Sandra Romero Castro.
Facultativo Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. A Coruña
INTRODUCCIÓN
El paro cardíaco (PC) extramuros ocurre en aproximadamente 1 de cada 1500 adultos en el primer mundo cada año; en Europa alrededor de 375000 personas tienen un paro cardíaco anualmente. A pesar de los importantes avances en reanimación cardiopulmonar (RCP), el número de pacientes supervivientes a un PC sigue permaneciendo bajo, fijándose entre un 6.7 y un 8.4% en un estudio reciente (1).
Con la aplicación de tratamiento precoz por parte de los servicios de emergencias extrahospitalarios, alrededor de un 30% de estos pacientes presentan retorno a la circulación espontánea (RCE) y son trasladados a un centro hospitalario. De todas formas, muchos pacientes permanecen comatosos tras la recuperación del latido cardíaco, debido a lesión cerebral secundaria a la hipoxemia, siendo ésta la principal causa de muerte tras la admisión hospitalaria (2).
Aunque la hipotermia terapéutica (HT) ha sido un tratamiento post-parada cardiorrespiratoria desde los años cincuenta, no es hasta la década de los noventa cuando se comienzan a comprender los verdaderos beneficios de la misma y se acuña el término hipotermia moderada (“mild hypothermia”) para referirse al mantenimiento del paciente crítico entre 32 y 34ºC (3).
Debido a su efecto protector sobre el cerebro y el miocardio, la HT ha sido ampliamente estudiada en pacientes con paro cardiaco en coma tras la RCE, así como en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) (4).
El protocolo utilizado en los primeros estudios fue muy sencillo: inducir a HT entre 32 y 34 ° C y mantenerla durante 12-24 h. La simplicidad evidente y la aparente falta de necesidad de equipos sofisticados hacen que la técnica sea muy atractiva, por lo que fue adoptada en las guías de reanimación de la American Heart Association (AHA) tanto en 2005 como en 2010, y pronto comenzó a ser implementada en todo el mundo (5).
En la cadena de supervivencia, el primer eslabón consiste en acceso precoz a la asistencia médica, el segundo es la precoz resucitación cardiopulmonar (soporte vital básico), el tercero es la desfibrilación precoz y el cuarto, el precoz acceso a soporte vital avanzado. Las guías de resucitación 2010 de la AHA recomiendan añadir un quinto eslabón a esta cadena de supervivencia de los pacientes que sufren un paro cardíaco extrahospitalario, consistente en cuidados post-resucitación, entre los cuales se encuentra la HT (6).
Se realizó un estudio multicéntrico y prospectivo de una cohorte que incluía a todos los pacientes con PC extramuros, en los que se implantó este quinto eslabón en la cadena de supervivencia; tras la resucitación, todos los pacientes que recuperaron la circulación espontánea fueron concentrados en un único hospital donde recibieron cuidados intensivos, incluyendo adecuado manejo hemodinámico y respiratorio, hipotermia terapéutica e intervención coronaria percutánea (ICTP). La tasa de supervivencia y la proporción de PC extrahospitalario con un resultado neurológico satisfactorio mejoraron de manera importante tras la implantación de dichos cuidados (OR 0.9, IC 95%, 0.7-1.1). Además, un análisis multivariado sugirió que este quinto eslabón era un factor pronóstico independiente, avalando lo propuesto en las guías 2010 de la AHA (7). Una revisión de Cochrane apoya también el beneficio en la aplicación de estas guías de 2010 (8).
El cerebro humano no dispone, como otros órganos, de depósitos energéticos, por ello las células del sistema nervioso central precisan un flujo sanguíneo continuo que aporte el oxígeno y glucosa necesarios para mantener su actividad metabólica; esto convierte al cerebro en un órgano especialmente vulnerable a la isquemia.
Con la isquemia cerebral se desencadenan una serie de fenómenos que pueden llevar a la muerte celular si la ésta es de suficiente intensidad y se prolonga el tiempo necesario. Inicialmente se produce una depleción energética y se liberan moléculas que producen excitotoxicidad y estrés oxidativo en el tejido isquémico (cascada isquémica); al mismo tiempo se pone en marcha una respuesta inflamatoria local, más prolongada en el tiempo, que puede amplificar el daño cerebral isquémico (cascada neuroinflamatoria).
Durante la isquemia cerebral cesa la producción celular de energía, con reducción de los niveles celulares de ATP y fosfocreatina. El fallo energético condiciona una despolarización de membrana, cuyo potencial depende de las bombas intercambiadoras de iones que, para mantener la homeostasis iónica, precisan ATP. Entre otros efectos, la despolarización anóxica determina un flujo de calcio extracelular al interior de la célula, pero también la movilización del calcio que se encuentra en el retículo endoplásmico hacia el citosol. Además la acidosis láctica provocada por el metabolismo anaeróbico de la glucosa desplaza el calcio de su unión a proteínas intracelulares, aumentando aún más la concentración de calcio libre intracelular.
El aumento en la concentración intracelular de calcio ha demostrado ser decisivo en el proceso de daño celular, pues induce tres importantes fenómenos. El primero es la liberación de neurotransmisores como el glutamato, responsable en gran parte de la excitotoxicidad, con síntesis y liberación de radicales libres en el tejido cerebral isquémico. El segundo de ellos es la inhibición de la producción de energía (ATP). El tercero es la activación de enzimas que intervienen en la degradación de proteínas, ácidos nucleicos y fosfolípidos.
La despolarización que ocurre durante la isquemia cerebral induce por si misma liberación de neurotransmisores. De todos los neurotransmisores liberados durante la cascada isquémica el glutamato es el que juega un papel más importante por su toxicidad sobre las neuronas. El glutamato actúa, por un lado, sobre sus receptores -principalmente del tipo NMDA y AMPA- desplazando el magnesio que, en situación de reposo, actúa bloqueando el paso de otros iones; de este modo se abre una nueva vía que permite el paso de iones calcio al interior de la célula.
El glutamato también induce la formación de radicales libres (como el óxido nítrico) y especies reactivas del oxígeno, que tienen, en condiciones normales, funciones fisiológicas; de hecho a nivel cerebral el óxido nítrico actúa como segundo mensajero y provoca vasodilatación arteriolar cuando actúa sobre los vasos sanguíneos.
Durante la isquemia cerebral el estímulo glutamatérgico se mantiene en el tiempo pues la despolarización isquémica impide que el transportador de glutamato, unido a la membrana celular, pueda funcionar adecuadamente, internalizando el glutamato en vesículas sinápticas; de esta forma la concentración de glutamato en la hendidura sináptica es mayor y su estímulo excitotóxico mantiene elevadas las concentraciones de calcio intracelular y aumenta la formación de radicales libres, con su efecto nocivo sobre las células por estrés oxidativo.
Los astrocitos son fundamentales en el control de la acción del glutamato, pues en su interior el glutamato es convertido a glutamina por acción de la enzima glutamina sintetasa. De esta forma, la glutamina podrá ser utilizada de nuevo por las neuronas para la síntesis de glutamato y GABA.
Durante la isquemia cerebral, como consecuencia del fallo energético y disfunción de los canales iónicos, se produce edema celular que afecta en primer lugar a los astrocitos, por lo que la recaptación de glutamato por estas células está reducida.
La respuesta inflamatoria que se produce durante la isquemia cerebral aguda es una de las causas más importante de progresión del daño cerebral. La reducción del flujo sanguíneo induce la expresión de genes inflamatorios en diferentes tipos celulares, provocando la liberación de citoquinas, quemoquinas y activación de enzimas proteolíticas. Las neuronas, los astrocitos, la microglia y los oligodendrocitos pueden producir estos mediadores inflamatorios
El fallo de las bombas iónicas de membrana y liberación de glutamato provocan la entrada de sodio y agua al interior de la célula y el incremento de la concentración intracelular de calcio, responsables en gran medida del edema intracelular. El edema citotóxico se origina principalmente como consecuencia de la activación de los receptores AMPA por los aminoácidos excitadores; pero también la acción de otros neurotransmisores, liberados en el área isquémica, como la noradrenalina y adenosina, activadores de la adenilato ciclasa, provocan un aumento de la permeabilidad de membrana de las células gliales, con entrada de sodio, cloro y agua que contribuyen a la producción de edema celular. Posteriormente la respuesta inflamatoria, cambios en la microcirculación y la ruptura de la barrera hematoencefálica son responsables del edema vasogénico.
El desarrollo de fiebre durante las primeras 48 horas tras un PC es algo habitual. Esta elevación temprana de la temperatura corporal por encima de los 38ºC está asociada con peores resultados neurológicos, mientras que la fiebre de inicio tardío no ha mostrado los mismos efectos deletéreos. La TH parece mitigar este efecto, pues retrasa o evita el desarrollo de fiebre. El incremento de temperatura puede estar neuromediado y puede exacerbar el grado de daño neuronal asociado a la isquemia cerebral. De acuerdo con un estudio observacional de 151 pacientes, el riesgo de muerte se eleva con cada grado que supere los 37ºC durante las primeras 48 horas tras el paro cardíaco (OR 2.26; IC 95%) (9).
Cuando se combina con otros cuidados postresucitación, disminuir la temperatura corporal a niveles de 32 a 34ºC durante las primeras horas post-PCR, mejora los resultados neurológicos en comparación con pacientes en los que no se realiza control de la temperatura (10). Un gran ensayo aleatorizado informa de la mejoría en el pronóstico de estos pacientes sometidos a hipotermia, aunque la temperatura óptima que reportan se mantiene entre 33 y 36ºC (11).
Es incluso posible que la evitación de la hipertermia confiera mayor beneficio que la aplicación de hipotermia moderada (12). La sociedad española SEMICYUC recomienda instaurar medidas activas para prevenir la hipertermia en pacientes que experimentan RCE tras la resucitación cardiopulmonar (Evidencia grado IB) (13).
En resumen, estos datos sugieren que el control activo de la temperatura en pacientes que se han recuperado de una PCR, con unos objetivos entre 32 y 36ºC, seguido de evitación activa de fiebre, es la estrategia óptima para promover la supervivencia del paciente. En esta discusión, la TH se refiere a una temperatura corporal mantenida en el rango de 32 a 34ºC; el control de la temperatura se refiere a una temperatura mantenida no mayor de 36ºC (13).
APROXIMACIÓN GENERAL A LA HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
La hipotermia terapéutica consiste en una reducción controlada de la temperatura corporal central a 32-34ºC, y se utiliza en pacientes que se encuentran en coma tras un PC y una RCE posterior al mismo. El PC puede dar lugar a isquemia global, daño celular directo y edema cerebral, que llevan a aumento de la isquemia. La lesión cerebral por hipoxia origina daño neuronal directo y edema cerebral. La base de la aplicación de hipotermia como neuroprotector se encuentran en el enlentecimiento del metabolismo celular, que resulta de la disminución de la temperatura corporal; por cada grado de descenso de la temperatura, éste se enlentece un 5-7% y consecuentemente la HT protege el cerebro y preserva el funcionamiento cerebral a largo plazo (14).
Como se indicaba previamente, el daño celular directo del PC está relacionado con la disminución del adenosín trifosfato (ATP). Las células necesitan ATP para generar energía que mueva los iones (electrolitos) a su través. En ausencia de oxígeno, las células no pueden producir ATP, por lo que se produce un flujo anormal de iones. Un exceso de potasio intracelular puede generar inestabilidad hemodinámica y arritmias. El exceso de sodio intracelular causa edema. El exceso de calcio intracelular daña la mitocondria y suprime la producción de ATP (15).
Muchos estudios han demostrado que un descenso leve de la temperatura fortalece la membrana celular y ayuda a descender el flujo anómalo de iones. Por lo tanto, la hipotermia crea un ambiente que previene la afluencia de iones no requeridos tras el evento isquémico; la HT parece limitar el trauma resultante de la isquemia mediante la moderación de la disrupción de la homeostasis celular causada por la isquemia (16).
La HT también es efectiva en la reducción de la lesión por reperfusión. Muchas respuestas inflamatorias inmunes ocurren durante la reperfusión tisular tras un evento isquémico como es un PC. El estrés oxidativo causa daño mediante la producción de radicales libres, y la respuesta inflamatoria puede llevar a hipertensión intracraneal; un incremento de la presión intracraneal (PIC) lleva a más daño celular e incluso a muerte celular (17). Finalmente, la HT disminuye la demanda celular de oxígeno mediante la reducción del metabolismo, lo cual lleva a disminuir la cadena de eventos que siguen a la reperfusión (18).
Cuando ocurre un paro cardíaco, la perfusión cerebral se altera secundariamente a alteración de la homeostasis cerebral, edema cerebral y muerte neuronal por isquemia. La fisiopatología celular es multifactorial y complicada e incluye excitotoxicidad, neuroinflamación, apoptosis, fuga de los vasos sanguíneos, actividad convulsiva, disrupción de la barrera hemato-encefálica, alteración en la homeostasis del calcio, formación de radicales libres y activación de vías de señalización de muerte celular. Aun cuando ocurre el RCE, el daño a los tejidos continúa presente debido a una aceleración de radicales libres de oxígeno que causan pobres resultados neurológicos en los pacientes supervivientes a un PC (19).
La optimización del flujo sanguíneo cerebral y la oxigenación tras una lesión isquémica es el objetivo fundamental. El flujo sanguíneo cerebral está determinado por la resistencia cerebrovascular y por la presión de perfusión cerebral, la cual es la diferencia entre la presión arterial media y la presión venosa central o la presión intracraneal. Cuando no hay lesión, la autorregulación mantiene un flujo sanguíneo cerebral adecuado a través de una amplia gama de presiones de perfusión que consigue modulando las resistencias cerebrovasculares. Las resistencias cerebrales, a su vez, están influidas por factores como tóxicos, fármacos, metabolismo cerebral, y presiones parciales de C02 y 02. La hipotermia reduce el metabolismo, y por lo tanto los requerimientos de oxígeno y la producción de dióxido de carbono en todos los tejidos. Esto, combinado con la influencia de la temperatura en la solubilidad de los gases, complica el manejo ventilatorio en los pacientes hipotérmicos. Volúmenes/minuto normales podrían producir hipocarbia, la cual cuando es significativa puede causar vasoconstricción cerebral e isquemia. Por ello es importante el análisis frecuente de los gases arteriales durante la aplicación de HT (20).
Durante la HT es necesario monitorizar de manera continua la función respiratoria y cardiovascular; idealmente se debería medir constantemente el flujo sanguíneo cerebral y la oxigenación. Para la medición del flujo, la ultrasonografía doppler transcraneal mide la velocidad de flujo, pero no el flujo; para medir la oxigenación regional y el metabolismo, la microdiálisis cerebral y las mediciones de oxigenación tisular son posibles, pero requieren medidas invasivas. Otros métodos, como la tomografía de emisión de positrones pueden ser menos invasivas, pero tienen un coste elevado y requieren de la administración de marcadores radiactivos. En los últimos años ha habido un interés creciente en el uso de la espectroscopia de infrarrojos (NIRS) para la valoración no invasiva de la saturación de oxígeno de la hemoglobina en los tejidos cerebrales (Sct02). A pesar de que este método no mide directamente el flujo sanguíneo cerebral o la oxigenación tisular, sí da una indicación de la adecuada entrega de oxígeno y flujo sanguíneo en relación al consumo del mismo; cuando el oxígeno suple las caídas relativas al consumo y requerimientos del mismo, la Sct02 disminuirá, y viceversa (21).
En el estudio observacional de cohortes de Meex y colaboradores, se monitorizó la Sct02 en pacientes en los que fue administrada HT para el tratamiento del coma tras la RCE, observando que en las primeras 3 horas de hipotermia, los valores de Sct02 caían de manera significativa, indicando por lo tanto un cambio adverso en el balance entre aporte y consumo de oxígeno, teniendo todos ellos valores normales de oxigenación sistémica. Es razonable concluir que el flujo sanguíneo cerebral estaba disminuido como resultado del aumento de las resistencias cerebrovasculares, manteniéndose la presión arterial media en valores normales (22).
Recientemente se ha demostrado que el uso de alfa agonistas como la fenilefrina para aumentar la tensión arterial podría estar relacionado también con esta vasoconstricción, pues la vasculatura cerebral recibe inervación simpática (23). Además de esta vasoconstricción directa, se ha observado que el uso de fenilefrina causa reducción de Sct02, particularmente cuando existe hipocarbia (24, 25).
La razón principal para esa vasoconstricción podría ser el edema y la hipertensión arterial, pues dañan la presión de perfusión cerebral y el flujo. También se observó que entre los fallecidos el gasto cardíaco era menor que en los supervivientes y tendía a decrecer durante la fase inicial de hipotermia. Por tanto, aun cuando estos valores de Sct02 son más efecto que causa, tienen valor pronóstico. Como todas las intervenciones terapéuticas, la hipotermia tiene ventajas e inconvenientes para los diversos órganos. Hay que considerar que los valores reducidos de Stc02 en los no supervivientes eran indicativos de que la combinación de terapias estaba causando daños, o al menos no eran tan beneficiosas como en los supervivientes (26).
SELECCIÓN DE PACIENTES. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
El ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) recomienda HT de 32 a 34ºC para todos los pacientes inconscientes tras RCE, y debe implantarse lo antes posible tras la recuperación de latido espontáneo, manteniéndose durante 12-24 horas (19). Asimismo, según las guías clínicas de 2010 de la AHA, debería realizarse control de la temperatura en pacientes que no obedecen órdenes o no realizan movimientos espontáneos tras la resucitación (19).
La rápida y apropiada selección de candidatos para HT es la clave para el éxito de esta intervención. Los datos de un estudio español de casos y controles también demuestran que existe una relación estadísticamente significativa (P= 0.039) entre la aplicación de hipotermia moderada prehospitalaria y una mayor probabilidad de recuperación neurológica, tanto si el ritmo inicial del paciente era desfibrilable como no desfibrilable (27).
El candidato ideal para HT es un paciente mayor de 18 años, resucitado tras un PC con un ritmo inicial desfibrilable (TVSP o FV) o no desfibrilable (asistolia o AESP), hemodinámicamente estable (con o sin la ayuda de vasopresores), intubado y ventilado mecánicamente, que llega a un centro correctamente dotado para HT dentro de las 6 primeras horas tras el PC y que ha estado sin pulso menos de 60 minutos, con Glasgow menor de 8 tras la RCE (28, 29).
Un estudio de Natsuwaka y colaboradores comparó los resultados de la hipotermia terapéutica en seis grupos diferentes de pacientes, divididos según la puntuación en respuesta motora de la escala de Glasgow, la utilizada habitualmente para evaluar el estado de consciencia en los pacientes críticos. En éstos, es muy complicado evaluar adecuadamente la respuesta verbal u ocular, por lo que la evaluación de la respuesta motora será la que nos guíe, Al parecer, la aplicación de hipotermia moderada resultaba innecesaria en pacientes con una puntuación motora de cinco o más, mientras que los que puntuaban cuatro o menos evidenciaban una excelente respuesta neurológica tras la aplicación de dicho tratamiento.
Hasta la publicación de las guía clínicas del 2010 de RCP de la AHA, el embarazo era una contraindicación para la aplicación de HT (14). Existen pocos casos documentados de RCP y aplicación de HT a estas mujeres; entre ellos el de una paciente embarazada de 33 años en la 20ª semana de gestación a la que le fue aplicada HT con resultado satisfactorio. La función cardíaca y neurológica de la madre a los 36 meses estaba intacta, así como las del niño, que nació 19 semanas más tarde y alcanzó un crecimiento satisfactorio con normalidad en los hitos del desarrollo (30).
Existen estudios que avalan que la HT mediante mecanismo de enfriamiento rápido (menor de 4 horas) con medidas físicas externas es beneficiosa en neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica, a la par que factible y segura, siendo la hipopotasemia la complicación más frecuente en estos pacientes. Sin embargo, el efecto de la TH en pacientes infantiles aún se encuentra en investigación y no existe todavía una indicación formal (31).
La única contraindicación absoluta para el control de la temperatura es la decisión de no realizar maniobras agresivas. La HT no debería realizarse en pacientes con trauma significativo o sangrado incontrolable, cirugía reciente, severa bradicardia, mal estado cognitivo premórbido o hemorragia intracraneal (28). Sin embargo, es aceptable el control de la temperatura a 36ºC en estas poblaciones. Tanto la hipotermia terapéutica como el control de la temperatura pueden llevarse a cabo en pacientes inestables hemodinámicamente y en aquellos en los que se realiza cateterismo cardíaco o tratamiento trombolítico (32). De todas formas, la TH está asociada a incremento del riesgo de sangrado en estas poblaciones (33).
OBJETIVO DE TEMPERATURA, DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Y MÉTODOS DE ENFRIAMIENTO
Hasta la fecha, la mayoría de los datos clínicos que avalan esta técnica de HT son derivados de estudios que han usado una temperatura-objetivo entre 32 y 34ºC durante 24 h. En una amplia serie de 939 pacientes inconscientes en los que se ha conseguido una RCE tras PC, la hipotermia alcanzando niveles de 33ºC no ha demostrado mayor beneficio a nivel neurológico respecto a su aplicación a 36ºC (P=0.51); utilizando la escala de Rankin modificada, la tasa de mortalidad a los 6 meses fue de 52% en ambos grupos con P=0.87 (11).
La investigación reciente de Haugk y colaboradores demostró que los mejores resultados de la HT en cuanto a supervivencia al alta hospitalaria se obtenían cuando se iniciaba la aplicación de ésta de manera precoz, se tardaba menos tiempo en alcanzar la temperatura-objetivo y se recalentaba más rápido. Asimismo, en este estudió se advirtió que los pacientes con mayor lesión neurológica se presentaban más hipotérmicos a su llegada al hospital, alcanzando el objetivo de temperatura en menos tiempo que aquellos con lesiones menores (34).
En estudios como el de Kim o Bernard y colaboradores, se evidencia que existe un retraso de varias horas hasta que se alcanza la temperatura terapéutica deseada tras el ingreso en el centro hospitalario. Es posible que el enfriamiento más precoz sea más beneficioso, a pesar de que otros estudios no encontraron beneficios tras la aplicación de HT inmediatamente después de la RCE utilizando bolos de suero frío durante el traslado en ambulancia al hospital. El grupo que recibió enfriamiento inmediato sufrió un nuevo episodio de PC durante el traslado con más frecuencia que en el grupo control, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (26% vs 21%; P=0.008), pero no repercutiendo en los resultados al alta hospitalaria (35, 32). Dos ensayos clínicos están actualmente evaluando el efecto de la inducción precoz de la hipotermia, ya durante la RCP, utilizando bolos intravenosos de suero salino frío o enfriamiento nasofaríngeo (36, 37). Aunque otros muchos investigadores apoyan esta teoría del mayor beneficio con la aplicación precoz de HT, no existen, sin embargo, estudios actuales que dejen claro cuál es la ventana terapéutica para que esa aplicación sea beneficiosa (1).
En un estudio retrospectivo se observó que el tiempo medio para alcanzar la temperatura deseada fue de 2.78 horas; el 80% de los pacientes alcanzaron el objetivo en las primeras 4 horas de tratamiento, y el 100% dentro de las primeras 8 horas. El enfriamiento se realizó a razón de 1.1ºC / hora y no se asoció con el IMC (38).
Es probable que los diferentes grupos de pacientes respondan de manera diversa a diferentes temperaturas y duración del tratamiento durante el manejo. De todas formas, no existen ensayos aleatorizados en humanos que comparen directamente las diferentes duraciones de la TH o del control de la temperatura tras un paro cardíaco. Existen datos limitados sobre tratamientos más largos en estudios animales y en la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal, que han sido tratados con 72 horas de hipotermia (36).
El personal médico debería utilizar métodos intravasculares o de superficie para control de la temperatura con los que esté familiarizado. Muchos pacientes se encuentran con una hipotermia moderada (entre 35 y 35.5ºC) tras la recuperación de la circulación espontánea, por la mezcla de la sangre periférica más fría y la sangre central. Por lo tanto, técnicas mínimamente invasivas pueden muchas veces alcanzar rápidamente la temperatura deseada (11).
Los métodos de enfriamiento no invasivos incluyen bolsas de hielo, ventiladores, baños de alcohol y chalecos de enfriamiento que no están conectados a dispositivos de control automático de la temperatura (39). Muchos estudios han demostrado que estos métodos son extremadamente efectivos en la reducción de la temperatura corporal, pero es dificultoso mantenerla en el rango de 32-34ºC durante largo tiempo.
Las medidas físicas de enfriamiento de la superficie corporal, que incluyen bolsas de hielo y mantas y chalecos de enfriamiento, pueden reducir la temperatura central alrededor de 0.5-1ºC / hora. En pacientes que no puedan tolerar la administración rápida de fluidos fríos, los baños de agua fría o el uso de ventiladores pueden utilizarse como un método coadyuvante para inducir hipotermia, como se lleva a cabo en pacientes con golpe de calor. Cuando se induce la HT el temblor es común y puede ser tan fino que se haga indetectable. En estos casos, la sedación y potencial bloqueo neuromuscular serán precisos para facilitar el enfriamiento (40).
Recientes avances relacionados con estos métodos no invasivos han ayudado a disminuir la laboriosidad y riesgos relacionados con la HT. Por el contrario, estos métodos son menos eficientes a la hora de enfriar órganos diana como el corazón o el cerebro.
Los métodos invasivos intravasculares (CoolLine, Icy) proporcionan un mecanismo de enfriamiento mediante la circulación de solución salina a temperatura determinada controlada a través de una vaina de globo alrededor del catéter. La temperatura del fluido se controla por un sistema externo, no existiendo contacto entre el fluido inyectado por el sistema para elevar o disminuir la temperatura y la sangre del paciente (41). Este dispositivo proporciona una rápida inducción de hipotermia y es muy eficiente a la hora de enfriar los órganos diana (42). Las desventajas incluyen el retraso para comenzar la HT mientras se coloca el catéter, riesgo de desplazamiento del mismo, infección o trombosis, la imposibilidad de usar este método en lugares como una ambulancia y el elevado coste (43).
La infusión intravenosa de 30 mL/kg de suero salino isotónico a 4ºC, utilizando una bolsa de presión para aumentar la velocidad de administración, reduce la temperatura central alrededor de 2ºC / hora (44). Un litro de salino frío infundido por bolsa de presión durante aproximadamente 15 minutos puede hacer caer la temperatura central 1ºC. La velocidad de reducción de la temperatura utilizando este método es comparable o incluso más rápida que aquellas alcanzadas con catéteres endovasculares, pero puede provocar edema pulmonar y aumento de uso de diuréticos (44). Los pacientes con historia de fallo cardíaco, función renal severamente comprometida o signos de edema pulmonar agudo no deben recibir infusiones rápidas de fluidos para inducir TH; métodos de enfriamiento de superficie o un dispositivo de enfriamiento intravenoso debe ser utilizado en lugar de éste.
En un estudio retrospectivo, los pacientes que recibieron 2 litros de suero salino a 4ºC durante la RCP tenían mayor probabilidad de retorno a la circulación espontánea (OR 1.83), con una asociación lineal entre el volumen de cristaloides fríos utilizados y la probabilidad de supervivencia. Había, además, una tendencia a la mejoría de la supervivencia en pacientes con aplicación de HT durante el PC, pero no alcanzó significación estadística (45).
El uso de fluidos fríos es un método barato, fácilmente accesible, y fácil de realizar para inducir HT, por lo que un estudio recomienda su uso rutinario en los servicios de urgencias (46), salvo contraindicación.
Esa aplicación de fluidos fríos no está exenta de riesgos, pues puede llevar a un nuevo paro cardíaco con FV, sobre todo si se utiliza en el medio extrahospitalario (47).
Un estudio ha revisado la aplicación de cada método de enfriamiento. Las mantas de hipotermia son efectivas y pueden alcanzar una velocidad de enfriamiento de 1.2ºC / hora; sin embargo, dependen de energía externa, haciéndolos menos manejables. Las bolsas de hielo tienen una velocidad de enfriamiento más lenta (0.9-1ºC / hora) y pueden provocar enfriamiento excesivo. Los sombreros de enfriamiento craneal también son efectivos, alcanzando temperaturas centrales de 34ºC en menos de una hora. Un método relativamente nuevo de enfriamiento utiliza el sistema RhinoChill intranasal, que suministra un refrigerante volátil a través de un catéter directamente en la nasofaringe, alcanzando un enfriamiento de 1.3ºC en sólo 26 minutos; además de esta velocidad, es portátil, seguro y fácil de utilizar (44).
No hay evidencia científica que demuestre la superioridad de una medida de enfriamiento en especial, y en la práctica clínica una combinación de métodos intravasculares y físicos suele ser la norma (48). Ambos métodos pueden utilizarse combinados: infusión de 1 a 2 litros de suero salino frío utilizando bolsa de presión y simultáneamente aplicar mantas de enfriamiento sobre y por debajo del paciente, y bolsas de hielo aplicadas en axilas, ingle y cuello ( adyacentes a los vasos sanguíneos principales).
El único estudio observacional que compara métodos de enfriamiento intravascular (Coolgard) y de superficie (Arctic Sun) concluyó que ni el tiempo necesario para alcanzar la temperatura objetivo ni el resultado a nivel neurológico era significantemente diferente en ambos grupos a los 12 meses tras el alta (49). Sin embargo, Irigoyen y colaboradores sugieren estandarizar la aplicación de inducción no invasiva de hipotermia y mantenimiento de la misma mediante el sistema Arctic-sun, en base a su amplia experiencia y excelentes resultados con este dispositivo (50).
Se realizó un estudio prospectivo de 41 pacientes a los que se aplicó HT mediante un método intravascular (grupo A, n=20) o un método tradicional (grupo B, n=21) durante un período de 24 horas. Una temperatura <34ºC se alcanzó en el 95% de pacientes en el grupo A y en el 52,4% del grupo B (p = 0,004). La temperatura en el rango de 32 a 34ºC durante las últimas 12 h de refrigeración se alcanzó en el 80% de los pacientes del grupo A y en el 14,3% de pacientes del grupo B (p <0,001). Los períodos de enfriamiento insuficiente (temperatura> 34ºC) y los excesos de temperatura (temperatura <32ºC) fueron significativamente más frecuentes en el grupo B. Se concluyó que la técnica de hipotermia intravascular proporciona un control más preciso de la temperatura en comparación con el método tradicional (51).
El estudio de Finley y colaboradores determinó que el enfriamiento endovascular mantiene la temperatura-objetivo mejor que enfriamiento de superficie convencional; la mediana de tiempo en alcanzarla fue de 19 horas en el grupo endovascular frente a 10 horas en el grupo de enfriamiento de superficie (P=0,001). Los eventos adversos fueron similares (52).
Testori y colaboradores han descrito la utilización de un sistema de enfriamiento veno-venoso extracorpóreo para alcanzar unas velocidades de enfriamiento de 12ºC / hora. El sistema utiliza un catéter de diálisis de doble luz conectado apropiadamente a una tubuladura, un intercambiador de calor y una bomba de rodillo de derivación cardiopulmonar pediátrica (53)
Este dispositivo puede ser utilizado en otras situaciones que involucran la isquemia y reperfusión, como pueden ser los síndromes coronarios agudos, donde los pacientes están generalmente conscientes; estos métodos intravasculares son apropiados porque mitigan el temblor y por lo tanto la sensación de disconfort en estos pacientes, aunque esto también puede mejorarse mediante la sedación. Una segunda ventaja de este método, más específica, sería la adición de hemofiltración con o sin hipotermia. Investigaciones venideras deben determinar si la hemofiltración debe ser utilizada en estos pacientes.
De todas formas, y aunque se ha demostrado el éxito y velocidad de este método, no conviene olvidar que los métodos más simples también funcionan y no deberían ser desplazados por estos métodos más complejos hasta que sea demostrado en estudios posteriores un mayor beneficio para el paciente (54).
FASES DE LA HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
El principal objetivo de la inducción es el hecho de iniciar esta fase y conseguir completarla. Si la inducción ocurre en el servicio de Urgencias, los pacientes deben ser transferidos inmediatamente a una UCI para recibir cuidados continuos.
Corral y sus colaboradores sostienen que la probabilidad de recuperación neurológica satisfactoria es 2.6 veces mayor si la hipotermia comienza a aplicarse antes de la llegada del paciente al hospital, pues salvo en algunos grupos aislados, la HT se suele iniciar en las UCI de los hospitales con un retraso de 60-90 minutos desde que se ha recuperado la circulación espontánea. Por tanto, es razonable comenzar la hipotermia en medio extrahospitalario con mantas de hipotermia y administración intravenosa de sueros fríos (27).
Ensayos clínicos han evaluado la inducción de HT o manejo de la temperatura iniciados algún tiempo después del retorno a la circulación espontánea. La hipotermia durante el paro cardíaco puede ser una intervención futura; en estudios en animales se ha demostrado que la TH es más beneficiosa cuando la temperatura se desciende antes o durante el momento de retorno a la circulación espontánea (35).
Debido a los cambios fisiológicos causados por la hipotermia, la recolecta de datos basales es muy importante. Se debe realizar una medición de signos vitales, Sp02, electrocardiograma de 12 derivaciones, radiografía de tórax, análisis de gases arteriales, hemograma completo, tiempo de protrombina, INR, tiempo parcial de tromboplastina, bioquímica básica, amilasa, lipasa, troponina, lactato, urianálisis, cultivo de orina, triaje toxicológico, hemocultivos, cultivo de esputo y test de embarazo en mujeres en edad fértil. Se realizará además una tomografía axial computarizada craneal si se sospecha sangrado intracraneal (28).
Todos los pacientes deben ser intubados y tener una sonda nasogástrica u orogástrica, una sonda urinaria, dos accesos venosos periféricos y un dispositivo para medir la temperatura central antes de inducir la hipotermia.
La hipotermia debe comenzarse lo antes posible, el objetivo de temperatura debe alcanzarse dentro de las primeras 4 horas tras la RCE y la temperatura debe mantenerse durante 12 a 24 horas desde el inicio de la inducción. Debido a los efectos de la HT en el sistema de conducción del corazón, es frecuente una taquicardia inicial seguida de bradicardia posterior. No se debe disminuir la temperatura por debajo de 32ºC.
Una frecuencia cardíaca de 40-45 lpm se considera ideal en pacientes con HT. Cambios electrocardiográficos relacionados pueden ser ensanchamiento de complejo QRS, prolongación de intervalo PR y desarrollo de onda J de Osborn, que habitualmente son benignos y no necesitan tratamiento.
Si es necesario, la frecuencia cardíaca puede incrementarse recalentando al paciente, con estimulación cardíaca transvenosa o transcutánea o administrando dopamina o epinefrina intravenosas. Debemos recordar que el incremento en la frecuencia cardíaca puede llevar a deterioro de la función contráctil. Con temperaturas por encima de los 30ºC el riesgo de desarrollar arritmias en relación con HT es menor. Temperaturas por debajo de los 30ºC están asociadas a arritmias que amenazan la vida del paciente y que pueden ser refractarias a desfibrilación o medicación.
Aun cuando se ha iniciado, la temperatura-objetivo puede no alcanzarse con frecuencia (55). Con la experiencia, se han implanatado protocolos para aumentar la efectividad de inducción de HT; consecuentemente, el punto clave en la investigación ha cambiado de “tenemos que enfriar” a “cómo tenemos que enfriar” (56).
El control del temblor es importante para mantener la hipotermia, pues produce consumo de oxígeno y pérdida de energía mediante aumento de la temperatura corporal.
El control debe comenzar con medidas no farmacológicas: aplicar mantas en la cara, manos y pies del paciente. Si esto no es suficiente, se deben tomar medidas farmacológicas como meperidina, sulfato de magnesio y propofol. Si todavía son inefectivas, se debe aplicar bloqueo neuromuscular con vecuronio.
Se deben monitorizar las posibles reacciones adversas a estos fármacos, así como registro electroencefalográfico continuo de los pacientes que están sometidos a bloqueo neuromuscular, para vigilancia de aparición de convulsiones que no son advertidas clínicamente.
Los métodos de enfriamiento de superficie tienden a causar temblor significativo y disconfort, pero se pueden mitigar con la sedación; los métodos intravasculares controlan más este efecto (54).
El temblor eleva la temperatura corporal y debe ser suprimido en pacientes que están siendo tratados con HT o MT (57). El fracaso en la supresión del temblor es una razón frecuente de retrasos para alcanzar la temperatura objetivo de enfriamiento. Por lo tanto, estos estudios sugieren sedación tituladora para supresión del temblor en lugar de utilizar escalas estándar de sedación. Altas dosis de sedantes son necesarias frecuentemente.
Una infusión continua de propofol y fentanilo, con o sin tratamiento intermitente con benzodiacepinas como midazolam es un enfoque correcto para la sedación (58). Se empieza con una infusión de propofol a 30 mcg/kg por minuto y se incrementa en función de los requerimientos hasta una dosis máxima de 50 mcg/kg por minuto. Si esto es inefectivo, se añade fentanilo en bolos de 0.1 mcg/kg o en infusión continua empezando en 0.5 mcg/kg por hora.
En pacientes hipotensos, una infusión continua de midazolam (2 a 10 mg/hora) es una alternativa efectiva al propofol, pero la acumulación de este fármaco puede interferir con la subsiguiente evaluación neurológica (45). Estudios en individuos sanos determinaron un descenso en el metabolismo y excreción del midazolam durante la inducción de HT. Consecuentemente, los pacientes que reciben infusiones de midazolam pueden requerir días para el aclaramiento total de la droga. No existen estudios que hayan evaluado el efecto del midazolam en el pronóstico neurológico tras un paro cardíaco.
El tratamiento concomitante con meperidina puede suprimir el temblor, pero los efectos proconvulsivantes de su metabolito primario normeperidina hacen que este fármaco sea poco utilizado, particularmente en pacientes que has sufrido un paro cardíaco. Además, la meperidina no se recomienda en pacientes con disfunción renal, lo cual es común tras la recuperación de un paro cardíaco (59).
El bloqueo neuromuscular es muy efectivo para la supresión del temblor, pero puede enmascarar convulsiones, las cuales se desarrollan en el 3 al 44 % de los pacientes tras un paro cardíaco.
Una proporción significativa de pacientes que han tenido convulsiones post-parada son refractarios a monoterapia. El tratamiento con varios fármacos, incluyendo ácido valproico, fenitoína, midazolam, propofol y fenobarbital, han sido estudiados y las tasas de cesación de convulsiones son similares (59).
Al no existir estudios aleatorizados específicos de tratamiento de convulsiones tras un paro cardíaco, la mayoría de los profesionales utilizan los mismos tratamientos que para el status epiléptico.
Durante el recalentamiento, la temperatura debería aumentarse gradualmente, con un incremento que no exceda 0.5ºC / hora, siendo recomendable 0.2 a 0.25ºC por hora. El recalentamiento rápido puede causar anomalías electrolíticas como hiperkalemia, edema cerebral, convulsiones y otros problemas. En estudios en animales con lesión cerebral traumática, el recalentamiento rápido (>0.5ºC / hora) elimina los beneficios de la TH (60).
El recalentamiento rápido puede ocurrir si la temperatura del paciente no es monitorizada de manera exhaustiva. Actualmente tenemos disponibles dispositivos para medición automatizada de la temperatura durante la inducción, mantenimiento y recalentamiento (61). Si dichos dispositivos endovasculares o de superficie no se encuentran disponibles, se puede realizar un recalentamiento manual.
El recalentamiento manual se utiliza más frecuentemente cuando las mantas de enfriamiento o las bolsas de hielo han sido utilizadas para disminuir la temperatura del paciente. Una aproximación al recalentamiento gradual cuando se ha utilizado manta de enfriamiento, es incrementar la temperatura de ajuste del paciente 0.5ºC cada 3 horas hasta que se alcance una temperatura normal. Por ejemplo, si la temperatura del paciente es 33ºC, durante la primera hora, la temperatura debe ajustarse a 33.5ºC; tras 3 horas de recalentamiento la temperaturas se debe fijar en 34ºC.
En el caso de utilizar bolsas de hielo para HT, un par se pueden retirar cada hora y dicha velocidad de recalentamiento puede utilizarse para determinar cuándo debe retirarse una bolsa adicional, si el paciente se está recalentando de manera adecuada, o añadirla si lo está haciendo demasiado rápido.
La velocidad de recalentamiento puede también incrementarse mediante elevación de la temperatura de la sala, aplicando un dispositivo de calentamiento por convección, utilizando lámparas o recalentar el aire inspirado mediante el dispositivo de calentamiento del humidificador. Mientras no existan más estudios del uso conjunto de estos dos métodos, es prudente su aplicación separada, uno de cada vez, para evitar el recalentamiento demasiado rápido (62).
El recalentamiento debe iniciarse 24 horas tras el inicio del enfriamiento, y debe realizarse lentamente, generalmente sobre 6 o 12 horas, para prevenir la hipotensión y los cambios rápidos de volumen y electrolitos asociados con la vasodilatación (62).
La Academia Americana de Neurología informa que los pacientes que tienen ausente el reflejo corneal y pupilar y la respuesta motora o posturas de extensión tras 72 horas de recalentamiento tienen un peor pronóstico. Retrasar el pronóstico neurológico hasta las 72 h tras el recalentamiento es una recomendación de la AHA y del ILCOR (63).
MONITORIZACIÓN DE LA TEMPERATURA
La temperatura corporal central debe ser monitorizada continuamente durante la hipotermia terapéutica y el manejo de la temperatura. El gold standard es la medición de la temperatura central en la arteria pulmonar, pero otras alternativas son posibles. En orden de preferencia, las alternativas incluyen sondas en esófago, vejiga o recto (64).
La medición de la temperatura esofágica es el método alternativo más preciso para el seguimiento de la temperatura durante la inducción de TH. La temperatura vesical puede ser errónea si la emisión de orina cae por debajo de 0.5 mL/kg por hora. La medición de la temperatura rectal puede tener una variación con respecto a la central de aproximadamente 1.5ºC. Muchas sondas rectales para medición de temperatura pueden ser también colocadas en esófago, ofreciendo una medición más aproximada. Las temperaturas axilar y timpánica son inadecuadas y engañosas durante la TH y nunca deberían ser utilizadas (65).
Un estudio prospectivo observacional concluyó que en el 100% de los pacientes sometidos a HT mediante métodos de enfriamiento intravasculares, la medición nasofaríngea y vesical de la temperatura eran similares a los detectados en la sangre de la arteria pulmonar, medida mediante catéter de Swam-Ganz durante las primeras 48 horas de estancia hospitalaria (65).
Otro estudio comparó la medición de temperatura de una serie de dispositivos con la temperatura corporal central medida en la arteria pulmonar para identificar los instrumentos más válidos para la medición rutinaria de la temperatura durante la aplicación de HT. Las lecturas se realizaron con galio en vidrio, tiras reactiva y digital en la axila, infrarrojos en oído y termómetros frontales, que se compararon con la temperatura en arteria pulmonar. Si sólo se evalúan los aspectos de la validez, la fiabilidad, la precisión y la influencia externa, el mejor termómetro sería el galio en vidrio después de 12 min; sin embargo, esta lectura es menos precisa después de sólo 5 min en comparación con la lectura tomada después de ser colocado durante 12 min. Si a esto añadimos la evaluación de la producción de residuos, la facilidad de uso, velocidad, durabilidad, seguridad, comodidad y coste por paciente, los instrumentos que obtuvieron el mayor puntaje general de valoración fueron el termómetro axilar digital y el termómetro digital con sonda (66).
POTENCIALES EFECTOS ADVERSOS DE LA HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
Efectos secundarios de la HT incluyen: inmunosupresión, diuresis (agrava o causa hipovolemia o desórdenes electrolíticos), reducción de la sensibilidad de la insulina y su secreción, reducción del aclaramiento de fármacos, aumento del sangrado y alteraciones de la coagulación (19).
La HT induce coagulopatía leve. Con temperaturas por debajo de 35ºC, los enzimas coagulantes funcionan más lentamente y la función plaquetaria es menos efectiva (67). Como consecuencia, hasta el 20% de pacientes tratados con HT han tenido algún sangrado, no requiriendo por lo general transfusión sanguínea (38).
La evidencia actual sugiere que el enfriamiento por debajo de los 33ºC puede asociarse con un incremento en el riesgo de sangrado debido a la reducción en la síntesis y alteración de los factores de la coagulación (68). A la inversa, el PC y la RCP están asociados con un incremento en la coagulación sanguínea y el depósito de fibrina. Este delicado balance entre el déficit hemostático producido por la hipotermia y el efecto protrombótico del PC puede llevar a los pacientes a tener riesgo tanto de sangrado como de trombosis (69).
Los estudios demuestran que la incidencia de sangrado no es significativamente superior en los pacientes en los que se aplica HT tras un paro cardíaco recuperado, en relación con los que se mantienen normotérmicos (11).
El desarrollo de sangrado significativo altera el balance riesgo/beneficio de la TH, por lo que en casos de descenso significativo de la hemoglobina, inestabilidad hemodinámica, hemorragia intracraneal o lugar de sangrado no compresible debe detenerse el tratamiento y llevarse a cabo medidas de recalentamiento de manera inmediata hasta alcanzar una temperatura central de 36ºC.
La TH altera la función leucocitaria. La incidencia de infecciones importantes parece aumentar si la hipotermia se mantiene más de 24 horas. A pesar de que se demostró aumento de número de infecciones en varias cohortes tratadas con hipotermia durante más de 24 horas, éstas no estaban asociadas con un incremento en la mortalidad.
La HT tiene también efectos sobre los mecanismos inflamatorios. La citokina proinflamatoria interleucina-6 presenta una elevación temporal durante la hipotermia. La Interleucina-8 y proteína -1 aumentan también sus niveles, que posteriormente decrecen a lo largo de las siguientes 24 horas de hipotermia seguida de recalentamiento. Existe un estudio que determina, por lo tanto, que la HT no previene una respuesta proinflamatoria sistémica y que el recalentamiento induce un efecto proinflamatorio (33). Sin embargo, en otro estudio se mantiene que estos hallazgos están más relacionados con la respuesta fisiológica al PC (isquemia / reperfusión) que con el tratamiento con hipotermia (70).
En un estudio de cohortes de 845 pacientes se determinó que la HT era el único factor de riesgo independiente para el desarrollo de una neumonía precoz tras un paro cardíaco extrahospitalario (OR 1.90, IC 95%, 1.28-2.80). Esta complicación se asocia con retraso en la retirada del soporte ventilatorio y aumento de estancia en UCI, pero no tiene influencia en la mortalidad (P= 0.26) ni en los resultados neurológicos al alta hospitalaria (P= 0.35) (71).
En un amplio estudio aleatorizado, no se encontraron tasas significativas de infección en pacientes que se mantenían a 33ºC en comparación con los que estaban a 36ºC (11).
La hipotermia enlentece la conducción cardíaca y puede provocar arritmias, incluyendo bradicardia y prolongación de intervalo QT. Una frecuencia cardíaca alrededor de los 40 latidos por minuto es habitual a 33ºC, pero no requiere intervenciones adicionales siempre que la tensión arterial sea aceptable. Si se hace necesaria una intervención debido a fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, estudios en animales informan similares o mejores resultados de éxito de primer choque desfibrilatorio en pacientes con hipotermia moderada, en comparación con animales normotermos.
Tampoco existen diferencias significativas en los valores de tensión arterial media (medida cada 15 minutos durante las 6 primeras horas tras la RCE) de los pacientes hipotérmicos en relación con los normotermos (72, 73).
La hiperglucemia en relación con la resistencia a la acción de la insulina también ha sido documentada en la TH, y es un predictor independiente de mortalidad intrahospitalaria tras un paro cardíaco, sea cual sea la severidad de la lesión inicial y los niveles medios de glucemia. Estos pacientes, por lo general, requerirán mayores dosis de insulina que los normotermos. En un estudio observacional se encontró una probabilidad mayor de hiperglucemia (P=0.005) en pacientes que eran enfriados mediante métodos de superficie (74).
La hipotermia condiciona una “diuresis fría”, lo que lleva sucesivamente a hipovolemia, hipokalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia. Además, las fluctuaciones de temperatura durante la inducción de TH y recalentamiento causan movimiento del potasio entre el espacio intra y extracelular. Por lo tanto, la monitorización cuidadosa del volumen y las determinaciones de los electrolitos básicos cada 3 o 4 horas durante la manipulación de la temperatura son recomendables. La hipokalemia es más frecuente en pacientes en los que se mantiene la temperatura a 33ºC (11).
La TH enlentece el metabolismo y la excreción de numerosos fármacos y por ello la duración de su efecto puede estar prolongada, sin producir grandes cambios en la unión de los fármacos a proteínas. La evidencia reciente sugiere que la magnitud del cambio es específica de cada ruta de eliminación, siendo necesarios estudios ulteriores que determinen el impacto de estas alteraciones en la concentración y respuesta del fármaco durante la hipotermia (67).
Estudios observacionales retrospectivos y prospectivos sugieren que el tratamiento con TH no está asociado con un incremento en las necesidades de fármacos vasopresores, por lo que el requerimiento de fármacos vasopresores o inotrópicos no debería contraindicar el uso de este cuidado post-resucitación, ni siquiera en pacientes hemodinámicamente inestables en la primera evaluación. Estos resultados son idénticos a diferentes temperaturas-objetivo (60).
Las crisis convulsivas y actividad epileptiforme son hallazgos comunes en el electroencefalograma de pacientes en estado de coma y en los pacientes tratados con HT. En este estudio preliminar, la mayoría de los ataques hicieron aparición antes del recalentamiento, y se asociaron con la mortalidad a corto plazo y un peor pronóstico neurológico. Se necesitan estudios prospectivos más grandes, para caracterizar mejor la actividad convulsiva en pacientes post-PC en estado de coma (75).
En un estudio observacional multinacional en el que se incluían 765 pacientes se concluyó que los eventos adversos en relación con HT eran frecuentes tras un paro cardíaco extramuros, pero solamente la hiperglucemia sostenida (OR 2.3, IC 95%, 1.6-3.6) y las convulsiones tratadas con anticonvulsivantes (OR 4.8, IC 95%, 2.9-8.1) estaban asociadas con incremento en la mortalidad. El sangrado y la sepsis se presentaban menos frecuentemente, y generalmente en relación con procedimientos invasivos (angiografía coronaria, uso de BCIAP, dispositivos intravasculares de enfriamiento), pero no se asociaron a mayor riesgo de mortalidad (OR 1, IC 95%, 0.46-2.2 para sangrado y OR 0.30, IC 95%, 0.12-0.79 para sepsis) (49).
Lesiones menores en la superficie corporal fueron reportados hasta en un 20% de los pacientes, y se asociaron a shock que requirió uso de vasopresores y úlceras de decúbito en relación con fracción de eyección del ventrículo izquierdo <45% (38).
Tras una RCP exitosa se desarrolla una lesión posterior por isquemia-reperfusión. La hipotermia leve ejerce efectos protectores en la fase posterior a la reanimación, pero también altera la producción de CO2 y su solubilidad, lo que puede dar lugar a efectos nocivos. Durante la HT, los valores en el umbral inferior de normocapnia se asociaron con una disminución de la perfusión cerebral y de la oxigenación, mientras que la hipercapnia moderada produjo aumento de la perfusión y reducción del lactato cerebrales. La vigilancia sobre el régimen de ventilación y el análisis de los niveles de C02 son obligatorios durante la HT (76).
La hiperoxia (niveles más elevados que la máxima de Pa02 medida en las primeras 24 horas tras la PCR) están asociados con incremento de la mortalidad intrahospitalaria y con deficientes resultados neurológicos al alta hospitalaria en pacientes que han recibido HT (P=0.022) (29).
También se han descrito casos de trombosis venosa secundaria a la inserción de catéter intravenoso para HT. Lo más importante en estos casos es vigilar los signos clínicos precoces de trombosis venosa profunda, para evitar el desarrollo de un tromboembolismo pulmonar amenazante para la vida (43).
La formación de trombos en aurícula derecha en relación con la inserción del catéter de enfriamiento es una complicación que amenaza la vida, pero afortunadamente es poco frecuente y son pocos los casos en los que se ha descrito. Entre ellos, el de un paciente de 17 años en el que se eligió este método de enfriamiento tras una FV y RCE con bajo nivel de conciencia. 3 días tras la inserción del catéter endovascular de refrigeración se diagnosticó de esta entidad, que fue tratada con enoxaparina durante 2 semanas y resuelta sin secuelas encontraron (77).
Un estudio retrospectivo de cohortes determinó que la utilización de catéteres endovasculares estaba asociada a mayor riesgo de trombosis venosa profunda, trombosis de la vena cava inferior o tromboembolismo pulmonar durante la estancia hospitalaria. Este riesgo es mucho menor con el tratamiento concomitante con heparina no fraccionada intravenosa vs dosis profilácticas de heparina subcutánea: 0% vs 22% con P=0.02 (68).
También ha sido descrita la canulación accidental de la vena lumbar ascendente durante la colocación de un catéter endovascular femoral de enfriamiento (78).
EVIDENCIA DEL BENEFICIO
Los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la HT son aquellos cuyo PC ha tenido una causa cardiogénica. Por ello, además de la aplicación de HT, se debe buscar una lesión coronaria subyacente, para aplicar además revascularización coronaria temprana (79).
Ronier y colaboradores proporcionan evidencia de que el uso rutinario de la hipotermia terapéutica combinada con la angiografía coronaria emergente obtiene unos resultados excelentes de supervivencia con función neurológica intacta para los pacientes post-RCE con fibrilación ventricular como ritmo inicial (80).
La hipotermia terapéutica puede comenzarse durante el cateterismo coronario emergente o terapia de reperfusión, indicados en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (SCACEST / IAM-CEST) o bloqueo de rama izquierda de reciente aparición. Algunos centros realizan cateterismo a todos los pacientes que retornan a circulación espontánea tras una fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso (81). La hipotermia terapéutica puede comenzarse durante el cateterismo coronario utilizando medidas físicas de enfriamiento de la superficie cutánea (bolsas de hielo), administración de fluidoterapia intravenosa a baja temperatura o métodos de enfriamiento intravasculares. Series de casos ha mostrado buenos resultados en pacientes con shock cardiovascular tratados con HT (82).
La HT es el único tratamiento que ha demostrado mejorar el pronóstico en los pacientes adultos supervivientes a un paro cardíaco (83), y por lo tanto forma parte del cuidado estándar de estos pacientes.
Se cree que mejora el pronóstico mediante la atenuación de las consecuencias fisiopatológicas de la isquemia cerebral y la reperfusión subsiguiente, las cuales puede resultar en lesiones secundarias (57).
Hörburger y sus colaboradores se plantearon si los beneficios de la HT sobre el nivel neurológico en los ensayos clínicos aleatorizados previos se debían más bien a la presencia de peores resultados en el grupo control que presenta fiebre. Por ello, realizaron un estudio de casos a los que se aplicaba hipotermia leve (32-34ºC) y controles que se encontraban normotermos (<37.5ºC) de manera espontánea, concluyendo que se obtenían igualmente beneficios con la HT que con la ausencia de fiebre de manera espontánea (84).
Desafortunadamente estos resultados están sujetos a sesgos sustanciales y pueden sobreestimar los resultados de la HT en esta población, pues el grupo control presentaba mayor edad y tendencia a presentar ritmos de inicio no desfibrilables, ambos asociados a peor pronóstico (85). Además, la intervención coronaria se presentó en un 25% de los casos tratados con HT y sólo en un 2% del grupo de normotermos espontáneos, suponiendo un sesgo de tratamiento. No hay que olvidar que la intervención coronaria percutánea precoz está asociada per se a un mayor beneficio neurológico (86, 81).
El beneficio total de la HT en pacientes que son resucitados con éxito tras un paro cardíaco fue resumido en una revisión sistemática de 5 estudios aleatorizados y cuasi-aleatorizados que incluían a 481 pacientes (8); los pacientes tratados con HT (n=195) tenían mejor rendimiento neurológico (RR 1.55, IC 95%, 1.22-1.96) y tenían mayor probabilidad de supervivencia al alta hospitalaria que aquellos que no recibieron este tratamiento (n=188).
Sin embargo, un estudio amplio y aleatorizado multinacional de 939 pacientes inconscientes, supervivientes a paro cardíaco extrahospitalario, publicado tras esta revisión sistemática, no encontró diferencia en la mortalidad o función neurológica entre pacientes tratados con HT hasta una temperatura de 33ºC (n=473) y pacientes con temperatura de 36ºC (n=466). En este estudio, el 54% de los pacientes del grupo de temperatura de 33ºC o bien murieron o bien presentaron peor resultado neurológico en comparación con el 52% en el grupo de 36ºC (RR 1.02, IC 95%, 0.88-1.16). Cuando se usaba una escala alternativa para la evaluación neurológica (escala de Rankin modificada), la tasa era del 52% para ambos grupos (RR 1.01, IC 95%, 0.89-1.14). Los resultados no variaron de forma significativa cuando los pacientes fueron analizados por varios subgrupos importantes, incluyendo ritmo cardíaco inicial y tiempo hasta recuperación de la circulación espontánea (11).
Los estudios de Donadello confirmaron que es una técnica segura (87).
El papel de la HT en el paro cardíaco durante la atención del paciente politraumatizado aún no está completamente definido. Se realizó una revisión de la historia detallada de los pacientes con traumatismos agudos tratados con hipotermia inducida, es decir, manteniendo la temperatura corporal entre 32 y 34ºC durante 24 horas después del PC; su utilización demostró ser beneficiosa y no fue registrada ninguna complicación relacionada directamente con la refrigeración (88).
En el estudio J-PULSE-HYPO el electrocardiograma inicial en el momento del PC mostró 68.9% FV o TVSP; el 13.7% tenían AESP y el 9.1% presentaban asistolia. El intervalo medio desde la aparición de un paro cardíaco a RCE fue de 26 minutos. La temperatura-objetivo durante HT fue de 33,9 ± 0,4 ° C y la duración media de enfriamiento fue de 31,5 ± 13,9 horas. A los 30 días después del PC, la supervivencia fue del 80,1% y la proporción de pacientes con funciones neurológicas favorables fue 55,3% (89).
En una extensa cohorte de pacientes con paro cardíaco, la hipotermia fue independientemente asociada con mejoría de resultados neurológicos al alta hospitalaria en pacientes que presentaban ritmos compatibles con FV o TVSP (OR 1.90, IC 95%, 1.18-3.06). En contraste, la HT no fue asociada con buenos resultados en los pacientes que presentaron ritmos no desfibrilables (OR 0.71, IC 95%, 0.37-1.36). Son necesarios más estudios para clarificar esta falta de eficiencia en la asistolia y AESP.
Según el ILCOR, se debe aplicar HT a todo adulto inconsciente con circulación espontánea tras un PC extramuros, aplicando temperatura de 32 a 34ºC durante 12 a 24 horas cuando el ritmo inicial es desfibrilable (46). La AHA también está de acuerdo con estas recomendaciones (14).
Cada año ocurren 383000 PC extrahospitalarios, y el 88% de ellos ocurren en el domicilio del paciente. Menos del 25% tienen un ritmo inicial desfibrilable a la llegada de los servicios de emergencias médicas (14, 15).
La HT moderada, administrada de acuerdo a los parámetros expuestos anteriormente, desciende la mortalidad y mejora el resultado neurológico en pacientes con paro cardíaco extramuros que se presenta con FV o TVSP como ritmo inicial (82)
El control de la temperatura en 36ºC ha demostrado idénticos resultados. El beneficio ha sido demostrado en un estudio aleatorizado de 939 sujetos que fueron sometidos a manejo de la temperatura, estableciendo un objetivo de 33ºC 0 36ºC durante 24 horas; no se demostró diferencia en la supervivencia o buen resultado neurológico de ambos grupos. En este estudio, el 54% de los pacientes del grupo de temperatura de 33ºC o bien murieron o bien presentaron peor resultado neurológico en comparación con el 52% en el grupo de 36ºC (RR 1.02, IC 95%, 0.88-1.16). Cuando se usaba una escala alternativa para la evaluación neurológica (escala de Rankin modificada), la tasa era del 52% para ambos grupos (RR 1.01, IC 95%, 0.89-1.14) (90).
En dos estudios se ha demostrado que mantener a los pacientes a 32ºC es más beneficioso que a 34ºC, lo cual ha sido también observado en ensayos en animales (91, 92). En pacientes con ritmo inicial desfibrilable se identificaron 3 variables estadísticamente significativas relacionadas con los resultados favorables: edad menor de 66 años, Glasgow en la admisión hospitalaria mayor de 3 y asignación de 32ºC durante la hipotermia. Los minutos pasados desde el PC hasta la RCE no alcanzaron significación estadística (91).
Un caso registrado demostró una interacción potencial entre la HT y los fármacos utilizados de forma rutinaria durante la RCP; este caso ilustra la importancia de conocer la interacción entre HT y medicaciones de RCP junto con la necesidad de un enfoque multidisciplinario sistemático a la atención post-PC (3).
En un estudio retrospectivo de 100 pacientes con RCE tras PC, el 29% de los pacientes a los que se aplicó tratamiento con hipotermia tuvieron una buena evolución neurológica en comparación con el 10% de pacientes en el grupo control (P=0,021). En el análisis multivariado, la OR para un buen resultado neurológico y la supervivencia al alta hospitalaria en el grupo con hipotermia terapéutica en comparación con el control fue de 4,35 (IC 95%: 1,10 a 17,24, P=0,04) vs 5,65 (IC 1,66 a 19,23, P = 0,006) (93).
En conclusión, la hipotermia terapéutica moderada en la población adulta es más eficaz en pacientes con FV, siendo factores de buen pronóstico edad muy joven, buena función ventricular izquierda y el tiempo de anoxia corto (94).
La HT o el MT son de potencial beneficio para minimizar la lesión cerebral en todos los pacientes tras un paro cardíaco, independientemente del tipo de arritmia o de la ubicación del paro. Las guías de 2010 de ACLS (Advanced Cardiac Life Support) recomiendan TH para todos aquellos pacientes que no responden a órdenes o estímulos tras una resucitación cardíaca exitosa (95).
No obstante, la evidencia que sostiene el uso de TH en el tratamiento de pacientes con arritmias diferentes a FV o TVSP queda limitada a estudios no aleatorizados que utilizan controles históricos o concurrentes, como por ejemplo estudios observacionales con un riesgo inherente de parcialidad. Un subgrupo de análisis de 186 pacientes con ritmos no desfibrilables, demostró que no existían diferencias de mortalidad entre pacientes tratados con manejo de la temperatura a 33ºC frente a los de 36ºC (96).
En el estudio FINNRESUSCI se concluye que la mortalidad a los 3 meses y el resultado neurológico desfavorable al año del PC fueron menores en el grupo que recibió HT tras la recuperación de un PC que presentaba inicialmente un ritmo desfibrilable inicial (96).
Un estudio observacional informa que la HT tras un paro cardíaco con ritmo no desfibrilable inicial no produce beneficios significativos a nivel neurológico (95).
Informes apoyando el uso de TH incluyen un estudio multicéntrico de sujetos que retornan a la circulación espontánea tras un paro cardíaco, que revela mínima incidencia de mortalidad entre los 124 pacientes con arritmias no desfibrilables tratadas con HT en comparación con controles históricos no tratados con TH.
Sin embargo, varios estudios no han encontrado mejoría significativa en la supervivencia o resultado neurológico entre aquellos tratados con TH que presentaban arritmia diferente a FV o TVSP (82).
Una revisión sistemática de 10 estudios no aleatorizados demostró menor mortalidad intrahospitalaria de pacientes sometidos a HT cuando presentaban un ritmo inicial desfibrilable (OR 0.84, IC 95%, 0.78-0.92), pero diferencias no significativas en los resultados neurológicos al alta hospitalaria (OR 0.95, IC 95%, 0.90-1.01) (97).
La labilidad de la temperatura central está asociada con incremento de la mortalidad tras un paro cardíaco intrahospitalario, y hospitales en muchos países utilizan la HT como parte del tratamiento del paro cardíaco intrahospitalario. De acuerdo con los estudios observacionales, los pacientes con shock cardiogénico que requieren BCIAP se pueden beneficiar también de la HT.
En un estudio retrospectivo de cohortes se incluyeron los supervivientes tras PC cuyo ritmo inicial registrado fue asistolia o AESP, que sufren un paro presenciado fuera del hospital. Los pacientes que fueron tratados con hipotermia terapéutica leve eran más propensos a tener buenos resultados neurológicos en comparación con los no tratados, con una OR de 1,84 (IC 95%: 1.8 a 3.13). Además, la tasa de mortalidad fue significativamente menor en el grupo de hipotermia (OR 0,56; IC 95%: 0,34-0,93), concluyendo que el tratamiento con una temperatura de 32-34ºC durante 24 horas se asocia con un mejor resultado neurológico y un menor riesgo de muerte a los 6 meses de un paro cardíaco extramuros con ritmo inicial no desfibrilable (98).
La mayor parte de la literatura internacional sólo recomienda la aplicación de HT en casos que se inician con ritmo desfibrilable (27).
Aunque la TH sólo ha demostrado ser beneficiosa para los pacientes con FV, la mayoría de los centros de hoy en día utilizan la hipotermia terapéutica también para los supervivientes comatosos con otros ritmos iniciales (99).
EL FUTURO DE LA HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
A pesar de las recomendaciones en guías científicas y de la evidencia publicada, su aplicación no se realiza de manera rutinaria en muchos centros, por lo que muchos profesionales de unidades en las que se atienden pacientes tras un PC no están familiarizados con esta técnica (3).
En la última década, muchos centros especializados en el cuidado del paciente resucitado tras un paro cardíaco han desarrollado planes multi-disciplinarios y organizados específicos para estos pacientes. La Asociación Americana del Corazón, recientemente ha mostrado su apoyo a la atención integral regionalizada y organizada para los pacientes post-PCR a través de un documento, así como de las directrices de la AHA ACLS 2010 previamente. En este trabajo se describe la formación, estructura, y la aplicación de los cuatro centros de paro cardiaco, y también discute un modelo estatal de atención de los centros después de la PCR. Este documento puede ayudar a otros centros en todo el mundo a la implantación de la HT (47).
La introducción de compendios de cuidados puede mejorar los resultados en estos pacientes. Han sido implantados con eficacia en otras situaciones que requieren la colaboración entre el servicio de Urgencias y la UCI, como los casos de sepsis. A pesar de las críticas sobre estos protocolos, hay evidencia de una mejoría en la supervivencia de los pacientes en los que se llevaba a cabo el seguimiento por este equipo multidisciplinar. Similares colaboraciones se han llevado a cabo en el campo de la HT, demostrándose que existe una correlación directa entre la colaboración y la mejoría en la supervivencia (83).
En una encuesta realizada en hospitales franceses, el 84% de ellos no tenían un protocolo establecido para el tratamiento con hipotermia y había 3 barreras para su implantación: muchas UCI no tenían plan para continuar los cuidados de hipotermia, por lo que los servicios de urgencias y emergencias no la inducían; otra barrera fueron los elevados tiempos de traslado al hospital de referencia; y por último, la falta de familiarización de los profesionales con esta técnica (100, 80).
Aunque no existe una única medida de resultado recomendada para los ensayos de la atención de un paro cardíaco, las simples categorías de rendimiento cerebral o escala de Rankin modificada después de 90 días proporciona un parámetro de resultado razonable para muchas pruebas. La falta de una medida funcional neurológica fácil de administrar en pacientes con paro cardíaco post-RCE es una limitación importante para el estudio y debe ser una alta prioridad para el desarrollo futuro (61).
La atención debe centrarse ahora en investigaciones rigurosas de otros aspectos del cuidado tras el PC recuperado, incluyendo la evitación e hiperoxia e hiperglucemia, el soporte vigoroso de la tensión arterial y el cateterismo cardíaco precoz de pacientes sin IAM con elevación del ST (68).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Desde el advenimiento de la resucitación cardiopulmonar hace más de 40 años, se ha alcanzado el retorno a la circulación espontánea de los pacientes con un PC en una proporción cada vez mayor. De todas formas, muchos de esos pacientes mueren en los primeros días tras el ingreso en la UCI, y esta situación no ha mejorado a lo largo de los años. La mortalidad en estos pacientes está asociada sobre todo a daño cerebral. El mecanismo subyacente a este daño es un proceso complejo que incluye tanto el daño isquémico inicial como el daño subsiguiente debido a reperfusión. Quizás reconociendo que la RCP no termina con la recuperación del pulso, pero sí con el retorno a una función cerebral normal y la total estabilización del paciente, podamos avanzar en este campo. En este sentido, el término resucitación cardiocerebral propuesto por algunos autores podría ser más apropiado.
Debido a su efecto protector sobre el cerebro y el miocardio, la terapia de hipotermia ha sido ampliamente estudiada en pacientes con paro cardiaco y coma posterior a la RCE, así como en pacientes con IAM. En el marco de un paro cardíaco, los múltiples estudios aleatorizados han demostrado que la TH reduce la mortalidad y mejora los resultados neurológicos. Por lo tanto, las directrices posteriores han recomendado refrigeración (32 ° C a 34 ° C) durante 12 a 24 h en pacientes adultos inconscientes con circulación espontánea después de un paro cardíaco fuera del hospital por fibrilación ventricular. Sin embargo, y aunque se aplica generalmente también en estos pacientes, no existen estudios potentes que avalen su beneficio en esta población. Los pacientes que se encuentran comatosos tras una PC extramuros no se benefician de una disminución de su temperatura central por debajo de los 33ºC, ni hay diferencias de resultados aplicando HT a 33 o a 36ºC.
Como todas las terapias, la HT puede estar relacionada con complicaciones que incluyen riesgo aumentado de infección o sangrado, si el tratamiento se extiende más allá de 24 horas. Además puede producirse “diuresis fría”, la cual lleva a hipovolemia, hipokalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia. La monitorización cuidadosa del estado volumétrico y la concentración de electrolitos séricos es necesaria durante la TH.
En los estudios realizados hasta el momento, no se han demostrado claras diferencias de resultados en función de los distintos métodos de enfriamiento utilizados, y la norma suele ser la combinación de métodos no invasivos con métodos invasivos.
Uno de los problemas en la aplicación de la TH es la tardanza en alcanzar la temperatura-objetivo superior a 2 horas. En este sentido, es necesario iniciar estrategias encaminadas a mejorar la implantación de las guías de hipotermia: educación regular al paciente de la UCI, colocar un chaleco de frío junto a la cama del paciente antes de su admisión en UCI tras un PC recuperado, mejorar el acceso físico a los dispositivos de administración de hipotermia y un plan de cuidados protocolizado para la inducción y mantenimiento de la hipotermia.
A la luz de los estudios publicados, la efectividad de la hipotermia moderada como medida postresucitación ya no es discutible, sobre todo en aquellas paradas cardíacas cuyo ritmo inicial es desfibrilable. Según el ILCOR y la AHA, se debe aplicar HT a todo adulto inconsciente con circulación espontánea tras un PC extramuros, aplicando temperatura de 32 a 34ºCdurante 12 a 24 horas cuando el ritmo inicial es desfibrilable
Dado que actualmente no hay un protocolo basado en evidencia aceptada universalmente, como tarea para el futuro, se busca la homogenización de protocolos en los diversos hospitales que utilizan esta técnica, para evitar los inaceptables diferentes resultados neurológicos y de mortalidad derivados de las diferencias de aplicación de medidas de hipotermia en los diversos centros.
El sistema de salud deberá implementar un sistema multidisciplinario integral y estructurado de atención con un método de tratamiento uniforme para todos los pacientes posparo cardíaco. Los programas deberían cubrir la hipotermia terapéutica, la optimización de la ventilación y hemodinamia, la reperfusión coronaria inmediata con la reperfusión coronaria percutánea, el control glucémico, el pronóstico y cuidado neurológico y otras intervenciones estructuradas.
Por ahora, en palabras de Drabeck, se ha demostrado que algo tan simple como bajar el termostato corporal a 32ºC puede ayudar a salvar más “corazones y cerebros demasiado buenos para morir”
BIBLIOGRAFÍA
ABREVIATURAS
1. AESP: actividad eléctrica sin pulso
2. AHA: American Heart Association ( Asociación Americana del Corazón)
3. ATP: adenosín trifosfato
4. BCIAP: balón de contrapulsación intra-aórtico
5. C02: monóxido de carbono
6. RCE: recuperación de la circulación espontánea
7. FV: fibrilación ventricular
8. HT: hipotermia terapéutica
9. IAM CEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
10. IC: intervalo de confianza
11. ILCOR: International Liaison Committee on Resuscitation
12. IMC: índice de masa corporal
13. INR: International Normalized Ratio
14. LPM: latidos por minuto
15. MT: manejo de la temperatura
16. NIRS:
17. OR: odds ratio, razón de riesgo
18. 02: oxígeno
19. Pa02: presión parcial de oxígeno
20. PaC02: presión parcial de dióxido de carbono
21. PC: paro cardíaco
22. PIC: presión intracraneal
23. RCP: reanimación cardiopulmonar
24. RR: riesgo relativo
25. SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST
26. Sct02: saturación de oxígeno de la hemoglobina en los tejidos cerebrales
27. TAC: tomografía axial computarizada
28. TVSP: taquicardia ventricular sin pulso
29. UCI: unidad de cuidados intensivos
GRÁFICOS
GRÁFICO 1. Evolución creciente en los últimos años de la utilización de la hipotermia terapéutica en UCI
GRÁFICO 2. Cadena de supervivencia Guías AHA 2010 (se ha añadido el eslabón final: cuidados integrales post-resucitación).
GRÁFICO 3. Algoritmo de soporte vital avanzado en la parada cardíaca.
GRÁFICO 4. Evolución de los signos clínicos y patológicos de la isquemia cerebral en el tiempo.
GRÁFICO 5. Cascada de eventos que se producen en la isquemia cerebral.
GRÁFICO 6. Mecanismos de producción de daño cerebral secundario a convulsiones.
GRÁFICO 7. Curvas de autorregulación vascular cerebral.
FSC, flujo sanguíneo cerebral, PP; presión de perfusión, RVC; resistencia vascular cerebral. PAM; presión arterial media, PV; presión venosa, NT; normotenso, HT;hipertenso
GRÁFICO 8. Métodos de aplicación de hipotermia terapéutica tras la parada cardíaca.
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TÉCNICAS NO INVASIVAS |
TÉCNICAS INVASIVAS |
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Mantas y colchones
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Infusión de fluidos fríos intravenosos |
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Sistemas de almohadillas de hidrogel |
Sistemas de circulación extracorpórea:
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Bolsas de hielo |
Sistemas endovasculares |
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Cascos y gorros con hielos |
Lavados nasal, gástrico, rectal |
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Inmersión en agua fría |
Lavados con intercambio peritoneal fríos |
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Uso de toallas empapadas |
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GRÁFICO 9. Sistema de enfriamiento intranasal Rhino- Chill.
GRÁFICO 10. Aplicación de bolsas de frío durante la hipotermia terapéutica.
GRÁFICO 11. Mantas de frío en hipotermia terapéutica.
GRÁFICO 12. Pantalones de enfriamiento.
GRÁFICO 13. Dispositivo Termo Suit para hipotermia terapéutica.
GRÁFICO 14. Sombrero de hipotermia.
GRÁFICO 15. Dispositivo Cool Cup infantil.
GRÁFICO 16. Método de enfriamiento CoolGard 3000 con catéter femoral Icy.
GRÁFICO 17. Esquema sencillo de manejo de hipotermia.
GRÁFICO 18. Fases de hipotermia terapéutica.
GRÁFICO 19. Escala de Rankin modificada.
GRÁFICO 20. Escala de coma de Glasgow.
CONTROL DE LA TEMPERATURA TRAS PARADA CARDIORRESPIRATORIA PRESCRIPCIÓN ENFERMERA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN LA SEDOANALGESIA DEL PACIENTE CRÍTICO BARRERAS PERCIBIDAS POR ENFERMERÍA EN SERVICIOS DE URGENCIAS A LA POBLACIÓN INMIGRANTE. REPERCUSIONES EN PEDIATRÍA MANEJO ENFERMERO EN PACIENTE CON TRAUMATISMO TORÁCICO APLICACIONES NUTRICIONALES: VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LLEVAR LA DIETA EN EL MÓVIL
EL DUELO POR SUICIDIO EN LOS FAMILIARES. NECESIDADES E INTERVENCIONES RADIOLOGÍA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS MANEJO DEL ADULTO DE LA ANTIBIOTERAPIA EN EL MEDIO RURAL
ADHERENCIAS EN PARTO POR CESÁREA EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO. INTELIGENCIA EMOCIONAL RELACIONADO CON EMBARAZO Y DESARROLLO FETAL CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. URGENCIAS OBSTETRO-GINECOLÓGICAS. DISFEMIA RIESGO NUTRICIONAL,EN MAYORES DE 65 AÑOS EN CONSULTA A.P
CONVULSIONES EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS INCIDENCIA Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES OTOLÓGICAS PEDIÁTRICAS CUIDADOS PALIATIVOS, UTILIZACIÓN DE BOMBAS DE MEDICACIÓN EN DOMICILIO
ANESTESIA Y SUS TIPOS. DESDE SU ORIGEN HASTA LA ACTUALIDAD FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON MIOPATÍA NEMALÍNICA EPIDEMIOLOGÍA DE LA OBESIDAD Y CONSECUENCIAS DE MORBIMORTALIDAD TOSFERINA FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA CURACIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA. TÉCNICA SWADDLE ABORDAJE FISIOTERAPÉUTICO EN LA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA
https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
