Trabajo presentado en el: I Congreso Internacional de Actualización y Cuidados de Enfermería en Urgencias Vitales, como trabajo de tipo Revisión Bibliográfica.
Cristina Curiel Braco
El shock es una afectación potencialmente mortal del deterioro del flujo sanguíneo que provoca la incapacidad del cuerpo de mantener la irrigación sanguínea al tejido corporal y de satisfacer las demandas de oxígeno¹.
Se considera a un paciente en estado de shock cuando su presión arterial media es menor de 70mmHg o su presión sistólica es menor de 100 mmHg a pesar de resucitación con al menos 1000 cc de fluidoterapia con cristaloides o 500 cc de coloides. Todo ello junto con evidencia clínica además de hipoperfusión de tejidos².
Para prevenir estas consecuencias está el uso temprano de fármacos vasopresores, los cuales son fármacos que causan un aumento de la presión arterial y tienen efectos hemodinámicos potentes e inmediatos¹.
La dopamina y la noradrenalina según las guías vigentes son los fármacos vasopresores de primera elección².
Pero nos preguntamos cuál de los dos agentes vasopresores es mejor. ¿Dopamina o noradrenalina? ¿Sabemos cuál usar en el momento de la urgencia vital? ¿Tiene alguno mejores consecuencias en el paciente a largo plazo?
El objetivo que se busca a través de esta revisión bibliográfica es el conocimiento de estos dos fármacos vasopresores que en los estados de shock son los fármacos de primera elección. En esta revisión se pretende descubrir cuál de ellos podría ser la mejor durante una urgencia y si habría consecuencias distintas a largo plazo y efectos secundarios en el estado del paciente.
Para llevar a cabo esta exploración se realizó una revisión narrativa de la literatura. Se revisó la base de datos Pubmed y se buscó en el Registro Cochrane Central.
Los términos de búsqueda introducidos fueron “shock”, “urgencia vital” (“vital urgency”), “noradrenalina” (“noradrenaline”) y “dopamina” (“dopamine”) combinados al principio con el booleano AND, pero al no encontrar suficiente información introducimos también el booleano OR. Pudiendo elegir los artículos que más iban dirigidos a nuestra revisión y descartar los que no tenían ninguna relación con nuestra búsqueda. Después restringí la búsqueda por años para encontrar la información más actual (desde 2010-2019).
Seguimos buscando también en el Registro Cochrane Central localizando una revisión sistemática más actual.
Durante la búsqueda se descartaron varios artículos que en un principio parecían tener relación con nuestra revisión pero que luego nos aportaban muy poca información.
Cuando nos encontramos ante una urgencia vital de un paciente en estado de shock (séptico, cardiogénico o hipovolémico) es muy importante saber cómo actuar en esa situación. Si comenzamos a infundir líquidos y la situación no revierte, nos debemos preguntar cuál es el siguiente paso a seguir. Las guías clínicas ya indican que el paso a seguir es el uso de vasopresores, como la noradrenalina o dopamina. Pero ¿cuál es la mejor opción?.
La dopamina y la noradrenalina actúan en la misma región cerebral. Ambas son catecolaminas sintetizadas del aminoácido tirosina en las neuronas dopaminérgicas³. Influyen en diferentes grados sobre los receptores alfa-- adrenérgicos y beta-adrenérgicos. Los efectos alfa-adrenérgicos aumentan el tono vascular pero pueden disminuir el volumen minuto y el flujo sanguíneo regional especialmente en los lechos cutáneos, visceral y renal. Los efectos beta-adrenérgicos contribuyen a mantener el flujo sanguíneo a través de inotrópicos y cronotrópicos y a aumentar la perfusión visceral. Así dopamina y noradrenalina pueden tener efectos diferentes sobre el riñón, región esplénica y el eje hipofisario pero aún no se sabe con certeza cuales son las consecuencias clínicas de estas diferencias².
De ahí que se realizaran estudios para comprobar si había más diferencias significativas entre ellas cuando son administradas en pacientes en estado de shock.
En el estudio realizado por De Backer et al. inicialmente en el momento de la urgencia vital no se encontraron diferencias significativas entre administrar noradrenalina o dopamina. A largo plazo se ve que en los pacientes a los cuales les fue administrada noradrenalina se observó un número mayor de días sin necesidad de uso de la medicación correspondiente a la intervención y sin tener que recurrir al uso de otros vasopresores, pero sí que recibieron un mayor número de días con bajas dosis de dobutamina. En cambio pacientes que recibieron dopamina mostraron una frecuencia aumentada por shock refractario y de arritmias grave. Además también tuvieron que usar con mayor frecuencia noradrenalina como medicación de uso libre posterior con la consecuencia de requerir dosis mayores de dobutamina por lo tanto mayor volumen de líquido , mayor tasa de emisión de orina y frecuencia cardiacas más elevadas².
En la revisión Cochrane de 2016 sobre este tema se encontró también que los trastornos en el ritmo del corazón se observaron con mayor frecuencia en pacientes tratados con dopamina que en los tratados con noradrenalina. La dopamina aumenta el riesgo de arritmia y podría aumentar la mortalidad¹.
En ambos estudios se describió una mayor incidencia de arritmias cardiacas (principalmente fibrilación auricular) en los pacientes tratados con dopamina. Y los pacientes diagnosticados de shock cardiogénico tratados con dopamina presentaban más mortalidad a los 28 días. Por lo que esto hace sugerir que el uso inicial de noradrenalina podría ser mejor que la dopamina en adultos con shock cardiogénico².
La dopamina es fácilmente accesible para su uso en urgencias y puede ser administrada por vía periférica, lo cual hace de ella una herramienta terapéutica precoz del shock antes de que se disponga de acceso a una vía central².
Hay que tener en cuenta que no existe un único objetivo de presión arterial universalmente válido apropiado para todos los pacientes con shock. La hipotensión arterial es común en el shock pero no es sinónimo de shock. Pacientes con antecedentes de hipertensión arterial pueden presentar shock sin hipotensión arterial¹.
Estudios recientes también abren nuevas líneas de investigación sobre el uso de vasopresores, pero todavía se precisarían más estudios para llegar a conclusiones más concretas. Las guías actuales sugieren limitar el uso de vasopresores en pacientes con shock con lesiones traumáticas. Aunque el uso excesivo de vasopresores puede ser perjudicial, es cierto que su uso ayuda a reducir la administración de fluidos. Se plantean si el uso temprano de dopamina o noradrenalina podría estar asociado con peores pronósticos. Plantean que pacientes con shock hemorrágico y lesiones en el tronco, una hipotensión permitida con el uso restrictivo de lesiones ha demostrado mejor supervivencia que el uso agresivo de resucitación mediante vasopresores. En cambio, en pacientes con shock y lesiones cerebrales está contraindicada la hipotensión arterial por riesgo de hipoperfusión cerebral. El balance entre beneficio y daño de su uso es incierto, sin llegar a conclusiones evidentes, necesitando más investigación sobre esta cuestión (4) .
No hay diferencias significativas en tasa de mortalidad en cuanto al uso de noradrenalina o dopamina, pero sí que hay una asociación entre el uso de dopamina y la aparición de arritmias cardiacas e incremento de mortalidad en pacientes con shock cardiogénico². Los resultados indican que no se necesitan cambios importantes en la práctica clínica, pero la selección de vasopresores se podría individualizar mejor y se podría basar en las variables clínicas que reflejan la hipoperfusión¹. El uso de noradrenalina podría ser mejor que la dopamina en adultos con shock cardiogénico². La dopamina es fácilmente accesible para su uso en urgencias y puede ser administrada por vía periférica, lo cual hace de ella una herramienta terapéutica precoz del shock antes de que se disponga de acceso a una vía central². En un shock hipovolémico con lesiones traumáticas el uso de vasopresores ayuda a mantener la tensión arterial sin necesidad de infundir grandes cantidades de volumen (4). No hay pruebas que indique que alguno de los vasopresores investigado sea claramente superior al otro¹. Se comienza a plantear si el uso temprano de vasopresores, noradrenalina o dopamina en pacientes en shock con lesiones traumáticas podría estar asociado con peores pronósticos(4).
1. Gamper G, Havel C, Arrich J, Losert H, Pace NL, Müllner M, et al. Vassopresor for hypotensive shock. Cochrane Libr. 2016.
2. De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, et al. Comparision of Dopamine and Norepinepfrine in the Treatment of Shock. N Engl J Med. 2010; 362: 779-89
3. Nakatsuka N, Andrews A. Differentiating Siblings: The Case of Dopamine and Norepinephrine. ACS Chem. Neurosci. 2017; 8: 218-220.
4. Hylands M, Toma A, Beaudoin N, Frenette A.J, D’ Aragon F, Belley-Côte E, et al. Early vasopressor use following traumatic injury: a systematic review. BMJ Open. 2017;7
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https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
