NPunto Volumen II. Número 12. Marzo 2019

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EL PACIENTE AGRESIVO Y LA CONDUCTA MÉDICA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS, NPunto Volumen II. Número 12. Marzo 2019

EL PACIENTE AGRESIVO Y LA CONDUCTA MÉDICA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Pilar Ardura Rodríguez

Licenciatura en Medicina y Cirugía. Doctora por la Universidad de Oviedo.

AGGRESSIVE PATIENT AND MEDICAL CONDUCT IN THE EMERGENCY DEPARTMENT

La agitación psicomotriz es un trastorno conductual de alta prevalencia en los servicios de emergencias sanitarias. Su incidencia es mayor en hombres que en mujeres y es más frecuente en jóvenes y adultos de edad media que en personas de edad avanzada. El paciente agresivo o violento es un problema que genera imprevisión y las intervenciones deben ser adoptadas sin demora, no deben estar supeditadas a la actuación de otros especialistas.

El principal objetivo es tranquilizar,  reducción de los síntomas de agitación y agresión sin inducir profunda o prolongada sedación, manteniendo la calma del paciente. La administración farmacológica debe aplicarse  con la menor dosis posible , ajustada a los requerimientos clínicos. La contención mecánica puede ser necesaria en situaciones de violencia que implica riesgos para el paciente o el personal y debe ser realizado de acuerdo a criterios estrictos.

Es importante que cada paciente tenga  una valoración y un manejo individualizado, por lo que la actuación debe ser flexible y adaptable a cada caso. Se debería estable­cer una comunicación adecuada entre servicio de  Salud mental y profesiona­les de Atención Primaria para mejorar la calidad asistencial, con  un aumento de la eficacia y eficiencia del sistema sanitario.

Palabras clave:

Paciente agresivo. Violento. Intervención. Servicio de urgencias médicas. Extrahospitalaria y Hospitalarias

1.         INTRODUCCIÓN

La relación entre los profesionales sanitarios y los pacien­tes, especialmente en el ámbito de la Atención Primaria (AP), conlleva un importante componente emocional por el estrecho contacto que se produce y los contenidos que se abordan: sufrimiento, temores, incertidumbre, expec­tativas que se corresponderían con una tipología extrema del paciente de difícil manejo.

Los trastornos de la personalidad son importantes para el médico de familia, tanto por su frecuencia como por su relevancia clínica. Además de su sintomatología propia, los condicionan el funciona­miento del individuo respecto a su propia salud, el uso de servicios sanitarios y la relación entre el médico y el pa­ciente. Se han definido como exigentes, grandes demandantes o con actitud de superioridad, utilizadores de la intimidación y hostilidad hasta poder llegar a la  violen­cia¹.

La agresividad es considerada, de forma genérica, como una actitud amenazadora, ya sea física o verbal, con ries­go para la integridad del propio paciente o de su entorno, incluidas las personas que lo atienden. No debe identifi­carse como un diagnóstico, sino como un síntoma asociado a múltiples causas. Así mismo, es necesario di­ferenciar la agresividad de la agitación o la violencia².

La agitación psicomotriz se define como un estado de hiperactividad motora incomprensible para el observador, dado el contexto situacional en el que se produce y la ausencia de intencionalidad aparente. En ocasiones se asocia a manifestaciones de agresividad y puede acompañarse de distintos síntomas y signos, configurándose como una entidad sindrómica. Puede, además, ser un síntoma y/o un signo de una gran variedad de trastornos, tanto psiquiátricos como somáticos. Es importante distinguir la agitación de la violencia.

La violencia en sí, se circunscribe al campo de la conducta humana, forma parte del repertorio esperable en nuestra especie y está sujeta al marco legislativo de nuestro ámbito cultural. Asimismo, hay que diferenciar la agitación del cuadro confusional agudo o Delirium.

La mayoría de los sujetos violentos no son enfermos mentales propiamente dichos, sino personas que ante determinadas circunstancias responden con una conducta violenta, asociada en ocasiones a un abuso de alcohol o drogas. Los trastornos mentales mayores no son causa importante de conducta violenta, excepto algunos casos de psicosis aguda en los que es inevitable la contención física

El paciente agitado es un síndrome de difícil abordaje inicial por la falta de cooperación por parte del paciente. La orientación diagnóstica inicial es de vital importancia para descartar organicidad, ya que la gravedad puede oscilar desde la banalidad hasta el riesgo vital del paciente, del personal sanitario y de seguridad. Es una urgencia médica frecuente tanto a nivel extrahospitalario como intrahospitalario.

Las medidas terapéuticas se han de instaurar de forma precoz y con un orden establecido de prioridad para poder abordar satisfactoriamente la situación médica Existen pacientes que no cumplen criterios de organicidad ni de patología psiquiátrica, denominándose agitación situacional o reactiva. Esta situación ocurre frecuentemente cuando nos encontramos con un paciente que presenta una intensa inquietud psicomotriz asociada a un estado de ansiedad. La evaluación de riesgo de comportamiento violento, la predicción de la peligrosidad y el desarrollo de un plan de gestión posterior de un paciente se han convertido en aspectos integrales e importantes de las prácticas contemporáneas de salud mental³.

El paciente con extrema agitación, delirio, comportamiento violento o psicosis aguda es un problema de evaluación frecuente en la sala de urgencias de un hospital general. En cambio, en los servicios de urgencias pediátricas, la tradicional infrecuencia de este tipo de cuadros puede conducir a un cierto grado de imprevisión e ineficiencia en la atención inicial a estos casos.

El actual incremento conocido de la patología de origen psicosocial en las urgencias pediátricas, las nuevas terapias medicamentosas de los procesos psicóticos juveniles y, más en particular su incumplimiento, así como la aproximación más temprana de nuestros jóvenes al consumo de sustancias adictivas, cada vez más variadas, nos enfrentan a un aumento en la frecuencia y la diversidad de este tipo de crisis⁴.

Definición (traducida) según el "DSM - V" Actualizado a Abril 2013. APA SFC

La agitación psicomotriz es una actividad motora excesiva, por lo general repetitiva e incoherente, que es claramente perceptible por el observador. Que, en su grado extremo, suele ir asociado a gritos o quejas aparatosas y, en ocasiones, adopta una forma violenta y destructiva que impide toda sujeción.

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL TRABAJO

Las causas de la conducta violenta y agresiva no están claramente establecidas. Cualquier persona puede pre­sentar en un momento dado una respuesta inadecuada frente a determinados estímulos o expectativas. Su conocimiento y consideración pueden ayudar a identificar estos en­cuentros de riesgo. Algunos autores los han agrupado se­gún tengan su origen en el paciente, su entorno, los profesionales, o el contexto organizacional.

Los pacientes con trastornos mentales parecen ser más violentos que la población general, pero este incremento del riesgo es atribuido a las acciones de un subgrupo pe­queño. En los pacientes psicóticos, la agresividad se ha asociado significativamente con la presencia de síntomas positivos, antecedentes de violencia previa, incum­plimiento terapéutico y múltiples ingresos hospitalarios especialmente involuntarios, determinados perfiles sociodemográficos (hombres, jóvenes, solteros y con dis­función sociofamiliar) y la presencia de comorbilidad psiquiátrica o abuso de sustancias.

1.     Etiología

La agitación es, en ocasiones, la manifestación de una enfermedad médica, a veces es signo de ansiedad extrema y, en otras, la expresión de un trastorno mental subyacente. Si la agitación psicomotriz viene acompañada con alteración del nivel de conciencia se habla de delirium.

Antes de abordar una decisión terapéutica se ha de establecer un diagnóstico diferencial de presunción e integrar al paciente en alguno de estos grupos diagnósticos. El diagnóstico orientará el abordaje terapéutico, se hará en función tanto de la sintomatología reflejada por el paciente (nivel de conciencia, lenguaje, etc.) como por la información facilitada por familiares, amigos o testigos (antecedentes psiquiátricos o de enfermedad orgánica, factores precipitantes, consumo o suspensión de tóxicos, forma de inicio, episodios previos, duración del mismo, etc.).

En ocasiones, una buena historia clínica detallada no es posible hasta la contención del paciente⁸.

• Trastorno mental orgánico: la prioridad, como en toda urgencia psiquiátrica, será descartar una causa orgánica que requiera un tratamiento específico. Diversos trastornos sistémicos del sistema nervioso central así como el abuso de tóxicos terminan repercutiendo sobre la función cerebral, y pueden ocasionar un cuadro de agitación psicomotriz que se manifiesta generalmente como un síndrome confusional agudo o delirium, que presenta unas características propias, y que generalmente no ceden con la contención verbal, por lo que se debe recurrir a la inmovilización del paciente.
• Trastornos psicóticos: los pacientes que padecen un trastorno esquizofrénico de tipo paranoide son los que con mayor frecuencia pueden protagonizar cuadros de agitación psicomotriz en el contexto de descompensaciones o reagudizaciones de su enfermedad por cualquier causa. Los síntomas positivos que se intensifican en las reagudizaciones (ideas delirantes, alucinaciones, etc.) llevan con frecuencia a conductas auto o heteroagresivas en los pacientes que las sufren. Éstos en ocasiones, pueden pasar al acto de forma brusca, cuando previamente se han mostrado “aparentemente tranquilos”. La diferencia entre los pacientes esquizofrénicos o con otro tipo de enfermedad mental de tipo psicótico y los pacientes que sufren un cuadro psicótico dentro de un delirium (origen orgánico) estaría fundamentalmente en el nivel de conciencia: en el delirium el estado de conciencia está siempre alterado y no lo está en las psicosis funcionales.
• Otra patología psiquiátrica donde también pueden darse episodios de agitación con relativa frecuencia son los trastornos bipolares en las fases de manía, sobre todo si cursan con síntomas psicóticos. La manía delirante se puede manifestar como un comportamiento agresivo, acompañado generalmente de euforia, verborrea y grandiosidad. Habitualmente el paciente tiene un diagnóstico previo de trastorno bipolar. Éste es el paciente con el trastorno funcional más peligroso. En general, en los pacientes con una descompensación de tipo psicótico es difícil conseguir un abordaje o contención verbal debido a su desconexión de la realidad, pero no por ello hay que dejar de intentarlo en primera instancia, aunque suele ser necesario recurrir a la contención y administración de medicación. Esta forma de presentación, con frecuencia asociada al consumo de tóxicos es más habitual observarla en los servicios de urgencias extrahospitalarios y hospitalarios.
• Trastorno no orgánico y no psicótico:  se englobarían aquellos pacientes con trastornos de la personalidad, o aquellos en que la agitación psicomotriz suele ser una situación reactiva a determinados factores como:
  • Agitación reactiva o situacional (trastorno adaptativo): el paciente reacciona con agresividad o agitación a un nuevo contexto o situación al que le cuesta adaptarse.
  • Ante situaciones catastróficas, reacciones a estrés agudo puede reaccionar con ira, rabia y agresividad o incluso con un cuadro de apatía y semicatatónico (despersonalización).
  • Reacciones emocionales, ante accidentes, muerte de familiares (duelo).
  • Niños sometidos a abuso sexual o maltrato. Debe indagarse esta posibilidad cuando se detecta un cambio brusco de comportamiento o actitudes agresivas en un niño sin patología previa ni historia de psicosis ni consumo de tóxicos.
  • Reacciones de agresividad por privación sensorial: son relativamente frecuentes los cuadros de agitación tras intervenciones oftalmológicas en los que el paciente ha estado privado de la visión, o en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos tras la retirada de la sedación. Esta incidencia aumenta con la edad y la gravedad de los pacientes. En estos pacientes suele resultar más eficaz la intervención verbal, ya que no hay alteración del nivel de conciencia, ofreciendo tanto apoyo psicológico, como en ocasiones medicación, por lo que no es frecuente recurrir a medidas de contención física.

No siempre se trata de una respuesta adaptativa, en ocasiones los resultados de la agresividad conducen justamente a efectos contrarios a los perseguidos, se trata de una respuesta des-adaptativa. El nivel de agresividad puede oscilar entre insultos y recriminaciones hasta la agresión física.

Existen factores de identificación del riesgo de violencia/agitación para poder entender por qué un paciente determinado se agita en un momento y circunstancias concretas y no en otras que  nos ayudará, no sólo al abordaje específico de cada caso, sino también a la valoración y prevención del riesgo de violencia futura⁶. Estos factores deben ser conocidos por  el personal sanitario, a través de la observación de la conducta, la información aportada por los acompañantes y la historia clínica del paciente.

1.1.      FACTORES FAVORECEDORES E INHIBIDORES

Existen una serie de factores favorecedores e inhibidotes que deberemos tener en cuenta:

• Factores favorecedores: su presencia puede indicar un riesgo más elevado de que se presenten conductas agresivas, son⁶: 

5. Factores demográficos: Los pacientes con más riesgo de presentar un episodio agresivo son los varones, jóvenes (menores de 40 años), con un bajo nivel educativo, problemas económicos y procedentes de ambientes sociofamiliares desestructurados. Las mujeres serían más propensas a la autoagresión.
5. Factores personales:
   • Historia personal y/o familiar de conductas violentas o disruptivas.
   • Antecedentes de abuso de alcohol y tóxicos.
   • Impulsividad, baja tolerancia a la frustración.
   • Falsedad, rasgos asociales de personalidad.
   • Circunstancias vitales estresantes, sobre todo de pérdidas reales o imaginarias.
5. Factores clínicos:
   • Rasgos de personalidad antisocial o borderline.
   • Tienen mayor posibilidad de presentar agitación:
     • Psicosis descompensadas y pacientes maniacos cuando presentan estados de ánimo disfóricos, en los que pueden pasar con facilidad de una fácil amigabilidad al enfado.
     • Trastornos mentales orgánicos: Traumatismos craneoencefálicos, demencias y episodios confusionales, epilepsia, retraso mental
     • Abuso de sustancias (alcohol y/o estimulantes), o bien síndromes de abstinencia de sedantes.
   • Poca adherencia al tratamiento.
5. Factores interpersonales o contextuales:.
   •  Es más frecuente en pacientes ingresados de forma involuntaria.
   • Ingresos en unidades poco confortables, masificadas y con un entorno poco estructurado (ausencia de horarios y normas claras).
   •  Los conflictos con el personal u otros pacientes pueden actuar como desencadenantes, y el exceso de personal puede también incrementar el riesgo.
   • Existencia de posibles víctimas y disponibilidad inmediata de armas potenciales.
   • Trato percibido por el paciente como distante o frustrante (con evitación del contacto, charla o saludos por parte del personal).

• Factores inhibidores de la agresión que puede ayudarnos en la prevención de los episodios de agitación⁶:

5. Factores personales:
   • Capacidad de adaptación.
   • Buenas habilidades sociales y de comunicación.
5. Factores interpersonales o contextuales:
   • Mayor contacto directo planificado con los pacientes.
   • Disponibilidad de actividades sociales alternativas.
   • Personal  entrenado
   • Confortabilidad del espacio físico

Independientemente de la etiología subyacente, la agitación es una emergencia que   “requiere una intervención inmediata para controlar los síntomas y disminuir el riesgo de lesión” al paciente, al personal sanitario u otras personas.

La medicación, la comunicación verbal y no verbal son generalmente clave para la participación del paciente y ayudarlo a convertirse en un socio activo en la distensión. 

Cada profesional clínico debe recordar una serie de razones principales para el uso coercitivo de la agresividad: no tener la idea de que la violencia es necesaria para resolver el conflicto, estos pacientes son más propensos a ser ingresados en una unidad de psiquiatría, y el evitar la confrontación física se realiza un menor daño⁹.

2. DIAGNÓSTICO

El proceso de evaluación diagnóstica de un paciente agitado debe ir encaminado a descartar lo más rápida y eficazmente posible las causas que puedan suponer un riesgo vital para el paciente y  al diagnóstico diferencial de los cuatro etiológicos.

Para ello, es necesario realizar una historia clínica detallada, una anamnesis completa, entrevista con familiares y acompañantes. Examinar el estado mental del sujeto, un examen físico y neurológico que permita el estado del paciente. También contar con pruebas de laboratorio complementarias rutinarias y otras pruebas diagnósticas en función de la etiología sospechada.

El estudio inicial debería incluir: valorar si es necesaria la realización de una prueba de imagen cerebral y en caso de sospecha de infección del SNC, realizar punción lumbar. Se realizarían más estudios en función de la sospecha etiológica¹⁰. En la evaluación de la agitación se debe hacer hincapié en la importancia de identificar cualquier causa médica posible.

Exploración

• Historia clínica detallada, recoger antecedentes psiquiátricos o somáticos del paciente, forma de inicio, características y duración del presente episodio, ingesta de fármacos o tóxicos... El importante establecer el origen del cuadro, teniendo especial importancia los antecedentes personales y familiares de tipo psiquiátrico, la historia médica y la existencia de eventos desencadenantes o consumo de sustancias. Además,  se debe valorar¹¹:

5. El grado de inquietud o agitación del paciente, y la existencia o no del deseo de agredir.
5. El grado de impulsividad o de planificación de las amenazas.
5. Los medios de que dispone el paciente para dañar a los demás.
5. Los antecedentes de violencia previa o de conductas impulsivas (conducción temeraria, actuaciones sexuales, gastos excesivos, etc.) y los factores precipitantes, las víctimas y la gravedad de los daños. A veces será necesario entrevistar a otras personas (familiares, policía, médico de familia, etc.) dado que el paciente puede haber minimizado la existencia de conductas disruptivas o la presencia de factores de riesgo

• Exploración física para descartar signos somáticos de presencia vital que requieran una intervención inmediata (hipoglucemia, arritmias, cianosis, anoxia...)⁶.

5. Sistemático de sangre o hemograma
5. Bioquímica completa
5. Análisis de orina incluyendo tóxicos (especialmente en pacientes jóvenes)
5. Gasometría arterial
5. Electrocardiograma (ECG) 
5. Radiografía de tórax

• Exploración neurológica y psiquiátrica, con especial énfasis en el nivel de conciencia: atención, concentración, orientación temporo-espacial, alucinaciones o delirios.

5. Ténicas de neuroimagen (TAC, scanner)
5. Punción lumbar

La sospecha basada en criterios clínicos debidamente fundados, como  por ejemplo, riesgo de autolisis, pérdida del control de impulsos, agresividad manifiesta, antecedentes, etc;  es suficiente para tomar la decisión de un traslado forzoso y posterior ingreso. Las funciones del médico en estas situaciones son¹²:

• Emitir el diagnóstico provisional de trastorno psíquico o enfermedad mental, y que las características de la situación se corresponden con la urgencia.
• Dar las oportunas instrucciones, tanto al personal sanitario como a los miembros de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad y/o a cualquier otra persona que interviniese, para que la intervención se desarrolle con la máxima normalidad
• Decidir la conveniencia o no de la contención física y la sedación farmacológica, y en su caso prescribir los fármacos correspondientes.
• Decidir el traslado forzoso y el internamiento urgente, que será confirmado por el psiquiatra o médico de guardia del hospital de referencia.
• Decidir sobre la forma más adecuada de realizar el traslado: con medios propios de que dispongan familiares o allegados, ambulancias de SVB o de traslado psiquiátrico, o incluso la UVI móvil. Está totalmente desaconsejado el traslado en ambulancias colectivas con otros enfermos.
• No hemos de olvidar que aunque logremos convencer al paciente de la conveniencia de ir al hospital (o centro psiquiátrico), se trata de un ingreso por definición involuntario y urgente, lo cual se ha de tener presente en el momento de decidir el recurso a emplear.
• Cuando el paciente esté sedado profundamente, hemos de monitorizar las constantes del mismo
•  Escribir el preceptivo informe de derivación

La valoración debe quedar registrada adecuadamente, reflejando el lugar donde se realiza servicio de urgencias, consulta, domicilio, calle y el profesional que lo atiende.

3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los pacientes agitados o agresivos en las  situaciones de emergencia generalmente es desconocida par el profesional su desencadenate, un aspecto que hay que considerar es ser  consciente de emergencia y llevar a cabo una búsqueda activa de información que pueda ser relevante para el diagnóstico diferencial.

Las alteraciones desencadenantes pueden ser manifestaciones de distintas de trastornos mentales primarios, y hay que descartar las causas potencialmente letales¹: hipoxia, hipoglucemia, arritmias, encefalopatía hipertensiva, intoxicaciones y meningitis, etc. Pensar en las infecciones urinarias y respiratorias que suelen ser  muy frecuentes en ancianos.

También es común la deshidratación y la sobredosificación por psicofármacos. En los jóvenes destaca el consumo y abstinencia de sustancias tóxicas. Ante la sospecha de etiología orgánica, las pruebas complementarias rutinarias en Atención Primaria son la glucemia capilar, la pulsioximetría y el electrocardiograma. Todo ello requiere un razonamiento clínico que contemple un diagnóstico diferencial

Tabla 1: Diagnostico diferencial de agitación orgánica y psiquiatrica¹

4. ABORDAJE DEL PACIENTE AGRESIVO

A la hora de atender la consulta de un paciente que tiene riesgo de violencia, es importante tener en cuenta: examen visual breve, evaluación de riesgos, intervención verbal, diagnóstico pro­bable, contención mecánica y sedación farmacológica.

Los estudios existentes sobre el abordaje de la agresivi­dad, tanto aguda como crónica, son escasos y en la mayor parte presentan deficiencias metodológicas, posiblemen­te asociadas a la dificultad de manejo de este tipo de pa­cientes.

Sin embargo, parece que saber lo que hay y lo que no hay que hacer, y tenerlo explicitado en un protocolo de actuación, la formación de los profesionales que intervie­nen, su entrenamiento, la experiencia del equipo y el uso de determinadas medidas se relacionan con una mayor efectividad del abordaje de pacientes con conductas agresivas, especialmente ante el manejo de la violencia inminente².

En este sentido, el conocimiento, aunque limitado, de las causas y situacio­nes que predisponen con más frecuencia al personal sani­tario al riesgo de agresiones permite establecer estrate­gias de actuación escalonadas.

Se debe reducir el riesgo del personal clínico y el paciente: La exploración inicial debe realizarse en un lugar donde no existan instrumentos que puedan ser utilizados como armas. Si el paciente no colabora, no debe intentarse su control físico sin solicitar la presencia de personal suficiente y, en algunos casos, del servicio de seguridad.

Si las personas acompañantes ejercen un efecto estabilizador sobre el paciente, se permitirá su presencia. La mayoría de los pacientes violentos se sienten aterrados por la pérdida de control y perciben los esfuerzos para protegerlos de sus propias actuaciones⁴.

Hay que conseguir que el paciente entienda que precisa recibir una ayuda que le devuelva el control sobre sí mismo. Es importante que vea que se procede con firmeza, seguridad y sin cólera. Conviene evitar que el paciente se sienta atrapado, acorralado o humillado. Se debe intentar calmar verbalmente a los pacientes, pero cuando éstos se encuentran tan agitados que no pueden ser controlados así, hay que recurrir a métodos de contención mecánica y/o medicamentosa. El objetivo es establecer una relación lo más cercana posible a un vínculo de confianza y el respeto en el cual el paciente puede sentirse aceptado y creer que se reconozca su sufrimiento, lo que conduce a  un esfuerzo mutuo en el sentido de controlar su agresividad.

El abordaje inicial de una agresión potencial pasa por una rápida evaluación del riesgo de daño para el profesional, su entorno o el propio paciente. Básicamente, son dos las situaciones posibles: las previsiblemente manejables por el profesional, y las que probablemente solo puedan ser resueltas con ayuda externa. En cualquier caso, el objetivo inmediato será garantizar la seguridad de todas las perso­nas mediante el control de la conducta, lo que permitirá disminuir los riesgos que conlleva su alteración pero tam­bién realizar una aproximación diagnóstica, que ayude a la toma de de­cisiones rápidas y resolutivas¹³.

La secuencia de actuación médica ante un paciente agresivo sigue una jerarquía de objetivos¹:

• Control de la conducta del paciente.
• Evaluación médica.
• Instauración de tratamiento.

Evaluar en una unidad de urgencias a un paciente con agitación, comportamiento violento o psicosis es una tarea muy difícil. Las condiciones del paciente impiden que pueda ser asistido con normalidad y es conveniente obtener toda la información posible que, sobre el paciente, puedan aportar las personas acompañantes o localizar a quien pueda facilitar datos sobre él. Uno debe fiarse de la historia facilitada por otras personas, como familiares o amigos.

El paciente agitado está en constante movimiento, realizando actos bruscos injustificados, absurdos y violentos. Dejado a su actividad espontánea puede desarrollar un funcionamiento destructivo, tanto para él mismo como para su entorno. Habitualmente el comportamiento violento no ocurre sin signos previos de aviso (lo que es útil que conozcan los familiares de pacientes psicóticos). El paciente puede atravesar cuatro estadios:

• El estadio inicial puede ser una fase verbal en la que el paciente puede usar amenazas inespecíficas o lenguaje insultante hacia otros.
• En el segundo estadio, la fase motriz, el paciente permanece en continuo movimiento, agitado y paseando a menudo de un lado a otro.
• El tercer estadio es el de daño a enseres o propiedades, en el cual el paciente procede a destruir equipamiento de su entorno.
• En el último estadio, la fase de ataque, los pacientes intentan infligir daño a sí mismos o a otros.

Estos estadios, a menudo, se superponen y a veces ocurren simultáneamente. El signo predictor más importante, de violencia inminente, es el comportamiento motor del paciente.

4. 1.     Actitud del personal médico y de enfermería

El médico será el interlocutor, llevando a cabo, si las circunstancias lo aconsejan, un intento de abordaje verbal que le permita al paciente la recuperación progresiva del autocontrol, y al personal sanitario manejar la situación. Se debe tener en cuenta:

• Presentarnos como los sanitarios que le vamos a atender y tenemos intención de ayudarle. Es útil que el paciente sienta que el médico tiene el control de la situación y que no se percibe amenazado por ésta.
• Intentar aparentar calma, hablando con tranquilidad y serenidad, pretendiendo rebajar la tensión.
• Mantener  siempre la observación del paciente, escuchando lo que dice y permitiéndole expresar los motivos de sus temores o enfado, sin entrar en confrontaciones ni discusiones.
• Respetar la distancia interpersonal que nos permita e informar de cómo vamos a proceder en cada momento (no le tocaremos sin advertirle de que vamos a hacerlo y de cuál es el motivo, como coger una vía, tomar la tensión, ayudarle a desvestirse para ser explorado, etc.).

Dado que el enfermo agitado puede realizar actos imprevisibles, en ocasiones violentos o francamente agresivos, la contención de la conducta estará indicada con el fin de evitar riesgos de autoagresión o heteroagresión. La contención mecánica es necesaria si sospechamos que la agitación se va a prolongar en el tiempo. El interrogatorio del paciente suele ser difícil de realizar, por lo que los datos de la anamnesis deberán proporcionarlos los familiares o acompañantes.

Los profesionales sanitarios denuncian únicamente los incidentes graves en los que se producen lesiones que requieren atención médica, lo que impide el conocimiento de la realidad de las agresiones contra los profesionales sanitarios. Las Administraciones Sanitarias han de instaurar las medidas preventivas, administrativas y legales para frenar estas agresiones.

Todas las personas que trabajan con pacientes agitados deben recibir formación en el conocimiento acerca de las habilidades en el control de estos pacientes, pues la tensión generada crea un bucle verbal en la que el médico escucha al paciente, encuentra una manera de responder que coincide con la posición del paciente, y lo que quiere hacer, por ejemplo, aceptar la medicación, sentarse, etc. Este bucle puede necesitar repetirse una docena o más veces antes de que el paciente se tranquilice.

El  consenso del grupo de trabajo del proyecto BETA refiere que la disuasión verbal con frecuencia puede tener éxito en menos de 5 minutos. Sus posibles ventajas en materia de seguridad, el resultado y la satisfacción del paciente indica que debería intentarse en la gran mayoría de las situaciones de agitación, incluso en situaciones de emergencia muy ocupados. Incluso los casos más complicados se pueden manejar con un poco de tiempo adicional. Suponiendo que una sola interacción de escuchar y responder tarda menos de un minuto, y luego una docena de repeticiones del mensaje del médico tomaría 10 minutos como máximo. De la tensión, cuando es efectiva, puede evitar la necesidad de restricción. Tomarse el tiempo de tranquilizar al paciente y trabajar con él cuando se establece puede ser mucho menos tiempo que el de la colocación de los dispositivos de retención, lo que requiere recursos adicionales una vez que el mismo es retenido.

5. tratamiento

Un aspecto relevante a considerar en la gestión de los pacientes agitados o violentos es el impacto emocional en el profesional. Es una  situación que supone una amenaza para su integridad física, así como al resto del equipo y acompañantes ¹⁴ . 

En el caso de profesionales con experiencia en situaciones de emergencia, su propia
experiencia puede servir como indicadores de potencial del paciente para
la violencia y de ayuda en la aplicación de medidas preventivas. Se deben tomar decisiones lo antes posible, pero sin renunciar a obtener datos considerados
esenciales para su decisión. La aplicación de los protocolos de seguridad en general puede reducir la violencia contra los profesionales de la salud y mejorar la
seguridad del propio paciente.

5.1.      ASEGURAR EL MEDIO EN EL QUE SE VA A ACTUAR

Es de gran importancia establecer una serie de medidas que aseguren tanto la integridad de los profesionales como la del paciente y de terceras personas antes de empezar a actuar¹⁵.

El entorno físico es importante para la gestión segura del paciente agitado,  permite un acceso flexible a las salidas para el paciente y el personal. La capacidad de eliminar rápidamente los muebles de la zona puede acelerar la creación de un entorno seguro. Hay que tener en cuenta, también, la posibilidad de que el paciente pueda lanzar objetos que originen lesiones a otros o al propio personal sanitario o que pudieran ser usados como armas, y deben ser retirados. Aquellos objetos que, por su naturaleza, no puedan ser eliminados, deben seguirse de cerca.

Se debe tener en cuenta la dificultad en el manejo del trastorno ya que muchas veces el paciente se encuentra nervioso, alterado o incluso agresivo. La actuación de los equipos de emergencias sanitarias normalmente en un ámbito extrahospitalario no es fácil controlar el entorno ni los elementos que en él puedan existir.

No siempre, se cuenta con la presencia de autoridades como policía local o guardia civil e incluso el equipo de bomberos para la recogida de información. En estos casos, se debe esperar a la actuación y colaboración del dicho personal para ayudarnos a salvaguardar la seguridad del equipo y del paciente.  Es importante mantener una vía de salida abierta y accesible en todo momento y no quedarse a solas con el paciente.

Si hay presencia de familiares en la escena, debemos  valorar el efecto que éstos causan en el paciente. Si el efecto es positivo (le proporcionan tranquilidad, protección etc.) se debe considerar que estén presentes durante el proceso pero si, por el contrario, ejercen un efecto negativo en la persona (crean nerviosismo, irritabilidad etc.), es mejor que abandonen la estancia o el lugar en el que se va a tratar el paciente y hay que hacerles ver la importancia de esta medida terapéutica.

También se debe evitar los factores favorecedores que aumentan el riesgo de que se produzca este trastorno o lo agraven teniendo en cuenta sobre todo los factores ambientales como excesivo ruido, gran afluencia de personas etc. (control ambiental).

Existen una serie de signos y síntomas que avisan de la inminente agitación o paso a estados más agresivos o violentos del paciente (aumento de la inquietud del paciente, irritabilidad, ansiedad, alucinaciones, subir el tono de voz, apretar la mandíbula, cerrar los puños, expresión facial tensa, etc). Estos signos debemos tenerlos presentes y valorarlos en todo momento. Es muy importante la colaboración de todo el equipo en crear un ambiente de seguridad debido a las circunstancias externas que pueden darse y a los diferentes escenarios de actuación posibles como domicilios, vía pública, lugares de ocio etc. en los que, en muchas ocasiones, hay terceras personas involucradas. El personal debe estar bien entrenado en el manejo de estas situaciones.

La aproximación deber ser paulatina, sin causar temor o desconcierto en el paciente. Tras esta primera aproximación se pueden determinar algunas características del paciente y el facultativo puede empezar a valorar algún posible diagnóstico aunque éste no será concluyente hasta que el paciente sea evaluado por completo tanto física como mentalmente, además, se puede sospechar la etiología del trastorno.

Recomendaciones generales en el paciente agitado¹⁶:

• Ofrecer ayuda mostrando serenidad y control, evitar actitudes autoritarias y desafiantes.
• Asegurar que no es portador de armas.
• Si el paciente muestra un arma: interrumpir la entrevista, no discutir y avisar a seguridad o a la policía.
• Salvaguardar la propia integridad y la de los miembros del equipo.
• Mantener distancia de seguridad.
• Mantener una vía de salida abierta.
• Solicitar ayuda según la gravedad del cuadro (auxiliares, celadores, miembros de seguridad, fuerzas de orden público).
• Intentar que la sala sea amplia, libre de objetos contundentes con dos salidas y sin cerrojo.

5.2.      CONTENCIÓN VERBAL

La contención verbal es una aproximación no coercitiva que puede ayudar a controlar algunos trastornos de conducta, atenuar el nivel de activación y evitar una potencial agitación psicomotriz. Es  la fase precoz más importante para el manejo de situaciones con pacientes agitados, en las cuales la pérdida de control no ha sido total¹⁷. Las medidas de contención verbal tienen como finalidad el “enfriamiento de la situación”, disminuyendo la ansiedad, hostilidad y agresividad y previniendo posibles ataques violentos Estas medidas deben utilizarse en aquellos casos en los que la pérdida del control sea moderada¹⁸

Hablarles de forma tranquila, calmada, dirigirse a él por su nombre, explicarle cuál es el papel del profesional que le está atendiendo, informar sobre el procedimiento que se va a seguir. Escuchar con atención evitando interrupciones, mostrar interés por lo que está contando. No intentar razonar con el paciente hostil. Responder de forma tranquila y segura aunque el paciente esté en una postura amenazante o desafiante. No se debe hacer promesas que no pueden cumplirse u ofrecer la medicación para que esté más tranquilo lo que puede aumentar su hostilidad. En la mayoría de las ocasiones  la contención verbal es muy  efectiva.

Los profesionales de la salud deben estar atentos a los distintos signos de alerta de una situación inminente que pueda requerir contención: voz, tensión muscular, hiperactividad motora, violencia reciente, agitación creciente, alucinaciones auditivas imperativas, amenazas paranoides.

En estas situaciones, se debe transmitir al paciente, en forma firme y segura, la intención de protegerlo frente a su enfermedad. Debe mantenerse un tono calmado y neutral, aún en situaciones donde se produzcan amenazas o insultos. Se debe procurar reducir o limitar aquellos estímulos  que puedan se provocadores de conductas agresivas o violentas, como los excesos de luz o ruido.

En ocasiones resulta preciso retirar del entorno a las personas provocadoras, que se enfrentan con el paciente o que lo irriten. A veces es conveniente introducir una figura de autoridad cuya presencia impida la realización de determinadas respuestas. En otros casos es preferible la presencia de alguna persona significativa para el paciente que le inspire confianza con el fin de disminuir la tensión.

De esta forma, podremos controlar a ciertos enfermos agitados, generalmente leves, agitaciones moderadas y sobre todo de origen psíquico, y evitar la necesidad de contención mecánica. Además, siempre será conveniente y necesario preguntar a familiares y testigos sobre el paciente (antecedentes, consumo de sustancias, situación familiar, apoyo social, etc.) así como de la crisis concreta¹⁸. Hiperactividad (frotar de manos, caminar de un lado a otro,…), miradas de reojo, etc.

El signo predictor más importante de violencia inminente es el comportamiento motor del paciente, e ignorar estos gestos de posible violencia es abrir las puertas a una amenaza potencial⁸.  Se debe considerar la posibilidad de ofrecer medicación sedante por vía oral (diacepam, haloperidol) e incluso parenteral; algunos pacientes, especialmente los que sufren trastornos adaptativos, lo aceptan.  En esta fase es muy importante permitir y fomentar la verbalización mediante una relación terapéutica eficaz⁸

Cuando el médico se acerca al paciente agitado, debe vigilar su propia respuesta emocional y fisiológica con el fin de mantener la calma y, por lo tanto, ser capaz de realizar la comunicación verbal.

Las estrategias de comunicación verbal más importantes son:

• Hablar en voz baja y de forma calmada.
• Si se conoce el nombre del paciente dirigirse a él por su nombre.
• Orientar al paciente y explicarle cuál es el papel del profesional que le está atendiendo
• Informar sobre el procedimiento que se va a seguir si la persona es consciente de la situación ya que puede disminuir su ansiedad y favorecer su colaboración.
• Escuchar con atención evitando interrupciones, mostrar interés por lo que está contando.
• No intentar razonar con el paciente hostil.
• Responder de forma tranquila y segura aunque el paciente esté en una postura amenazante o desafiante.
• Establecer límites claros e informar al paciente que la violencia o el abuso no pueden ser tolerados

Algunas recomendaciones sobre lo que no se debe hacer con un paciente agitado son:

• Emitir juicios de valor sobre el paciente (juzgarle por su comportamiento) o hacer interpretaciones precoces.
• No evitar las provocaciones del paciente.
• No escuchar al paciente.
• Hacer promesas que no pueden cumplirse u ofrecer la medicación para que esté más tranquilo lo que puede aumentar su hostilidad ¹⁹.
• Hacer comentarios o burlas con el resto del personal sobre el paciente o su comportamiento.
• Aproximarse demasiado al paciente quitándole su espacio vital o intimidándole.
• Utilizar términos técnicos, difíciles de entender para una persona con discapacidad para entender en ese momento

Sólo una persona debe interactuar verbalmente con el paciente. La primera persona que haga contacto con el paciente, debe ser la designada de controlar el paciente. Si esa persona no está capacitada o, de lo contrario, no puede asumir este papel, otra persona debe ser  designada inmediatamente. Si hay varias personas que interactúan verbalmente pueden confundir al paciente y dar lugar a una nueva escalada de agresividad o agitación.

Los pacientes agitados pueden ser provocativos y pueden desafiar la autoridad o la competencia del médico, con el fin de desviar su propio sentido de la vulnerabilidad, y son exquisitamente sensibles en la detección de la vulnerabilidad del clínico y centrarse en ella.

Por tanto, los médicos tienen que reconocer también sus límites en el tratamiento de un paciente agitado, ya que puede ser muy exigente y, a veces, la mejor intervención es saber cuándo buscar ayuda adicional. Los médicos en estas situaciones de emergencia tienen que ser expertos en reconocer que la incapacidad de adaptación se debe a uno deterioro cognitivo, trastorno de la personalidad⁹.

Dado que los pacientes agitados puede verse afectada en su capacidad para procesar la información verbal, utilizar frases cortas y un vocabulario sencillo. Las ordenes complejas pueden aumentar la confusión. Dar tiempo al paciente para procesar lo que se ha dicho de él y para responder antes de proporcionar información adicional. Usar la escucha activa, lo que no significa necesariamente que se  este de acuerdo con el paciente, sino, más bien, que pueda entender lo que está diciendo. Al participar en la conversación, el paciente va a empezar a ver que importa, que a su vez, fomenta la distensión.

 La identificación de necesidades del paciente es importante y, en este caso, determina la forma en que se controlar el paciente. El paciente disfruta con crear miedo y confusión e intimidar a los que le rodean. Están en busca de una respuesta emocional de cualquier persona que es un público, por lo tanto, se debe retirar  todos los miembros del personal innecesarios, y transeúntes de la zona.

Hay que utilizar respuestas sin emociones, dar opciones distintas de la violencia para conseguir lo que quiere. Hacerle saber que se va a trabajar con él, pero sólo cuando él esté dispuesto a cooperar. Establecer límites firmes para proteger al personal y otros personas o pacientes e intervenir con moderación si se viola el límite.

Por desgracia, muchos de estos pacientes pondrá a prueba el límite, al hacer solamente lo que les ha pedido que no hacer y terminar en contención física o farmacológica.

5.3.      CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA

Si la contención verbal fracasa, se pasará a utilizar el tratamiento farmacológica. Este debe ser individualizado y orientarse según la causa de la agitación y la gravedad de la misma, pero en situaciones de urgencias o emergencias sanitarias debe ser rápido y efectivo en un corto periodo de tiempo consiguiendo calmar al paciente con las dosis más bajas posibles de aquellos fármacos que estén indicados para el paciente.

Lo ideal es comenzar el tratamiento con medicación por vía oral si el paciente está controlado y colabora con el equipo. Si no es posible bien por razones psicológicas o patológicas usar esta vía, la vía intramuscular  es empleada con más frecuencia debido a su rapidez de administración o también  la vía endovenosa, que es la más fiable en términos de absorción y rapidez de acción pero con más riesgos cardiovasculares y respiratorios.

Otra posibilidad es la administran de fármacos por vía inhalatoria, pero tienen el inconveniente de que es necesario un cierto grado de colaboración para la administración del mismo. Respecto al tratamiento farmacológico, el medicamento "ideal" debería calmar, sin excesiva sedición. En general, las vías orales o inhaladas se deben preferir a las intramusculares en pacientes levemente agitados, y los tratamientos intravenosos deben ser evitados.

 Las guías y consensos²⁰, recomiendan iniciar el abordaje con las medidas no farmacológicas; sin embargo, las situaciones de peligro que pueden plantear estos pacientes limitan con frecuencia el uso de esta estrategia y nos obliga a la contención farmacológica en el contexto de una historia clínica breve y fragmentada, con un examen físico imposible de realizar y contando sólo con sospechas diagnósticas. Por tanto, el objetivo inicial será conseguir tranquilizar al paciente de modo rápido y sin causarle daño.

El fármaco ideal es el que consigue una rápida acción tranquilizante sin sedación excesiva que impida la relación con el paciente, disponible por cualquier vía de administración, que requiera el menor número de dosis administradas, y con bajo riesgo de reacciones adversas e interacciones medicamentosas, lo cual es importante considerar, ya que será utilizado habitualmente en pacientes en los que todavía no se ha establecido la causa subyacente de la agitación. Actualmente sigue siendo tema de debate qué fármacos usar o combinación, o qué vía o dosis es la más efectiva.

En el momento actual, los antipsicóticos atípicos como la risperidona, la olanzapina, el aripiprazol y la ziprasidona (en combinación o no con benzodiacepinas) deben ser considerados el tratamiento de primera línea en la agitación aguda. No obstante, la falta de experiencia en situaciones de comorbilidad con enfermedades médicas, su efecto sedativo menos intenso y la tendencia de los profesionales a utilizar fármacos conocidos en situaciones de urgencia hacen que su uso se haya extendido de forma más lenta a pesar de sus potenciales ventajas²¹.

Es importante señalar que el tratamiento oral debería considerarse y ofrecerse siempre en primer lugar para construir una alianza terapéutica con el paciente, y en los casos de agitación leve - moderada. Los fármacos más utilizados son²²:

• Diacepam 10-20 mg por v.o. o sublingual (s.l.).
• Haloperidol 5 mg por v.o.
• Risperidona 3 mg por v.o.
• Olanzapina 5 mg por v.o.

Otra de las vías utilizadas es la parenteral, sobre todo en:

• Reacciones ansiosas o situacionales: midazolam 5 mg (1 ampolla) o flunitrazepam 2 mg (1 ampolla).
• Síndromes psicóticos: haloperidol 5 mg preferible en pacientes con intoxicación o riesgo de hipotensión o depresión respiratoria, o levomepromazina 25 mg con control de la presión arterial a los 15-30 minutos.
• En casos resistentes pueden administrarse benzodiacepinas.

Los fármacos que han demostrado efectividad en mayor o menor medida²⁰:

• Antipsicóticos clásicos administrados por vía oral o parenteral. El más utilizado es haloperidol (dosis de 5 a 15 mg/día vía oral o de 5 a 10 mg/ im) y droperidol (2,5 a 5 mg im o iv hasta sedación).
• Antipsicóticos atípicos orales o parenterales. Hay pruebas de efectividad de olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol y ziprasidona. Los más evaluados son olanzapina oral (10 a 20 mg/día) e im (2,5 a 10 mg con una segunda dosis de 5-10 mg a las 2 o más horas si precisa); y ziprasidona im (10 mg cada 2 horas o 20 mg de inicio, si es necesario, y la segunda dosis a las 4 horas, máximo 40 mg/día).
• Benzodiacepinas (BDZ). Las más evaluadas son lorazepam,  en algún estudio oral (2 mg) pero sobre todo vía im (1 a 4 mg); y midazolam  im (5 a 15 mg). Lorazepam  intramuscular no está comercializado en nuestro país, pero puede prepararse mediante fórmula magistral. Parece presentar mejor y más rápida absorción que diazepam. 
• Los tratamientos combinados corresponden a los antipsicóticos más benzodiacepinas. Entre las asociaciones evaluadas se encuentran:
  • Haloperidol 10 mg oral o 5 mg im más lorazepam 1 o 2 mg im, si es necesario.
  • Haloperidol 5 a 10 mg im más prometazina 25 a 50 mg im.
  • Olanzapina 20 mg/día oral más lorazepam 1 a 4 mg/día oral si precisa.

Otras menos estudiadas: risperidona oral más lorazepam oral y aripiprazol oral más lorazepam im.

Respecto a la seguridad del uso de estos fármacos en los pacientes con agitación aguda, destaca el riesgo de efectos extrapiramidales de los antipsicóticos, especialmente con el  haloperidol, hipotensión de todos ellos, en menor medida risperidona  y ortostatismo por parte de quetiapina. 

Las BDZ presentan más riesgo de somnolencia y, como efecto adverso grave, la posibilidad de producir depresión respiratoria sobre todo administradas por vía parenteral. De hecho, se recomienda su uso cuando existan medidas que permitan el control de este potencial efecto

La agitación psiquiátrica de origen psicótico suele con­llevar el traslado involuntario para la valoración de un posible ingreso en salud mental². La de origen situacional o ansio­so suele permitir la emisión del paciente a su domicilio y el seguimiento por su médico de familia. Los cuadros relacionados con consumo de sustancias pueden tener respuestas variables según la situación planteada: seguimiento por el médico de familia, equi­pos de atención a drogodependientes, recursos socio­sanitarios y de salud mental o incluso valoración de re­misión a urgencias hospitalaria².

En todos los casos, por motivos legales, conviene estable­cer un registro de las circunstancias y consecuencias del incidente violento, sea cual sea su resultado. Respecto a la posible necesidad de traslado o internamiento involun­tario de una persona, conviene señalar que cuando no es urgente requiere la autorización judicial previa y de los in­formes médicos correspondientes. Ante situaciones de urgencia, la ley permite que pueda ser ordenado por cual­quier médico y le obliga a que informe cuanto antes al juez  en un máximo de 24 horas².

Debemos tener en cuenta en los tratamientos farmacológicos:

5. En ancianos reducir las dosis en general a la mitad.
5. Considerar, siempre que sea posible, causas orgánicas de agitación: hipoglucemia, hipoxia, sobredosis de drogas o intoxicación por sustancias, lesión intracraneal, historia de deterioro cognitivo u otras.
5. La eficacia de las benzodiacepinas (lorazepam) y   haloperidol en la agitación aguda se ha demostrado ser más eficaz que cualquier fármaco solo en pacientes con agitación aguda grave o psicótica
5. La experiencia con antipsicóticos de segunda generación en el control de la agitación aguda psicótica grave es más limitada, aunque parecen igualmente efectivos.

Tabla 2. Fármacos habitualmente empleados en la agitación¹²

IV: Intravenosa; IM: Intramuscular; VO: Vía oral

5.3.1. AGITACIÓN ORGÁNICA

En este caso el tratamiento más importante es el de la causa orgánica subyacente. Además del control de constantes vitales²³. En muchos casos el tratamiento etiológico es lento en su actuación y son necesarios fármacos para controlar la conducta. Inicialmente se puede administrar dosis bajas de neurolépticos clásicos o atípicos. El haloperidol se considera por muchos autores el neuroléptico de elección por su alta potencia, seguridad y eficacia. Las benzodiacepinas, deberán evitarse en la mayor parte de las agitaciones orgánicas ya que pueden aumentar la confusión. Son de elección en el delirium tremens, síndrome de abstinencia a benzodiacepinas u opiáceos, en los cuadros de origen comicial y en algunos tipos de intoxicaciones con estimulantes. La vía de administración se establecerá en función de la colaboración del paciente, intensidad/urgencia del efecto y tipo de patología médica de base. La dosis debe ajustarse según el grado de agitación, la patología de base y la edad. En general, en agitaciones moderadas que no acepten medicación oral, pude administrarse una ampolla de haloperidol de 5 mg y repetir cada 30-45 minutos hasta que se consiga la mejoría (dosis máxima 100 mg/día).

• Neurolépticos:  los más recomendable es la utilización de neurolépticos por vía oral o intramuscular²⁴. De primera elección son los de alta potencia y, entre estos, el haloperidol, por su seguridad y eficacia. Entre sus inconvenientes está la posibilidad de que aparezcan crisis comiciales al disminuir el umbral convulsivo (por ello se debe evitar en delirium tremens o por abstinencia de benzodiacepinas, así como en agitaciones de origen comicial) o síntomas extrapiramidales. La dosis debe ajustarse según el grado de agitación, la enfermedad subyacente y la edad del enfermo; en general en agitaciones moderadas que no aceptan medicación oral, debe administrarse una ampolla de 5 mg y repetir cada 30-45 min hasta que se consiga la contención (dosis máxima para adultos, 100 mg/día). Se trata de un neuroléptico potente pero escasamente sedante, por lo que puede ser más lento que si se utilizan benzodiacepinas o neurolépticos sedantes (Sinogan^® o Largactil^®), pero es mucho más seguro. Los neurolépticos clásicos de baja potencia, fundamentalmente la levomepromacina y la clorpromacina (Sinogan^® y Largactil^®) son extraordinariamente sedantes, pero presentan riesgo de hipotensión, aspiración, efectos anticolinérgicos, alteraciones cardíacas, etc. Además, por su efecto sedante y anticolinérgico pueden aumentar la confusión y puede suceder que tras unas horas de sedación reaparezca la agitación en mayor intensidad, por lo que su uso está claramente desaconsejado en estos casos.
• Los neurolépticos atípicos como la olanzapina, la risperidona o la quetiapina se han incorporando actualmente al arsenal terapéutico en agitación orgánica. La olanzapina (2,5-15 mg/día de Zyprexa^®) induce menos extrapiramidalismo (muy útil en enfermedad de Parkinson) que el haloperidol o la risperidona y tiene un perfil sedante (pero menos que los clásicos de baja potencia), por lo que resulta bastante eficaz en estos cuadros. La risperidona (2-6 mg/día de Risperdal^®) también es eficaz en la agitación orgánica, sobre todo en delirium leve a moderado y en los cuadros psicóticos superpuestos a demencia. La quetiapina (50-100 mg/día de Seroquel^®), de perfil sedante, no induce síntomas extrapiramidales y puede ser de elección en demencia asociada a enfermedad de Parkinson o en demencia por cuerpos de Lewy, sin embargo, debe utilizarse con precaución por el riesgo de hipotensión. La experiencia clínica y los escasos estudios realizados hasta el momento sugieren que las formulaciones intramusculares de olanzapina y ciprasidona podrían ser eficaces y seguras en estas poblaciones.
• Benzodiacepinas: deben evitarse en la mayoría de agitaciones de origen orgánico. Únicamente son de elección en el delirium tremens, en el síndrome de abstinencia a benzodiacepinas u opiáceos, en cuadros de origen comicial y en algunos tipos de intoxicaciones por estimulantes (cocaína, anfetaminas, etc.), en las que se incrementa el riesgo de crisis y no hay riesgo de adición de efecto depresor. En caso de que sea imprescindible su utilización, deben evitarse las de semivida ultracorta (excesivamente potentes) y larga (riesgo de acumulación y mayor confusión), debiéndose elegir, por tanto, las de semivida como el loracepam (1 o 2 mg de Orfidal^® o Idalprem^®).

5.3.2. AGITACIÓN PSICÓTICA

Actualmente sigue siendo tema de debate qué fármacos usar o qué combinación y qué vía o dosis es la más efectiva. Esto se refleja en la variabilidad de recomendaciones entre autores y guías. En general, la vía de administración más recomendable para agitaciones leves o moderadas con un paciente colaborador, es la vía oral. En principio puede usarse el mismo neuroléptico que está tomando pero conviene seleccionar el más adecuado en cada caso y en ocasiones es necesario añadir una benzodiacepina oral. En la práctica, ante casos severos, tanto la vía oral como la intravenosa son difíciles de aplicar por las características de estos pacientes. La vía intravenosa, además, presenta más riesgos cardiorrespiratorios. La intramuscular, aunque menos rápida y fiable que las anteriores, es la más segura. Se pueden emplear neurolépticos clásicos incisivos (haloperidol) en monoterapia o asociados a benzodiacepinas. Y podemos añadir a éstos levopromacina (neuroléptico sedante) en casos de más difícil control. La dosis de haloperidol se puede repetir cada 30-45 minutos. En pacientes jóvenes con riesgo de extrapiramidalismo se debe añadir biperideno (evitar en ancianos). En la actualidad existen neurolépticos atípicos con presentación para uso intramuscular que disminuyen los efectos secundarios de los clásicos (olanzapina, ziprasidona, aripripazol). De modo general se puede decir que los neurolépticos y las benzodiacepinas, y la experiencia de los profesionales, son los medios más efectivos para el manejo del paciente agitado. Para las pautas específicas de psicofármacos, se recomienda utilizar la pauta con la que el clínico tenga más experiencia y consultar las guías clínicas o los protocolos de cada centro.

Si se presenta agitación leve a moderada y si el paciente acepta medicación oral²⁵,  puede ser suficiente la administración de benzodiacepinas como 2-5 mg de loracepam (entre 2 comprimidos de Orfidal^® y 1 comprimido de Idalprem^® 5 mg), sobre todo cuando la etiología de la agitación no es psicótica (angustia, histeria, reacción aguda, etc.) y no se sospecha consumo de alcohol. Las benzodiacepinas por vía intramuscular tienen una absorción errática, y siempre es preferible su administración oral. En principio, la utilización de benzodiacepinas por vía intravenosa queda restringida al campo de la medicina intensiva y la anestesia.

En casos de agitación más importante, y sobre todo si es de origen psicótico o maníaco, deben emplearse:

• neurolépticos a dosis elevadas (p. ej., 2 ampollas de haloperidol como dosis de inicio) acompañados de benzodiacepinas (10 mg de diacepam o 50 mg de cloracepato dipotásico) y en función de la intensidad añadir 25 mg de levomepromacina (1 ampolla de Sinogan^®) o de clorpromacina (1 ampolla de Largactil^®). Hay que tener en cuenta que el efecto máximo de estos últimos se alcanza a las 4 o 5 h, por lo que no debemos repetir dosis de estos. Sí puede repetirse la dosis de haloperidol a los 45 min si no se ha conseguido la sedación, ya que el efecto máximo de este se alcanza a los 30-40 min, aproximadamente.

En caso de pacientes que presenten una agresividad y hostilidad persistente puede recurrirse a las presentaciones de:

• Zuclopentixol acufase, que asegurarán la presencia de niveles plasmáticos durante unos 3 días administrando una dosis de 50-100 mg por vía intramuscular (1 o 2 ampollas de Clopixol Acufase^®).
• Antipsicóticos atípicos: hoy en día se considera que los antispicóticos atípicos como: olanzapina, risperidona,  quetiapina o aripiprazol serían tan efectivos como el haloperidol en el tratamiento de la agitación psicótica aguda y, además, mejor tolerados.
  • Olanzapina 20 mg (existe una presentación bucodispersable: Zyprexa velotab^®),
  • Risperidona 6-8 mg  (Risperdal solución^®) 
  • Quetiapina 200 mg en dosis inicial para conseguir una tranquilización rápida.

Actualmente se dispone de formulaciones intramusculares de acción rápida de tres antipsicóticos atípicos: ciprasidona, olanzapina y aripiprazol, que han sido desarrollados para el tratamiento de la agitación aguda. Estos  agentes intramusculares facilitan la transición hacia el tratamiento oral una vez ha remitido la agitación aguda.

• Ziprasidona intramuscular ha mostrado efectos tranquilizadores significativos 30 min después de su administración en pacientes con agitación aguda y esquizofrenia y otros trastornos psicóticos no especificados.
• Ciprasidona intramuscular es bien tolerada y su utilización ha ido en aumento en las urgencias psiquiátricas desde su introducción en 2002.
• Olanzapina intramuscular ha demostrado un pico de acción más rápido, mayor eficacia y menos efectos adversos que el haloperidol o el loracepam en el tratamiento de la agitación aguda asociada a esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, manía bipolar y demencia. Se ha demostrado una acción tranquilizadora distinta frente a la acción sedativa inespecífica.
• Aripiprazol intramuscular se está posicionando como una alternativa segura y rápidamente efectiva al haloperidol intramuscular para el control de la agitación, sin sobresedación, en pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno esquizofreniforme y en fases maníacas o mixtas en pacientes bipolares.

5.3.3. AGITACIÓN NO PSICÓTICA Y MIXTA

En las crisis de angustia o situaciones desencadenas por un agente estresor agudo (reacciones de duelo, situaciones catastróficas…), la administración de benzodiacepinas vía oral puede resolver el cuadro en las formas leves o moderadas.

En la agitación relacionada con consumo de tóxicos (abstinencia alcohol, opiáceos, intoxicaciones por estimulantes…) y formas mixtas, se deben utilizar benzodiacepinas. Evitar, en estos casos, neurolépticos que disminuyan el umbral convulsivo como el haloperidol.

La agitación psiquiátrica de origen psicótico suele con­llevar el traslado involuntario para la valoración de un posible ingreso en salud menta.

La de origen situacional o ansio­so suele permitir la emisión del paciente a su domicilio y el seguimiento por su médico de familia.

Los cuadros relacionados con consumo de sustancias pueden tener respuestas variables según la situación planteada: seguimiento por el médico de familia, equi­pos de atención a drogodependientes, recursos socio­sanitarios y de salud mental o incluso valoración de re­misión a urgencias hospitalaria².

En todos los casos, por motivos legales conviene estable­cer un registro de las circunstancias y consecuencias del incidente violento, sea cual sea su resultado. Respecto a la posible necesidad de traslado o internamiento involun­tario de una persona, conviene señalar que cuando no es urgente requiere la autorización judicial previa y de los in­formes médicos correspondientes.

Ante situaciones de urgencia, la ley permite que pueda ser ordenado por cual­quier médico y le obliga a que informe cuanto antes al juez  en un máximo de 24 horas ².

5.5.      CONTENCIÓN MECANICA

El uso de la contención mecánica y farmacológica resulta controvertido, pero se acepta hoy en día como inevitable, encontrándose indicado en el control de las alteraciones de conducta y la agitación psicomotriz con riesgo para el paciente o para terceros. Su indicación ha de ser médica y optar por la medida que resulte menos restrictiva²⁶.

Potencialmente, las contenciones suponen una vulneración de derechos fundamentales del paciente y precisan el conocimiento y respeto estricto de los preceptos medicolegales por parte de los facultativos y demás profesionales implicados en su aplicación²⁷.

La contención mecánica sólo debe ser empleada en situaciones excepcionales y cuando las demás fases no hayan sido efectivas. Esta contención tiene el objetivo de restringir los movimientos del paciente bien para proteger su seguridad y la de las demás personas, evitar la fuga o poder aplicar el tratamiento correspondiente de forma segura y eficaz²⁶.

Ésta es una medida excepcional como último recurso cuando las otras estrategias han fallado; aunque en ocasiones puede ser la primera medida si  se trata de una situación de agitación grave o con riesgo inminente, tanto de agresividad hacia otros (heteroagresividad) como intento autolítico , si bien en esta última situación la conducta debe ser valorada detalladamente por el riesgo de manipulación, valorando intencionalidad y letalidad¹². Antes de proceder a la misma debe informarse al paciente de la razón o motivo y cuáles son las opciones terapéuticas y ofrecerle siempre la posibilidad del tratamiento farmacológico.

Hay que explicar que esta técnica tiene una función terapéutica y que no se trata de un castigo. En ocasiones, sólo la presencia y la disposición del personal decidido para la contención hacen que el paciente reconozca como real la inminencia de la misma y provoque el cambio de actitud y su cooperación.

Al ser realizado contra la voluntad del paciente, requiere una actuación rápida y coordinada, por lo que, antes de proceder, se debe planificar la contención mecánica. La sujeción mecánica supone un riesgo para el paciente y una pequeña probabilidad de que aumente la ansiedad y agresividad del mismo, sobre todo inicialmente, además de una serie de complicaciones menores, por ello no se debe plantear como una medida definitiva.

Sin embargo, lo habitual es que el enfermo se calme después de estar sujeto. En general, cualquier paciente que requiera contención mecánica por el grado de agitación que presenta es susceptible de tratamiento farmacológico, para disminuir la percepción subjetiva negativa que genera la contención²⁴. Se identificaron protocolos de contención mecánica publicados, de los que uno era institucional, y el resto, hospitalarios.

 La contención mecánica estaría indicada en²⁸:

• Pacientes con trastorno orgánico en los que la contención física puede facilitar la valoración inicial.
• Pacientes con psicosis activa en los que las medidas de contención no han sido eficaces y la contención física facilita la administración de los fármacos correspondientes.
• Pacientes con trastornos de personalidad en las que las medidas de contención verbal no son eficaces y suponen un riesgo.
• En un primer momento, si la contención verbal no ha sido efectiva, puede ser necesaria la contención física in situ, en el lugar en el que se encuentre el paciente (vía pública, domicilio etc.), para poder aplicar las medidas farmacológicas necesarias, por lo que, en muchos casos en los que no se pueda controlar al paciente, la contención física y la contención farmacológica formarán un binomio.

Normalmente, la contención física in situ es efectuada por personal de seguridad pero a veces son los equipos de emergencias sanitarias los que tienen que aplicar esta medida, por lo que es necesario conocer la técnica. Además, la contención física se puede mantener durante el traslado en la ambulancia, utilizando para ello correas homologadas.

La técnica de contención física o mecánica consiste en²⁸:

• Posicionar una persona por cada extremidad y una para el control de la cabeza.
• Colocar al sujeto de espalda sobre la camilla o sobre una superficie lisa y rígida.
• Sujetar entre 2 puntos (brazo y pierna contralaterales) o 5 puntos (4 extremidades y cintura).
• Precaución para no producir luxaciones o fracturas así como comprensiones nerviosas o vasculares.
•   Incorporar ligeramente la cabeza para evitar aspiraciones.
• Las medidas más importantes que hay que adoptar frente a un paciente con este tipo de contención son:
  5. Control de constantes vitales mediante monitorización de tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno principalmente.
  5. Vigilancia de la piel y mucosas.
  5. Vigilar hidratación, importante sobre todo cuando los traslados son más de 60 minutos, ya que es cuando se pueden empezar a alterar los balances hídricos.

Hay ocasiones en las que los pacientes pueden obtener el alta in situ si el motivo de la actuación ha cesado o se ha solucionado el conflicto, pero la mayor parte de los pacientes deben ser trasladados a un centro hospitalario para continuar con las medidas empleadas e instaurar las que sean necesarias.

Durante estos traslados los pacientes deben ir en condiciones óptimas y se deben seguir aplicando los cuidados y las medidas oportunas en cada momento valorando continuamente el estado y las necesidades del paciente. En este tipo de pacientes son frecuentes los cambios conductuales a lo largo del abordaje por lo que la continua valoración es imprescindible pudiendo volver a fases anteriores si el paciente colabora o lo contrario si se vuelve más agresivo o deja de colaborar

La contención mecánica es una medida muy estresante para el paciente, por lo que en caso de que el paciente no ceda en su agitación, será el paso previo y necesario a una sedación farmacológica.

La retirada de la inmovilización física se debe realizar progresivamente, observando la respuesta del paciente. Se retirará cada vez la sujeción de un solo miembro a intervalos de 5 minutos excepto los dos últimos que se retiraran a la vez. No se debe dejar nunca a un paciente sujeto por un solo miembro porque, además de poder soltarse, puede autolesionarse.

El médico de Atención Primaria, ante un paciente psiquiátrico, está capacitado para ordenar su traslado forzoso a un centro sanitario para la valoración de su ingreso en psiquiatría¹⁵. La decisión del traslado involuntario será del médico. El traslado será coordinado a través de 112: Centro Coordinador de Urgencias, y se utilizarán los medios adecuados de transporte sanitario urgente.

Si el paciente está agitado, agresivo o se niega al traslado, el médico podrá solicitar a los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad para que asistan y colaboren con el personal sanitario y que éste pueda realizar su trabajo.

Igualmente, y si es preciso, entrarán en el domicilio o habitación, aún en contra de la voluntad del paciente, si aprecian la existencia de peligro inminente para la integridad del paciente o para la de terceras personas. Si es precisa su inmovilización, ésta servirá únicamente al propósito de evitarle un daño al sujeto afectado o a terceros y permitir su traslado a un centro sanitario.

No es necesaria la autorización del juez para realizar el traslado involuntario ni para solicitar a los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad su colaboración. El juez será informado en un plazo de 24 horas de la situación del paciente, por el médico de Atención Primaria o desde el hospital.  El ingreso forzoso de un paciente psiquiátrico requerirá una orden judicial, es decir, requerirá la decisión de un juez.

En caso de un traslado involuntario, si el psiquiatra lo estima oportuno, puede ordenar el ingreso del paciente, pero éste ha de ser corroborado por parte del juez en un plazo de hasta 72 horas.

Para los casos en los que el juez emite una orden de ingreso urgente, pedirá la colaboración del 112, con el Médico del Centro Coordinador de Urgencia que se pondrá en contacto con el médico de Atención Primaria o Equipo de Salud Mental. Se realizará una evaluación,  tratamiento y transporte adecuado hasta el hospital de referencia.

La contención física supone una confrontación ética entre los principios de Autonomía (ya que limita la libertad del paciente en contra de su voluntad) y de Beneficencia (por el deseo bienintencionado del personal sanitario de proteger al paciente, a su entorno y de autoprotección física y legal del personal cuando la propia seguridad está comprometida).

Una aplicación basada exclusivamente en el autoritarismo coercitivo conculcaría, asimismo, el principio de No-Maleficencia y conlleva una serie de riesgos (incluso fracturas y muertes por asfixia). Sus posibles consecuencia legales, exigen que el procedimiento sea realizado siguiendo una formativa escrita y consensuada, que contemple claramente desde lo adecuado de la prescripción y metodología, al papel de todo el equipo.  Para que la contención de movimientos sea admisible desde el punto de vista ético, debe cumplir ciertos requisitos¹⁸:

• Que se respeten en los procedimientos la dignidad del paciente: privacidad, adecuación de medios físicos y humanos.
• Que los familiares o representantes del paciente sean informados del procedimiento y, de ser posible, con carácter previo al mismo.
• Que la contención no se prolongue más allá de lo necesario
• Que se ajuste a un protocolo establecido en el  centro de saludo o Equipo de Salud Mental  de la Zona de Salud

Desde un punto de vista estrictamente legal, las principales recomendaciones son las siguientes:

• Ante la indicación médica de realizar una contención o sujeción física se debe informar al paciente de dicho procedimiento, de modo adecuado a sus capacidades de comprensión.
• Cuando el paciente, según el criterio del médico que lo asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se facilitará a las personas vinculadas al paciente, por razones familiares o de hecho, o en su caso, a los representantes legales, quienes deberán brindar su consentimiento.
• Si no existen acompañantes para transmitir la información, el profesional adoptará las medidas necesarias acordes con la Lex Artis.
• El médico responsable de la indicación de contención o sujeción deberá informar la finalidad, naturaleza, riesgos y alternativas del procedimiento
• Esta información se facilitará con carácter previo a la medida terapéutica, siempre que las circunstancias lo permitan, y durante el tiempo que se mantenga la misma.
• También cabe la posibilidad de que sea el propio médico quien decida la intervención, aún contra la voluntad del paciente, cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente o para terceros, y no sea posible conseguir su autorización, consultando, siempre que las circunstancias lo permitan, a sus familiares o allegados.
•  Toda la actuación relacionada con el procedimiento de contención o sujeción debe quedar registrada, idealmente en formularios prediseñados para este propósito

Existen estrategias para disminuir el uso y riesgo de las inmovilizaciones, tanto en situaciones de urgencia como de ingreso hospitalario, para ello se requiere que todo el personal se encuentre involucrado¹⁸.

• Para fomentar que la utilización de las sujeciones sea limitada y justificada:  Para lograr un uso limitado y justificado clínicamente es necesario tener procedimientos y normativas claras, profesionales bien formados y apoyo de los líderes de la organización. Para lo que es necesario elaborar un protocolo que establezca:
  5. Pacientes susceptibles de sujeción
  5. Criterios explícitos de indicación
  5. Medidas preventivas.
  5. Profesionales responsables de la indicación.
  5. Tipos de contenciones que pueden ser utilizadas.
  5. Sistemas de control y medidas de seguridad del paciente.
  5.  Evaluar las estrategias terapéuticas que pueden favorecer el uso de las inmovilizaciones y plantear alternativas de mejora (disminución de horas de hidratación parenteral, acompañamiento del paciente, etc.)
  5. Asegurar que la técnica de fijación de catéteres sea segura y disminuya la necesidad de contención
•  Para fomentar un entorno y una aplicación segura cuando un paciente tiene que ser inmovilizado:
  5. Identificar factores de riesgo del paciente.
  5. Verificar la existencia de la indicación médica de la contención que especifique duración y tipo de la contención.
  5. Utilizar un sistema de registro específico para la prescripción y seguimiento del paciente.
  5. Reevaluar la situación del paciente y el tiempo máximo que debe permanecer con la sujeción.
  5. Asegurar que las técnicas de inmovilización puedan ser retiradas fácilmente por los profesionales.
  5. Si se utilizan las barandas laterales en las camas, comprobar que los espacios sean mínimos, para evitar que los pacientes queden atrapados.
  5. Si se encuentra en posición supina, comprobar que puede mover la cabeza libremente y puede levantarla de la cama, para minimizar el riesgo de aspiración.
  5. Si está en decúbito prono, asegurarse que las vías aéreas no se encuentran obstruidas en ningún momento y que la expansión pulmonar no se ve limitada (especial atención en niños, pacientes ancianos y pacientes obesos).
  5. Utilizar material de contención homologado
  5. No cubrir la cara del paciente como parte del proceso terapéutico.
  5. Cambiar de posición las inmovilizaciones cada 2 horas.
  5. Realizar evaluación de los sitios de contacto con la piel, para que se encuentren bien protegidas y evitar lesiones.
  5. Asegurar que los pacientes que son fumadores no tengan a su alcance mecheros o cerillas, ya que representan un alto riesgo de incendio.
  5. Revisar y actualizar periódicamente los protocolos basándose en los resultados clínicos.
  5. Monitorizar el número de casos que han precisado contención en el centro, e introducir propuestas de mejora.

Una intervención rápida, segura y efectiva evita la escalada en la agitación, disminuyendo el riesgo de controlar al paciente utilizando medidas restrictivas^22,29. Así, el proyecto Buenas prácticas de Evaluación y Tratamiento de la Agitación –BETA– de la Asociación Americana de Psiquiatría de Emergencias tiene como objetivo establecer guías clínicas efectivas y seguras en el control y tratamiento de estos episodios. En estas guías clínicas se determinan las acciones a realizar, valorando, en primer lugar, el riesgo de que el paciente desarrolle agresividad y, por tanto, asegurando su seguridad, la de las personas que le atienden y la del resto de los pacientes; ayudando al enfermo en el control de su sufrimiento interno y su conducta mediante técnicas de contención verbal y/o tratamiento farmacológico; y evitando el uso de medidas coercitivas, que pueden provocar una escalada en el nivel de agitación^8,16.

El difícil tratamiento de los episodios de agitación de causa psiquiátrica hace que estos pacientes deban ser diagnosticados y tratados directamente en unidades de urgencias hospitalarias psiquiátricas, dada la mayor disponibilidad de recursos, de personal entrenado y de medios de tratamiento urgente.

También se establece que el personal sanitario debe estar específicamente formado, con el objetivo de controlar de forma rápida y segura al paciente agitado, manteniendo una conducta colaboradora  con el entorno y los pacientes a tratar.  A pesar de que existen guías y regulación específica en el tratamiento de estos episodios, hay una gran variabilidad en la aplicación de las medidas coercitivas entre países y unidades hospitalarias. Las diferentes variables relativas a la unidad hospitalaria, variables clínicas relativas al paciente y variables sociodemográficas relativas a los profesionales sanitarios explican esta variabilidad.

En España, la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (2009-2013, en proceso de evaluación y actualización) requiere elaborar una guía general de buenas prácticas de cualquier intervención en contra de la voluntad del paciente y establecer protocolos para el traslado y la hospitalización involuntaria, la contención física y el tratamiento involuntario.

Traslado del paciente al hospital de referencia, según gravedad y patología. Se realizará  mediante Soporte Vital Básico (SVB) cuando el trastorno está controlado y no es necesaria la intervención de la unidad medicalizada si existen riesgos. Si durante el traslado se mantiene la contención mecánica hay que asegurar la estabilidad del paciente y la correcta aplicación de la técnica con correas homologadas además de seguir las medidas del protocolo de contención mecánica.

El paciente debe ser vigilado y re-valorado en todo momento adaptando cada fase del mismo a sus necesidades específicas.

5.5.      PROYECTO "BETA" SOBRE MANEJO DE LA AGITACIÓN EN USA

En octubre de 2010 la Asociación Americana de Psiquiatría de Emergencia (AAEP), inicia el proyecto BETA (Buenas prácticas en la evaluación y tratamiento de la agitación). Son guías de actuación que ayudan a un enfoque práctico, no coercitivo a los pacientes agitados independientemente de la etiología o la capacidad de comprometerse en una relación terapéutica⁹ .

Los miembros del proyecto BETA reconocieron que para abordar realmente la, se deberían elaborar directrices o guías para los médicos en todos los aspectos de intervención. estos grupos de trabajo fueron desarrollados mediante el uso de enfoques básicos de psiquiatría de urgencias.

ESQUEMA: Proyecto BETA²⁰

5.    REGULACIÓN  Y TOMA DE DECISIONES ANTE LOS PROBLEMAS ÉTICOS CON LOS PACIENTES CONFLICTIVOS EN URGENCIAS

Lo ideal es que la decisión se realice de acuerdo con la voluntad del enfermo sin perjuicio para el equipo médico ni para el resto de los pacientes del servicio de urgencias¹⁹. Para ello es fundamental la comunicación, el dialogo e inclusive la persuasión. Si es posible llegara un consenso a través de un proceso de dialogo, mejor, y si la decisión se toma en equipo, aun mejor. El dialogo y la comunicación reducen la conflictividad.

Conocer las motivaciones del enfermo ayuda a acercarse mejor al problema. El miedo o la falta de consciencia de enfermedad pueden estar detrás de las decisiones de rechazo de tratamiento. Los pacientes pueden reaccionar agresivamente por no aceptar la situación o la enfermedad, por inseguridad, por necesidad de culpabilizar a alguien sobre su enfermedad o meramente por diferencias de opinión con el equipo médico. Si con la comunicación no se puede consensuar una decisión y resolver el conflicto, el médico puede tomar  decisiones  con la que el enfermo no esté de acuerdo.

Para ello es necesario el apoyo de los responsables del servicio de urgencias e inclusive de la institución, y en los hospitales incluso realizar una consulta al comité de ética asistencial para casos repetitivos o conflictivos.

La Sociedad Española de Enfermería de Urgencias ha elaborado una recomendación para la resolución de dilemas éticos en enfermería de urgencias. Esta recomendación tiene cuatro fases:

• Fase de delimitación del conflicto: valoración integral de la salud del paciente, motivos, circunstancias y hechos que llevan a tomar una actitud determinada, consideración del Código Deontológico de la Enfermería y confrontar los resultados con la actitud que debe tomar la enfermera según su código de conducta
• Fase de oferta de opciones: información objetiva, veraz y completa de su actuación según el código y de las opciones que el paciente tiene para resolver su problema
• Fase en la que se escoge la opción: el paciente es coge libremente la opción entre las alternativas presentadas
• Fase de resolución del conflicto: comunicación al equipo de la opción elegida por el paciente y evaluación).

Es aconsejable reflejar todo ello en la historia clınica, la decisión tomada y su justificación. Es recomendable desde el punto de vista asistencial (facilita el manejo del enfermo), ético (se argumenta así la decisión) y legal (puede ayudar en la defensa ante un litigio).

A pesar de todo, puede suceder que tras seguir estos pasos persistan las dudas sobre cómo actuar. Lo aconsejable es la prudencia, intentando armonizar el mejor interés para la salud del paciente con su voluntad expresa, sin que esto deteriore la buena practica médica ni suponga un perjuicio para la integridad física, psíquica o moral del personal de urgencias.

Por todo esto, es importante señalar que la formación en Bioética y habilidades de comunicación de los profesionales de la salud es fundamental para que se  puedan abordar mejor estos conflictos, pues aunque no resuelve los problemas en lo inmediato, puede ser de gran ayuda para minimizarlos y afrontarlos mejor en el largo plazo.

 Muchos pacientes conflictivos suponen un desafío al principio de beneficencia del  médico, esto es, a su obligación de procurar el máximo beneficio para el enfermo¹⁹. Este desafío se suele realizar en nombre de otro principio, el del respeto a la autonomía  del enfermo para decidir.

Este choque de principios obliga a reformularlos y a redimensionarlos en cada caso concreto. Hoy en día se acepta que el principio de beneficencia del médico no puede ser aplicado al margen de los valores, las preferencias y el consentimiento del enfermo. Pero, la autonomía del enfermo para decidir, también tiene límites. La solución no puede consistir en aplicar independientemente ninguno de los dos principios. El médico, aun en situaciones conflictivas, debe siempre informar, aconsejar y de liberar junto con el enfermo con el objetivo ideal de llegar a tomar decisiones consensuadas y participativas.

Otro problema ético emana de la posibilidad de utilizar medidas coercitivas, físicas o farmacológicas con los pacientes agresivos o en los que rechazan procedimientos. También merecen destacarse los aspectos éticos de justicia y no discriminación con este tipo de pacientes.

En los pacientes litigantes, la denuncia puede ser una amenaza para conseguir que los médicos actúen más diligentemente. Esto puede proporcionar una ganancia que resulta injusta para el resto de los pacientes. Algo parecido puede suceder con los pacientes demandantes o con los agresivos. Se les puede dar un trato preferente para evitar la conflictividad. Aunque a veces puede suceder lo contrario, especialmente con los pacientes hiperfrecuentadores, los que suscitan una discriminación negativa que los estigmatiza y puede hacer que se les trate incorrectamente.

Finalmente, hay que señalar que la mayoría de estos pacientes ponen a prueba la profesionalizad y las virtudes profesionales del médico. Exigen un alto nivel de paciencia, fortaleza, prudencia, benevolencia, despersonalización  del trato, flexibilidad y capacidad de diálogo.        

Es importante mantener una accesibilidad entre profesionales con el objeti­vo de mejorar la atención al paciente, compartir información, y así  mejora la capacidad resolutiva del profesional, produciendo  una mejora en la calidad asistencial, así como un aumento de la eficacia y eficiencia del sistema sanitario¹⁷.

La coordinación puede realizarse mediante vía telefónica o sesiones conjuntas tanto para derivaciones como para altas hospitalarias y poder realizar los ajustes de tratamiento, establecer supervisión de la toma del tratamiento farmacológico, un buen apoyo familiar y conseguir un entorno familiar adecuado y colaborador²⁹.

6.    CONCLUSIONES

1. La agitación psicomotriz es un trastorno conductual de alta prevalencia en los servicios de emergencias sanitarias (5-10% de las emergencias psiquiátricas que son atendidas a las que hay que sumar las agitaciones psicomotrices de causa orgánica). Su incidencia es mayor en hombres que en mujeres y es más frecuente en jóvenes y adultos de edad media que en personas de edad avanzada.
2. El paciente agresivo o violento es un problema que genera imprevisión e ineficiencia, y las intervenciones deben ser adoptadas sin demora, no deben estar supeditadas a la actuación de otros especialistas (psiquiatras).
3. Las causas de la conducta violenta y agresiva no están claramente establecidas. Es probable que las interven­ciones que mejoren las condiciones ambientales y orga­nizativas y las habilidades de comunicación y sociales prevengan o, al menos, atenúen o controlen a potencia­les agresores.
4. En el manejo inmediato de las conductas agresivas pare­ce que contar con un protocolo de actuación, la forma­ción de los profesionales que intervienen y el uso de medidas, como las técnicas de desescalada verbal o la contención farmacológica, se relacionan con una mayor efectividad.
5. Las medidas de seguridad hay que tenerlas siempre presentes y ponerlas en práctica. Una vez que la situación está controlada y podemos actuar sin poner en riesgo la integridad física de nadie, se podrá desarrollar el diagnóstico diferencial entre agitación psiquiátrica y orgánica.
6. Cualquier incidente  en el que el profesional sanitario su­fre amenazas, abusos o ataques en circunstancias rela­cionadas con su trabajo se considera violencia. Constituye un importante pro­blema de salud pública, que puede afectar tanto a los propios profesionales como a la calidad de la atención prestada.
7. La contención verbal exclusiva más toma de constantes es fundamental para la resolución del cuadro en un alto porcentaje de las actuaciones, destacando el papel terapéutico del personal de enfermería. La toma de constantes no se realiza de forma completa en muchos de los casos y es esencial para poder descartar una posible causa orgánica. Por otra parte, la contención mecánica es una medida muy excepcional que es empleada en muy pocas ocasiones.
8. La mayor parte de los pacientes atendidos requieren ser trasladados por los profesionales del servicio de urgencias  al hospital de referencia para continuar con la valoración y tratamiento  de un trastorno tan complejo como es la agitación psicomotriz.
9. Es muy importante para el manejo de estos pacientes contar con unas pautas de actuación en los equipos de urgencias sanitarias extrahospitalarias que unifiquen la manera de abordar a este tipo de pacientes.
10. Cada paciente debe tener una valoración y un manejo adaptado por lo que la guía de actuación debe ser flexible y adaptable a cada caso.
11. Los protocolos son de gran utilidad e importancia ya que unifica los cuidados que deben darse a un paciente agitado de manera organizada y flexible, orientado hacia el ámbito de las urgencias sanitarias.
12. Si sospechamos etiología psiquiátrica, recomendamos proceder a la derivación según la gravedad del cuadro. Si el cuadro es leve o moderado y el paciente acepta tratamiento farmacológico por v.o., o se reconduce a nivel verbal, no se recomienda derivación. Si el cuadro es grave y precisa de medidas de contención mecánica o farmacológica por vía parenteral, se recomienda derivación al centro hospitalario más cercano.
13. Es importante estable­cer una comunicación adecuada entre servicio de  Salud mental y profesiona­les de Atención Primaria para mejorar la atención del paciente, la capacidad resolutiva del profesional, así como una mejorar la calidad asistencial , con  un aumento de la eficacia y eficiencia del sistema sanitario
14. Cuando el paciente está agitado, es imposible hacerle entrar en razón. Debemos centrarnos en aquello que realmente es importante y replantear los objetivos de la relación. Se trata de demostrarle al paciente la importancia que damos a su caso y nuestro interés en ayudarle.
15. No existe precepto legal alguno que regule de forma  expresa los procedimientos de sujeción/contención de movimientos de pacientes. Son medidas con elevado riesgo clínico y legal en caso de estar mal indicadas o aplicadas.

6.    BIBLIOGRAFÍA

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