Javier Sánchez
RESUMEN:
la transfusión fetomaterna masiva es una entidad con una elevada morbimortalidad fetal, que suele cursar con una disminución en la percepción de los movimientos fetales y la presencia de un patrón cardiotocográfico sinusoidal fetal, asociado a la anemia fetal. No obstante, ambas situaciones tienen muy baja especificidad. Se presenta un caso clínico para conocer y diagnosticar de forma precoz esta complicación, embarazada de 40/5 semanas de gestación que acude al servicio de urgencias por disminución de los movimientos fetales y sensación de presión en la zona suprapúbica, el control y evolución del embarazo es normal. Tras presentarse un patrón cardiotocográfico no tranquilizador, se realizó una inducción del parto que finalizó en cesárea por sospecha de pérdida del bienestar fetal. Tras la reanimación neonatal se comprobó la presencia de anemia neonatal grave y una presencia de gran volumen de sangre fetal en sangre materna. Tras una revisión de la literatura científica se establece que la disminución de la percepción de los movimientos fetales y el control fetal mediante RCTG pueden ser útiles en el diagnóstico de la transfusión fetomaterna masiva.
INTRODUCCIÓN:
Las transfusiones fetomaternas representan una entidad real desde que Chown demostrara, en 1954, la presencia de glóbulos rojos Rh positivos en una muestra de sangre de una primípara de grupo Rh negativo, concluyendo que la anemia que presentaba su hijo era secundaria a una transfusión fetomaterna.
La transfusión fetomaterna se define como el paso de eritrocitos fetales a la circulación materna y esto ocurre en un 40-50% de las gestaciones en el período más tardío del embarazo. En el 98% de los casos se tratan de hemorragias moderadas que corresponden a un volumen de sangre fetal inferior a 0,1 ml, que no suelen tener consecuencias graves para el feto o gestante.
El pronóstico fetal y neonatal va a estar comprometido en caso de transfusión fetomaterna masiva, patología poco frecuente pero de elevada morbimortalidad y que suele cursar con una clínica inapreciable. El umbral a partir del cual suele aparecer afectación clínica con signos de anemia neonatal se fija en un volumen igual o superior a 50-80 ml. La frecuencia de estas formas hemorrágicas es de un 0,2-0,3% de todos los nacimientos y serían responsables del 3% de las muertes fetales.
La clínica es muy variable y depende del volumen y de la velocidad de la transferencia. En los casos más severos, existe un aumento de anemia neonatal, asfixia perinatal, encefalopatía hipóxico-isquémica, hydrops, coagulación intravascular diseminada o muerte.
A nivel materno, la principal manifestación es la disminución de movimientos fetales, y menos frecuentemente, alteraciones de la frecuencia cardiaca o del registro cardiotocográfico (RCTG).
En la mayoría de los casos no se identifica agente causal. Pero existen una serie de factores de riesgo que pueden relacionarse con esta patología y que pueden agruparse de la siguiente manera:
Hay autores que proponen que a medida que la superficie placentaria crece, lo hace su contacto con la superficie materna y se incrementa el riesgo de paso de eritrocitos fetales a la circulación materna. Además, el incremento de actividad uterina durante el tercer trimestre de gestación produce áreas microscópicas de daño capilar placentario.
El diagnóstico se basa en la identificación de hematíes fetales en sangre materna, mediante el test de Kleihauer-Betke o citometría de flujo; mientras que la estimación del volumen fetal se realiza a través de distintas fórmulas. Con respecto al tratamiento, éste variará en función del momento de la gestación en que sea detectado y del estado fetal.
DESCRIPCIÓN DEL CASO:
Mujer de 38 años que acude al servicio de urgencias por disminución de los movimientos fetales y sensación de presión en la zona suprapúbica. No refiere antecedentes médicos o quirúrgicos de interés, es primigesta de 40/5 semanas de gestación y el control y evolución del embarazo ha sido normal.
Tras una breve anamnesis se realiza exploración mediante tacto vaginal (bishop 2 y feto en presentación cefálica) y se escucha la frecuencia cardíaca fetal mediante doppler (175 lpm). Se realiza un RCTG.
En el RCTG se evidencia un patrón fetal taquicárdico con variabilidad disminuida y dinámica uterina que no es percibida como dolorosa:
Se decide finalizar la gestación mediante inducción de parto con oxitocina intravenosa según el protocolo del centro. Tras el ingreso de la gestante y el comienzo de la inducción el RCTG se mantiene de forma continua, evidenciándose tras el comienzo de una dinámica uterina más regular un patrón fetal patológico con variables atípicas.
Tras exploración vaginal similar a la del ingreso que impide la microtoma de pH de calota fetal se decide la extracción fetal urgente mediante cesárea por sospecha de pérdida del bienestar fetal y se avisa al equipo de neonatología.
Nace recién nacido varón sin llanto espontáneo que precisa de reanimación por dificultad respiratoria. APGAR 4/6/7 y pH de arteria de cordón umbilical 6´98. Tras la estabilización del recién nacido con intubación orotraqueal y monitorización de las constantes vitales, se observa hipotonía generalizada y palidez. Tras realizar analítica de sangre se evidencia la existencia de anemia grave con una hemoglobina de 6,7 g/dl y acidosis metabólica.
Posteriormente se realiza test de Kleihauer Betke evidenciándose una cantidad importante de sangre fetal en sangre materna, confirmando el diagnóstico de transfusión fetomaterna masiva.
La placenta extraída de forma manual presenta un cordón de inserción velamentosa.
DISCUSIÓN Y COMENTARIOS:
La transfusión fetomaterna masiva es una patología rara con una baja incidencia que hace que sea infradiagnosticada, por lo que es importante su conocimiento y sospechar de su aparición ante los síntomas descritos.
El síntoma más descrito por las madres es la disminución en la percepción de movimientos fetales, lo que hace que sea el signo más precoz de sospecha que se describe en la literatura científica.
La evaluación inicial de estos casos se basa en el RCTG y el estudio ecográfico con el análisis de los parámetros de la biometría fetal, estudio doppler del flujo de la arteria umbilical y velocidad pico de la arteria cerebral media.
El manejo ante la sospecha de un caso de transfusión fetomaterna si es una gestación a término es la finalización del embarazo.
Algoritmo modificado basado en la publicación de Kenneth J Moise, MD (UpToDate, 2015), Vedran Stefanovic (2016) y Kim Y.A. (2011).
Hay varias publicaciones en las que se ha asociado a la transfusión fetomaterna masiva con el coriocarcinoma. En la mayoría de los casos, el coriocarcinoma no es visible y se descubre secundariamente a las complicaciones perinatales o después del parto debido a las manifestaciones clínicas de la enfermedad metastásica en la madre (más frecuentemente) o en el recién nacido. Aunque la transfusión fetomaterna es una complicación rara del coriocarcinoma, es necesario en que todos los casos de transfusión fetomaterna masiva se analice la placenta y se controle la gonadotropina coriónica humana después del parto para descartar el coriocarcinoma.
La mayoría de las transfusiones fetomaternas son espontáneas, sin factores de riesgo presentes ni causas aparentes, aun así es importante tener en cuenta los factores predisponentes descritos.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
La transfusión fetomaterna masiva es una entidad rara, con una alta morbimortalidad fetal y de etiología desconocida, no obstante, existen signos orientativos que cuando aparecen, nos deben hacer pensar en ella. El diagnostico se debe considerar ante cualquier paciente con disminución de movimientos fetales y RCTG con un patrón sinusoidal o patológico; siendo un diagnóstico de certeza la presencia de sangre fetal (5%) en sangre materna a través del test de Kleihauer Betke.
El tratamiento depende de la edad gestacional, siendo una opción en el caso de embarazos pretérminos la transfusión intrauterina y el tratamiento de maduración fetal y neuroprotección para mejorar los resultados neonatales ante una extracción fetal urgente. En el caso de una gestación a término estaría indicada la finalización del embarazo de forma inmediata.
La valoración del RCTG y ecografía doppler para la valoración de estos casos es una herramienta indispensable. En todos los casos se recomienda realizar un estudio histológico de la placenta para descartar el coriocarcinoma y realizar un control de la gonadotropina coriónica humana de la madre.
REFERENCIAS:
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https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
