Trabajo presentado en el: I Congreso Internacional de Actualización y Cuidados de Enfermería en Urgencias Vitales, como trabajo de tipo Revisión Bibliográfica.
Mª Carmen Llamas Muñoz
Ana María González Mendoza
Laura González Benítez
El maltrato infantil, como expresión máxima de desamparo y desprotección, es un problema social y de salud de primer orden. Su importancia real en nuestro medio es desconocida al ignorarse en gran medida la epidemiología, factores predisponentes, clínica, formas de detección, diagnóstico, secuelas a corto, medio y largo plazo y mortalidad en la totalidad y en cada uno de los tipos de maltrato.
La enfermería tiene un papel fundamental en asegurar la atención integral del niño y su familia, en especial del niño en situación de riesgo social, en coordinación con el resto de instituciones implicadas en su cuidado y seguimiento.
Los profesionales de enfermería se enfrentan a un problema social que supera la simple atención profesional y constituye un ejemplo evidente de actuación integral, multidisciplinaria desde los distintos ámbitos de actuación en el que se desarrolla su actividad: Atención Primaria, hospitalaria, salud mental, urgencias...
La enfermería tiene una serie de tareas especificas en el abordaje del problema del maltrato y abandono infantil, que vienen determinadas por el desarrollo de su actividad profesional. Tiene responsabilidad directa, siendo en algunos casos el único agente que interviene, por lo que le corresponde tomar decisiones como la notificación, a la que están obligados aunque solo exista sospecha.
La complejidad de este problema requiere también soluciones complejas que no pueden ser abordadas desde un solo ámbito de actuación. Por lo que es necesaria la implicación de todas las instituciones y de los profesionales que atienden desde una u otra área a la infancia y la familia. Los problemas sociales que afectan a los menores no pueden ser fragmentados ni descontextualizados de su medio, lo que hace imprescindible una coordinación de todas las instituciones implicadas que permita abordar las situaciones con una visión globalizadora y a través de programas integrales.
Un aspecto importante a considerar en el maltrato infantil son los niños que requieren ser atendidos fuera de su ambiente familiar. La atención a los problemas de salud que presentan los niños en situación de riesgo social y/o que requieran ser atendidos fuera de su ambiente familiar en centros de acogimiento residencial precisa de una intervención adecuada a las necesidades específicas de esta población infantil.
Con esta comunicación se pretende hacer una revisión bibliográfica sobre la actuación enfermera ante la detección de un caso de maltrato infantil en las Urgencias de Pediatría para proporcionar al niño una protección y atención integral.
Para ello se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica de artículos publicados en las bases de datos Medline, Pubmed, Dialnet y Scielo. Se utilizaron las palabras clave especificadas anteriormente como descriptores.
Se aplicaron los filtros de búsqueda de: tiempo (limitando la búsqueda a artículos publicados en los últimos diez años), y lengua (recolectando información sólo de artículos publicados en castellano o inglés).
En cuanto a las fórmulas de búsqueda, se usaron los operadores booleanos tradicionales, realizando las combinaciones: “maltrato” AND “abandono”; “educación” AND “protección” OR “prevención”. En base a los estudios encontrados, se seleccionaron 15 que se ajustaban a los criterios de inclusión mencionados anteriormente, y se llevó a cabo un análisis en más profundidad de los mismos donde se detalla la importancia de llevar a cabo una actuación eficaz y precoz por parte de la enfermería ante esta situación, tanto a nivel asistencial como preventivo.
Los profesionales de enfermería están en una posición privilegiada para la prevención, detección y atención de situaciones de riesgo y maltrato infantil, por ser el sanitario más próximo al niño, con frecuencia el primero en ver y atender al niño y a sus padres y proporcionarle el cuidado continuo cuando es hospitalizado. Los objetivos de la intervención en los casos de maltrato infantil son: establecer la sospecha diagnóstica de maltrato, instaurar la actuación necesaria y asegurar la protección del pequeño para que no vuelva a ser agredido.
Puesto que nuestra actuación puede ser perjudicial para el niño debemos procurar que nuestra intervención sea lo más completa posible para evitar repeticiones y yatrogenia. La detección de maltrato infantil suele tener consecuencias legales, por lo que se solicitará del Juzgado la presencia del médico forense. Si Este está presente, será él quien se ocupará de la parte legal de la intervención (obtención de pruebas y evidencias...).
Son situaciones que exigen la intervención en Urgencias las siguientes:
El proceso de investigación diagnóstico de un posible maltrato puede ser generado por motivos diferentes, pero si el diagnóstico es de maltrato o de sospecha de maltrato, tenemos la obligación de asegurar la protección del menor y de comunicarlo a las Autoridades judiciales.
Debe servirnos para ver si hay indicadores que deben hacernos pensar en la posibilidad de encontrarnos frente a un maltrato, y para conocer directamente a través de la víctima lo ocurrido. Estos son:
En los casos de abuso sexual es necesario que el niño nos cuente lo ocurrido. En muchas ocasiones es la única prueba y por tanto es importante recogerla con la mayor exactitud posible. Para ello es necesario tener en cuenta algunos puntos importantes: nunca debe presionarse al niño haciéndole preguntas directas sobre lo ocurrido y mucho menos sugiriéndole respuestas. Hay que establecer un clima de seguridad y confianza para que nos pueda explicar espontánea y libremente los hechos. Es importante anotar literalmente las palabras utilizadas por el niño, así como los nombres de las personas que cita. Siempre que sea posible hay que buscar datos que nos permitan hacer pensar que los hechos se han vivido (sensaciones, olores, detalles, circunstancias específicas...). Es conveniente reseñar la actitud, los gestos, los sentimientos que el niño muestra durante el relato de lo ocurrido. Es muy importante que en todo momento el niño esté convencido de que creemos lo que nos está contando.
Debe ser siempre completa, detallada, exhaustiva. El principal objetivo es el de buscar lesiones a nivel de la piel, mucosas, pelo, uñas, dientes, ano y genitales. Es de gran interés poder establecer el tiempo de evolución que pueden llevar las lesiones y los mecanismos posibles de producción.
A nivel de la piel, los hematomas y las quemaduras son las lesiones que encontramos con mayor frecuencia. Todas las lesiones que tienen límites rectilíneos, bien delimitados o que presentan formas que sugieren objetos deben hacer sospechar maltrato.
Los hematomas que se presentan en zonas poco habituales o cubiertas, en gran cantidad, en diferentes estadios evolutivos y si no se explican por el mecanismo de producción que nos relatan tienen que hacernos sospechar la existencia de malos tratos. Es muy importante describir el aspecto y color y a partir de ello, intentar establecer los días de evolución.
Las quemaduras simétricas, con bordes bien delimitados, sin salpicaduras cuando se producen por una escaldadura, son sospechosas. Cuando se producen en zonas cubiertas y si no coinciden con el mecanismo de producción aducido.
Los eccemas y eritemas del pañal mal cuidados, la existencia de cicatrices múltiples y de signos de falta de limpieza o cuidado son signos a vigilar.
Las alopecias producidas por decúbitos prolongados o por arrancamiento, son sospechosos de maltrato. En los dientes, la falta de piezas por arrancamiento y de mucosas, son poco frecuentes pero deben buscarse.
En cuando a los genitales, en algunos casos encontramos lesiones producidas por dientes o mordeduras. En las niñas la exploración suele realizarse en posición de rana, separando los labios mediante tracción. Se debe investigar la integridad del himen, la presencia de escotaduras o irregularidades sospechosas, lesiones en la horquilla inferior, hematomas, heridas o rascaduras.
En cuanto al ano, la presencia de un aspecto distorsionado, de pliegues engrosados o desaparecidos, de fisuras profundas y de dilataciones varicosas en ausencia de otras patologías son sospechosas. Puede explorarse con el niño en decúbito lateral, con las piernas flexionadas sobre el abdomen, separando ambas nalgas, lo que permite observar la mucosa anal. La existencia de desgarros anales profundos es el único hallazgo que asegura que ha existido contacto a este nivel.
La atención clínica de las lesiones no difiere de otras lesiones por otras causas, por lo que en cuanto al tratamiento médicoquirúrgico no existen diferencias. El tratamiento de las lesiones va a depender de su naturaleza: algunas pueden requerir tratamiento quirúrgico (heridas, quemaduras...), traumatológico (fracturas...), pero en ningún caso se debe olvidar la posibilidad de tratamiento psicológico urgente.
La prevención puede hacerse en casos de abuso sexual frente a posibles infecciones con determinados antibióticos que administraremos según pauta médica: ceftriaxona, metronidazol o doxiclina. La prevención frente al VHB se realizará dependiendo de los resultados de la serología, aunque en Urgencias se debe administrar, según pauta médica y en caso de duda, la gammaglobulina y la primera dosis de vacuna. Si existe la posibilidad de contagio por el VIH se puede establecer tratamiento profiláctico. La posibilidad de embarazo puede evitarse mediante la administración de estrógenos a altas dosis.
El informe debe contener el nombre del pequeño, su edad, la dirección del domicilio habitual, la dirección donde pueden haber ocurrido los hechos, quién acompaña al niño a la visita y la información de nuestra actuación. Dicha información debe ser muy objetiva, indicando sólo los datos observados por nosotros, extensa y detallada y escrita en un lenguaje inteligible. Debe incluir nuestro diagnóstico y las medidas tomadas.
Debe realizarse un seguimiento posterior del niño y su familia, no limitándose al tratamiento de la crisis.
Hay que asegurar la protección del pequeño para evitar que se sigan produciendo malos tratos. Por ello es necesario hacer un informe detallado de lo observado para conseguir la intervención de las Autoridades judiciales.
Una buena medida de protección es ingresar al pequeño en el hospital para estudiar con más calma todas las posibilidades o para acabar de establecer el diagnóstico sin riesgo para el niño.
Informe a las autoridades. Notificación
El informe será imprescindible para conseguir la seguridad del pequeño, pero además, cualquier profesional que realice el diagnóstico de maltrato o tenga la sospecha fundada de que existe un maltrato está obligado, por Ley, a comunicarlo a las Autoridades.
La notificación del caso es la transmisión de información referente al menor supuestamente maltratado y del propio informante. Lo que se pide al sanitario es que detecte “indicios razonables para sospechar” y los informe.
La actuación de enfermería en maltrato infantil en la fase de notificación incluye la comunicación siempre a los servicios sociales y a las instituciones que se consideren necesarias como la Comisión de Tutela del Menor, el Juez de Guardia (Parte de lesiones), informe al Fiscal de Menores, Policía - Grupo de Menores de la Policía Judicial...
Prevención
La prevención del maltrato infantil es la intervención más importante que debemos contemplar al abordar este problema, tanto de su inicio como de sus secuelas y repetición. Habrá que realizar lo siguiente:
No debemos olvidar, siempre que se atienda al niño y su familia, que la buena práctica profesional conlleva en su actuación, no solo la atención directa a los casos, sino también realizar una prevención inespecífica de mayor importancia si cabe en la prevención del maltrato infantil.
Aunque los profesionales sanitarios ocupan una posición privilegiada en la prevención y detección e intervención en casos de maltrato infantil, son pocos los protocolos y pautas de prevención, detección y actuación. El fomento de las actuaciones de carácter preventivo y la detección precoz constituyen una de las actuaciones principales en los casos de riesgo social o maltrato infantil. La prevención es un objetivo prioritario que todo programa de actuación en maltrato infantil debe contemplar como una estrategia fundamental y no sólo orientada a prevenir la aparición de casos de malos tratos sino también a su detección precoz y evitando su repetición y secuelas.
El maltrato infantil es un problema multifactorial con repercusiones múltiples que afecta al niño y su familia por lo que requiere ser atendido por un equipo multiprofesional. La relación de los servicios sociales y sanitarios se considera fundamental para una intervención adecuada que debe conllevar en muchos casos una atención por un equipo multidisciplinar (médicos, psicólogos, pedagogos, abogados, educadores, maestros...) en que la enfermería también tiene un papel especifico.
El apoyo emocional es imprescindible en el maltrato infantil ya que las consecuencias y secuelas psíquicoemocionales siempre van a estar presentes en este problema tanto a corto como a medio - largo plazo.
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https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
