NPunto Volumen II. Número 15. Junio 2019

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RCP BÁSICA Y DESFIBRILACIÓN EXTERNA EN EL PACIENTE ADULTO EN SITUACIONES ESPECIALES, NPunto Volumen II. Número 15. Junio 2019

RCP BÁSICA Y DESFIBRILACIÓN EXTERNA EN EL PACIENTE ADULTO EN SITUACIONES ESPECIALES

María Corral Fernández

Grado en Enfermería por la Universidad de Cádiz, en Julio de 2016. Hospital Virgen del Camino en Sanlúcar de Barrameda. Cádiz.

BASIC CPR AND EXTERNAL DEFIBRILLATION IN ADULT PATIENTS IN SPECIAL SITUATIONS

Introducción

La reanimación cardiopulmonar (RCP) se define como “el conjunto de maniobras estandarizadas y destinadas a revertir la parada cardiorrespiratoria (PCR), sustituyendo la función cardíaca y la respiratoria con el fin de restablecer la actividad natural de estos órganos, con el fin de evitar el daño neurológico del paciente” ⁽¹⁾.

La PCR es la situación clínica que conlleva un mayor riesgo vital para un paciente, por lo que requiere una asistencia rápida y eficaz para conseguir la recuperación de las funciones respiratorias y circulatorias de la víctima, sin secuelas neurológicas. Para ello es necesario una atención integral, lo que conocemos como cadena de supervivencia y que engloba desde la activación del sistema de emergencias y maniobras de soporte vital básico (SVB) por los testigos de la parada, hasta las medidas de soporte vital avanzado (SVA) y cuidados post-resucitación por los equipos de emergencias extrahospitalarias. La PCR es más frecuente en el medio extrahospitalario y constituye en los países desarrollados un problema de salud pública, tanto por la incidencia como por la mortalidad ⁽²⁾.

Se estima que solo en España se producen anualmente 18.000 PCR en los hospitales y 50.000 más a nivel extrahospitalario entre todas las causas, que originan hasta el 10% del número total de fallecidos. La supervivencia global de las PCR extrahospitalarias es del 10,1% en España y del 10,7% en Europa. Viene determinada principalmente por el tiempo entre la parada cardiaca y la alerta al sistema de urgencias, el inicio de la reanimación cardiopulmonar (RCP) y la desfibrilación. La asistencia por unidades de vigilancia intensiva (UVI) móviles es fundamental, ya que llevan a cabo el soporte vital avanzado, siguiente eslabón de esta cadena de supervivencia, y comienzan los cuidados postreanimación ⁽³⁾.

La incidencia de muerte súbita en nuestro país es de 60 casos al año por 100.000 habitantes. Por otra parte, la supervivencia de un paciente tras una PCR está relacionada con diferentes factores, uno de ellos es que la parada sea presenciada y que el testigo inicie maniobras de soporte vital. Numerosos estudios demuestran que la realización de maniobras de reanimación cardiopulmonar por los testigos mejora la supervivencia, pero sólo en el 25% de las paradas cardiacas extrahospitalarias (PCR-EH) presenciadas, en las mejores series, se realizan maniobras de reanimación cardiopulmonar. En España se producen por infarto agudo de miocardio más de 25.000 muertes anuales antes de que el paciente pueda recibir asistencia sanitaria ⁽²⁾.

Para tratar de mejorar la supervivencia libre de secuelas de la PCR-EH, los servicios de emergencias médicas (SEM) han tratado de adoptar medidas que refuercen los eslabones de la cadena de supervivencia, en base a las condiciones y circunstancias presentes en cada comunidad. Por ello, en nuestra sociedad ha adquirido más importancia durante estos últimos años la atención inicial urgente in situ por personal de Atención Primaria, independientemente del personal de urgencias hospitalarias o del personal de emergencias extrahospitalarias (061, SUMMA112, etc.), y la implantación cada vez mayor de un desfibrilador externo semiautomático (DESA), utilizado por personal no sanitario para poder con ello desfibrilar en el menor espacio de tiempo, contribuyendo así a una mayor supervivencia ⁽⁴⁾.

La importancia del factor tiempo en la eficacia de la RCP hace que el adjetivo precoz esté presente en todos los elementos. Cuando la RCP básica se aplica dentro de los primeros 4 min y la avanzada en 8 min, la supervivencia alcanza el 43%, manteniendo los 4 min para la iniciación de la básica y retrasando hasta los 16 min la avanzada, la proporción de éxitos se reduce al 10%. El retraso en la iniciación de la RCP básica más allá de los 4-5 min hace muy improbable la supervivencia ⁽⁵⁾.

Las técnicas que componen la RCP Básica son en su mayoría comunes, independientemente de la causa de la PCR, pero existen pequeñas pero importantes diferencias en determinadas situaciones especiales (ahogamiento, PCR en embarazadas, hipotermia…) que, al realizarse de forma adecuada, pueden determinar la supervivencia del individuo.

Justificación

Debido a la gran incidencia de la parada cardiorrespiratoria, la gravedad de sus posibles consecuencias y que afecta a personas de un amplio rango de edad, es esencial la adquisición de conocimientos y técnicas que permitan la realización de unas maniobras de resucitación tempranas y eficaces. La adquisición de estas aptitudes es de gran importancia no solo en el personal sanitario, sino también para el resto de la población, ya que actualmente menos de la mitad de las paradas cardiorrespiratorias extra hospitalarias recibe el tratamiento adecuado, lo que condiciona que la tasa de supervivencia en estos casos sea mínima. Es aquí donde cobra especial importancia el soporte vital y el seguimiento de la llamada “cadena de supervivencia”.

Desde un punto de vista clínico, la finalidad de este trabajo consiste en revisar los últimos avances en RCP básica y desfibrilación externa en general y centrándonos finalmente en determinadas situaciones especiales más desconocidas (embarazo, hipotermia, asma bronquial, etc.).

Desde el punto de vista docente, el trabajo nos ayudará a adquirir los conocimientos teóricos y el desempeño práctico necesarios para maximizar la efectividad de las maniobras de RCP, siendo útil tanto para el profesional sanitario como el no sanitario.

A pesar de que existen multitud de guías de RCP disponibles y accesibles al personal sanitario y pese a las recomendaciones de actualizarse en cuanto a conocimientos y la adherencia a los protocolos, la capacitación para atender a pacientes en estas circunstancias es muy mejorable, sobre todo en situaciones inusuales. De igual manera, la educación impartida sobre este tema por centros docentes como institutos, universidades etc. es muy escasa, lo que explica la falta de preparación de la población en general.

La idea puede ser resumida en una frase de Peter J. Safar, promotor de la ventilación artificial como la conocemos hoy día: “La enseñanza de algo de RCP a todas las personas probablemente salve más vidas que la perfección obtenida por unos pocos”.

En este TFG pretendemos añadir un matiz a esta idea: no solo enseñar algo de RCP, si no que esta sea completa y de calidad.

Objetivos

OBJETIVO GENERAL

• Realizar una revisión bibliográfica sobre las últimas recomendaciones sobre RCP básica y desfibrilación externa, con atención a determinadas situaciones especiales.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Conocer el sistema de actuación en caso de PCR.
• Describir los signos que permitan reconocer precozmente la PCR.
• Describir el procedimiento de reanimación cardiopulmonar básica vigente.
• Describir las particularidades de la RCP básica en determinadas situaciones especiales.

Metodología de búsqueda

Este trabajo se basa en una revisión bibliográfica descriptiva que proporcionará al lector toda la información y conocimientos necesarios a la hora de enfrentarse a determinadas situaciones en las cuales tenga que realizar una RCP básica para maximizar así su eficacia, en función de las últimas actualizaciones y avances.

Palabras Clave

Las palabras clave utilizadas para la búsqueda bibliográfica son: Reanimación cardiopulmonar, parada cardíaca extrahospitalaria, reanimación cardiopulmonar básica, desfibrilación eléctrica, parada cardiorrespiratoria y masaje cardíaco. Se utilizaron tal y como aparecen escritas, entre comas y sin incluir conectores.

Tras la especificación de las palabras clave, se adquirieron los descriptores específicos de ciencia de la salud (DeCS), utilizando para ello su propia base de datos DeCS para los descriptores en español ⁽⁶⁾ y MEsH para los descriptores en inglés ⁽⁷⁾ (Tablas 1 y 2).

Definición de los descriptores DeCS

• Resucitación Cardiopulmonar: Sustitución artificial de la acción cardíaca y pulmonar según está indicado para el paro cardiaco que se produce en el shock eléctrico, ahogamiento, paro respiratorio y otras causas. Los dos componentes principales de la resucitación cardiopulmonar son la respiración artificial y el masaje cardiaco a tórax cerrado.
• Paro cardíaco extrahospitalario: Ocurrencia de paro cardíaco en un individuo cuando no hay ningún acceso a equipamiento o personal médico. 
• Cardioversión eléctrica: Corriente eléctrica aplicada al corazón para dar fin a una alteración de su ritmo (arritmias cardiacas)
• Paro cardíaco: Cese de las pulsaciones cardíacas o contracción miocárdica. Si tratado en algunos minutos, este paro cardíaco puede ser revertido en la mayor parte de las veces al ritmo cardíaco normal y circulación eficaz. 
• Masaje cardíaco: Compresión rítmica del corazón mediante presión, que se aplica manualmente sobre el esternón (masaje cardíaco cerrado) o directamente al corazón por una abertura en la pared torácica (masaje cardíaco abierto). Se efectúa para reinstaurar y conservar la circulación.

Bases de Datos Consultadas

Para la búsqueda bibliográfica se ha hecho uso de las bases de datos de ciencias de la salud Medline Plus, PubMed, SciELO, Scopus, ScienceDirect, Cuiden, Dialnet, Elsevier y el metabuscador Google Scholar. Además, se consultaron las publicaciones del “ERC” (Consejo Europeo de Resucitación), “CERCP” (Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar) y “AHA” (American Heart Association).

Estrategia de Búsqueda

Los límites temporales de búsqueda han sido establecidos entre los años 2009 y 2015, y se ha optado por limitarlo a información en español, incluyendo textos de origen nacional de otros países de habla hispana y documentos procedentes de países con diferentes lenguas con traducción al español disponible.

• Criterios de Inclusión: La bibliografía incluida ha sido minuciosamente elegida entre los artículos con menos de 6 años de antigüedad (2011) y con marcada relación con el tema. Destacan aquellos artículos traducidos al español con versión original en inglés, como son revistas médicas con referencias científicas, estudios analíticos y guías de instituciones nacionales e internacionales sobre reanimación cardiopulmonar.

Se obtuvieron 82 artículos, de los cuales se desecharon 40 por considerar que la relación con el tema era demasiado superficial, también se omitieron aquellos documentos que se basaban en artículos anteriormente revisados e incluidos. Finalmente se seleccionaron los 48 restantes para llevar a cabo una revisión que permita identificar las mejores prácticas en la atención al paciente en parada cardiorrespiratoria.

• Criterios de Exclusión: La bibliografía excluida ha sido aquella que no cumplía los requerimientos necesarios para alcanzar los objetivos propuestos, artículos anteriores a 2011 que se encontraban fuera de los límites establecidos, con poca relevancia o que tocan el tema muy superficialmente y artículos de los que se dispone una versión más actualizada en función a las nuevas recomendaciones, además de aquellos que carecían de base científica, en especial los obtenidos de metabuscadores.

Desarrollo

FISIOPATOLOGÍA DE LA PARADA CARDÍACA

¿QUÉ ES LA PCR?

La parada cardiorrespiratoria (PCR) es una “situación clínica que cursa con interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulación y de la respiración espontáneas”, según la definición del Plan Nacional de RCP ⁽³⁾.

Esta definición excluye, por lo tanto, a personas que fallecen por la evolución de una enfermedad terminal o por el propio envejecimiento biológico ⁽⁸⁾.

La no resolución de la PCR desde su instauración lleva, irremediablemente, a la muerte biológica por anoxia tisular debido a la detención de la circulación sanguínea.

El paro respiratorio hace que la función cardiaca se detenga en un tiempo aproximado de 2 minutos, de igual manera, la parada del corazón hace que la respiración se vaya lentificando poco a poco para acabar deteniéndose del todo al cabo de 30-60 segundos. Tanto las paradas cardíacas como respiratorias suelen estar provocadas por causas diversas, pero el cese de cualquiera de ella de manera independiente suele conllevar, inevitablemente, la detención de la otra, es por lo tanto que, en el momento de la asistencia, se trata como una entidad única denominada PCR ⁽¹⁾.

Desde la “Conferencia de Utstein” el concepto de Muerte súbita y Parada Cardiorrespiratoria (PCR) suelen usarse como sinónimos. Ambos son conceptos establecidos en torno a un mismo fenómeno, aunque el concepto de muerte súbita tiene un enfoque fundamentalmente epidemiológico, y el de PCR es de orientación clínica ⁽⁵⁾.

ETIOLOGÍA DE LA PCR.

La mayoría de las PCR en el adulto son de origen cardíaco. Las provocadas por enfermedades cardíacas presentan en un 80% un contexto de cardiopatía isquémica, una ateroesclerosis coronaria como desencadenante principal de ésta, dando lugar a procesos de taquiarritmias ventriculares fatales. Como segunda y tercera causa, respectivamente, se encuentran miocardiopatías y alteraciones electrofisiológicas, de alteraciones relacionadas con la muerte súbita.

Sin embargo, existen otros tipos de enfermedades que pueden provocar una PCR en pocos minutos y hacer que se confunda en los primeros momentos con una muerte súbita de origen cardiológico. Algunas enfermedades neurológicas, pulmonares y traumáticas se encuentran estrechamente relacionadas con la muerte súbita de origen desconocido (Tabla 3).

Aunque tendemos a ver la PCR como un fenómeno eléctrico, en la mayoría de las ocasiones ocurre por la interacción de un sustrato anatómico-funcional permanente, con factores desencadenantes transitorios, como son las alteraciones electrolíticas o el estrés. Podemos afirmar que generalmente confluyen diversos factores al mismo tiempo para que se dé la arritmia grave. Esto explica que, a pesar de la asiduidad de los factores de riesgo de muerte súbita, el fenómeno sea relativamente infrecuente en relación con la incidencia de dichos factores, ya que para que un solo factor pueda ser responsable, debería ser de gran entidad. De manera que, aun incidiendo sobre corazones previamente sanos, pueden desencadenar una PCR en ausencia de cofactores ^(1,5,9).

RITMOS CARDÍACOS EN LA PCR.

Durante las maniobras de RCP, uno de los principios básicos, es determinar el ritmo que está provocando la PCR. Ya que, la efectividad de las medidas a tomar y el pronóstico final están estrechamente relacionados con la prontitud en la que se establezca la identidad de dicho ritmo.

Dentro del planteamiento inicial de la PCR, determinamos cuatro ritmos, que a su vez podemos identificar como desfibrilables o no desfibrilables (Tabla 4). Se consideran como ritmo desfibrilable, a aquellas arritmias las cuales son susceptibles de aplicar terapia eléctrica (desfibrilación) mediante un monitor desfibrilador o cualquier otro dispositivo destinado a dicho uso. Siendo este tipo de arritmias las de mejor pronóstico durante la PCR, sin embargo, el retraso en el diagnóstico y tratamiento de cualquiera de estos ritmos, producen la transformación de un ritmo desfibrilable a uno que no lo es, generalmente la asistolia ^{(9, 10)}.

La gran mayoría de casos de muerte súbita de origen cardíaco se dan en un entorno de cardiopatía isquémica, ya sea conocida o no, desencadenando procesos de taquiarritmias ventriculares. Siendo la fibrilación ventricular (FV), la arritmia responsable de la mayoría de los casos ⁽⁹⁾.

1. Ritmos desfibrilables:
   • Fibrilación ventricular (FV): Diversos estudios muestran que el porcentaje de pacientes en PCR que presentan FV, llega a ser tan elevada como un 59-76%, lo que la convierte en la arritmia más frecuente.

Se caracteriza por presentar un ritmo ventricular rápido, irregular y de morfología caótica, que llevan irremediablemente a una asistolia y por consecuencia a la muerte del individuo, debido a la pérdida total de la contracción miocárdica (Figura 1).

El tratamiento recomendado y más efectivo para la PCR por FV, es la RCP inmediata por testigos y la desfibrilación eléctrica precoz, tan pronto como se diagnostique la arritmia. Las posibilidades de éxito de la RCP en FV son muy elevadas, rondan del 16% al 74%, esta última cifra se presenta en pacientes que son desfibrilados en un tiempo menor a 3 minutos ^(11,12,13).

• • 

    Figura 2. Fragmento de ECG que muestra una TVSP.

    Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): Junto con la FV es causante de al menos la mitad de las muertes súbitas cardíacas. Se caracteriza por presentar un ritmo ventricular rápido y habitualmente regular, la ausencia de respiración y pulso hace que se deban comenzar las maniobras lo más precozmente posible y realizar una desfibrilación temprana en el momento que se diagnostique el ritmo ⁽¹⁰⁾ (Figura 2).   

2. Ritmos no desfibrilables:
   • Asistolia: Consiste en la ausencia total de actividad eléctrica a nivel del miocardio, la podemos ver en el electrocardiograma representada como una línea isoeléctrica plana, es considerado como el ritmo comúnmente más detectado tras la aplicación del desfibrilador externo semiautomático (DESA) ⁽¹⁰⁾ (Figura 3).

Ante este tipo de ritmo, no es recomendable aplicar desfibrilación, únicamente RCP por compresiones y ventilación. Manteniéndose los esfuerzos del reanimador de 15-20 minutos, si no hay cambios en el ritmo, ya que el choque eléctrico puede disminuir la expectativa de supervivencia del individuo, debido a la baja probabilidad de recuperación que posee el miocardio. Las posibilidades de éxito de la RCP en la asistolia son muy escasas, rondando el 1%, a no ser que la causa desencadenante o mantenedora de la situación sea fácilmente reversible.

Es importante conocer que tanto la FV como la TVSP evolucionan hacia asistolia si no se logra reiniciar una actividad eléctrica organizada, por lo que este ritmo es considerado como un marcador de mal pronóstico ^(5,11,14).

• • Actividad eléctrica sin pulso (AESP): Se conoce también como disociación electromecánica (DEM) y se define como una PCR en presencia de actividad eléctrica cardíaca organizada, asociada a pulso palpable que carece de actividad mecánica (ausencia de contractibilidad miocárdica), se caracteriza porque puede presentarse como cualquier arritmia y no es tratable con la desfibrilación, por lo que deberán usarse las maniobras de RCP con el fin de recobrar la contractibilidad cardíaca.

Es importante, al igual que el resto de ritmos, determinar la causa que provoca la PCR, aunque la AESP está causada a menudo por condiciones reversibles, la supervivencia es improbable, a no ser que sea tratada si esas condiciones son identificadas y corregidas, de manera efectiva. Junto con la asistolia se asocia a un mal pronóstico y escasa supervivencia ^(12,13).

 RCP BÁSICA Y DESFIBRILACIÓN EXTERNA

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Algunos autores refieren que las primeras prácticas de RCP se remontan al siglo 3000 a.c, describiéndose en diferentes documentos, pertenecientes a diversas culturas, mediante multitud de técnicas. Estas técnicas han seguido el camino de la “brujería” y la “magia”, pasando por la intuición, el esfuerzo del investigador y hasta la estafa.

Los métodos de reanimación utilizados entre las décadas de 1500 a 1900 consistían en métodos imaginativos, pero poco efectivos, entre ellos estaban: la insuflación rectal de humo, colocar cenizas, agua o excrementos de animales calientes en el abdomen, colgar a la víctima de las piernas y balancear a la víctima en un tonel o en un caballo como técnica de compresión torácica mediante el trote, para así recuperar la vida ⁽¹⁵⁾.

En 1947 Claude Schaeffer Beck concluyó que el uso de descargas eléctricas para contrarrestar la fibrilación y restablecer el ritmo normal del corazón, consiguiendo revivir con éxito a un paciente por primera vez. Pero no fue hasta 1966 cuando se introdujo el primer desfibrilador móvil, en el Hospital Royal Victoria en Belfast, siendo los médicos que asistían esta ambulancia, los primeros en realizar una desfibrilación prehospitalaria con éxito. En cambio, la primera desfibrilación efectuada por técnicos de emergencias médicas sin la presencia de médicos no fue realizada hasta 1969, en Portland (Oregon), finalmente se introducen los DEA en los servicios de emergencias médicas hacia 1988^(16,19).

Es a principios de la década de los cincuenta cuando los doctores Kouwenhoven, Knikerbocker y Jude descubrieron las ventajas de la compresión torácica junto la desfibrilación externa para provocar la circulación artificial y reiniciar un corazón parado, ya que, cuando se detectaba un paro cardíaco, se realizaba la reanimación a tórax abierto (Figura 4).

La primera reanimación por paro cardiaco emergente a tórax abierto fue realizada por Kristian Igelsrud en 1901 en Noruega, siendo el primer clínico en conseguir un satisfactorio pronóstico.

Pero no es hasta 1960 cuando el Dr. Peter J. Safar redescubrió la vía aérea, la inclinación de la cabeza y la elevación de la barbilla (Etapa A) junto con la respiración “boca a boca” (Etapa B). Escribiendo el libro ABC de la reanimación:

1. Airway o vía aérea
2. Breathing o respiración
3. Chest Compression o compresiones torácicas.

Ésta última (Etapa C) se basa en las experiencias de los doctores Kouwenhoven, Knikerbocker y Jude, estableciendo así la base para la formación de masas en la RCP, tal y como la conocemos hoy en día. Este sistema ABC fue posteriormente adoptada por la American Heart Association (AHA), que promulga las normas de RCP desde 1973 ^(16,18). Fue en ese mismo año cuando se presentó el primer maniquí con el que practicar estas técnicas y facilitar la enseñanza de los reanimadores. Desde entonces, la formación en técnicas de resucitación ha sido una actividad en continuo crecimiento, sobre la que se han desarrollado innumerables estudios científicos para evaluar las diversas técnicas y su efecto sobre la recuperación de las víctimas ⁽¹⁹⁾.

A partir las anteriores recomendaciones propuestas por la AHA, nació en 1991, el concepto de cadena de supervivencia, cuyos cuatro eslabones representas las diferentes etapas del manejo de un paciente en parada cardíaca: Alerta por un primer testigo, masaje cardíaco externo (MCE), desfibrilación y reanimación especializada. Es a partir de entonces, cuando se completa la cadena de supervivencia con un quinto eslabón representado por la atención especializada tras la PCR, actualmente, la ausencia de un único eslabón elimina cualquier esperanza de éxito de la RCP ⁽²⁰⁾.

En el año 2000 tuvo lugar la primera conferencia del ILCOR (International Committee on Resucitation) para la elaboración de unas guías internacionales únicas, pero cada organización se encargó de publicar sus propias guías, por lo que el objetivo de unas guías de RCP únicas, aún no ha sido alcanzado. Esto es debido a que las variaciones locales en recomendaciones de tratamiento son inevitables, como consecuencia de las diferencias epidemiológicas, modelos sanitarios muy diversos, factores culturales y económicos. Un claro ejemplo es que mientras en Europa las ambulancias asistidas por médicos son comunes, en Norteamérica son asistidas por personal paramédico, lo que hace inevitable que se reflejen diferencias en las guías de resucitación ^{(21, 22)}.

En el año 2010 se celebró el 50 aniversario de la primera publicación médica que atestiguaba la supervivencia de un paciente en parada cardíaca gracias a la realización de compresiones a tórax cerrado. A raíz de esta publicación se propusieron recomendaciones internacionales para el manejo de los paros cardíacos y de las situaciones que pueden conducir al paro cardíaco, que hoy día, se actualizan regularmente, cada cinco años ⁽²⁰⁾.

MEDIDAS ANTE UNA PARADA CARDÍACA.

Cadena de supervivencia:

Como hemos explicado en apartados anteriores, la PCR es la situación clínica que conlleva un mayor riesgo vital, por lo que la asistencia ha de ser rápida y eficaz, de manera que podamos revertir la situación recuperando las funciones respiratorias y circulatorias del paciente, sin secuelas neurológicas. Por ello es necesario, que la atención sea integral y que englobe desde la activación del sistema de emergencias hasta los cuidados post-resucitación, conformando lo que podemos identificar como cadena de supervivencia, dividida secuencialmente en cinco eslabones ⁽²⁾ (Figura 5).

1. Reconocimiento precoz de la situación de emergencia y la activación de los servicios de emergencias médicos (SEM).
2. RCP básica precoz.
3. Desfibrilación temprana.
4. Soporte vital avanzado (SVA), realizado por los SEM.
5. 

   Figura 5. Cadena de supervivencia compuesta por los cinco eslabones bien diferenciados.

   Cuidados post-resucitación.

 A pesar de que todos los eslabones de la cadena son complementarios y esenciales para una RCP exitosa, en este trabajo se pretende incidir sobre los tres primeros, por considerar que son aquellos sobre los cuales resulta más fácil influir y por ser realizables de forma aceptable por personas con escasa formación sanitaría, que en la mayoría de los casos, suele ser la que presencia una PCR-EH. La capacidad de reaccionar en primera instancia ante una PCR, es de enorme importancia, ya que los SEM suelen tardar en llegar al lugar del incidente entre 8 y 10 minutos y las probabilidades de supervivencia del paciente si no recibe atención en los primeros 4-5 minutos son, en la mayoría de los casos, remotas. 

La cadena de supervivencia resume los pasos vitales necesarios para llevar a cabo una RCP exitosa, estas acciones incluyen el reconocimiento precoz de la situación de emergencia y la activación de los servicios de emergencias médicos (SEM), RCP precoz, desfibrilación temprana, el soporte vital avanzado (SVA) realizado por los SEM y los cuidados post-resucitación del paciente ⁽²³⁾.

• Reconocimiento precoz de la situación de emergencia y la activación de los servicios de emergencias médicos (SEM):

La cadena de supervivencia se pone en marcha en el momento en que un primer testigo reconoce la situación de PCR y alerta a los SEM, es muy importante que la población general se encuentre preparada, ya que debe advertir los signos y síntomas del paro cardíaco ⁽¹⁾. Existe un número único para toda Europa el 112, en España se utiliza también el 061 como teléfono de emergencias sanitarias, cuando el testigo llama para alertar sobre la situación deberá en primer lugar identificarse y explicar claramente lo que le está sucediendo al paciente, el lugar concreto donde se encuentra y si va a realizar maniobras de RCP, pero lo más importante es seguir las indicaciones del teleoperador que le atiende y no colgar nunca el teléfono ⁽²³⁾. Son de vital importancia que los protocolos de RCP telefónica, impartidos por los centros de coordinación de urgencias y emergencias de nuestro país para promover la colaboración y ayudar a los testigos a aplicar medidas de RCP básica, sean claros, homogéneos y sencillos, ya que estos no siempre poseen conocimientos sobre la situación ⁽²⁴⁾.

• RCP básica precoz:

El conjunto de medidas destinadas a revertir el paro cardíaco se denomina reanimación cardiopulmonar (RCP), que realizada de forma precoz conforma el segundo eslabón de la cadena de supervivencia, en ocasiones, este término tiende a ser sustituido por el de soporte vital básico (SVB), aunque tiene un carácter más amplio ⁽⁵⁾. La RCP básica realizada por un primer interviniente es crucial para la persona que sufre el paro cardíaco, numerosos estudios nos muestran que puede llegar a duplicar o incluso triplicar la tasa de supervivencia frente a una RCP no iniciada a tiempo por los testigos del suceso ^{(1, 23)}.

En las últimas guías de RCP actualizadas está indicado, que los reanimadores sin conocimientos previos, deberán realizar la RCP únicamente con compresiones torácicas ante una víctima de paro cardíaco adulta, hasta la llegada del desfibrilador (siguiente eslabón en la cadena), de reanimadores mejor entrenados o de los SEM ^{(13, 25)}.

• Desfibrilación temprana:

Si un reanimador es testigo de un PCR-EH y hay un desfibrilador externo semi/automático (DESA/DEA) disponible, inmediatamente in situ, debe iniciar la RCP con compresiones torácicas y utilizar el DEA lo antes posible, cuando el dispositivo así lo indique, completando el tercer eslabón de la denominada cadena de supervivencia ⁽²⁵⁾.

Como hemos comentado en apartados anteriores, la principal causa que provoca dicho paro es la FV/TVSP, arritmias responsables de hasta un 80% de las PCR-EH, cuyo único tratamiento efectivo es la desfibrilación eléctrica aplicada con un desfibrilador. Este tratamiento se vuelve efectivo para recuperar un ritmo cardíaco eficaz, cuando es efectuada antes de los 5 primeros minutos de evolución, llegando a tasas de supervivencia tan altas como un 50-70%, después de los 10 minutos, la tasa de supervivencia es nula^(17,26).

Actualmente, el desarrollo tecnológico del DESA, ha permitido aplicar esta técnica de manera sencilla y segura por personal no relacionado con los servicios sanitarios, tan solo con un entrenamiento muy simple en el cual se deben seguir unas directrices que entran en el conjunto de maniobras que conforman la RCP básica ⁽¹⁾.

• Soporte Vital Avanzado (SVA), realizado por los SEM:

Los resultados obtenidos a raíz de las maniobras de RCP básico, junto a la terapia eléctrica, deben asociarse a las técnicas de SVA realizadas por los SEM. Este cuarto eslabón lleva a cabo el manejo avanzado de la RCP, que incluye métodos como la canulación venosa, administración de fármacos, intubación orotraqueal (IOT), etc. Junto con la estabilización del paciente, poniendo en marcha medidas enfocadas hacia su recuperación y traslado a una unidad de cuidados intensivos (UCI) en la que se beneficiará de los cuidados post-reanimación ^{(1, 9)}.

• Cuidados post-resucitación:

Este último eslabón fue incluido en las recomendaciones de ILCOR y ERC 2010 como entidad independiente, ya que anteriormente se incluía en el SVA. Las bases de estos cuidados se enfocan al soporte neurológico, cardiopulmonar, intervención coronaria percutánea e hipotermia terapéutica, para recuperar los daños producidos por el denominado síndrome posparada (SPP), todas estas actuaciones se llevan a cabo dentro de la UCI en un entorno hospitalario. La intensidad y gravedad de las manifestaciones clínicas del SPP guardan relación directa con la duración del intervalo de la parada cardíaca súbita y las maniobras de RCP, así como el tiempo transcurrido hasta que al paciente se le realizan las maniobras de reanimación ⁽¹⁾.

Valoración primaria

Uno de los errores habituales a la hora de atender a un paciente que ha perdido de manera súbita el conocimiento y se encuentra en una situación crítica, es dejarnos llevar por la ansiedad que nos genera la situación y las presiones del entorno, como pueden ser los espectadores, familiares, etc. Por lo que para evitar esta situación es importante realizar una buena valoración inicial. 

La valoración primaria es la manera de identificar de la forma más precoz, aquellas situaciones que suponen un riesgo vital para un paciente, ante todo, como primera actuación hay que garantizar la seguridad del reanimador, víctima y testigo.

Esta valoración se constituye como una secuencia lineal de pasos, que deberán ser correctamente evaluados y aplicados de forma rápida y secuencial, para dar solución a la situación que pone en compromiso la vida del paciente ⁽¹⁾. 

El siguiente paso tras garantizar seguridad, sería pedir ayuda adicional, lo cual incluye alertar a los SEM. Es importante destacar que los primeros pasos de comprobación de respuesta, apertura de vía aérea y llamadas al operador de emergencias médicas, pueden realizarse de forma simultánea o en sucesión rápida. Ya que, aquellas personas que no saben reconocer la parada cardíaca y comenzar la RCP, no serían conscientes de estas recomendaciones, por lo tanto, requieren asistencia del operador telefónico ⁽¹³⁾. 

El primer paso de la valoración de un paciente, debe ser el estado de consciencia, ya que una persona consciente ofrece una información breve pero muy útil, sobre todo nos indica que dicha persona se encuentra respirando y tiene pulso. En caso contrario se suele utilizar la escala AVDN (Alerta, Verbal, Dolor, No responde), con el fin de determinar el nivel de consciencia y la capacidad de respuesta a estímulos externos del paciente. Con esta escala, clasificamos el estado de conciencia del paciente en cuatro niveles ⁽¹⁾: 

• Alerta: El paciente responde de forma adecuada y rápida, la valoración en este punto incluye averiguar si se encuentra o no orientado, mediante preguntas muy sencillas. 
• Verbal: Aparentemente el paciente no responde de forma espontánea, pero si lo hace mediante estímulos verbales o sonoros, presenta un estado de somnolencia. 
• Dolor: El paciente no responde ante los estímulos verbales y se encuentra estuporoso, pero si responde ante estímulos táctiles o dolorosos, como pueden ser un pellizco, la estimulación esternal o la presión mastoidea, entre otros. 
• No responde: El paciente no responde a ninguno de los estímulos que se le aplican, ya sean verbales o dolorosos, por lo que consideramos que el paciente se encuentra en un estado de inconsciencia. 

Una vez valorado el nivel de consciencia, la RCP básica o SVB, incluyen una serie de maniobras, descritas por la regla nemotécnica del "A-B-C" de la reanimación, aunque las últimas revisiones de la AHA y ERC proceden al cambio de la secuencia "A-B-C" por "C-A-B" cuando la PCR sea atendida por un único reanimador, iniciando las compresiones torácicas antes que las ventilaciones de rescate, ya que en muchas ocasiones, las compresiones torácicas se veían retrasadas por las tentativas de liberación de la vía aérea o por el tiempo utilizado para recuperar un dispositivo de protección para el primer testigo, lo que era fatal para la supervivencia. Así el paso a la secuencia "C-A-B" permite un inicio más precoz de las compresiones torácicas, acortando así el tiempo transcurrido hasta la primera compresión y mejora la probabilidad de éxito de la desfibrilación ^{(25, 27, 28)}. En diversos estudios, podemos encontrar que a la regla "A-B-C" se le añade la letra "D", perteneciente a la desfibrilación temprana, pero esto último no está establecido en las guías más actuales como parte de la valoración primaria, sino que se incluye en la denominada cadena de supervivencia descrita en el apartado anterior ⁽⁵⁾. 

• Valoración de la circulación y control de hemorragias ("C"): En este punto de la valoración se debe comprobar la presencia o no de pulso palpable, la zona más precisa es la arteria carótida y se ha de palpar, al menos durante 5 segundos antes de decidir que no hay pulso y comenzar las compresiones torácicas. Varios estudios defienden que la palpación del pulso es un método poco fiable para confirmar la ausencia de circulación, cuando es realizada por los primeros testigos e incluso en ocasiones, también puede ser confuso para los profesionales sanitarios, por lo que se recomienda que el personal no acostumbrado a la palpación del pulso carotideo proceda a realizar RCP en el momento que detecte la ausencia de respiración espontánea o existan respiraciones agónicas ^{(1, 20)}. Las compresiones torácicas generan un pequeño pero crucial flujo de sangre al cerebro y miocardio, aumentando la probabilidad de una desfibrilación exitosa, una técnica adecuada engloba: comprimir el pecho a una velocidad entre 100 y 120 compresiones por minuto (cpm) y a una profundidad de al menos 5 cm, nunca más de 6 cm, permitiendo que el pecho se expanda completamente después de cada compresión, deberá ser aproximadamente el mismo tiempo empleado en la compresión como en la relajación ^{(12, 25)}.

Cabe destacar en este mismo punto, la importancia en advertir si el paciente presenta signos de hemorragias que puedan poner en riesgo la vida del mismo, en ese caso, se deberá aplicar medidas encaminadas a revertir la situación mediante presión directa o incluso el torniquete, con el fin de minimizar el tiempo de comienzo de la RCP ⁽¹⁾. 

• Apertura y permeabilidad de la vía aérea ("A"): Una ventilación eficaz, no puede realizarse sin la garantía de que la boca, faringe y tráquea del paciente se encuentren permeables, por lo que se debe aflojar la ropa alrededor del cuello y comprobar si existen cuerpos extraños visibles en la boca, esto incluye restos de comida, vómito o incluso la dentadura postiza, por lo cual la principal actuación consistirá en retirarlos introduciendo uno o dos dedos en la boca del paciente ⁽⁵⁾. 

En cualquier persona que se encuentre en un estado de inconsciencia, se debe sospechar una obstrucción de la vía aérea debido a la pérdida de tonicidad de la musculatura de la lengua, esto provoca que la lengua caiga hacia atrás y obstruya la entrada de aire a través de la glotis (Figura 6), lo que evita la correcta ventilación del paciente, en este caso, se colocará a la persona en posición supina para realizar la maniobra frente-mentón (Figura 7), recomendada por el ILCOR como técnica de primera elección para la apertura de la vía aérea, siempre que el paciente no se encuentre inconsciente a causa de un traumatismo. Dicha maniobra consiste en realizar una hiperextensión del cuello, de manera que evitaremos que la lengua caiga hacia atrás y obtendremos una vía aérea permeable, para ello colocaremos una mano en la frente del paciente y empujar con la palma de manera que la cabeza se incline hacia atrás, los dedos de la otra mano colocados en el mentón, deben ayudar a realizar este movimiento ^(1,12). 

• Valoración de la respiración ("B"): Tras la apertura de la vía aérea se debe comprobar si existe o no respiración en el paciente. Para ello emplearemos una técnica muy sencilla basada en tres simples gestos, ver, oír y sentir (VOS).

El reanimador ha de posicionarse junto la cabeza del paciente y así observará si el tórax se eleva, escuchará si respira y notará el aire exhalado en la mejilla, esta maniobra ha de realizarse un mínimo de 5 segundos antes de decidir que no hay respiración (Figura 8). La valoración de la respiración por reanimadores poco entrenados, puede dar lugar a confusión, ya que la aparición de respiraciones agónicas (gasping) pueden interpretarse como movimientos ventilatorios, este tipo de respiraciones se presentan hasta en un 40% de las víctimas de PCR en los primeros minutos y se asocian a una mayor supervivencia si se reconocen como signo de parada cardíaca ^{(5, 20, 23)}. Esto recalca la importancia de que los operadores telefónicos de emergencias, estén específicamente entrenados para identificar las respiraciones agónicas con jadeos/boqueos anormales, como signos de PCR y así ayudar a los testigos presenciales a reconocerlo, ya que es indicación de RCP inmediata ^{(12, 25)}. Si una vez aplicada la maniobra frente-mentón y la técnica VOS, vemos que el paciente presenta buena respiración, pero se encuentra inconsciente, lo colocaremos en la posición lateral de seguridad (PLS), evitando la obstrucción de la vía aérea por caída de la lengua y una posible broncoaspiración ⁽¹⁾ (Figura 9).

Colocación, secuencia y técnica para realizar el masaje cardíaco:

Como hemos comentado anteriormente, el conjunto de medidas destinadas a revertir el paro cardíaco se denomina RCP, en este apartado nos centraremos en la RCP básica (RCPB), aunque en ocasiones, ese término tiende a ser sustituido por el de soporte vital básico (SVB), de carácter algo más amplio ⁽⁵⁾. La RCPB emplea métodos muy sencillos, que incluyen la apertura de la vía aérea, ventilación boca a boca y masaje cardíaco, en una secuencia determinada que explicaremos a continuación.

La RCPB, es una maniobra que se emplea en pacientes en PCR con el fin de mantener la función circulatoria y respiratoria, mediante las compresiones cardíacas externas y aire espirado desde los pulmones del reanimador, intentando movilizar la sangre oxigenada hacia los órganos vitales. Se realiza sin ninguna clase de equipamiento, excepto accesorios para evitar el contacto directo boca-boca ^{(1, 5)}. Es de vital importancia que los reanimadores se centren en mantener el flujo sanguíneo, concentrando sus esfuerzos en realizar un RCP de calidad reduciendo al mínimo las interrupciones relacionadas con la ventilación, desfibrilación y valoración del pulso. Ya que cada vez que las compresiones son interrumpidas, el flujo sanguíneo cesa, por lo que siempre que haya más de un reanimador, mientras uno se centra en el paciente, el otro será quien busque ayuda y proporcione un DEA/DESA en el caso que sea posible ⁽¹²⁾.

 La secuencia recomendada a la hora de iniciar RCP ha de ser iniciada mediante compresiones torácicas, apertura de la vía aérea e insuflaciones (“C-A-B”) y siguiendo una relación de 30 compresiones y 2 insuflaciones (30:2) ^(1,29). Todo reanimador, experimentado o no, debería proporcionar compresiones a las víctimas de PCR y si además puede aplicar respiraciones de rescate, deberá hacerlo. Aunque en el caso de los reanimadores sin entrenamiento, debe realizar RCP únicamente con compresiones, hasta la llegada de un DEA o de reanimadores mejor entrenados, ya que resulta mucho más fácil para ellos, mientras que un operador telefónico de emergencias puede guiarles de manera más eficaz ^{(12, 25)}.

Numerosos estudios muestran tasas de supervivencia similares en víctimas adultas de PCR cuando el procedimiento es realizado solo con compresiones, frente a RCP con compresiones y ventilaciones, antes de la llegada de los SEM, por otro lado, el resultado de la compresión torácica sin ventilación es significativamente mejor que no realizar ningún tipo de RCP. Sin embargo, para reanimadores con entrenamiento, se recomienda realizar compresiones junto las ventilaciones 30:2 ^{(12, 25)}.

La calidad de la compresión torácica, incluso cuando es realizada por reanimadores bien entrenados y experimentados, se desvía notablemente de la profundidad, frecuencia y relación compresión-ventilación recomendadas, además de verse empeorada por interrupciones frecuentes. Esto es debido a la gran fatiga que produce en el reanimador, lo que se asocia con una disminución de su calidad en el tiempo, para ello se recomienda efectuar cambios en los reanimadores, a ser posible, cada 2 minutos con una interrupción lo más breve posible de las compresiones torácicas ^{(20, 23)}.

Para la ejecución de la maniobra del masaje cardíaco, se ha de tener en cuenta una serie de pautas:

En primer lugar, se ha de colocar al paciente en decúbito supino, a ser posible, con el tórax al descubierto, sobre una superficie dura y firme. El reanimador se arrodillará junto al paciente a la altura del tórax, a una distancia que le permita realizar los movimientos necesarios del masaje cardíaco y las ventilaciones, de forma cómoda y sin tener que desplazarse (Figura 10). Cada compresión que se realice, ha de ser efectiva y de calidad, por lo que el reanimador deberá poner especial cuidado en la colocación de las manos, presión ejercida y recuperación del tórax hasta la descompresión ^{(1, 8)} (Figura 11).

El punto de colocación de las manos será en el centro del tórax, segundo tercio del esternón del paciente, trazando imaginariamente una línea intermamaria y una línea esternal. Una vez localizado dicho punto, el reanimador colocará el talón de la mano y entrelazará los dedos con la otra mano, con el fin de centrar el punto de presión sobre el esternón, evitando que esta caiga sobre las costillas y creando así un único punto de apoyo^{(1, 5, 12)} (Figuras 12 y 13).

Los brazos deberán colocarse rectos verticalmente sobre el tórax del paciente para comenzar así las compresiones, las cuales han de realizarse con una profundidad de al menos 5 cm en un adulto de complexión normal, es importante evitar una profundidad excesiva de la compresión torácica (más de 6 cm). Las compresiones generan un flujo sanguíneo incrementando la presión intratorácica, comprimiendo directamente el corazón y proporcionando un mínimo flujo sanguíneo, esencial para el corazón y el cerebro. Según numerosos estudios, uno de los errores más frecuentes en los reanimadores sin experiencia, es que las compresiones del tórax son demasiado superficiales, a pesar de las recomendaciones de “presionar con fuerza”, en menor medida ocurre que la profundidad de las compresiones sea excesiva, en este caso puede llegar a producir complicaciones graves para el paciente. Por lo que es importante que los reanimadores conozcan la recomendación del límite superior de profundidad de compresiones.

Otro factor de importancia, es el número de compresiones torácicas aplicadas por minuto durante la RCP. El número real de compresiones administradas por minuto, viene determinado por la frecuencia de las compresiones y el número y duración de las interrupciones de las mismas. En las víctimas adultas de PCR es ideal administrar una frecuencia de 100 a 120 cpm y en una relación 30:2, un número superior a 120 cpm se relaciona con una menor supervivencia y una disminución en la profundidad de las mismas. Hay que tener en cuenta que, tras la compresión del tórax, hay que permitir la reexpansión del mismo, favoreciendo el retorno venoso y el flujo sanguíneo cardiopulmonar, el hecho de que el reanimador se apoye sobre la pared torácica tras las compresiones evita la descompresión y a su vez puede influir en el resultado de la reanimación de forma negativa ^{(13, 20, 25)} (Tabla 5).

A la hora de realizar las ventilaciones (boca a boca), mantendremos el cuello del paciente en hiperextensión, mentón elevado y boca entreabierta, mediante la maniobra frente-mentón y conseguiremos así una vía aérea permeable, mejorando la entrada de aire hacia los pulmones, tal y como explicamos en el apartado de “Valoración primaria: Apertura de la vía aérea” (página 26).  Una vez abierta la vía aérea, sellaremos la nariz con el dedo índice y pulgar de la mano situada en la frente del paciente, para evitar la pérdida de aire, ya que la orofaringe y nasofaringe se comunican entre sí. El reanimador realizará una inspiración normal para llenar sus pulmones de aire y sellando su boca con la del paciente, le insuflará el aire al paciente observando que el tórax se eleve, es muy importante mantener un buen sellado de la boca del reanimador y la boca del paciente para optimizar las ventilaciones (Figura 14). Tras esto, el reanimador separará su boca de la víctima para volver a inspirar, mientras sale pasivamente el aire del tórax del paciente y realizará una segunda insuflación. Cada insuflación

será de 1 segundo de duración y ambas respiraciones deberán realizarse en 5 segundos, inmediatamente después se continuará con otro ciclo de compresiones 30:2, no está recomendado interrumpir las compresiones más de 10 segundos para administrar insuflaciones ^{(1, 5, 20, 23)}. En el caso de que no se evidencien signos de elevación del tórax durante las ventilaciones de rescate, no se deberá perder tiempo averiguando la causa de la obstrucción, por lo que la recomendación es continuar con las compresiones torácicas hasta la llegada de los SEM ^{(13, 25, 26)}.

Es muy común que el reanimador sea reacio a realizar las ventilaciones boca a boca, en ese caso, deberá centrarse únicamente en realizar las compresiones torácicas de forma ininterrumpida, cabe destacar que, en el análisis de la literatura se aportan muy pocos casos de transmisión de enfermedades durante la ventilación artificial y el uso de dispositivos de protección simples permiten reducir la transmisión de dichas infecciones⁽²⁰⁾.

Sin embargo, debe quedar claro, que la prioridad en un caso de PCR debe ser activar el sistema de emergencias (061/112) y realizar las compresiones torácicas, aunque podrían darse circunstancias como son, la existencia de un DEA/ DESA accesible, que justifiquen un cambio se secuencia y se pueda utilizar con rapidez ⁽²⁵⁾ (Tabla 6).

Desfibrilación externa

La muerte cardíaca debida a una PCR inesperada es la primera causa de muerte reversible en los países industrializados. Sus formas habituales de presentación son la asistolia, AESP, TVSP y la FV, como hemos explicado anteriormente en el apartado de “Ritmos cardíacos en la PCR” (Páginas 15-17). La TVSP y la FV son los ritmos más frecuentes durante una PCR y se representan electrográficamente de forma caótica, deteriorando la capacidad de bombeo del corazón y llevando al individuo a la asistolia, lo que acarrea a la muerte en un breve periodo de tiempo. Por lo que la forma más eficaz de tratamiento frente a estas dos arritmias, a la fecha de hoy, consiste en la desfibrilación precoz ^{(9, 17)}.

 Hoy en día, pueden reconocerse multitud de tendencias en RCP. Sin embargo, una de las más importantes consiste en la importancia creciente de la tecnología guiando las intervenciones en resucitación y mejorando la toma de decisiones. En este apartado nos centraremos en conocer el DEA y el DESA como dispositivo electromédico, diseñado para aplicar terapia eléctrica durante las maniobras de RCP básica. La actualidad de los DEA/DESA se refleja principalmente en dos áreas, por un lado, la perteneciente a los aspectos mecánicos y de funcionamiento y por el otro, la que incide en su difusión a la población ⁽¹⁾.

Ambos tipos de desfibriladores ofrecen altos niveles de seguridad y eficacia, aunque no quedan exentos de cometer errores en el diagnóstico y tratamiento de arritmias potencialmente letales, a pesar de ello los errores son mínimos y los pocos que se cometen, son generalmente por omisión de descarga en los DESA y atribuibles en su mayor parte a fallos en el manejo por parte del operador ⁽³⁰⁾.

La desfibrilación es el paso de una corriente eléctrica a través del corazón en una cantidad suficiente para despolarizar una masa crítica de miocardio ventricular. El resultado de la desfibrilación depende del estado metabólico del miocardio, por lo que a mayor duración de la FV/TVSP su deterioro es mayor y las posibilidades de éxito de la desfibrilación es menor. Por lo que los desfibriladores automáticos y semiautomáticos modernos suministran la energía mínima para terminar una FV/TVSP sin dañar el miocardio innecesariamente, en el caso de que la energía de la corriente eléctrica sea muy alta, o por el contrario no acabar con la arritmia, lo que ocurre cuando la energía de la corriente eléctrica es muy baja.

Todos los DEA/DESA disponibles comercialmente generan una onda bifásica durante la desfibrilación, esto quiere decir que la energía tiene dos impulsos de corriente (la polaridad de la segunda es opuesta a la primera) y varía dependiendo de la impedancia. Una de las ventajas más importantes en este tipo de ondas, es que producen menor daño en el músculo cardíaco. Este tipo de desfibriladores, proporcionan niveles de energía fijos o que se pueden escalonar, pero multitud de ensayos clínicos nos muestran que no se ha podido identificar un nivel de energía bifásico óptimo para el primer choque y los subsecuentes. Sin embargo, la AHA y ERC recomiendan que los niveles de energías de las segundas y subsecuentes descargas debieran ser niveles de energía equivalentes al primero y más altos, en el caso que fuera posible ⁽¹⁾.

Todo DEA/DESA se caracteriza, entre otras cosas, porque incorpora un sistema analizador del ritmo cardíaco que avisa mediante señales sonoras, visuales o luminosas al reanimador sobre el momento en el que hay que realizar la descarga ante un ritmo desfibrilable (FV/TVSP), esto es posible gracias a un microprocesador que analiza la señal del ECG, midiendo su frecuencia, amplitud y las relaciones entre ambas. Comprueba si hay señales QRS, señales de radio, interferencia eléctrica con ciclos de 50/60 Hz, así como si los electrodos están sueltos y el nivel de contacto de los mismos, además identifica la existencia de artefactos y realiza la carga de Julios de manera automática, en cambio, la descarga puede ser de manera automática (DEA) o controlada por la pulsación de un botón (DESA)⁽¹⁷⁾ (Figura 15).

La disponibilidad de estos aparatos hace posible la desfibrilación varios minutos antes de que lleguen los SEM, por lo tanto, el DESA/DEA debe ser considerado el instrumento clave para que el tercer eslabón de la cadena de supervivencia no se rompa. Al ser un aparato de fácil uso por la población en general debe cumplir una serie de particularidades⁽⁸⁾:

• Accesible.
• Ligero.
• Sencillo de manejar.
• Muy específico (Solo se descarga durante los ritmos desfibrilables).
• Mantenimiento mínimo y fácil.
• Capaz de registrar ritmos para analizar a posteriori los resultados.

Durante la RCP la tecnología va tomando un papel más prominente, no solo por la posibilidad de crear nuevos y más efectivos dispositivos, sino, por incorporar datos en tiempo real capaces de mejorar el proceso de la toma de decisiones. Esto ha propiciado que los recursos de urgencia de primera intervención puedan incrementar el número de víctimas que reciben RCP y desfibrilación precoz por el primer testigo, mejorando la supervivencia de la PCR-EH, sin ningún tipo de diferencia con los desfibriladores manuales ^{(9, 20)}.

Esta mejora de la supervivencia, gracias al uso de los DEA y de los DESA, ha dado origen a la generalización de estos aparatos en los lugares de gran afluencia de público donde las PCR suelen ser presenciadas y el personal está entrenado para acudir rápidamente al lugar.  Aun así, no se ha conseguido desarrollar el completo potencial de estos aparatos, ya que su utilización se centra principalmente en espacios públicos, aunque la mayoría de los estudios muestran que entre el 60-80% de las PCR ocurren en el domicilio. Los programas que hacen que los DEA sean accesibles al público en las áreas residenciales aún no se han evaluado, pero se ha demostrado que la adquisición de un DEA para uso individual en domicilio no es efectiva, incluso para los individuos considerados con alto riesgo de muerte súbita, ya que las probabilidades de que un paciente reciba compresiones torácicas son muy inferiores a las de pacientes que sufren un paro cardíaco en un espacio público ^{(1, 25)}.

Ante la llegada del DEA/DESA durante la atención a una parada y en el caso de que haya dos reanimadores, uno de ellos deberá continuar las compresiones torácicas mientras el otro enciende el aparato y coloca los parches adhesivos sobre el pecho del paciente, de manera que las interrupciones sean mínimas. Una vez colocado, los reanimadores han de centrarse inmediatamente en las instrucciones de voz una vez sean emitidas y reanudando la RCP tan pronto como se indique, lo ideal es realizar la desfibrilación antes de los primeros 5 minutos tras la llamada a los SEM ⁽¹³⁾. Existen estudios que han demostrado que la supervivencia disminuye entre un 7-10%, por cada minuto que se tarda en utilizar la terapia eléctrica.

Existen una serie de peculiaridades o precauciones a la hora de utilizar el DEA/DESA:

• En el caso de que exista un desfibrilador interno implantado (DAI) en el paciente que está sufriendo la PCR, y está realizando descargas, se debe esperar de 30 a 60 segundos a que complete su ciclo antes de colocar los parches.
• Si existe un marcapasos implantado, no deben colocarse los parches sobre el mismo, sino a una distancia mínima de 10cm.
•  Si existen parches de administración de medicación transdérmica, han de ser retirados antes de colocar los parches del desfibrilador.
• Si la víctima está cubierta de agua o muy sudorosa, es razonable secar el tórax antes de aplicar los parches.
• Se puede utilizar el DEA/DESA si la víctima está sobre hielo o nieve.

El retraso entre la interrupción de las compresiones torácicas y la administración del choque eléctrico, debe ser lo más corto posible, ya que un retraso superior a 5-10 segundos, reduce las posibilidades de éxito de la desfibrilación, por lo que ha de considerarse un aliado imprescindible a la hora de realizar una RCP eficaz ^{(1, 17)}.

Numerosos estudios abordan el beneficio que se obtiene al realizar compresiones durante un determinado periodo de tiempo antes de la administración de la descarga, generalmente entre 1’5 y 3 minutos, en comparación con la administración de la descarga en cuanto el DEA/DESA se encuentre disponible. Sin embargo, no se ha observado ninguna diferencia en la evolución clínica de las víctimas. Por lo que la prioridad de la desfibrilación frente a la RCP está confirmada en caso de PCR ante testigo y con disponibilidad inmediata de un DEA/DESA, en los demás casos de PCR-EH, el primer testigo deberá encargarse de iniciar RCP mediante compresiones torácicas, activar el DEA/DESA en cuanto esté disponible y deberá detener la RCP en cuanto el aparato esté listo para analizar el ritmo ^{(20, 25)}. Por lo que la secuencia de actuación de RCP cuando se dispone de este tipo de desfibrilador, es la siguiente (Anexo 1):

1. Empezar RCP básica en cuanto se detecte el paro cardíaco.
2. Encender el desfibrilador semi/automático.

3. Figuras 16 y 17. Parches del DESA/DEA que indican su posición en el tórax del paciente.

   
   Colocar los parches en el torso desnudo del paciente. Bajo la clavícula derecha, “Vertex” y en el costado izquierdo, “Apex”, aproximadamente a 10 cm por debajo de la axila (Figuras 16 y 17).

4. Conectar los parches al desfibrilador y en ese momento no tocar al paciente, ya que el DEA/DESA comenzará a analizar el ritmo cardíaco.
5. Si el desfibrilador detecta un ritmo desfibrilable, indicará la descarga y procederá a la desfibrilación en el caso del DEA o, por el contrario, se encenderá un botón luminoso que servirá para administrar la desfibrilación en el caso del DESA.
6. Es importante que el reanimador se asegure que nadie está tocando al paciente antes de desfibrilar (Figura 18).
7. 

   Figura 18. Secuencia de RCP, colocación de los electrodos, análisis del ritmo y desfibrilación. En los dos últimos casos es importante asegurarse que nadie toque a la víctima.

   
   Una vez realizada la descarga, iniciar sin demora las maniobras de RCP básica durante 2 minutos, que es el tiempo que tardará el aparato en reevaluar el ritmo cardíaco ⁽¹⁾.

Tanto los desfibriladores automáticos como los semiautomáticos, únicamente pueden ser utilizados por la población entrenada en este campo, esto no quiere decir que vaya dirigido únicamente al personal sanitario. Las administraciones de cada Comunidad Autónoma son las encargadas de establecer los mecanismos necesarios para normalizar la implementación de los DEA/DESA y de promover los mecanismos oportunos para su instalación y utilización. Existe gran diversidad de criterios a la hora de establecer los perfiles profesionales para el manejo de estos desfibriladores, en la mayoría de Comunidades Autónomas el uso de estos dispositivos engloba a aquellas personas con el título de medicina, enfermería y técnico de emergencias sanitarias. Fuera de estos perfiles profesionales, se dirige a la población en general, pero para utilizarlos se debe poseer una acreditación, la cual se consigue superando un programa formativo (accesible a la población en general) y que ha de renovarse cada cierto tiempo, algunas comunidades incluyen además ser mayor de edad, poseer graduado escolar, E.S.O o equivalente ⁽⁹⁾.

SITUACIONES ESPECIALES

En este apartado abordaremos determinadas situaciones, identificadas como “Situaciones Especiales”, ya que se pueden considerar como frecuentes, fácilmente identificables y que cualquier persona puede hacer frente a ellas con un mínimo de conocimientos (Anexo 2).

Hipotermia accidental

La hipotermia es el estado clínico causado por una temperatura central menor de 35ºC, en el que el organismo es incapaz de generar calor suficiente para mantener sus funciones fisiológicas, el enfriamiento del cuerpo disminuye el consumo celular de oxígeno un 6% por cada grado que desciende la temperatura central. Por lo que el agente etiológico indiscutible y fundamental de la hipotermia, es sin duda el frío, dependiendo su acción patógena de la intensidad, tiempo de exposición y condiciones ambientales, asociado habitualmente a una lesión inmovilizadora en un entorno frío, exposición sin protección adecuada o a inmersión en agua fría ^{(31, 32)}.

Según la disminución de la temperatura, podemos clasificar la hipotermia como:

• Leve: 35- 32ºC
• Moderada: 32- 28ºC
• Severa: < 28ºC

A medida que el grado de hipotermia aumenta, aparece una clínica característica de este tipo de pacientes a nivel neurológico, cardiovascular, respiratorio y musculo-esquelético (Tabla 7).

Cabe destacar que en pacientes hipotérmicos el hecho de faltar signos de vitalidad, no es suficiente para diagnóstico de muerte. Ya que en muchos casos la hipotermia ejerce un efecto protector sobre el SNC y otros órganos vitales, esto conlleva que la recuperación neurológica llegue a ser completa, incluso tras paradas prolongadas, sobre todo si la hipotermia se desarrolla antes de la anoxia, a 18ºC el cerebro puede tolerar la parada cardíaca hasta 10 veces más tiempo que a 37ºC ^{(13, 31, 33)}.

En la atención extrahospitalaria de la hipotermia, la reanimación solo ha de interrumpirse en caso de que la PCR se deba a heridas severas, enfermedad terminal, asfixia prolongada o tórax incompresible.

Los pacientes con hipotermia moderada o severa, poseen un umbral más bajo para desarrollar una FV/TVSP, por lo tanto, deben inmovilizarse y manejarse cuidadosamente. A medida que la temperatura central desciende, la bradicardia sinusal acaba por convertirse en fibrilación auricular (FA), que lleva a una FV y finalmente a la asistolia. Las arritmias distintas de FV, tienden a revertir espontáneamente con el recalentamiento, por lo que no suelen requerir tratamiento inmediato. El pilar básico de la RCP en hipotermia, es el recalentamiento, por lo que en esta situación está justificado el hecho de prolongar la RCP más allá de los límites normales ^{(33, 34)}.

Las medidas iniciales cuando nos encontremos con un paciente que sufre hipotermia se centran en prevenir la pérdida de calor y comenzar con el calentamiento. Por lo tanto, la primera actuación será retirar aquellas prendas húmedas y frías, incluso cortando la ropa si fuera posible, para evitar una movilización excesiva del paciente. Rápidamente procederemos a proteger al paciente del medio que lo rodea, para evitar que continúe la pérdida de calor y, por lo tanto, que su situación empeore, para ello utilizaremos aislantes, mantas, calefacción, ropa seca…

A la hora de comprobar la conciencia, debemos tener en cuenta que el hecho de que el metabolismo se encuentre disminuido hace que el tiempo para establecer la valoración de la conciencia sea algo mayor, le proporcionaremos un límite de 30 a 45 segundos en los que llamaremos a la víctima mediante la escala AVDN que explicamos anteriormente en el apartado de “Valoración primaria” (Páginas 23-27), a diferencia de un paciente normotermo, en el que emplearemos un tiempo de unos 10 segundos para realizar la valoración de la conciencia. Una vez establecido el diagnóstico de inconciencia, alertaremos al sistema de emergencias (061/112) y pondremos en marcha la denominada cadena de supervivencia.

En el caso que no detectemos el pulso del paciente, tendremos que sospechar una PCR, por lo que de inmediato comenzaremos las compresiones torácicas en una relación 30:2, en ocasiones las compresiones en este tipo de pacientes son difíciles de administrar por la rigidez torácica debida al frio. Para intentar una desfibrilación durante el recalentamiento tras hipotermia severa, no existe una temperatura mínima establecida, por lo que en este tipo de pacientes se pueden utilizar los DEAs/DESAs y seguir sus órdenes. La RCP y el recalentamiento deben prolongarse varias horas para facilitar el éxito de la desfibrilación ^{(12, 29, 31)}.

Hipoxia por ahogamiento

La OMS estima en 450.000 el número de muertes debidas al ahogamiento, como causa accidental, sin incluir inundaciones, suicidios u homicidios, a pesar de ser una causa de muerte evitable en todos los grupos de edad. Siendo el tiempo de hipoxia el factor más determinante para la supervivencia de la víctima, por lo que la oxigenación, ventilación y perfusión, han de establecerse tan pronto como sea posible. Por lo que la reanimación inmediata en el lugar del ahogamiento, es esencial tanto para la supervivencia como para la recuperación neurológica posterior al suceso, para lograr esto, el primer testigo ha de ser el que active los SEM y comience sin demora la RCP, de la forma que vamos a explicar a continuación ^{(12, 33, 35)}.

El ILCOR define el ahogamiento como “el resultado del daño pulmonar primario tras una sumersión/inmersión en un medio líquido”, independientemente del resultado final.

• Sumersión: Todo el cuerpo sumergido en el medio líquido, incluido la vía aérea.
• Inmersión: Al menos la cara y vía aérea se encuentran cubiertas por el líquido.

La hipoxia se puede considerar la causa fundamental del daño sobre la víctima y su duración es el factor más determinante de la supervivencia. Es por ello que hemos comentado antes, que la oxigenación, ventilación y perfusión han de ser restaurados tan pronto como sea posible.

Inicialmente, la víctima mantiene la respiración, tras producirse el laringoespasmo aparecen la hipoxia e hipercapnia como consecuencia. Este reflejo comienza a disminuir y la víctima aspira líquido nuevamente, lo que hace que la hipoxemia empeore⁽³¹⁾ (Tabla 8).

Al jugar los testigos un papel crucial en los primeros instantes tanto de rescate como reanimación, el ILCOR revisó indicadores de pronósticos y numerosos estudios muestran que una duración de la sumersión menor de 10 minutos se asocia con un pronóstico muy favorable, en caso de sumersión en agua helada, el periodo ventana de la supervivencia se alarga por lo que quedan justificadas las actuaciones prolongadas de búsqueda y rescate. En este caso la secuencia de SVB en el ahogamiento refleja la importancia crítica del alivio rápido de la hipoxia ⁽¹³⁾.  

Lo primordial a la hora de atender a un paciente en PCR por ahogamiento, es la mitigación de la hipoxemia. Por lo que se iniciarán tan pronto como sea posible las respiraciones boca-boca, comenzando con 5 ventilaciones de rescate, estableciendo aquí la principal diferencia en comparación a otros tipos de PCR. Algunos autores defienden que las respiraciones de rescate pueden iniciarse incluso mientras la víctima se encuentre todavía en aguas poco profundas, pero para ello el reanimador ha de ser experimentado y no debe verse comprometida su seguridad, ni la del paciente, podemos decir que en la fase de rescate, ante todo, prima la seguridad ^{(33, 35)} (Figura 19). Por lo que el inicio precoz del SVB y la alerta de los SEM, son claves para minimizar la duración de la hipoxia, para ello seguiremos el siguiente algoritmo ^{(31, 33)} (Figura 20):

• Garantizar la seguridad de la escena.
• Retirar a la víctima del agua, evitando entrar en la misma, siempre y cuando sea posible.
• Si los rescatadores dominan la técnica y es seguro, iniciar ventilaciones en medio acuático.
• Valorar el riesgo de lesión espinal, en caso de duda abrir la vía aérea con estricto control cervical. Cabe destacar que la incidencia de las lesiones de columna en ahogados es muy baja, ronda el 0’5%.
• Toda victima que sea sacada de agua, debe ser en posición horizontal, para evitar de esta manera el colapso vascular por hipotensión postinmersión.
• Secar y retirar ropas húmedas, evitando la pérdida de calor. Calentar al paciente en caso de hipotermia
• Si identificamos PCR, iniciar RCP de la forma más precoz posible. Iniciar con 5 ventilaciones de rescate, ya que el inicio de la RCP con las ventilaciones con presión positiva, aumenta la supervivencia de forma significativa.
• No se recomienda la maniobra de Heimlich o maniobras de drenaje, porque aumentan el riesgo de broncoaspiración, en caso de que el material regurgitado comprometa la ventilación, se ha de poner al paciente de lado y retirar el material. Este tipo de cuidados ha de realizarse sin demorar las intervenciones vitales como es la apertura de la vía aérea, ventilación o compresiones torácicas.
• Si tras las 5 ventilaciones de rescate el paciente no da señales de vida, se comenzarán las compresiones torácicas en relación 30:2
• 

  Figura 20. Cadena de supervivencia en hipoxia por ahogamiento.

  
  Si es posible, utilizar DEA/DESA siguiendo las instrucciones que proporciones.

Es común que este tipo de pacientes sufran a su vez de hipotermia, por lo que si estuviera presente se habrá de tener en cuenta las actuaciones que explicamos en el apartado de “Situaciones especiales: Hipotermia accidental” (Página 40-42).

Hipertermia

La hipertermia es un trastorno que ocurre cuando falla la capacidad del organismo para mantener la termorregulación, por lo que la temperatura central excede a la que es capaz de mantener los mecanismos homeostáticos ^(31,13). Se considera como un continuo de situaciones relacionadas con el calor corporal, empezando por el estrés térmico, progresando al agotamiento por calor, el golpe de calor y finalmente el fracaso multiorgánico y parada cardíaca ^{(12, 13)}.

Podríamos decir que la hipotermia se diferencia en dos tipos según su causa:

• Exógena: Causada por factores ambientales.
• Endógena: Secundaria a la producción de calor por el propio organismo.

La patología por calor tiene varias presentaciones, desde los calambres, estrés, agotamiento… hasta el golpe de calor, que es la presentación más grave y por lo tanto en la que nos centraremos en este apartado, ya que si no se remedia a tiempo, progresa muy rápidamente a fallo multiorgánico y PCR ⁽³¹⁾.

El ILCOR describe el golpe de calor (GC) como una “respuesta inflamatoria sistémica con una temperatura central que excede los 40’6ºC y se acompaña de alteraciones del nivel de conciencia y fracaso multiorgánico”, se ha de tener en cuenta que el riesgo de daño cerebral aumenta considerablemente por cada grado de temperatura que supera los 37ºC y se asocia a una tasa de mortalidad que va del 10 al 50%. Podemos decir que existen dos formas de golpe de calor:

• Clásico o pasivo (GCC): No se relaciona con la realización de esfuerzos, sino con fenómenos ambientales como las olas de calor. Generalmente afecta a ancianos, polimedicados, drogas…
• Activo o por ejercicio (GCE): Relacionado especialmente con la actividad física intensa, sobre todo con altas temperaturas y/o con humedad. Por el contrario que el anterior, este es común que afecte a jóvenes.

La presentación clínica del golpe de calor es muy semejante a la del shock séptico y es generalmente de presentación súbita (Tabla 9).

No existen estudios específicos sobre la PCR en casos de hipertermia, por lo que las guías recomiendan que se establezcan las maniobras de resucitación básicas estándar 30:2, a las que se les debe añadir el enfriamiento rápido del paciente. Las técnicas de enfriamiento utilizadas en la RCPB consisten en desnudar al paciente, ponerlo a la sombra, aireación y pulverizar agua entre otras, también se considera efectiva la colocación de packs helados en axilas, ingles y cuello. A la hora de proceder a la desfibrilación en el caso de DEA/DESA disponible, se realizará de acuerdo con las guías actuales, de la forma más precoz posible y siguiendo las instrucciones del aparato, ya que no existen datos del efecto de la hipertermia sobre el umbral de desfibrilación. A pesar de ello, hay diversos estudios en animales de experimentación que sugieren que el pronóstico en este tipo de paradas es

pobre en relación con las que ocurren en pacientes normotermos ^{(13, 31, 33)}.

Asma bronquial

El asma bronquial es una enfermedad de alta prevalencia de los síntomas a nivel mundial alcanza entre el 1% y el 18% de la población, con un aumento de esta prevalencia en algunos países de Europa (Inglaterra, Irlanda y Escandinavia). La mortalidad mundial anual por asma ha sido estimada en 250.000 personas ^{(12, 36)}.

La principal causa de PCR en pacientes asmáticos es la hipoxemia severa, responsable de la mayoría de las complicaciones fatales, junto con las arritmias cardíacas secundarias a hipoxemia o al tratamiento farmacológico y el neumotórax a tensión generalmente bilateral ^{(8, 31)}. La muerte súbita en este tipo de pacientes se ha relacionado con la sobreutilización de betamiméticos y con hipotensión bradicárdica de origen vasovagal, se ha descrito una forma de asma bronquial hiperaguda que puede conducir a la muerte por obstrucción de la vía aérea en pocos minutos ^{(5, 31)}.

Las recomendaciones de RCP en pacientes con asma grave en parada cardiorrespiratoria, se basan en las guías de resucitación estándar, prestando especial atención a la ventilación adecuada del paciente y a la rápida alerta de los SEM. Ya que el tratamiento en estos casos ha de ser muy agresivo e incluye la intubación orotraqueal (IOT) y administración de oxígeno, por lo que solo puede ser proporcionado por un equipo de reanimación avanzada.

Lo primero que se debe hacer una vez identificada la PCR, será alertar inmediatamente a los SEM y comenzar la RCP estándar 30:2. Debemos tener en cuenta que la ventilación será difícil debido al aumento de la resistencia de la vía aérea, lo cual quiere decir que es muy probable que se produzca distensión gástrica e hipoventilación pulmonar, por lo que será necesaria la intubación precoz. Cuando se pueda debemos proceder a la desfibrilación mediante DEA/DESA siguiendo siempre las instrucciones del

aparato^(13,33,36).

Electrocución/ Fulguración

La lesión eléctrica es una agresión multisistémica relativamente infrecuente, pero potencialmente devastadora, con una elevada morbilidad y mortalidad, que causa 0’54 muertes por 100.000 habitantes y año, la mayoría de estos accidentes suceden en el trabajo y se asocian a alto voltaje, en cambio los accidentes por rayos son infrecuentes, pero ocurren 1.000 muertes al año en todo el mundo por esta causa ^{(12, 31)}. Podemos distinguir tres tipos de corriente eléctrica:

• De origen natural: Rayo
• Corriente industrial: De gran potencia y elevado voltaje
• Corriente doméstica: Menor potencia y bajo voltaje

La lesión eléctrica es más severa cuanto mayor sea la intensidad de la corriente eléctrica, su potencia, el tiempo de exposición y el área de contacto afectada. También es superior cuando la corriente sigue una trayectoria horizontal transtorácica (brazo-brazo) que vertical (brazo-pierna), y por corriente alterna (AC) que por corriente continua (DC). La corriente eléctrica sigue el trayecto de menor resistencia, que en el organismo sería de menor a mayor: Tejido nervioso, sangre, músculo, vísceras, piel húmeda, piel seca, tejido conjuntivo, grasa y hueso ⁽³⁶⁾.

Las lesiones por la descarga eléctrica se deben a los efectos directos de la corriente eléctrica en las membranas celulares y el músculo liso vascular. El paro respiratorio es causado por parálisis del centro respiratorio o de los músculos respiratorios, la corriente eléctrica puede precipitar una FV si atraviesa el miocardio y producir isquemia en el músculo cardíaco debido al espasmo de las arterias coronarias. La asistolia puede ser primaria o secundaria a la hipoxia por el paro respiratorio.

Los rayos descargan más de 300 KV en unos pocos milisegundos, en aquellas personas que sobreviven a la descarga inicial puede producirse una liberación extensa de catecolaminas o una estimulación autonómica que da lugar a hipertensión, taquicardia, cambios en el ECG inespecíficos, necrosis miocárdica, hemorragia y edema cerebral. La mortalidad en casos de fulguración es del 30% y hasta un 70% de supervivientes sufren una morbilidad significativa ⁽¹²⁾.

Los pacientes inconscientes con quemaduras lineales o puntiformes deben ser tratados como víctimas de fulguración por rayo. Las quemaduras graves, necrosis miocárdica, extensión de la lesión al SNC y fallo multiorgánico secundario, determinan la morbilidad y el pronóstico a largo plazo ⁽¹³⁾.

Antes de comenzar la RCP en un paciente con lesión eléctrica, debemos asegurarnos que la fuente de alimentación esté apagada y no acercarnos a la víctima hasta que esté seguro, e iniciar sin demora las medidas estándar de soporte vital básico ^(12,33) (Figura 21).  Deberemos quitar la ropa y los zapatos del paciente que continúen ardiendo, para evitar lesiones térmicas o una mayor extensión de estas ⁽³⁵⁾.

Una vez tengamos la certeza de la ausencia de respiración o circulación espontánea, iniciaremos las maniobras de RCP estándar. La FV es la arritmia inicial más frecuente tras una descarga DC de alto voltaje y la asistolia tras una descarga AC, por lo que deberemos iniciar las compresiones torácicas 30:2 y colocar el DEA/DESA, siempre que esté disponible, para realizar la desfibrilación precoz, en cuanto el aparato nos lo indique⁽³⁶⁾.

El manejo de la vía aérea puede ser difícil si existen quemaduras eléctricas alrededor de la cara y cuello, que pueden desarrollar un edema extenso de tejidos blandos y, por lo tanto, causar la obstrucción de la vía aérea. Otro factor a considerar, es que puede existir traumatismo craneal o espinal, por lo que ante la sospecha, trataremos de inmovilizar la columna y las ventilaciones las realizaremos mediante tracción mandibular para evitar así

la hiperextensión cervical ^{(12, 35)}.

Anafilaxia

La anafilaxia es una situación grave y potencialmente mortal, de instauración rápida producida por una reacción de hipersensibilidad generalizada o sistémica. Se caracteriza por el rápido desarrollo de problemas de la vía aérea, respiratorios o circulatorios que compromete la vida del paciente y que generalmente se asocia a alteraciones de la piel y las mucosas ⁽³¹⁾. Esta situación se da ante la presencia de un alérgeno, que libera sustancias mediadoras de la inflamación por parte de los mastocitos o de los basófilos en relación con la presencia de Inmunoglobulina E (IgE), también pueden ocurrir reacciones anafilácticas no inmunes, es decir, que no están ligadas a la IgE, por la liberación de histamina u otras sustancias mediadoras de la inflamación que provocan consecuentemente vasodilatación, edema e incremento de la permeabilidad capilar ⁽¹²⁾.

Existen diferentes presentaciones clínicas y niveles de gravedad, se debe sospechar que un paciente está sufriendo una reacción anafiláctica cuando tras ser expuesto a una sustancia desencadenante se desarrolla de forma aguda dos o más de los siguientes síntomas ⁽³¹⁾ (Tabla 10).

Generalmente, las reacciones potencialmente letales ocurren en personas por encima de los 20 años, la causa de la muerte es debida a una combinación de hipoxia, edema de laringe y arritmias cardíacas. Numerosos estudios muestran una prevalencia de 50 a 2000 episodios anafilácticos por cada 100.000 personas, lo que es un 0’05-2’0%, existen multitud de causas desencadenantes como son: Alimentos, medicamentos, picaduras de insectos y látex, en adultos la mayoría de los casos se da por medicamentos, los más comunes son: Relajantes musculares, antibióticos, AINES y aspirina ⁽³³⁾.

En casos de PCR secundarios a una reacción anafiláctica, la actuación más indicada es comenzar la RCP según las guías estándar 30:2 y desfibrilar en cuanto sea posible con un DEA/DESA, ya que puede resultar necesaria la aplicación prolongada de las maniobras de reanimación, en algunos estudios proponen la elevación de las piernas del paciente durante las compresiones torácicas para beneficiar de esta manera el retorno venoso. Los reanimadores han de asegurarse que la ayuda por parte de los SEM está en camino, puesto que las maniobras tempranas de SVA son sumamente importantes ^{(13, 35)} (Figura 22).

Hay personas que al ser conscientes de sus alergias y de la facilidad para desencadenar una reacción anafiláctica, la cual puede ser mortal, portan consigo un autoinyector con una o dos dosis de adrenalina (Figura 23). En estos casos si el paciente pierde la consciencia, se recomienda al testigo que sea él quien le administre la dosis de adrenalina y avise de inmediato a los SEM, que pueden tardar entre 10-15 minutos en llegar, en caso de que pasen más de 10 minutos desde la primera administración, no haya cambios en el estado del paciente y no hayan llegado los SEM, se le administrará una segunda dosis (suponiendo que la haya). En caso de duda, se recomienda administrar la dosis de adrenalina, ya que los efectos secundarios son leves y transitorios y el retraso en su administración trae consigo un mayor riesgo de desenlace fatal. Es importante entregar el autoinyector utilizado y explicar la situación a los SEM ⁽²⁵⁾.

Embarazo

Las arritmias del embarazo son una patología especialmente compleja que afecta a la madre y al feto, entre un 0’4-2% de las embarazadas presentan alguna dolencia cardíaca en los países desarrollados y un 0’2% de las atenciones hospitalarias a gestantes son por algún tipo de arritmia, convirtiéndose en la causa no obstétrica más importante de muerte materna durante la gestación ⁽³⁷⁾.

La PCR ocurre en uno de cada 30.000 embarazos a término, entre sus causas más frecuentes están la preeclampsia-eclampsia, hemorragia obstétrica masiva, complicaciones tromboembólicas e infecciones severas. La mortalidad materna y perinatal posterior al paro cardíaco es superior que en la paciente no embarazada, se reportan tasas de sobrevida materna de tan sólo un 7%, debido a cambios fisiológicos que dificultan el éxito de las maniobras de RCP básica y avanzada ^{(38, 39)}.

El espectro sintomático de la embarazada con arritmias varía entre palpitaciones, mareo, disnea, dolor torácico, presíncope/síncope, hasta la parada cardiorrespiratoria. Aquellos síntomas que sugieran compromiso hemodinámico afectarán negativamente a la circulación fetal y por lo tanto, son de especial interés. Tras la 20 semana de gestación, el útero puede comprimir la vena cava inferior y la aorta, comprometiendo el retorno venoso y el gasto cardíaco provocando hipotermia o shock, pudiendo incluso a desencadenar una PCR cuando el estado del paciente es crítico. Este compromiso del retorno venoso, puede limitar la efectividad de las compresiones torácicas durante el paro ^{(13, 37)}.

Los pasos claves a la hora de realizar el SVB a una embarazada consisten en ^{(33, 35, 40)}:

• Solicitar de inmediato ayuda especializada por parte de los SEM.
• Iniciar tan pronto como sea posible las maniobras de RCP estándar, realizando compresiones eficaces y de calidad, con las mínimas interrupciones posibles. En base al crecimiento uterino durante el embarazo, debemos tener en cuenta que la posición de las manos sobre el esternón a la hora de realizar las compresiones torácicas, deberá ser en la zona media, ligeramente más alta de lo habitual.
• Como ya hemos comentado, el útero puede presionar la vena cava inferior impidiendo el retorno venoso, por tanto, está indicado realizar un desplazamiento manual del útero hacia la izquierda para eliminar dicha compresión (Figura 24).

• Figura 24. Desplazamiento manual del útero hacia la izquierda.

  Añadir además una inclinación lateral izquierda si es posible, diversos estudios establecen como ideal un ángulo de 15-30º, aunque no existe un ángulo de inclinación recomendado, con el objetivo de permitir compresiones torácicas de calidad (Figura 25).
• El reanimador ha de utilizar el desfibrilador tan pronto como se encuentre disponible, no debe retrasarse la desfibrilación ya que no está contraindicada durante el embarazo, por lo que las recomendaciones son las mismas que en pacientes no embarazadas.

Las recomendaciones de RCP se basan principalmente en series de casos, extrapolación de paradas en mujeres no embarazadas, estudios sobre maniquíes y la opinión de expertos sobre la base de la fisiología del embarazo y los cambios que se producen en el parto normal. Los estudios tienden a abordar las causas en los países desarrollados, mientras que la mayoría de las muertes relacionadas con el embarazo se producen en países en vías de desarrollo ^{(12, 31)}.

Traumatismo

A pesar de que no hay consenso en cuanto a la definición de un paciente con traumatismo grave, se define como: “aquel que presenta una lesión que puede poner en peligro su vida”, siendo la principal causa de traumatismo grave los accidentes de tráfico ⁽⁴¹⁾.

La parada cardiorrespiratoria provocada por un traumatismo posee una mortalidad muy elevada, con una supervivencia del 5’6% y solo en el 1’6% de los casos el pronóstico neurológico es favorable ^{(31, 42)}.

Discriminando según el mecanismo de trauma, tanto el trauma cerrado como el penetrante presentan el mismo porcentaje de supervivencia, aunque existen diferencias respecto a los resultados neurológicos a favor del trauma penetrante. La supervivencia en la parada cardíaca traumática (PCT) se correlaciona con el tiempo de RCP, se considera una reanimación exitosa cuando se consigue la recuperación en un periodo inferior a 16 minutos ⁽⁴²⁾.

Se denomina como “Commotio Cordis” a una “PCR real o casi-parada, provocada por un impacto contundente en la pared torácica a la altura del corazón”. Un golpe en el tórax durante la fase vulnerable del ciclo cardíaco, puede provocar arritmias malignas, siendo la más frecuente la FV. Este tipo de PCR tienen lugar generalmente durante la práctica deportiva y actividades de ocio, siendo las víctimas por lo general varones jóvenes. La tasa de supervivencia general es del 15% y aumenta hasta un 25% si la reanimación se inicia dentro de los tres primeros minutos ^{(12, 33)}.

El diagnóstico en la PCT es clínico, el paciente no responde ante los estímulos, está apneico y no presenta pulso, siendo los ritmos cardíacos más frecuentes la TVSP y la asistolia ⁽³¹⁾.

Existe correlación entre la supervivencia en paso de PCT, la duración de la RCP y el periodo de asistencia prehospitalaria. Por tanto, se recomienda llevar a cabo “in situ” sólo las maniobras esenciales para salvar la vida del paciente y el rápido traslado al hospital más cercano por parte de los SEM ⁽¹²⁾.

Existen determinados aspectos que un reanimador deberá tener en cuenta a la hora de atender a un paciente en PCT. La existencia de hemorragia es una de las principales causas de muerte, ya que el 40% de los fallecimientos son secundarios a sangrado no controlado ⁽⁴³⁾, cuando un reanimador se encuentra con un paciente que presenta una hemorragia compresible, deberá coartar dicha hemorragia mediante compresión directa o vendajes compresivos, en el caso de que no ceda, aplicará un torniquete en la base del miembro ejerciendo presión controlada, es decir, la necesaria para detener la hemorragia. Nunca quitará o aflojará el torniquete, es importante que el reanimador apunte la hora de realización del torniquete en un lugar visible de la víctima, una vez que la hemorragia se haya detenido comenzará a realizar la RCP según las guías estándar 30:2, cabe destacar que en caso de PCR por hipovolemia, las compresiones torácicas pueden no ser efectivas, por lo que en estos casos es muy importante el aviso inmediato de los SEM para su pronta actuación ^{(12, 31)}.

Es habitual que los testigos que realizan los primeros auxilios se encuentren con individuos a los que debido al traumatismo, se ve involucrada la cabeza y el cuello, en dicho caso debemos sospechar que existe daño de la columna cervical o traumatismo craneoencefálico (TCE), por lo que, se tiene que tener en cuenta que la movilización ha de ser mínima ya que puede causarle daños mayores, como sería la lesión de la médula espinal. Si un paciente con estas características entra en parada cardiorrespiratoria, se realizará una RCP y desfibrilación según las guías estándar, modificando únicamente la técnica de realización de las ventilaciones, en lugar de utilizar la maniobra frente mentón que explicamos en el apartado “Medidas ante una PCR: Colocación secuencia y técnica para realizar el masaje”(Páginas 28-34), deberán realizarse ventilaciones mediante la técnica de tracción mandibular indicada para pacientes con lesión de la columna cervical que no respiran de forma espontánea, manteniéndola de esta forma en posición neutra. Esta técnica consiste en la apertura de la vía aérea sin la hiperextensión de columna que normalmente realizaríamos, el reanimador desplazará la mandíbula hacia delante con ambas manos, colocando los pulgares sobre cada hueso malar y los dedos índices y corazones sobre la mandíbula, con el mismo ángulo empujará la mandíbula en dirección anterior (hacia arriba) y ligeramente caudal (hacia los pies), esto hace que la vía aérea quede libre, separando la lengua de la faringe posterior, y la boca abierta ^{(25, 35)}.

ASPECTOS ÉTICOS.

Con la reanimación cardiopulmonar se pretende preservar la vida del paciente y recuperar las funciones orgánicas asociadas a la mejora del pronóstico de la parada cardiorrespiratoria de forma inesperada. Pero es frecuente que nos encontremos con determinadas situaciones, en las cuales entrarán en conflicto distintos valores, y el hecho de encontrar la solución más adecuada no siempre será sencillo. Por tanto, serán necesarias algunas consideraciones para garantizar que las decisiones de no realizar la RCP sean las apropiadas y que los pacientes sean tratados con dignidad ^{(12, 44)}.

Las consideraciones éticas deben evolucionar al mismo ritmo que la práctica de la reanimación, la toma de decisiones a la hora proporcionar o interrumpir las intervenciones cardiovasculares de emergencia pueden ser muy complejas fuera del hospital, esto se debe a la falta de información sobre los deseos y valores del paciente, comorbilidades y el estado de salud basal, de igual manera, pueden variar dependiendo del lugar, los conocimientos de quien atiende la PCR y el tipo de paciente. Si sumamos todo lo descrito anteriormente a las situaciones de emergencia tan complejas, que desatan tanto estrés emocional, hace que no sea la situación más adecuada para tomar la decisión idónea desde un punto de vista ético ^{(25, 45)}. El entusiasmo inicial de realizar RCP indiscriminadamente se moderó al observar los malos resultados que se obtenían de su aplicación indiscriminada y se reconoció que no estaba indicada en casos de enfermedad terminal irreversible cuando la “muerte no es inesperada” ⁽⁴⁶⁾ (Tabla 11).

Podemos considerar que la RCP se trata de un procedimiento invasivo y con baja probabilidad de éxito, por lo tanto, no debería ser realizada en casos fútiles. Estimando como fútil aquellas situaciones en las que, al realizar la reanimación, las probabilidades de supervivencia con buena calidad de vida son mínimas ⁽¹³⁾. De forma general, podemos establecer que ante una parada cardíaca, siempre se deberán iniciar las maniobras de RCP, excepto en las situaciones en las que vulneremos alguno de los derechos de la bioética:

• Respeto de la autonomía del paciente.
• No maleficencia sobre el paciente (tratamiento fútil).
• Cuando el reanimador se exponga a algún peligro o haya otras víctimas con más probabilidades de éxito y los recursos sean limitados.

Así mismo, no se debería iniciar la RCP ^{(45, 46)}:

1. Cuando existen signos evidentes de muerte biológica (rigidez, livideces declives, decapitación…) o cuando se compruebe la exteriorización masiva de tejidos intracavitarios (vísceras torácicas o abdominales, pérdida de masa encefálica…).
2. Cuando se tiene constancia de que es la voluntad del paciente.
3. Cuando la PCR es consecuencia de una enfermedad crónica, debilitante y terminal.
4. Cuando la PCR es consecuencia de un proceso agudo con evolución fatal, que no ha respondido a los esfuerzos terapéuticos anteriores.
5. Cuando el paciente se halla en situación de daño cerebral irreversible o de deterioro intelectual progresivo, conocido y limitante (estado vegetativo permanente, demencia, enfermedad de Alzheimer avanzada, …) y la RCP aún efectiva no puede revertir la situación.
6. Cuando existe retraso de más de 10 minutos entre la PCR y el comienzo de la RCP.
7. Cuando existe peligro para el reanimador.
8. Cuando la instauración de las maniobras de RCP en la atención de múltiples víctimas y medios asistenciales no proporcionados en cantidad, representa una actitud maleficente y/o un daño potencial a otros pacientes en situación de mayor recuperabilidad.
1. La edad no constituye por sí misma ni una indicación ni contraindicación para realizar RCP.

Otro aspecto clave es saber cuándo han de suspenderse las maniobras de reanimación una vez se haya comenzado, todo reanimador tendrá en cuenta que la mayoría de los intentos de RCP no alcanzan un resultado satisfactorio, pero esto no implica que se deban de omitir los esfuerzos de reanimación. Deben considerarse diversos factores para decidir suspender la RCP:

1. La recuperación de la circulación espontánea, efectiva y persistente. Esto ocurre cuando las maniobras de RCP alcanzan su objetivo, que es la reversión de la parada cardiorrespiratoria.
2. La confirmación de la voluntad del paciente.
3. La comprobación de que la PCR es consecuencia de una enfermedad o situación irreversible.
4. Cuando se constate el potencial fracaso de la RCP:
   • Inicio de las maniobras de SVB tras 10 minutos de la instauración de la PCR.
   • Tras pasados 20 o más minutos de realización de RCP sin conseguir la circulación espontánea.
   • Tras pasados 10 minutos o más de RCP sin pulso externo demostrable (RCP ineficaz).
5. Si hay otros pacientes con más probabilidad de beneficio del esfuerzo asistencial.
6. Agotamiento o riesgo de peligro (no presente al inicio de la RCP) del reanimador.

Debe hacerse especial mención de que los tiempos indicados para establecer el fracaso del esfuerzo de reanimación, varían en función de la situación que produce la PCR, ya que hay determinadas situaciones en las que la aplicación de la RCP mantiene un amplio margen de recuperación en comparación de pacientes en condiciones normales, como explicamos en el apartado de “Situaciones especiales” (Página 40-58) ⁽⁴⁶⁾.

Conclusiones

En relación al objetivo: “Conocer el sistema de actuación en caso de PCR”, podemos concluir que:

• La PCR-EH posee una incidencia elevada y además un índice de letalidad muy alto. Esto último es debido a que solo un porcentaje muy bajo de los testigos actúa ante dicha situación, intentando maniobras de reanimación. Cuando el testigo conoce como activar el sistema ante PCR y ejecuta las técnicas básicas de RCP de forma inmediata, las posibilidades de supervivencia se multiplican exponencialmente.
• La RCP básica junto la desfibrilación precoz son la clave para una reanimación exitosa. Por lo que es importante que el testigo tenga conocimiento de la importancia de la desfibrilación y en qué momento hacer uso de ella, ya que es el único recurso del que dispone para revertir determinadas arritmias malignas.

En relación al objetivo: “Describir los signos que permitan reconocer precozmente la PCR”, podemos concluir que:

• La habilidad a la hora de reconocer una PCR mediante la valoración de la conciencia y la regla nemotécnica del “C-A-B”, permite que se active la cadena de supervivencia de forma inmediata, en lugar de perder los primeros minutos intentando comprobar el estado del paciente de forma ineficaz.
• Incluso aunque el testigo desconozca los signos de una PCR y las técnicas de RCP, la simple pérdida de conciencia sin obtener respuesta, es motivo para que avise a los SEM, de esta manera, el testigo podrá actuar siguiendo las instrucciones telefónicas que estos le proporcionen.

En relación al objetivo: “Describir el procedimiento de reanimación cardiopulmonar básica vigente”, podemos concluir que:

• Como su propio nombre indica, la RCP básica, son un conjunto de actuaciones de muy fácil realización y aprendizaje, capaces de llegar a la mayor parte de la población, permitiendo así una actuación precoz por parte de los testigos y un aumento de la supervivencia.
• Las continuas revisiones sobre RCP por organismos internacionales cada 5 años y su publicación, permiten al personal sanitario estar al tanto de las técnicas y prácticas más eficaces en base a los últimos estudios.

En relación al objetivo: “Describir las particularidades de la RCP básica en determinadas situaciones especiales”, podemos concluir que:

• La realización de una RCP básica en determinadas situaciones especiales varía mínimamente sobre una RCP estándar, esas pequeñas diferencias pueden mejorar de manera significativa la efectividad de las maniobras realizadas.

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ANEXOS

ANEXO 1. ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN RCPB CON DESFIBRILACIÓN EXTERNA

ANEXO 2. DIFERENCIAS DE LA RCPB EN LAS DIFERENTES SITUACIONES ESPECIALES.