https://orcid.org/0000-0002-5408-6263Laura González Robles
Diplomada en Enfermería. Universidad de León.
Enfermera especialista en obstetricia y ginecología (matrona).
Paula Martínez Raposo
Diplomada en Enfermería. Universidad de León.
Enfermera especialista en ginecología y obstetricia (matrona).
En los últimos años se están produciendo cambios en los patrones alimentarios de la población, motivados por factores como pueden ser creencias religiosas, consideraciones éticas o de salud. Entre estos patrones de alimentación en auge se encuentran las dietas vegetarianas, que son aquellas que eliminan el consumo de productos cárnicos, encontrándonos con distintos patrones de vegetarianismo, que van desde el más estricto con ausencia total de productos de origen animal, hasta patrones más permisivos, como pueden ser las dietas ovo-lacto-vegetarianas.
La adecuación nutricional de los distintos patrones dietéticos es un aspecto de interés para la salud, especialmente en aquellas situaciones del ciclo vital donde las necesidades nutritivas juegan un papel fundamental para la salud y el desarrollo, como sucede durante la gestación, etapa en la cual la alimentación materna va a ser determinante en el desarrollo embrionario, la salud materno-fetal y los resultados obstétricos.
Distintos organismos sugieren que una alimentación vegetariana bien planificada puede ser adecuada y nutricionalmente saludable en cualquier etapa del ciclo vital, incluida la gestación. Sin embargo, las embarazadas vegetarianas parecen constituir un grupo de riesgo de presentar deficiencia de ciertos nutrientes, fundamentales para el desarrollo fetal y la salud materna, como pueden ser la vitamina B12, riboflavina, yodo, zinc, calcio o vitamina D.
Debido a la importancia que la alimentación materna tiene para el salud materno-fetal, al auge de las dietas vegetarianas en los últimos años, y a la distinta variedad de patrones de alimentación vegetariana existentes, se ha llevado a cabo un trabajo de revisión de la literatura reciente que permita conocer la adecuación de las dietas vegetarianas durante el embarazo y los posibles riesgos o ventajas de las mismas, para así obtener unos conocimientos actualizados sobre el tema que facilite la prestación de unos cuidados de calidad a las mujeres vegetarianas durante este periodo.
En líneas generales nos encontramos con que las gestantes vegetarianas presentan riesgo de presentar deficiencia de ciertos nutrientes si no se lleva a cabo una dieta correctamente planificada y un buen consejo y asesoramiento profesional, como pueden ser la vitamina B12, yodo o hierro. Así, distintas sociedades profesionales, como son la SEGO, el Ministerio de Sanidad español, o las sociedades germanas, aconsejan la suplementación de ciertos nutrientes como la vitamina B12, vitamina D, ácido fólico o yodo, aunque también se reporta que una dieta bien planificada, especialmente una dieta ovo-lacto-vegetariana, puede lograr un buen estado nutritivo, aunque cabria prestar especial atención a aquellos nutrientes que tienen un mayor riesgo de presentar deficiencias.
La influencia de las dietas vegetarianas en los resultados maternos es heterogénea; así nos encontramos con estudios que relacionan las dietas vegetarianas con una menor ganancia de peso en la gestación, mientras que otros no encuentran significación estadística. Por otro lado, también se ha encontrado evidencia contradictoria en cuanto a la influencia del vegetarianismo en el hipotiroidismo, aunque podría existir un riesgo ligeramente aumentado en dietas ovo-lacto-vegetarianas. En cuento a la influencia de las dietas vegetarianas y el peso fetal, hay estudios que muestran una asociación estadísticamente significativa entre el vegetarianismo materno y el bajo peso fetal, mientras que otros no encuentran significación para tal asociación. Los estudios analizados tampoco encontraron asociación entre las dietas vegetarianas y las hipospadias neonatales.
En cuento a la influencia de dietas vegetarianas en los distintos nutrientes, de nuevo los resultados vuelven a ser heterogéneos. Parece ser que las mujeres vegetarianas podrían presentar una mayor ingesta de hierro dietético y tener mayor tendencia a tomar suplementos de hierro. En cuento al ácido fólico, un estudio encontró asociación entre el vegetarianismo y la presencia de defectos del tubo neural, mientras que una revisión bibliográfica revisada encontró que la ingesta de folatos podría estar aumentada en las dietas vegetarianas. Si parece existir más consenso acerca de la presencia de un riesgo incrementado de déficit de vitamina B12 en las dietas vegetarianas, y resultados diversos vuelven a aparecer en relación al zinc, apareciendo estudios que informan de un mayor riesgo de déficit de este micronutriente, mientras que en otros no aparece una relación significativa entre vegetarianismo y déficit de zinc.
Como se ha podido observar, existe una gran heterogeneidad de resultados en relación a la influencia de las dietas vegetarianas en lo resultados materno-fetales y en la presencia de déficit de determinados nutrientes.
Cabe destacar que existe una gran variabilidad de patrones vegetarianos, no siempre bien descritos en los estudios analizados. Por otro lado, hay una ausencia de estudios experimentales que permita controlar las variable confusoras y realizar un análisis que aporte mayor evidencia sobre la influencia de estos patones alimentarios en la salud materno-fetal. Por otro lado un gran número de estudios ha sido llevado a cabo en poblaciones asiáticas, donde un gran porcentaje de población sigue dietas vegetarianas muy diversas, y cuyas características demográficas y socioeconómicas difieren a la población española. En base a ello, los resultados de esta revisión deberían ser interpretados con cautela.
Una alimentación saludable es aquella que permite alcanzar y mantener un funcionamiento óptimo del organismo, conservar o restablecer la salud, disminuir el riesgo de padecer enfermedades, asegurar la reproducción, la gestación y la lactancia, y promover un crecimiento y desarrollo óptimo (1). Entre las características que debe tener una alimentación saludable se encuentra que debe ser satisfactoria, suficiente, completa, equilibrada, armónica, segura, adaptada al individuo, sostenible y asequible (1).
La dieta es el conjunto de alimentos que conforman nuestros hábitos alimentarios, y estos son el resultado del comportamiento más o menos consciente, colectivo en la mayoría de los casos y siempre repetitivo, que conduce a seleccionar, preparar y consumir un determinado alimento o menú como una parte más de las costumbres sociales, culturales y religiosas, y que está influenciado por múltiples factores (socioeconómicos, culturales, geográficos, nutricionales etc.) (2).
Tradicionalmente, los hábitos alimentarios han sido estables a lo largo de la herencia sociocultural del ser humano; sin embargo, en los últimos años se está viviendo una época de cambios que han sido motivados, entre otros, por nuevos estilos de vida y condicionantes, el avance de la tecnología, y la aparición de nuevos alimentos y formas de preparación y procesamiento. Estos cambios alimentarios pueden influir significativamente en el estado nutricional de la población (3).
DIETA VEGETARIANA. PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS.
Las dietas vegetarianas han ganado popularidad en los últimos años, lo que puede deberse a consideraciones éticas, problemas de salud o intención de mejorarla, o factores religiosos (4,5), siendo la razón que mueve a la persona a seguir una dieta vegetariana un factor que influirá en su patrón alimentario (5).
La revisión de la literatura llevada cabo por Foster y Samman (4), muestra una prevalencia de adultos vegetarianos de entre un 1% y un 6% según fuentes estadounidenses, australianas, británicas o neozelandesas; sin embargo, esta prevalencia puede aumentar en otros países, como es el caso de Alemania con una prevalencia del 9% o la India con una 40% de población vegetariana.
Muestra del auge que están teniendo los nuevos patrones alimentarios es el aumento en el mercado de productos vegetarianos procesados, como los análogos cárnicos, hamburguesas vegetales, leches de origen vegetal o diversidad de entrantes vegetales (5).
La dieta vegetariana se caracteriza por eliminar el consumo de productos cárnicos, incluyendo el pescado y las aves, y se basa principalmente en el consumo de frutas y verduras, cereales, legumbres y frutos secos (5), pero existen distintos patrones de alimentación vegetariana, entre los que podemos destacar la alimentación lacto-ovo-vegetariana (que permiten el consumo de lácteos y huevos), lacto-vegetariana (que permiten el consumo de lácteos) o vegana (alimentación vegetariana estricta, eliminando cualquier tipo de alimento de origen animal, incluida la miel) (4,5,6). Debido a la diversidad que se puede observar dentro de las dietas vegetarianas, resulta difícil establecer relaciones entre la dieta, estado nutricional y resultados de salud (5).
Los distintos patrones de alimentación vegetariana, además de diferenciarse en el tipo de alimentos que consumen, también van a mostrar diferencias en cuanto a la ingesta de nutrientes y sus posibles deficiencias. Así, una dieta ovo-lacto-vegetariana tiende a ser menos restrictiva que una dieta vegana; los ovo-lacto-vegetarianos tienen una mayor ingesta calórica que los veganos; estos últimos tienen un menor aporte de calcio, vitamina D y vitamina B12 que los lacto-ovo-vegetarianos, siendo más frecuente que presenten carencias de estos nutrientes. Por otro lado, la dieta vegana presenta menor ingesta de ácidos grasos y colesterol, por lo que estas personas tienen menores niveles plasmáticos de LDL colesterol (5). Así mismo, las dietas vegetarianas y veganas se asocian con menores niveles plasmáticos de colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, y apolipoproteína B en la población femenina (7).
Una dieta vegetariana bien planificada es saludable y nutricionalmente adecuada, siendo beneficiosa para la prevención y tratamiento de enfermedades crónicas, como la hipertensión, enfermedades cardiovasculares o metabólicas (5, 6, 8, 9, 10), además de disminuir la mortalidad, y la mortalidad asociada a patología cardiovascular, renal y endocrina (10). Este tipo de alimentación ha mostrado relación con un menor índice de masa corporal en la población, así como con una menor ingesta energética, proteica, grasas saturadas y monoinsaturadas, y alcohólica, y una mayor ingesta de grasas poliinsaturadas y fibra (7).
Que una dieta vegetariana sea adecuada nutricionalmente hablando, va a depender principalmente de la calidad de los productos elegidos, debiendo incorporar alimentos que aporten niveles adecuados de micronutrientes y ácidos grasos omega 3 (5); así una dieta vegetariana que utilice el aceite de oliva como fuente principal de grasas, y que tenga un consumo adecuado de lácteos y huevos, se puede equiparar nutricionalmente a una dieta de estilo mediterránea (5).
Sin embargo, una dieta mal planificada puede ser deficiente en vitamina B12, calcio, vitamina D, zinc, hierro, y ácidos grasos omega 3 (5), además, bajos niveles de vitamina B12 pueden asociarse con una aumento sanguíneo de homocisteína, que a su vez puede asociarse con un aumento de la morbilidad cardiovascular, disminución de los niveles de hormonas sexuales y alteración del ciclo menstrual (8).
Craig llevó a cabo una revisión de la literatura (5) en la que analizó la evidencia acerca de la ingesta de micronutrientes en alimentación vegetariana. Así dejo ver que la ingesta de vitamina D suele ser sustancialmente menor en dietas veganas que en el caso de lacto-ovo-vegetarianos y no vegetarianos.
Por otro lado, la ingesta de vitamina B12 en las dietas vegetarianas puede ser inadecuada, lo que podría dar lugar a carencias (5, 11) especialmente en el caso de dietas veganas (12). Las personas que siguen una dieta ovo-lacto-vegetariana, pueden obtener vitamina B12 de productos lácteos y huevos, sin embargo, en caso de dietas veganas la ingesta de vitamina B12 suele estar por debajo de la ingesta recomendada, siendo necesario recurrir a productos enriquecidos y suplementos (5).
En el caso de ácidos grasos omega 3, las personas vegetarianas (y especialmente las veganas) tienen tendencia a tener menores niveles plasmáticos de los mismos en comparación con personas no vegetarianas. Esto gana importancia en las situaciones en que los requerimientos están aumentados, como es el caso de la gestación y la lactancia, situaciones en que puede ser necesaria la suplementación y los productos enriquecidos (5).
La ingesta de calcio en las personas lacto-vegetarianas es similar, o incluso mayor, que en personas no vegetarianas, aunque en personas veganas existe una tendencia a una menor ingesta. En cuanto al hierro, parece ser que los vegetarianos tiene una ingesta similar a los no vegetarianos, es más, parece ser que aunque los depósitos de hierro tienden a ser menores en personas vegetarianas que en omnívoras, los niveles séricos de ferritina se mantienen dentro de los límites normales. Por último, la biodisponibilidad de zinc se encuentra disminuida en las dietas vegetarianas (5).
En cuanto al aporte proteico de las dietas vegetarianas, una revisión bibliográfica muestra estudios que encontraron una ingesta proteica significativa menor en personas vegetarianas que en omnívoras; sin embargo, existen una creciente evidencia de que el consumo de proteínas vegetales en lugar de aquellas de origen animal puede ser una de las razones de que las personas vegetarianas tengan menores niveles de sobrepeso, obesidad y enfermedades crónicas, debido a que las proteínas vegetales tienen menores niveles de grasas saturadas, colesterol, y mayor contenido en fibra y antioxidantes (13).
ALIMENTACIÓN DURANTE EL EMBARAZO.
En algunas etapas de la vida, como es el caso de la gestación y la lactancia, la situación nutricional materna es fundamental para la salud materno-fetal (2, 14), pero además, la situación nutricional preconcepcional de la mujer va a influir en los resultados obstétricos (14, 15, 16) debido a la mayor vulnerabilidad del embrión durante las primeras diez semanas de gestación, lo que hace que el consejo reproductivo durante la etapa preconcepcional sea un aspecto importante de la atención prenatal; por ello, en la consulta preconcepcional debe abordase la nutrición de la mujer y recomendarse una alimentación equilibrada como uno de los pilares fundamentales de la atención prenatal y consejo reproductivo (16).
La gestación requiere de una dieta saludable, que asegure un aporte adecuado de energía, proteínas, vitaminas y minerales para satisfacer las necesidades materno-fetales (17). La gestación constituye en sí misma un periodo durante el cual la dieta materna y los factores nutricionales van a jugar un papel fundamental tanto para el bienestar materno como para el desarrollo y crecimiento fetal, así como para la producción de una leche materna adecuada (18; 19).
La gestación hace que los requerimientos de ciertos micronutrientes estén aumentados durante la misma (19, 20), especialmente de aquellos que están implicados en la división y crecimiento celular y síntesis de ADN (folato, vitamina B12, vitamina D, hierro y zinc), desarrollo cerebral fetal (yodo y ácidos grasos omega 3), y antioxidantes que protejan al feto de los radicales libres y mutaciones de ADN (vitamina A, vitamina C y vitamina E) (19).
La alimentación de la mujer gestante debe cubrir los requerimientos propios de todos los nutrientes y energía en etapa no reproductiva, a la vez que asegurar el óptimo crecimiento y el mantenimiento funcional del feto, la placenta y la adaptación del organismo materno. Es una etapa de máxima vulnerabilidad nutricional, y una adecuada alimentación es necesaria para evitar la aparición de enfermedades de origen nutricional en madre e hijo, asegurar el óptimo crecimiento del lactante y favorecer su desarrollo psicomotor y cognitivo (2). Por ello, la alimentación de la mujer gestante debe incluir alimentos de alta densidad nutricional que aseguren el aporte adecuado de todos los nutrientes esenciales (2). El consumo de frutas y verduras en las embarazadas está especialmente recomendado, puesto que aporta nutrientes esenciales que colaboran en la prevención de ciertas enfermedades y déficits nutritivos, y además, suelen desplazar el consumo de otros lamentos de menor valor nutritivo, influyendo su consumo positivamente en la salud materno-fetal (19).
Las deficiencias y desequilibrios nutricionales en esta época son más frecuentes y con mayor impacto sanitario, por lo que la vigilancia y mejora nutricional de las gestantes puede tener una gran trascendencia sanitaria (2).
En la Guía para la Prevención de Defectos Congénitos del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad del año 2006 (14), se indica que la ingesta inadecuada de micronutrientes se asocia con mayor riesgo de malos resultados obstétricos. Esta guía informa de la posible existencia de una ingesta por debajo de lo recomendado de algunos minerales como el magnesio, hierro, y especialmente calcio en países occidentales, así como una ingesta inferior a la recomendada de vitaminas como la B6 y la vitamina E.
En los últimos años se ha puesto un mayor énfasis en la alimentación durante la gestación debido al conocimiento sobre la consecuencias que una alimentación deficiente tiene para la salud materno-fetal y las posibles consecuencias y riesgos a largo plazo, como es el caso de la vitamina B12, ácido fólico, zinc y yodo, que son fundamentales para el desarrollo neurocognitivo del feto (18). Los principales nutrientes asociados con la salud prenatal y neonatal son el yodo, hierro, zinc, vitamina A, vitamina D, colina, riboflavina, vitamina B6, vitamina B12, proteínas y ácidos grasos esenciales (19). Las vitaminas hidrosolubles B6, B12 y C tienen un importante papel en la salud materno-fetal, y sus deficiencias durante la gestación pueden traducirse en alteraciones hematológicas, neurológicas y consecuencias para el crecimiento fetal (21,22).
ALIMENTACIÓN VEGETARIANA/VEGANA EN LA GESTACIÓN.
Las gestantes que siguen una alimentación vegetariana o vegana constituyen un grupo de riesgo para deficiencias de ciertos nutrientes (14, 18). Las ingestas de calcio, vitamina B12, riboflavina y yodo pueden encontrarse por debajo de la ingesta recomendada, especialmente en el caso de gestantes veganas; así mismo, la ingesta de hierro y zinc también se puede encontrar comprometida al excluir de la dieta los productos cárnicos y el pescado. Sin embargo, gran parte de estos requerimientos puede ser resueltos con una dieta bien planificada y la ingesta de alimentos enriquecidos y suplementos (18), cobrando especial importancia los suplementos de vitaminas y minerales en el caso de dietas veganas (23). Las personas vegetarianas constituyen grupo de riesgo para déficit de vitamina D y calcio (2).
Una mujer embarazada, que lleve a cabo una dieta vegetariana estricta, puede presentar deficiencias nutricionales que pueden alterar la salud materno-fetal (9).
Aunque la investigación sobre la ingesta de nutrientes en gestantes vegetarianas es limitada, parece ser que este grupo de gestantes consumen menores cantidades de vitamina B12, vitamina C, calcio, zinc y proteínas, y mayores cantidades de hidratos de carbono que las gestantes no vegetarianas. Debido a esta mayor ingesta de carbohidratos, cabe mención especial el caso de gestantes vegetarianas diagnosticadas de diabetes gestacional, cuya mayor ingesta podría llegar a ser problemática (9).
En gestantes con dieta vegetariana estricta (vegana) pueden existir carencias de vitamina b12, y de calcio (debido a una disminución de su ingesta y a una dificultad en su absorción provocada por la presencia de ácido fítico) así como de vitamina D (14).
RECOMENDACIONES NUTRITIVAS EN EL EMBARAZO. SUPLEMENTACIÓN DE NUTRIENTES.
Desde las asociaciones profesionales alemanas, se recomienda una alimentación variada durante la gestación, que incluya la realización de ingestas regulares y que preste especial atención al consumo de verduras, frutas, cereales y productos lácteos y cárnicos bajos en grasas, y pescados grasos; también recomiendan la utilización de suplementos para asegurar una ingesta adecuada de yodo y ácido fólico, puesto que se considera que las altas necesidades de estos micronutrientes durante el embrazo no pueden ser cubiertas únicamente con una alimentación equilibrado, remarcando que la utilización de suplementos nutricionales no sustituye la realización de una dieta equilibrada (20). Así mismo, aconsejan que la ingesta de productos vegetales, cereales y lácteos bajos en grasas deben ser consumidos para ayudar a dar respuestas a las necesidades de vitaminas y minerales durante la gestación (20).
Los lácteos bajos en grasa aportan proteínas, calcio, yodo y otros nutrientes, siendo importantes para una dieta equilibrada. Además, la carne aporta hierro con buena biodisponibilidad, por lo que debería ser incluida en la dieta de las gestantes (20). Además, para garantizar un aporte adecuado de ácidos grasos de cadena larga omega 3 se recomienda que aquellas gestantes que no lleven a cabo una ingesta regular de pescado tomen suplementos. Por otro lado, los aceites vegetales pueden ser consumidos de forma regular porque tienen un buen contenido en ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados esenciales; sin embargo, las grasas saturadas deben ser evitadas (20).
VITAMINA B-12
La vitamina B12 es una vitamina hidrosoluble, con importantes funciones metabólicas, entre las que destaca ser un cofactor esencial en la síntesis de ADN y ARN, por lo que su déficit se va a manifestar primariamente en órganos con un recambio celular elevado, como son la medula ósea y el sistema nervioso (24).
La vitamina B12 proviene de fuentes de origen animal, no estando disponible en alimentos de origen vegetal, por lo que la población vegetariana/vegana tiene fuentes muy limitadas de vitamina B12 (24, 25).
El National Institut for Health (NIH) establece la cantidad diaria recomendada de vitamina B12 en la mujer gestante en 2,6 mcg/día (25).
La deficiencia de vitamina B12 puede provocar cansancio, debilidad, anoréxica, disminución de peso, anemia megaloblástica, depresión, confusión, demencia, alteraciones de memoria o daños en el sistema nerviosos (25). La deficiencia de vitamina B12 en una mujer gestante puede afectar al desarrollo fetal (26), el cual podría nacer con deficiencia o presentarla después si recibe una lactancia materna exclusiva (27).
Una adecuada ingesta y absorción de vitamina B12 en la gestación y la lactancia son factores protectores del déficit en el niño, que se puede presentar en un amplio espectro de manifestaciones clínicas, entre las que cabe destacar anemia megaloblástica, retraso del desarrollo psicomotor, apatía, hipotonía, letargia, irritabilidad, compromiso motor y desordenes neuropsiquiátricos (25, 27, 28).
Aunque existen estudios que parecen relacionar el déficit de vitamina B12 con bajo peso al nacimiento, una revisión sistemática con metaanálisis llevada a cabo por Sukumar y colaboradores indica la necesidad de más estudios de cohortes y ensayos clínicos aleatorizados para analizar esta posible relación (29).
VITAMINA D
La Organización Mundial de la Salud (OMS) desaconseja la suplementación de las gestantes con vitamina D, aunque informa que en aquellos casos de deficiencia diagnosticada, la suplementación debe dar respuesta a al ingesta diaria recomendada de 200 UI/día (17). El Ministerio de Sanidad español informa de que no existe evidencia suficiente que permita evaluar los efectos de la suplementación con vitamina D durante el embarazo, aunque remarca que su aporte se asocia por mejores resultados obstétricos en mujeres con déficit (14).
Podemos destacar la importancia de la exposición solar para la síntesis de vitamina D, a través de recomendaciones como las realizadas por la Sociedad Alemana de Nutrición, que aconseja suplementar a aquellas gestantes que no tengan una exposición solar correcta con 20 mcg/día de vitamina D (20), o las recomendaciones del National Institut for Health and Care Excellence (NICE) de suplementar con 10 mcg/día de vitamina D a todas las gestantes (30).
VITAMINA C Y E
La Guía de prevención de defectos congénitos recoge bibliografía que indica que una suplementación a dosis altas de vitaminas C y E tiene una tendencia a disminuir el riesgo de preeclampsia y partos pretérmino en mujeres con riesgo de preeclampsia, sin embargo, indica la necesidad de más estudios (14); recomendaciones similares realiza la OMS en su Guía de Atención Prenatal, concluyendo finalmente que la suplementación con vitamina E y vitamina C a las gestantes no se encuentra recomendada (17).
FOLATOS
El ácido fólico es el principal nutriente implicado en la reducción de los defectos del tubo neural en el feto. Es un cofactor esencial para reacciones celulares, incluidas la síntesis de ADN y ácidos nucleicos. Durante la gestación los requerimientos de folato aumentan debido al incremento de formación celular (células sanguíneas, crecimiento uterino, desarrollo placentación, crecimiento fetal etc.) (19).
La evidencia científica recogida en la Guía de prevención de defectos congénitos del Ministerio de Sanidad, muestra que la utilización de folatos durante la etapa periconcepcional disminuye la incidencia de defectos del tubo neural (DTN), así como el riesgo de malformaciones cardiacas, urinarias, labio leporino, defectos de la línea media diferentes al tubo neural, o hidranencefalia (14). Además, desde la Guía de Práctica Clínica de atención en el embarazo y puerperio se reportan también los beneficios en la disminución de DTN que supone la suplementación con ácido fólico con un grado de recomendación fuerte (15).
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) informa de que se debe suplementar a todas las embarazadas con ácido fólico, puesto que el aporte dietético no es suficiente (16).
Se recomienda suplementar con 0,4 mg/día de ácido fólico a todas las gestantes con bajo riesgo de DTN, y 4-5 mg/día a gestantes con alto riesgo de DTN (antecedentes familiares/personales de DTN, tratamiento materno con antiepilépticos) (14, 15, 16, 31, 32, 33).
En cuanto al tiempo de suplementación con ácido fólico, las distintas sociedades establecen recomendaciones similares. Se recomienda comenzar la suplementación en la etapa preconcepcional, manteniendo la suplementación durante las primeras doce semanas de embarazo (15, 20). Cuando la suplementación se inicia muy próxima a la fecundación, algunas asociaciones indican que se puede suplementar con dosis mayores a 400 mcg/día para alcanzar las concentraciones efectivas preventivas, teniendo siempre en cuenta que no se debe sobrepasar la ingesta diaria de 1 g/día de ácido fólico según la European Food Safety Authority (20).
La OMS indica que la suplementación con ácido fólico de inicio posterior al primer mes de embarazo no previne de DTN, debido a que dicha estructura se cierra en torno al día 28 tras la fecundación; sin embargo, indica que dicha suplementación puede contribuir a mejorar otros aspectos de la salud materno-fetal (32).
En relación a cuánto tiempo se debe prolongar la suplementación con ácido fólico, la SEGO indica que este aspecto es discutido, aunque para la prevención de anemia megaloblástica, sería recomendable su administración durante toda la gestación en caso de embarazos gemelares, enfermedades crónicas, vómitos de repetición, malabsorción, antecedentes de hiperhomocisteinemia, déficit de folatos o anemias macrocíticas (31).
VITAMINA A
La Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio, informa de que la evidencia disponible acerca de la suplementación de las gestantes con vitamina A es de calidad baja-moderada, por lo que sugiere que se debe informar a las embarazadas de la recomendación de evitar la ingesta de aquellos suplementos de vitamina A con una dosis superior a 2500 UI o 750 mcg, debido a su teratogeneidad (15).
Por otro lado, la OMS aconseja suplementar con vitamina A únicamente a mujeres de regiones geográficas en que el déficit de vitamina A constituya un importante problema de salud pública (17).
COMPLEJOS MULTIVITAMÍNICOS
Koletzko y colaboradores (20) sugieren que se precisa de mas investigación acerca de los posibles beneficios de los complejos multivitamínicos con ácido fólico para la reducción del riesgo de preeclampsia, mejora de los niveles de vitamina D y sus consecuencias para madre e hijo, así como su implicación en la disminución del riesgo de defectos congénitos y bajo peso al nacer (20). Además, desde el Ministerio de Sanidad español se indica que no se recomienda el aporte universal de un multivitamínico durante el embarazo, debido a la necesidad de mayor investigación al respecto y a la presencia de datos poco concluyentes en investigaciones previas (14, 15). La OMS no aconseja la utilización de complejos multivitamínicos de forma generalizada (17). Sin embargo, la SEGO incluye en sus recomendaciones sobre consulta preconcepcional, investigaciones que concluyen que la ingesta de folatos juntos con complejos multivitamínicos durante toda la gestación reduce la incidencia de malformaciones cardiacas, urinarias, oro-faciales, de extremidades y estenosis pilórica (16).
HIERRO
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) indica que para prevenir la anemia ferropénica durante la gestación se debe asegurar una dosis diaria de 30 mg de hierro/día en mujeres gestantes, lo que se puede conseguir a través de la dieta y/o suplementación de hierro oral, afirmando que se recomiendan los suplementos de hierro oral durante la segunda mitad de la gestación en gestantes sin antecedentes de ferropenia, en las que se constate un nivel de reservas adecuado, debiendo iniciarse la suplementación de hierro cuanto antes en caso contrario (31). El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aconseja la utilización de suplementos con hierro en mujeres con niveles de hemoglobina inferiores a 105 g/L a partir de la semana 28 (30).
El ministerio de sanidad, a través de la Guía para la Prevención de Defectos Congénitos recomienda suplementar con hierro únicamente a aquellas mujeres que lo necesiten, existiendo un grado de evidencia A para recomendar la medida de la hemoglobina para diagnosticar la necesidad de suplementación (14). Sin embargo, el propio Ministerio de Sanidad informa de que la calidad de la evidencia disponible sobre la suplementación con hierro oral en el embarazo es baja o muy baja (15).
Desde la OMS se recomienda suplementar con hierro a las gestantes para disminuir el riesgo de bajo peso al nacer y anemia materna, con una dosis diaria de 30-60 mg, a todas las gestantes, durante todo el embarazo comenzando la suplementación tan pronto como sea posible, remarcando además, que en aquellos lugares geográficos donde las anemias maternas constituyan un problema de salud pública, la recomendación diaria debe ser de 60 mg/día (32).
Se pueden asegurar una ingesta adecuada de hierro mediante el consumo de alimentos ricos en este oligoelemento, como la carne y el pescado. Alimentos vegetales como ciertos granos y algunas verduras tienen una buena concentración de hierro, pero con una menor biodisponibilidad; sin embargo, el consumo simultáneo de vitamina C juntos con estos granos y verduras puede mejorar su absorción (20).
YODO
El yodo es un mineral fundamental para la síntesis de tiroxina, hormona que modula la activada metabólica de la mayor parte de células del organismo, además de ser básica para el crecimiento y desarrollo de los órganos corporales. La carencia de yodo durante la gestación puede provocar una hipotiroxinemia en la gestante, con repercusiones negativas e irreversibles para el desarrollo del cerebro fetal, además de afectar al desarrollo de otros órganos y tener implicación en distintas formas de morbimortalidad perinatal e infantil, lo que hace que la prevención del déficit de yodo en la gestación sea un importante asunto de salud pública (14).
El embarazo supone una época de estrés para el tiroides. Durante la gestación se incrementa la actividad metabólica, por lo que el tiroides debe incrementar la producción de hormona tiroidea en un 50% (34), debido a lo cual los requerimientos diarios de yodo en mujeres gestantes y lactantes se incrementan hasta 250g/día, que en ocasiones puede no ser suficientemente garantizado a través de la ingesta, por lo que puede ser necesaria la suplementación de yodo en forma de yoduro potásico (14).
Todo esto hace que en gestantes con una reserva tiroidea limitada o en caso de dieta deficitaria en yodo, el embarazo pueda dar lugar a un estado de hipotiroidismo (34). El déficit de yodo es especialmente importante en zonas endémicas, como es el caso de España, aunque muchas mujeres presentan un hipotiroidismo subclínico siendo clínicamente eutiroideas; además, el déficit de yodo durante la gestación se asocia a aumento de la mortalidad perinatal, abortos, muerte fetal intraútero, bajo peso neonatal y alteraciones del neurodesarrollo (34).
Por todo ello es importante garantizar una ingesta adecuada antes y durante la gestación. Para ello, se aconseja la utilización de sal yodada (2, 16, 20), consumo de pescado dos veces/semana, y un consumo regular de productos lácteos (20), aunque el Ministerio de Sanidad Español resume que la evidencia sobre los beneficios de la utilización de sal yodada en comparación a placebo es de calidad muy baja (15).
El aumento de las necesidades de yodo durante la gestación y la lactancia puede no ser cubierto únicamente con la dieta, por lo que puede hacerse necesaria la suplementación a través de yoduro potásico (14) a dosis de 200 mcg/día en aquellas mujeres que no alcancen las cantidades diarias recomendadas de yodo en su dieta (14, 34), y de 300 mcg/día en gestación múltiple (16, 34) (3 raciones de leche y derivados lácteos+2 g de sal yodada), con un grado de recomendación débil (15).
Sin embargo, cabe tener en cuenta que la Guía de Práctica Clínica de la atención al embarazo y puerperio, destaca que la calidad de la evidencia disponible es baja, aunque se observa beneficio clínico con la suplementación de yodo durante la gestación en cuanto a desarrollo psicológico y neurocognitivo infantil (15).
CALCIO
La Guía para Prevención de Defectos Congénitos del Ministerio de Sanidad, recoge estudios que informan de que la suplementación con calcio provoca una disminución significativa del riesgo de hipertensión y preeclampsia, así como un descenso de los partos pretérmino en gestantes hipertensas y una disminución de los recién nacidos de bajo peso (14). Desde la OMS se aconseja suplementar con calcio oral a una dosis de 1,5-2 g/día (repartida en tres tomas diarias, preferiblemente coincidentes con las comidas principales del día) en aquellos casos con baja ingesta de calcio, para disminuir el riesgo de preeclampsia, teniendo en cuenta que en caso de suplementación con hierro oral, pueden producirse interacciones entre ambos compuestos, por lo que deberían administrarse en distintas franjas horarias (17).
ÁCIDOS GRASOS OMEGA-3
La dieta debe aportar diariamente ácidos grasos poliinsaturados omega 3, con la ingesta habitual de alimentos como el pescado y las nueces (2). Desde la Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio, se informa de la baja calidad de la evidencia disponible acerca de la suplementación con ácidos grasos omega 3, por lo que el grupo elaborador de la guía no formuló ninguna recomendación al respecto (15).
ZINC
Desde la guía para la prevención de defectos congénitos del Ministerio de Sanidad, se informa de que, aunque el zinc se ha asociado en algunos estudios con bajo crecimiento fetal, alteraciones de la conducta y capacidad de aprendizaje o parto pretérmino, la evidencia disponible sobre la suplementación de zinc durante la gestación no aporta datos concluyentes de que disminuya el riesgo de complicaciones obstétricas, especialmente en mujeres con un estado nutricional adecuado, aunque parece que podría asociarse a un incremento de peso neonatal en sujetos con bajos niveles previos de zinc (14). Del mismo modo, la OMS no estable recomendaciones concretas al respecto, indicando que la evidencia científica disponible no es concluyente como para poder establecer las mismas, aunque si informa de que podrían producirse interacciones entre los suplementos de zinc y de hierro y/o calcio, por lo que considera que podría ser una estrategia más costo-efectiva el empleo de alimentos enriquecidos (17).
VEGETARIANISMO
En relación al vegetarianismo durante la gestación, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) recomienda realizar una evaluación y consejo personalizado a cada gestante en relación a su hábito alimentario, debido a la gran variabilidad que presentan las dietas vegetarianas. Para ello recomiendan iniciar el asesoramiento con una historia de la dieta realizada durante 3-7 días, que pueda ser repetida tantas veces como sea necesaria durante la gestación; se debe asegurar la calidad y cantidad de los alimentos y priorizar las características nutricionales, investigar actitudes y estilos de vida, ayudar a elegir los cambios dietéticos apropiados e individualizar el consejo y realizar un seguimiento de las prácticas y del estado nutricional (35).
Para llevar a cabo una dieta vegetariana adecuada, la SEGO recomienda que las gestantes vegetarianas consuman diariamente 1-2 raciones de vegetales de hoja verde, de 4 a 5 raciones de otros vegetales y frutas, de 3 a 4 raciones de legumbres y soja, de 1 a 2 porciones de cereales complejos y de 1 a 2 porciones de frutos secos, semillas y germen integral. Se deben elegir fuentes alternativas de proteínas a la carne para cubrir las necesidades, además se pueden tomar suplementos de proteínas y aminoácidos (35).
Desde la SEGO se considera que las gestantes vegetarianas, en general y sin el adecuado consejo, están en riesgo de presentar deficiencias nutricionales, especialmente vitamina B12, proteínas, hierro y yodo, y además aquellas que no consumen lácteos, pueden presentar déficit de calcio y vitamina D, pudiendo comprometerse también el consumo de ácidos grasos esenciales (35).
Por su parte, el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España, aconseja, en la Guía para la prevención de defectos congénitos, suplementar a las gestantes vegetarianas estrictas con 2 microgramos de vitamina B12 al día, y 400 UI de vitamina D4 (14).
Nos encontramos con que las gestantes que siguen una dieta vegetariana pueden presentar ingestas inadecuadas de ciertos minerales y vitaminas, como puede ser la vitamina B12, calcio, vitamina D, riboflavina o hierro. Sin embargo, una dieta bien asesorada y planificada puede ser adecuada nutricionalmente hablando durante la gestación (36).
Un artículo publicado que recoge recomendaciones de las sociedades y asociaciones profesionales germanas de obstetras, matronas y pediatras, aconseja que, puesto que las necesidades energéticas y de vitaminas y minerales durante la gestación están incrementadas, se debe prestar especial atención a la calidad de la dieta durante el embarazo, por ello se aconseja una dieta variada y equilibrada, indicando que la utilización de suplementos no reemplaza una dieta equilibrada (20).
En base a las dietas vegetarianas, las sociedades y asociaciones germanas aconsejan llevar a cabo una dieta vegetariana que incluya productos lácteos y huevos, es decir, una dieta ovo-lacto-vegetariana, con una elección cuidadosa de alimentos que permita cubrir las necesidades nutritivas; además, puede considerarse la suplementación con hierro en función de las mediciones plasmáticas pertinentes, y suplementación con ácidos grasos omega 3 (20). Consideran que una dieta ovo-lacto-vegetariana bien planificada puede lograr un buen estado nutritivo a excepción de la vitamina D, ácido fólico y yodo, que deben ser suplementados, y el hierro en función de las necesidades identificadas en cada gestante. Las embarazadas que lleven largos periodos de tiempo siguiendo una dieta vegetariana tienen un riesgo incrementado de presentar déficit de vitamina B12 y zinc. Por otro lado, consideran que las gestantes que siguen dietas veganas no pueden lograr una ingesta de nutrientes óptima si no es con suplementos, estando comprometida la ingesta energética, proteica, de ácidos grasos omega 3, hierro, calcio, yodo, zinc, vitamina B12, y vitamina D, presentando mayores riesgos de salud, especialmente en lo referido al desarrollo del sistema neurológico fetal (20).
Una guía clínica del departamento de salud del Gobern of South Australia, aconseja considerar la suplementación con vitamina B12 durante la gestación y lactancia a aquellas mujeres que lleven una dieta vegetariana o vegana; además, consideran que en vegetarianas/veganas de largo tiempo estaría aconsejado la realización de un screening para captar casos de déficit de vitamina B12, aunque también dicen que la deficiencia de vitamina B12 es improbable excepto en casos de veganismo estricto (37). Esta misma guía, indica que en el caso de mujeres que no tengan una correcta ingesta de folato, riboflavina, B6 y B12, la tendencia trombofílica es mayor debido a un posible incremento en los niveles de homocisteína (37).
Por su parte, desde la SEGO se indica que el déficit de vitamina B12 es un riesgo en las dietas vegetarianas estrictas si no son suficientemente suplementadas. Además, indican que hay bibliografía que ha relacionado las dietas vegetarianas estrictas con ferropenia y anemia ferropénica, indicando que en este caso los suplementos de hierro estarían indicados desde el inicio de las gestación hasta que finalice el puerperio, pudiendo estar recomendada, además, la suplementación de vitamina B12 y folatos (31).
Una revisión de la literatura llevada a cabo por Charnley y colaboradores (18), indica que las personas vegetarianas/veganas son más propensas a presentar ingestas de calcio, vitamina B12, riboflavina y yodo por debajo de las ingestas recomendadas, especialmente en el caso de dietas veganas, pudiendo estar afectadas también las ingestas de hierro y zinc, debido a la exclusión de la dieta de productos cárnicos y pescado, aunque gran parte de estos requisitos pueden satisfacerse mediante una planificación dietética cuidadosa y la utilización de alimentos enriquecidos (18).
Piccoli y colaboradores llevaron a cabo una revisión de la literatura reciente sobre las dietas vegetarianas/veganas en la gestación motivados por la ausencia de revisiones sistemáticas al respecto. La revisión sistemática incluyó 13 estudios, todos observacionales, que evaluaron resultados materno-fetales y deficiencias dietéticas, encontrándose ausencia de ensayos clínicos. Los resultados de revisión indicaron que la evidencia disponible es heterogénea y escasa, que hay una falta de estudios aleatorizados que permitan evaluar los efectos de los factores confusores en los resultados, y que teniendo en cuenta estas premisas, las dietas veganas/vegetarianas pueden considerarse seguras prestando especial atención a los requerimientos de vitaminas y minerales (38).
Por otro lado, en la revisión sistemática de Piccoli y colaboradores, se encontraron resultados heterogéneos en cuanto a la influencia de las dietas vegetarianas en los déficits nutricionales durante la gestación, encontrándose que podrá existir un mayor riesgo de déficit de vitamina B12 y hierro, resultados heterogéneos en cuanto a la influencia sobre el zinc, y aparentemente una mayor ingesta de folato y magnesio (38). Sin embargo, los autores de esta revisión sistemática insisten en la presencia de resultados heterogéneos y falta de estudios experimentales, pero concluyen que los resultados de su revisión están en la misma línea de la American Dietetic Association and y Canadian Dietary Association, que dicen que una dieta vegetariana bien planificada es apropiada durante todas etapas del ciclo vital, incluyendo el embarazo (38).
VEGETARIANISMO Y RESUTADOS MATERNOS
La influencia de las dietas vegetarianas en los resultados maternos parece ser heterogénea y no bien definida, tal y como se aprecia en la revisión sistemática llevada a cabo por Piccoli y colaboradores (38).
Patologías obstétricas como preeclampsia, eclampsia o hipertensión (con o sin proteinuria) no aparecen bien definidas en las publicaciones. Los estudios incluidos son muy antiguos, y muestran resultados heterogéneos, desde un aumento de la prevalecía de toxemia gravídica hasta una menor prevalencia de la misma; otro estudio incluido en la revisión encontró una menor prevalencia de hipertensión con proteinuria en el grupo de las vegetarianas en comparación con las gestantes omnívoras, mientras que el riesgo de eclampsia fue mayor en vegetarianas, destacando que estas diferencias no fueron significativas (38).
Por otro lado, parece que las dietas vegetarianas pueden influir en la ganancia de peso materno durante el embarazo mostrando una ganancia similar o menor en las vegetarianas en comparación con las gestantes omnívoras (38).
Una revisión sistemática de estudios observaciones llevada a cabo por Streuling y colaboradores (39) sobre la influencia de la dieta en la ganancia de peso materno durante la gestación, incluyó un estudio que asoció las dietas vegetarianas con una menor ganancia de peso gestacional, de modo que la dieta vegetariana llevada a cabo durante el primer trimestre de la gestación se asoció inversamente con la ganancia excesiva de peso, es decir, se presentó como un factor protector frente el incremento excesivo de peso materno durante la gestación (OR=0.46 [0.28-0.78]) ( 40).
Un estudio descriptivo que analizó la influencia de la dieta y la actividad física en la ganancia de peso materno en 852 mujeres de Massachusetts, encontró que la ingesta energética durante el segundo trimestre se asoció positivamente con la ganancia de peso materno, y el porcentaje energético procedente de proteínas y ácidos poliinsaturados también tuvo una asociación positiva con el peso materno, no ocurriendo lo mismo con la energía procedente de ácidos grasos y carbohidratos, que no tuvieron asociación. Así mismo, este estudio no encontró asociación entre el seguimiento de una dieta vegetariana durante el segundo trimestre de embarazo, y la ganancia de peso en la gestante (41).
Por otro lado, un estudio descriptivo llevado a cabo en Yakarta con el objetivo de estudiar la situación nutritiva de mujeres vegetarianas, y su relación con la ganancia de peso gestacional en la madre, y el peso fetal al nacimiento, encontró, en lo que se refiere a la ganancia de peso materno, una asociación positiva entre la ingesta energética, proteica, de vitamina B12, hierro, zinc y folatos, y ganancia de peso durante la gestación, siendo estadísticamente significativa. Mediante el análisis multivariable se mostró que el único factor influyente de forma estadísticamente significativa en el ganancia de peso materno, fue el hierro (42).
En cuanto a la influencia de las dietas vegetarianas en el riesgo de hipotiroidismo durante la gestación, se encontró un estudio realizado en gestantes norteamericanas cuyos resultados mostraron que las dietas veganas, en comparación con una dieta omnívora, tendía a presentar un mayor riesgo de hipotiroidismo, aunque esta asociación no fue estadísticamente significativa (OR 0.89 [0.78-1.01]), mientras que la dieta ovo-lacto-vegetariana sí que se asoció con un leve incremento del riesgo de hipotiroidismo (OR 1.09 [1.01-1.18]) presentando significación estadística (43). Los autores de este estudio concluyen que las dietas veganas tienden a asociarse con un menor riesgo de hipotiroidismo, pero esta conclusión debe ser tenida en cuenta con mucha cautela, puesto que no se encontró significación estadística entre la dieta vegana y el riesgo de hipotiroidismo, sino que, en contrapartida, donde sí se pudo ver una asociación estadísticamente significativa fue en el incremento de riesgo por parte de las dietas ovo-lacto-vegetarianas.
VEGETARIANISMO Y RESULTADOS FETALES/NEONATALES
Se han encontrado diversos estudios que se han centrado en la influencia de las dietas maternas, incluyendo la vegetariana, en resultados fetales, principalmente en el peso fetal.
Una revisión sistemática sobre dietas vegetarianas y resultados obstétricos encontró resultados heterogéneos en cuanto a la asociación de dietas vegetarianas con el peso fetal. Así, se encontraron 5 estudios que mostraron menor peso fetal en hijos de madres vegetarianas, de los cuales solo uno mostró asociación significativa; por otro lado, dos estudios encontraron mayor peso y longitud en fetos de madres vegetarianas, aunque uno de ellos no fue significativo, destacando que ninguno de estos estudios fue ajustado por edad y sexo (38).
Durante el proceso de búsqueda bibliográfica llevado a cabo en este trabajo, se recuperó un estudio retrospectivo de corte transversal, realizado en 309 mujeres australianas, llevado a cabo con el objetivo de valorar la posible asociación entre la dieta materna preconcepcional y el crecimiento fetal y parto pretérmino. Para la realización de este estudio se distinguieron tres patrones alimentarios: dieta alta en proteínas/fruta, dieta alta en grasas/azúcar, dieta vegetariana. Los resultados encontraron una correlación positiva para las dietas vegetarianas y la ingesta de fibra, ácido fólico y vitamina A. No se encontró ninguna relación entre el bajo peso fetal al nacimiento y ningún tipo de dieta, y la dieta vegetariana no se asoció con el bajo peso al nacimiento ni con el parto pretérmino (44).
Un estudio de casos y controles, llevado a cabo en el Hospital San Joan de Déu, no encontró significación estadística entre el peso fetal y la dieta vegetariana materna. Este estudio se realizó con el objetivo de determinar la existencia de diferencias en los estilos de vida y hábitos dietéticos entre gestantes con fetos pequeños para le edad gestacional (PEG) y peso adecuado para la edad gestacional. Para la realización del estudio se seleccionaron 46 casos (fetos pequeños para la edad gestacional) y 81 controles (peso adecuado para la edad gestacional). Los resultados no encontraron significación estadística entre los casos y los controles en relación a la variable vegetarianismo (p=0.589), aunque si se encontró que el grupo de casos tenía ingestas menores de caroteno, ácido fólico, hierro, potasio y magnesio (relaciones estadísticamente significativas). Por otro lado, el grupo control presentó mayor ingesta de alimentos vegetales, con significación estadística (45).
En Yakarta, Indonesia, fue llevado a cabo otro estudio descriptivo con el objetivo de estudiar la situación nutritiva de mujeres vegetarianas, y su relación con la ganancia de peso gestacional en la madre, y el peso fetal al nacimiento. Este estudio se llevó a cabo en 85 mujeres vegetarianas, con hijos con edades comprendidas entre 1 mes y 5 años, que mantuvieron una dieta vegetariana durante la gestación y tuvieron partos a término (>37 semanas de gestación), residentes en Yakarta. En lo que se refiere al peso fetal, la única variable que presentó significación estadística, fue la ingesta de vitamina B12, apreciándose una relación positiva; por otro lado, el análisis multivariable entre la ingesta de nutrientes y el peso al nacimiento, mostró que la ingesta de proteína, vitamina B12 y hierro se asoció con el peso al nacimiento, siendo la ingesta proteica la variable más influyente (42).
Por otro lado, un estudio descriptivo llevado a cabo en 852 mujeres norteamericanas, con el objetivo de determinar la asociación entre dieta, ejercicio físico, y el peso fetal, placenta y peso materno, encontró que el seguimiento de una dieta vegetariana durante el segundo trimestre se asoció con un menor peso fetal y peso placentario (41).
Otro estudio, de metodología también descriptiva y corte transversal, llevado a cabo con el objetivo de identificar el porcentaje de neonatos con bajo peso al nacimiento y factores asociados en un grupo de 255 madres de un hospital de Nepal, encontró una prevalencia de bajo peso al nacimiento del 23.1%, con un porcentaje de mujeres vegetarianas del 3,1%. La dieta vegetariana materna mostró una OR ajustada de 1.47 para el bajo peso neonatal, siendo ésta no significativa (IC: 0.23-9.36), por lo que no se encontró una asociación significativa entre este tipo de dieta materna y el bajo peso al nacimiento. Tampoco se encontró significación estadística entre el bajo peso al nacimiento y ninguna de las variables analizadas en el estudio (variables sociodemográficas, tipo de alimentación, variables obstétricas) (46).
Por otro lado, se recuperó un estudio descriptivo realizado con el objetivo de evaluar si los niveles maternos de folato, vitamina B12 y homocisteína tienen efecto sobre los procesos de metilación del ADN materno y las características antropométricas neonatales. Este estudio se realizó en 49 gestantes indias, las cuales fueron clasificadas como vegetarianas o no vegetarianas. Todas las gestantes incluidas en el estudio tuvieron una suplementación con 5 mg/día de ácido fólico hasta el final de la gestación, y 5 gestantes fueron suplementadas, además, con 15 mcg/día de vitamina B12 por causas físicas; ninguna de las gestantes participantes en el estudio tomaron ningún otro tipo de suplemento. Los resultados del estudio mostraron que los niveles de ácido fólico fueron significativamente mayores en el grupo de las mujeres no vegetarianas (p=0.02). No hubo diferencias significativas en los niveles maternos de vitamina B12 entre las mujeres vegetarianas y las no vegetarianas, ni tampoco en los niveles de homocisteína, aunque cabe destacar que los niveles de B12 en las vegetarianas estuvieron por debajo de los niveles plasmáticos normales. Los procesos de metilación fueron mayores en el grupo de las vegetarianas, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Se encontró una correlación inversa y significativa entre los niveles de homocisteína y folato (p=0.034) y vitamina B12 (p=0.012) en el grupo de vegetarianas, pero esta correlación no fue significativa para las vegetarianas. Además, la homocisteína mostro una correlación inversa con las características antropométricas neonatales en ambos grupos, pero esta correlación solo fue significativa ene l grupo de vegetarianas para el tríceps cutáneo (p=0.01) y la circunferencia torácica (p=0.04). Por otro lado, en el grupo de gestantes vegetarianas se encontró una correlación positiva y significativa para los niveles plasmáticos de homocisteína la metilación (p=0.011), siendo esta correlación o significativa para el grupo de no vegetarianas (47).
Se encontró un estudio de cohortes realizado en 173 niños caucásicos y 182 niños surasiáticos de Canadá, y sus madres, que se llevó a cabo con el objetivo de identificar la influencia de la etnia y la lactancia materna en la flora intestinal infantil, así como la influencia de exposiciones maternas a otros factores como el vegetarianismo. Los resultados encontraron que las madres surasiáticas eran más propensas a ser vegetarianas (p<0.001) que las madres caucásicas. Se realizó una regresión univariable para determinar la influencia de posibles covariables, entre ellas el vegetarianismo materno, y determinar cuales tenían influencia significativa e independiente en la flora intestinal infantil. Solo se encontró asociación significativa, e independiente, entre la etnia (p<0.001), lactancia materna (p<0.01), ganancia de peso en el primer año de vida (p<0.01), y la flora gastrointestinal de los niños, no presentando ninguna significación la dieta vegetariana (48).
También fueron recuperados varios estudios que fueron llevados a cabo para estudiar la presencia de hipospadias y su posible relación con la dieta materna. Existen estudios que hacen referencia a un aumento del riesgo de hipospadias en hijos nacidos de madres vegetarianas (49, 50), lo que ha sido utilizado para darle fuerza a la hipótesis de que la exposición estrogénica aumenta el riesgo de hipospadias debido a la ingesta incrementada de fitoestrógenos en las dietas vegetarianas. Sin embargo, esta posible asociación entre dietas vegetarianas y aumento del riesgo de hipospadias no ha podido ser confirmada (51, 52, 53).
Carmichael y colaboradores llevaron a cabo un estudio multicéntrico de casos-control para estudiar la hipótesis de que una ingesta baja o nula de productos animales, una alta ingesta de hierro, o ingesta de nutrientes que disminuyen el metabolismo proteico, aumenta el riesgo de hipospadias. Para ello, el grupo casos estuvo formado por 1355 casos de hipospadias, y el grupo control por 3432 individuos. En este estudio no encontraron una asociación significativa entre la dieta vegetariana, la ingesta de hierro y la presencia de hipospadias. Así, las OR ajustadas para el no consumo de carne e hipospadias (OR 1.0 [0.6-1.6]), o no consumo de carne y pescado e hipospadias (0.6 [0.3-1.2]) fueron en ambos casos no significativas. Sin embargo, un consumo elevado de proteínas (>84.5 g/día) apareció como un factor protector frente a hipospadias, con una OR significativa (OR 0.6 [0.5-0.9]). Por lo tanto, no se pudo confirmar ningún tipo de asociación entre hipospadias y dietas vegetarianas (54).
En el 2013, se publicó un estudio que analizó la posible relación entre la ingesta de fitoestrógenos y las hipospadias. Para ello, se llevó a cabo un estudio de casos y controles, en el que participaron 1250 casos (hipospadias) y 3118 controles. Los resultados derivados de este estudio mostraron que la ingesta elevada de ciertos fitoestrógenos actúa como factor protector de las hipospadias en modelos no ajustados (OR significativas); tras ajustar la OR por ingesta energética, una ingesta elevada de fitoestrógenos totales, se mostró como factor protector de hipospadias; sin embargo, tras ajustar las OR por ingesta energética, no se encontró tal asociación. Tras el ajuste por otras variables confusoras, las OR obtenidas, a excepción de la OR para el secoisolariciresinol y genisteína, no fueron significativas (Carmichael et al. 2013). Por lo tanto, los autores concluyeron que los resultados de su estudio muestran que la ingesta elevada de ciertos fitoestrógenos se muestra como un factor protector de hipospadias, incluso tras el ajuste por ciertas variables, sin embargo, la baja ingesta de fitoestrógenos no mostró asociación (55).
DIETA VEGETARIANA/VEGANA Y GESTANTES CON PATOLOGÍA RENAL CRÓNICA
Han sido identificados varios estudios centrados en la investigación de la adecuación de una dieta vegetariana baja en proteínas como parte del tratamiento de la patología renal crónica en la gestación.
Los autores de una serie de casos en 12 gestantes con patología renal crónica a las que se les aplicó una dieta de tipo vegetariana con suplementación proteica de 0.6-0.7 g/kg/día, suplementación de aminoácidos y comida sin restricciones 1-3 veces/semana, concluyeron que la dieta vegetariana puede ser considerada como una opción segura que puede ser empleada en el tratamiento de gestantes con patología renal crónica (56).
Un trabajo publicado en el 2013, de tipo observacional, analizó los resultados obtenidos en un grupo de gestantes con patología renal crónica, a las que se trató con una dieta vegana baja en proteínas (0.6-0.7 g/kg/día) con suplementación de aminoácidos y cetoácidos, y comida libre 1-3 veces por semana. En este trabajo se incluyeron 21 casos, que fueron tratados con la dieta descrita, y 14 controles. No se encontraron problemas en el desarrollo fetal, y los autores de este trabajo sugirieron que las dietas vegetarianas pueden ser consideras con una opción segura en ayuda al tratamiento de gestantes con patología renal crónica, sin que fueran observadas implicaciones para el crecimiento fetal (57).
Otro estudio observacional, de tipo casos-control, también empleó una dieta vegana/vegetariana baja en proteínas en gestantes con patología renal crónica. El grupo casos estuvo formado por 24 gestantes, con una dieta vegetariana/vegana, baja en proteínas (0.7-0.8 g/kg/día), con suplementación de cetoácidos y comida sin restricción proteína de 1 a 3 veces a la semana; el grupo control estuvo formado por 21 gestantes. Los resultados no encontraron diferencias significativas entre los grupos dieta y control en cuanto a la función renal; sin embargo, la proteinuria se mantuvo más alta y las proteínas totales más bajas en el grupo dieta (p=0.01), aunque la proteinuria se incrementó significativamente en ambos grupos. Por otro lado la prevalencia de fetos pequeños para la edad gestación fue menor en el grupo dieta (p=0.05). Los autores de este estudio concluyeron que las dietas vegetarianas/veganas bajas en proteínas en gestantes con patología renal crónica no afectan la función renal materna y podrían disminuir la probabilidad de feto pequeño para la edad gestacional (58).
Otro estudio realizado en la misma línea que los anteriores, analizó los resultados derivados de la utilización de una dieta con una moderada restricción proteica, de tipo vegetariana-vegana, en gestantes con patología renal crónica, cuya población de estudio estuvo compuesta por 36 casos y 47 controles. El grupo de los casos siguió una dieta principalmente vegana, o con un consumo ocasional de leche o yogur, una ingesta proteica de 0,6-0,8 g/kg/día, comida sin restricción proteína de 1 a 3 veces por semana en función de la patología renal y el estado nutritivo de la mujer. Los resultados no encontraron diferencias significativas entre los grupos dieta y control en lo referido a hipertensión, proteinuria, ni ningún otro efecto adverso negativo (parto pretérmino, peso al nacimiento menor de 1.500 g, ni muerte fetal perinatal). Si se encontró un mayor número de nefropatía diabética en el grupo control, siendo esta diferencia significativa. Además se observó una tendencia favorable a mejorar el crecimiento fetal, alcanzando una significación estadística para el análisis conjunto de pequeño para la edad gestacional y parto pretérmino extremo. Los autores de este estudio concluyeron que las dietas vegetarianas-veganas con una restricción proteica moderada y suplementos de aminoácidos son seguras durante la gestación y no presentan resultados adversos apreciables (59).
HIERRO Y DIETAS VEGETARIANAS EN LA GESTACIÓN
Una revisión sistemática mostró resultados heterogéneos en cuanto a la influencia de las dietas vegetarianas durante la gestación en los déficits nutricionales. En cuanto al hierro, esta revisión mostró que podría existir un riesgo incrementado en las gestantes vegetarianas de presentar un déficit de hierro (38).
Una revisión bibliográfica indica que el embarazo puede alterar las necesidades y metabolización del hierro, diciendo que en las gestantes vegetarianas, y especialmente en las veganas, puede que sea necesaria una suplementación prenatal de hierro para asegurar unos niveles óptimos (18).
Se encontró un estudio analítico multicéntrico, desarrollado con el objetivo de analizar la asociación entre ingesta materna de hierro en estadios tempranos del embarazo, y el peso al nacimiento y edad gestacional, analizando si estas relaciones podrían variar en función del tipo de fuente de hierro (alimentación versus suplementación). La investigación fue llevada a cabo en una cohorte de gestantes de bajo riesgo, con gestaciones únicas, y edades comprendidas entre los 18 y los 45 años (60).
Los resultados de este estudio muestran que aquellas gestantes que siguen una dieta lacto-ovo-vegetariana son más propensas a presentar una ingesta de hierro dietético superior a 14,8 mg/día, siendo esta asociación estadísticamente significativa. Por otra lado, las mujeres con una dieta lacto-ovo-vegetariana son más propensas a tomar suplementos de hierro durante el primer y segundo trimestre de embarazo, presentando en ambos casos, unas odds ratio estadísticamente significativas. En cuanto a la influencia de la ingesta de hierro durante la gestación y los resultados obstétricos analizados, cabe destacar que los autores no encontraron una asociación significativa entre una ingesta de hierro inferior a 14,8 mg/día y un feto pequeño para la edad gestacional, cuando la relación entre variables se ajustó por factores de confusión, además tampoco se encontró relación entre la ingesta de hierro procedente de la dieta o de suplementos, y el parto pretérmino, aunque si se encontró una relación significativa entre la ingesta total de hierro, independientemente de su procedencia, durante el primer trimestre, y el peso al nacimiento; sin embargo, esta asociación no existe cuando se analizan los distintos tipos de ingesta de hierro por separado (60).
ÁCIDO FÓLICO, DEFECTOS DEL TUBO NEURAL Y DIETAS VEGETARIANAS EN LA GESTACÓN
En una población de Delhi, India, se llevó a cabo un estudio (61) con el objetivo de evaluar los efectos del polimorfismo genético para la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR), de la suplementación con ácido fólico, y los hábitos dietéticos maternos, sobre los defectos del tubo neural (DTN). Cabe destacar que las mujeres India siguen una dieta predominantemente vegetariana.
Se trató de un estudio de casos-controles, en el cual el grupo casos estuvo compuesto por 320 madres con fetos con DTN, y el grupo control formado por 222 madres con hijos sanos y sin antecedentes de anomalías previas. La mayoría de los casos fueron anencefalias (48%). Los resultados no encontraron significación estadística entre los casos y controles y las variables sociodemográficas analizadas. Se encontró una administración mayor de ácido fólico periconcepcional en el grupo control, con una odds ratio para el no consumo de ácido fólico de 1,92 (CI 1.09-3.40). También se encontró una asociación significativa entre las dietas vegetarianas y los casos, apareciendo estas como un factor de riesgo para los DTN (OR 1.77 [1.02-3.05]; OR ajustada por factores confusoras), riesgo que se incrementa más cuando se analiza de forma combinada el efecto de la suplementación de ácido fólico y dieta materna (OR ajustada: 2.87 [1.41-5.85]) (61).
Por otro lado, se encontró una revisión sistemática que reportó resultados heterogéneos a cerca de la influencia del vegetarianismo en los déficits nutricionales durante el embarazo; los resultados de esta revisión mostraron que la ingesta de folatos se puede encontrar aumentada en las dietas vegetarianas en comparación con las dietas omnívoras (38).
VITAMINA B12 Y DIETAS VEGETARIANAS EN LA GESTACIÓN
Las gestantes vegetarianas pueden presentar deficiencias en la vitamina B12, ya que procede principalmente de productos animales. Las mujeres ovo-lacto-vegetarianas pueden tener una ingesta apropiada a través de los productos lácteos, aunque hay evidencia de que estas mujeres también podrían presentar déficit durante el primer trimestre. Por otro lado, las gestantes veganas suelen precisar de suplementación para llegar a tener una ingesta adecuada, pudiendo incrementar su ingesta también mediante la utilización de alimentos enriquecidos, como puede ser la leche de soja (36).
La revisión sistemática llevada a cabo por Piccoli y colaboradores, también mostró que las gestantes vegetarianas pueden tener un riesgo incrementado de presentar déficit de vitamina B12 (38).
Por otro lado, se encontró un estudio observacional, llevado a cabo en Mysore, India, con el objetivo de estudiar las posibles asociaciones entre la ingesta de vitamina B12 en niños, y el consumo de alimentos ricos en vitamina B12, así como analizar las concentraciones de vitamina B12 en el plasma materno durante la gestación y las concentraciones de vitamina B12 en los niños a los 9,5 años de edad. Cabe destacar que la mayor de la población en esta región geográfica sigue dietas vegetarianas, principalmente por cuestiones religiosas y/o económicas. Para ello, se reclutaron 1233 mujeres que fueron atendidas durante el embarazo entre los años 1997 y 1998 en el Holdsworth Memorial Hospital. Del total de mujeres reclutadas, finalmente fueron estudiados 506 niños. Los resultados encontraron que aquellos niños nacidos de madres sin déficit de vitamina B12 presentaban mayores concentraciones de B12 que los niños nacidos de madres con déficit de esta vitamina (p < 0,05). Además, las asociaciones entre la ingesta de vitamina B12 y la ingesta de productos cárnicos y no vegetarianos, fue estadísticamente significativa (62).
Una revisión bibliográfica llevada a cabo por Hovdenak y colaboradores, recoge un estudio que indica que las gestantes vegetarianas de larga duración tienen un riesgo incrementado de presentar déficit de vitamina B12, casos en los que la suplementación de esta vitamina podría ser necesaria (63). En esta revisión también se recoge bibliografía que informa de un posible riesgo de déficit de vitamina D en gestantes vegetarianas (63).
ZINC Y DIETAS VEGETARIANAS EN LA GESTACIÓN
Los requerimientos nutricionales de zinc se encuentran aumentados durante la gestación, lo que se compensa con un aumento de la absorción y una disminución de la excreción, mecanismos que no parecen ser suficientemente eficaces en el caso de dietas con baja ingesta de zinc y disminución de la biodisponibilidad (64), lo que puede ocurrir en el caso de dietas vegetarianas, en que está disminuido su consumo al eliminar las fuentes animales de zinc, y además, disminuye su biodisponibilidad, debido principalmente, al aumento de compuestos inhibidores como el ácido fítico (4).
Una revisión de la literatura muestra que la absorción del zinc puede verse alterada en situaciones como dietas ricas en fitatos (como son las dietas con alto contenido en cereales), situaciones en las cual podría valorarse la suplementación de la embarazada con zinc (63).
De este modo, las dietas vegetarianas, especialmente las veganas, tiene riesgo de ser deficientes en zinc, debido a una ingesta disminuida y al descenso de la biodisponibilidad (64). Además parece ser que las personas vegetarianas tienen una menor ingesta de zinc y menores niveles séricos del mismo que personas no vegetarianas (65).
Gibson y colaboradores, destacaron la presencia de falta de inconsistencia de muchas investigaciones así como a la presencia de factores de confusión en las mismas, por lo que concluyen que no se puede asegurar que las dietas vegetarianas sean en sí mismas un factor predictivo de bajos niveles de zinc corporales (64).
Unos niveles óptimos de zinc es una aspecto importante a considerar cuando se evalúa la idoneidad de las dietas vegetarianas, en las que la biodisponibilidad del zinc suele ser menor que en dietas omnívoras, debido, en parte, a disminución de fuentes animales de zinc y aumento de la ingesta de inhibidores de su absorción, como es el ácido fítico (4).
Foster y colaboradores llevaron a cabo una revisión sistemática (66) con metaanálisis de estudios observacionales, con la intención de evaluar la relación entre las dietas vegetarianas y la ingesta de zinc durante la gestación. En el metaanálisis se incluyeron 5 estudios. Los resultados del metaanálisis mostraron un ingesta menor de zinc en aquellas gestantes con una dieta vegetariana, en comparación con las no vegetarianas (66)
Estos resultados se muestran consistentes con los obtenidos en otro trabajo que estudió la ingesta de zinc en personas vegetarianas en comparación con no vegetarianas, donde las primeras tenían una menor ingesta de este mineral (65).
Una revisión de la literatura llevada a cabo por Foster y Samman, recoge estudios que muestran una menor ingesta de zinc en gestantes vegetarianas, así como que el grupo de lacto-vegetarianas presenta menor ingesta de zinc que las gestantes ovo-lacto-vegetarianas; por otro lado, esta revisión también recoge estudios que no encontraron diferencias en cuanto a la ingesta de zinc entre gestantes vegetarianas y omnívoras durante el tercer trimestre, aunque conviene destacar que son estudios publicados entre los años 1981 y 1998. Además, cabe destacar que los autores de esta revisión indican que no existen estudios que evalúen la ingesta de zinc en gestantes vegetarianas en comparación con gestantes omnívoras, reportando datos sobre la ingesta de fitatos o ácido fítico (4).
Un estudio de corte transversal, llevado a cabo en Vietnam, donde hay un alto porcentaje de población vegetariana, con el objetivo de determinar la prevalencia de déficit de zinc y los posibles factores relacionados en gestantes de la ciudad de Ho Chi Minh, incluyó a 107 mujeres, siendo excluidas todas aquellas gestantes que tomaron suplementos de vitaminas o minerales. Los resultados de este estudio encontraron una prevalencia de gestantes vegetarianas del 32%, sin que esta variable presentara una OR significativa para el déficit de zinc (OR= 0.83 [0.34-2.08]), sin embargo, si se encontró una OR significativa para las mujeres con una suplementación diaria de productos lácteos (ORa= 0.40 [0.16-0.99]), siendo este el único factor encontrado con significación estadística (67).
La revisión sistemática llevada a cabo por Piccoli y colaboradores (38), encontró resultados heterogéneos en cuanto a la influencia del vegetarianismo en los niveles de zinc. Dicha revisión recoge dos estudios relacionados con los niveles de zinc, presentando uno de ellos resultados similares entre gestantes vegetarianas y omnívoras, y otro mostrando alteración en el grupo de las vegetarianas.
CONCLUSIONES
Existe una gran heterogeneidad de estudios y resultados en relación a la influencia de las dietas vegetarianas en la gestación, en lo referido a resultados de salud materno-fetales.
Parece ser que las gestantes que llevan a cabo una dieta vegetariana durante la gestación, especialmente en el caso de dietas vegetarianas estrictas, podrían tener un riesgo incrementado de presentar déficit de determinados nutrientes, especialmente vitamina B12, hierro, yodo, proteínas, calcio y/o vitamina D. Sin embargo, distintas asociaciones sugieren que una dieta vegetariana bien planificada, sobre todo las dietas ovo-lacto-vegetarianas, pueden ser adecuadas nutricionalmente hablando, durante la gestación, aunque cabria prestar especial atención a las ingestas y valores de los nutrientes que presentan un mayor riesgo de déficit, suplementando aquellos que se considere adecuado a través de una valoración individualizada.
A lo largo de la revisión realizada, se ha podido observar la heterogeneidad relativa a la influencia de las dietas vegetarianas en los resultados maternos y fetales, especialmente lo relativo a la ganancia de peso materno, peso fetal e hipotiroidismo, sin encontrar un consenso generalizada al respecto. Lo mismo sucede en lo relativo a la influencia de estos patrones alimentarios en el riesgo de déficit de determinados nutrientes.
Cabe destacar que la inmensa mayoría de estudios analizados son estudios observacionales, generalmente con un diseño retrospectivo de casos-control. No se ha encontrado ningún estudio experimental, que permita controlar las variables confusoras y aportar una evidencia de mayor calidad.
Por otro lado, existe una gran variabilidad de patrones vegetarianos que, generalmente, no se encuentran bien descritos en los estudios consultados, por lo que podría ser recomendable la incorporación de una descripción adecuada del tipo de dieta vegetariana llevada cabo que permita aumentar la validez externa de los resultados aportados por los estudios.
Además, gran parte de estos estudios han sido llevados a cabo en regiones asiáticas, donde un gran porcentaje de la población lleva a cabo dietas vegetarianas, ya sea por cuestiones religiosas y/o socioeconómicas, y de nuevo, estos tipos de dietas no aparecen correctamente descritos en las publicaciones. Además, cabe destacar que las poblaciones en las que se han sido llevados a cabo estos estudios podrían presentar grandes diferencias demográficas, culturales, sanitarias y socioeconómicas con la población española.
En base a todo ello, se considera que los resultados de esta revisión deben ser interpretados con cautela, considerando necesaria la realización de más estudios, que incluyan una buena descripción de los distintos patrones dietéticos, de las distintas técnicas/herramientas de medición de ingesta y déficit de nutrientes, y la realización de estudios experimentales que aporten una mayor calidad de la evidencia.
REFERENCIAS
ALIMENTACIÓN MATERNA Y PROGRAMACIÓN FETAL VEGETARISMO Y GESTACIÓN DIABETES MELLITUS GESTACIONAL SUPLEMENTACIÓN CON YODO DURANTE LA GESTACIÓN ACCESO VENOSO CENTRAL. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. ATENDER Y EDUCAR LA SEXUALIDAD EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA DESDE LA ENFERMERÍA COMUNITARIA EL DOLOR DURANTE EL PARTO, SU CONTROL MEDIANTE ANESTESIA Y ANALGESIA, SUS EFECTOS ADVERSOS Y OTROS MÉTODOS ANALGÉSICOS ALTERNATIVOS LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN ENTERAL EN EL PACIENTE GRAN QUEMADO
INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO. SEDACIÓN CONSCIENTE EN PEDIATRÍA
PET TAC EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA CARTA CIENTÍFICA - TERMOGRAFÍA INFRARROJA PARA LA PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO LA DIETA FODMAP PARA EL COLON IRRITABLE
TERAPIAS ALTERNATIVAS PARA EL DOLOR CUIDADOS ENFERMEROS TRAS IMPLANTE DE DISPOSITIVO DE ASISTENCIA VENTRICULAR. GRUPOS DE APOYO EN CÁNCER. UNA VISIÓN ACTUALIZADA BIOPSIA RENAL: CUIDADOS DE ENFERMERÍA. INTERÉS ENFERMERO: SUPLEMENTOS ORALES EN PACIENTES HEMATOLÓGICOS
EJERCICIO FÍSICO PARA LA PREVENCIÓN DEL ALZHEIMER PREVENCIÓN PRIMARIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN DE LOS EFECTOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE CANNABINOIDES PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO INHALACIÓN DEL HUMO QUIRÚRGICO EN SALA DE OPERACIONES: RIESGOS. TUMOR DE WILMS. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ACTIVIDADES DE LOS ENFERMEROS DE QUIRÓFANO DURANTE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
