso EZ-IO. Sin embargo, el porcentaje de éxito con ambos dispositivos era similar y alto, no encontrando diferencias significativas entre ambas.
Demir et al (54), estudiaron 52 casos de acceso intraóseo en un servicio de urgencias, en 26 casos se utilizó el dispositivo BIG y en otros 26 el dispositivo EZ-IO. Aunque hubo un mayor porcentaje de éxito del sistema BIG en cuanto a introducción con éxito al primer intento y de mayor rapidez de inserción, no hubo una diferencia significativa entre ambos métodos.
Hay más estudios similares sobre el dispositivo EZ-IO, como el de Santos et al. (55), en el que sobre 58 pacientes graves en los que se utilizó este dispositivo según protocolos observaron una tasa de éxito del 90% y sólo un 1,3% de complicaciones.
Torres et al. (56) obtenían en su estudio un porcentaje del 100% de éxito en la obtención de vía intraósea con el dispositivo EZ-IO, con muy buenos resultados en cuanto a rapidez de obtención de la vía, de menos de 30 segundos, lo que mejora la supervivencia de pacientes con emergencia vital.
Por tanto, la mayoría de estos estudios sugieren que los dispositivos semiautomáticos son más efectivos que los dispositivos manuales, y dentro de los dispositivos semiautómaticos, el sistema EZ-IO es el modelo más utilizado en la mayoría de los servicios de emergencia extrahospitalarios, hecho que también sucede en España.
Aun así, sigue habiendo autores que afirman que habría que tener en cuenta otros parámetros, como son el coste-beneficio del dispositivo, los efectos adversos y si los dispositivos semiautomáticos ofrecen una diferencia clínica sustancial (57), con lo que este tipo de estudios comparativos seguirán realizándose en este sentido.
9. Técnica de inserción.
9.1 Aguja manual.
1. Se seleccionará el lugar de punción.
2. La extremidad seleccionada debe estar apoyada sobre una superficie lisa y dura, y en ligera rotación externa.
3. Se sujetará la aguja intraósea con la mano dominante, situando la empuñadura en la eminencia tenar; al mismo tiempo, los dedos índice y pulgar la sujetarán, como si de un lápiz se tratara, a una distancia de 0,5 cm de la punta, para ejercer la función de freno y evitar que penetre demasiado cuando se perfora la cortical.
4. Se pondrá un antiséptico local y si el paciente no se encuentra inconsciente deberemos anestesiar previamente la zona con 1-2 ml de lidocaína al 1-2%.
5. Se colocará la aguja perpendicular al punto de punción, ejerciendo presión sobre la empuñadura hasta notar una resistencia que indica que la punta ha contactado con el periostio. Si la punta de los dedos choca con la superficie de la piel antes de haber penetrado en la medular, se retirarán 2-3 mm y se volverá a repetir la presión y rotación.
6. Cuando se contacta el periostio, se acentúa más la presión al mismo tiempo que se efectúa un movimiento de rotación, solo quedan unos milímetros para perforar la cortical, que se notará por la brusca disminución de la resistencia y, a veces, con un «plop» característico.
7. Es imprescindible inmovilizar la aguja, sujetándola de las aletas antes de desenroscar el manubrio y siempre que tenga que ser manipulada.
8. Se conectará al pabellón de la aguja una jeringa de 5-10 ml, cargada con suero salino fisiológico y se aspirará para comprobar si sale sangre o médula ósea (que no siempre ocurre) e inyectar, a continuación, parte del suero para comprobar que pasa con facilidad y que no se extravasa alrededor de la aguja. Para evitar la manipulación repetida de la aguja, se recomienda intercalar entre su pabellón y el sistema de suero, una llave de 3 pasos con alargadera fijada a la piel con esparadrapo.
9. Se recomienda no utilizar ningún dispositivo de sujeción que impida mantener visible la zona de punción, con objeto de poder detectar una extravasación.
10. En situación de parada cardiorrespiratoria, se inyectaran inmediatamente los fármacos de reanimación necesarios, y suero fisiológico suficiente que los haga llegar hasta la circulación general (58).
9.2 Dispositivo BIG.
1. La selección del sitio de punción, la colocación del miembro y el tratamiento de la zona a puncionar son idénticos los que se han descrito anteriormente.
2. Se decidirá la profundidad que se calcula necesaria para colocar la aguja en la cavidad medular y se seleccionará esa distancia con la rosca del dispositivo.
3. Se cogerá la pistola intraosea con la mano dominante, situando la empuñadura en su eminencia tenar, colocando la pieza coloreada de forma perpendicular a la superficie a puncionar. Se sujeta la pistola colocando los dedos índice y medio, por debajo de las pestañas del cuerpo de la pistola, de forma que la flecha se dirija hacia el punto de punción. Asegurarse de la correcta sujeción de la pistola, ya que, de lo contrario, se podrían producir accidentes.
4. Retirar el pasador de seguridad con la mano dominante, a la vez que, con la otra mano, se mantiene en posición la pistola sin realizar presión alguna.
5. Se dispara la pistola manteniendo los dedos índice y medio bajo las pestañas al tiempo que se presiona el disparador que se encuentra apoyado en la eminencia tenar.
6. Se retirará la pistola cuidadosamente con el fin de no descolocar la aguja y se sacará el mandril. A partir de esta maniobra, se actuará de la misma manera que se ha descrito anteriormente (58).
9.3 Dispositivo EZ-IO.
1. La selección del sitio de punción, la colocación del miembro y el tratamiento de la zona a puncionar son idénticos a los que ya se han descrito, habiéndose certificado también como punto de inserción el fémur distal, para los pacientes pediátricos.
2. Colocar la aguja correspondiente en el impulsor.
3. Situar el taladro de tal forma que el dispositivo que contiene la aguja se dirija hacia el punto de inserción de forma perpendicular a la piel.
4. Accionar el disparador del impulsor, al tiempo que se presiona con firmeza, hasta introducirla hasta el tope o notar una pérdida repentina de la resistencia que indicaría que se ha perforado la cortical y se ha penetrado en la medular del hueso.
5. Extraer con cuidado el impulsor y el estilete, dejando solo la aguja; aspirar con una jeringa con suero salino para confirmar su correcta posición y lavar su luz a continuación.
6. La aguja se queda totalmente fija a la piel con lo que no necesita ningún tipo de fijación externo.
7. Inyectar con cuidado con una jeringa los fármacos iniciales de reanimación y los bolos de lavado, y después colocar una alargadera (58).
10. Tiempos de inserción.
La mayoría de los trabajos concluyen que se puede conseguir un sistema intraóseo funcionante en menos de 60 segundos. Hay diferencias mínimas entre los distintos dispositivos en cuanto a tiempo de inserción. Con un entrenamiento adecuado del personal sanitario todas ellas se consiguen dentro del primer minuto.
El tiempo medio de inserción de la aguja manual de Cook es de 20 segundos, el del dispositivo FAST 50 segundos, el del sistema BIG 17 segundos y el del taladro eléctrico EZ-IO 10 segundos (59).
Hay varios estudios recientes en cuanto determinar la velocidad de ejecución de la vía intraósea. Así, por ejemplo, Reiter et al. (60) observaron que el uso de un dispositivo EZ-IO, en un modelo de simulación de fibrilación ventricular de alta fidelidad, se colocaba con mucha más rapidez que un acceso venoso central (49 segundos y 194 segundos respectivamente).
Reades et al. (61) realizaron otro estudio sobre 182 pacientes que habían sufrido una parada cardiaca extrahospitalaria. De ellos en 64 pacientes se había obtenido un acceso intraóseo tibial, en 51 pacientes el acceso se realizó por vía intraósea humeral y en 67 pacientes el acceso fue a través de una vía venosa periférica. En cuestión de tiempo de obtención de vía desde el inicio de la atención médica observaron que el acceso tibial era el más rápido (media 4,6 minutos), la vía periférica fue la segunda más rápida (media 5,8 minutos), y la humeral la última (media 7 minutos). No fueron resultados estadísticamente significativos, pero sí se confirmó la idea de que el acceso intraóseo, preferenteente tibial, es más rápido que el acceso intravenoso.
11. Indicaciones de acceso intraóseo.
En la mayoría de casos urgentes, donde se tiene que conseguir un acceso rápido para proporcionar medicación o fluidos al paciente, la vía intraósea tiene un papel fundamental. Sólo la falta de entrenamiento o de conocimiento de la técnica puede limitar su uso (62).
A través de la vía intraósea se pueden administrar los mismos fármacos y a las mismas dosis que a través de una vía venosa, también se pueden administrar fluidos y sangre. Las dosis deben ser las mismas que se administrarían por vía intravenosa, infundiendo en bolo 5-10 ml de suero salino fisiológico tras la aplicación del fármaco para cerciorarnos de su llegada a la circulación sistémica (1).
El acceso al paciente mediante una vía venosa central de urgencia, en caso de no poder conseguir una vía venosa periférica, es más costosa en cuanto a tiempo, comodidad de inserción, complicaciones, y además necesita una confirmación radiológica, con lo que en la medicina de urgencias la vía intraósea es preferente (15).
En el año 2015 tanto el Consejo Europeo de Resucitación (ERC) como la Asociación Americana del corazón (AHA) siguen recomendando su aplicación a todos los grupos de edad como en las guías de 2010 (2,15). Hasta 2010 la vía intraósea estaba recomendada exclusivamente para uso pediátrico.
La medicina de emergencias, sobre todo en la reanimación cardiopulmonar, ha sido la indicación más clara para un acceso intraóseo como alternativa a la vía venosa periférica cuando ésta no se puede obtener.
Johnson et al. (63), observaron incluso una mayor concentración de adrenalina en sangre a los 30 segundos de ser administrada por vía intraósea humeral en comparación con la vía venosa periférica en un modelo animal. Burgert et al. (64), en cambio, hablan de que la concentración sérica de adrenalina administrada por vía intraósea es menor que la administrada por vía periférica en modelos animales de parada cardiorrespiratoria, siendo la vía esternal la alternativa intraósea con una velocidad más similar a la vía venosa.
El acceso al paciente mediante una vía venosa central de urgencia, en caso de no poder conseguir una vía venosa periférica, es más costosa en cuanto a tiempo, comodidad de inserción, complicaciones, y además necesita una confirmación radiológica, con lo que en la medicina de urgencias la vía intraósea es preferente (15).
Lee et al. (65) demostraron en un estudio que la vía intraósea tenía un mejor resultado que el acceso venoso central en cuanto a éxito de la técnica en el primer intento, rapidez de la técnica, satisfacción de los profesionales y disminución de complicaciones.
Dolister et al. (66), realizaron un estudio sobre 105 pacientes que requirieron un acceso intraóseo, y concluyeron que el acceso intraóseo en situaciones de emergencia era superior al acceso venoso central en cuanto a seguridad, rapidez y efectividad, incluyendo el coste económico como una ventaja más del acceso intraóseo.
Sin embargo, esta vía tiene limitaciones en determinados casos, Harris et al. (67) observaron que la vía intraósea en pacientes con un traumatismo grave que requería una transfusión sanguínea urgente, no obtenían velocidades de flujo intraóseo suficientes para que la transfusión fuera efectiva. Por ello recomiendan un entrenamiento eficaz para la obtención de una vía venosa periférica en estos casos.
Starndberg et al (68) observaron que la obtención de muestras por vía intraósea para el estudio de la coagulación tenía el inconveniente de la hipercoagulabilidad de la misma, lo que limita su utilización para este propósito.
Schlimp et al. (69), en cambio, sí observan que la administración de concentrados de fibrinógeno en pacientes con hemorragias masivas secundarias a traumatismos, por vía intraósea proximal tibial, fueron comparables a la administración por vía intravenosa, siendo una alternativa viable y equiparable a la intravenosa cuando ésta no es posible de obtener.
Larabee et al. (70) estudiaron recientemente en modelos animales la infusión intraósea de solución salina fría con el fin de conseguir una hipotermia terapéutica tras parada cardiorrespiratoria con el objetivo de conseguir una temperatura de 34 grados en 30 minutos. El objetivo del estudio era conocer si la infusión intraósea era igual de rápida que utilizando la vía intravenosa. Y observaron que no era así, la vía intraósea no conseguía en ningún caso la hipotermia con ese objetivo de tiempo, en cambio en el 80% de los modelos animales sí se conseguía mediante un acceso intravenoso periférico.
Otra vez en modelo animal, Zuercher et al. (71) demostraron que la administración temprana de adrenalina por vía intraósea, al minuto de inicio de la reanimación cardiopulmonar por fibrilación ventricular, obtenía mejores resultados de supervivencia que la administración intravenosa a los ocho minutos de inicio de la reanimación. Esto tiene gran importancia, pues esta tardanza de ocho minutos en el acceso intravenoso puede considerarse un escenario real de los que pasa en la atención de una parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria. Beaumont et al (72) compararon, en modelo animal en parada cardiorrespiratoria, la concentración máxima, tiempo para alcanzar la concentración máxima y concentración plasmática media de la adrenalina admisnitrada, así como el retorno a la circulación espontánea, el tiempo de alcanzar la circulación espontánea y las tasas de supervivencia en los pacientes en los que se había obtenido una vía o bien intravenosa, intraósea humeral o intraósea tibial. Observaron que los parámetros estudiados eran similares en los tres grupos de pacientes, lo que da una gran fiabilidad a la vía intraósea en estas circunstancias.
En pacientes susceptibles de aislamiento respiratorio mediante intubación orotraqueal hay que introducir una serie de medicaciones para facilitar el procedimiento, es la llamada secuencia rápida de intubación. Barnard et al. (73) demostraron que en este tipo de paciente urgente la vía intraósea para administrar la medicación conseguía los mismos buenos resultados que la administración intravenosa. Loughren et al. (74) demostraron también que la utilización de rocuronio, un bloqueador neuromuscular no despolarizante de acción intermedia y comienzo de acción rápida ,necesario para poder realizar la intubación, se podía administrar por vía intraósea tibial sin requerir un ajuste de dosis con respecto a la vía intravenosa.
Se ha ensayado también el uso de la vía intraósea en modelo animal para administrar un anestésico de uso común, como el propofol, por vía intraósea, y comprobar si los parámetros fisiológicos, hematológicos y sanguíneos eran comparables al uso de la vía intravenosa. Mazaheri-Khameneh et al. (75,76) demostraron en 2 ensayos distintos que sí era comparable, siendo por tanto la vía intraósea una vía opcional si no hay una vía venosa disponible.
También Neuhaus (77) comprobó que la vía intraósea para aplicar medicación anestésica era bien tolerada y fiable en pacientes pediátricos que tenían que ser intervenidos quirúrgicamente de forma urgente y con acceso venosos periférico no posible.
Actualmente se están estudiando otras indicaciones para el acceso intraóseo. Así, Spencer (78) observó como el tratamiento urgente de un paciente inestable con diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, se podía realizar con éxito por vía intraosea tibial en el caso de que no estuviera disponible una vía venosa periférica. También Northey et al. (79), expusieron en un artículo el caso de un paciente con trombosis pulmonar que requirió vía intraósea tibial por imposibilidad de obtención de una vía periférica. Se le administró alteplasa como fibrinolítico por la vía tibial con buen resultado.
Cohen et al. (80) comprobaron que la aplicación de contraste por vía intraósea humeral con el fin de poder realizar una tomografía computerizada de tórax y abdomen tenía un éxito similar, en cuanto a conseguir su objetivo de mejoría de la calidad de las imágenes, que la aplicación por la vía intravenosa. Budach et al (81) realizaron un estudio similar por vía intraósea humeral, logrando una calidad de imagen excelente en el estudio de un paciente con embolismo pulmonar y mesentérico.
Ahrens et al. (82) comprobaron que la aplicación de contraste iodado a través de una vía intraósea tibial para el diagnóstico de un tromboembolismo pulmonar mediante una tomografía computerizada de tórax de alta definición era apropiada y podía sustituir a la vía venosa cuando esta no es accesible.
Otra línea actual de investigación, realizada por Rouhano et al. (83), es la posibilidad de utilizar la vía intraósea como vía de rehidratación urgente en niños donde dicha deshidratación pueda ocasionar la muerte. Y se ha comprobado que es una vía comparable a la intravenosa, estando en una segunda línea de intervención tras la vía oral y nasogástrica.
Se han hecho estudios en modelo animal con daño miocárdico provocado por la infusión de endotoxina de Escherichia Colli para comparar si la elevación de troponina I en sangre arterial, venosa y aspirado medular tibial mediante el dispositivo EZ-IO eran equivalentes. Así, Eriksson et al. (84) observaron que durante las primeras tres horas la elevación de la troponina era similar en los 3 métodos, no elevándose más allá en el aspirado medular y sí en muestras de sangre arterial y venosa, donde los niveles de troponina seguían subiendo. El nivel de troponina se mantenía alto en el aspirado medular, sin incrementarse posteriormente.
En el caso de tratamiento agudo del síndrome coronario con elevación de ST extrahospitalario, con inestabilidad hemodinámica y fibrilaciones ventriculares de repetición, Ruiz-Hornillos et al. (85) comprobaron que si la vía intravenosa no está disponible, la vía intraósea es útil para el tratamiento urgente incluyendo en ello la fibrinolisis sistémica. Si bien es cierto que es el primer caso documentado de aplicación de fibrinólisis sistémica a través de esta vía.
Vogel et al. (86), describieron también el caso de una paciente con hemorragia postparto masiva tratada con éxito a través de una vía intraósea tibial, necesaria para compensar la masiva pérdida de volemia de la paciente, y que no se compensaba con la única vía venosa periférica que tenía previamente. La vía tibial doblaba la velocidad de flujo de la vía venosa periférica. También se trató a través del acceso tibial la parada cardiorrespiratoria secundaria a la hemorragia masiva, finalmente revertida con éxito.
Goodman et al. (87) se interesaron en si la administración de adenosina por vía intraósea tenía la misma efectividad que la vía intravenosa con el fin de tratar la taquicardia supraventricular refractaria a maniobras vagales. La adenosina produce una respuesta farmacológica de corta duración porque es rápidamente metabolizada por degradación enzimática en la sangre y en tejidos periféricos. Es rápidamente captada en eritrocitos y células endoteliales, siendo su semivida de menos de 10 segundos. Por este motivo, se administra por vía intravenosa en forma de bolo. En el estudio de Goodman se comprobó que ninguno de los dos casos, pediátricos, donde se ensayó la administración intraósea tuvo éxito, por lo que parece que la vía intraósea no es útil como vía alternativa a la intravenosa para la administración de la adenosina. Estudios más recientes, en cambio, parecen cuestionar esto (88).
Smith et al (89) compararon la efectividad sobre modelo animal de la infusión de amiodarona en modelo animal en parada cardiorrespiratoria, así como las concentraciones máximas y medias de este fármaco introducido por ambas vías. Así, comprobaron que ambas vías tenían similitud de resultados en los tres parámetros médidos. Holloway et al (90) realizaron un estudio similar en un modelo porcino, comparando los mismos parámetros de la administración de amiodarona por vía intravenosa e intraósea humeral, obteniendo resultados similares. Hampton et al (91) diseñaron un estudio similar con la diferencia de que la vía intraósea de elección fue la tibial. El resultado fue también el mismo, la vía intraósea tiene una efectividad similar en estas circunstancias a la intravenosa.
Aunque la vía intraósea en adultos está sobre todo relacionada con el tratamiento de la parada cardiorrespiratoria y traumatismos graves, hemos visto que hay otros usos donde la vía intraósea tiene una función importante. Otro ejemplo de ello es el caso que apunta Lingner et al. (92) sobre un paciente de 36 años con un shock séptico, junto a endocarditis e insuficiencia tricuspídea grave secundaria a la toma de drogas intravenosas. No se pudo obtener una vía intravenosa, por lo que se obtuvo una vía intraósea humeral a a través del dispositivo Ez-IO, por el cual se le administró con éxito la medicación y líquidos necesarios para remontar la urgencia y poder realizar más tarde la cirugía. Así mismo, Eriksson et al (93) han demostrado que el estudio de enzimas hepáticos, (alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina, aspartato aminotransferasa, creatinquinasa, gamma-glutamiltransferasa y lactato deshidrogenasa), por muestras obtenidas por vía intraósea, es de similar validez que aquellas obtenidas por vía venosa.
Es por esto que se incide en este y en muchos otros artículos que la técnica para la obtención de una vía intraósea debería ser mejor conocida por el personal sanitario, siendo también imprescindible tener el material disponible rápidamente cuando sea necesario su uso.
12. Contraindicaciones de la vía intraósea.
La vía intraósea es generalmente muy segura, y además hay pocas situaciones que contraindiquen su uso.
Entre estas situaciones podemos citar la presencia de celulitis ,osteomielitis o piel quemada en el lugar de inserción, fractura ipsilateral de la extremidad, osteopetrosis, intento previo en el mismo lugar o en diferente localización del mismo hueso, osteogénesis imperfecta, osteopenia y tumores óseos.
Se contraindica también la inserción esternal si se ha realizado una esternotomía previa, si hay fractura esternal o si el paciente tiene una herida cerca del esternón.
Por último, tampoco se debe realizar la técnica si no es posible encontrar las referencias óseas adecuadas para localizar el punto de inserción (2,15,94).
13. Complicaciones de la vía intraósea.
El 85 % de los pacientes a los que se aplica una vía intraósea están inconscientes o en parada cardiorrespiratoria.
Aunque en el hueso hay receptores de dolor visceral en los vasos sanguíneos de la médula, y receptores de dolor somático en piel y periostio, parece ser que el dolor se produce por distensión del compartimento óseo al infundir grandes cantidades de líquido.
El dolor producido por la introducción de la vía intraósea es similar al que puede ocasionar el acceso venoso, las características del catéter reducen al mínimo la sensación de dolor en el hueso. Para evitar este dolor se puede administrar, previamente a la introducción del catéter de forma superficial, y posterior a la inserción en el compartimento óseo, de lidocaína al 2% (1-2 ml). En torno a la efectividad de esta infusión se ha hecho un estudio reciente por parte de Stewart (95), comprobando su efectividad.
Las complicaciones de esta técnica son escasas, una revisión bibliográfica realizada por Barlow et al. en 2014 sobre complicaciones de vía intraósea en un total de 5,759 pacientes, observaba una frecuencia de complicación del acceso de sólo un 2,1 % (96).
Greenstein et al (97), estudiaron el resultado de 2106 pacientes con inserción de catéter intraóseo, observando que el porcentaje de éxito de la técnica era del 91%. Sólo en 5 casos de los 2106 estudiados (0,3%) hubo complicaciones serias. También hallaron que el porcentaje de éxito de la vía intraósea esternal era del 76%, bastante inferior al del resto de localizaciones estudiadas.
Una complicación posible, pero muy infrecuente, es la que detallaron Henson et al. (98) en un artículo donde presentaban el caso de un paciente con una osteomielitis subaguda tibial con abceso secundario a un acceso intraóseo meses atrás tras una emergencia médica.
Otra complicación posible es el no reconocer las estructuras óseas para introducir el catéter en pacientes con una obesidad importante. Kehrl et al (99) realizaron un estudio de obtención de vía intraósea en 75 pacientes con un índice de masa corporal mayor o igual a 47,2. Observaron que la vía intraósea tibial no requería de agujas de mayor longitud para la obtención de la misma. En cambio, para conseguir una vía intraósea humeral proximal, era necesario utilizar una aguja intraósea de al menos 45 mm para obtener la inserción, debido al aumento de partes blandas de la extremidad superior de estos pacientes.
Las medidas básicas para evitar la aparición de complicaciones son: no superar las 24h de uso de este acceso, la realización de la técnica adecuada, la correcta elección del dispositivo y de la zona de inserción, el correcto anclaje del catéter, y el diagnóstico precoz del síndrome compartimental midiendo el perímetro de la extremidad de forma repetida (84).
Hallas P y colaboradores revisaron 1802 casos clínicos (100) recogiendo las principales complicaciones y ordenándolas por su incidencia; Así, las principales complicaciones son:
Durante la punción:
-Dificultad al aspirar la médula ósea 12.3%.
Dificultad para penetrar en el periostio 10.3%.
Paciente incómodo o con dolor 7.1%.
Aguja rota o doblada 4%.
Dificultad para identificar la zona anatómica correcta 3.2%.
Equipo difícil de montar 2%.
Durante la administración de fármacos o fluidos:
Infusión lenta a pesar del uso de una bolsa de presión 8.8%.
Desplazamiento después de la inserción 8.5%.
Dificultad para transfundir fluidos o fármacos 7.4%.
Extravasación de líquidos y/o medicamentos por una mala colocación de la aguja 3-12%.
Posterior a la técnica:
Síndrome compartimental 0.6%.
Necrosis de las partes blandas 0.5%.
Osteomielitis 0.4%.
Infección cutánea 0.3%.
Abscesos cutáneos.
Lesión del cartílago de crecimiento.
Fracturas óseas.
Síndrome de embolia grasa.
Perforación completa del hueso.
Muerte secundaria a la perforación del esternón seguida de mediastinitis, hidrotórax o perforación de los grandes vasos.
14. La vía intraósea en pacientes pediátricos.
Conseguir un acceso intravenoso periférico exitoso en niños es a veces dificultoso. En el ámbito prehospitalario es poco frecuente tener que canalizar una vía vascular, pero a veces, en situaciones que amenazan la vida, el acceso vascular tiene que ser rápido y exitoso.
Myers et al. (101) estudiaron 4188 casos de pacientes menores de 18 años en los que había que canalizar una vía vascular urgente, y observaron que la vía venosa periférica fue conseguida sólo en un 88,3% de los casos, siendo imposible de obtener en un 11,7% de los casos. El porcentaje de éxito bajaba cuanto menor edad tenía el niño, así, en menores de 2 años de edad, el éxito era del 64,1%. Es por esto que tenemos que tener una alternativa a la vía venosa periférica cuando esta no es posible.
Las guías de reanimación cardiopulmonar en vigor son las publicadas por la American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care en 2015. Recomiendan la utilización de la vía intraósea en los casos en que no se obtenga una vía venosa permeable en menos de 90 segundos.
La vía intraósea en niños es rápida y segura. Pueden administrarse cualquier tipo de fármacos y soluciones excepto las hipertónicas y a las mismas dosis que las utilizadas por la vía endovenosa. La alternativa intraósea se describe como un método efectivo y seguro también en la edad pediátrica (102).
Oksan et al. (103) describen un 80% de éxito de la técnica intraósea tibial al primer intento en pacientes pediátricos con una urgencia vital por parte de personal entrenado previamente en la técnica (86).
Sá et al. (104) hicieron una revisión bibliográfica de artículos publicados entre 2000 y 2011 sobre las técnicas intraóseas utilizadas en pacientes pediátricos en servicios de emergencias, llegando a la conclusión de que el acceso era una segunda elección si no hay posibilidad de una acceso intravenoso, pero rápida, fácil y que permitía una rápida y efectiva infusión de medicación y fluidos.
Sin embargo, parece que el acceso vascular intraóseo es infrautilizado a pesar de que estudios como el de Voigt et al. (105) demuestran también en la edad pediátrica una superioridad de la técnica intraósea con respecto a otras técnicas de acceso vascular en cuanto a tiempo de acceso y a éxito en el acceso, siendo las complicaciones comparables al resto de técnicas.
Sommer et al. (106) compararon dos grupos de pacientes pediátricos tratados de forma prehospitalaria por emergencia vital. De 1990 a 1999, en los que se introdujo la técnica intraósea sin estar aun en las guías clínicas ni con el personal entrenado, y de 2000 a 2009 donde sí se introdujo la técnica en las guías clínicas y el personal estaba entrenado. Y observó que la introducción de la técnica en el sistema de emergencias pediátricas prehospitalarias reducía de forma significativa el número de pacientes críticos sin acceso vascular, con el aumento consiguiente de la supervivencia.
Durante el período neonatal inmediato, la cateterización de los vasos umbilicales permite un acceso vascular rápido. El acceso venoso en lactantes pequeños puede ser muy dificultoso en situaciones de emergencia. Al tamaño pequeño de los vasos se le suma el abundante tejido subcutáneo y la vasoconstricción debida al colapso circulatorio. Diferentes trabajos abogan por la seguridad de la punción intraósea como alternativa a utilizar en estos pacientes.
Rajani et al. (107), compararon, en simulaciones de resucitación cardiopulmonar neonatal, la vía intraósea y la vía venosa umbilical en cuanto a tiempo de realización de la técnica, errores de la técnica y percepción subjetiva de facilidad de la técnica por parte del personal. Y observaron que ambas técnicas eran comparables, siendo incluso más rápida la técnica intraósea. Esto hace pensar que, sobre todo en el personal sanitario que no realice de forma rutinaria accesos venosos por la vía umbilical, sería recomendable el uso de vía intraósea en la resucitación neonatal.
Suominen et al. (108) advierten sobre las posibles complicaciones que puede tener la vía intraósea tras la reanimación neonatal, pues el hueso es pequeño, y posibles movilizaciones del dispositivo intraóseo pueden llevar a extravasación de la medicación, que en el caso de inotrópicos o de neonatos tratados con el protocolo de hipotermia pueden llevar a síndrome compartimental o amputación de la extremidad.
También se ha descrito un caso de uso de la vía intraósea tibial en un prematuro de 1.300 gramos con una sepsis en la que otro acceso vascular no era posible, consiguiéndose un efecto comparable al acceso venoso (109).
Por tanto, la infrautilización de la vía intraósea puede deberse a falta de conocimiento o entrenamiento de la técnica. Las emergencias pediátricas a veces son estresantes para el personal médico, lo que lleva a mayor dificultad para la atención médica. Sería bueno entrenar técnicas simplificadas de ayuda para la atención emergente, como puede ser la técnica intraósea (110). Como ejemplo, en el Departamento de Anestesia del Royal United Hospital de Bath, en Reino Unido, se está realizando docencia de la técnica intraósea por parte de médicos anestesistas de forma ambulante con un carrito donde se lleva el material docente a los distintos departamentos médicos del hospital. El resultado en cuanto a conocimiento y confianza del personal sanitario con este método simple ha sido muy exitoso, con un 100% de participantes con un correcto conocimiento de la técnica (111).
AAP: Academia Americana de Pediatría.
ACCM: Colegio Americano de Medicina de Cuidados Críticos.
ACEP: Colegio Americano de Médicos de Emergencia.
AEC: Colegio Americano de Cirujanos.
AHA: American Heart Association.
ATLS: Advanced Trauma Life Support.
BIG: Bone Injection Gun.
EEUU: Estados Unidos.
ERC: Consejo Europeo de Resucitación.
FAST: Acces For Shock and Trauma.
IO: intraósea.
RCP: reanimación cardiopulmonar.
TCCC: U.S. Army Committee on Tactical Combat Casualty Care.
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https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
