REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR DE LA GESTANTE EN EL MEDIO HOSPITALARIO

Albuerne Canal, A.M.; NPunto

NPunto Volumen II. Número 15. Junio 2019

https://orcid.org/0000-0002-5408-6263 | Citation to BibTeX

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REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR DE LA GESTANTE EN EL MEDIO HOSPITALARIO

Alba María Albuerne Canal.

Graduada en Enfermería por la Universidad de Oviedo.

Enfermera Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona) por la Unidad docente de Matronas del País Vasco.

CARDIOPULMONARY RESUSCITATION OF PREGNANT WOMEN IN HOSPITALS

JUSTIFICACIÓN

Se define como parada cardiorrespiratoria (PCR) al fenómeno fisiopatológico que se caracteriza por la incapacidad del corazón para mantener un nivel mínimo de flujo sanguíneo en el sistema circulatorio⁽¹⁾. En el caso de la mujer gestante/puérpera se define como PCR materna al suceso agudo que implica al sistema respiratorio, cardiovascular y/o al cerebro, que se traduce en una disminución o en la ausencia de conciencia que tiene lugar en cualquier momento de la gestación y que incluye hasta las 6 semanas posteriores al parto⁽²⁾. La PCR en la gestante es una urgencia rara ⁽³⁾⁽⁴⁾⁽⁵⁾⁽⁶⁾⁽⁷⁾⁽⁸⁾⁽⁹⁾ y que genera una importante morbimortalidad⁽¹⁰⁾, conllevando un alto riesgo de mortalidad materno-fetal⁽³⁾⁽⁴⁾⁽¹¹⁾⁽¹²⁾. La incidencia de la PCR en la gestante es muy variable entre países⁽¹²⁾ y, consecuentemente en la literatura, situándose, en la mayoría de los estudios entre 1 por cada 20000⁽⁸⁾⁽¹³⁾ a 30000 embarazos⁽¹⁴⁾⁽¹⁵⁾⁽¹⁶⁾. Sin embargo, estudios prospectivos recientes realizados en EEUU y Canadá la sitúan en torno a 1 caso por cada 12000 embarazos⁽⁶⁾⁽⁷⁾⁽¹²⁾⁽¹⁴⁾⁽¹⁵⁾⁽¹⁷⁾⁽¹⁸⁾, en la línea de la incidencia estimada a nivel mundial⁽¹³⁾⁽¹⁷⁾. La tasa de supervivencia en la PCR durante la gestación es muy variable en la literatura, con unas tasas de mortalidad materna que oscilan entre un 6,9%⁽⁸⁾ y un 71,3%⁽¹²⁾. Aunque la mortalidad materna es considerada un problema de los países en vías de desarrollo, según un estudio⁽¹⁰⁾, la mortalidad materna en Estados Unidos se ha duplicado entre los años 1990 y 2013, mientras que en los países en vías de desarrollo ha disminuido en torno a un 44%. Según otro estudio⁽¹⁸⁾, en base a la información aportada por los “Centers for Disease Control and Prevention” la mortalidad materna pasó de 7,2 muertes por cada 100000 nacidos vivos en el año 1989 a 17,8 muertes por cada 100000 nacidos vivos en 2009⁽⁹⁾⁽¹³⁾⁽¹⁸⁾. Existen múltiples razones que pueden explicar esta tendencia⁽¹⁰⁾. Por un lado, el riesgo de muerte por PCR durante la gestación se incrementa, por un lado, con el incremento en la edad de la mujer⁽⁴⁾⁽¹⁷⁾⁽¹⁹⁾, y, por otro lado, con el incremento en el uso de las técnicas de reproducción asistida y en el número de mujeres con enfermedades crónicas⁽⁴⁾⁽¹⁷⁾, como la obesidad, las cardiopatías congénitas en mujeres que alcanzan la edad reproductiva o que presentan alguno del resto de factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de enfermedades cardiovasculares⁽⁴⁾⁽²⁰⁾. Existen múltiples causas para la PCR en la gestante y son, en general, las mismas que las de cualquier mujer en el mismo grupo de edad, añadiéndose a estas las causas relacionadas con el embarazo⁽¹⁴⁾. Aunque existen múltiples clasificaciones para la etiología de la PCR, esta se puede englobar en dos grandes categorías: causas relacionadas con la gestación u obstétricas y causas no relacionadas con la gestación⁽¹⁾⁽¹⁰⁾⁽¹⁵⁾, siendo difícil determinar la causa principal de PCR ya que es variable en función del estudio consultado⁽⁵⁾⁽¹²⁾⁽¹⁶⁾.

La reanimación cardiopulmonar (RCP) es una medida de urgencia que se lleva usando desde hace unos 50 años⁽¹⁹⁾. La RCP durante la gestación es similar en muchos aspectos a la RCP estándar del adulto, aunque existen algunos otros que son distintos⁽¹⁸⁾. En primer lugar debe tenerse en cuenta que, durante la PCR, se ha de considerar tanto a la madre como al feto y que, por tanto, en la reanimación el equipo tiene dos pacientes⁽⁷⁾⁽²⁰⁾⁽²¹⁾, aunque la prioridad será la madre⁽⁷⁾ puesto que la supervivencia del feto dependerá tanto de la recuperación de la madre como de la pertinencia en la ejecución en las maniobras de reanimación⁽¹⁴⁾. Además, la atención requiere la coordinación de varios equipos de trabajo: anestesistas, ginecólogos, neonatólogos y el equipo encargado de llevar a cabo la RCP avanzada⁽²⁰⁾, lo que resulta difícil pero fundamental⁽¹³⁾. Por otro lado, durante la gestación se producen un conjunto de cambios anatómicos y fisiológicos que condicionan, modifican y dificultan las maniobras de RCP⁽⁴⁾⁽⁷⁾⁽¹⁷⁾. Estas variaciones tienen lugar, principalmente, tras la semana 20 de gestación⁽⁴⁾, alcanzando su máximo hacia las 32 semanas⁽¹⁴⁾. Los sistemas afectados son el circulatorio, el respiratorio, el gastrointestinal, el reproductor⁽¹¹⁾⁽¹⁸⁾ y el urinario⁽¹⁸⁾. De todas estas modificaciones fisiológicas tienen especial importancia los cambios hemodinámicos y respiratorios⁽¹⁴⁾, donde el aumento gasto cardiaco, de la frecuencia cardiaca, del volumen plasmático, la ventilación/minuto, el consumo de oxígeno⁽¹³⁾⁽¹⁴⁾ son las más importantes junto con la compresión del útero grávido sobre los vasos abdominales⁽¹³⁾. Estas últimas modificaciones son bien conocidas por la American Heart Association (AHA)⁽¹⁷⁾ y por la European Research Council (ERC)⁽²²⁾, de forma que en sus algoritmos introducen variaciones específicas en la atención a la PCR en la gestante. Es por ello que resulta de vital importancia que, ante una PCR en una mujer gestante, se produzca la intervención de un equipo formado y multidisciplinar que pueda abordar tanto la RCP básica como la RCP avanzada en base a dichos cambios anatómicos y fisiológicos⁽¹⁰⁾. Algunas de las intervenciones específicas a tener en cuenta son el desplazamiento uterino hacia la izquierda, manejo adecuado de la vía aérea y la cesárea perimortem⁽⁵⁾.

La supervivencia de la madre y del feto depende de varios factores, entre los que se encuentran la causa del paro, el sitio en el que tiene lugar, la rapidez con la que se inicien las maniobras y las habilidades y recursos de los que dispone el personal sanitario⁽⁸⁾. La PCR en el embarazo es una situación que produce ansiedad en el personal sanitario⁽²³⁾⁽²⁴⁾ al tratarse de una situación clínica que involucra a dos pacientes (madre e hijo)⁽¹⁰⁾. Esto, unido al déficit de conocimientos y habilidades en RCP en la gestante por parte de los profesionales⁽¹⁷⁾⁽²⁰⁾, debido, en parte, a la escasa frecuencia con la que se produce⁽¹⁹⁾⁽²¹⁾, pueden ser factores clave en los malos resultados una vez que se ha producido el paro cardiaco, que generalmente conlleva la muerte de la paciente⁽¹⁷⁾. Dado que, habitualmente, el equipo de soporte vital avanzado tarda unos minutos en llegar, es imprescindible que tanto matronas como ginecólogos y anestesistas estén correctamente formados y entrenados en el manejo de la PCR en la gestante⁽³⁾. Sin embargo, tal y como se señala en algunos estudios⁽³⁾⁽⁴⁾, existe un déficit de conocimientos por parte de los profesionales en cuanto al manejo de esta situación, así como de las recomendaciones establecidas por la AHA. Por otra parte, según “The 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations”⁽²⁵⁾ se señala que dada la escasa frecuencia con la que se produce la PCR en la gestante es difícil realizar investigación en el área de la RCP materna, siendo extrapoladas la mayor parte de las evidencias desde población no gestante, maniquíes, informes de casos o simuladores. Además, dado que las mujeres gestantes y, en general, las mujeres en edad reproductiva no son consideradas como grupos de alto riesgo de PCR, las unidades obstétricas están, generalmente, mal preparadas para manejar esta situación⁽¹⁾⁽¹³⁾. Todos estos datos unidos al hecho de que, según un estudio realizado en EEUU⁽¹⁵⁾⁽¹⁸⁾, hasta el 58,9% de las gestantes que han sufrido una parada durante el proceso de hospitalización⁽⁶⁾⁽¹⁵⁾ sobreviven, gracias, entre otras circunstancias, a la implantación de protocolos específicos de manejo de la PCR en la gestante, parece razonable plantear una revisión bibliográfica, en base a la última evidencia científica disponible, acerca de la PCR y la RCP en la gestante.

OBJETIVO

Describir, en base a la última evidencia científica disponible, las pautas de actuación ante una parada cardiorrespiratoria en la gestante, así como los cambios cardiovasculares y respiratorios durante la gestación, las principales causas de parada cardiorrespiratoria en la gestante, la preparación del equipo para la emergencia, las intervenciones clave para prevenir la parada cardiorrespiratoria, la fisiología materna durante la parada cardiorrespiratoria, la cesárea perimortem, los algoritmos de actuación de la American Heart Association y de la European Research Council, la atención después de la reanimación cardiopulmonar y el pronóstico materno/fetal de la parada cardiorrespiratoria

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio descriptivo de corte transversal, en el que se ha realizado una revisión de la literatura científica consultada en las bases de datos PubMed/MEDLINE, The Cochrane Library y Google Scholar entre octubre y noviembre de 2017.

1. Criterios de inclusión y exclusión

Se han aplicado los siguientes criterios de inclusión:

Revisiones bibliográficas.
Meta análisis.
Guías de práctica clínica.
Casos clínicos
Publicaciones posteriores a 2013 (incluido).

Como criterios de exclusión se han aplicado los siguientes:

Publicaciones en idiomas distintos al castellano, inglés o francés.
Estudios en animales.
Estudios de casos
1. Extracción de los datos

De todos los resultados obtenidos, finalmente se seleccionaron 38 trabajos.

Variables de estudio

De cada uno de los estudios se extrajo información relativa a:

Datos epidemiológicos
Cambios fisiológicos durante la gestación
Fisiología materna durante la PCR
Intervenciones clave para prevenir la parada cardiorrespiratoria
Cesárea perimortem
Secuencia de actuación ante la PCR materna
Atención después de la reanimación cardiopulmonar
Recomendaciones de la AHA y niveles de evidencia de las mismas

1. Análisis de los datos

Los datos fueron organizados en 10 apartados tras la revisión de la bibliografía seleccionada.

RESULTADOS

1. Cambios fisiológicos durante la gestación

A lo largo de la gestación se producen un conjunto de cambios en la fisiología de la gestante que afectan a los sistemas cardiovascular, hematológico, respiratorio, gastrointestinal y urinario⁽²³⁾. Estas variaciones tienen lugar, principalmente, tras la semana 20 de gestación⁽⁴⁾, alcanzando su máximo hacia las 32 semanas⁽¹⁴⁾. Todas ellas han de ser tenidas en cuenta por el equipo que lleva a cabo la reanimación, ya que obligan a abordar la PCR de forma diferente⁽²⁾⁽⁴⁾⁽¹⁴⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾⁽²⁴⁾.

Cambios cardiovasculares: Durante la gestación se produce un incremento del gasto cardiaco de entre un 30% y un 40%⁽⁴⁾ a 50%⁽¹⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁶⁾, motivado, entre otros factores, por el incremento de la frecuencia cardiaca entre 10 y 15 latidos por minuto ⁽⁴⁾⁽¹⁸⁾⁽²³⁾. Este incremento en la frecuencia cardiaca se produce como respuesta a la mayor demanda circulatoria que supone el embarazo⁽²³⁾. Del total de gasto cardiaco, el consumo por parte del útero pasa del 2% en la mujer no gestante a entre el 10%⁽²⁾ y 30% en la mujer gestante al final del embarazo⁽¹⁾⁽¹⁴⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁶⁾⁽²⁷⁾. Por otro lado, se produce un incremento de la precarga cardiaca debido al incremento de volumen plasmático que induce la gestación, y una disminución de la postcarga cardiaca motivada por la disminución de las resistencias vasculares periféricas⁽⁴⁾. La diminución de las resistencias vasculares sistémicas se produce como consecuencia del incremento de los niveles de vasodilatadores endógenos como la progesterona, los estrógenos y el óxido nítrico⁽¹⁸⁾. Esta disminución mediada por estos vasodilatadores provoca la caída fisiológica de la tensión arterial, en torno a unos 10-15 mmHg⁽⁴⁾ en la tensión arterial sistólica, más acusada durante el segundo trimestre de gestación⁽¹⁸⁾, llegando a alcanzar de forma progresiva los valores normales hacia el final de la gestación⁽²³⁾. La presión venosa por debajo del diafragma se incrementa debido a la presión mecánica que ejerce el útero sobre la arteria aorta descendente y la vena cava y se ve incrementada a medida que el útero aumenta de tamaño⁽²⁾⁽⁷⁾⁽²³⁾⁽²⁸⁾. De esta forma, cuando la gestante se encuentra en decúbito supino esta obstrucción mecánica puede causarle una hipotensión, dando lugar a lo que se conoce como síndrome de hipotensión supina⁽²⁾⁽²³⁾⁽²⁷⁾ o síndrome de compresión aorto-cava⁽¹⁾⁽¹⁸⁾. Se ha demostrado que este síndrome comienza a producirse desde las 12-14 semanas de gestación⁽⁷⁾⁽¹⁸⁾, siendo más acusado a partir de las 20 semanas en las gestaciones únicas⁽²⁾⁽⁷⁾⁽⁹⁾⁽²⁰⁾⁽²⁸⁾⁽²⁹⁾. Este síndrome se produce como consecuencia de la disminución del retorno venoso y, consecuentemente del volumen sistólico y del gasto cardiaco⁽⁷⁾⁽²⁹⁾, cayendo este último entre un 30%-40%⁽²⁾⁽²⁷⁾⁽³⁰⁾. Esta compresión, por tanto, contribuye a incrementar la postcarga por compresión de la aorta descendente⁽¹³⁾⁽¹⁸⁾ y, también a disminuir la precarga motivada por la compresión de la vena cava⁽¹³⁾⁽²⁰⁾.

Cambios hematológicos: Durante el embarazo se produce un incremento tanto del volumen plasmático como de la masa eritrocitaria⁽²³⁾. El volumen plasmático se incrementa en torno al 40-50% en la semana 34 con respecto a la mujer no gestante⁽⁴⁾ y, aunque , se produce también un incremento en la masa de glóbulos rojos, lo hace en menor medida que el volumen plasmático, lo que da lugar a una anemia relativa⁽⁴⁾⁽²³⁾. También se produce una leucocitosis fisiológica, una disminución de los niveles plaquetarios cerca del final de la gestación y un incremento de los niveles de fibrinógeno⁽²³⁾.

Cambios respiratorios: Durante el embarazo se produce un incremento en el consumo de oxígeno⁽¹⁾⁽⁴⁾⁽¹⁴⁾⁽¹⁵⁾⁽²³⁾⁽²⁴⁾ para suplir las necesidades del feto, la placenta y del metabolismo materno, alcanzando un incremento de entre el 20% y el 33% extra sobre los niveles iniciales en el tercer trimestre en las gestaciones únicas⁽¹⁸⁾⁽²⁶⁾⁽²⁷⁾. Además, el aumento del volumen abdominal provoca la elevación del diafragma, desplazamiento que induce una disnea relativa en el embarazo, lo que se traduce en alcalosis respiratoria, taquipnea, incremento del volumen minuto y del volumen corriente⁽⁴⁾⁽²³⁾. Este incremento en la ventilación ocurre al comienzo del primer trimestre, suponiendo un aumento de entre el 20 al 40% de los niveles basales al final de la gestación, todo ello mediado por la acción de la progesterona⁽¹⁸⁾. Por otro lado, la capacidad residual funcional se encuentra disminuida en la gestación⁽²⁾⁽⁴⁾⁽²⁷⁾⁽³⁰⁾ entre un 10 y un 25%⁽¹⁸⁾, haciéndolo también el volumen total debido a la compresión del útero en crecimiento⁽⁴⁾⁽¹⁸⁾. La disminución de la capacidad residual se traduce en una disminución de la capacidad de reserva respiratoria que puede verse empeorada en decúbito supino⁽²³⁾. Además, debe tenerse en cuenta que se produce un incremento del shunt pulmonar durante el embarazo, y, consecuentemente⁽²⁰⁾⁽²⁷⁾, cualquier alteración en la relación ventilación-perfusión será mal tolerado por la paciente⁽²⁰⁾.

Por otro lado, la estrecha diferencia entre la presión oncótica del plasma y la presión capilar pulmonar favorece el desarrollo de edema pulmonar⁽¹⁸⁾.

Otros aspectos a tener en cuenta son la congestión, la friabilidad y el edema de la cavidad nasal y de las vías respiratorias que se produce durante la gestación⁽¹⁾⁽¹³⁾⁽¹⁴⁾⁽¹⁵⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾⁽²⁴⁾⁽³⁰⁾. A estos cambios también se les une la hipersecreción, la hiperemia⁽⁷⁾⁽²⁰⁾, una vía aérea de menor tamaño⁽¹³⁾⁽¹⁵⁾⁽²⁰⁾ y un incremento de las resistencias en la vía respiratoria⁽³⁰⁾.

Cambios urinarios⁽¹⁸⁾: El embarazo se caracteriza por ser una situación en la que se produce tanto un incremento del flujo renal (en torno a un 40%) como de la filtración glomerular con el objetivo de eliminar los productos de desecho fetales y de mantener la presión oncótica, que se ve modificada como consecuencia del incremento del volumen intravascular. También se produce alteración de la función tubular, lo que previene la pérdida excesiva de glucosa, aminoácidos y proteínas.

Por otro lado, la alcalosis respiratoria es compensada a nivel renal con un incremento en la excreción de bicarbonato.

Cambios gastrointestinales: Los cambios hormonales que tienen lugar durante el embarazo⁽⁴⁾⁽²³⁾, fundamentalmente los cambios en los niveles de progesterona⁽²⁾⁽⁴⁾⁽¹⁸⁾, junto con el incremento de la presión mecánica que ejerce el útero sobre las vísceras abdominales, se traducen en la relajación del esfínter gastroesofágico⁽²⁾⁽⁷⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾⁽²³⁾⁽³⁰⁾ y en el retraso en el vaciamiento gástrico⁽²⁾⁽¹⁸⁾⁽²³⁾⁽³⁰⁾. Por otro lado, también debe tenerse en consideración el aumento en la producción de ácido gástrico y la disminución del pH del mismo⁽³⁰⁾.
1. Fisiología materna durante la PCR. Relevancia clínica

En base a los cambios fisiológicos descritos en el apartado “4.1 Cambios fisiológicos durante la gestación” se describirán los cambios que tienen lugar en la fisiología materna durante la PCR, así como los aspectos relevantes para la práctica clínica derivados de los mismos. De todos los cambios que tienen lugar durante la gestación, dos de ellos son de particular importancia: el síndrome de compresión aorto-cava y los cambios en la fisiología pulmonar⁽⁷⁾.

Cambios cardiovasculares:

- Síndrome de compresión aorto-cava o síndrome de hipotensión supina: Es el factor que más influye en la RCP de la gestante⁽¹⁾. De hecho, se ha estimado que en la gestante, cuando la RCP tiene lugar en posición supina, se produce la movilización del 10% del total del gasto cardiaco aun cuando las compresiones torácicas son efectivas⁽¹⁾⁽²⁾. Sin embargo, se calcula que el porcentaje de gasto cardiaco que las compresiones torácicas permiten movilizar en la mujer no gestante se sitúa en torno al 30%(2). Es por ello que este síndrome afecta de forma significativa a la hemodinámica materna⁽⁷⁾. Se han descrito dos técnicas para revertir esta situación: la lateralización/movilización uterina y la cesárea perimortem. Según un estudio⁽⁷⁾, son numerosas las publicaciones que han demostrado que la lateralización mejora el gasto cardiaco, las cifras de tensión arterial y el volumen sistólico de la gestante, así como los niveles de oxigenación, la frecuencia cardiaca fetal y los resultados de la monitorización fetal. Por tanto, la RCP resultaría más eficiente cuando la compresión es suministrada con lateralización izquierda del útero⁽¹⁾. Para proceder a la lateralización se han empleado diversos métodos, entre los que se incluyen almohadas, cuñas…⁽³¹⁾. Sin embargo, la lateralización ha sido cuestionada por varias razones⁽⁷⁾. En primer lugar, no existen datos fisiológicos que demuestren que la lateralización no afecta a la calidad de las compresiones durante la RCP⁽⁷⁾. De hecho, según se describe en un estudio⁽²⁷⁾, son varios los trabajos que han demostrado que colocar a la gestante en posición lateralizada se traduce en una fatiga más rápida del reanimador, además de dificultar la recuperación del tórax entre compresiones. En segundo lugar, a medida que la inclinación de la paciente se incrementa, desciende la fuerza que puede ser ejercida sobre el tórax y, por tanto, también desciende la calidad de las compresiones⁽²⁾⁽⁴⁾⁽⁷⁾⁽¹⁴⁾⁽¹⁸⁾⁽²¹⁾⁽²⁷⁾^. Aunque se intente colocar a la paciente con lateralización uterina, no todos los grados de inclinación son efectivos en la prevención del síndrome de hipotensión, siendo la lateralización completa la más favorable, aunque impracticable para las compresiones⁽⁷⁾, por lo que la recomendación varía entre los 15º y los 30º⁽²⁷⁾. Sin embargo, según un estudio⁽¹⁰⁾ la inclinación óptima para la conseguir el desplazamiento del útero son 27º. En cualquier caso, se ha visto que una inclinación de unos 15º o más mejora el gasto cardiaco en un 5%⁽⁷⁾. Sin embargo, existe riesgo de que la paciente inconsciente se deslice o pierda la inclinación cuando esta es igual superior a los 30º, a menos que se coloque algún dispositivo que lo impida⁽¹⁸⁾⁽²⁷⁾. En cualquier caso, la ciencia ha demostrado que, a pesar de que las compresiones con lateralización de la gestante son posibles en los maniquíes de simulación⁽⁹⁾⁽²⁹⁾, en la realidad esta posición disminuye la calidad de las compresiones torácicas al verse disminuida la fuerza aplicada, lo que, por tanto, tiene un efecto negativo en la supervivencia de la paciente⁽⁹⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾. Es por ello que la lateralización de la paciente será una maniobra que se empleará como segunda opción para el tratamiento del síndrome de hipotensión supina⁽⁴⁾.

Otra forma de prevenir este síndrome consiste en la lateralización manual del útero hacia la izquierda⁽⁷⁾⁽²⁸⁾⁽²⁹⁾. Cada vez es mayor la evidencia científica que demuestra que unas compresiones torácicas adecuadas e ininterrumpidas son uno de los principales determinantes del resultado de la RCP, por lo que la recomendación de las guías de práctica clínica es la realización de esta maniobra en lugar de la lateralización de la paciente⁽³¹⁾. Cuando se emplea esta maniobra, la mujer puede permanecer en decúbito supino⁽⁷⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾, lo que es fundamental en el caso de la PCR, ya que permite un mejor acceso a la vía aérea y al tórax de la paciente, mejorando, por tanto, el acceso para la desfibrilación, el masaje cardiaco⁽⁷⁾⁽¹⁰⁾⁽¹⁴⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾, la canalización venosa(20) y, por tanto, incrementando las posibilidades de éxito de las maniobras de RCP⁽¹³⁾. Es por ello que esta es la maniobra de elección para la lateralización uterina durante la RCP de la gestante⁽⁷⁾⁽¹⁸⁾⁽²¹⁾, de hecho, tanto la European Research Council (ERC) como la American Heart Association (AHA) recomiendan esta maniobra frente a la lateralización de la paciente⁽²⁷⁾. Esta maniobra puede ser abordada desde el lado derecho o izquierdo de la gestante, aunque es preferible hacerlo desde el lado izquierdo ya que permite cierto grado de elevación uterina, y, por tanto, de descompresión⁽⁷⁾.

- El porcentaje de gasto cardiaco que representa el útero junto con la presión que ejerce sobre la vena cava y la arteria aorta descendente pueden suponer una dificultad a la hora de reanimar a la gestante⁽⁷⁾. El vaciado de la cavidad uterina permite eliminar la compresión ejercida por el útero grávido sobre la vena cava y la arteria aorta descendente, lo que incrementa el volumen de retorno venoso y, con ello, la eficacia de la RCP⁽¹⁰⁾⁽²¹⁾⁽²⁷⁾⁽³²⁾⁽³³⁾. Por otro lado, la extracción del feto y de la placenta supone una reducción del consumo de oxígeno y mejora la ventilación al permitir al diafragma volver a su posición inicial⁽¹³⁾⁽²¹⁾⁽³³⁾. Además, la cesárea también permite garantizar el nacimiento rápido del feto, lo que disminuye el riesgo de que padezca daños neurológicos permanentes⁽³²⁾. Es por ello que, en cualquier gestante por encima de las 20 semanas en una gestación única, en casos de polihidramnios o gestaciones gemelares en las que el tamaño del útero sea similar a las 20 semanas, si la maniobra de lateralización manual izquierda no funciona, debe contemplarse una cesárea perimortem⁽⁷⁾. Por tanto, esta técnica debe ser considerada como una importante opción terapéutica que tiene por objetivo mejorar la supervivencia materna⁽¹⁾⁽⁹⁾, independientemente de la viabilidad fetal⁽⁹⁾, aunque secundariamente también tendrá como objetivo incrementar las posibilidades de supervivencia del feto con el mínimo daño neurológico posible⁽¹⁾⁽²¹⁾. La realización de la misma debe ser considerada cuando, tras 4 minutos de reanimación, la paciente no ha recuperado el pulso⁽⁴⁾⁽⁷⁾⁽¹⁰⁾⁽¹³⁾⁽²⁰⁾⁽²¹⁾⁽²⁹⁾^. En cuanto al lugar donde deberá llevarse a cabo, esta debe realizarse allá donde se haya producido el paro, evitando el traslado de la paciente a quirófano, lo que supondría retrasar las maniobras y disminuir la calidad de la RCP⁽⁷⁾⁽¹⁰⁾⁽²⁰⁾⁽²¹⁾.

- La hipotensión que tiene lugar durante la gestación hace que los signos típicos de hipovolemia tarden en aparecer⁽⁴⁾.

Cambios hematológicos:

- El incremento en el volumen plasmático provoca que se pueda perder una cantidad significativa de sangre sin que la paciente se llegue a colapsar⁽²³⁾, y que se calcula en hasta el 35% de su volumen sanguíneo⁽²⁾⁽⁴⁾. De esta forma, estas pacientes suelen estar más hipovolémicas de lo que sugieren sus signos vitales⁽²³⁾.

Cambios respiratorios:

- La combinación de la disminución de la capacidad residual funcional y el incremento en el consumo de oxígeno son responsables de la rápida desaturación y del rápido desarrollo de hipoxemia que puede experimentar la gestante como consecuencia de la hipoventilación o de la apnea⁽²⁾⁽⁴⁾⁽⁷⁾⁽¹⁰⁾⁽¹³⁾⁽¹⁵⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾⁽²⁶⁾⁽³⁴⁾. Por esto mismo, es importante que el equipo encargado de la reanimación sepa de la importancia de oxigenar a la paciente previamente al intento de intubación, aunque evitando la hiperventilación y la alcalosis secundaria a esta que producen vasoconstricción uterina e hipoxemia fetal⁽²⁰⁾. Además, por lo descrito anteriormente, el objetivo de la administración de oxígeno será mantener una saturación de oxígeno por encima del 95%⁽³⁰⁾.

- El edema de la cavidad nasal y de la vía aérea superior es un factor que dificulta la intubación⁽¹⁰⁾⁽²⁴⁾⁽³⁴⁾^. De hecho, los fallos de entubación son 8 veces más frecuentes entre las gestantes que en las pacientes no obstétricas⁽¹⁾⁽³⁰⁾, incluso cuando la intubación tiene lugar fuera del entorno de la PCR⁽⁷⁾⁽¹³⁾⁽²⁰⁾, siendo la incidencia de 1 fallo por cada 300 intubaciones en gestantes⁽²⁰⁾. Esto puede deberse a que el edema, la hipersecreción y la hiperemia reducen la visualización de las estructuras durante la laringoscopia, a lo que también se une el incremento en el riesgo de sangrado de la mucosa durante la manipulación⁽⁷⁾⁽¹³⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾ y la reducción del tamaño de la vía aérea superior⁽⁴⁾⁽⁷⁾⁽²⁰⁾. Es por ello que se recomienda, por un lado, el uso de tubos endotraqueales más pequeños que en la población no gestante⁽¹⁾⁽⁴⁾⁽⁷⁾⁽²⁰⁾⁽³⁰⁾, que se reduzcan al mínimo el número de manipulaciones de la vía aérea⁽⁷⁾ y que, además, se evite usar la vía nasal para la entubación⁽¹³⁾. Además, debe tenerse en cuenta que, cuanto más traumática sea la laringoscopia existirá un mayor riesgo de sangrado y de edema de la vía aérea que afectará a la ventilación de la paciente⁽¹⁸⁾. Por todas estas razones, también se recomienda que el abordaje de la vía aérea lo realice un anestesista con experiencia⁽⁷⁾.

- La elevación diafragmática que tiene lugar durante la gestación se traduce en una necesidad de volúmenes de ventilación menores que en la población no gestante⁽⁴⁾⁽²⁰⁾⁽²⁴⁾.

Cambios gastrointestinales:

- Las modificaciones que tienen lugar por la compresión mecánica y el efecto hormonal sobre el tracto gastrointestinal potencian la aspiración de contenido gástrico a la vía aérea, dificultando el manejo de la misma ⁽¹⁾⁽²⁾⁽¹⁰⁾⁽¹⁸⁾⁽²³⁾⁽²⁷⁾⁽³⁰⁾. La maniobra de Sellick o de presión cricoidea no reduce el riesgo de aspiración y repercute negativamente tanto en la ventilación como en la laringoscopia, por lo que no se recomienda su realización⁽⁷⁾⁽¹⁸⁾⁽²¹⁾.

- La disminución del pH gástrico en la gestante con respecto a la población no gestante, unido al riesgo de aspiración descrito anteriormente, incrementan el riesgo de neumonía por aspiración, conocido como síndrome de Mendelson⁽²⁾. Con respecto al manejo de esta situación, la literatura científica es variada, proponiendo desde la administración profiláctica de antagonistas H₂ y de antiácidos en las gestantes de las que se sospeche necesidad de intervención(2), hasta la colocación de una sonda nasogástrica para evitar estos efectos(30).

A continuación, se muestra una tabla resumen con los cambios más importantes inducidos por la gestación y la repercusión que tienen en la RCP de la gestante.

Tabla 1: Cambios fisiológicos en la gestación y su repercusión en la RCP

PARÁMETRO	CAMBIO	REPERCUSIÓN EN LA RCP
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Gasto cardiaco	Aumenta entre un 30% y un 50%	Aumentan los requerimientos circulatorios
Frecuencia cardiaca	Aumenta entre 10 y 15 lpm	Aumentan los requerimientos circulatorios
Volemia	Aumenta entre un 40 y un 50% el volumen plasmático y, en menor medida, el volumen eritrocitario	Anemia dilucional y disminución de la capacidad de transporte de oxígeno Dificultad para valorar grandes pérdidas sanguíneas
Presión coloidosmótica	Disminuye	Propensión a edema pulmonar
Retorno venoso	Disminuye a partir de la semana 20 de gestación por la compresión del útero en las gestaciones únicas	Necesidad de colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo para prevenir la PCR Necesidad de desplazar el útero a la izquierda durante la RCP Cesárea perimortem para resolver el síndrome de forma definitiva Aumentan los requerimientos circulatorios Disminución de la reserva circulatoria
Resistencia vascular sistémica	Disminuye, caída entre uno 10-15 mmHg de la TA sistólica	Retraso en la aparición de los signos típicos de hipovolemia. Disminución del volumen sanguíneo a movilizar durante la PCR
VÍA AÉREA
Mucosas nasal, faríngea y laríngea	Congestión, edema, friabilidad, hipersecreción, incremento de las resistencias de la vía respiratoria	Dificultades de entubación (dificultad de visualización, mayor riesgo de sangrado). Menor diámetro de tubo oro-traqueal. Evitar la vía nasal para la entubación.
SISTEMA RESPIRATORIO
Volumen minuto	Aumento del 50%	Alcalosis respiratoria
Consumo de oxígeno	Aumenta entre un 20% y un 33%	Aparición de hipoxia con mayor rapidez
Capacidad residual funcional	Disminuye entre un 10% y un 25%	Aparición de hipoxia con mayor rapidez. Dificultad para compensar la acidosis respiratoria en caso de hipoxia o hipoventilación. Mayor riesgo de acidosis
Presión parcial de CO₂arterial	Disminuye	Dificultad para compensar la acidosis respiratoria en caso de hipoxia o hipoventilación.
Bicarbonato sérico	Disminuye
Diafragma	Se eleva durante la gestación	Colocación de tubos de tórax más altos. Menor volumen de ventilación. Dificultad para compensar la acidosis respiratoria en caso de hipoxia o hipoventilación. Mayor riesgo de acidosis
Distensibilidad torácica	Disminuida por la hipertrofia mamaria y la elevación del diafragma	Aumenta la presión en la vía aérea. Dificultad de colocación del laringoscopio
Shunt fisiológico	Aumentado	Intolerancia a las alteraciones en la relación perfusión-difusión
SISTEMA RENAL
Alcalosis respiratoria	Aumenta	Incremento en los requerimientos ventilatorios. Evitar bicarbonato en la RCP
Flujo renal	Incremento en torno a un 40%	Modificación del aclaramiento de fármacos
Filtrado glomerular	Aumenta	Modificación del aclaramiento de fármacos
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Motilidad	Disminuida. Prolongación del vaciamiento gástrico	Aumenta el riesgo de aspiración
Esfínter esofágico inferior	Tono disminuido	Aumenta el riesgo de aspiración
Jugo gástrico	pH disminuido, incremento en la producción	Mayor riesgo de neumonía por aspiración (Síndrome de Mendelson)
APARATO REPRODUCTOR
Flujo sanguíneo al útero	Incrementado, supone el 10% y el 30% del gasto cardiaco al final de la gestación	Potencial causante de hemorragia masiva de rápido desarrollo
Tamaño del útero	Aumentado	Disminución de la capacidad residual funcional. Incremento del riesgo de síndrome de compresión aorto-cava

1. Epidemiología de la PCR en la gestante.

En base a los resultados encontrados en la bibliografía consultada, parece que la incidencia de la PCR está aumentando de forma progresiva⁽⁴⁾⁽⁷⁾⁽¹⁹⁾⁽³⁵⁾, al igual que también lo están haciendo las tasas de mortalidad materna⁽¹⁰⁾⁽¹⁸⁾ en los países desarrollados. Sin embargo, los datos son muy variables entre países⁽¹²⁾. Según se señala en dos estudios⁽¹⁸⁾⁽²⁹⁾, los Centers for Disease Control and Prevention documentaron un paso de 7,2 muertes a 17,8 muertes por cada 100000 nacidos vivos de 1987 a 2009. Otro estudio⁽¹⁰⁾ señala que, también en EEUU, la mortalidad materna entre 1990 y 2013 pasó de 12 a 28 muertes por cada 100000 nacidos vivos. En cuanto a la PCR, según varios estudios⁽¹⁾⁽³⁾⁽¹⁹⁾ la incidencia de la PCR pasó en 3 años de 1 PCR por cada 30000 gestantes a 1 PCR por cada 20000 gestantes en el Reino Unido. Según otro trabajo⁽¹²⁾ la incidencia de PCR en Escocia es de 1 por cada 25000 nacimientos y, según otro estudio⁽²⁷⁾, en los Países Bajos de 1 por cada 55000 partos entre 1998 y 2011. Actualmente se calcula que, a nivel mundial, la incidencia se sitúa en torno a una parada por cada 12000 embarazadas⁽¹³⁾⁽¹⁷⁾, datos que concuerdan con los ofrecidos por el estudio realizado con la National Impatient Sample of 1998 to 2011⁽⁵⁾. Este estudio, basado en la población de gestantes hospitalizadas para el parto, también la estima en 1 PCR por cada 12000 hospitalizaciones para dar a luz o, lo que es lo mismo, 8,5 PCR por cada 100000 hospitalizaciones. Otro estudio reciente realizado en Canadá(12) y basado en los datos del Canadian Institute for Health Information entre el año 2002 y 2015, encontró que la incidencia de la PCR era muy similar a la de EEUU, situándose en 1 PCR por cada 12500 gestantes ingresadas para el parto. Sin embargo, otro estudio reciente realizado en el Reino Unido⁽¹⁶⁾ en el que se incluyeron a todas las mujeres ingresadas para el parto entre 2011 y 2014 encontró, sin embargo, una incidencia de 1 PCR por cada 36000 partos.

En cuanto a la supervivencia, los datos son variables en la literatura. Varios estudios ⁽³⁾⁽⁴⁾ señalan que la tasa de supervivencia se sitúa en torno a un 6,9% de las gestantes que la sufren. Sin embargo, en otros estudios se evidencian tasas de supervivencia superiores. Uno de ellos⁽¹⁹⁾, realizado en Canadá y basado en la Nationwide Emergency Department Sample (NEDS) entre 2006 y 2010 encontró una supervivencia del 36,9%. Otro estudio basado en la National Impatient Sample of 1998 to 201⁽⁵⁾, mostró en sus resultados que la supervivencia se elevaba al 58,9% en su población de estudio. Estos datos concuerdan con los ofrecidos por un estudio realizado recientemente en el Reino Unido⁽¹⁶⁾, que la sitúa en un 58%. En otro estudio, también realizado en Canadá⁽¹²⁾, la tasa de supervivencia se eleva incluso hasta el 71,3% de las gestantes que han sufrido una PCR.

Existen varias causas que pueden justificar estos resultados tan dispares. Basándonos en la información aportada por los tres estudios epidemiológicos más recientes⁽⁵⁾⁽¹²⁾⁽¹⁶⁾ podemos observar varias diferencias. Por un lado, la metodología de los estudios es distinta: los estudios de EEUU y Canadá⁽⁵⁾⁽¹²⁾ son retrospectivos, mientras que el de Reino Unido es prospectivo, lo que permite una definición clara del caso⁽¹⁶⁾. De hecho, en el caso del estudio de Reino Unido⁽¹⁶⁾, se definió el paro cardiaco como aquella situación en la que la paciente requiere soporte vital básico, definición dentro de la que se incluyó “la asistencia a cualquier paciente que no responde y que presenta respiración anormal”, no siendo así para ninguno de los otros dos estudios⁽⁵⁾⁽¹²⁾.

Por otro lado, las principales causas de la PCR también variaron en los estudios. Mientras que, tanto en el estudio canadiense como en el de estadounidense⁽⁵⁾⁽¹²⁾, la principal causa de PCR fue la hemorragia (bien preparto, intraparto o postparto), en el estudio de Reino Unido lo fue la anestesia obstétrica⁽¹⁶⁾, causas que pueden modificar las tasas de supervivencia de las gestantes.

1. Etiología de la PCR en la gestante.

Antes de pasar a describir las posibles causas de una PCR en la gestante, es importante resaltar que las mujeres cada día afrontan el embarazo con mayor edad⁽⁷⁾, con más enfermedades previas y factores de riesgo que en épocas pasadas⁽⁷⁾⁽¹⁸⁾, a lo que deben sumarse los riesgos de complicación inherentes a la propia gestación⁽¹⁸⁾. Es por ello que, la presencia de uno de estos factores o la combinación de varios de ellos, pongan a la gestante en riesgo de PCR, aunque en muchas ocasiones la causa que la propicie será multifactorial⁽¹⁸⁾. En general, la etiología de la PCR en la gestante es variada⁽⁴⁾ y puede ser clasificada en aquellas causas relacionadas con el embarazo, es decir, obstétricas, y aquellas causas que no lo están⁽¹⁾⁽¹⁰⁾⁽¹⁵⁾⁽³³⁾. Dentro de las causas obstétricas se incluye la preeclampsia/eclampsia, el embolismo de líquido amniótico, la hemorragia obstétrica y la cardiomiopatía periparto⁽¹⁾⁽¹⁵⁾ y el síndrome de HELLP⁽¹⁵⁾ entre otras. Entre las causas no obstétricas, las más comunes son la sepsis, el tromboembolismo pulmonar, los accidentes cerebrovasculares, la patología cardiaca previa⁽¹⁾⁽¹⁵⁾, la toxicidad por el sulfato de magnesio y las complicaciones derivadas de la anestesia⁽¹⁾. La sospecha clínica de la causa subyacente a la PCR depende del contexto en el que se produzca esta⁽⁴⁾, siendo la mayoría de ellas potencialmente evitables o reversibles con un reconocimiento y tratamiento precoz⁽¹⁾. Es por ello que es necesario un abordaje amplio de las posibles causas del paro con el objetivo de identificar y tratar los factores causales para incrementar la supervivencia de madre y feto⁽²⁾⁽¹⁸⁾. Dado que el diagnóstico diferencial y el tratamiento de la patología subyacente es, en el caso de la gestante, más complicado y diferente al de la población general⁽⁷⁾⁽¹⁸⁾, es importante que el personal encargado de la reanimación esté formado en las causas y el tratamiento de las mismas ⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾. La AHA, en el año 2010, estableció la regla nemotécnica “BEAU-CHOPS” para ayudar a recordar las posibles causas de una PCR en la gestante⁽⁷⁾⁽¹⁰⁾⁽¹³⁾⁽¹⁵⁾⁽²⁰⁾⁽²¹⁾. El acrónimo BEAU-CHOPS se corresponde con Bleeding/DIC (sangrado/coagulación intravascular diseminada (CID)), Embolism (embolismo coronario, pulmonar o amniótico), Anesthesic complications (complicaciones de la Anestesia), Uterine atony (atonía uterina), Cardiac disease (enfermedad cardiaca como infarto agudo de miocardio, isquemia, disección aórtica, cardiomiopatía), Hypertension (hipertensión, preeclampsia, eclampsia), Other (otras causas incluidas en las guías Advaned Cardiac Life Support (ACLS)), Placenta abruptio/previa, Sepsis⁽⁷⁾⁽¹³⁾⁽²⁰⁾. Sin embargo, The Society for obstetric anesthesia and perinatology consensus statement on the management of cardiac arrest in pregnancy⁽²¹⁾ señala que podría resultar más efectivo el uso de una lista de verificación o “checklist” para descartar las causas subyacentes a la PCR. Esta lista de verificación se organiza en orden alfabético como sigue: Anesthesic complications (complicaciones anestésicas como bloqueo neuroaxial alto, aspiración, depresión respiratoria, apnea, hipotensión, toxicidad sistémica), Bleeding (Sangrado por coagulopatía, acretismo placentario, abruptio placentario, placenta previa, rotura uterina, traumatismo, atonía uterina, cirugía o reacción transfusional), Cardiovascular causes (causas cardiovasculares como cardiomiopatía, infarto de miocardio, disección aórtica, arritmias), Drugs (drogas, dentro de las que se encuentra la anafilaxia, errores de medicación, consumo de drogas ilegales, hipermagnesemia, opioides e insulina), Embolic (embolica, como el embolismo pulmonar, embolismo aéreo o embolismo de líquido amniótico), Fever (infección, sepsis), General nonobstetric causes of cardiac arrest (causas generales no obstétricas de PCR en las que se encuentran las “H” y las “T”. “H” hipoxia, hipovolemia, hipo/hiperkalemia, hipo/hipertermia, hidrógeno (acidosis), hipoglucemia. “T”: neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, toxinas, tromboembolimo, trombosis (infarto de miocardio) y traumatismos) e Hypertension (hipertensión: preeclampsia/eclampsia/síndrome de HELLP y hemorragia intracraneal)⁽²¹⁾.

Tabla 2: Reglas nemotécnicas de las principales causas de PCR materna

A-H		BEAU-CHOPS
A	Anestesia	B	Bleeding (sangrado)
B	Bleeding (sangrado)	E	Embolism (Embolismos)
C	Cardiovascular	A	Anestesia
D	Drugs (drogas)	U	Uterine atony (atonía uterina)
E	Embolism (embolismos)	C	Cardiac (Problemas cardiacos)
F	Fever (Sepsis)	H	Hipertensión
G	General (condiciones no obstétricas)	O	Otras
H	Hipertensión	P	Placenta
		S	Sepsis

En los países desarrollados, la mayor parte de las muertes maternas son atribuibles a complicaciones de la gestación, seguidas por la exacerbación de las enfermedades previas subyacentes como la obesidad, la enfermedad renal crónica⁽¹⁸⁾⁽³²⁾, las patologías neurológicas (como la epilepsia) o las enfermedades pulmonares (como el asma)⁽¹⁸⁾. De hecho, esto mismo es corroborado por el estudio de incidencia de PCR en Canadá⁽¹²⁾, donde se encontró que las enfermedades maternas más comúnmente asociadas a la PCR fueron los trastornos hipertensivos del embarazo y la diabetes gestacional.

La principal causa de PCR en la gestante varía en función del estudio consultado. En el estudio basado en la National Impatient Sample of 1998 to 2011⁽⁵⁾ la principal causa de PCR fue la hemorragia (tanto anteparto como postparto), siendo la causa del 38,1% de las PCR. Otras patologías como el fallo cardiaco, la eclampsia, el embolismo del líquido amniótico, el tromboembolismo venoso, las complicaciones de la anestesia, la sepsis y la neumonía por aspiración contribuyeron, de forma independiente a justificar entre el 6% y el 14% de los casos. Dentro de las causas que presentan mejor supervivencia se encuentran las complicaciones derivadas de la anestesia, el shock anafiláctico y la toxicidad por sulfato de magnesio⁽⁴⁾⁽⁵⁾. Entre las causas de PCR con peor pronóstico encontramos la hemorragia ante-parto, el infarto de miocardio, el embolismo pulmonar y los traumatismos⁽⁴⁾. De hecho, según el estudio basado en la National Impatient Sample of 1998 to 2011⁽⁵⁾ el embolismo de líquido amniótico, seguido del infarto de miocardio y el tromboembolismo venoso son los diagnósticos que más frecuentemente se complican con una PCR.

En general, las causas más frecuentes de mortalidad materna incluyen la hemorragia, la sepsis, el fallo cardiaco y el embolismo de líquido amniótico⁽¹⁸⁾. Además de estas, la preeclampsia/eclampsia, los accidentes cerebrovasculares, las enfermedades cardiacas y la trombosis/tromboembolismos y los traumatismos también pueden ser causa de parada cardiaca⁽¹⁸⁾⁽³²⁾.

A continuación se describen algunas de las posibles causas de PCR en la gestante en base al acrónimo BEAU-CHOPS de la AHA.

Hemorragia (Bleeding):

- Hemorragia obstétrica: Es la causa más frecuente de PCR materna⁽²⁾. Estos datos son confirmados por tres recientes estudios epidemiológicos. Para dos de ellos, realizados en Canadá y EEUU⁽⁵⁾⁽¹²⁾, la hemorragia fue la principal causa de PCR (bien preparto, intraparto o postparto), y en el caso del estudio de Reino Unido⁽¹⁶⁾, fue la principal causa de PCR en el postparto inmediato. En cualquier caso, se calcula que la hemorragia complica entre un 3% y 4% de todos los nacimientos, pero menos de 1 por cada mil mujeres experimentan una PCR⁽¹⁸⁾. Generalmente, el diagnóstico de la hemorragia en la mujer gestante puede retrasarse, haciéndolo en consecuencia el tratamiento, debido fundamentalmente a los cambios hemodinámicos descritos con anterioridad⁽¹⁸⁾. Dentro de las causas de hemorragia obstétrica se incluyen las siguientes: la hemorragia anteparto (bien por acretismo placentario o placenta previa), el desprendimiento prematuro de placenta, la rotura uterina, la inversión uterina, la hemorragia postparto, las alteraciones en la coagulación y la corioamnionitis⁽²⁾⁽¹⁸⁾. El diagnóstico debe realizarse de forma simultánea a las maniobras de RCP con el objetivo de establecer el origen de la hemorragia. Para ello será útil la historia de la paciente y el examen físico, del que la ecografía será una técnica diagnóstica importante, en algunos casos, para determinar el origen de la hemorragia. También serán útiles las gasometrías y el hemograma, aunque este último no será necesario para realizar una transfusión si existe una sospecha clínica de hemorragia. En cuanto a la prevención de la PCR, los protocolos de hemorragia permiten reconocer y tratar a tiempo esta situación. La intervención inicial se realiza con uterotónicos, evacuación de restos del útero, si procede, y con compresión mecánica del útero. También es necesaria una movilización precoz de concentrados de hematíes y de plasma. En casos de coagulopatía, esta se trata mejor cuando se realiza sustitución de los productos de coagulación y manteniendo a la paciente en normotermia. También pueden ser útiles en el tratamiento la ligadura vascular, la embolización vascular o la compresión uterina con sutura mediante laparotomía. Si aun así continúa el sangrado podría ser necesario realizar una histerectomía. La embolización radiológica es una opción viable, aunque no es de elección durante al PCR, sino una vez la paciente está estabilizada. Cuando se desconoce el origen del sangrado es necesario realizar la exploración del hígado y del espacio retroperitoneal⁽¹⁸⁾.

- Hemorragia intracraneal⁽²⁾: Generalmente se suele producir como consecuencia de la hipertensión, aunque también se puede producir como consecuencia de malformaciones arterio-venosas o por la rotura de aneurismas. Inicialmente se suele presentar previamente cefalea, aunque puede ocurrir que se presente directamente la PCR.

Embolismos:

- Tromboembolismo: Las principales causas de muerte materna por tromboembolismo son el embolismo pulmonar y la trombosis venosa, cuya incidencia ha disminuido gracias a la implementación de protocolos de tromboprofilaxis y a la mayor capacidad de reconocimiento de aquellas mujeres que presentan un mayor riesgo de sufrirlo⁽¹⁸⁾. El tromboembolismo puede ser prevenido con una adecuada tromboprofilaxis⁽²⁾.

- Embolismo aéreo⁽¹⁸⁾: Se trata de una patología producida por la entrada de aire en el torrente circulatorio a través de una vena rota. Este aire viaja hasta los pulmones embolizando, finalmente, la arteria pulmonar. Como factores de riesgo para su desarrollo se han descrito la hemorragia, la hipovolemia, la preeclampsia, el desprendimiento de placenta, la placenta previa, la extracción manual de placenta, la inversión uterina, el parto por cesárea y la posición de Trendelemburg. En cuanto al diagnóstico, este se realiza mediante ecocardiograma, mostrando la paciente síntomas como dificultad respiratoria y opresión torácica, asociados a hipoxemia, hipotensión y disminución de la presión de CO₂ exhalado. Para tratarlo será necesario evitar la entrada de más gas, así como eliminar el que ha entrado. Además, la hidratación será fundamental, pudiendo insertarse, además, un catéter central para eliminar el aire. También puede contemplarse el uso de terapia hiperbárica.

- Embolismo pulmonar⁽¹⁸⁾: Puede producir PCR de la mujer en cualquier momento de la gestación y en el postparto. Constituyen factores de riesgo para desarrollarlo las gestantes mayores de 35 años, la multiparidad (superior a 3 partos), un índice de masa corporal superior a 30 kg/m², la presencia de venas varicosas, los antecedentes de tromboembolismo, las trombofilias, la paraplejia y la anemia falciforme. Representan situaciones de riesgo transitorio la hiperémesis, la deshidratación, el síndrome del viajero, los procedimientos quirúrgicos, las infecciones y las situaciones de inmovilidad. La confirmación del diagnóstico no debe interrumpir las maniobras de RCP, por lo que si se sospecha de embolismo pulmonar se puede realizar el tratamiento empírico del mismo mediante trombolisis, donde el riesgo-beneficio de su uso será lo que determine su aplicación.

- Embolismo de líquido amniótico: es raro que se produzca pero es una importante causa de PCR⁽¹⁾, presentándose en 1 de cada 4 mujeres con este diagnóstico(18). Aunque las tasas de mortalidad han mejorado, situándose actualmente en torno al 70%⁽¹⁸⁾, la morbilidad neurológica es importante⁽²⁾. Esta patología puede presentarse durante el parto o a los 30 minutos del mismo, cursando con distrés respiratorio, hipoxia e hipotensión, pudiendo presentar también convulsiones y PCR⁽²⁾. Existen varias fases en la progresión del embolismo: inicialmente se desarrolla hipertensión pulmonar que se resuelve y conduce a la disfunción o fallo ventricular derecho⁽²⁾⁽¹⁸⁾. Posteriormente induce fallo ventricular izquierdo⁽¹⁸⁾, pudiendo ser motivo suficiente de PCR por sí solo⁽¹⁸⁾. También es posible que la mujer desarrolle coagulación intravascular diseminada, lo que se traduce en una hemorragia masiva⁽²⁾ que puede inducir PCR por hipovolemia⁽¹⁸⁾. Cuando el embolismo tiene lugar antes del parto, se desarrolla un rápido y grave distrés fetal, asociado o no a cambios en el estatus mental materno, disnea, hipotensión o, más excepcionalmente, a hemorragia con coagulopatía⁽²⁾⁽¹⁸⁾. Lo más frecuente es que el embolismo de líquido amniótico tenga lugar durante el parto o el postparto⁽¹⁸⁾. En cuanto al tratamiento, se deben iniciar las maniobras de soporte vital básico y avanzado junto con aquellas que son específicas para la hemorragia y la coagulopatía. Si el paro tiene lugar fuera del quirófano, la cesárea perimortem se realizará en el lugar en el que haya tenido lugar la PCR. Posteriormente, una vez realizada la cesárea, será útil la compresión de la aorta para disminuir la hemorragia, siendo necesario, además, asegurar un adecuado acceso venoso por el que administrar uterotónicos y, en caso necesario, realizar transfusión⁽¹⁸⁾. La administración de agentes protrombóticos debe ser considerada como último recurso, dado el riesgo de complicaciones trombóticas posteriores. También se ha visto que el bypass coronario de urgencia⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾ y la oxigenación por membrana extracorpórea pueden resultar exitosos para el tratamiento⁽¹⁸⁾. Puede considerarse también la administración de prostaciclinas o de óxido nítrico inhalado para tratar la hipertensión pulmonar⁽¹⁸⁾.

- Accidente cerebrovascular⁽¹⁸⁾: La trombosis de las venas cerebrales representa un 2% de todos los accidentes cerebrovasculares. El incremento en el riesgo de desarrollar esta patología durante el embarazo se debe al estado procoagulante que este representa, y como consecuencia, se incrementa el riesgo de trombosis de las venas cerebrales y/o del seno venoso. El mayor riesgo de desarrollo de esta patología tiene lugar entre el tercer trimestre de gestación y durante las primeras 4 semanas postparto, siendo factores de riesgo para su desarrollo la edad materna, las infecciones, la hipertensión, la hiperémesis y el parto por cesárea. El diagnóstico se realiza en base a la sospecha clínica y la visualización radiológica, siendo la cefalea la única sintomatología que puede referir la paciente. Otros síntomas incluyen signos de focalidad neurológica y edema de papila. El tratamiento de elección consiste en la administración de heparina de bajo peso molecular y anticoagulación.

Complicaciones de la Anestesia: Estas complicaciones resultaron ser la principal causa de PCR en la gestante en un reciente estudio realizado en Reino Unido⁽¹⁶⁾. No fue así en el caso del estudio basado en la National Impatient Sample of 1998 to 2011⁽⁵⁾, aunque un 8% de las PCR se debieron a complicaciones de la anestesia, con una supervivencia del 82%. En términos generales, se calcula que entre un 1% y un 4% de las muertes maternas se relacionan de forma directa con complicaciones derivadas de la anestesia, con un descenso de las tasas de fatalidad para la anestesia general y un incremento de las mismas para la anestesia regional. Muchas de estas complicaciones son evitables y reversibles⁽¹⁸⁾.

- Bloqueo neuroaxial alto e hipotensión⁽¹⁸⁾: Dado el incremento en el uso de anestesia neuroaxial en obstetricia, las tasas de complicaciones derivadas de su uso se han incrementado. Dado que la inervación diafragmática proviene de las ramas de C3, C4 y C5, cuando la anestesia alcanza o excede este nivel, este se paralizará. Esto se traduce en parada respiratoria que, si no es corregida de forma inmediata, desencadenará una parada cardiaca. Unido a esto, el bloqueo alto induce un efecto simpaticolítico, con lo que se reducen las resistencias vasculares periféricas, dando lugar a hipotensión. Para tratar esta situación está indicado el uso de fármacos específicos (vasopresina, atropina, efedrina); oxigenar, entubar y ventilar en caso de apnea o pérdida de conciencia; compresiones torácicas en caso de paro cardiaco, repleción de volumen con coloides o cristaloides; descompresión de la vena cava mediante maniobra de lateralización uterina y toma frecuente de constantes.

- Pérdida de la vía aérea y aspiración (síndrome de Mendelson): La incidencia de estas situaciones ha disminuido gracias al incremento en el uso de la anestesia regional⁽¹⁸⁾. Aun así, en el estudio basado en la National Impatient Sample of 1998 to 2011⁽⁵⁾, la aspiración supuso un 7% de las causas de PCR con una tasa de supervivencia del 83%. Tanto la pérdida de la vía aérea como la aspiración se deben a los cambios fisiológicos del embarazo⁽¹⁸⁾ ya descritos. Como ya se había mencionado anteriormente, estos cambios hacen que la vía aérea sea más difícil de abordar y que, en caso de aspiración de contenido gástrico, se produzcan daños en el parénquima pulmonar, causando el síndrome de Mendelson⁽¹⁸⁾. El diagnóstico de pérdida de la vía aérea se hace en base a la presencia de hipoxia y obstrucción de la misma, mientras que el de aspiración se hace por observación de contenido gástrico en la orofaringe. Para prevenir la aspiración se pueden usar antiácidos no particulados antes del procedimiento, que además de neutralizar el ácido incrementan el tono del esfínter esofágico. Para realizar un adecuado control de la vía aérea es necesario disponer tanto de expertos en el manejo de este tipo de vías aéreas como de un carro específico para la vía aérea difícil (que conste de videolaringoscopio, dispositivos supraglóticos con soporte para sonda nasogástrica…). Ante la sospecha de aspiración gástrica será necesario realizar entubación endotraqueal, aspirar la vía aérea, proporcionar ventilación mecánica con oxígeno al 100% y con presión positiva espiratoria, administración de broncodilatadores, líquidos e inotropos si es necesario⁽¹⁸⁾.

- Depresión respiratoria⁽¹⁸⁾: Es una complicación potencial, aunque rara de la analgesia neuroaxial y de la administración de opioides intravenosos. Estos últimos pueden dar lugar a hipoventilación y/o apnea si se administran por varias vías o a pacientes de alto riesgo, si bien puede producirse en cualquier paciente. Se debe sospechar de esta situación si tras la administración reciente (30 primeros minutos) de estos fármacos por vía epidural o intratecal. También se ha asociado la aparición de depresión respiratoria tras la infusión continua de opiáceos de acción corta. La prevención de la depresión respiratoria y del paro inducidos por los opioides se basan en la monitorización de la frecuencia respiratoria, la disponibilidad del antídoto (naloxona) y de un equipo de ventilación. Si se sospecha de esta situación se debe administrar oxígeno suplementario y naloxona. Si la naloxona no funcionase, sería necesario ventilar y/o entubar a la paciente.

- Efectos tóxicos de la anestesia: Los efectos tóxicos de la analgesia se producen por un incremento de los niveles plasmáticos de la misma de forma rápida⁽²⁾ asociados, también, a un incremento en la sensibilidad a los mismos durante el embarazo⁽¹⁸⁾. Se debe sospechar de esta situación si se produce una parada respiratoria inmediatamente después de la anestesia epidural. Inicialmente producen sensación de embriaguez en la paciente, seguido de sedación, parestesias y contracciones musculares⁽²⁾. Si la toxicidad es severa, además, se presentarán convulsiones⁽²⁾. Si lo que se produce es la inyección intravenosa de la anestesia las convulsiones y la PCR pueden ocurrir rápidamente⁽²⁾. Cuando la toxicidad es severa la paciente perderá la conciencia súbitamente, con o sin convulsiones, produciéndose la PCR(2). Para tratar esta situación será necesario, además de adoptar las medidas estándar de reanimación, administrar emulsiones de lípidos. Si esto no funcionase se podría emplear la oxigenación por membrana extracorpórea o el bypass cardiopulmonar como medida temporal⁽¹⁸⁾.

Enfermedad Cardiaca: Es la principal causa de mortalidad materna en los países desarrollados⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾, dado que los cambios hemodinámicos que se producen durante la gestación pueden producir la descompensación de la gestante o la muerte⁽¹⁸⁾. Dentro de estas patologías encontramos el infarto de miocardio, la disección aórtica y la cardiomiopatía periparto⁽²⁾, aunque también se encuentran la disección de la arteria coronaria, el edema pulmonar, la endocarditis infecciosa, el fallo del ventrículo izquierdo⁽²⁾, las enfermedades cardiacas congénitas y el síndrome de muerte súbita del adulto⁽¹⁸⁾. Estas últimas representan la mayor parte de las enfermedades cardiacas durante la gestación en los países desarrollados⁽¹⁸⁾, aunque los estilos de vida, como el consumo de tabaco, y otras condiciones como el incremento en la incidencia de hipertensión, diabetes, síndrome metabólico y una edad materna cada vez más alta, también contribuyen en el incremento de la incidencia de la enfermedad isquémica durante el embarazo. Para establecer la probabilidad de aparición de eventos cardiovasculares durante la gestación se han desarrollado distintos índices de predicción de riesgo cardiovascular, que son solo una parte de la asistencia durante el embarazo⁽¹⁸⁾.

- Disección aórtica: Es una de las principales casusas de muerte por problemas cardiacos, sobre todo en aquellas mujeres con problemas del tejido conectivo. Además, los cambios hormonales y hemodinámicos que tienen lugar durante la gestación también incrementan el riesgo de aparición de esta patología. La mayoría de las disecciones tienen lugar en el tercer trimestre y en el postparto inmediato⁽¹⁸⁾. Se presenta con dolor en el centro del pecho e interescapular, hipertensión sistólica y una presión de pulso elevada⁽²⁾. La PCR puede producirse por taponamiento hemorragia, regurgitación aórtica, disección de la arteria coronaria o por taponamiento cardiaco. El diagnóstico se realizar mediante ecocardiografía transtorácica o transesofágica⁽¹⁸⁾.

En cuanto al tratamiento, estas pacientes deben llevar un control del embarazo estricto, con realización de ecocardiogramas cuya frecuencia vendrá determinada por el diámetro de la aorta y el contexto clínico. El tratamiento con b-bloqueantes permite mantener un control estricto de la tensión arterial, lo que disminuye el estrés de la pared de la aorta. La hospitalización y maduración pulmonar fetal deben considerarse entre las 28 y las 32 semanas, considerándose la cirugía materna si el diámetro de la aorta es superior a 50 mm y aumenta rápidamente.

Cuando finalmente se desencadena la disección aórtica y tiene lugar después de las 30 semanas será necesario realizar una cesárea urgente, tras la que se iniciará la cirugía cardiaca. El bypass cardiopulmonar puede ser realizado de forma simultánea a la cesárea⁽¹⁸⁾.

- Infarto agudo de miocardio⁽¹⁸⁾: Se trata de una causa importante de muerte materna. Debe tenerse en cuenta que la gestación es una situación que multiplica el riesgo de infarto con respecto a la población no gestante entre 3 y 4 veces, y, si, además, la gestante tiene una edad superior a 40 años, el riesgo es 30 veces superior con respecto a la gestante de menos de 20 años. El riesgo de muerte por esta patología se sitúa en torno al 5%, lo que puede deberse al rápido tratamiento en radiología intervencionista mediante cateterismo cardiaco. Es una patología en la que el diagnóstico se suele retrasar debido a que, en la mujer gestante, el dolor torácico puede deberse al reflujo gastroesofágico, lo que puede conllevar la no realización de un electrocardiograma. El retraso en la realización del cateterismo o en la administración de tratamiento trombolítico es la causa más común de PCR.

El diagnóstico de la patología se realiza en base al electrocardiograma, la sintomatología y los marcadores de patología cardiaca. La ecocardiografía es otra prueba que resulta útil en la valoración de anomalías en el funcionamiento de las paredes cardiacas.

El tratamiento de elección es la realización del cateterismo frente a la trombolisis, ya que este permite diagnosticar la disección de la arteria coronaria. Los fármacos que se pueden usar son la morfina, los bloqueantes b-adrenérgicos y antiagregantes plaquetarios a dosis bajas. Otros fármacos como el clopidogrel o la ticlopidina pueden usarse, aunque no existen datos acerca de sus efectos en el feto. En caso de alteración en el gasto cardiaco pueden usarse agentes inotrópicos. Si es necesario colocar un stent, lo ideal será implantar uno metálico, ya que posteriormente no requerirá tratamiento antiagregante como sí ocurre con el stent farmacológico.

Cardiomiopatía⁽¹⁸⁾: Aunque es una patología rara es una causa importante de muerte materna. Dentro de la cardiomiopatía encontramos la cardiomiopatía periparto, la cardiomiopatía dilatada idiopática, la cardiomiopatía familiar, la cardiomiopatía isquémica y la miocardiopatía espongiforme. En cuanto a la miocardiopatía periparto, la causa y fisiopatología de la misma es desconocida, asociándose al consumo de tabaco, la edad materna, la hipertensión, la preeclampsia y la multiparidad. Muchos de estos casos se producen en el puerperio y tienden a repetirse en embarazos posteriores. En cuanto al resto de miocardiopatías, el riesgo de fallo cardiaco es muy alto si el volumen de eyección es inferior al 40% y, cuando es inferior al 30% el riesgo de muerte materna se incrementa, por lo que se debería considerar la finalización del embarazo. De hecho, si la fracción de eyección es inferior al 35% y existe insuficiencia cardiaca congestiva se debe implantar un desfibrilador cardioversor automático implantable.

- Cardiomiopatía hipertrófica⁽¹⁸⁾: Normalmente suelen ser embarazos bien tolerados ya que los cambios hemodinámicos de la gestación reducen el trabajo del ventrículo izquierdo. Son pacientes con alto riesgo de PCR aquellas que presentaban gran sintomatología antes de la gestación, síntomas que incluyen la disnea, el síncope secundario a angina y las arritmias. Durante la gestación será necesario mantener el tratamiento con b-bloqueantes e incluso puede ser necesario incrementarlo. Además, deberá evitarse la anemia, la deshidratación y el tratamiento tocolítico. El deterioro de la función ventricular en esta patología puede causar insuficiencia cardiaca no tratable o fibrilación ventricular, pudiendo producirse, así mismo arritmias ventriculares malignas. El diagnóstico se realiza mediante ecocardiograma y, en cuanto al tratamiento, se pueden utilizar todos los fármacos habituales para el tratamiento de esta patología salvo los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, los bloqueantes de los receptores de angiotensina y los antagonistas de la aldosterona. En casos severos puede ser necesario el uso de nitratos e inotropos, pudiendo incluso requerirse el uso de un balón de contrapulsación aórtico, un dispositivo de asistencia ventricular o un trasplante. En casos de inestabilidad hemodinámica será necesario considerar la realización de una cesárea de urgencia.

- Enfermedades cardiacas congénitas: La incidencia de estas patologías en el embarazo está aumentando gracias a la inmigración y al incremento en la supervivencia de mujeres que las padecen⁽²⁾. Las pacientes que presentan un mayor riesgo de sufrir un evento cardiaco son aquellas con una reducción severa de la función del ventrículo izquierdo y las que poseen enfermedades cardiacas cianosantes, especialmente aquellas con hipertensión pulmonar. Las pacientes con estenosis aórtica sintomática deben evitar el embarazo. En el caso de la transposición de grandes vasos, se incrementa el riesgo de fallo cardiaco durante la gestación, al igual que en el caso de aquellas con síndrome de Eisenmenger. Respecto a esta última patología, el riesgo de fallo cardiaco se incrementa en el tercer trimestre de gestación y en el postparto. En cuanto al manejo de estas gestantes, si la PCR se debe a estenosis aórtica, debe realizarse una cesárea seguida de la sustitución de la válvula por vía percutánea. En cuanto al síndrome de Eisenmenger será necesario el ingreso de la paciente y anticipar el nacimiento del feto. Además de la medicación habitual de esta patología, podría ser útil la administración de análogos de las prostaciclinas. Sin embargo, el uso de anticoagulantes es controvertido debido a que, aunque existe un mayor riesgo de sangrado, también existe riesgo de trombosis pulmonar⁽¹⁸⁾.

- Alteraciones causantes de arritmias⁽¹⁸⁾: Dentro de estas se incluyen las patologías que cursan con alteraciones en los canales iónicos a nivel cardiaco, dentro de las que se incluyen en síndrome de QT largo, el síndrome de QT corto, el síndrome de Brugada y la taquicardia ventricular catecolaminérgica polimorfa. El incremento de riesgo de fallo cardiaco en relación con estas patologías se produce durante el postparto, no durante el embarazo. En general, estas alteraciones genéticas modifican la función de los canales iónicos, lo que predispone al paciente a arritmias letales. El diagnóstico se realiza en base a los test genéticos, a los cambios en el electrocardiograma y en la presentación clínica del síndrome. En cuanto al tratamiento, la patología más estudiada ha sido el síndrome de QT largo, para los que los b-bloqueantes han demostrado ser efectivos.

- Prótesis valvulares⁽¹⁸⁾: La trombosis de la prótesis valvular es también una causa de muerte materna, aunque es poco frecuente. Los coágulos tienden a producirse más frecuentemente en el lado izquierdo del corazón, siendo la válvula mitral la más vulnerable. Dado que el embarazo es un estado procoagulante es necesario implementar un adecuado tratamiento anticoagulante, que normalmente se realiza con warfarina. Debido a sus efectos teratogénicos se tiende a evitar durante el primer trimestre, aunque el uso de heparinas de bajo peso molecular multiplica por dos el riesgo de trombosis de la prótesis. El diagnóstico se realiza mediante ecocardiografía de urgencia y el único tratamiento disponible es la sustitución de la válvula junto asociada al nacimiento del feto si este es viable.

Hipertensión: Esta patología complica en torno a un 7% de las gestaciones, incrementando el riesgo de morbimortalidad materna y fetal⁽¹⁸⁾. Por si sola la preeclampsia puede conducir a trombocitopenia y a coagulación intravascular diseminada, lo que se traduce en un mayor riesgo de hemorragia masiva. La forma en la que la preeclampsia puede desencadenar una PCR es variada, incluyendo la hipoxia producida por edema pulmonar, el fallo hepático, la hemorragia cerebral o la eclampsia que conduce a hipoxia o infarto. El diagnóstico se realiza cuando la tensión arterial es igual a superior a 140 mmHg en la tensión arterial sistólica o mayor o igual a 90 mmHg en la tensión arterial diastólica en dos tomas de tensión arterial separadas por 4 o 6 horas. Cuando estas cifras de tensión alcanzan niveles superiores a 160/110 mmHg existe riesgo de alteraciones cerebrales, por lo que es imprescindible el tratamiento antihipertensivo. El reconocimiento y tratamiento adecuado de la preeclampsia/eclampsia es la mejor estrategia preventiva⁽¹⁸⁾. Este debe realizarse con sulfato de magnesio⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾ dándose una dosis de entre 4 y 6 gramos en bolo durante 15-20 minutos, seguido por una dosis de mantenimiento a 2 gramos/hora. La única intervención que ha demostrado tratar el mecanismo desencadenante de la preeclampsia es el nacimiento del feto, que además facilitará las maniobras de reanimación de la gestante. El manejo de la vía aérea es muy difícil en el contexto de la preeclampsia/eclampsia debido a la dificultad de intubación y al riesgo de hemorragia intracerebral secundaria a una intubación sin monitorización de los parámetros hemodinámicos. La oxigenación y la ventilación son cruciales, especialmente si se sospecha de daño neurológico. Tras la recuperación del pulso será necesario realizar una evaluación neurorradiológica para diagnosticar problemas intracraneales⁽¹⁸⁾.

Otros:

- Anafilaxia⁽²⁾: Se trata de una reacción sistémica de hipersensibilidad que produce cambios circulatorios, respiratorios y cutáneos que pueden inducir una PCR. Como consecuencia de esta patología se produce una gran redistribución circulatoria que puede inducir una reducción del gasto cardiaco, junto con fallo ventricular o isquemia miocárdica. En cuanto a la vía aérea, la vía superior se ocluye como consecuencia de la secreción mucosa, el edema y el broncoespasmo, produciendo dificultades en la ventilación y, consecuentemente, hipoxia. Las casusas son la exposición a drogas, látex, alimentos o animales. La exposición al alérgeno debe hacernos sospechar de este diagnóstico, aunque puede producirse sin una historia previa.

- Accidentes/traumatismos/suicidio⁽¹⁸⁾: En el mundo desarrollado, los traumatismos representan la principal causa de mortalidad materna, dentro de los que encontramos los accidentes de tráfico, los suicidios y los homicidios. En estos casos la muerte de la gestante se asocia a heridas severas, heridas en la cabeza o a heridas penetrantes. Dado que entre el 10% y el 30% de los casos se complican con hemorragia materno-fetal será necesaria la monitorización de la dinámica uterina y de frecuencia cardiaca fetal, además de la realización de ecografía en función de la edad gestacional. La respuesta del equipo de reanimación a esta situación depende de las heridas de la paciente e incluye, entre otras maniobras, la realización de una cesárea perimortem. Esta maniobra se realizará en caso de sospecha de herida letal, aunque también dependerá del tiempo transcurrido entre la PCR y la llegada al servicio de urgencias, ya que generalmente si es superior a 30 minutos, la cesárea no se asocia a supervivencia fetal. Otras situaciones en las que pueda resultar necesario realizar una cesárea perimortem dependerán de la edad gestacional y de la extensión de las lesiones. En caso de que la gestante sobreviva, será necesario administrar gammaglobulina anti-D dentro de las primeras 72 horas tras la lesión en caso de que el Rh de la paciente sea negativo.

- Fármacos:

- - Oxitocina⁽¹⁸⁾: Se trata de un potente vasodilatador que presenta, además, efecto inotrópico negativo, lo que puede traducirse en hipotensión, taquicardia e isquemia miocárdica. En aquellas pacientes en las que se ha producido una PCR por inestabilidad hemodinámica, la administración de oxitocina puede desencadenar otra PCR al alterar las resistencias vasculares y disminuir el volumen sistólico. Dado que una de las principales causas de hemorragia obstétrica es la atonía uterina, se debe usar la mínima dosis efectiva si se emplea como uterotónico. Si se sospecha que la causa de la PCR es la administración de oxitocina, esta debe sustituirse en lo posible por otras opciones médicas o quirúrgicas, ya que dosis superiores a 5 unidades internacionales en bolo pueden desencadenar o contribuir a la PCR. También sería posible disminuir la velocidad de infusión y administrar de forma concomitante fenilefrina para evitar los efectos de la oxitocina.

- - Magnesio⁽¹⁸⁾: Los usos del sulfato de magnesio en la gestante son la neuroprotección fetal, la profilaxis de la preeclampsia y la tocólisis. Entre los efectos del magnesio se encuentran la vasodilatación y la depresión del sistema nervioso central, además de la toxicidad. La toxicidad por sulfato de magnesio puede producirse por una disminución de la excreción renal materna, aunque puede presentarse sin que se presente alteración alguna de la función renal. Si la PCR se produce en una paciente a tratamiento con magnesio se debe sospechar de toxicidad. En cuanto al tratamiento, además de suspender la perfusión de magnesio, se debe de administrar su antídoto, el calcio. Este puede administrarse en forma de cloruro de calcio o de gluconato de calcio.

Placenta
Sepsis⁽¹⁸⁾: Se trata de una patología relativamente infrecuente durante el embarazo, aunque se ha incrementado la frecuencia con la que se establece como la única causa directa de muerte materna, fundamentalmente como consecuencia del incremento en el número de mujeres que presentan estreptococos del grupo A en el tracto genital. El shock séptico se caracteriza por producir hipotensión refractaria, hipoperfusión tisular y acidosis láctica, manifestándose en la paciente como fiebre, taquicardia y disnea, pudiendo presentar, además angustia y/o ansiedad sin motivo. En cuanto al tratamiento, el manejo de la sepsis es similar al que se realiza en la población no gestante, teniendo especial importancia la reposición de volemia y la lateralización del útero con el objetivo de prevenir los efectos de la hipotensión materna en el feto. Aunque los vasopresores reducen la perfusión placentaria, los beneficios que muestran corrigiendo los parámetros hemodinámicos maternos sobrepasan los riesgos.
1. Preparación del equipo para la emergencia

La PCR en el embarazo es un escenario complicado que produce ansiedad⁽²³⁾⁽²⁴⁾ y estrés⁽²⁰⁾ en el personal sanitario al tratarse de una situación clínica que involucra a dos pacientes, madre e hijo⁽¹⁰⁾⁽²⁰⁾. La supervivencia de la madre y del feto depende de varios factores, entre los que se encuentran la causa del paro, el sitio en el que tiene lugar, la rapidez con la que se inicien las maniobras y de las habilidades y recursos de los que dispone el personal sanitario⁽⁸⁾. La escasa frecuencia con la que se produce⁽¹⁹⁾⁽²⁰⁾⁽²¹⁾, junto con su presentación en lugares donde no se realizan habitualmente estas medidas y la necesidad de coordinación entre equipos que habitualmente no están acostumbrados a trabajar juntos⁽¹³⁾⁽²⁰⁾, pueden ser algunos de los factores clave en los malos resultados una vez que se ha producido el paro cardiaco⁽¹⁷⁾. Es por ello que tanto el entrenamiento como la coordinación son esenciales para conseguir unos buenos resultados⁽¹³⁾⁽²⁷⁾.

A continuación se detallan los recursos humanos y materiales necesarios para abordar una PCR en la gestante.

Recursos humanos: Ante una PCR materna, la activación y la respuesta rápida del equipo involucrado en la misma son fundamentales⁽¹⁸⁾⁽²¹⁾, ya que es necesario movilizar y coordinar varios equipos⁽²¹⁾. El equipo involucrado en la RCP de la gestante estará constituido por intensivistas, anestesistas, obstetras, matronas, pediatras y enfermeras⁽¹³⁾⁽³³⁾, pudiendo decirse que integra al equipo de reanimación de adultos, al equipo de obstetricia, al equipo de anestesia y al equipo de neonatología⁽⁷⁾⁽²⁰⁾⁽²¹⁾⁽²⁷⁾. Todo el equipo debe ser alertado mediante el método que cada hospital considere oportuno, aunque una buena solución es la creación de un código específico de activación urgente ante la PCR materna⁽¹³⁾⁽¹⁸⁾⁽²¹⁾. Este código no solo permitirá evitar confusiones sobre la causa de la alerta, sino que también servirá para evitar que miembros fundamentales del equipo no sean notificados, que se pierda tiempo durante la notificación o que el equipo movilice todos los recursos materiales necesarios para la RCP sin perder tiempo⁽¹⁸⁾. Respecto a esto último todos los miembros del equipo que responden a la parada deben estar familiarizados con la localización del equipo y conocer los caminos más rápidos al paritorio, al servicio de urgencias y a las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)⁽²¹⁾.

Normalmente son las enfermeras/matronas el personal que descubre a la paciente y son las primeras en responder a la PCR con la puesta en marcha del código de activación y el inicio de las maniobras de RCP básica. Para realizar estas maniobras de RCP de forma eficaz son necesarias, al menos, 4 personas⁽¹⁸⁾.

Se recomienda establecer un coordinador del equipo, recomendándose que el individuo que lidere la situación sea alguien con conocimientos en obstetricia. Este individuo no deberá estar saturado de tareas, sino que será el encargado de dirigir las maniobras de reanimación, de repartir las tareas, de comunicarse con el resto del equipo, de tomar decisiones consensuadas con el resto del equipo y de reevaluar las metas y los resultados⁽²¹⁾⁽²⁷⁾. También se recomienda que disponga de un check-list para poder verificar las maniobras que se están realizando⁽²¹⁾ ya que se ha demostrado en simulaciones que la lectura de las mismas por una persona se traduce en una reducción de errores⁽²⁷⁾. En cuanto a la coordinación y delegación de las tareas, un estudio señala que es necesario que algunos miembros del equipo se encarguen de tareas clave como documentar y cronometrar las maniobras de reanimación, asistir a la persona encargada de la vía aérea, relevar a la persona que realiza las compresiones torácicas, encargarse de la lateralización del útero…⁽²¹⁾⁽²⁷⁾, algunas de las cuales se descuidan durante la reanimación. También se indica que una forma de atajar las descoordinación consiste en definir roles estándar para el personal y realizar simulacros multidisciplinares en los que poder ponerlos en práctica⁽²¹⁾.

En cuanto al equipo de reanimación neonatal, dado que lo más probable es que el feto nazca deprimido tras la PCR, es necesario que esté preparado para llevar a cabo una RCP avanzada. Entre otras tareas, será necesario comprobar que se dispone del material necesario, designar una persona que dirigirá la reanimación y preestablecer los roles que adquirirá cada miembro del equipo. Este equipo deberá constar, al menos, de un neonatólogo/pediatra familiarizado con los algoritmos de RCP neonatal y entrenado en entubación endotraqueal, además de contar con enfermeras de neonatología⁽¹⁸⁾.

Recursos materiales: El equipo debe incluir lo necesario para la reanimación materna, la reanimación neonatal y para realizar una cesárea perimortem⁽¹³⁾. En cualquier caso, será necesario determinar en cada servicio dónde se localizará y quién se encargará del transporte del material si la PCR no tiene lugar donde este se encuentra ubicado⁽¹⁸⁾. Será necesario que este material se encuentre en un lugar accesible, conocido por todo el equipo de reanimación, almacenado en un medio de fácil transporte, con todos los elementos necesarios y que, además, sea revisado regularmente⁽¹⁸⁾. En general, este material debería estar disponible en las unidades obstétricas, en el servicio de urgencias, en el servicio de partos y en los servicios de cuidados críticos⁽²⁾⁽¹⁵⁾⁽³³⁾. En cuanto a la monitorización fetal, esta es innecesaria ya que, además de dificultar las maniobras y retrasar las intervenciones no modifica la decisión de realizar o no una cesárea. Es por ello que, tanto los transductores externos como los electrodos/catéteres internos deben ser retirados⁽²⁷⁾.

- Material para la RCP materna:

- - Material para la vía aérea: Dado que la vía aérea de la gestante puede resultar difícil será necesario disponer, además del material convencional, de material para vía aérea difícil⁽¹⁸⁾. Según la bibliografía consultada se recomienda lo siguiente:

- - - RCP básica: oxígeno, dispositivos de ventilación con reservorio de oxígeno (Ambú), máscaras faciales de varias tallas, fonendoscopio, pulsioxímetro, detector cualitativo de dióxido de carbono y aspiración⁽¹⁸⁾.

- - - RCP avanzada: Laringoscopio y varios tamaños de palas, videolaringoscopio, tubos para intubación orotraqueal con balón de varios tamaños (entre 6 y 7 mm de diámetro con fiador), mascarillas laríngeas de varios tamaños, tubos para intubación nasotraqueal, equipo de intubación con fibrobroncoscopio flexible, equipo para manejo invasivo de la vía aérea (kit de cricotirotomía (gancho traqueal y tubos traqueales y de traqueotomía de 6/7mm), cánula de cricotirotomía con sistema de ventilación de alta presión o cánula de cricotirotomía de gran calibre), detector de dióxido de carbono exhalado, pinzas de Magil⁽²⁾⁽¹⁸⁾.

- - Material para los aspectos relacionados con la circulación: Algunas guías recomiendan la inclusión en el carro de paradas de una cuña, denominada “cuña de Cardiff” para poner debajo de la gestante y lograr una inclinación adecuada para prevenir el síndrome de compresión aorto-cava⁽¹³⁾. Sin embargo, la AHA⁽¹⁸⁾ en sus guías del año 2015 señala que lo más efectivo en la prevención del síndrome de compresión aorto-cava es el desplazamiento manual del útero. De hecho, según indica, se ha demostrado que la lateralización de la paciente con una inclinación de 30º reduce la fuerza de las compresiones torácicas, desplaza al corazón hacia la izquierda, provoca que la paciente tienda a escurrirse, disminuyendo la efectividad de las compresiones y perdiendo en ocasiones la inclinación, por lo que no siempre resuelve el síndrome de compresión aorto cava. Sin embargo la ERC⁽²⁸⁾ en sus guías del año 2015, señala que, siempre que sea posible, además de la maniobra de desplazamiento del útero se emplee lateralización de la paciente, asegurándose de que el pecho se encuentre apoyado en una superficie firme. Sin embargo, un estudio prospectivo y randomizado del año 2017⁽¹¹⁾ encontró que la posición de la gestante que permitía tener un mayor flujo en la arteria coronaria durante la RCP fue la colocación en decúbito supino con desplazamiento manual lateral del útero en comparación con la lateralización del paciente. En cualquier caso, si se optase por la lateralización de la paciente, según un estudio realizado en maniquíes de simulación⁽²²⁾ encontró que la mejor forma de lateralizar a la paciente es una cuña de lateralización de espuma o dura, específicamente diseñada para la RCP, en lugar de producirla mediante almohadas o mediante al inclinación propiciada por un miembro del equipo. Según otro estudio⁽³⁶⁾, además esta cuña de lateralización debe ser ligera, para que pueda ser fácil de transportar, y fácil de limpiar. Por tanto, el uso o no de esta cuña dependerá de las pautas que siga cada centro.

- Material para la cesárea perimortem: Se requiere como mínimo de un bisturí desechable con mango y hoja⁽²⁾⁽¹³⁾⁽¹⁸⁾⁽²¹⁾⁽³²⁾⁽³³⁾, no siendo necesario retrasar la realización de la misma aun cuando no se dispone de un equipo de cesárea⁽²¹⁾⁽³³⁾. En función de la bibliografía consultada se sugiere que incluya, además, guantes estériles, bata, mascarilla con protección ocular, solución desinfectante (si el tiempo permite su aplicación), sonda urinaria, una valva suprapúbica, retractores, aspiración (aunque en ausencia de circulación espontánea el sangrado será mínimo), una pinza de disección, una tijera de Mayo, dos pinzas de Kocher, suturas, un portaagujas, tijeras de sutura y compresas ⁽⁷⁾⁽¹³⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾⁽²⁷⁾⁽³²⁾⁽³³⁾.

- Material para la reanimación neonatal: Este material será necesario en aquellos casos en los que el feto sea extraído y viable⁽¹⁸⁾.

- - Material para la vía aérea⁽¹⁸⁾: Equipo para aspiración (toma de aspiración, sondas de aspiración de calibres entre 6F y 12F, sonda específica para meconio), material para entubación traqueal (laringoscopio con palas de tamaño 0 para pretérmino y 1 para fetos a término), tubos traqueales de diámetros entre 2,5 y 4 mm, bisturí, dispositivos para asegurar el tubo, tijeras, esparadrapo, mascarilla laríngea (de tamaño 1, por si fuese fallida la entubación traqueal), material para ventilar con presión positiva (mascarillas de tamaños 0 y 1, tubuladura de plástico, balas de aire comprimido y oxígeno con caudalímetro, reanimador con pieza en “T”, ambú, o ambú con reservorio).

- - Material para vía intravenosa⁽¹⁸⁾: Guantes estériles, antiséptico, cordonete, bisturí, catéteres umbilicales (entre 3,5F y 5F), llaves de 3 vías, sutura para asegurar el catéter, aguja de 24G para vía intravenosa (por si no se consigue acceso umbilical), aguja intraósea.

- - Medicación⁽¹⁸⁾: Adrenalina (1:10000), sueros salino y glucosado al 10%, bicarbonato sódico 1/6 M.

- - Otros materiales:

- - - Para mantener la temperatura⁽¹⁸⁾: fuente de calor (preferiblemente radiante), toallas secas, termómetro, bolsa de plástico limpia (en caso de prematuridad extrema).
    - Dispositivos de monitorización⁽¹⁸⁾: fonendoscopio neonatal, pulsioxímetro, reloj, preferiblemente digital, cables de monitorización cardiaca.
    - Otros⁽¹⁸⁾: superficie firme de reanimación, buena iluminación, sondas nasogástricas (entre 6F y 10F), jeringas estériles (1, 3,4 y 20 ml), guantes estériles, gasas estériles, tubos para recoger muestras de laboratorio.

Formación del personal: Para que la RCP de la gestante tenga éxito será necesario llevar a cabo la preparación y entrenamiento de los equipos implicados, siendo necesario desarrollar y practicar las respuestas estándar establecidas por la institución⁽¹⁵⁾⁽²⁷⁾⁽²⁹⁾. Sin embargo, son varios los estudios⁽¹⁷⁾⁽²⁰⁾ que señalan un déficit de conocimientos y habilidades en RCP en la gestante por parte de los profesionales. Los beneficios del entrenamiento en el manejo de las urgencias son bien reconocidos y han demostrado mejorar los resultados de los pacientes⁽³³⁾. Sin embargo, el desconocimiento del manejo de la PCR en la gestante es común⁽²⁷⁾, a lo que se suma el hecho de que, en los cursos de RCP avanzada no se entrene a los profesionales en la realización de cesáreas perimortem⁽³⁷⁾. La introducción de cursos de formación en emergencias maternas se ha asociado a una mayor adherencia a las recomendaciones de las guías de práctica clínica y a un mayor uso de la cesárea perimortem⁽³⁷⁾. Teniendo en cuenta que, en las simulaciones, la retención de las habilidades es escasa, será necesario realizar cursos auditados frecuentemente⁽²⁷⁾. Además, cuanto mejor es el trabajo en equipo mayor es con la eficacia del mismo durante la RCP, lo que puede ser tan importante como la actitud, las habilidades o los conocimientos⁽²⁷⁾. El uso de listas de verificación o check-lists durante la RCP permite minimizar la omisión de pasos críticos durante la misma, por lo que es otra opción recomendable⁽¹⁵⁾ en unidades donde tiene lugar con poca frecuencia. Estas listas permiten el acceso a información en periodos de gran estrés o con gran saturación de tareas⁽¹⁸⁾. En ellas se pueden incluir teléfonos de contacto con servicios críticos (servicio de transfusión, equipo neonatal), la localización del equipo necesario o los pasos críticos en el proceso⁽¹⁸⁾. Los requisitos que deben reunir estas listas son que el equipo esté familiarizado con su contenido y con el uso de las mimas, que sea específica para la institución en la que se aplica, habiendo colaborado en su realización todos los integrantes del equipo de RCP de la gestante⁽¹⁸⁾.

1. Intervenciones clave para prevenir la PCR en la gestante

Según señala un estudio⁽³⁾, hasta en un 50% de las muertes maternas se constata que la atención de la gestante de alto riesgo es deficiente en algún aspecto, siendo el tratamiento erróneo o ineficaz una de las razones de dicha deficiencia. Tal y como señala otro estudio⁽¹⁸⁾, el reconocimiento de aquellas gestantes que se encuentran en riesgo de desarrollar patologías que pueden ser de riesgo vital juega un papel importante a la hora de instaurar el tratamiento. Además, señala que la aplicación de un sistema de puntuación riesgo obstétrico sería útil para identificar aquellas pacientes con mayor de riesgo de mortalidad, aunque no es específico para predecir las muertes derivadas de la PCR⁽¹⁸⁾⁽³²⁾. Por tanto, para prevenir la PCR en la gestante se deberán llevar a cabo acciones de concienciación a nivel poblacional, mediante la implementación en los conocimientos que los individuos tienen carca de los factores de riesgo y signos de alarma, así como de formación de los profesionales⁽¹⁴⁾. Tendrá especial importancia la formación de los profesionales que, de forma habitual no trabajan con patología crítica pero, debido a las características de su actividad asistencial, se encuentran ante la necesidad de responder ante pacientes con riesgo de deterioro⁽¹⁴⁾. Ante una gestante en riesgo o que se encuentra hemodinámicamente inestable, es necesario poner en marcha un conjunto de intervenciones estándar que podrán prevenir el colapso materno⁽⁴⁾:

Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo⁽⁴⁾⁽¹⁵⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁸⁾⁽³²⁾ o desplazar manualmente el útero a la izquierda⁽¹³⁾.

Movilizar al equipo médico de forma precoz⁽⁴⁾⁽¹³⁾⁽²⁸⁾.

Establecer un acceso venoso supradiafragmático para garantizar que la administración de medicación no se ve afectada por el útero grávido⁽⁴⁾⁽¹⁸⁾⁽³²⁾.

Administración de oxígeno de alto flujo en función de los valores de la pulsioximetría⁽⁴⁾⁽¹³⁾⁽¹⁵⁾⁽¹⁸⁾⁽³²⁾ con el objetivo de corregir la hipoxemia⁽²⁸⁾.

Evitar la hipotensión materna, ya que puede reducir la perfusión placentaria⁽⁴⁾⁽¹³⁾.

Administración de un bolo de líquidos intravenosos⁽⁴⁾, aunque solo en casos en los que se evidencia hipovolemia⁽¹³⁾⁽²⁸⁾ o hipotensión⁽²⁸⁾.

Valorar la necesidad de administrar algún fármaco⁽⁴⁾⁽²⁸⁾.

Identificar causas reversibles y tratarlas precozmente⁽⁴⁾⁽¹³⁾⁽¹⁵⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁸⁾⁽³²⁾.

Si la gestante se encontrase en estado crítico, su asistencia se realizaría en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o en cualquier otro dispositivo diseñado para el cuidado de estas pacientes⁽¹⁸⁾. Los equipos de estas unidades deben estar preparados para afrontar 4 aspectos fundamentales⁽¹⁸⁾:

Estar preparados para la PCR materna, lo que implica que el equipo conozca la RCP en la gestante⁽¹⁸⁾.

Estar preparados en caso de necesitar recurrir a una cesárea perimortem: Establecer la forma de contacto para la movilización del equipo completo y asegurarse de que se dispone del material para realizarla como del material para la reanimación del neonato⁽¹⁸⁾.

Disponer de los medios necesarios para tratar problemas obstétricos: Disponer de medicación como oxitocina, prostaglandinas…⁽¹⁸⁾.

Conocer las decisiones en torno a la reanimación del neonato: conocer la viabilidad, que dependerá de la edad gestacional y de la disponibilidad de una unidad de neonatos. La toma de decisiones se hará conjuntamente entre el equipo de obstetricia, neonatología y la familia⁽¹⁸⁾.

1. Cesárea perimortem

También conocida como histerotomía de urgencia o parto reanimador, el término cesárea perimortem comenzó a usarse en 1986⁽²⁾⁽¹⁰⁾⁽³⁰⁾⁽³³⁾⁽³⁷⁾. Se trata de un procedimiento raro que potencialmente salva vidas⁽²⁷⁾⁽³²⁾⁽³³⁾. El objetivo primordial de la cesárea perimortem consiste en salvar la vida de la madre, no la supervivencia del feto⁽²⁾⁽²⁴⁾⁽³³⁾, siendo el interés de la gestante el primero a tener en cuenta durante la reanimación⁽²⁾. La importancia de que se produzca el nacimiento tras la PCR con el objetivo de beneficiar a la madre es una práctica cada vez más adoptada⁽¹⁶⁾ y cada vez será más frecuente a medida que la formación acerca del procedimiento se extienda⁽²³⁾. Se establece que el feto debe ser extraído a los 5 minutos de la PCR, iniciándose el procedimiento a los 4 minutos de inicio de la PCR⁽²⁾⁽⁶⁾⁽⁷⁾⁽¹³⁾⁽¹⁵⁾⁽¹⁸⁾⁽¹⁹⁾⁽²³⁾⁽²¹⁾⁽²⁴⁾⁽²⁸⁾⁽²⁹⁾⁽³⁰⁾⁽³²⁾⁽³³⁾⁽³⁷⁾. El establecimiento de este límite de tiempo, denominado “regla de los 5 minutos”⁽¹⁰⁾⁽²⁶⁾, se basa en que esto disminuirá los daños neurológicos maternos secundarios a la anoxia, que, como ya se ha descrito anteriormente, es una situación que se produce más rápidamente en la gestante ⁽²⁾⁽⁷⁾⁽¹⁶⁾⁽¹⁸⁾⁽²³⁾⁽²⁶⁾⁽³⁰⁾⁽³³⁾. También se ha demostrado que los daños neurológicos comienzan a producirse a los 5 minutos tras la detención de la circulación⁽¹⁾, obteniéndose también dentro de este lapso de tiempo los mejores resultados de supervivencia entre las 24 y las 25 semanas⁽²⁾⁽¹⁴⁾⁽¹⁸⁾⁽²¹⁾⁽²⁸⁾. Sin embargo, se ha descrito la supervivencia de fetos de más de 30 semanas cuando la cesárea se realiza hasta 30 minutos después de la PCR⁽¹⁸⁾. Además, el vaciado del útero puede traducirse en una recuperación espontánea de la circulación y en una mejora de los parámetros hemodinámicos maternos⁽⁶⁾⁽⁷⁾⁽¹³⁾⁽¹⁴⁾⁽¹⁵⁾⁽¹⁸⁾⁽¹⁹⁾⁽²⁰⁾⁽²¹⁾⁽²⁷⁾⁽²⁹⁾, ya que permite llevar a cabo una reanimación materna más efectiva⁽¹⁰⁾⁽¹⁴⁾⁽¹⁸⁾⁽³⁷⁾, además de incrementar entre un 60% y un 80% el gasto cardiaco⁽³²⁾, y también representa una oportunidad de supervivencia para el feto⁽⁷⁾⁽¹⁶⁾ con el mínimo daño neurológico⁽¹⁾⁽³²⁾. Sin embargo, aun cuando se han superado los primeros 5 minutos de PCR⁽¹⁸⁾⁽²³⁾ o cuando es imposible determinar en qué momento se ha producido la PCR la realización de la cesárea continuará formando parte de la reanimación⁽¹⁸⁾. De hecho, se ha demostrado que la supervivencia materna puede darse incluso cuando la cesárea se realiza tras 15 minutos de PCR⁽¹⁸⁾⁽²⁹⁾. Sin embargo, cuanto mayor es el intervalo de tiempo entre la PCR materna y la realización de la cesárea mayor es el riesgo de discapacidad materna y fetal⁽²¹⁾, existiendo una relación lineal e inversa entre el tiempo transcurrido entre la PCR y el resultado materno-fetal⁽²⁶⁾. Además del tiempo, en el caso del feto existen otros factores que modifican su supervivencia como la edad gestacional, la presencia de un equipo de reanimación neonatal, que la PCR tenga lugar o no en el hospital o que la madre se haya encontrado en una situación de hipoxia o hipotensión prolongadas antes de sobrevenir la PCR⁽²⁷⁾.

Según dos revisiones bibliográficas recientes, la “regla de los 5 minutos” es difícil de llevar a cabo⁽²⁶⁾⁽²⁷⁾, ya que, según señala una de ellas⁽²⁶⁾, el tiempo medio transcurrido entre el inicio de la cirugía y la extracción fetal, tanto en estudios realizados en cesáreas urgentes como en cesáreas perimortem, se sitúa entre 2 y 4 minutos. Es por ello que señala que, en futuras revisiones de las guías de práctica clínica, se cambie la “regla de los 5 minutos” por la “extracción fetal lo más rápida posible”, iniciando el procedimiento los antes posible en lugar de a los 4 minutos⁽²⁶⁾. Sin embargo, según “The international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations”⁽²⁵⁾ no hay suficiente evidencia para recomendar un intervalo específico de tiempo en el que iniciar las maniobras de extracción del feto.

Los criterios actuales para realizar la cesárea son que el feto sea o esté próximo a la edad gestacional para considerarlo viable⁽⁴⁾, aunque otros autores lo consideran en torno a las 20 semanas de gestación⁽¹⁾⁽¹³⁾⁽¹⁵⁾ (aun a sabiendas de las escasas posibilidades de supervivencia del feto)⁽¹³⁾⁽²⁹⁾, que la madre pierda sus signos vitales⁽²³⁾ y no los haya recuperado en los 4 minutos posteriores a la parada⁽¹⁾⁽⁴⁾⁽²⁷⁾, y que el parto por vía vaginal no pueda ser inmediata⁽²¹⁾ . En aquellos casos en los que se estime que, a pesar de la puesta en marcha de las maniobras de RCP la situación materna es tan grave que lo más probable es que no sean efectivas, es razonable realizar la cesárea de forma inmediata⁽⁴⁾⁽²⁹⁾, especialmente en aquellos casos en los que el feto sea viable⁽¹⁸⁾⁽³⁰⁾.

Sin embargo, todavía se producen retrasos a la hora de decidir realizar una cesárea⁽¹⁶⁾⁽²³⁾ motivado por la ausencia de profesionales con experiencia, por la creencia errónea de que solo beneficia al feto, por la espera de los servicios especializados, recelo a la hora de llevarla a cabo por no realizarse en un ambiente no estéril o por miedo a las implicaciones médico-legales⁽¹⁶⁾. Sin embargo, se ha demostrado que los resultados de la RCP están directamente relacionados con el momento en el que tiene lugar la intervención⁽¹⁸⁾⁽²³⁾. De hecho, la literatura disponible⁽¹⁶⁾ señala que un tercio de las mujeres que sufren PCR en EEUU mueren con el feto in útero, datos corroborados por un estudio realizado en Reino Unido incluido otra revisión bibliográfica⁽²⁷⁾. Según un estudio epidemiológico reciente⁽¹⁶⁾ el tiempo que transcurrió entre la PCR materna y la realización de la cesárea perimortem fue significativamente menor entre las gestantes que sobrevivieron con respecto a las que no lo hicieron, lo que también se observó, según indica la AHA⁽¹⁸⁾, en otro estudio. Estos datos se confirman en base a lo observado, según se señalan en dos revisiones bibliográficas⁽⁴⁾⁽²⁰⁾, por un estudio realizado en Holanda, donde la supervivencia materno-fetal fue muy baja ya que la mayoría de las cesáreas se realizaron entre los 5 y los 15 minutos tras la PCR, donde la realización de la misma fue considerada la como un medio para salvar al feto exclusivamente. Según un estudio incluido en otra revisión bibliográfica⁽²⁷⁾, existe correlación estadística entre la supervivencia materna y la realización de la cesárea dentro de los primeros 10 minutos. La diferencia entre los resultados de la RCP de la gestante entre países puede deberse no solo a la formación de los profesionales, sino también a la concienciación y a la actitud, realizando la cesárea en el lugar que tiene el paro o al incluir el material necesario para realizar la cesárea en el carro de paradas⁽¹⁶⁾.

El protocolo de cesárea perimortem deberá activarse tan pronto como se identifique la PCR materna, realizándose independientemente de la viabilidad fetal, siempre que el tamaño del útero sea suficiente como para causar el síndrome de compresión aorto-cava⁽¹⁸⁾. Como ya se había mencionado anteriormente, se ha demostrado que este síndrome comienza a producirse desde las 12-14 semanas de gestación⁽⁷⁾⁽¹⁸⁾, siendo más acusado a partir de las 20 semanas en las gestaciones únicas⁽²⁾⁽⁷⁾⁽⁹⁾⁽²⁰⁾⁽²⁸⁾⁽²⁹⁾. Son varios los factores que determinan el peso del útero, que, en algunos casos, combinados con la posición materna pueden desencadenar el síndrome⁽¹⁸⁾. Estos factores son el peso y tamaño fetales, el número de fetos, la cantidad de líquido amniótico, la relación que existe entre el feto y la anatomía materna, así como el sobrepeso y la obesidad⁽¹⁸⁾. Es por ello que algunos trabajos indican que la cesárea debe realizarse cuando el útero se encuentra al nivel del ombligo (que se produce en torno a las 20 semanas de gestación⁽³³⁾) o cuando supone un problema hemodinámico a la gestante⁽¹⁸⁾. De hecho, la ERC(28) señala que cuando la edad gestacional es inferior a 20 semanas, la cesárea perimortem no debe considerarse puesto que por su tamaño no produce un compromiso significativo del gasto cardiaco. Esto mismo es corroborado por una revisión bibliográfica⁽³⁷⁾. Por encima de las 20 semanas la cesárea debe realizarse para permitir una adecuada reanimación materna⁽²⁸⁾. En cualquier caso, la decisión clínica de realizar la cesárea es compleja debido a la variabilidad existente en la formación del personal, los factores del paciente y los recursos del sistema⁽²⁹⁾. La cesárea deberá realizarse en aquel lugar donde tenga la PCR⁽²⁾⁽⁷⁾⁽¹⁰⁾⁽¹³⁾⁽¹⁵⁾⁽¹⁸⁾⁽²¹⁾⁽²³⁾⁽²⁷⁾⁽³²⁾⁽³³⁾⁽³⁷⁾^, evitando el traslado de la paciente al quirófano⁽²⁾⁽⁷⁾⁽¹⁵⁾⁽¹⁸⁾⁽²¹⁾⁽³⁷⁾, ya que el tiempo es un factor más importante que el lugar en el que tiene lugar la cesárea⁽²¹⁾. El traslado de la paciente al quirófano supone la distracción del equipo de las maniobras de reanimación, interfiere con la realización de unas compresiones torácicas de alta calidad⁽²¹⁾⁽²⁷⁾⁽³⁷⁾ y retrasa la extracción del feto⁽²¹⁾⁽³⁷⁾. El material básico necesario para realizarla consiste en un bisturí⁽¹⁰⁾⁽¹⁸⁾⁽²³⁾⁽²⁷⁾⁽³²⁾⁽³³⁾, no siendo necesarias ni la anestesia ni la relajación de la paciente⁽²⁾⁽¹³⁾. Durante la realización de la cesárea será necesario continuar con las maniobras de RCP⁽¹³⁾⁽¹⁸⁾⁽²³⁾⁽²⁷⁾⁽²⁹⁾⁽³³⁾, lo que incluye el desplazamiento manual del útero⁽¹⁸⁾⁽²⁷⁾⁽³³⁾, teniendo cuidado de que la persona que la realiza no sea lesionada durante la realización de la misma⁽³²⁾. En cuanto al procedimiento, no se debe invertir mucho tiempo en adoptar procedimientos antisépticos⁽³²⁾⁽³³⁾⁽³⁷⁾, aunque una revisión bibliográfica⁽²⁷⁾ señala que la preparación de la piel no solo reduce el riesgo de infección sino que también sirve para alertar al equipo de que la cesárea será inminente. El sondaje urinario previo a la cirugía es otra técnica que consume tiempo y, por tanto, resulta irrelevante⁽³⁷⁾. No existe mucha evidencia acerca del procedimiento más adecuado para la cesárea perimortem⁽²⁷⁾⁽³³⁾. La literatura describe que la técnica más rápida⁽²⁾⁽¹⁸⁾⁽³³⁾, la que permite una mejor visualización⁽³²⁾⁽³⁷⁾ y un menor riesgo de daño de la vejiga⁽²⁷⁾ es la incisión vertical, aunque la elección será del cirujano, que empleará aquella en la que se sienta más cómodo⁽¹⁰⁾⁽³³⁾⁽³⁷⁾ ya que muchos de ellos ya no están familiarizados con la realización de la técnica en vertical⁽²⁾. Tanto la incisión vertical como la Pfannensstiel son aceptables, aunque, como ya se ha dicho, la técnica vertical permite una mejor visualización tanto de la pelvis como del abdomen⁽¹⁸⁾⁽²⁷⁾, lo que puede resultar beneficioso en el tratamiento de la causa de la PCR⁽¹⁸⁾, ya que si es por causa hemorrágica se puede realizar compresión directa sobre la aorta para controlarla⁽²⁷⁾⁽³³⁾⁽³⁷⁾, señalándose que incluso sería posible realizar masaje cardiaco directo⁽²⁾⁽¹³⁾⁽²⁷⁾⁽³³⁾, al permitir la compresión del corazón a través del diafragma contra la cara posterior de la pared anterior del tórax⁽²⁾. También se señala que sería posible realizar una histerectomía más fácilmente en caso de necesitar control de la hemorragia⁽³⁷⁾. La técnica en vertical consiste en realizar una incisión media, desde 4 cm por debajo del apéndice xifoides hasta la sínfisis del pubis⁽¹⁰⁾ utilizando como referencia línea nigra⁽³²⁾. A continuación, se deben diseccionar los músculos abdominales y entrar en el peritoneo⁽¹⁰⁾, teniendo cuidado de no dañar la vejiga⁽³²⁾ ya que no siempre es posible realizar el sondaje de la paciente⁽¹⁵⁾. Una vez se llega al útero, se debe realizar una incisión horizontal y pequeña en el segmento inferior uterino⁽³³⁾, aunque si el feto fuese prematuro y el segmento no estuviese formado sería necesario realizar una incisión media en el cuerpo uterino⁽²⁷⁾. Si la placenta se encuentra insertada sobre esta cara del útero se debe cortar⁽¹⁰⁾. La extracción del feto puede realizarse realizando presión sobre el fondo del útero si es necesario⁽³²⁾. Esta técnica, que consiste en realizar una incisión longitudinal, fue la que se usó durante mucho tiempo ya que se creía que era la forma más rápida para acceder al útero⁽¹⁰⁾. Una vez ha nacido el feto, la placenta se debe retirar del útero⁽²³⁾ mediante extracción manual⁽³²⁾. En cuanto al cierre, la fascia, el peritoneo y la piel, este debe realizarse con sutura absorbible⁽¹⁸⁾⁽³²⁾ y siempre que sea posible, debe llevarlo a cabo un cirujano general o un obstetra⁽³²⁾. El cierre puede ser retrasado si no se dispone de ayuda, utilizando clamps sobre los puntos sangrantes y colocando compresas en el útero⁽³³⁾. Debe ponerse una sonda Foley si todavía no se había colocado⁽¹⁸⁾. También será necesario solicitar sangre aunque la pérdida sea mínima⁽²⁷⁾⁽³⁷⁾. En caso de que la paciente recupere el pulso podrá ser anestesiada⁽²⁾⁽¹³⁾⁽³³⁾, trasladada a un lugar adecuado en el que controlar la hemorragia y finalizar el proceso quirúrgico⁽²⁾⁽²¹⁾⁽²⁷⁾, siendo además necesaria la administración de antibióticos y oxitocina, aunque esta última debe realizarse con precaución por sus efectos hipotensores⁽²⁷⁾⁽³²⁾⁽³⁷⁾. Es por ello que podría ser necesario administrar ergometrina o recurrir a otros fármacos o medidas no farmacológicas como el tamponamiento uterino, ligar las arterias uterinas o iliacas, la embolización o la histerectomía⁽³³⁾. También deberá iniciarse el tratamiento de la causa que originó la PCR si es que se conoce⁽¹⁵⁾.

Parto vaginal y PCR: Cuanto la gestante se encuentra en dilatación completa y la cabeza fetal se encuentra en una posición adecuada, se puede considerar la realización de un parto vaginal, siempre que se lleven a cabo las maniobras de RCP de forma adecuada⁽¹⁸⁾⁽²⁷⁾. Esto permitirá la reanimación tanto del feto como de la madre por los efectos descritos para la cesárea⁽¹⁸⁾. La decisión de abordar o no la vía vaginal es decisión del obstetra⁽²¹⁾.

1. Secuencia de atención de la PCR. Algoritmos de actuación.

La cadena de supervivencia consiste en un conjunto de acciones, que desarrolladas de forma ordenada y secuencial se traducen en una mayor tasa de supervivencia y un mejor pronóstico neurológico ante una PCR⁽¹⁴⁾. Los eslabones de esta cadena incluyen el reconocimiento de la parada, la activación del código, el inicio rápido de la RCP, la desfibrilación precoz y los cuidados pos PCR⁽¹⁾⁽¹⁴⁾. La atención de la paciente embarazada en PCR se debe basar en los algoritmos de soporte vital básico y avanzado, con ciertas modificaciones específicas⁽²⁾⁽⁴⁾⁽⁶⁾⁽¹³⁾⁽¹⁴⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁷⁾ en base a las modificaciones fisiológicas que se producen durante la gestación⁽²⁰⁾. En el caso de la gestante, dentro del soporte vital avanzado se incluye, además del manejo avanzado de la vía aérea, el acceso vascular supradiafragmático y la administración de fármacos y la realización de la cesárea perimortem si no se produce recuperación de la circulación espontánea a los 4 minutos de la PCR⁽¹⁸⁾. Desde el año 2010 la AHA ha cambiado la recomendación en la secuencia de reanimación, pasando de A-B-C (vía aérea-ventilación-circulación) a CAB (circulación-vía aérea-ventilación)⁽¹⁾. Esta modificación también ha sido asumida en la guía realizada por Reino Unido para la RCP de la gestante⁽²⁾. Aunque a continuación se enumerarán las intervenciones a realizar durante la RCP de la gestante, estas deberán realizarse de forma simultánea⁽¹⁰⁾.

Reconocimiento de la parada y activación del código de PCR materna

La activación se trata de una de las tareas fundamentales a realizar durante la PCR⁽¹⁸⁾. Ante una paciente inconsciente que no respira o no que no lo hace normalmente se debe activar el código de PCR materna⁽¹⁾⁽¹⁵⁾⁽³⁸⁾, que será propio de cada centro(18). Esto permite la movilización rápida y simultánea⁽¹⁸⁾ tanto del equipo de obstetricia como del equipo de anestesia, el equipo de RCP del adulto y el equipo de neonatología⁽¹⁰⁾⁽¹⁵⁾, donde cada uno de sus integrantes debe conocer su rol⁽¹⁰⁾. Además, también permitirá la movilización del material necesario para llevar a cabo el soporte vital avanzado⁽¹⁸⁾. En este momento se deben empezar a realizar las maniobras de RCP básica⁽¹⁸⁾⁽²¹⁾⁽²⁸⁾⁽³⁸⁾, documentando el tiempo transcurrido⁽⁴⁾. El equipo encargado de abordar la respuesta inicial a la PCR debe iniciar de forma simultánea las maniobras de RCP básica⁽⁶⁾⁽⁷⁾, lo que incluye la lateralización del útero, la colocación de un tablero duro, la administración de compresiones torácicas, el manejo básico de la vía aérea y la desfibrilación si se precisa⁽¹⁸⁾. Estas maniobras se llevarán a cabo hasta que se produzca la llegada del equipo de RCP avanzada⁽⁶⁾.

Colocación de la paciente

En caso de que la gestante tenga un monitor fetal puesto este debe retirarse, ya que es innecesario comprobar el estado del feto dado que la decisión de realizar o no una cesárea es independiente del estado de este⁽⁴⁾⁽¹⁰⁾⁽¹⁸⁾⁽²¹⁾⁽²⁷⁾^. Además esto podría reducir el riesgo de lesiones durante la desfibrilación a los miembros del equipo⁽²⁷⁾, al evitar la producción de arco eléctrico⁽⁴⁾. Sin embargo, según la AHA, el riesgo es pequeño, no debiendo retrasarse la desfibrilación por la presencia del monitor⁽¹⁸⁾⁽²¹⁾.

A continuación, se debe colocar a la paciente sobre una superficie dura⁽¹⁰⁾, en algunos estudios y guías, en decúbito supino, realizando el desplazamiento manual del útero⁽¹⁾⁽⁴⁾⁽⁶⁾⁽¹³⁾⁽¹⁵⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾⁽²¹⁾⁽²⁷⁾⁽²⁸⁾⁽³²⁾⁽³⁸⁾, si este se encuentra por encima del ombligo⁽¹⁰⁾⁽²¹⁾. En otros estudios y guías⁽²⁾⁽⁴⁾⁽¹⁵⁾⁽²¹⁾⁽²⁸⁾⁽³⁸⁾ recomiendan, adicional o alternativamente, la lateralización de la paciente en torno a unos 15º-30º utilizando un dispositivo específico. Existen dos técnicas para el desplazamiento lateral del útero: el desplazamiento con una mano o el desplazamiento con dos manos⁽⁴⁾⁽¹⁰⁾⁽¹³⁾. La técnica preferida es la realizada con dos manos desde el lado izquierdo de la paciente, tirando hacia arriba y hacia la izquierda del útero⁽¹⁸⁾⁽²¹⁾⁽²⁷⁾^. En la técnica de desplazamiento con una mano, el abordaje se realiza desde el lado derecho de la paciente, empujando el útero hacia arriba y hacia la izquierda⁽¹⁸⁾. Esta posición deberá mantenerse durante toda la RCP⁽²⁷⁾.

Vía aérea y ventilación

Para proceder a la apertura de la vía aérea puede emplearse la maniobra frente-mentón⁽¹⁾ o la maniobra de tracción mandibular⁽²¹⁾. Dado que la gestante en apnea desatura mucho más rápidamente⁽⁴⁾⁽¹⁰⁾⁽¹³⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾, serán necesarias intervenciones rápidas, efectivas y de calidad⁽¹⁸⁾. El equipo encargado de la respuesta inicial deberá ventilar a la paciente con bolsa-vávulva-mascarilla (Ambú) y oxígeno al 100%⁽²⁾⁽⁴⁾⁽¹⁰⁾⁽¹⁵⁾⁽¹⁸⁾ y, si es preciso, realizar aspiración⁽⁴⁾, aunque la prioridad siempre será la oxigenación y la ventilación de la paciente⁽²¹⁾⁽²⁸⁾. La ventilación se realizará con la técnica de dos manos en lugar de con la técnica de una mano, por lo que se aplicará la primera siempre que se disponga de una segunda persona para realizar la ventilación de la paciente⁽¹⁸⁾. Será necesario realizar dos ventilaciones por cada 30 compresiones torácicas⁽¹⁰⁾⁽¹⁸⁾⁽²¹⁾. El volumen corriente que se debe administrar será menor respecto a la población no gestante⁽⁴⁾⁽²⁰⁾, aunque deberá ser suficiente para producir la elevación del pecho⁽¹⁰⁾⁽¹⁴⁾. Si durante la realización de estas maniobras no se eleva el pecho o existen fugas, se debe intentar volver a abrir la vía aérea y mejorar el sellado de la mascarilla⁽¹⁸⁾. Estas medidas se mantendrán hasta que pueda realizarse un manejo avanzado de la vía aérea⁽²⁾⁽⁴⁾.

El manejo avanzado de la vía aérea debe realizarse de forma precoz⁽¹⁾⁽²⁾ por un experto⁽²⁾⁽⁴⁾⁽⁷⁾⁽¹³⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾⁽³²⁾, dada la dificultad de abordaje de la misma⁽¹⁵⁾⁽²⁰⁾⁽³²⁾. La entubación permite realizar la mejor técnica de ventilación de la paciente⁽²⁾⁽¹⁰⁾, evitando además la aspiración⁽¹⁾⁽²⁾⁽¹⁵⁾. Antes de proceder a la entubación será necesario ventilar a la paciente con oxígeno para evitar la desaturación⁽¹⁾⁽²⁰⁾. En caso de que no se disponga de personal experto en manejo de la vía aérea, la entubación deberá realizarse tras la recuperación de la circulación, ya que las interrupciones en la ventilación se consideran letales para la paciente en PCR⁽¹⁾. Dado que la entubación es más difícil en la gestante por todos los cambios que se producen, no se deben emplear más de dos intentos de entubación antes de colocar una mascarilla supraglótica, técnica de elección ante la entubación fallida⁽¹⁸⁾⁽²¹⁾. La maniobra de presión cricoidea no se recomienda⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾⁽²¹⁾. Si la paciente recupera la circulación, se intentará de nuevo la entubación, utilizando la visualización con fibra óptica⁽¹⁸⁾. Si no se consiguiese una vía aérea se debe pedir ayuda y establecer una vía aérea de urgencia con técnicas invasivas (cricotiroidotomía)⁽¹⁸⁾.

Una vez entubada la paciente, la ventilación se realizará cada 6/8 segundos independientemente de las compresiones torácicas, evitando la hiperventilación⁽¹⁾⁽¹⁵⁾. Si está disponible, será útil el uso de capnografía continua, ya que permitirá valorar la colocación correcta del tubo, la calidad de las compresiones torácicas y la recuperación de la circulación espontánea⁽¹⁸⁾⁽²¹⁾.

Circulación

Representan la piedra angular de la RCP⁽¹⁴⁾. Las compresiones torácicas deben realizarse de forma ininterrumpida (y si se producen interrupciones, no durante más de 10 segundos), de alta calidad, con una profundidad de, al menos, 5 centímetros, con una frecuencia de, al menos, 100 por minuto⁽¹⁾⁽¹⁰⁾⁽¹⁴⁾⁽²¹⁾, con una ratio compresión:ventilaciones 30:2⁽²⁾⁽¹⁰⁾⁽¹⁸⁾ y permitiendo la reexpansión torácica entre compresiones⁽¹⁾⁽¹⁴⁾⁽¹⁸⁾. Para ello, según las recomendaciones de la AHA del 2015, la paciente debe encontrarse en decúbito supino, sobre una superficie dura⁽¹⁸⁾. La European Resuscitation Council⁽²⁸⁾ se recomienda colocar las manos en una posición ligeramente superior, unos 2 o 3 cm, al sitio donde usualmente se realizan, en base al desplazamiento inducido por el diafragma y el útero grávido⁽¹⁾⁽¹⁰⁾⁽¹⁵⁾. Sin embargo, según señala la AHA⁽¹⁸⁾ no existe evidencia acerca de dicho desplazamiento, y, por tanto, no se debe modificar la posición de las manos en las compresiones torácicas⁽¹⁰⁾⁽¹⁸⁾⁽³²⁾. Una vez la paciente ha sido entubada, las compresiones torácicas deberán realizarse de forma continua, con periodos de rotación entre reanimadores cada 2 minutos para prevenir la fatiga⁽²¹⁾. Mientras se están realizando las compresiones torácicas, no se debe realizar el traslado de la paciente ya que la eficacia de las mismas disminuye⁽⁷⁾⁽¹⁸⁾.

Fármacos

El acceso intravenoso es esencial tanto para llevar a cabo una repleción rápida del volumen intravascular como para la administración de fármacos⁽²¹⁾⁽²⁸⁾. Será necesario disponer de, al menos, un acceso venoso supradiafragmático, ya que un acceso inferior probablemente impida la llegada de los fármacos al corazón materno hasta el nacimiento del feto⁽⁴⁾⁽¹³⁾⁽²⁰⁾⁽³⁸⁾ debido al síndrome de compresión de la vena cava⁽²⁸⁾. Por tanto, se deberán evitar los accesos venosos en las extremidades inferiores⁽¹⁰⁾. En general, se recomienda disponer de dos accesos venosos de gran calibre⁽²⁾. En caso necesario se puede colocar una vía intraósea en el húmero⁽¹⁰⁾⁽²¹⁾ o puede recurrirse a la colocación de una vía central⁽²¹⁾.

La dosis y tipo de los fármacos utilizados en la RCP avanzada en la gestante es la misma que en la mujer no gestante⁽²⁾⁽⁴⁾⁽¹⁰⁾⁽¹³⁾⁽¹⁴⁾⁽¹⁸⁾⁽²¹⁾, no existiendo evidencia de la necesidad de modificarla⁽¹³⁾ pese a las modificaciones fisiológicas que se producen durante la gestación⁽²¹⁾. Sin embargo, si la paciente no respondiese a las dosis convencionales podrá considerarse el uso de dosis mayores⁽³⁸⁾. El uso de vasopresores durante la PCR tiene por objetivo incrementar la perfusión al corazón y al cerebro⁽¹⁾⁽¹⁸⁾, aunque en el caso del cerebro no parece estar claro⁽¹⁸⁾. Aunque fármacos como la epinefrina, la dopamina o la vasopresina disminuyen el flujo sanguíneo a nivel placentario, está indicado su uso⁽⁴⁾, no debiendo evitarse ningún medicamento en base a problemas teratogénicos⁽²¹⁾⁽³²⁾. De hecho, el vasopresor de elección será la epinefrina⁽¹⁸⁾⁽³²⁾, a dosis de 1 mg⁽¹⁾, pudiendo repetirse las dosis cada 3/5 minutos⁽¹⁾⁽¹⁰⁾⁽¹⁸⁾. En cuanto a la vasopresina, esta no mejora la contractilidad miocárdica, aunque permite incrementar el flujo sanguíneo a órganos vitales, siendo la dosis de 40 unidades⁽¹⁾⁽¹⁸⁾. Dado que no ha demostrado ser superior a la epinefrina, se debe utilizar como alternativa a la primera o segunda dosis de epinefrina⁽¹⁸⁾, aunque debe tenerse en cuenta que la vasopresina induce contracciones uterinas⁽³²⁾.

La administración de fármacos, en el caso de los ritmos desfibrilables, deberá realizarse al inicio del tercer ciclo completo de RCP, consistiendo en la administración de 1 mg de adrenalina y amiodarona, mientras que en el caso de los ritmos no desfibrilables deberá hacerse en cuanto se disponga de una vía venosa, administrándose 1 mg de adrenalina⁽¹⁴⁾.

Desfibrilación

Tan pronto como el desfibrilador esté disponible, este se deberá usar⁽¹⁾⁽²¹⁾⁽²⁸⁾, siendo recomendable su uso en los 3 primeros minutos del paro⁽¹⁾⁽²¹⁾. Las indicaciones son las mismas que en la población general: la taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilación ventricular⁽¹⁾⁽¹⁵⁾⁽¹⁸⁾, siendo crítico su abordaje para maximizar las posibilidades de supervivencia⁽¹⁸⁾. Si se dispone de un desfibrilador semiautomático (DESA) los parches deberán colocarse lo antes posible para determinar si el ritmo es o no desfibrilable⁽¹⁰⁾, minimizando las interrupciones de las compresiones torácicas⁽¹⁾. El periodo de tiempo entre el chequeo del ritmo y el choque debería limitarse a 5 segundos, ya que, incluso con pausas breves, superiores a 5 segundos, las posibilidades del paciente de recuperar el pulso disminuyen⁽²¹⁾. En caso de ser necesario su uso, las dosis deben ser las recomendadas habitualmente para la RCP avanzada en la población no gestante⁽²⁾⁽⁴⁾⁽⁷⁾⁽¹⁰⁾⁽¹³⁾⁽¹⁴⁾⁽¹⁵⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾⁽²¹⁾⁽²⁸⁾⁽³²⁾⁽³⁸⁾, ya que la gestación no modifica la impedancia transtorácica para el paso de corriente transmiocárdica⁽²⁾⁽⁴⁾⁽¹³⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾⁽²⁸⁾⁽³⁸⁾. La posición de las palas o de los parches del desfibrilador no debe variar con respecto a la población no gestante⁽⁴⁾, aunque se deberá tener cuidado de colocar la pala por debajo del tejido mamario⁽³²⁾. El uso de parches tiene ventajas sobre las palas como mayor seguridad para los reanimadores, disminuir el número de tareas realizadas por algunos miembros del equipo (ya que no será necesario sujetar las palas), y el análisis continuo de la actividad eléctrica⁽²¹⁾.

En el caso de los ritmos desfibrilables se realiza un bucle de dos minutos de RCP (5 secuencias de 30 compresiones y 2 ventilaciones), tras el que se comprueba el ritmo cardiaco, realizándose la desfibrilación si es necesario. Inmediatamente después se reinicia de nuevo el bucle durante dos minutos más y se analiza de nuevo el ritmo. Si es desfibrilable se realizará la descarga, si no lo es se comenzará con la administración de fármacos⁽¹⁴⁾.

Tanto la desfibrilación como la cardioversión son seguros para el feto durante toda la gestación, ya que la cantidad de energía que se espera que le llegue es mínima⁽¹⁵⁾⁽¹⁸⁾⁽²¹⁾⁽²⁸⁾⁽³²⁾.

Extracción fetal

Si tras 4 minutos de RCP la gestante no tiene pulso, será necesario realizar la extracción fetal⁽²⁾⁽⁶⁾⁽⁷⁾⁽¹⁰⁾⁽¹³⁾⁽¹⁵⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾⁽²¹⁾⁽²⁷⁾^, por lo que, tan pronto se produce la PCR en la gestante, se debe activar el protocolo de extracción fetal, siempre que el tamaño del útero sea suficiente como para alterar la hemodinámica materna⁽⁷⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁸⁾⁽³⁸⁾^. La extracción del feto puede realizarse por vía vaginal o mediante cesárea⁽²¹⁾⁽²⁷⁾, en base a las condiciones descritas en el apartado anterior. Esta se realizará con el objetivo tanto de permitir una RCP materna más efectiva, como de optimizar la supervivencia materna y fetal⁽¹⁾⁽⁶⁾⁽¹⁰⁾⁽¹⁸⁾⁽³⁸⁾. El principal beneficio obtenido de la extracción fetal es resolver la compresión de la vena cava inferior⁽¹⁾⁽¹⁵⁾⁽¹⁸⁾⁽²¹⁾⁽²⁸⁾. Si se tiene la certeza de que las maniobras de RCP en la gestante serán infructuosas, la extracción podrá comenzar sin necesidad de esperar a los 4 minutos⁽⁴⁾⁽¹⁸⁾. A modo de recordatorio, se debe tener en cuenta que esta debe tener lugar en el sitio en el que se produce la PCR, que durante la realización de la misma las maniobras de RCP deberán continuar, que el único instrumental necesario es un bisturí, no siendo necesario realizar antisepsia previa y que la técnica a realizar será aquella en la que el cirujano se sienta más cómodo⁽²⁾⁽⁷⁾⁽¹⁰⁾⁽¹⁸⁾. El traslado de la paciente podrá realizarse una vez recupere el pulso⁽²¹⁾.

Identificación y tratamiento de la causa de la PCR

En el caso de la gestante, el conocimiento de la causa de la parada así como el tratamiento de la misma y de sus factores agravantes es fundamental⁽¹⁸⁾⁽³⁸⁾. Para recordar las principales causas de PCR en la gestante, será útil el empleo de las reglas nemotécnicas anteriormente descritas: BEAU-CHOPS o A-H⁽¹⁵⁾⁽²⁰⁾⁽²¹⁾⁽²⁷⁾.

Si se sospechase de acidosis o hiperkalemia se puede administrar bicarbonato de sodio, aunque pude inducir retención de CO₂ en el feto. Si se hubiese producido por toxicidad inducida por anestésicos locales se debe emplear emulsión de lípidos al 20%⁽¹⁰⁾.

Para aquellos casos en los que la parada se produce en el contexto de un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, se optará por realizar un cateterismo percutáneo, ya que la fibrinólisis está contraindicada de forma relativa⁽¹⁰⁾.

Si tras la extracción del feto la mujer no recuperase el pulso, podrá realizarse masaje cardiaco directo tras una toracotomía, aunque también se podrá abordar a través de la incisión abdominal realizada para la cesárea⁽¹⁰⁾.

En aquellos casos en los que la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular no responden ni a la RCP, ni a los choques ni a los vasopresores, se recomienda el uso de amiodarona⁽¹⁾⁽¹⁸⁾, dándose una dosis inicial de 300 mg, seguidos de una segunda dosis de 150 mg a los 5 minutos⁽¹⁾. Si no se produjese respuesta, se podría emplear lidocaína⁽¹⁾.

A continuación, se muestran los algoritmos de actuación propuestos por la AHA tanto para el soporte vital básico como el avanzado en la PCR de la gestante en el medio hospitalario. Inmediatamente después se muestra un algoritmo de elaboración propia sobre la actuación secuencial ante la PCR materna a nivel hospitalario.

Ilustración 1: Algoritmo del soporte vital básico en la gestante de la AHA. Tomado y traducido de Jeejeebhoy FM, Zelop CM, Lipman S, Carvalho B, Joglar J, Mhyre JM, et al. Cardiac Arrest in Pregnancy: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. Noviembre de 2015;132(18):1747-73

Ilustración 2: Algoritmo del soporte vital avanzado en la gestante de la AHA. Tomado y traducido de: J Jeejeebhoy FM, Zelop CM, Lipman S, Carvalho B, Joglar J, Mhyre JM, et al. Cardiac Arrest in Pregnancy: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. Noviembre de 2015;132(18):1747-73

Ilustración 3: Algoritmo de actuación secuencial ante la PCR materna en el medio hospitalario. PCR: parada cardiorrespiratoria; RCP: reanimación cardiopulmonar; SVB: soporte vital básico, DESA: desfibrilador semiautomático; REC: recuperación espontánea de la circulación; IV: intravenoso; IO: intraóseo; s/p: si precisa.

1. Atención tras la RCP

La atención tras la PCR deberá ser también multidisciplinar, siendo la paciente trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos, salvo que sea necesario su traslado a quirófano⁽¹⁴⁾⁽¹⁵⁾⁽¹⁸⁾⁽²¹⁾. Dentro de los cuidados tras la PCR en la gestante se encuentran la optimización tanto de la ventilación y la circulación, la reperfusión coronaria, el cuidado neurológico, el control glucémico, la hipotermia inducida/control de la temperatura⁽¹⁾, así como los cuidados específicos derivados de la gestación (prevención de la hemorragia si se ha extraído el feto o prevención del síndrome de hipotensión supina si no se ha extraído al feto)⁽¹⁸⁾.

Posición de la paciente: Si la paciente ha recuperado el pulso sin necesidad de recurrir a la cesárea perimortem, y, por tanto, continúa estando embarazada, se la deberá colocar en decúbito lateral izquierdo⁽⁷⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾⁽²¹⁾ y, si esto no es posible, se deberá realizar desplazamiento manual del útero⁽¹⁸⁾. Esta posición se adoptará con el objetivo de prevenir el síndrome de compresión de la vena cava, y, por tanto, evitando la alteración de los parámetros hemodinámicos o una nueva PCR⁽⁷⁾. En el caso de que la mujer haya sido sometida a extracción del feto, el útero todavía puede tener un volumen suficiente para producir el síndrome, por lo que se deberán adoptar las mismas medidas⁽¹³⁾.

Prevención de la hemorragia: Será necesario establecer medidas para el control de la hemorragia postparto, así como del sangrado intraperitoneal o de tejidos blandos producidos por hemostasia inadecuada⁽¹⁵⁾.

Control de la temperatura/hipotermia inducida: Se ha demostrado que el uso de la hipotermia mejora la supervivencia y los resultados neurológicos en las PCR producidas por fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso fuera del hospital⁽¹⁾⁽²¹⁾.

Dado que, incluso cuando las maniobras de reanimación resultan efectivas en la recuperación del pulso, los daños cerebrales limitan los buenos resultados, la hipotermia puede resultar beneficiosa⁽¹⁸⁾. Sin embargo, dado que no existen estudios acerca de su uso durante el embarazo⁽⁷⁾ y que esta técnica induce alteraciones de la coagulación, la consideración del uso de la misma deberá realizarse de forma individualizada, utilizándose los mimos protocolos que para la población no gestante⁽⁷⁾⁽¹³⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁰⁾⁽²¹⁾. En caso de que la paciente continúe embarazada, será necesario realizar monitorización continua del feto, ya que se ha descrito la bradicardia como efecto en el feto⁽⁷⁾⁽²⁰⁾⁽²¹⁾.

Ventilación⁽¹⁾: La saturación de oxígeno arterial deberá mantenerse en torno al 94%, evitando valores superiores ya que empeoran las lesiones inducidas por la isquemia. No hay evidencia en cuanto a los niveles recomendados de CO₂, recomendándose mantener normocapnia.

Circulación: Tras la PCR se produce una respuesta inflamatoria que media una profunda vasodilatación y el aturdimiento miocárdico⁽¹⁾. Esta situación requiere tratamiento con líquidos, vasopresores e inótropos, siendo el objetivo mantener una tensión arterial media de unos 65 mmHg⁽¹⁾. Si se sospecha que al PCR se producjo por infarto con elevación del segmento ST o por patología coronaria se deberá realizar cirugía coronaria percutánea⁽¹⁾⁽¹⁴⁾. Para el tratamiento de las arritmias se puede considerar colocar un desfibrilador-cardioeversor⁽¹⁴⁾⁽¹⁸⁾⁽²⁸⁾, aunque los b-bloqueantes serán la opción de tratamiento inicial, especialmente en el síndrome de QT largo. Para la taquicardia y fibrilación ventriculares recurrentes se recomienda la amiodariona⁽¹⁸⁾.

Hiperglucemia⁽¹⁾: Tras la PCR se deberá mantener un nivel de glucemia estable entre 140-180 mg/dl, evitando tanto la hipoglucemia severa como la hiperglucemia. La hiperglucemia incrementa la morbi-mortalidad de los pacientes con patología crítica aguda.

Cuidados neurológicos⁽¹⁾: Las convulsiones se presentan en los pacientes que sufren PCR con una frecuencia de entre un 10 y un 40%. Estas deben tratarse para disminuir el riesgo de daño cerebral.

1. Recomendaciones de la AHA. Niveles de evidencia.

A continuación se enumeran las recomendaciones establecidas por la AHA en la publicación Cardiac arrest in pregnacy: a scientific statement form the American Heart Association⁽¹⁸⁾.

Los miembros del equipo de atención urgente, con responsabilidad en el tratamiento de la mujer gestante deben estar familiarizados con los cambios fisiológicos del embarazo que afectan a las maniobras de RCP y las complicaciones potenciales (Recomendación de Clase I, nivel de Evidencia C).

En cuanto a la paciente embarazada en estado crítico:

- Valoración de la gravedad de la patología y uso de escalas:

- - Las mujeres gestantes en estado crítico se deben estratificar en función del riesgo mediante el uso de una escala validada de detección precoz del riesgo obstétrico (Clase I, nivel de Evidencia C).

- - Aquellas unidades hospitalarias encargadas del cuidado de mujeres embarazadas deben asegurarse de que existe una planificación adecuada previa a la emergencia, incluida la preparación para la PCR materna y la reanimación neonatal (Clase I, nivel de Evidencia C).

Manejo de la paciente embarazada en estado inestable:

- - La paciente deberá ser colocada en decúbito lateral izquierdo para aliviar el síndrome de compresión aorto-cava (Clase I, nivel de Evidencia C).

- - Se debe administrar oxígeno al 100% mediante mascarilla facial para tratar o prevenir la hipoxemia (Clase I, nivel de Evidencia C).

- - Se debe establecer un acceso intravenoso por encima del diafragma para asegurar que la administración de medicación no se ve obstruida por el útero grávido (Clase I, nivel de Evidencia C).

- - Los factores desencadenantes deben ser investigados y tratados (Clase I, nivel de Evidencia C).

En cuanto a las maniobras de soporte vital básico (tener en cuenta que las acciones son simultáneas, no secuenciales):

- Debe realizarse la notificación rápida al equipo encargado de la RCP materna (Clase I, nivel de Evidencia C).

- Se debe registrar el momento en el que se confirma la ausencia de pulso (Clase I, nivel de Evidencia C).

- Se debe iniciar la RCP de alta calidad de forma simultánea al desplazamiento del útero, utilizando una tabla firme (Clase I, nivel de Evidencia C).

- Se debe aplicar la desfibrilación automática de forma rápida si el análisis del ritmo así lo indica (Clase I, nivel de Evidencia C).

- Se debe iniciar el manejo adecuado de la vía aérea:

- - Un miembro del equipo inicial de respuesta debe iniciar la ventilación con bolsa-mascarilla y oxígeno al 100%, con un flujo en el reservorio a velocidad de al menos 15 L/min (Clase IIb, nivel de Evidencia C).

- - La técnica de ventilación con dos manos es la preferida (Clase IIa, nivel de Evidencia C).

- El hospital deberá establecer los roles de los miembros del equipo que satisfacen las necesidades del soporte vital básico en la respuesta inicial a la PCR. Un mínimo de 4 miembros del equipo debe responder a la PCR materna e iniciar las maniobras de soporte vital básico. Todo el personal del hospital debería ser capaz de adoptar todos los roles del equipo de respuesta inicial (Clase I, nivel de evidencia C).

- Compresiones torácicas en el embarazo:

- - Las compresiones torácicas se realizarán con una frecuencia de al menos 100 por minuto, con una profundidad de unas 2 pulgadas (5 cm), permitiendo la recuperación completa del pecho antes de realizar la siguiente compresión, con las mínimas interrupciones y con una ratio de compresiones/ventilaciones de 30:2 (Clase IIa, nivel de Evidencia C).

- - Las interrupciones deben minimizarse y limitarse a 10 segundos, salvo para aquellas intervenciones relacionadas con el manejo avanzado de la vía aérea o el uso del desfibrilador (Clase IIa, nivel de Evidencia C).

- - La paciente se debe colocar en decúbito supino para las compresiones torácicas (Clase I, nivel de Evidencia C).

- - No existe evidencia acerca del uso de las compresiones torácicas mecánicas en el embarazo y no se recomienda su uso por el momento.

- Factores que afectan a las compresiones torácicas:

- - Síndrome de compresión aorto-cava:

- - - Se debe realizar desplazamiento manual del útero en todas las embarazadas que se encuentran en PCR y cuya altura uterina se sitúe a nivel del ombligo o por encima de este, con el objetivo de resolver el síndrome de compresión aorto-cava durante la reanimación (Clase I, nivel de Evidencia C).

- - - Si la altura uterina es difícil de establecer (como, por ejemplo, en casos de obesidad mórbida), se deberá intentar realizar el desplazamiento manual del útero si es posible técnicamente (Clase IIb, nivel de Evidencia C).

Colocación de las manos durante las compresiones torácicas: El reanimador debe colocar el talón de una mano sobre la parte central del pecho de la víctima (en la mitad inferior del esternón) y el talón de la otra mano encima de la primera, de forma que las manos se superponen y están paralelas (Clase IIb, nivel de Evidencia C).

Traslado de la gestante durante las compresiones torácicas: Dado que la realización de una cesárea será el mejor modo de optimizar el estado materno y fetal, esta operación deberá producirse, de forma óptima, en el lugar de la PCR. Una mujer gestante que se para en el hospital no debe ser trasladada para realizar una cesárea. El manejo deberá realizarse en el lugar del paro (Clase I, nivel de Evidencia C). El transporte a una unidad para realizar la cesárea será necesario cuando la PCR se produzca fuera del hospital o cuando tenga lugar en un hospital no dotado para realizar una cesárea.

Desfibrilación en el embarazo

- - - En la mujer gestante se debe usar el mismo protocolo de desfibrilación que en la mujer no gestante. No hay modificación en la recomendación de la aplicación del choque durante el embarazo (Clase I, nivel de Evidencia C).

- - - La paciente deberá ser desfibrilada con un choque de energía bifásica de 120 a 200 J (Clase I, nivel de Evidencia C), con incrementos paulatinos de la energía de descarga si el primer choque no es efectivo y el dispositivo lo permite.

- - - Las compresiones se deben reanudar inmediatamente después de la administración del choque (Clase IIa, nivel de Evidencia C).

- - - En las unidades hospitalarias en las que el personal no está entrenado en el reconocimiento de los ritmos del electrocardiograma o en las que es raro el uso del desfibrilador, como es el caso de las unidades obstétricas, el uso de un desfibrilador externo semiautomático debe ser considerado (Clase IIb, nivel de Evidencia C).

- - - La colocación del parche/pala anterolateral se realiza de forma estándar (Clase IIa, nivel de Evidencia C). La pala/parche lateral debe colocarse por debajo del tejido mamario, consideración importante en la gestante.

- - - Se recomienda el uso de electrodos de choque adhesivos para permitir la colocación adecuada de los mismos (Clase IIa, nivel de Evidencia C).

En cuanto a las maniobras de soporte vital avanzado:

- El equipo de PCR materna:

- - Deberá existir un código para activar al equipo de PCR materna, que notifique a todos los miembros y que permita que el material necesario sea llevado al lugar de la PCR sin retrasos (Clase I, nivel de Evidencia C).

- - El equipo de PCR materna debería estar compuesta, idealmente, por el siguiente personal (Clase I, nivel de Evidencia C).

- - - Un equipo de RCP del adulto (potencialmente compuesto por un médico de cuidados críticos y enfermeras y/o médicos de urgencias y enfermeras, y/o por médicos de medicina interna y enfermeras u otros servicios como cirugía general y trauma, con equipos de neumología y responsables de farmacia en función de la política de la institución).

- - - Equipo obstétrico: una matrona y un obstetra.

- - - Equipo de anestesia: un anestesista experto en obstetricia si se encuentra disponible o un anestesista, un asistente de anestesia o una enfermera de anestesia si se encuentra disponible.

- - - Equipo de neonatología: una enfermera, un pediatra y un neonatólogo o equivalente.

- - - En centros que no disponen de equipos obstétricos o de neonatología, se sugiere que el comité de PCR y los servicios de urgencias del hospital establezcan planes en caso se PCR materna.

- - El establecimiento de un líder durante la PCR materna es difícil debido a que se encuentran implicados múltiples equipos. El liderazgo dependerá de dónde ocurre la parada y dependerá la práctica del hospital. En general, deberá existir un líder de la RCP del adulto, otro de obstetricia y otro de neonatología. Una opción consistirá en que el líder habitual de la PCR delegue el liderazgo de la atención obstétrica, de la atención de la vía aérea y de la atención del feto. Todos los líderes del equipo deben comunicarse de forma efectiva para tomar decisiones (Clase I, nivel de Evidencia C).

- Ventilación y manejo de la vía aérea:

- - Manejo de la hipoxia: La hipoxemia deberá ser considerada siempre como una causa de PCR. La reserva de oxígeno es menor y las demandas metabólicas son mayores en la gestante comparadas con la paciente no gestante; por lo tanto, será necesario el soporte ventilatorio precoz (Clase I, nivel de evidencia C).

- - Manejo de la vía aérea:

- - - La entubación endotraqueal deberá realizarla un laringoscopista experimentado (Clase I, nivel de Evidencia C).

- - - - Se recomienda empezar con un tubo endotraqueal de 6-7 mm de diámetro interno (Clase I, nivel de Evidencia C).

- - - - De forma óptima no se deberían realizar más de dos intentos de laringoscopia (Clase IIa, nivel de Evidencia C).

- - - - La estrategia de elección ante la entubación fallida serán los dispositivos supraglóticos (Clase I, nivel de Evidencia C).

- - - - Si los intentos de control de la vía aérea resultan fallidos y la ventilación con mascarilla no es posible, se deberían seguir las guías de práctica clínica para el manejo invasivo urgente de la vía aérea (avisar y obtener el equipo).

Los intentos de intubación prolongados deben evitarse para prevenir la desoxigenación, la interrupción prolongada de las compresiones torácicas, el traumatismo de la vía aérea y el sangrado (Clase I, nivel de Evidencia C).

La presión cricoidea no se recomienda de forma rutinaria.

Se recomienda la realización de capnografía continua, que asociada a la valoración clínica, se trata del método más realista de monitorizar y comprobar la colocación correcta del tubo endotraqueal (Clase I, nivel de Evidencia C), siendo razonable su consideración también en las pacientes entubadas, para monitotizar la calidad de la RCP, permitiendo optimizar las compresiones torácicas y detectar la recuperación espontánea del pulso (Clase IIb, nivel de Evidencia C). Los hallazgos relacionados con unas compresiones adecuadas y la recuperación de la circulación espontánea incluyen el incremento de los niveles de CO₂ exhalado o niveles superiores a 10 mmHg (Clase IIa, nivel de Evidencia C).

Las interrupciones de las compresiones torácicas deben minimizarse mientras se realiza el manejo avanzado de la vía aérea (Clase I, nivel de Evidencia C).

- Terapia específica para la arritmia durante la PCR

- - Para la taquicardia y fibrilación ventriculares refractarias a la desfibrilación, se deberá administrar rápidamente de 300 mg de amiodarona, seguida de dosis de 150 mg si es preciso (Clase IIb, nivel de Evidencia C).

- - Las dosis de fármacos no precisan modificaciones para acomodarse a los cambios fisiológicos del embarazo. Aunque se producen cambios en el volumen de distribución y en el aclaramiento de los fármacos durante el embarazo, hay muy pocos datos que indiquen cambios en las recomendaciones actuales (Clase IIb, nivel de Evidencia C).

- - En el contexto de la PCR, ningún fármaco deberá ser evitado debido a problemas relacionados con la teratogenicidad fetal (Clase IIb, nivel de Evidencia C).

- - Los cambios fisiológicos del embarazo pueden afectar a los efectos farmacológicos de los medicamentos, pero no existe evidencia científica que indique que sea necesario cambiar las recomendaciones actuales. Por tanto, las drogas y las dosis habituales son las que se recomiendan durante el soporte vital avanzado (Clase IIb, nivel de Evidencia C).

- Uso de otras drogas durante el soporte vital avanzado

- - Se debe considerar a administración de 1 mg de epinefrina intravenosa u oral cada 3/5 minutos. En vista de los efectos que la vasopresina ejerce en el útero y, dado que es equivalente a la epinefrina, esta última será el fármaco de elección (Clase IIb, nivel de Evidencia C).

- - Se recomienda que los fármacos utilizados en el soporte vital avanzado se usen a las mismas dosis, sin modificaciones (Clase IIa, nivel de Evidencia C).

Valoración del estado fetal durante la PCR

- - La valoración del estado fetal no deberá realizarse durante la reanimación (Clase I, nivel de Evidencia C).

- - La monitorización fetal se deberá quitar o apagar tan pronto como sea posible para facilitar la realización de una cesárea perimortem sin obstáculos ni retraso (Clase I, nivel de Evidencia C).

En cuanto a la extracción fetal:

- Cesárea perimortem:

- - Durante la PCR, si la mujer gestante (en la que la altura uterina se encuentra a nivel umbilical o por encima) no ha recuperado la circulación espontánea con las maniobras de reanimación y el desplazamiento del útero, sería aconsejable prepararse para evacuar el útero mientras la RCP continúa (Clase I, nivel de Evidencia C).

- - La decisión del momento óptimo, tanto para madre como para el niño, para realizar la cesárea es compleja y requiere la consideración de factores como la causa del paro, la patología materna y la función cardiaca, la edad gestacional del feto y los recursos (puede ser retrasada hasta la llegada de personal cualificado para realizarla). Cuanto menor es el tiempo entre la PCR y la extracción, mejor es el resultado (Clase I, nivel de Evidencia B).

- - Se debe considerar seriamente realizar la cesárea perimortem en toda madre que no haya recuperado la circulación espontánea tras 4 minutos de reanimación (Clase IIa, nivel de Evidencia C).

- - Si la viabilidad materna no es posible (por lesión fatal o un tiempo de PCR prolongado), la extracción deberá comenzar de forma inmediata, no siendo necesaria la espera para el inicio de la cesárea perimotem (Clase I, nivel de Evidencia C).

- - Cuando se lleve a cabo la cesárea perimortem, se recomienda lo siguiente:

- - - La mujer no debe ser trasladada a un quirófano para la cesárea perimortem si la PCR se produce en el contexto hospitalario (Clase IIa, nivel de Evidencia B).

- - - El equipo no debe esperar a disponer de equipo quirúrgico para comenzar con el procedimiento, solo se necesita un bisturí (Clase IIa, nivel de Evidencia C).

- - - El equipo no debe gastar tiempo en procedimientos antisépticos prolongados. Es posible tanto realizar una antisepsia corta como eliminar el procedimiento por completo (Clase IIa, nivel de Evidencia C).

- - - El desplazamiento manual del útero debe realizarse a lo largo de toda la cesárea perimortem, hasta que el feto es extraído (Clase IIa, nivel de Evidencia C). Se debe evitar dañar al reanimador que realiza el desplazamiento del útero durante la cesárea perimortem.

- - Si es difícil valorar el útero (como es el caso de la obesidad mórbida), la determinación del tamaño del mismo también lo será. En estos casos, la cesárea perimortem deberá considerarse a elección del obstetra, empleando para ello una forma mejor de valorar el útero. En estas pacientes la ecografía podría guiar las decisiones (Clase IIa, nivel de Evidencia C).

- Parto vaginal: El parto vaginal asistido debe ser considerado cuando la mujer se encuentra en dilatación completa y la cabeza fetal está en una estación baja (Clase IIb, nivel de Evidencia C).

Equipo de reanimación neonatal:

- Equipo de reanimación neonatal

- - El equipo de reanimación neonatal debe ser notificado de la posibilidad de nacimiento tan pronto sea posible para permitir el máximo tiempo posible de preparación (Clase I, nivel de Evidencia C).

- - Se debe proporcionar la siguiente información crítica al líder del equipo de reanimación neonatal: edad gestacional, número de fetos y modo de parto (Clase I, nivel de Evidencia C).

- - En caso de que se trate de una gestación múltiple, se recomienda que cada feto sea resucitado por un equipo de reanimación independiente (Clase I, nivel de Evidencia C).

Instrumentos de guía

- Las instituciones deberían crear listas de seguimiento y verificación para guiar y apoyar las intervenciones críticas a realizar durante las crisis obstétricas (Clase I, nivel de Evidencia B).

Cuidados post-PCR

- Cuidados inmediatos post-PCR

- - Si la paciente continúa embarazada, debe ser colocada en decúbito lateral izquierdo, siempre y cuando no interfiera con otras necesidades como la monitorización de la paciente, el control de la vía aérea y el acceso intravenoso. Si la paciente no se encuentra en decúbito lateral izquierdo, será necesario mantener de forma continua el desplazamiento manual del útero (Clase I, nivel de Evidencia C).

- - La paciente será trasladada a la UCI salvo que sea necesario realizar cirugía (Clase I, nivel de Evidencia C).

- - Se debe asegurar que existe un plan de prevención de eventos tal y como se ha descrito previamente (Clase I, nivel de Evidencia C).
  - El cuidado multidisciplinar debe continuar (Clase I, nivel de Evidencia C).

- - La causa de la PCR debe continuar siendo considerada y tratada (Clase I, nivel de Evidencia C).

- Control de la temperatura/hipotermia terapéutica

- - El uso del control de la temperatura debe considerarse de forma individual en el embarazo (Clase IIb, nivel de Evidencia C).

- - Si se usa durante el embarazo, se deben seguir los mismos protocolos que en la población no gestante (Clase IIb, nivel de Evidencia C).

- - La monitorización fetal deberá realizarse mientras se realiza el control de la temperatura materno (Clase I, nivel de Evidencia C).

Valoración del feto

- La valoración del feto incluye la monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal (Clase I, nivel de Evidencia C).

- Si la monitorización fetal no es tranquilizadora, se deberá reevaluar el estado materno-fetal (Clase I, nivel de Evidencia C).

- Se puede considerar el parto si el estado fetal no es tranquilizador (Clase I, nivel de Evidencia C).

Entrenamiento en RCP materna

- Los simulacros multidisciplinarios periódicos pueden ayudar a las instituciones a optimizar los sistemas de seguridad (Clase IIa, nivel de Evidencia C).

- Los cursos específicos de formación en RCP materna deben estar disponibles para el personal si no se encuentran fuera de las instituciones locales (Clase IIa, nivel de evidencia C).

- La meta de futuro deberá ser disponer de programas nacionales e internacionales de formación en reanimación materna (Clase I, nivel de evidencia C).

CONCLUSIONES

En base a la revisión bibliográfica hecha, se puede concluir que los cambios que se producen en la fisiología materna durante la gestación serán cruciales en las maniobras de reanimación de la mujer. De todos ellos, el más importante es el síndrome de compresión aorto-cava, que introduce dos de los principales cambios en la RCP de la mujer embarazada: la necesidad de lateralización del útero durante toda la RCP y, en caso de que la mujer no recupere el pulso a los 4 minutos, la necesidad de realizar una cesárea de urgencia o cesárea perimortem. Aunque la incidencia de la PCR en este grupo de población es variable entre estudios, se ha visto un incremento en el número de casos en los últimos años. Las causas de la PCR también son variables entre estudios, aunque, tanto la hemorragia obstétrica como los accidentes anestésicos se sitúan entre las principales, bien anteparto o postparto. Para hacer frente a una PCR materna será necesaria la coordinación de 4 equipos de forma simultánea: el equipo de obstetricia, el equipo de anestesia, el equipo de PCR del adulto y el equipo de neonatología. Dado que se trata de equipos que habitualmente no suelen trabajar de forma conjunta, tendrá especial importancia tanto la formación del personal como el establecimiento de los roles de cada uno de los miembros del mismo. La secuencia de actuaciones ante la PCR materna se basa en los algoritmos de soporte vital básico y soporte vital avanzado del adulto, con la introducción de un conjunto de cambios fundamentales. Será necesario realizar el desplazamiento lateral del útero, bien manual o bien con inclinación lateral de la paciente, para prevenir el síndrome de compresión aorto-cava. En este mismo sentido también se incluye la realización de la cesárea perimortem a los 4 minutos de la PCR si no se produce recuperación de pulso. Además, en esta población tendrá especial importancia una ventilación adecuada, anticipando la posibilidad de una vía aérea difícil. Por otro lado, aspectos como la necesidad de un acceso venoso/intraóseo, los fármacos o las dosis a utilizar, la necesidad de dar un choque o la intensidad del mismo no se ven modificados con respecto a los establecidos para la RCP de la población no gestante. Si la paciente sobrevive a la PCR, se realizarán los cuidados habituales tras esta situación, valorando de forma individualizada la necesidad de realizar hipotermia controlada. También será necesario implementar medidas específicas en función de si a la mujer se le ha realizado la cesárea perimortem o todavía continúa embarazada. En cualquier caso, un aspecto destacable de la RCP materna es que todas las recomendaciones realizadas por las guías tienen un nivel de evidencia bajo, siendo las únicas con un nivel de evidencia más alto el evitar el traslado de la paciente a quirófano para realizar la cesárea perimortem cuando la PCR tiene lugar en el hospital y la mejor supervivencia materno-fetal cuanto menor es el tiempo transcurrido entre la PCR y la extracción fetal. Este mismo nivel de evidencia también se establece para la necesidad de crear listas de seguimiento y verificación para guiar y apoyar las situaciones de crisis obstétrica.

Por todo ello, parece importante la necesidad de llevar a cabo más estudios de investigación que permitan establecer mejores recomendaciones, así como establecer cursos de formación y simulaciones que permitan al personal entrenarse en la PCR materna, mejorando así, la adherencia a las recomendaciones actuales.

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38. SEDAR. Protocolos asistenciales de anestesia y analgesia obstétrica [Internet]. SEDAR. [acceso 3 de diciembre de 2017]. Disponible en: https://www.sedar.es/download/protocolos-asistenciales-de-anestesia-y-analgesia-obstetrica/

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Revistas / NPunto Volumen II. Número 15. Junio 2019 / REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR DE LA GESTANTE EN EL MEDIO HOSPITALARIO

NPunto Volumen II. Número 15. Junio 2019

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR DE LA GESTANTE EN EL MEDIO HOSPITALARIO

CARDIOPULMONARY RESUSCITATION OF PREGNANT WOMEN IN HOSPITALS

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