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NPunto Volumen II. Número 16. Julio 2019

https://orcid.org/0000-0002-5408-6263 | Citation to BibTeX

MANEJO ENFERMERO EN PACIENTE CON TRAUMATISMO TORÁCICO, NPunto Volumen II. Número 16. Julio 2019

MANEJO ENFERMERO EN PACIENTE CON TRAUMATISMO TORÁCICO

David Dorado González

Área de urgencias y observación. Hospital General Santa María del Puerto. El Puerto de Santa María. (Cádiz).

Mónica Almagro Serrano

Área de urgencias y traslados médicos en ambulancia. Semesur Assistance. Jerez de la Frontera. (Cádiz)

Fátima Muñoz González

Área de urgencias y traslados médicos en ambulancia. Semesur Assistance. Jerez de la Frontera. (Cádiz)

NURSING MANAGEMENT IN PATIENTS WITH CHEST TRAUMA

RESUMEN

Fundamentos: un traumatismo torácico engloba a todo impacto que haya sido ocasionado a nivel de la caja torácica. Este puede perjudicar a los pulmones, estructuras óseas como son las costillas o bien el esternón, mediastino, grandes vasos intratorácicos y corazón. Objetivo principal: analizar el manejo del traumatismo torácico y estudiar el manejo especifico de las lesiones torácicas. Metodología: revisión bibliográfica de estudios de investigación, artículos publicados, guías clínicas y protocolos asistenciales basados en la evidencia científica. Hemos consultado en la base de datos: Scielo, Cuiden, Google Schollar, Pubmed, Pubmed Central y Springer Link. Resultados: se han seleccionado 8 artículos para llevar a cabo este artículo. Conclusiones principales: la mortalidad debida a lesiones torácicas, poseen un reparto trimodal. Debemos de destacar que en los primeros minutos la muerte de los pacientes viene propiciada por rotura cardíaca o traqueal, obstrucción de la vía aérea o bien rotura de un gran vaso. Dentro de las primeras horas por neumotórax a tensión, laceración pulmonar, rotura diafragmática o bien sangrado incontrolable. Una vez que han pasado días, pueden morir por sepsis o bien fracaso multiorgánico.

Palabras claves:

 Traumatismos torácicos, neumotórax, lesiones torácicas, atención de enfermería y educación sanitaria.

Nursing management in a patient with thoracic trauma

ABSTRACT

Fundamentals: a thoracic trauma includes any impact that has been caused at the level of the rib cage. This can harm the lungs, bone structures such as the ribs or the sternum, mediastinum, large intrathoracic vessels and heart. Main objetive: analyze the management of thoracic trauma and study the specific management of thoracic injuries. Methodology: bibliographic review of research studies, published articles, clinical guidelines and care protocols based on scientific evidence. We have consulted in the database: Scielo, Cuiden, Google Schollar, Pubmed, Central Pubmed and Springer Link. Main results: 8 articles have been selected to carry out this article. Mains conclusions: the mortality due to thoracic injuries, have a trimodal distribution. We must emphasize that in the first minutes the death of patients is caused by heart or tracheal rupture, airway obstruction or rupture of a large vessel. Within the first hours of tension pneumothorax, pulmonary laceration, diaphragmatic rupture or uncontrollable bleeding. Once days have passed, they may die from sepsis or multiorgan failure.

Keywords:

Thoracic trauma, pneumothorax, thoracic injuries, nursing care and health education

INTRODUCCIÓN

Definimos al traumatismo torácico a todo impacto ocasionado a nivel de la caja torácica. Este puede perjudicar a los pulmones, estructuras óseas como son las costillas o bien el esternón, mediastino, grandes vasos intratorácicos y corazón.

Las causas con mayor frecuencia son los accidentes de tráfico seguido de las caídas. Provocando de este modo que los traumatismos torácicos sean con mayor asiduidad cerrados.

Estableciéndose, así como causa de muerte en el 25% de los traumatismos y contribuye a ella en el 25-50%. Según las series la mortalidad se modifica entre el 25–30%.

La mortalidad debida a lesiones torácicas, poseen un reparto trimodal. Debemos de destacar que en los primeros minutos la muerte de los pacientes viene propiciada por rotura cardíaca o traqueal, obstrucción de la vía aérea o bien rotura de un gran vaso. Dentro de las primeras horas por neumotórax a tensión, laceración pulmonar, rotura diafragmática o bien sangrado incontrolable. Una vez que han pasado días, pueden morir por sepsis o bien fracaso multiorgánico.¹

Siguiendo la etiopatogenia, la podemos clasificar en traumatismo torácico cerrados y abiertos:

• Traumatismos torácicos cerrados o no penetrantes:  no hay existencia de solución de continuidad entre el exterior y el interior del tórax. Puede estar debido a: impactos directos, desaceleración (mecanismo lesivo más importante en accidentes de tráfico y precipitaciones) y compresión.
• Traumatismos torácicos abiertos o penetrantes: hay existencia de solución de continuidad entre el interior del tórax (cavidades pleurales o mediastino) y el exterior del tórax. Por lo tanto, nos encontramos con la existencia de una herida en la pared torácica, incluyendo la pleura parietal. Estos traumatismos pueden deberse a heridas producidas por un arma blanca o bien por arma de fuego.

Centrándonos en la gravedad de las lesiones, obtenemos dos grupos de lesiones:

• Lesiones con compromiso vital: necesitan un tratamiento de manera inmediata, por presentar un alto riesgo de muerte apremiante.
• Lesiones potencialmente letales: necesitan un diagnóstico y un tratamiento con precisión y rapidez, dado a que pueden ver alterada la supervivencia en muy corto plazo de tiempo.
• Lesiones graves: necesitan un tratamiento, aunque la supervivencia del individuo no está comprometida.^2-3

A continuación, mostramos un cuadro dónde clasificamos las lesiones torácicas dependiendo de su gravedad:

OBJETIVOS

Vamos a centrar nuestros objetivos en:

• Analizar el manejo del traumatismo torácico.
• Estudiar el manejo especifico de las lesiones torácicas.

METODOLOGÍA

Revisión bibliográfica de estudios de investigación, artículos publicados, guías clínicas y protocolos asistenciales basados en la evidencia científica. Hemos consultado en la base de datos: Scielo, Cuiden, Google Schollar, Pubmed, Pubmed Central y Springer Link.

• Fecha de búsqueda:

Las fechas de búsqueda quedan comprendidas entre octubre de 2018 y junio de 2019.

• Palabras clave:

Traumatismos torácicos, neumotórax, lesiones torácicas, atención de enfermería y educación sanitaria.

Thoracic trauma, pneumothorax, thoracic injuries, nursing care and health education.

• Criterios de inclusión:

• Pacientes que han sufrido un traumatismo torácico
• Documentos con existencia en castellano e inglés.
• Documentos cuya publicación queda comprendida entre 2009 y 2019.
• Documentos en los cuales aparezcan nuestras palabras claves.
• Artículos con elevado interés científico.

• Criterios de exclusión:

• Pacientes en edad pediátrica.
• Artículos en ausencia de texto completo.

• Limitaciones:

• Exigencia de realizar pagos para la obtención de algunos artículos a texto completo.

RESULTADOS

Comenzamos desglosando el manejo enfermero en el traumatismo torácico, la cual la vamos a comenzar haciendo especial mención a la propuesta del ATLS (Advanded Trauma Life Support) e implantando el seguimiento hacia el traumatismo torácico:

• A: vía aérea acompañada del control de la columna cervical y protegiendo una conveniente ventilación.
• B: ventilación y oxigenación eficaz.
• C: circulación más el control de las hemorragias presentes.
• D: valoración neurológica.
• E: exposición, acompañado de control ambiental, evitando de este modo la hipotermia.

 Pautas de vital importancia en el manejo del traumatismo torácico:

• Visualizaremos si hay existencia de cuerpos extraños, manteniendo la permeabilidad de la vía aérea a través de cánula oro faríngea, intubación endotraqueal y/o aspiración traqueo-bronquial, facilitando de este modo una adecuada oxigenación y ventilación al paciente.
• Intentar que los pulmones se mantengan expandidos y libre de compresión al pericardio.
• Conseguir que a situación hemodinámica del paciente sea lo más estable. Se lleva a cabo un minucioso examen, descartando la presencia de:

• Shock hipovolémico: la clínica del paciente se acompaña de hipotensión, taquicardia y presenta las yugulares vacías. Puede cursar con lesiones vasculares, debido a la existencia de un hemotórax, o por lesiones en contacto directo con un órgano abdominal o bien de la pelvis. En primera instancia se inicia una reposición de volumen, si el shock sigue presente, se continua con un concentrado de hematíes. Se llevan adelante pruebas diagnósticas, dependiendo del centro hospitalario dónde nos encontremos, cabe la posibilidad de poder llevar a cabo una ECO- FAST o bien un Angio-TAC. Hacer especial hincapié en preservar al paciente de padecer hipotermia, mediante la transfusión de líquidos calientes (36º) y manteniendo al paciente abrigado.
• Shock medular: la clínica del paciente cursa con hipotensión y bradicardia. Las causas pueden deberse a una lesión medular a nivel torácico alto o bien cervical bajo. El tratamiento se llevaría adelante mediante sobrecarga de volumen y con fármacos vasoactivos.
• Shock compresivo: la clínica del paciente cursa con la presencia de ingurgitación yugular, mala perfusión periférica y acompañado de taquicardia. Nos hace sospechar de neumotórax a tensión o rotura diafragmática ante la presencia de asimetría entre ambos pulmones. En cambio, podemos sospechar de taponamiento cardíaco por derrame pericárdico ante normoventilación.
• Shock cardiogénico: la clínica del paciente cursa con taquicardia y con hipotensión con fallo cardíaco. Puede venir provocado por contusiones en el miocardio o bien por lesión de la arteria descendente anterior. Se llevará a cabo una angioplastia urgente, si se confirma la existencia de una lesión de la arteria descendente o se trata de un fallo cardiaco, si es afirmativo, el paciente requiere Intubación Orotraqueal (IOT). ⁴

• Llevar un adecuado manejo del dolor a través de una precisa analgesia.
• Valoración de la clínica continua del paciente; vigilar que las constantes vitales estén mantenidas. El equipo de enfermería estaremos pendiente de localizar presencia de:

• Signos de dificultad respiratoria.
• Ruidos pulmonares con asimetría.
• Venas cervicales que presentan distensión o colapso.
• Heridas localizadas en la pared torácica o en la región del cuello.
• Presencia de dolor en la pared torácica ante la palpación de esta.
• Movimiento paradójico en la pared torácica.
• Existencia de enfisema subcutáneo y hematoma en la región cervical.
• Disminución de pulsos carotideos y braquiales.

• Realización de pruebas complementarias: analítica completa incluida la gasometría arterial, ECG, radiografía de tórax… ⁵

Continuamos por el manejo especifico de las lesiones torácicas, a medida que vayamos avanzando iremos mencionando cada una de ellas:

Neumotórax a tensión

Está considerado como una urgencia vital, siendo la causa de mortalidad precoz evitable en el paciente poli traumatizado, la cual debemos de valorarla con la máxima brevedad.

Es generado por una lesión pulmonar que posee un mecanismo valvular unidireccional, que origina una entrada intensa de aire en la cavidad pleural no existiendo posibilidad de ser evacuado. Desencadenando de este modo un colapso del pulmón afectado, provocando descentramiento mediastínico hacia el lado contralateral originando una disminución del retorno venoso por consecuencia de los grandes vasos mediastínicos y caída del gasto cardíaco, consiguiendo de este modo una importante inestabilidad hemodinámica.

El neumotórax puede acontecer en el momento que en la cavidad pleural entra aire que puede proceder provenir de:

• Exterior: vinculado a un trauma penetrante.
• Interior: en relación a una lesión pulmonar, siendo esta causa la que mayor asiduidad posee.

Adentrándonos en su semiología, existen distintos signos y síntomas, a continuación, los detallamos:

• Signos y síntomas en estado inicial: el paciente presenta hipoventilación del hemitórax afecto, debilitamiento del murmullo vesicular, dolor torácico: pleurítico, y es irradiado a cuello y abdomen, disnea: intensificada en pacientes con patología previa y acompañado de taquicardia.
• Signos y síntomas en estado de progresión: el paciente presenta taquipnea, taquicardia, enfisema subcutáneo con agudización y compromiso en la ventilación de paciente intubado por sobrepresión.
• Signos y síntomas en estado tardío: el paciente presenta desviación traqueal, timpanismo torácico, shock, cianosis acompañado de ingurgitación yugular.

En las salas de urgencias se hace el uso de ECOFAST (Focussed Assessment with Sonography in Trauma), posee una sensibilidad del 90%, en neumotórax en fase inicial.

En el tratamiento inicial comenzamos con la inserción de un catéter del número 14 o 16 G, a nivel del segundo espacio intercostal, línea medio clavicular justo del lado afecto. Precisamente sobre el reborde superior de la tercera costilla, de este modo se previene lesiones en los vasos intercostales; expandiendo de este modo la cavidad pleural y apreciamos la salida de aire por el mismo. ⁶

Figura 1

Debemos de mencionar la válvula de Heimlich, englobada dentro del sistema de drenaje, consistente en una válvula de caucho mecánica, acompañada de dos valvas aplanadas, en uno de sus extremos, permitiendo un solo flujo unidireccional, obstaculizando de este modo el retorno de la colección drenada a su origen.

Cuando ya hay confirmación de la patología, se inserta un tubo de tórax en el 4º-5º espacio intercostal, sobre la línea axilar anterior, para conseguir la evacuación del aire. Se solicitará una radiografía portátil de tórax, y así de este modo verificamos la posición del tubo.

Una contraindicación en esta patología es la realización de un traslado por medio aéreo, si el paciente presenta un neumotórax no drenado. ^7-8

Neumotórax abierto

Se pone de manifiesto por la solución de continuidad en la pared torácica que comunica la pleura con el exterior. Si la herida es abierta, procede a actuar como una válvula unidireccional, permitiendo de este modo el tránsito de aire en el proceso de la inspiración, pero a su vez impide la exteriorización del aire en la espiración, desencadenando de este modo un neumotórax a tensión.

Figura 2

La clínica del paciente puede asintomática, excepto cuando existe ocupación del 40% en el espacio pleural del hemitórax. También cabe destacar el dolor, acompañado de distensión venosa en cuello, enfisema subcutáneo, debilitamiento de los movimientos respiratorios, la no existencia e murmullo vesicular…

El tratamiento que se debe de lleva r a cabo es la inserción de un tubo de tórax distante de la lesión y en el cierre quirúrgico de la herida.

Hemotórax masivo

Se define como el acúmulo de sangre en el espacio pleural secundario a lesión de la pared torácica, diafragma, parénquima pulmonar, vasos sanguíneos o bien estructuras mediastínica. Consideramos un hemotórax masivo cuando en la cavidad torácica se acumulan más de 1.500 ml (o > 1/3 de la volemia del paciente)

Todo ello puede deberse a:

• A consecuencia de una hipovolemia, por una pérdida de sangre del sistema circulatorio.
• Por un colapso parcial o total del pulmón afectado, debido a la ocupación del espacio pleural.

Figura 3

La clínica que suele presentar el paciente son signos de shock hipovolémico, acompañado de insuficiencia respiratoria con hipoventilación del hemitórax afecto y matidez a la percusión torácica.

El tratamiento a llevar a cabo es reponer la volemia y realizar un drenaje de la cavidad pleural a través de un tubo de tórax grueso (>28F) situado en el 5º espacio intercostal. ⁹

Taponamiento cardíaco

Es debido a un acumulo de sangre en el saco pericárdico, alterando de este modo la función de bomba del músculo cardíaco. El traumatismo penetrante causado por arma blanca o bien un arma de fuego, está considerado como la causa con mayor frecuencia del taponamiento cardiaco.

La clínica del paciente con esta patología es la Triada de Beck:

• Aumento de la presión venosa central
• Hipotensión arterial
• Descenso de los tonos cardiacos

El paciente también puede presentar:

• Tonos cardiacos amortiguados con dificultad de poderlos evaluar.
• Distensión de las venas del cuello en ausencia
• El signo de Kussmaul puede estar presente, ya que se produce un aumento de la ingurgitación yugular durante la inspiración en respiración espontánea.
• Pulso paradójico, que presenta un descenso en la inspiración de la presión arterial sistólica de 10 mmHg, o incluso más en el transcurso de una respiración normal.

El tratamiento a llevar a cabo es realizar un aporte de volumen para ver en ascenso la precarga junto al gasto cardíaco, entretanto se prepara la pericardiocentesis.

Tórax inestable (Volet costal)

Originado como consecuencia de fractura de doble foco en varias costillas consecutivas del mismo hemitórax. De este modo se compromete un fragmento de la pared torácica inestable o flotante y con la realización de un movimiento paradójico.

El estado clínico del paciente puede partir desde una inestabilidad de un hemitórax o bien una insuficiencia respiratoria de un grado variable.

El paciente sufre hipoxia, que puede deberse a: el dolor extremo que limita la contusión pulmonar subyacente, estar en ascenso el trabajo respiratorio, y ver en disminución la capacidad vital.

El tratamiento a llevar a cabo es: ventilación y oxigenación apropiadas, junto a una analgesia potente.

Se requiere la ventilación mecánica como mecanismo estabilizador de la pared fracturada, cuando el nivel de insuficiencia respiratoria es de vital importancia. La ventilación mecánica invasiva suele estar indicada cuando las frecuencias respiratorias son > de 35 rpm, o < 8 rpm, con hipoxemias mantenidas a pesar de aporte de oxígeno suplementario con Fi=2 > 0.5.  ¹⁰

Figura 4

Fracturas costales

Son las lesiones más comunes en los traumatismos torácicos. Las costillas bajas, es decir, de la 5ª a la 9ª suelen ser las más afectadas, y las fracturas de las primeras costillas o la clavícula nos indica que el impacto que las ha provocado ha sido muy violento.

La clínica del paciente, suele ser dolor moderado en la zona del impacto, que este se ve aumentado ante la inspiración profunda y los movimientos. Durante la exploración física debeos de prestar especial cuidado en la localización de crepitación o escalón óseo.

El tratamiento debe ir encaminado a evitar el dolor y prevenir complicaciones.

Neumotórax simple o cerrado

Consiste en la entrada acotada de aire en la cavidad pleural. La clínica suele ser manifestada como un dolor torácico de inicio súbito acompañado de disnea, hiperresonancia a la percusión e hipoventilación.

El tratamiento ira en función de la clínica que presente el propio paciente, el diagnóstico siempre será radiológico y este no será drenado hasta la confirmación.

Hemotórax simple

A través de una radiografía simple de tórax es diagnosticado, mediante el acúmulo de sangre en el espacio pleural. Se pueden observar cantidades superiores a 200 – 300 ml.

El tratamiento comienza con la colocación de un drenaje torácico, de este modo, se evacua el contenido pleural, teniendo constancia del sangrado activo importante y el retorno de la volemia dependiendo del grado de shock.

Contusión pulmonar

Está considerada como la principal causa de mortalidad del traumatismo torácico. Está considerada como una lesión frecuente en traumatismos torácicos de mediana y de gran intensidad.

La clínica que presenta el paciente es una insuficiencia respiratoria progresiva, taquipnea, hemoptisis, dolor pleurítico y un descenso del murmullo vesicular.

En la radiografía de tórax podemos apreciar un infiltrado alveolo intersticial difuso. En algunos casos el infiltrado no suele estar visible hasta las 24 horas tras el suceso del traumatismo.

El tratamiento consta de oxigeno suplementario y el control del dolor. SE debe de tener especial cuidado en el aporte de líquidos intravenosos, ya que debemos de evitar el aumento del edema pulmonar.

Lesiones del árbol traqueobronquial

Consta de lesiones:

• Lesiones de laringe y de la tráquea superior, apareciendo: estridor, crepitación a la palpación, enfisema subcutáneo o insuficiencia respiratoria. El tratamiento en el inicio de la clínica es mantenerla vía aérea permeable, permitiendo una precisa ventilación y oxigenación, ya que le paciente puede precisar de intubación oro-traqueal o traque-ostomía de urgencia.
• Las lesiones del árbol traqueo-bronquial inferior se localizan en los grandes bronquios. Se manifiestan como neumotórax recidivante, enfisema subcutáneo y/o mediastínico.

Contusión cardíaca

Son lesiones propias del esternón, o bien de traumatismos severos en la cara anterior del tórax.

La clínica del paciente es variable, incluyendo no se manifestada hasta la apariencia de arritmias graves y shock cardiogénico.

Lesión diafragmática

Localizadas con mayor frecuencia en el hemidiafragma izquierdo. Ocurren con mayor probabilidad ante heridas penetrantes bajo el 6º espacio intercostal.

Pudiendo provocar una herniación de las vísceras abdominales, ante un desgarro de importancia, por el gradiente de presión existente del diafragma. El paciente se acompañaría de cianosis y disnea. El tratamiento se basaría en una reparación quirúrgica.

Fractura de esternón

Suele ser manifestado por dolor esternal a la palpación presentando el paciente: equimosis centro-torácica y escalón óseo.

El diagnóstico se lleva a cabo a través de una radiografía de tórax lateral, en la cual se puede apreciar todo el cuerpo del esternón, se precisa colaboración por parte del paciente para la adecuada visualización de la imagen y la realización.

El tratamiento se basa en analgesia y fisioterapia respiratoria. ^10-11

DISCUSIÓN

Llegamos a este apartado de nuestro artículo y debemos de hacer especial hincapié en la importancia en los traumatismos torácicos de analizar el manejo de los traumatismos torácicos y en el estudio en profundidad del manejo específico de las lesiones torácicas presentes.

Durante la elaboración de nuestro artículo hemos podido observar en que la mayoría de la literatura consulta coincide que es primordial realizar un adecuado manejo enfermero en el traumatismo torácico con la propuesta del ATLS (Advanded Trauma Life Support), ya sea el manejo extra-hospitalario o intra-hospitalario.

Concluimos señalando que las salas de urgencias se hace el uso de ECOFAST (Focussed Assessment with Sonography in Trauma), posee una sensibilidad del 90%. En las salas de urgencias de la mayoría de los hospitales en España, disfrutan del uso de ECOFAST, y poseen profesionales que con la ayuda de este ecógrafo pueden diagnosticar con mayor brevedad la patología del paciente a tratar con un traumatismo torácico.

CONCLUSIONES

Concluimos con nuestro articulo haciendo una importante mención a la actuación enfermera en este proceso. Debemos de mantener una visión global de la situación a la cual nos enfrentamos, por ello nuestra actuación deberá ser:

• Permeabilidad de la vía aérea, IOT en caso necesario y debemos administrar 02 en una alta concentración para obtener saturaciones por encima del 95%.
• Llevar a cabo una adecuada y correcta monitorización de las constantes vitales, así como la detección de las posibles hemorragias.
• Canalización de vías periféricas, ya bien sea para las muestras analíticas, perfusión de fluidos y fármacos, con los tres pilares principales farmacológicos que son: sedación, relajación y analgesia.
• Información al paciente si está consciente de los pasos que se van a seguir para realizar su atención.
• Si el paciente está inconsciente, suplirle todas sus necesidades.
• Priorizar en el mantenimiento de una adecuada infusión de volumen, ya que podemos provocar el declive de las contusiones pulmonares, por ello debemos de mantener hipotensión permisiva con tensión arterial sistólica sobre los 90 mmHg.
• Un adecuado manejo del control del dolor, ya que el dolor puede alterar la dinámica ventilatoria por ello es importante tratar de manera adecuada con analgesia intravenosa con opiáceos.

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