Tamara Herrera Floro
Graduada en Enfermería. Premio extraordinario al mejor expediente académico de la primera promoción de grado.
Diplomatura de nutrición Humana y Dietética
Hospital Germans Trias i Pujol (Badalona)
Resumen
Los flujos migratorios son, en la actualidad, uno de los procesos sociales con más importancia en esta etapa histórica a la que llamamos globalización.
En España, según datos del INE, en 2010 se registró un 14% de la población total procedente de otros países, es decir 5,7 millones de personas. A pesar de que la actual coyuntura económica española ha frenado el proceso migratorio, en 2013 el 9,56% de la población era extranjera. En Barcelona en concreto (INE, 2015), esta cifra es sensiblemente superior alcanzando el 16%.
En este contexto es indispensable para mejorar los servicios de la población, no sólo construir infraestructuras o ampliar la cobertura de los servicios prestados, sino que éstos sean seguros y sensibles a la diversidad cultural.
Madeleine Leininger ya en los años 50, definió en su Teoría de la Enfermería Transcultural la necesidad de identificar las diferencias y similitudes del contexto cultural de cada paciente para poder ofrecer cuidados de calidad.
Los profesionales de la salud, en ocasiones, perciben el ingreso de un paciente inmigrante con cierto nivel de preocupación, por diversas barreras que perciben, entre ellas, las dificultades en el idioma.
Por este motivo, el sistema de salud se ha visto con la necesidad de desarrollar estrategias que facilite la comunicación con el usuario inmigrante, y en los últimos años se está potenciando buscar soluciones a las dificultades de comunicación existentes. Entre ellas se encuentra la creación de la figura del mediador cultural, recurrir a un familiar que actúe de mediador informal (con los riesgos que ello conlleva), la creación de materiales traducidos en múltiples idiomas, los recursos telefónicos actualmente disponibles como “Sanitat Respon” o traductores electrónicos disponibles en la intranet de los hospitales públicos.
Los inmigrantes acuden menos que la población autóctona a los servicios médicos, abandonan con más frecuencia los tratamientos prescritos y utilizan como principal vía de acceso al sistema de salud los servicios de urgencias, con la consiguiente dificultad que el propio servicio de urgencias ofrece para que la comunicación entre ambos se desarrolle en las condiciones más idóneas.
La importancia que tiene este proceso en el paciente pediátrico es muy elevada. Las diferencias culturales existentes junto con la barrera de comunicación ejercen una influencia negativa desde el embarazo, pudiendo tener una deficiencia en salud sensiblemente mayor que la población autóctona. En edades escolares además, es la figura pediátrica la que ejerce en múltiples ocasiones (sobre todo en los servicios de urgencias) de mediadora cultural y traductora, con los errores que eso conlleva.
Es por eso que se hace indispensable elaborar nuevas estrategias que proporcionen a la población inmigrante el derecho a disfrutar del nivel más elevado de salud física y mental, incluyendo las variables culturales inertes a cualquier persona que acuda a dichos servicios.
Definición del problema
Barreras percibidas por enfermería en servicios de urgencias a la población inmigrante. Repercusiones en pediatría.
“El reto de cuidar en una sociedad multicultural a menudo fracasa porque falla la comunicación; por ignorancia, por actitudes negativas o incluso por rechazo hacia la diferencia cultural”1 Vilá, 2007.
Hablar sobre las barreras percibidas en la comunicación con el usuario inmigrante es un tema de especial interés y de gran actualidad en la profesión enfermera. Sin embargo no ha sido siempre así. El primer proyecto2 que se dedica al tema de la comunicación con la población inmigrante en España no se realizó hasta el año 2002.
El documento “Investigación sobre la calidad de la comunicación con la población extranjera en el Hospital Universitario de Guadalajara” se centró en aquellas especialidades que acogían a más población inmigrante que son medicina interna, ginecología y obstetricia, pediatría y urgencias, siendo estas dos últimas, de especial interés para esta revisión bibliográfica.
No obstante este tema ya fue estudiado y definido por Madeleine Leininger3-6 en los años 50. Nacida en el año 1925 en Sutton, Nebraska, esta doctora en Antropología cultural, social y psicológica desde el año 1965, fue la fundadora de la Enfermería Transcultural. Publicó un libro sobre ello: Nurse and Anthropology. Definió la teoría de la universalidad y diversidad del cuidado cultural donde indicaba que para conseguir que el cuidado de enfermería fuera culturalmente eficiente y congruente, se debían identificar las diferencias y similitudes del contexto cultural de cada paciente y que éstas fueran comprendidas por los profesionales encargados del cuidado de su salud.
El estudio de las culturas y subculturas que habitan en el mundo posibilita desarrollar una base de conocimientos científicos y humanísticos que permite integrar en la práctica sanitaria el componente cultural. Otro avance para nuestra profesión a manos de Madeleine Leininger fue la fundación de escuelas de enfermería transculturales donde se investiga en este campo, y se fomenta desde los inicios académicos unas buenas bases con competencias culturales necesarias en nuestra práctica asistencial diaria.
Toda esta teoría conforma lo que llamamos “perspectiva holística” del paciente, ofreciendo un toque humano y global al cuidado de la persona. Para ello, el requisito fundamental es “la relación empática con las personas y comunidades, comunicarse con habilidad en los diferentes escenarios y adquirir conocimiento cultural. Estos elementos permiten identificar las diferencias y similitudes de cuidado y ofrecer acciones sensitivas y competentes desde la perspectiva cultural”7
Posteriormente, concretamente en los años 80, la OMS ya reconoce la importancia de la diversidad cultural en el proceso de salud-enfermedad e investiga la mejor manera de atender en concepto de sanidad a todas las etnias (incluyendo minorías) con diferentes culturas y lenguas. no solo eso, sino que la OMS hace hincapié en el deber moral e incluso el legal que tienen los profesionales enfermeros en la prestación de cuidados de salud que necesite toda persona con una cultura y/o etnia diversa y potencia el aprendizaje de las mismas para lograr la excelencia en los cuidados ofrecidos8.
Actualmente es un tema de especial interés desde la perspectiva de la profesión enfermera, ya que para prestar cuidados de salud se hace necesario establecer una relación terapéutica9, 10, y para ello se necesitan los recursos necesarios para poder comunicarnos adecuadamente y dar así respuestas a las diversas necesidades de salud. Sin estos recursos los cuidados de salud se verían fragmentados, repercutiendo así en el grado de salud de los padres, del paciente pediátrico y del equipo asistencial que asume la responsabilidad del cuidado.
Las inquietudes sobre alcanzar la excelencia en el cuidado de toda la población, no sólo en la población autóctona, incluyendo así a aquellos usuarios provenientes de otras nacionalidades, se recogen en el código deontológico del Colegio General de Enfermeras, pero también en diversas leyes que garantizan la protección de la salud de todas las personas que utilizan los servicios sanitarios actuales. Estas leyes, nos ofrecen una línea a seguir al profesional enfermero en la elaboración de los cui- dados de salud y garantiza unos derechos al usuario inmigrante. Además, también se han elaborado leyes con la finalidad de proteger al paciente pediátrico durante su estancia hospitalaria.
Son múltiples las leyes encargadas de proteger al sistema sanitario y a la diversidad cultural inherente en ella:
Barreras percibidas por enfermería en servicios de urgencias a la población inmigrante...
Esta ley por desgracia se vio modificada en septiembre del 2012 cuando el ministerio de Sanidad anuló la tarjeta sanitaria de los inmigrantes que se encontraban en situación irregular y de todos aquellos extranjeros que no cotizaran a la Seguridad Social. En concreto, el Real Decreto 16/2012, capítulo 1 artículo 3 dice así:
“Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España recibirán asistencia sanitaria:
De esta manera, el nuevo panorama para los inmigrantes en cuestiones de sanidad es desolador. A pesar de que se mantiene la cobertura en la población pediátrica, los mayores de edad solo tienen acceso garantizado o durante el proceso de gestación o a través de urgencias. Este hecho, influye directamente en la salud del niño ya que fomenta la disfuncionalidad familiar y la saturación de los servicios de urgencias.
Además de esta nueva desprotección a nivel legal y de su déficit de reconocimientos en cuanto a la protección de la asistencia sanitaria al usuario inmigrante la realidad de la sanidad en España dista de ofrecer los mejores cuidados a este grupo de población. El Sistema Nacional de Salud adopta una política pasiva hacia los usuarios inmigrantes16, de manera que el propio sistema descarga una enorme responsabilidad sobre el profesional en la atención directa a los mismos. Esto sucede porque a pesar de que el sistema sanitario lleva décadas trabajando con pacientes de múltiples culturas, no se han realizado estudios de gestión de salud de sus cuidados, degenerando así en una situación de “choque cultural por la no adaptación de las instituciones y su gestión de cuidados a contextos culturalmente diferentes”17.
En este trinomio de salud, el esfuerzo del usuario inmigrante y del profesional sanitario queda reflejado en cada consulta, pero la administración pública tiene el deber de eliminar barreras, idiomáticas principalmente, proporcionando al personal sanitario aquellos recursos humanos, financieros y tecnológicos que necesite para poder comunicarse con el usuario18 ya que, de lo contrario, el alcance universal que prima en la legislación de los países democráticos donde se ofrece la atención sanitaria a todo ciudadano dejaría de tener sentido.
En materia pediátrica la protección de sus derechos se ve reforzada por otras leyes que garantizan recibir una educación general, inclusive si permanecen hospitalizados19. La Ley de integración social de los minusválidos (13/1982 del 7 de abril) y su posterior desarrollo en el Real Decreto de Ordenación de la Educación Especial (334/1985 de 6 de marzo) obliga a todos los hospitales con especialidad pediátrica a contar con una sección pedagógica con el fin de prevenir y evitar la marginación que los alumnos en edad escolar que tienen que permanecer ingresados en instituciones sanitarias sufren a nivel educativo.
Precisamente por la fragilidad que supone el ingreso del niño, se establecieron los Derechos del Niño Hospitalizado20 el 13 de mayo de 1986 en el Parlamento Europeo de las naciones. Posteriormente acogieron estas recomendaciones el 20 de noviembre de 1989 en la Asamblea General de las Naciones Unidas en la Convención Internacional de los Derechos del niño y más tarde posteriormente por UNICEF. Aquí se recogen derechos como:
Todos estos derechos recogidos en códigos deontológicos de buena práctica, declaraciones y leyes protegen la vulnerabilidad del niño ante un sistema sanitario que por las dimensiones del mismo se torna deshumanizado y caótico. De esta manera, se asegura no sólo el derecho de la madre a un embarazo y parto con garantías, sino que se asegura la asistencia a cualquier nivel del paciente pediátrico en contacto con cualquier nivel de asistencia sanitaria, desde la atención primaria (vacunaciones, consejos, cribajes, etc.) hasta una situación de urgencia hospitalaria, siendo el ingreso en una institución sanitaria una situación de especial vulnerabilidad de los derechos del menor por las características que presenta el mismo.
No obstante, se hace indispensable recuperar los derechos para el resto de la población inmigrante si se quiere mantener no solo un buen uso del sistema de salud (realización de planes de detección precoz, consejos de salud, protección y promoción de la salud desde atención primaria, buen uso de los diferentes servicios existentes, evitando el colapso de los servicios de urgencias) sino llevando la salud física y mental al más alto nivel de bienestar.
“La mejor garantía de equidad en la asistencia sanitaria es el respeto individualizado que propugna la Enfermería Transcultural. Una práctica asistencial transcultural amortigua las desigualdades de salud”.2
“Los flujos migratorios constituyen uno de los procesos sociales más relevantes en esta etapa histórica que llamamos globalización”.21
Desde 198622 España está recibiendo un gran número de inmigrantes, y a diferencia que hace unas décadas, España se considera un país receptor de inmigración. Según datos del INE23 en 2015 España cuenta con un total de 46.449.565 millones de personas registradas, siendo el 9,5% total de la población, concretamente 4.454.353 millones de personas eran nacida fueras de sus fronteras. Las Islas Baleares, son la comunidad con mayor número de inmigrantes (23,56% de la población total) 24. No obstante, con la situación actual de crisis económica, se observa una clara disminución de la inmigración, ya que en 2010 el porcentaje de inmigrantes en España superaba el 13% del total de la población estatal19.
Del total de inmigrantes, 743.969 eran menores de 15 años, dato que refuerza el hecho de formar al profesional enfermero con competencias culturales para no des- atender a estos cientos de miles de menores de edad con unas situaciones culturales y de identidad diferentes. De hecho, en 2010 los niños inmigrantes de 0 a 14 años suponían el 11.92% de nuestra población total infantil25.
Según datos del INE (Instituto Nacional de Estadística)25 en el 2011, en Barcelona hubo un total de 93.386 personas procedentes de otras nacionalidades. A continuación, adjuntamos un diagrama (figura 1) con las principales regiones de procedencia, en la cual podemos apreciar la diversidad cultural que encuentra el profesional sanitario en su trabajo diario, siendo los colectivos más representativos el asiático y el sudamericano seguido de aquellos inmigrantes procedentes del resto de la Unión Europea:
Concretamente en Barcelona4 el 59% de la población inmigrante es de origen pakistaní, aunque también se destaca el colectivo filipino, dominicano y chino. Además, hay un leve predominio de la inmigración masculina (55,3%) frente a la femenina (44,7%), fenómeno que se explicaría desde una perspectiva económica; el patrón de inmigración empieza con la figura del padre de familia llegando en primer lugar al país de acogida, y una vez ha encontrado un trabajo mínimamente estable, se inicia el proceso inmigratorio del resto de los familiares con tal de reunir el núcleo familiar en el país al que emigran. Este dato junto con la mayor independencia del hombre desde una perspectiva cultural ofrece una respuesta al predominio masculino que destaca la población extranjera.
A continuación, se adjunta un gráfico (figura 2), en el que se puede observar como la tasa de analfabetismo, entre la población inmigrante que llega a nuestro país, sigue siendo elevada, lo que representa una traba en la comunicación enfermera-paciente14.
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Dependiendo del género los principales problemas de salud varían. En el caso de las mujeres, los principales motivos de consulta4, 26 son aquellos relacionados con la salud sexual y reproductiva (anticonceptivos, interrupción voluntaria del embarazo y enfermedades de transmisión sexual), violencia de género (maltrato y prostitución) y salud mental (ansiedad, depresión y duelo migratorio).
La primera toma de contacto con el sistema de salud es principalmente por una patología aguda en los servicios de urgencias21, siendo el propio espacio un hándicap para que se produzca la comunicación en las condiciones más idóneas. A pesar de los estudios14, se observa que prácticamente no se acude por enfermedades psiquiátricas, posiblemente debido a la falta de diagnóstico por la barrera idiomática y por el choque cultural existente. A continuación se adjunta la figura 3, con los principales motivos de consulta de los usuarios inmigrantes14 en un servicio de urgencias:
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Fuente: Ballesteros Am, Anaya A, Cámara MA, López J, Pagan E, Ghelichkhani m. El paciente inmigrante: ¿una realidad diferente? SEMERGEN – medicina de familia [revista on line] 2005. [acceso el 07 de diciembre de 2018]; 31(11): pp. 516-20. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/semergen- medicina-general--familia-40/el-paciente-inmigrante-una-realidad-diferente-13081977-original-2005
Datos recogidos en el Hospital Clínic de Barcelona19 detallan en profundidad los motivos de consulta, aclarando que la mayoría de ellos tienen un componente inespecífico como por ejemplo astenia, dolor mal definido, malestar general, mareos, etc.
Anderson et al define la población vulnerable como “aquellos grupos sociales formados por personas no caucásicas, con pocos recursos económicos y/o marginados por falta de instrucción, conducta sexual, estatus de inmigrante y religión o credo”27. Son precisamente los grupos de población vulnerables los que presentan más problemas de salud tanto por una mayor exposición de riesgos que se derivan de la pobreza y del bajo nivel de instrucción como por la falta de recursos. A pesar de que la población inmigrante es más vulnerable, diversos estudios demuestran que abandonan los tratamientos prescritos de manera frecuente7, 28.
Es importante tener presente que los sistemas de salud implantados en los países de origen de la población inmigrante, se caracterizan por ser sistemas de salud con escasos recursos, donde la vía más utilizada de acceso a la sanidad es la atención en los servicios de urgencias, en contra de la atención programada; el hecho de que el usuario utilice la misma vía que en su país de origen, crea tensiones con el personal sanitario y con otros pacientes de nuestro sistema de salud4.
El perfil de la población inmigrante que acude a los servicios de urgencias es de personas jóvenes y sanas que están sufriendo un proceso patológico agudo muy similar a los pacientes de la misma edad del país receptor26,29.
Otros datos de interés que encontramos es que por lo general, la población inmigrante, utiliza los servicios sanitarios en menor medida que la población autóctona29. A pesar de ello, la percepción que tiene el profesional sanitario que los atiende en las urgencias es mayor. Este fenómeno tiene diversas causas pero posiblemente, esta percepción se debe a la gran dificultad idiomática y de comprensión cultural- mente hablando que percibe el profesional sanitario y que hace que requiera invertir más tiempo y más esfuerzo en la atención con usuarios inmigrantes. La percepción es mayor en un servicio de pediatría porque la incomprensión idiomática realza la sensación de soledad frente a los cuidados que percibe la enfermera. Dichos datos, muestran la necesidad de desarrollar el respeto cultural1 para evitar tratos discriminatorios al paciente y aumento de la sobrecarga del profesional.
Otro dato importante es el hecho de que los inmigrantes con menos tiempo en el país receptor utilizan más los servicios de urgencias que aquellos que llevan más tiempo29. Esto se debe principalmente a dos motivos: por un lado el desconocimiento de la Atención Primaria como elemento indispensable en nuestro sistema de salud, puesto que gran parte de las urgencias a las que acuden podrían solucionarse en urgencias ambulatorias (recordemos que en muchos países la atención primaria como tal no existe, ya que el régimen que predomina son los servicios de salud de carácter privado). Por otro lado, además, se hace evidente la falta de educación de salud básica en los primeros contactos, de manera que no se facilita el acceso al propio sistema sanitario.
Otro dato importante a destacar es que, teniendo en cuenta datos exclusivamente de urgencias hospitalarias, hay una gran diferencia dependiendo de la procedencia de la población inmigrante atendida. La población procedente de Centro América y de América del Sur frecuentan en mayor medida los servicios de urgencias. Por el contrario, el que menos acude a urgencias hospitalarias es el de la población asiática. Hay diversos factores que influyen en este dato que recogemos a continuación:
Estos datos nos sirven para elaborar estrategias en un futuro que promuevan el conocimiento de toda la población inmigrante de nuestro sistema de salud, ya que la bibliografía muestra que la barrera idiomática es un factor importante en esta cuestión30.
Asimismo, se destaca31,32,33 que los inmigrantes son víctimas de violencia de género en cifras superiores en comparación con la población autóctona. Por contra, la incidencia de enfermedades crónicas, de consumo de drogas y de mortalidad global es inferior. No se observan diferencias significativas en el uso de la atención primaria en comparación con la población española.
En cuanto a los adolescentes, las mujeres refieren haberse iniciado en relaciones sexuales a más temprana edad en comparación con los hombres, y los inmigrantes en comparación con los autóctonos34.
El creciente aumento de la diversidad cultural a nivel global, afecta en mayor medida a todas aquellas instituciones que se encargan de ofrecer prestaciones a los usuarios como son la educación y la sanidad16. Precisamente por el crecimiento de poblaciones cada vez más heterogéneas, este trabajo se basa en el análisis de aquellas estrategias que facilitan la comunicación. Asimismo, en el ámbito de la sanidad y de la profesión enfermera, sólo se brindarán cuidados de calidad si se analizan las experiencias vitales de las personas35 y que las interacciones con el ambiente que les rodea, estén cubiertas y sean entendidas, analizadas y articuladas”3.
“Creo que el mejor regalo que puedo recibir es el ser vista por él, escuchada por él. El mejor regalo que puedo dar es el ver, escuchar, comprender, y tocar a otra persona. Cuando esto se ha hecho siento que el contacto se ha realizado36”.
Virginia Satir
La comunicación es un proceso multidimensional de interacción entre emisor y receptor que se da en un espacio en concreto y en el cual hay un intercambio de datos y opiniones.
Este proceso es un mecanismo que permite a los individuos establecer, mantener y mejorar las relaciones entre ellos4. Por un lado podemos distinguir las dimensiones del contenido que hacen referencia, básicamente, a las palabras, al lenguaje verbal y a la información que los mensajes pretenden transmitir y que el profesional y el paciente intercambian en su encuentro; se conoce como comunicación verbal. Por otro lado, cuando nos referimos a la comunicación no verbal hablamos de la dimensión de relación, es decir, a la “actitud que mantiene el uno con respecto al otro y los sentimientos y las emociones que se expresan mutuamente”37.
La comunicación en enfermería es un elemento tan necesario que no sólo se convierte en un elemento diferenciador, sino que constituye un elemento de vital importancia para la supervivencia, buena evolución y la recuperación de las personas que se encuentren ingresadas en un centro sanitario16. Por este motivo, la comunicación debe ser tenida en cuenta desde el primer momento en que se establece una relación con el paciente para asegurar el éxito asistencial. Hay que tener en cuenta que la comunicación es más dificultosa con el paciente pediátrico y con la población inmigrante entre otros y se debe contemplar ya que es necesario aprender ciertas herramientas de comunicación para asegurar una buena relación entre el enfermero y el paciente.
El significado de la comunicación está en la interpretación de las personas, teniendo más peso la comunicación no verbal que las propias palabras4. A partir de las experiencias que cada individuo vive, éste adquiere diferentes formas de captar e interpretar los mensajes, proyectándolos de forma particular, peculiar y, frecuente- mente, de forma distinta a la que pueda hacerlo otra persona.
“La comunicación es un aspecto esencial en los cuidados de enfermería, considerado como un arte y dejado casi siempre en manos de la intuición e idiosincrasia del profesional de enfermería38”.
La comunicación entre el usuario del sistema sanitario y el profesional de enfermería es la base de la acción sanitaria. A través de ésta, se realiza la recogida de datos, la vehiculización de la información, la negociación entre paciente y enfermera sobre los objetivos de salud, la educación sanitaria y la prevención y el establecimiento de una relación terapéutica en el marco de la entrevista clínica.
Concretamente, en el caso del paciente inmigrante, y de forma especial los que pertenecen a países en los que la lengua y los códigos culturales son diferentes (debido a las grandes diferencias en el concepto de salud y enfermedad, al significado de la vida y la muerte, las relaciones parentales que se establecen, las relaciones de género, etc.), el proceso de aproximación entre enfermera y paciente se entabla con cierta dificultad y el déficit de comunicación se convierte en un claro riesgo para la salud11.
A pesar de la importancia que tiene la comunicación en nuestra profesión, existe una gran insatisfacción en la relación que se establece entre los usuarios y los profesionales sanitarios que les atienden23. Una de las quejas más frecuentes derivadas de la atención a los usuarios es que perciben que no se les presta la atención necesaria a sus problemas y que el tiempo que se les otorga a los pacientes para que se expliquen es muy escaso, además de no recibir unas respuestas adecuadas a sus inquietudes y que no se les ofrece la oportunidad de participar en la decisión de instaurar un tratamiento u otro23. Partiendo de esta base, todos estos problemas se acentúan cuando tratamos con usuarios de origen inmigrante, en el que las limitaciones lingüísticas existen y son una barrera muy importante y no la única, pues el bagaje cultural de éstos condiciona de manera importante la relación entre profesional de enfermería y usuario inmigrante16. Estas barreras suponen un claro impedimento para la protección de la salud y la recuperación ante una enfermedad especialmente en el paciente pediátrico, pues le influye directamente lo que conlleva para los padres iniciarse en un sistema de salud que no facilita la integración a las personas provenientes de fuera de nuestras fronteras.
Una vez la relación entre usuario y enfermera se establece pero la comunicación no logra llevarse a cabo de forma adecuada (mayoritariamente por desconocimiento del entorno etnolingüístico del usuario) surgen las incomodidades por ambas partes y una consecuencia de ello es que el grado de confianza disminuye. Diversas experiencias y estudios18,39,40 demuestran que esta pérdida de confianza en el profesional de enfermería impiden una adecuada atención sanitaria y, además, empeora la calidad de los cuidados prestados a estos pacientes. Se favorecen situaciones tales como errores en el diagnóstico, se fomenta una mala comprensión del tratamiento con el consiguiente abandono del plan terapéutico o del seguimiento de éste, resultando una peor evolución de su enfermedad o aumentando la necesidad de acudir reiteradamente a los servicios de urgencias, con el incremento que esto supone al gasto sanitario, tan en entredicho en la actualidad11, o un rechazo por parte del personal de enfermería a atender a estos pacientes o el de los pacientes a ser atendidos en dichos servicios, “todo esto derivado de una situación de no comunicación que tan sólo promueve la no equidad y el desamparo legal de la población de responsabilidad y del derecho habiente”18.
La comunicación es un derecho y una necesidad; por una parte es el derecho de poder relacionarse en un ámbito tan sensible y necesario como el sanitario, dónde resulta imprescindible la comprensión para abordar de manera correcta las necesidades presentes o percibidas en el usuario. Establecer una relación de comprensión con los pacientes es una prioridad ineludible para asegurar una asistencia de máxima calidad24.
Los inmigrantes no pueden ser tratados de forma homogénea, debido a que sus contextos geográficos, su situación administrativa y sus especificidades a nivel de género, idioma, cultura, religión y economía determinan necesidades y aproximaciones totalmente diferentes4. Debemos intervenir favoreciendo esta gran diversidad desde la perspectiva de la relación de ayuda que ejerce la enfermera, intentando comprender y atender las necesidades de estos usuarios en la medida de lo posible.
Una comunicación satisfactoria entre enfermera y usuario tendrá siempre con- secuencias positivas para ambos.
Un elemento indispensable para el éxito de la comunicación entre enfermera- usuario es el respeto. En toda relación interpersonal el respeto hacia las otras personas debe exigirse, “ya que se trata de un mínimo justo que ha de imperar en el seno de toda sociedad democrática”35. Cuando este respeto existe entre ambas partes sucede que la atención y el entendimiento entre enfermera y paciente resultan más satisfactorios, teniendo este hecho gran influencia positiva sobre la salud del usuario, el funcionamiento del sistema y la satisfacción de enfermera y paciente.
La satisfacción percibida por parte del profesional de enfermería, que resulta fruto de una comunicación efectiva y eficiente y de una buena relación con los pacientes a los que atiende, viene dada, precisamente, por el éxito de la comunicación y de las relaciones que se establecen con el objeto de su profesión: el cuidado que ofrece a las personas; de esta manera nos aseguramos que el personal de enfermería disfrute con su trabajo y lo mantenga con la máxima calidad asistencial.
Existen diversos factores que influyen en el proceso comunicativo4 y que son claves para una buena comunicación35:
La problemática con la que convive a diario el personal de enfermería en la atención al usuario inmigrante viene derivada de interferencias de tipo lingüístico, cultural o emocional37.
Para establecer una comunicación efectiva (o terapéutica) con el usuario inmigrante es indispensable adquirir conocimientos en competencia cultural4,37; las soluciones que se han propuesto para disminuir el impacto de las barreras con las que se encuentran profesionales de enfermería y usuarios de los servicios de urgencias, deben tener como objetivo principal la formación del personal de enfermería en materia de competencia cultural.
La falta de sensibilidad cultural que por desgracia está tan presente en los profesionales de la salud, provoca desconfianza, estrés y una comunicación no efectiva con el usuario inmigrante, que afecta directamente al bienestar tanto de la enfermera, por la situación de estrés que se genera, como al paciente que tiene la sensación de sentirse incomprendido, y al resto de sus familiares incluyendo a los menores41.
La necesidad de desarrollar una buena competencia comunicativa intercultural, y de adquirir una serie de habilidades cognitivas y afectivas son claves para ser capaces de mostrar comportamientos apropiados. De esta manera conseguiremos una relación y una comunicación suficientemente eficaz con los pacientes, familias y comunidades con rasgos culturales diferentes a los del profesional encargado de su cuidado. Estas habilidades cognitivas a las que nos referimos van encaminadas hacia el conocimiento, sensibilidad, comprensión y conciencia de todos aquellos elementos culturales y comunicativos, tanto los propios como los de otras culturas, que promuevan una comunicación efectiva, resultando del proceso de aprendizaje una actividad interactiva entre el paciente y la enfermera, en el que se adquieren los conocimientos con el paciente más que sobre el paciente. Esto resulta fundamental para conocer los propios valores y prejuicios hacia otras culturas y una exploración profunda de la propia conciencia cultural12.
No olvidemos que las relaciones que establece el profesional sanitario con el paciente inmigrante se ven moduladas por otros factores como son la experiencia personal tanto del profesional como del paciente, la historia y la cultura del país de origen, las razones por las que deciden emigrar, las variables sociales y demográficas o las psicosociales entre otros múltiples factores42.
En resumen, las habilidades comunicativas, incluyendo la competencia lingüística e intercultural en el personal de salud, especialmente en la profesión enfermera, son medidas necesarias independientemente del marco legal de cada país. Las herramientas necesarias para conseguir suprimir las barreras lingüísticas en la comunicación entre el personal de salud y el usuario inmigrante son variadas por condicionantes normativas, sociales y económicas de cada país, y responden al desarrollo de políticas de salud particulares, aunque se rijan bajo principios generales del derecho internacional18.
“Tenemos que comenzar por reconocer que nuestro paciente es diferente a nosotros y que desde el respeto a esa diferencia tenemos que empezar a lanzar los puentes que consigan el acercamiento que necesitamos para poder cuidarlo”12.
“La cultura ayuda a la enfermera a descubrir y documentar el mundo del paciente y utiliza sus puntos de vista émicos (internos), sus conocimientos y prácticas en conjunción con una ética apropiada (conocimiento profesional) como base para adoptar acciones y decisiones profesionales coherentes con los modos culturales”4.
Las dificultades con las que se encuentra tanto el colectivo enfermero como el resto de profesionales sanitarios en una institución en su atención al usuario inmigrante, incide negativamente en tres aspectos fundamentales:
La bibliografía recoge múltiples barreras que suponen un elemento de riesgo tanto en aquellos procedimientos preventivos como en los terapéuticos14 que se llevan a cabo desde los centros de salud. Destaco aquellos que son más comunes en la práctica asistencial y los que tienen influencia directa en los cuidados aplicados a pediatría:
La barrera lingüística/idiomática
Según un estudio, la dificultad idiomática puede afectar hasta en un 10% de los usuarios inmigrantes que acuden a los servicios de urgencias27 con lo cual supone un verdadero inconveniente para la atención sanitaria35.
Es la primera barrera que limita que los inmigrantes tengan acceso al sistema de salud44 ya que los problemas idiomáticos dificultan a su vez la información de derechos y prestaciones del propio sistema18. En este contexto, los inmigrantes tienden a hacer en vez de un uso, un mal uso del sistema de salud, acudiendo como primer recurso a los servicios de urgencias, puesto que en la mayoría de los países de los que emigraron no disponen de atención primaria y desconocen la existencia y el funcionamiento del mismo.
Esto resulta ser un enorme obstáculo que interviene en la comunicación enfermero-usuario inmigrante. Muchos de los usuarios posponen citas en los servicios sanitarios hasta que consigan a alguien (generalmente un familiar) que les pueda hacer de intérprete. Aquí encontramos que muchas veces el intérprete es el hijo/a de la familia que ayuda con la traducción a los padres. En el caso de este estudio, es el propio hijo/hija el que está enfermo y es el paciente pediátrico el que tiene que mediar e interceder entre el profesional sanitario y sus padres para que la comunicación fluya. Esto solamente ocurre en el caso de que el paciente pediátrico sea lo suficientemente mayor y haya estado matriculado en un colegio del país de acogida; es por esta razón por la que encontramos muchas familias en las que los progenitores desconocen el idioma del país de acogida y los hijos en cambio sí que lo conocen.
En el caso de que el paciente pediátrico sea de menor edad, no esté escolarizado, o sí que lo esté pero haya emigrado recientemente y por tanto no tenga conocimiento suficiente de la lengua autóctona, el niño se ve incapaz de ayudar a los padres y tienen que recurrir a un mediador informal o a las herramientas que el propio hospital disponga para tales casos.
Cabe recordar que desconocer el idioma del centro de salud dificulta la adherencia al tratamiento, o la no asistencia a las citas por incomprensión de la misma entre otros malentendidos44. La comprensión del paciente a través del idioma es un requisito indispensable para asegurar la comunicación35, y el hecho de ir acompañados no siempre resulta positivo, ya que en muchas ocasiones se hace imposible traducir los tecnicismos, comprenderlos y transmitir de manera íntegra el mensaje2, esto ocurre especialmente en los casos en los que el traductor es el propio paciente pediátrico, que a pesar de tener los conocimientos sobre la lengua suficientes, no siempre los tiene para entender tecnicismos sanitarios porque en muchas ocasiones están por encima de su nivel de comprensión.
Diferencias culturales
Las diferencias culturales se observan con mayor claridad cuando el idioma es el mismo pero la comunicación sigue siendo dificultosa, como por ejemplo en el caso de la población de América Latina, tanto de Centro América como de Sud América.
Debido a las diferencias culturales, de términos, de la expresión de síntomas, del concepto de salud-enfermedad3,45, de las costumbres alimentarias, de las interrelaciones familiares, de los ritos de nacimiento y muerte, etc.39 se llegan a producir fallos en la comunicación con gran repercusión negativa para el usuario inmigrante, situaciones denominadas de no comunicación, porque el fallo fundamental está en la ignorancia de los códigos y conexiones que emplea el inmigrante y que dan sentido a la comunicación verbal y no verbal del mismo18.
En la bibliografía revisada encontramos muchos ejemplos de estas diferencias culturales y de la variedad etnolingüística que se da entre los diferentes usuarios que comparten un mismo sistema sanitario: “dolor de estómago”, “punzadas en la espalda”, “depre”, “aire en el ojo”, “susto”, “empacho”, “mal de ojo”, “mollera caída”, “mancha en la cristina” o “pérdida de sombra” son muy comunes en unas culturas, y de total incomprensión en otras ya que no hay que olvidar que “usar el mismo léxico no supone compartir una misma semántica”18.
Ante esta situación de diversidad cultural, los profesionales de la salud se sien- ten con la obligación de hacerse cargo de una formación específica en diversidad social y cultural, para poder adecuarse a pautas de cultura que para el propio profesional carece de significado11,35, y para evitar el sentimiento de frustración que acompaña a la incomprensión, en tanto que se toma consciencia de que el componente cultural es vital para entender las reacciones de las personas a los síntomas de una enfermedad37.
Normalmente los usuarios inmigrantes acuden a los hospitales en caso de que consideren que su dolencia sólo puede ser tratada por un especialista o que necesitan ser ingresados. Si tienen dolencias por diagnósticos ya conocidos y tratados, su primera elección es acudir a la farmacia, de esta manera el uso de los centros de atención primaria en la población inmigrante es mucho menor que el de la población autóctona. A un centro sanitario no lo harán a menos que se sientan enfermos, o que después de la automedicación los síntomas no haya mejorado44. Así pues, se hace un mal uso de los recursos disponibles en nuestro sistema sanitario.
En nuestra cultura predomina el sistema médico occidental, pero en otras culturas poseen otros sistemas complementarios de salud39, que tienden a calificarse desde la otra cultura como inferiores o no científicos, pero que para la cultura donde está arraigado resulta con más validez4.
Se suele dar más en la población inmigrante de edad avanzada44 que registra un menor uso de los centros de salud y de medicamentos. También es frecuente encontrar el uso de la medicina tradicional en ciertas culturas, siendo de especial predominio la cultura asiática.
El profesional de enfermería se encuentra que en muchas culturas predomina el analfabetismo en las mujeres, o la dependencia de consultar a su pareja antes de aceptar realizarse una prueba diagnóstica o someterse a un tratamiento en concreto9.
También encontramos ciertas culturas que consideran que una mujer no debe visitarse sola en el médico, que tienen que ser supervisadas en todo momento por una figura masculina (que bien puede ser el hermano, padre o marido) e incluso que personas del sexo contrario a su mujer no la pueden tratar, originando en los profesionales sanitarios, por un lado frustración laboral y por otro dificultades asociadas al proceso asistencial en los que se vulneran derechos tan importantes como el derecho de autonomía y el derecho a la privacidad.
La religión modela todos aquellos valores, creencias y prácticas que tienen que ver con la salud del paciente16. Influye en decisiones tan importantes como los alimentos que puede tomar el paciente, los medicamentos que deben ingerir, o la actitud ante la enfermedad y la muerte.
Es importante tener en cuenta que no sólo la cultura, sino la religión también determina quién está enfermo y quien no, y proporciona estrategias para poder enfrentarse al nuevo estado de salud46. Esto explica que muchas veces personas que se considerarían enfermas dentro de nuestro marco cultural, no acudan a ningún ser- vicio de salud porque no se consideran como tal y viceversa, y es que el componente religioso forma parte de la persona en todas las decisiones que toma, incluyendo aquellas relacionadas con su salud.
Todas estas barreras influyen negativamente en la calidad que se presta en la atención sanitaria a los inmigrantes. Es por eso que se torna vital preparar a los profesionales de enfermería para que tengan la capacidad suficiente de ofrecer una asistencia y unos cuidados que sean culturalmente competentes47, sobre todo en el caso de aquellos profesionales de salud que se encuentran trabajando en cualquiera de los centros e instituciones que pertenecen al Sistema nacional de Salud, ya que éste es un sistema sanitario de carácter público, que en el caso de los menores de edad tienen asegurado el derecho universal al acceso a la sanidad tal y como protege la legislación vigente española, y por tanto es una principal vía de entrada del colectivo inmigrante.
“La inmigración no debe ser vivida como un problema, sino como un proceso inevitable, que nos da la oportunidad de intercambiar cultura, de aprender de los otros, de intercambiar saberes. La convivencia entre culturas permite el intercambio de conocimientos y el aprendizaje mutuo”48.
“Incluye las preferencias de la persona en los cuidados, adapta la atención a las diferentes religiones y demandas culturales, reconoce las barreras del idioma,
incluye a la familia y a otras personas importantes en el proceso de cuidados del paciente, reconoce la posibilidad de que surjan conflictos en las decisiones, identifica los obstáculos y busca alternativas”26.
En este apartado se detallan los recursos que se están utilizando en la actualidad para solucionar la problemática que constituyen las barreras, sean del tipo que sean, entre el personal de enfermería y el usuario inmigrante.
Es de vital importancia que el personal de enfermería pueda disponer de estos recursos, ya que, en la sociedad en la que vivimos en pleno siglo veintiuno, la cultura constituye una variable esencial, que debe ser tomada en cuenta para realizar nuevas políticas de salud o modificar las existentes, de manera que sean acordes con las necesidades que surgen de una población multicultural49.
Una de las figuras que se encuentra en auge en la actualidad dentro de los ser- vicios sanitario de nuestro país es el mediador intercultural.
El mediador intercultural es un experto en relaciones interculturales, siendo erróneo la concepción que contemple que un mediador cultural sea aquella persona experta en su propia cultura. La mediación cultural tiene lugar cuando la comunicación entre personal sanitario y usuario inmigrante no puede llevarse a cabo sin una tercera persona, siendo el ámbito de actuación el que se produce en los contextos pluriétnicos o multiculturales39.
No obstante, en la mayoría de los casos, los agentes de salud que trabajan como mediadores culturales no tienen ningún tipo de relación contractual con el centro sanitario donde desarrollan sus servicios, sino que sus acciones se rigen por convenios con carácter renovable anualmente con proyectos de determinadas ONG. Dado que el papel de mediación cultural es relativamente nuevo en el contexto sanitario español, de hecho no cuenta con más de diez años, no disponemos de ningún título oficial homologado para los mediadores interculturales en los servicios públicos, ni de un sistema de formación ni de acreditación, el cual provoca que en la actualidad en España, estén trabajando como mediadores personas con formaciones de todo tipo, incluso personas que tienen como única habilidad el hablar dos idiomas, el de origen y el de la sociedad de acogida11. No obstante, por lo general esta figura suele estar asociada al ámbito del Trabajo Social, y como exponíamos en líneas anteriores las pocas iniciativas que se llevan a cabo son fruto de algunas ONG o de los departamentos sociales de algunos ayuntamientos39,50.
En España, no disponemos en la actualidad ningún dato acerca del impacto que la mediación intercultural supone en el ámbito sanitario, precisamente porque no hay unas competencias bien establecidas para poder compararlas, analizarlas y estudiarlas y porque sigue sin haber un reconocimiento oficial a nivel académico51.
Sí que existe, por otra parte, en España un máster Oficial único en Comunicación Intercultural, Interpretación y Traducción en los Servicios Públicos2, aunque éste se oferta para titulados universitarios que hayan concluidos sus estudios.
Es una realidad necesaria, que el papel del mediador intercultural sea considerado como un elemento facilitador en las relaciones del personal sanitario con los usuarios de origen inmigrante35, fomentador de la comunicación y promotor de la integración entre personas o entre grupos culturales. El mediador debe ser un profesional polivalente y, por supuesto, para que su figura sea efectiva se precisa la profesionalización de ésta35,52.
Existe un debate abierto en cuanto a las competencias y funciones que asumen los mediadores culturales; los motivos que conducen a esta situación de debate y bipartidismo son diversos. Por una parte las instituciones no tienen la voluntad de abordar este hecho, y por otro lado no existe una propuesta formativa que incida en las necesidades de este nuevo perfil profesional39.
Dado el amplio abanico de orígenes geográficos de los grupos de inmigrantes que se encuentran en nuestro país, y más concretamente en la ciudad de Barcelona, la contratación de mediadores interculturales que puedan cubrir dicha diversidad parece inviable, y más si tenemos en cuenta el contexto de crisis económica que sufre el país, siendo el sector sanitario junto con el de la educación los más perjudi- cados53.
Otra herramienta importante en el ámbito sanitario, y más concretamente en los servicios de urgencias, es la del intérprete lingüístico o, en el caso de no poder existir una persona física como tal, el desarrollo de herramientas traductoras que faciliten la comunicación entre el profesional sanitario y los pacientes que atienden18.
Al igual que el mediador cultural, el intérprete lingüístico carece de una titulación propia homologada, por lo que los vacíos legales y los conflictos a nivel de competencias profesionales siempre están presentes en la práctica diaria. Además, como comentábamos en párrafos anteriores, la amplia diversidad de lenguas maternas que encontramos en nuestra sociedad, fruto del proceso de globalización, hace que sea imposible disponer de intérpretes para cada lengua en los centros sanitarios, ya que mantener estos puestos de trabajo supone un gasto económico muy elevado, si esto implicase, además, la disminución de recursos para la contratación de personal sanitario (enfermeras, médicos, auxiliares de enfermería, celadores, técnicos superiores, etc.) tan necesarios y escasos en la actualidad en los servicios sanitarios de nuestro país.
EEUU es un país con tanta tradición migratoria que desde hace años ha incluido esta figura dentro de su sistema sanitario público (Clinic Interpreter, Clinic Translator o Medical Translator)18. En este país la legislación contempla la disposición de intérpretes como “un derecho legal federal garantizado por el Título VI del acta de derechos civiles de 1964”18, que tiene como propósito la protección a los ciudadanos contra la discriminación por raza, color u origen nacional en cualquier programa financiado con fondos federales.
Así que dadas las dificultades y barreras económicas que suponen la contratación de intérpretes lingüísticos en cada centro sanitario, la tendencia actual es la de crear sistemas de interpretación lingüística externos a los centros sanitarios. En el territorio catalán disponemos de diversas herramientas que nos pueden facilitar la traducción lingüística, favoreciendo así el mejor entendimiento entre el profesional de la salud y el usuario inmigrante.
En concreto existe un recurso pionero llamado “Sanitat Respon”. Consiste en la disponibilidad de un intérprete las 24 horas del día mediante la atención telefónica. Esta herramienta ofrece un soporte en el proceso de atención y cuidados a los pacientes inmigrantes. La llamada en cuestión se deriva a un servicio de traductores a distancia vía telefónica y que dispone de forma permanente de más de 60 idiomas. Dicho servicio permite mantener, al cabo de pocos minutos, una conversación tele- fónica triple entre paciente, intérprete y profesional de la salud, y en la experiencia los profesionales que han podido utilizarlo concluyen que es una herramienta de gran valor, sobretodo en el ámbito de urgencias, aunque admiten que existen ciertas incomodidades en la interacción de una tercera persona en la relación asistencial29. Por otro lado los recursos más utilizados en la práctica asistencial son los traductores informáticos o electrónicos disponibles en la intranet de los hospitales públicos de l’Institut Català de la Salut (ICS), y también en la estación clínica de trabajo de Atención Primaria “ECAP”. Las dos aplicaciones más utilizadas son:
Otra medida interesante a realizar para tratar de disminuir la barrera idiomática sería la creación de material informativo, carteles, pictogramas o trípticos de las afecciones más comunes consultadas en los servicios de urgencias para los usuarios inmigrantes redactado en su propia lengua, y adaptados a su situación 2,12,50,56.
Muy frecuentemente, cuando no disponemos de los recursos anteriormente citados o, simplemente, no le damos uso a estas herramientas en las consultas, los profesionales nos solemos valer de la colaboración de los llamados “traductores informales”, que no son más que los acompañantes de los usuarios inmigrantes que no entienden el idioma autóctono, ya que el paciente inmigrante cuando no comprende el idioma suele venir acompañado con una persona que si lo domina (suelen ser mayoritariamente los hijos/as de los mismos usuarios), y es a partir de estas personas que podemos comunicarnos con el paciente.
Si bien este hecho nos facilita el trabajo a los profesionales de enfermería, debemos tener en cuenta una serie de aspectos que tienen lugar ante estas situaciones50,24. No son buenas soluciones puesto que la existencia de una tercera persona en la conversación directa con un paciente de habla extranjera hace que no se respete la confidencialidad de la relación asistencial, y puede originarse un trasvase de roles en la relación madre/padre e hijos/as. Además este traductor informal suele editar, añadir y, con frecuencia, cambiar el mensaje que nos transmite el propio paciente, y acaba por controlar la interacción entre el paciente y la institución57.
Todas las herramientas que se utilizan en el ámbito sanitario para la eliminación de las barreras con las que nos encontramos a diario en los servicios de urgencias de nuestro país son de gran ayuda para el personal asistencial, pero ninguna nos parece más acertada y beneficiosa que la consistente en dotar al profesional de la salud de los conocimientos culturales y lingüísticos a través de la formación continuada de éstos, con el objetivo de crear competencia y sensibilidad cultural. Consideramos que en los programas formativos del profesional debería incluirse el elemento de la migración, desarrollando programas de formación específica para conocer tanto los problemas de salud de mayor prevalencia en la población inmigrante como los aspectos culturales que influyen en la relación enfermera-paciente y en el proceso de curación50. A través del conocimiento del otro se enfatiza la empatía y la comprensión mutua.
Hay que preparar a las enfermeras para que tengan la capacidad de ofrecer cuidados culturalmente competentes a los usuarios inmigrantes, especialmente en el caso de los profesionales que desempeñan su labor profesional en alguno de los dispositivos del Sistema Catalán de Salud, que es la principal vía de entrada del paciente inmigrante al sistema de salud26.
En relación al apartado anterior: “Análisis de los recursos utilizados en el ámbito sanitario para la disminución de las barreras percibidas” la competencia cultural constituye la solución más eficaz para tratar de poner solución a las barre- ras percibidas en la atención a usuarios de origen inmigrante, además del hecho de que ser “culturalmente competente” supone un valor añadido a la propia profesión. La enfermería, por la formación holística que recibe de la persona, constituye la profesión más acertada para dar respuestas a las cuestiones que van surgiendo en la relación asistencial.
No sólo se produce diversidad cultural por el origen diverso de nacionalidades que conviven en nuestra sociedad, sino que, dentro de la misma nacionalidad encontramos la presencia estable de grupos culturales diferenciados, como es el caso de la etnia gitana12.
Como ya puntualicé al inicio del trabajo, Madeleine Leininger es la fundadora de la Enfermería Transcultural y es pionera en hablar de cuidados de enfermería culturalmente competentes. Una de sus teorías propuestas fue la del Sol Naciente con el fin de explicar la Teoría de la Universalidad y Diversidad del Cuidado Cultural48, que promulga que al igual que las personas en todo el mundo tenemos una serie de características universales y comunes dentro de nuestra cultura, el cuidado en la salud tiene también semejanzas y peculiaridades diferenciadoras de acuerdo con el contexto cultural en que se encuentren. Así, para que el cuidar en el enfermero sea eficiente y culturalmente congruente, los aspectos diferenciadores y comunes deben de ser conocidos por los profesionales en la asistencia a los usuarios48. El cuidado culturalmente congruente implica ser culturalmente sensible. Según McGee58 “la sensibilidad cultural conlleva a tener unos conocimientos básicos y unas actitudes constructivas hacia las tradiciones de salud observadas en los diversos grupos culturales en el lugar en el que se está trabajando”. A su vez, el ser culturalmente competente según Lipson59 implica que la enfermera integra en la prestación de los cuidados la comprensión y atención necesaria, teniendo en cuenta en todo momento el contexto de la situación individual de cada paciente.
Este cuidado competente y congruente ayuda a mejorar el proceso de atención y cuidados a pacientes culturalmente diferentes, favoreciendo el correcto funciona- miento de los recursos sanitarios, mejorando la satisfacción del usuario y llegando a ejercer cambios graduales en la práctica del cuidado a este tipo de usuarios59.
En los múltiples estudios39,54,60 que Leininger realizó se desarrolla el concepto de enfermería transcultural, caracterizándola como área fundamental de estudio formal, investigación y práctica, dada la sociedad multicultural en la que nos encontramos.
Para que nuestra profesión genere importancia y significado frente a usuarios y demás profesionales del sector sanitario a nivel mundial, es de obligado cumplimiento la disposición de conocimientos, habilidades y competencias en enfermería transcultural, con el objetivo de que seamos, los profesionales de enfermería, capa- ces de orientar las actividades y decisiones para obtener unos resultados satisfactorios, eficientes y de gran eficacia5,50.
Existen gran cantidad de definiciones de “Competencia Cultural”. Según el Seattle King Country Department of Public Health47 este concepto engloba aquellas habilidades de los profesionales y del sistema para poder responder de forma respetuosa y eficaz a las necesidades de las personas de todas las culturas, clases, etnias y religiones de tal forma que reconoce, afirma y valora las diferencias culturales y similitudes, y el valor de las personas. De esta manera, la adquisición de competencia cultural por parte de las enfermeras constituye un paso cualitativo en el desarrollo de la profesión y una ocasión perfecta para que las autoridades sanitarias públicas cumplan con la universalidad, recogida en la Ley General de Sanidad61 y la equidad, principio general del Sistema Nacional de Salud61 de España.
A esta definición resulta interesante añadirle el concepto de “lucha continua por alcanzar las habilidades”, que recoge Campinha-Bacote7 en su definición de competencia cultural.
Comellas61 entiende que la competencia es un “elemento indisociable de la capacidad de dar respuesta frente a una situación desconocida, siempre que se puedan establecer, previamente, relaciones con conocimientos anteriormente adquiridos” 41.
El concepto de competencia cultural, ya desarrollado en EEUU desde los años 60, ha ido tomando fuerza e importancia en nuestro país por cuestiones obvias. Así, la atención sanitaria culturalmente competente supone la integración de conocimiento, actitudes, aptitudes y habilidades del profesional sanitario para adaptarse a situaciones donde se pone de manifiesto la diversidad cultural29.
Según Hepburn62 existen cuatro elementos fundamentales que deben tener lugar para que un sistema sea culturalmente competente:
Dada la importancia de la adquisición de la competencia cultural por parte de la totalidad de los profesionales de enfermería que ofrecen servicios asistenciales, una de la soluciones para que se adquieran estas habilidades es formar a los futuros profesionales desde el momento en que inician sus estudios en la universidad. De este modo a lo largo de los cuatro años en los que están estructurados los estudios de enfermería en la actualidad, se van trabajando una serie de conceptos que hacen que el estudiante adquiera, competencias culturales dentro del curriculum formativo de los estudios.
El gran fenómeno migratorio que se ha producido en nuestro país en las últimas décadas implica un cambio de paradigma para los profesionales de salud. Los retos y problemas derivados de la atención al paciente pediátrico inmigrante63, tiene que ver no tanto con los problemas de salud específicos o con las patologías importadas sino que se centran en la comunicación o en aquellas diferencias a nivel de conceptos tan primordiales como el de salud y enfermedad, y el de vida y muerte. Estos conceptos y las diferencias en su interpretación por parte del equipo sanitario y de la familia inmigrante tienen que ser tenidas en cuenta para minimizarlas, y ejercer unos cuida- dos de salud acordes al patrón sociocultural del paciente que los requiera.
Utilizar a los niños en el proceso de atención de enfermería como traductor informal tiene que ser un recurso excepcional, no la norma. Debemos valorar otras herramientas citadas anteriormente como podrían ser los carteles, guías y panfletos, los mediadores culturales, los intérpretes lingüísticos o los traductores electrónicos, ya que si no hay un entreno previo, puede haber un malentendido en cuanto a lo que estamos preguntando y eso llevará irremediablemente a un error en el diagnóstico.
El hecho de utilizar al niño como traductor informal origina un cambio de rol entre padres e hijos que muchas veces puede desencadenar en disputas familiares, que agrava la situación tan compleja y desestructurada que se asocian a los procesos migratorios. Los que aparecen con más frecuencia son las dificultades para adaptarse a la nueva sociedad del país de acogida, la desorganización familiar que se fomenta con el propio proceso migratorio, la sensación de soledad por parte de los familia- res o un apoyo a nivel social y familiar prácticamente inexistente. En resumen, es importante saber que se puede utilizar este recurso, pero hay que intentar limitarlo a aquellas situaciones en las que se necesiten traducciones simples o como último recurso.
En el paciente pediátrico inmigrante observamos que utilizan los servicios de salud, tanto de atención primaria como de atención urgente, en menor medida que la población autóctona64, 65. Son múltiples las variables que fomentan este hecho, pero destacan con mayor fuerza las barreras legales para acceder al sistema de salud (que en estos últimos años en una situación actual de crisis económica, se han visto aumentadas las barreras que impiden el acceso a la sanidad), las dificultades en el horario, ya que las condiciones laborales de la población inmigrante es en muchas ocasiones precaria y no coincide con los horarios establecidos en atención primaria, el desconocimiento del propio sistema sanitario sin ninguna figura encargada de dar a conocer una hoja de ruta para hacer un buen uso de los diferentes niveles de salud que componen actualmente nuestro sistema sanitario, las diferencias culturales en cuanto a conceptos tan importantes como la salud y la enfermedad, que no dejan de ser construcciones sociales, o la propia barrera lingüística. También sabemos que en nuestra sociedad se medicalizan en mayor medida enfermedades consideradas de leve gravedad en comparación con otras sociedades que ante estas situaciones evitan por tanto acudir con sus hijos a los servicios de salud, y hay que tener en cuenta que muchos inmigrantes, sobre todo los primeros años de estancia en sus países de acogida no reconocen la función de la atención primaria y las actividades de promoción y prevención de la salud a diferencia de la población autóctona, porque en sus países de origen este nivel de salud no existe y no saben qué intervenciones pueden esperar de él.
Cuando el paciente pediátrico tiene que ser ingresado los niveles de ansiedad en el núcleo familiar, crecen de manera exponencial66, 67, y si la familia es inmigrante y todavía no tiene dominio sobre el idioma, la ansiedad se agrava aún más. Si el conocimiento del idioma es lo suficiente como para poder dar información de lo que se hace en todo momento, una medida que se ha visto eficaz para reducir los niveles de ansiedad es que los padres estén presentes durante los procedimientos invasivos68, ya que su presencia disminuye además de su propia angustia, la del paciente pediátrico que permanece ingresado.
La enfermera pediátrica puede verse desbordada en la atención al paciente pediátrico tanto sano como enfermo sin una buena adquisición de competencias culturales que le permita abordar con total seguridad las necesidades del paciente, ya que hay temas específicos como los consejos al viajero, las problemáticas inexistentes en nuestra cultura como por ejemplo la ablación de clítoris, o los calendarios vacunales que son muy distintos en cada país, que necesitan de una formación previa para poder resolverse con garantías de éxito para el paciente pediátrico y su familia y también con satisfacción y seguridad para el profesional enfermero.
La enfermera transcultural en el área pediátrica tiene múltiples e importantes focos de acción: se encarga de dar consejos y corrige mitos y errores sobre lactancia materna, se encarga de la transmisión de la información en los cuidados sobre el bebé, de informar sobre el circuito a realizar para la inscripción del recién nacido, informa y colabora en los controles ginecológicos y pediátricos, y participa en el consentimiento informado con aquella información que la paciente pudiera necesitar. En el ámbito de atención primaria su labor es mucho más extensa, cubriendo áreas tan diversas como la vacunación, el control del peso, la talla y el perímetro craneal, la alimentación, la educación sexual, la prevención de caídas y la seguridad en el hogar, etc51.
Debido a que los hábitos no saludables son mayores en la población inmigrante que en la autóctona69, la enfermera debe ser capaz de poder incidir sobre ellos a través del conocimiento de la cultura del paciente inmigrante. Dentro de estos hábitos destaca con mayor fuerza los desequilibrios alimentarios70, bien sea por introducción incorrecta de varios alimentos (sobre todo con la introducción prematura de la leche de vaca), por excesos, por defectos o por dietas nutricionalmente incorrectas.
Tal como cita la Declaración de Derechos del Niño de 1959, éste “tendrá derecho a crecer y desarrollarse en buena salud; con este fin deberán proporcionarse, tanto a él como a su madre, cuidados especiales, incluso atención prenatal y postnatal. El niño tendrá derecho a disfrutar de alimentación, vivienda, recreo y servicios médicos adecuados”71. Para ello, es indispensable formar a la enfermería con una elevada competencial cultural, ya que se trata de una población muy vulnerable, no sólo porque son niños, sino porque los patrones sociales y culturales del país de acogida son muy distintos a los del país del que proceden y eso los vulnera todavía más.
La asistencia que deben recibir tanto pacientes pediátricos inmigrantes como familias inmigrantes tiene que sustentarse, por fuerza, en un marco ético que garantice las normas sobre bioética y los derechos de los niños.
Conclusiones
Pese a que hace más de 60 años que madeleine Leininger introdujo la Enfermería Transcultural como elemento indispensable para la excelencia en el cuidado de las personas, actualmente en nuestro sistema de salud existen diferentes barreras que dificultan la relación que se da entre el usuario inmigrante y el personal de enfermería. Dichas barreras, entre las que destacan la barrera idiomática, las diferencias culturales, el uso de la medicina tradicional, las dificultades asociadas al género o la religión entre otras, son las causantes de la disminución de la calidad en los cuidados que ofrece el profesional enfermero al paciente inmigrante en general, y al pediátrico en particular.
Debido al proceso de globalización tan importante que se está dando en las últimas décadas, y al papel que la enfermera juega en condición de agente de salud, debemos, como profesionales, evitar vivir la inmigración como un problema. Es una oportunidad de intercambiar culturas y por tanto conocimientos y aprendizaje mutuo. Sin embargo, desconocer elementos etnolinguísticos del paciente dificulta por un lado la posibilidad de establecer una correcta relación terapéutica, y por otro lado de ofrecer una adecuada atención sanitaria, vulnerando así los derechos legales del paciente pediátrico inmigrante a la asistencia sanitaria.
El desconocimiento del sistema sanitario y de sus recursos, por parte del usuario inmigrante, convierten a los servicios de urgencias en la principal vía de entrada a nuestro sistema de salud y al ser ésta una situación crítica y vulnerable, las personas nos aferramos más a lo conocido, y, por tanto, a nuestras creencias y valores más profundos que nos constituyen como persona, aumentando en este caso las distancias socioculturales entre el profesional de enfermería y el paciente inmigrante, y eso supone un problema añadido a la hora de ofrecer los cuidados en un momento de urgencia.
Es por eso que se han estudiado en este trabajo todas las barreras que los enfermeros y enfermeras perciben como dificultosas en la relación con el paciente, desde el punto de vista del profesional, en un servicio con un elevado índice de inmigrantes. Sólo conociendo las barreras que se perciben, es posible buscar estrategias para tratar de eliminarlas, o al menos mitigar las consecuencias de las mismas.
La revisión de la bibliografía nos muestra diversas barreras percibidas por las enfermeras siendo la idiomática y la cultural las más relevantes. Teniendo en cuenta que el 10% de nuestra sociedad es inmigrante se hace indispensable buscar estrategias para paliar los problemas de comunicación existentes entre ambos colectivos.
El problema es que nos encontramos con deficiencias económicas, estructurales y organizativas en el sistema de salud, que hacen insuficientes los recursos actuales para atender a la población inmigrante. Por eso es muy importante que el profesional enfermero disponga de habilidades en competencia intercultural durante la atención al usuario inmigrante para garantizar un servicio de calidad, ya que la propia competencia cultural implica la aceptación y el respeto por las diferencias culturales, así como una sensibilidad que nos ayuda a entender las necesidades del paciente y poder ofrecer estrategias que beneficien a ambos protagonistas.
Alternativas como los mediadores culturales, después de la revisión literaria, parece una solución para utilizar en situaciones muy concretas, dadas las diferentes limitaciones que presenta, como el coste económico, la pérdida de confidencialidad del paciente o la información sesgada y poco precisa que pueda aportar al profesional de salud.
El uso de traductores informales como son en la mayoría de los casos los hijos de los pacientes inmigrantes debería restringirse todavía más por los problemas que surgen del cambio de rol que se origina y sobre todo por la gran probabilidad de errores diagnósticos, ya que el niño inmigrante no tiene las habilidades necesarias para realizar una correcta traducción, que en muchas ocasiones está por encima de su nivel de comprensión.
La utilización de traductores informáticos como “Universal Speaker Doctor”, son un buen recurso actual. Sin embargo, desde las instituciones se deberían difundir dichos programas y potenciar su uso, ya que desconoce un gran porcentaje de profesionales de enfermería este recurso, y los que lo conocen tienen dificultades con su funcionamiento.
Mi principal propuesta para disminuir las barreras percibidas por enfermería en servicios de urgencias a la población inmigrante después de revisar toda la literatura es dotar al profesional enfermero de formación en competencia cultural.
El paciente pediátrico es una población muy vulnerable y necesita de profesionales que tengan suficientes actitudes, aptitudes y habilidades para poder ofrecer lo mejor de nuestro sistema de salud sin abandonar sus construcciones sociales y culturales.
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https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
