Ana Romanos Visiedo
Graduada de enfermería
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Caso clínico de un paciente que acude a urgencias por dolor en la extremidad inferior izquierda con frialdad y parestesia. En la exploración general se observa que el paciente está consciente, orientado, normocloreado y normohidratado, presenta frialdad y ausencia de pulso pedio y tibial posterior en extremidad inferior izquierda con diferencia de temperatura respecto de la otra extremidad inferior. Se solicita colaboración a cirugía vascular, tras ser valorado por estos proponen ingreso para estudio en hospitalización. Con los resultados del estudio y siendo el tratamiento ineficaz proponen doble intervención quirúrgica, By Pass femoro-poplíteo de la extremidad inferior derecha y simpatectomía lumbar izquierda. Se realiza la valoración enfermera mediante las 14 Necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados enfermeros durante el ingreso que se va modificando dependiendo de sus necesidades en cada momento, antes de la intervención y después.
Finalmente el paciente se va de alta a su domicilio con un alto nivel de independencia para las actividades instruméntales de la vida diaria y sin dolor por el que acudió a urgencias.
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, cuidados enfermeros, Enfermedad arterial periférica, cirugía vascular, dolor, úlcera.
Clinical case of a patient going to the emergency because he has pain in his left lower extremity with coldness and paresthesia. In the general medical examination it is observed that the patient is conscious, oriented, normocloreated and normohydrated, he presents coldness and absence of pedio and posterior tibial pulse in the left lower extremity with temperature difference with respect to the other lower limb. Collaboration is requested to vascular surgery, after being assessed by vascular doctors propose admission for study in hospitalization. With the results of the study and being the ineffective treatment proposed by the vascular surgeons double surgical intervention, femoro-popliteal bypass of the right lower extremity and left lumbar sympathectomy. The nurse evaluation is done through the 14 Needs of Virginia Henderson and a plan of nursing care during the admission that is modified depending on his needs at each moment, before the intervention and after. Finally, the patient goes home to his home with a high level of independence for the daily activities and without pain for which he went to the emergency room.
MeSH: NANDA, NIC, NOC, nursing care, Peripheral arterial disease, vascular surgery, pain, bedsore.
Varón de 80 años que ingresa en Hospital Universitario Miguel Servet tras acudir a urgencias por dolor en extremidad inferior izquierda (EEII izq.) refiriendo frialdad y parestesia desde la noche anterior. Cuenta que el dolor comenzó en el gemelo izquierdo pero se le extendió al pie con aparición de parestesia y sensación de acorchamiento.
En el informe de urgencias, en la exploración general el paciente está consciente, orientado, normocloreado y normohidratado. Presenta frialdad y ausencia de pulso pedio y tibial posterior en EEII izq., con diferencia de temperatura entre EEII por lo que se remite a las consultas externas (CCEE) de cirugía vascular para descartar isquemia de la EEII izq. La evolución clínica valorada en CCEE es la presentación de aneurismas poplíteos, siendo el izquierdo trombosado con 12 horas de evolución, con cuadro claudicante cerrado, sin dolor en reposo. De consultas es derivado al servicio de hospitalización de cirugía vascular para realizar estudio e iniciar tratamiento.
En el momento que llega a la planta es recibido por el personal sanitario para realizar una entrevista clínica. Se trata de un paciente hipertenso y con bronquitis crónica con tratamiento habitual Inaladuo 50/500mcg, Ramipril 2,5mg. Alérgico al Ácido Acetil Salicílico. Antecedentes quirúrgicos de hernia inguinal derecha y cataratas del ojo derecho. Evaluando la escala de dolor EVA obtiene un 5 de puntuación. (Ver Anexo I)
Al ingresar en la planta le visita el médico y le pauta su tratamiento habitual y el siguiente:
Se lleva a cabo la valoración de enfermería y se realiza un plan de cuidado basado en la taxonomía NANDA.
1. RESPIRACIÓN
2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN
3. ELIMINACIÓN
4. MOVERSE Y POSTURA
5. SUEÑO Y DESCANSO:
6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
7. TERMORREGULACIÓN
8. HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL
9. SEGURIDAD.
10. COMUNICACIÓN:
11. CREENCIAS Y VALORES:
12. OCUPARSE DE LA PROPIA REALIZACIÓN:
13. ACTIVIDADES RECREATIVAS:
14. APRENDIZAJE.
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00024 Perfusión tisular inefectiva (periférica). Reducción del aporte de oxígeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar. Manifestado por claudicación relacionado por dolor en extremidad inferior izquierda. |
0802 Signos vitales. Indicadores:
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6680 Monitorización de los signos vitales. Actividades:
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00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada. Relacionado con alteración de la circulación. |
1902 Control de riesgo.
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicadores:
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1660 Cuidados de los pies.
2590 Vigilancia de la piel.
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00088 Deterioro de la ambulación. Deterioro de la deambulación, relacionado con deterioro cognitivo y fuerza muscular insuficiente, manifestado por deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas. Manifestado por deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas, relacionado con claudicación. |
0208 Movilidad. Indicadores:
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0221 Terapia de ejercicios: ambulación. Actividades:
0840 Cambio de posición. Actividad:
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00108 Déficit de autocuidado: baño / higiene. Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño / higiene. Manifestado por incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo y claudicación, relacionado por dolor en la extremidad inferior izquierda. |
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD). Indicador:
0301 Autocuidados: baño. Indicadores:
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1750 Cuidados perineales. Actividades:
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.
6482 Manejo ambiental: confort. Actividades:
6490 Prevención de caídas. Actividades:
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00109 Déficit de autocuidados, vestido / acicalamiento. Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de vestido y arreglo personal. Manifestado por deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias, relacionado con dolor en la extremidad inferior izquierda. |
0302 Autocuidados: vestir. Indicadores:
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1802 ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal. Actividades:
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00126 Conocimientos deficientes. Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico. Manifestado por verbalización del problema relacionado con falta de exposición. |
0904 Comunicación: capacidad receptiva. Indicadores:
1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad. Indicadores:
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5510 Educación sanitaria.
5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad.
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00132 Dolor agudo. Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de seis meses. Manifestado por informe verbal y máscara facial, relacionado con claudicación. |
1605 Control del dolor. Indicadores:
2102 Nivel del dolor. Indicadores:
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1400 Manejo del dolor. Actividades:
2210 Administración de analgésicos. Actividades:
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El día del ingreso se controlan las constantes, los pulsos femorales, pedios y poplíteos, y se evalúa el dolor en cada turno. Además se pone el tratamiento pautado por el médico. A las 24 horas del ingreso se observa buen estado general, con dolor leve en reposo. Los médicos solicitan que se realice un electrocardiograma (ECG), una radiografía de tórax, un angio TAC y preooperatorio. Además le pautan SF de 500 + 2 hemovas + 1 primperan IV/ 12h, y atorvastatina 10 mg/24h. Si dolor 1º Paracetamol IV, si más dolor Adolonta IV.
El paciente pasa el día en reposo en la cama y sentado en el sillón y refiere sentirse con dolor leve en el pie izquierdo que se observa que sigue frío y pálido. A la mañana siguiente se observa que el pie izquierdo está más templado y tiene menos dolor, pero el pie derecho está edematizado. El paciente relata que por la noche tuvo mucho picor en todo el cuerpo pero no aviso porque no quería molestar por lo que los facultativos cambian el tratamiento introduciendo 1 ampolla de Seguril IV en desayuno, disminuyendo la dosis de Nolotil 1 ampolla IV/ 24h, retiran Hibor de 10.000 por Clexane 80, polaramine 1 comprimido/noche si picor. A demás le dan permiso para que camine por el pasillo, si no tiene dolor.
Tras 8 días le realizan el angiotac abdómino-pélvico y de extremidad superior e inferior con contraste. En los resultados se encuentran alteraciones significativas en las EEII. En la derecha existe una dilatación aneurismática de arteria poplítea y del tronco y en la izquierda se aprecia una obstrucción completa de la arteria femoral que mantiene ocluido el trayecto poplíteo y tronco común. Tras los resultados se inicia tratamiento de Sugiran 1 ampolla en 250 cc de SF/12 h IV a pasar en dos horas con bomba de perfusión, aumentándolo al día siguiente a 2 ampollas en 250cc de SF.
Con este tratamiento el paciente va mejorando los días posteriores ya que no tiene dolor pero si refiere tener calambres cuando está en la cama, además la temperatura del pie va aumentando y el color ya no es tan pálido.
A los días del inicio de tratamiento con Sugiran los médicos hablan con el paciente y la familia de realizar una intervención quirúrgica para resolver la aneurisma poplítea y la obstrucción de la arteria femoral izquierda. El paciente y su familia están de acuerdo y se pide colaboración a anestesia.
A los 10 tras el inicio del tratamiento es sometido a dos intervenciones quirúrgicas simultáneas, estas son By Pass fémoro-poplíteo de la EEII derecha y simpatectomía lumbar izquierda. Tras las intervenciones el paciente fue trasladado a la sala de despertar y de ahí directamente a la planta de cirugía vascular.
El primer día postquirúrgico el paciente presenta buen estado, escaso contenido serohemático drenado por Jackson Pratt. Se comprueban pulsos en pie derecho y son positivos y el pie izquierdo está caliente hasta el tobillo. En cuanto el abdomen se presenta blando, no peritoneo, peristalsis. El resto del día refiere tener dolor pero con analgesia IV pautada se resuelve.
El segundo postquirúrgico se le retira el drenaje situado en el muslo derecho, va mejorando favorablemente, el vendaje y la herida quirúrgica se muestran limpias. Le dan permiso para levantarse al sillón.
Tras 7 días de la intervención refiere leves molestias resueltas con la analgesia oral prescrita y yendo favorablemente el paciente se decide darle el alta y verlo en CCEE del mismo hospital a los 5 días.
La ejecución del plan de cuidados se desarrolla en torno a tres puntos principales:
El uso del lenguaje enfermero por medio de la taxonomía NANDA-NIC-NOC permite a los profesionales de enfermería a realizar planes de cuidados. Al diseñar y elaborar estos planes aumentamos la calidad de vida de los pacientes y la calidad de los cuidados que realizamos aunque suponga un reto el establecer los diagnósticos y conseguir los resultados esperados a través de las actividades.
Por otro lado con este tipo de intervenciones se destaca la función docente de los profesionales de enfermería (sobre el paciente y familia) e investigadora para promover el desarrollo profesional.
Los procesos de cuidados enfermeros son una buena herramienta de trabajo, con el fin de ajustarse a las necesidades y respuestas del usuario, familia, recordando realizar una valoración integral y holística.6
Se recomienda realizar planes de cuidados individualizados a los pacientes porque está demostrada su efectividad mejorando la calidad de los cuidados, la atención al paciente y disminuyendo los posibles errores que pueden aparecer.
Anexos:
AENXO I. Escala EVA.
ANEXO II. Escala de valoración de úlceras por presión, Norton.
INTERVENCIONES EDUCATIVAS SOBRE RCP Y PRIMEROS AUXILIOS EN LAS ESCUELAS RCP BÁSICA Y DESFIBRILACIÓN EXTERNA EN EL PACIENTE ADULTO EN SITUACIONES ESPECIALES REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR DE LA GESTANTE EN EL MEDIO HOSPITALARIO PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERA: ANEURISMA POPLÍTEO, CIRUGÍA VASCULAR TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MENOR Y MAYOR EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON NIVEL DE CONOCIMIENTOS EN PRIMEROS AUXILIOS DE MONITORES, GUÍAS E INSTRUCTORES DE TURISMO ACTIVO EN LA COMUNIDAD VALENCIANA RESEÑA: MANUAL DE TRANSPORTE AÉREO MEDICALIZADO, ALA FIJA Y HEMS. ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL SHOCK HEMORRÁGICO TRAUMÁTICO EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA ANTE NUTRICIÓN PARENTERAL EN PACIENTES CRÍTICOS EN NEONATOLOGÍA
CEMENTACIÓN QUIRÚRGICA. IMPORTANCIA DEL PAPEL DE ENFERMERÍA. CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ICTUS CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE EN EL CONTEXTO DE MASTITIS NO PUERPERAL RECURRENTE. ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PERSONAS AL FINAL DE LA VIDA. TRATAMIENTO PALIATIVO GESTANTE EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE GESTACIÓN CON SANGRADO, A PROPÓSITO DE UN CASO. CIRUGÍA EN LA ESCOLIOSIS: OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO POSQUIRÚRGICO. UN CASO DE DIVERTICULITIS AGUDA RECURRENTE. INTERVENCIONES EN EL POSOPERATORIO DE UNA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA. EDUCACIÓN ENFERMERA PRE, INTRA Y POS QUIRÚRGICA AL PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASOS. CIRUGÍA DE CADERA Y CUIDADOS. EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA ANTE UN CASO DE PERFORACIÓN GÁSTRICA
BABY-LED WEANING
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA CURACIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA. EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR MÉTODOS DE INDUCCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA
TÉCNICA SWADDLE OVODONACIÓN. IMPACTO PSICOLÓGICO PARA LOS FUTUROS PADRES
https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
