Revistas / NPunto Volumen II. Número 14. Mayo 2019 / USO DEL AGUA EN LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL

NPunto Volumen II. Número 14. Mayo 2019

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USO DEL AGUA EN LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL, NPunto Volumen II. Número 14. Mayo 2019

USO DEL AGUA EN LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL

Cristina Mª Martín Orúe.

Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.

Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica.

USE OF WATER IN NORMAL CHILDBIRTH CARE

INTRODUCCIÓN

La Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME) define el parto normal como: “el proceso fisiológico único con el que la mujer finaliza su gestación a término, en el que están implicados factores psicológicos y socioculturales. Su inicio es espontáneo, se desarrolla y termina sin complicaciones, culmina con el nacimiento y no implica más intervención que el apoyo integral y respetuoso del mismo".⁽¹⁾

Actualmente se persigue que las mujeres sean las protagonistas del proceso y no los  profesionales. El intervencionismo que hace unos años predominaba en la atención al parto, está siendo sustituido por una atención más humanizada y orientada a la propia fisiología. En consonancia con estos hechos, se buscan nuevas fórmulas o alternativas que favorezcan el desarrollo normal del mismo dentro de unas condiciones adecuadas de seguridad.

El dolor es una de las principales preocupaciones de las mujeres con respecto al parto, y continuamente se trabaja para buscar fórmulas para aliviarlo. Los propios profesionales tienen también gran interés en las diferentes alternativas de alivio del dolor, sobre todo con sistemas no medicalizados que respeten la evolución normal del proceso.

El empleo del agua durante el trabajo de parto es una opción válida y eficaz para el alivio del dolor en la fase de dilatación^(2)(3).

Su uso en el momento del expulsivo es un tema de actualidad, ya que recientemente algunas asociaciones médicas han recomendado que  esta opción sea considerada en un contexto de ensayo clínico controlado⁽⁴⁾⁽⁵⁾.

Por otro lado, las principales críticas a estos comunicados defienden que están basados en artículos de baja calidad científica (muestras pequeñas, ausencia de ciegos, etc.), por lo que sus defensores continúan apoyándose en estudios actuales que demuestran los beneficios del uso del agua así como  la ausencia de efectos adversos contrastados.⁽⁶⁾⁽⁷⁾

La inmersión durante la primera fase del parto puede reducir la utilización de analgesia^(8)(9)(10) y aumentar la satisfacción de las mujeres^(10)(11), además de facilitar la movilidad, por lo que su empleo dentro de criterios de seguridad, puede proporcionar grandes beneficios durante el proceso.

DESARROLLO

2.1 BREVE RECORRIDO HISTÓRICO

Pese a que en la actualidad, el parto en el agua puede ser considerada como un elemento novedoso,  se sabe que en la antigua Grecia, Roma y Egipto ya hacían uso del agua en el parto. Varias tribus y poblaciones nativas al norte de Nigeria y otras como los Chumash en América, los Maoris de Nueva Zelanda emplean el agua tanto para la dilatación como para el expulsivo.^(12)(13)

La primera referencia  documentada no se produjo hasta el 1803, donde en un diario médico francés, se exponía un caso en el que tras utilizar el agua como medida desesperada, la mujer alumbró en el agua: “Después de 48 horas de parto, se utilizó el agua para aliviar el dolor”, “No hubo tiempo para realizar el expulsivo de forma tradicional”.⁽¹⁴⁾

Ya en el siglo XX , en la década de los 60, Igor Charkovsky comenzó a estudiar del comportamiento de los recién nacidos con el agua, haciendo grandes aportaciones relacionadas con el reflejo de buceo. En esta época, el Dr. Frederick Leboyer comenzó también a estudiar los efectos del agua en los recién nacidos, publicando en 1975 el libro “Nacimiento sin violencia”, donde ya incluía la opción del agua como medio de transición de la vida uterina y la vida exterior.^(12)(14)

En los años 80, el obstetra Michel Odent comienza a interesarse sobre el tema y estudia el efecto del agua durante el trabajo de parto, con el fin de evitar el uso de medicamentos durante el trabajo de parto, observando dilataciones más rápidas y menos dolorosas^(12)(14).

En esta época, se crea el Servicio Internacional de Investigación del Parto en el Agua y en 1983 tenemos constancia del primer parto realizado en el agua en España. Concretamente en el Hospital General del Ferrol “Pedro Pedraza”.

A partir de las aportaciones de Odent comienza a extenderse la utilización del agua a nivel mundial, practicándose actualmente en más de 100 países^(12)(13).

2.2 ASPECTOS GENERALES DEL USO DEL AGUA

La hidroterapia aporta múltiples beneficios durante el trabajo de parto, que podemos resumir en los siguientes:

• Propiedades hidrostáticas^(12)(13).  La presión hidrostática ejercida por el agua es la misma en todas las direcciones, lo que significa  que se distribuye por igual en todo el cuerpo y así está más repartida. De esta forma, no habrá  ninguna zona sometida a más presión que otra como sucede por ejemplo en la cama como consecuencia de la gravedad. Por esto es importante la profundidad adecuada, como veremos más adelante.
• Mejora de la movilidad materna^(9)(10)(15). Según el principio de Arquímedes disminuirá su peso en un 75%, lo que facilitará la movilidad  La ausencia de gravedad unida  a la sensación de flotabilidad, favorece la movilidad de la mujer, ayudando a adoptar diferentes posturas que contribuirán al movimiento de la pelvis y por tanto ayudarán al descenso y encajamiento fetal.
• Mejora la perfusión uterina y placentaria contribuyendo a la oxigenación fetal.^(9)(12) El aumento de la presión hidrostática y ausencia de compresión de la vena cava hacen que se mejore la circulación materno-fetal.  Al mejorar la circulación materna, se produce un aumento de la oxigenación fetal.
• Aumento de la relajación^(9)(10)(12). Esta sensación de ingravidez y flotabilidad unida al calor,  ayudará también a la relajación de la musculatura, así como de ligamentos y articulaciones.
• Disminución de la percepción del dolor^(2)(3)(9) y menor uso de analgésicos^{(2)(8)(9)(10)}. El agua estimula los receptores de la piel (fibras aferentes), que unida a la sensación de relajación que acabamos de comentar, ayudará a la producción de endorfinas y a la disminución de adrenalina y otras hormonas relacionadas con el estrés (catecolaminas y corticosteroides), lo que favorecerá la liberación de oxitocina y como consecuencia una progresión adecuada de la dilatación⁽¹²⁾. La dinámica uterina (DU) aumenta de intensidad, disminuyendo su frecuencia, por lo que la dilatación se hace más tolerable por la mujer.
• Efectos psicológicos positivos⁽¹²⁾. La mujer al entrar en el agua acostumbra a presentar sensaciones de bienestar (también por recuerdos evocados) y relajación profunda.  También se ha observado que aumenta la satisfacción materna, mejorando la experiencia del proceso de parto^(10)(11).

Aumenta la sensación de seguridad y control, con la consecuente disminución del miedo.

• Ligera vasodilatación y disminución de la tensión arterial (TA) compensada con un  ligero aumento de frecuencia cardíaca (FC), que aumentará la perfusión útero-placentaria^(9)(12).
• Mejora el trabajo de parto. Se ha observado disminución en el tiempo de dilatación^{(2)(8)(9)(10)} como consecuencia de este aumento de producción de oxitocina comentado. Hay estudios que han encontrado también una menor duración del expulsivo y del alumbramiento⁽²⁾.
• Disminución de las episiotomías y del trauma perineal.^{(2)(3)(16)(17)(18)} En este punto hay cierta controversia ya que hay autores que han observado un aumento de los desgarros de segundo grado, que podrían ser compensados por las mayores cifras de episiotomía que se realizan en los partos tradicionales^(2)(20). Pero en general, se consideran que el trauma perineal en los partos en el agua es menor que en tierra.
• Menor hemorragia posparto⁽¹⁹⁾ o de igual cantidad que el parto en tierra^(3)(17)(18).
• Transición fetal más suave, debido a que pasa al mismo medio de igual temperatura, con menos estímulos sensoriales y ausencia de gravedad⁽¹²⁾.
• No existen diferencias en cuanto a la morbi-mortalidad neonatal^{(2)(3)(11)(17)(21)}, ni en los ingresos en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) o presencia de infección neonatal^(2)(9)(10). Tampoco existen diferencias en las puntuaciones de apgar a los 5 minutos. Incluso hay estudios que presentan  mejores puntuaciones (apgar > 7 a los 5 minutos) con respecto al parto en tierra.^{(9)(10)(16)(18)(19)}. No se establecen diferencias en cuanto al pH del recién nacido.^(7)(10)

2.3 CONDICIONES PARA EL EMPLEO DEL AGUA EN TRABAJO DE PARTO

Dadas las características o beneficios del agua, ésta podrá ser empleada para la dilatación y/o expulsivo, existiendo una serie de recomendaciones generales para poder emplearla de forma segura^{(4)(6)(15)(22)(23)}.

2.3.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN

Aunque cada unidad debe consensuar estos criterios, de forma general, se establecen los siguientes:

Criterios de Inclusión:^{(12)(15)(16)(17)(18)(23)}

• Gestación única a término con presentación cefálica y parto de bajo riesgo.
• Trabajo de parto establecido, con DU regular y dilatación de al menos 4-5 cm. Es importante que el parto se encuentre en fase activa ya que como hemos comentado, las contracciones pueden espaciarse. El ingreso en el agua en fases tempranas aumenta la necesidad de analgesia epidural. ^(18)(24)

Criterios de exclusión:^{(12)(15)(16)(17)(18)(23)}

• Signos de infección, fiebre, taquicardia o sospecha coriomanionitis.
• Dificultad en la movilidad. Índice de Masa Corporal (IMC) superior a 35.
• Sangrado abundante, meconio espeso.
• Cesárea anterior.
• Situaciones que precisen de monitorización cardiotocográfica continua.
• Serologías positivas (VHB, VHC, VIH).
• Enfermedades infecciosas piel.
• Epidural.
• Distocia de hombros en parto anterior, sospecha de macrosomía.
• Uso de narcóticos en las últimas 6 horas.

Según los estudios, la presencia de estreptococo agalactiae grupo B (EGB)^(2)(9)(15) en orina y/o cultivo vaginal y/o rectal no es motivo de exclusión, ya que no aumenta el riesgo de infección. En estos casos se realizará la profilaxis antibiótica adecuada según protocolo del centro.

2.4 CUESTIONES INICIALES

2.4.1 AMBIENTE Y MANTENIMIENTO DEL AGUA

Temperatura del Agua

Tanto temperaturas muy calientes como muy frías (por debajo de 34ºC) podrían  retrasar el trabajo de parto, como consecuencia del esfuerzo del cuerpo por mantener la energía. Temperaturas inferiores a 34 ºC pueden disminuir las contracciones  a un ritmo de 1 cada 3-5 minutos y por el contrario, por encima de los 36ºC pueden  aumentar en frecuencia y fuerza⁽¹²⁾.

Algunos estudios discrepan  sobre la temperatura, ya que hay países que emplean bajas temperaturas. Siguiendo las indicaciones anglosajonas parecen  razonables temperaturas entre 36-37 ºC^{(9)(15)(22)(23)}. Las premisas a tener en cuenta serían las siguientes:

La mujer debe encontrar la temperatura agradable sin que la temperatura del agua alcance los 37,5 ºC. Se debe tener en cuenta que la temperatura del bebé es 0,5-1 ºC superior a la de la madre y que temperaturas maternas superiores a 38ºC^(13)(28) pueden producir taquicardia fetal e hipotensión materna⁽¹⁰⁾. Si aumenta la temperatura fetal, aumenta el gasto metabólico y las demandas de oxígeno. Por encima de los 40º son más susceptibles a la convulsiones.

La temperatura del agua es más fría en la superficie que en la profundidad, por lo que deberá removerse y controlar la temperatura del agua cada hora en la dilatación y cada 15 minutos en el expulsivo^(22)(27).

Claridad, limpieza y contaminación del agua

El agua deberá permanecer limpia y clara, pudiendo observarse siempre el fondo de la misma. En caso contrario, se renovará tantas veces como sea necesario^(12)(15)(22).

Con respecto a la contaminación por heces, es inusual en la fase pasiva y acostumbra a ser inferior en el expulsivo que en los partos en tierra. De todas formas, deberá retirarse cualquier excremento e incluso cambiar el agua en caso necesario^{(9)(12)(15)(16)}.

Profundidad y movilidad

Se recomienda que cubra el abdomen aproximadamente hasta la altura del pecho. Debe tenerse en cuenta también la evaporación del agua, por lo que deberá rellenarse conforme baje el nivel^(12)(15).

Según el principio de Arquímedes,  el 75% del peso corporal materno se reducirá y se convertirá en boyante, hecho que permitirá mayor movilidad.

No existe evidencia no recomendaciones en cuanto a la frecuencia en los cambios de posición, aunque es conveniente que cambie regularmente al igual que lo haría fuera del agua

Terapias complementarias

En principio no existe contraindicación para su uso (reflexología, hierbas, acupuntura, homeopatía), aunque existe controversia con respecto al uso de aceites ya que su uso directo podría ser peligroso para el RN por la absorción a través de las mucosas y ojos en el nacimiento^(12)(13).

Por este motivo, en caso de emplearse aceites para un masaje, se recomendará una ducha previa.

Fármacos y agua

El uso de narcóticos está desaconsejado mientras la mujer esté en la bañera^(15)(22). Si se han administrado antes:

• Comprobar que la mujer no esté somnolienta.
• Controlar que la frecuencia cardíaca fetal (FCF) mantiene variabilidad normal.
• Considerar que la vida media suele ser de 2-4 h⁽²³⁾. Por ello, hay protocolos que contraindican la entrada en las 6 horas posteriores a su administración⁽¹⁵⁾.

Con respecto al uso de óxido nitroso, puede ser usado pero siempre y cuando la mujer se encuentre acompañada y haya una ventilación adecuada de la sala^(12)(22).

Ambiente

Con la intención de mejorar la sensación agradable del agua y de la consecuente liberación de endorfinas y oxitocina, es interesante mantener una serie de pautas que ayuden a mantener el ambiente y la intimidad^(9)(12):

• Colores relajantes,  no sobrecargados con luces suaves, ruidos y distracciones mínimas
• Aromaterapia (ambiental), musicoterapia.
• Habitación templada y ventilada, con 21-22ºC durante la dilatación a fin de mantener la temperatura⁽²³⁾. Hay que tener en cuenta que conforme pasan las horas, la evaporación del agua caliente hace que aumente la temperatura ambiental.

Seguridad Materna

• Mantener el suelo seco alrededor de la piscina, tomar las precauciones necesarias para evitar caídas dentro de la bañera.
• Se recomienda una ingesta hídrica (incluidas las soluciones isotónicas)  de 500 cc/h para evitar la deshidratación^(12)(22).
• Constantes vitales: Temperatura, tensión arterial y frecuencia cardíaca al menos cada hora^{(12)(15)(22)(23)}.
• Monitorización Fetal. Según establezca el protocolo de la unidad. Al ser una gestación de bajo riesgo, puede realizarse auscultación intermitente, siguiéndolas recomendaciones actuales^(24)(25):
  • Cada 15-30 minutos durante la fase activa de la primera etapa del parto y cada 5-10 minutos en la segunda etapa del parto. Abarcando un período entre 2 contracciones
• Facilitar la entrada y salida de la mujer, evitando  caídas.
• La mujer permanecerá siempre acompañada.

Higiene de la bañera

Dejar correr el agua inicialmente y mantener durante todo el proceso el agua limpia y clara⁽¹²⁾. Tras la finalización del parto es importante la limpieza adecuada con productos especiales que aseguren la eliminación de gérmenes^(12)(22)(23).

Seguridad de los profesionales

Evitar malas posiciones. Evitar permanecer de pie largos periodos de tiempo, procurar realizar un movimiento desde las caderas al agacharse. Es aconsejable permanecer sentada cerca de la bañera⁽¹²⁾. Mantener las precauciones universales.

2.4.2 INICIO DE LA RESPIRACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Sensores de presión y de gravedad

Según Harper, hay una serie de receptores o sensores de presión, sobre todo a nivel cefálico. La gravedad los estimula y activan el centro respiratorio. Por este motivo es importante mantener una profundidad adecuada^(12)(13).

Hipoxia

Al cortar el cordón, se produce una disminución del oxígeno, junto a un aumento del dióxido de carbono y una disminución del pH que puede activar el centro respiratorio del bulbo raquídeo⁽¹²⁾.

Estímulos intensos

Cambios importantes de temperatura o estímulos sonidos muy intensos podrían desencadenar el inicio de la respiración.

Inhibición de la respiración en el útero materno

El agua es el medio que le resulta más familiar al RN y tiene una serie de mecanismos que lo protegen de la inhalación del agua.

Durante la vida fetal, aproximadamente a partir de las 10 semanas de gestación realiza una serie de movimientos regulares y rítmicos de los músculos costales y diafragmáticos para el desarrollo pulmonar.  24-48 horas antes del inicio del parto, aumentan los niveles de prostaglandina E2 de la placenta, haciendo que disminuyan estos movimientos⁽¹²⁾.

A esto se añade que durante el trabajo de parto,  el bebé permanece en ligera hipoxia, hecho que causa también la disminución de movimientos respiratorios fetales para un mejor aprovechamiento del oxígeno⁽¹²⁾.

Únicamente en el caso de una hipoxia severa (sufrimiento fetal),  se iniciaría una respiración (o gasping)^(10)(12).

La hipoxia leve propia del trabajo de parto causa apnea y deglución. Si la hipoxia es severa y prolongada, el bebé cambiará su FCF con una bradicardia y es cuando podría hacer una respiración como consecuencia de la activación del centro respiratorio del bulbo raquídeo por la acidosis desencadenada.

A nivel laríngeo tiene una serie de quimiorreceptores capaces de reconocer cualquier sustancia anormal, cerrando la glotis. Es lo que se denomina reflejo de buceo y que puede observarse en los lactantes hasta los 6-9 meses. Este mecanismo falla en caso de hipoxia severa⁽¹²⁾.

Cuando un bebé nace en el agua, no recibe tantos estímulos como ocurre en los partos tradicionales (frío, luz, sonido, gravedad), por lo que es probable que el comienzo de la respiración sea más tranquilo y quizás sin llorar. También se ha descrito que con más frecuencia aparecen más cianóticos^(12)(13).

En los estudios actuales, no se ha encontrado un aumento en la incidencia de efectos adversos^{(2)(3)(11)(17)(21)}. Las puntuaciones de apgar son similares a los partos tradicionales en tierra. Incluso hay estudios que muestran una mayor incidencia de apgar inferior a 7 a los 5 minutos en el caso de los expulsivos tradicionales^{(9)(10)(16)(18)}.

2.5 ATENCIÓN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

2.5.1 FASES DEL TRABAJO DE PARTO

El trabajo de parto, lo componen tres etapas^(22)(24)(25):

La primera etapa, que corresponde a la fase de dilatación y se subdivide en dos períodos:

• Fase latente: hasta los 4 cm de dilatación.
• Fase activa: Desde los 4 cm hasta la dilatación completa (10 cm).

La segunda etapa, que corresponde al expulsivo, con 2 fases:

• Fase pasiva, que se corresponde con el descenso pasivo de la presentación, sin sensación de pujos.
• Fase activa, más avanzada, acostumbra a visualizarse el pelo del bebé a través de la vagina y aparece la sensación de pujo.

La tercera etapa que se corresponde con el alumbramiento o expulsión de la placenta.

2.5.2 ATENCIÓN DURANTE LA PRIMERA ETAPA DEL PARTO. DILATACIÓN EN EL AGUA

Se recomienda que sea cuando la mujer lo desee, siempre y cuando cumpla los criterios de inclusión^{(9)(10)(12)(15)(22)(23)(24)}. Para ello:

• La mujer deberá presentar una dilatación mínima de 4-5 cm (fase activa), con trabajo de parto establecido para evitar el riesgo de que se espacie la dinámica y se frene el parto.
• Realizar un RCTG previo tranquilizador de unos 30 minutos.
• Llenar bañera a una temperatura de 36-37 ºC.  Dejar correr el agua inicialmente y llenarla hasta que le cubra el pecho.
• En caso de frenarse la dinámica uterina, deberán valorarse las posibles causas. La salida de la bañera junto con la deambulación pueden ayudar a recuperar una buena dinámica de parto.
• Monitorización según el protocolo del centro.
• Conservar el agua clara y limpia. Renovar en caso necesario.
• Mantener un clima y entorno agradable, que favorezca la liberación de endorfinas.
• Movilización materna, que adopte varias posiciones, trabajo de la pelvis.
• Se recomienda valorar el estado de la mujer cada 2 horas. Según Odent y Harper, el efecto máximo del agua se produce a los 90 minutos. Por lo que es conveniente valorar en este período del tiempo la evolución de la mujer. También puede servir para renovar el agua o para que la mujer pueda miccionar.
• Registrar todos los datos. Ante cualquier alteración solicitar que abandone la bañera.

2.5.3 ATENCIÓN DURANTE LA SEGUNDA ETAPA DEL PARTO. EXPULSIVO EN EL AGUA

• En fase activa, la temperatura del agua debe ser controlada cada 15 minutos para mantenerla entre 36-37 ºC. (nunca debe sobrepasar los 37,5º)^(22)(23).
• Procurar que la mujer adopte la posición más cómoda posible, segura y apropiada para el nacimiento.
• Aconsejar o animar a realizar movilizaciones de la pelvis que favorezcan descenso.
• Esperar al inicio de pujo espontáneo.
• Asistencia a la salida de la cabeza:
  • Uno de los objetivos durante el parto en el agua es minimizar cualquier estimulación bajo el agua. Por ello se empleará la técnica  “hands off” para el expulsivo^(10)(15)(22). El agua mejora la elasticidad de los tejidos a la vez que ofrece cierta resistencia, ayudando a la salida lenta de la cabeza,  hecho que ayuda a la protección del periné.
  • Observar la salida lenta de la cabeza. El agua tiene el efecto de refracción, lo que provoca una distorsión de los objetos, observando un tamaño aumentado de los cuerpos sumergidos en el agua (en este caso la cabeza)  junto con una distorsión que hace parecer que la cabeza está más superficial⁽¹²⁾.
  • Una vez que haya salido la cabeza no valorar la presencia de cordón digitalmente^(22)(23). Se desaconseja comprobar si existe vuelta de cordón ya que podría estimular las arterias umbilicales, producir una posible vasoconstricción, que podría desencadenar el inicio de la respiración.
  • En caso de observar una circular nunca cortarla ya que podría complicar aún más la situación anterior^(12)(22). Tampoco se intentará resolverla tras la salida de la cabeza⁽¹⁵⁾.
  • Una vez ha salido la cabeza, esperar un máximo de 2 contracciones⁽¹⁵⁾.
  • Si después de estas 2 contracciones no han salido los hombros, acompañar con suavidad a la salida de la cabeza.  Nunca debe ser realizado con fuerza ya que podría estimular la respiración del RN^(15)(22). En caso de sospecha de distocia de hombros actuar según recomendaciones.
• El nacimiento siempre ha de ser bajo el agua. Si en algún momento se produce la salida del agua durante la salida de la cabeza, no deberá volver a ser sumergido, ya que hay  riesgo de iniciar la respiración. En este caso, debe terminarse fuera del agua^(12)(15)(22).
• Valorar la salida de la mujer en caso de cualquier complicación. Tener prevista la salida a través de un plan de evacuación⁽¹²⁾.
• Tras la salida del cuerpo, valorar la longitud del cordón, si hay presencia de alguna vuelta, ayudar a desenrollarlo bajo el agua, con suavidad, sin realizar tracción^(12)(22).
• Tener siempre a mano dos kocher por si se observase la ruptura del cordón. Parece ser que el parto en el agua aumenta el riesgo de rotura de cordón⁽²¹⁾. Es por este motivo por el que las manipulaciones han de ser mínimas y con suavidad^(12)(22)(22).
• Sacar al bebé a la superficie de forma lenta, permitiendo el tiempo necesario para desenrollarse, asegurando que no se enrede y que el cordón sea lo suficientemente largo para que la madre lo abrace. Es posible que la madre  necesite un cambio de posición para abrazar o sujetar al bebé^(12)(20)(22).

2.5.4 ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Salida del Agua

• Una vez que ha salido todo el cuerpo del bebé ha de salir a la superficie pero siempre con un movimiento suave, sin tracción ya que podría ser traumática o afectar al cordón  (incluso romperse) y provocar una estimulación de la respiración^{(12)(15)(20)(22)}.
• Siempre se sacará primero la cabeza a la superficie y después el resto del cuerpo.
• La mayoría optan por sacarlos al segundo o dos del nacimiento, aunque otros esperan a que comience a mover las piernas dentro del agua, lo que se conoce como reflejo de gateo^(12)(13).
• Evitar la pérdida de calor^(15)(22). Al nacer la termorregulación es deficiente, además tiene poco tejido subcutáneo y grasa, por lo que pierde más cantidad de calor que el adulto La pérdida de calor por evaporación se reduce por el vérmix  y el escaso control término del bebé puede reducirse aún más por la hipoxia o por la hipoglucemia, por lo que  debemos asegurar que el RN esté seco y caliente.

Lo más sencillo es colocarlo piel con piel. Secar y cubrir con toallas secas y gorro. En este caso,  vigilar que no se mojen. Cambiarlas tantas veces como sea necesario. Otra opción sería mantener al RN con agua hasta el cuello. Si permanecen ambos en el agua, es importante controlar la temperatura para evitar la pérdida de calor del RN⁽¹²⁾.

• Al igual que en cualquier parto, se aconseja el pinzamiento tardío del cordón umbilical.
• La adaptación del bebé en el parto en el agua es más lenta. Es frecuente que no lloren de forma inicial y que se encuentren más cianóticos⁽¹²⁾.

2.5.5 ATENCIÓN DURANTE EL ALUMBRAMIENTO. TERCERA ETAPA DEL PARTO

• Se recomienda realizarlo fuera del agua por un posible riesgo de embolia por agua descrito por M Odent y por la dificultad de valorar la pérdida sanguínea^(12)(15)(22).
• La salida de la misma se realizará de la misma manera que en un parto fuera del agua. En el caso de alumbramiento fisiológico, se esperará un máximo de 60 min⁽²⁴⁾.
• Siempre y cuando no haya un sangrado importante, se recomienda esperar 1 hora a la sutura de un posible desgarro ya que los tejidos están vasodilatador, edematizados y tienen mayor riesgo de desvitalización^(15)(22).

2.6 ATENCIÓN A LAS COMPLICACIONES

2.6.1 COMPLICACIONES FETALES

Lo importante es anticiparse, detectar, reconocer y aplicar las medidas adecuadas para cada situación.

Si hay cambios en la FCF, comprobar si son fisiológicos como en el caso de una aceleración o patológicos (como una taquicardia o una bradicardia mantenida). Si son patológicos o existe la duda, la mujer deberá abandonar la bañera⁽²²⁾.

• Líquido amniótico meconial. Se estima que el meconio está presente en un 15% de los partos. Ante la sospecha de pérdida de bienestar fetal, la mujer deberá salir.
• Rotura de cordón. Tener a mano siempre el material necesario para clampar y cortar. Vigilar su integridad mientras esté piel con piel⁽¹²⁾ (en tierra estima una incidencia de 1 por cada 5000-6000 partos,  aunque no hay estudios. En el caso del agua se estima una incidencia de 3,1 por cada 1000 partos)⁽¹⁰⁾.

2.6.2 FIEBRE MATERNA

Se ha de ser cuidadoso en la temperatura del agua, del ambiente y control materno para que no se produzca un aumento iatrogénico con las consiguientes repercusiones fetales⁽¹⁰⁾. En el caso de aumentar más de 1ºC,  se enfriará el agua o la habitación, con un aporte de líquidos extra. Debe asegurarse la FC materna y fetal Valorar de nuevo a los 30 min. Si no disminuye o en caso de sospecha de infección, salir de la bañera⁽¹²⁾.

2.6.3 DISTOCIA DE HOMBROS.

Es excepcionalmente rara (su incidencia es del 0,16%  y es similar en agua y tierra). Muchas veces son provocadas porque los profesionales o las madres tratan de empujar antes de que el bebé haya girado completamente⁽¹²⁾.

Lo importante es la anticipación. Para ello, deben identificarse los siguientes factores de riesgo⁽²⁵⁾:

• Obesidad materna
• Diabetes o Diabetes Gestacional.
• Peso fetal estimado >4 kg
• Anormalidades pélvicas.
• Antecedentes de distocia de hombros.
• Considerar también:
  • Una primera etapa rápida seguida de una detención de la dilatación.
  • Retraso en la rotación de la cabeza y el signo de la tortuga.

Actuación^(12)(22):

• Pedir ayuda y mantener la calma.
• Un simple cambio de posición puede ayudar (pierna apoyada en el borde de la bañera, cuclillas)
• En caso de no solucionarse, se le pedirá que salga de la bañera y se actuará según el protocolo habitual de la distocia de hombros fuera del agua.
• Tras el cambio de posición, sobre todo tras la salida de la bañera deber mantenerse la alerta ya que puede ser que se produzca con rapidez la salida del bebé.

2.6.4 EVACUACIÓN

Puede ser necesaria la evacuación, generalmente como consecuencia de una hipotensión materna.

• Lo primero, al igual que en cualquier emergencia es pedir ayuda.
• Para la evacuación  se necesitan  un mínimo de 4 personas: 2 se situarán en la cabeza y 2 en los pies. Se actuará de la siguiente manera^(12)(22):
  • Llevar cama junto a la bañera y evacuar en 2 maniobras:
  • La primera sujetando a la mujer por los hombros, se acercará hasta el borde de la cama.
  • La segunda completará el movimiento hasta el centro de la cama.
• Una vez en la cama, no olvidar el riesgo de hipotermia. Secar y tapar.

También existen otros dispositivos  a modo de red como el Silva Emergency Evacuation Sling.

CONCLUSIONES

El parto en el agua es un método aceptado para el alivio del dolor en el parto, con gran aceptación por parte de las mujeres. Aumenta su satisfacción además de acelerar el proceso de dilatación, mejorar la elasticidad del periné y la perfusión útero-placentaria.  No afecta a la fisiología del parto y presenta grandes beneficios sobre todo a nivel del control del dolor, por lo que su utilización es de gran interés en mujeres de bajo riesgo que cumplan criterios de inclusión y que deseen un parto natural. Su uso está extendido por todo el mundo y cada vez hay más estudios que demuestran su eficacia siempre que se emplee bajo los parámetros de seguridad aconsejados y se realice un adecuado cribado de las candidatas. Podemos concluir que el parto en el agua de mujeres previamente seleccionadas de forma correcta, según criterios adecuados, no presentan más riesgo ni más complicaciones  que aquellas que tienen un parto convencional.  Puesto que es un tema controvertido, es conveniente continuar investigando sobre el tema, con muestras más amplias y estudios más rigurosos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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