Nazaret Vico Moya.
Graduada en Enfermería. Salamanca.
La enfermería es una de las profesiones que más ha evolucionado a lo largo del tiempo tanto en la formación como en el ámbito profesional. Siendo difícil delimitar ciertos campos de acción en el ejercicio de nuestra profesión, uno de esos campos sería que el colectivo enfermero pueda prescribir. El objetivo general del trabajo es buscar y analizar la información disponible sobre la prescripción enfermera en la actualidad. Esta revisión de la bibliografía se ha realizado revisando todas las publicaciones relacionadas con la prescripción enfermera que se publicasen entre los años 2000-2016, accediendo de esta forma a diversas bases de datos como son PudMED, Cochrane, MEDLINE, SciELO entre otras. Los profesionales enfermeros para indicar y dispensar medicamentos y productos sanitarios siguen el “proceso de terapéutica razonada” que recomienda la OMS, para así de esta forma garantizar que la prescripción farmacológica se realice de una forma segura y efectiva. Hay tres modelos básicos de prescripción enfermera ellos son: la prescripción autónoma, que sería el tipo de prescripción ideal, pero dada la regulación actual en España es ilegal que los profesionales enfermeros la lleven a cabo, aunque en un amplio número de países europeos y no europeos es el principal tipo de prescripción que la enfermería realiza en su práctica asistencial diaria. Otro tipo de prescripción es la prescripción dependiente o complementaria y por último también encontramos la prescripción protocolizada. Estos dos últimos tipos de prescripción sí vienen amparados por la legislación vigente en nuestro país. En la legislación española actual se ha creado una gran polémica con el Real Decreto 954/2015 de 23 de Octubre por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros. Hay un gran descontento en el colectivo enfermero por esta regulación puesto que en ella se recoge que un enfermero puede llevar a cabo la prescripción, siempre y cuando otro profesional haya determinado previamente el diagnóstico, la prescripción del fármaco y el protocolo o la GPC a seguir. Es por ello que la enfermería lo considera un intento de impedir el avance de la profesión, intentando subyugar o fracturar el trabajo multidisciplinar, volviendo así a la arcaica subordinación. Se interpreta “a grosso modo" que siempre va a ser el profesional médico el que va a originar las actuaciones relativas a un medicamento o producto sanitario, tras previamente haber diagnosticado a un paciente y posteriormente orientar y señalar las guías a seguir.
SUMARY
Nursing is a profession that has evolved over time both in training and in the professional field. Being difficult to define certain fields of action in the exercise of our profession, one of those fields would be that the nursing may prescribe. The overall objective of the work is to seek and analyze available information on nurse prescribing today. This literature review has been done by reviewing all publications related to nurse prescribing that advertize between 2000-2016, thus accessing various databases such as PudMED, Cochrane, MEDLINE, SciELO among others. Professional nurses to indicate and dispense medicines and health products follow the "process of rational treatment" recommended by the WHO, so thus ensure that drug prescriptions is done safely and effectively. There are three basic models of nurse prescribing them are: the autonomous prescription, which would be the ideal type of prescription, but given the current regulation in Spain is illegal for professional nurses take her out, although a large number of European countries and not Europe is the main type of prescription that nursing performs in daily clinical practice. Another type of prescription is the dependent or complementary prescription and finally also found the protocolised prescription. The latter two types of prescription itself are protected by law in our country. In the current Spanish legislation it has created much controversy with Royal Decree 954/2015 of 23 October on the indication, use and authorization of dispensing of drugs and medical devices for human use by nurses is regulated. There is great discontent in the nursing by this regulation since it is stated that a nurse can carry out the prescription, as long as other professional has previously determined the diagnosis, prescription drug and protocol or GPC to follow . That is why the nurses considered an attempt to prevent the advancement of the profession, trying to subjugate or fracture multidisciplinary work, thus returning to the archaic subordination. "Agrosso mode" that will always be the professional doctor who will lead the proceedings relating to a drug or medical device, previously diagnosed after a patient and then guide and point out the guidelines to follow is interpreted.
La enfermería es una profesión de las que más ha evolucionado en los últimos tiempos. No solo ha pasado de llamarse Ayudante Técnico Sanitario a Diplomado en Enfermería y posteriormente a graduado en enfermería en cuestión de formación académica, sino que también ha experimentado cambios en el ámbito profesional cuyo marco jurídico está bien delimitado. Un buen ejemplo de ello es la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias.1 Aun así, En ocasiones resulta difícil delimitar algunas de sus actuaciones porque esta profesión posee la singularidad de trabajar en un equipo multidisciplinar.
Actualmente los enfermeros españoles pueden adquirir el mayor nivel profesional que se propongan, para ello están los planes de estudio en la enseñanza de grado en enfermería. Posteriormente, pueden acceder mediante examen a la plaza de Enfermero Interno Residente (EIR), donde se encuentran las especialidades de Obstétrico-ginecológica (matrona), salud mental, trabajo, geriátrica, pediátrica, médico-quirúrgica y familiar y comunitaria. Además también pueden seguir formándose con los estudios de máster y doctorado.
El tema de este trabajo es la prescripción enfermera en urgencias y emergencias, la elaboración se debe al periodo convulso que se está viviendo este último año. Debido a la entrada en vigor del último Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros. 2
Para entrar en materia debemos tener claro el significado de los siguientes conceptos. Según la Real Academia Española (RAE) la definición de prescribir3 es:
La definición de la RAE de recetar3:
Asimismo teniendo en cuenta la definición de la RAE, los integrantes del Gabinete de Estudios del Consejo General de Enfermería en su conjunto propusieron unas nuevas acepciones para los dos términos anteriores.4
“PRESCRIBIR: Emitir un criterio profesional sanitario dirigido al paciente por el que se propone la realización de una acción en virtud de un juicio clínico y terapéutico o de cuidados.”4
“RECETAR: Cumplimentar un formulario que contiene la medicación, o el objeto de la prescripción que el profesional sanitario indica a un paciente acompañándose de instrucciones genéricas sobre su uso, y que normalmente se expide para ser presentado en una farmacia para su adquisición.”4
Los siguientes conceptos son claves para entender esta revisión. Se mencionan en la actualización del Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, en su Artículo 2. Definiciones.
A efectos de esta ley se entenderá por:
“MEDICAMENTO DE USO HUMANO: Toda sustancia o combinación de sustancias que se presente como poseedora de propiedades para el tratamiento o prevención de enfermedades en seres humanos o que pueda usarse en seres humanos o administrarse a seres humanos con el fin de restaurar, corregir o modificar las funciones fisiológicas ejerciendo una acción farmacológica, inmunológica o metabólica, o de establecer un diagnóstico médico.”5
“PRODUCTO SANITARIO: Cualquier instrumento, dispositivo, equipo, programa informático, material u otro artículo, utilizado solo o en combinación, incluidos los programas informáticos destinados por su fabricante a finalidades específicas de diagnóstico y/o terapia y que intervengan en su buen funcionamiento, destinado por el fabricante a ser utilizado en seres humanos con fines de:
1.º Diagnóstico, prevención, control, tratamiento o alivio de una enfermedad;
2.º diagnóstico, control, tratamiento, alivio o compensación de una lesión o de una deficiencia;
3.º investigación, sustitución o modificación de la anatomía o de un proceso fisiológico;
4.º regulación de la concepción, y que no ejerza la acción principal que se desee obtener en el interior o en la superficie del cuerpo humano por medios farmacológicos, inmunológicos ni metabólicos, pero a cuya función puedan contribuir tales medios.” 5
No sería una novedad decir que el profesional de enfermero en su práctica asistencial diaria administra medicación a los pacientes. Esta administración se lleva a cabo tras recibir lo que se denomina
Es por todo lo mencionado anteriormente que los enfermeros en el ejercicio de su profesión toman decisiones constantemente en el ámbito de sus competencias, y llevan a cabo una serie de actuaciones sanitarias a través de las intervenciones enfermeras, siendo estas decisiones una parte fundamental de los cuidados que determinan seguridad del paciente.
Para comprender la situación legal de los profesionales de enfermería con respecto a determinadas funciones asistenciales que llevan a cabo diariamente, se van a exponer una serie de leyes que les atañen en determinadas funciones. En primer lugar se comenzará con el último real Decreto aprobado.
Unos años atrás se comenzó a regular este hecho de administrar fármacos y así mediantes diferentes leyes legalizar la prescripción enfermera. Para entender el contexto del trabajo se va a desmenuzar el último Real Decreto en vigor.
En el régimen actual el Consejo de Ministros aprobó el pasado 23 de Octubre de 2015 un proyecto de ley, en el que se regula la indicación, uso autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros. Cabe mencionar que éste Real decreto entró en vigor el pasado 24 de Diciembre de 2015, con dicho Real Decreto se ha intentado llenar un vacío legal en el que se veían los profesionales enfermeros en el ejercicio de su profesión. Este reglamento intenta aplicar el principio de atención sanitaria integral a la realidad, sobre la existencia de espacios de competencia compartidos por diferentes profesionales sanitarios y a la necesidad de establecer una organización multiprofesional, en la que se prioriza el trabajo en equipo llevando como base los criterios de conocimiento y la competencia profesional.
En su Artículo 1 que se abordan las Disposiciones generales se pretende regular “los principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial”2 menciona lo siguiente:
“a) Las actuaciones de los enfermeros en materia de indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano con su ejercicio profesional.
b) La elaboración y validación de protocolos y Guías de Práctica Clínica (GPC) y asistencial para la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica por parte de los enfermeros.
c) El procedimiento de la acreditación del enfermero, tanto del responsable de cuidados generales como del responsable de cuidados especializados.”2
Queda patente que en el Capítulo II de dicha ley, para que un profesional enfermero pueda indicar, usar y autorizar la dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica como a los no sujetos a prescripción médica y a los productos sanitarios de uso humano, el profesional enfermero ya sea generalista o especialista deberá poseer en titularidad la correspondiente acreditación que debe emitir la Dirección General de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad.
No obstante es parte del Artículo 3 la que genera una gran controversia, lo que cita es lo siguiente:
“Para que los enfermeros acreditados puedan llevar a cabo las actuaciones contempladas en este artículo respecto a los medicamentos sujetos a prescripción médica, será necesario que el correspondiente profesional prescriptor haya determinado previamente el diagnóstico, la prescripción del fármaco y el protocolo o Guía de Práctica Clínica y Asistencial a seguir…
Será en el marco de dicha Guía de Práctica Clínica o protocolo en el que deberán realizarse aquellas adecuaciones, las cuales serán objeto de seguimiento por parte del profesional sanitario que lo haya determinado a los efectos de su adecuación al mismo, así como la seguridad del proceso y la efectividad conseguida por el tratamiento.”2
El colectivo de enfermeros y enfermeras españoles consideran este apartado como un atraso degradante para la profesión, puesto que se denota un intento de impedir el avance de la profesión, por la parte más tradicionalista del colectivo médico. En estos apartados queda sobreentendido que se pretende fracturar o subyugar el trabajo multidisciplinar, volviendo así a la arcaica subordinación.
Lo que se interpreta a rasgos generales es que siempre va a ser un médico el que va a originar las actuaciones relativas a un medicamento o un producto sanitario, tras previamente haber diagnosticado a un paciente y posteriormente orientar y señalar las guías a seguir.
Queda latente después de desglosar esta parte del Real Decreto que nos encontramos con vacíos legales como la desregularización legal de la prescripción de un profesional médico para realizar el tratamiento específico a un paciente concreto. Antes en la antigua ley de garantías lo establecía sin especificaciones, pero ahora este Real Decreto dicta el establecimiento de un protocolo o una GPC.
El Capítulo III se aborda la elaboración y validación de protocolos y Guías de Práctica Clínica y Asistencial para la indicación, uso y autorización de dispensación por parte de los enfermeros de medicamentos sujetos a prescripción médica. Su Artículo 6 menciona que los protocolos y Guías de Práctica Clínica serán elaboradas por la comisión Permanente de Farmacia del Consejo Internacional del Sistema Nacional de Salud y posteriormente una vez realizadas serían publicadas en el “Boletín Oficial del Estado”. También se refleja en el Artículo 7 el papel principal que asume la Comisión Permanente de Farmacia en las funciones que le compete en materia de protocolos y GPC.
El capítulo IV explica el proceso de acreditación de los enfermeros, como los aspectos generales, los requisitos que deben reunir para obtener la acreditación. En él se aborda lo siguiente:
Los enfermeros deberán poseer el título de grado o equivalente y haber adquirido unas determinadas competencias para poder indicar, usar y autorizar la dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano, mediante la superación de un programa formativo... Estos programas formativos se caracterizarán por ser semipresenciales de esta forma se favorecerá el aprendizaje tutorizado. En cuanto a la duración se impartirá diferenciando entre el ámbito de cuidados generales y cuidados especializados y cuidados especializados. En lo que a cuidados generales se refiere constará de 180 horas de formación o lo equivalente a créditos ECTS (EuopeanCredit Transfer Acumulatios System). Luego en lo que compete al programa formativo de los cuidados especiales deberán superarse 180 horas de formación o lo equivalente a créditos ETCS, siempre y cuando se haya superado con anterioridad las horas o créditos de formación mencionados anteriormente para los cuidados generales.
Esto es uno de los grandes inconvenientes que se encuentran en esta ley, puesto que desde que se aprobó el 23 de Octubre y entró en vigor el pasado 24 de Diciembre de 2015, actualmente el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad no ha llevado ningún tipo de redacción de protocolos ni de Guías de Práctica Clínica y Asistencial a día de hoy. Tampoco ha elaborado nada en lo que compete a la acreditación de los profesionales, ni una regulación siquiera.
Por lo tanto se denota que este Real Decreto ha intentado centralizar las competencias de protocolización y acreditación, algo que a día de hoy sería muy poco funcional puesto que la práctica clínica interprofesional es muy compleja y cambiante.
Todo lo valorado de este Real Decreto va a dar problemas en la interpretación normativa y por consecuente no aportará la seguridad jurídica que esperaban los profesionales enfermeros, para todas aquellas prácticas diarias en el ejercicio de su profesión.
Esta norma ha generado un importante problema jurídico, es debido a que el Real Decreto no cubre legalmente las competencias que realizan los profesionales enfermeros en el día a día. Es por ese motivo por el que este sector de profesionales está indignado desde que entró en vigor dicha norma. Concretamente el colectivo de enfermería está en desacuerdo con el artículo 3.2, este malestar ha dado lugar a que la mesa de enfermería que está compuesta por el Consejo General de Enfermería y el sindicato de Ayudantes Técnicos Sanitarios Españoles (SATSE), hayan personado un recurso para la omisión de dicho artículo ante el Tribunal Supremo, solicitando de esta forma medidas cautelares para que no se aplique dicho párrafo. Lo que ha dado lugar posteriormente que la Organización Médica Colegial (OMC) también se personase ante el Tribunal Supremo apareciendo como “codemandado de la Administración en todos los recursos interpuestos y que vayan a interponerse contra el citado decreto”. 6,7
Las declaraciones de Juan José Rodríguez Serrín presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CgCOM) son que la responsabilidad de diagnóstico y tratamiento corresponde al profesional médico. También ha rechazado abiertamente el real decreto afirmando que “los riesgos de su incorrecta utilización conllevaría un coste para la salud y los recursos”,7 y que “la indicación de medicamentos sujetos a prescripción médica por los profesionales de enfermería estaría viciada desde el punto de vista del profesional y legal, incrementaría el gasto de medicamentos y los riesgos de su correcta utilización con el consiguiente coste en salud y recursos”.7
Finalmente el Tribunal Supremo ratificó la norma y ha denegado la suspensión cautelar que pretendía la mesa de enfermería.8
Para entender este Real Decreto a continuación se va a hablar de las diferentes leyes que nos han conducido a esta situación.
Este Real Decreto nos aclara que la profesión enfermera tiene una misión y es la de dar una atención a la salud de individuos, familias y comunidades en todos sus procesos de desarrollo y etapas de su ciclo vital. Dichas intervenciones enfermeras se fundamentan en los principios científicos, humanísticos y éticos hallando su base en el respeto a la vida y a la dignidad humana.
Según el Código Deontológico de la Enfermería esta profesión ha de prestar los cuidados propios de su competencia, al individuo, a la familia y a la comunidad de modo directo, continuo, integral e individualizado. Siendo siempre dichos cuidados constantes independientemente del lugar o del m omento en el que se prestan y adquiriendo una formación y una práctica basada en principios de equidad, accesibilidad, cobertura y sostenibilidad de la atención.
La orientación de la actividad profesional va encaminada en la mejora de la calidad y la excelencia de la práctica profesional como instrumento imprescindible para la mejor atención de las exigencias y necesidades sanitarias de la población y del Sistema Sanitario Español.
Es necesario decir que este decreto reconoce a la enfermería como “una profesión con autonomía, funciones y responsabilidades propias”.9
Esta ley cuando se refiere a todo el ámbito de Diplomados sanitarios, les capacita dentro del medio sanitario a “la prestación personal de los cuidados o los servicios propio de su competencia profesional en las distintas fases del proceso de atención de salud, sin menos cabo de la competencia, responsabilidad y autonomía propia”.1
Más concretamente en lo que compete al diplomado universitario enfermero esta ley decreta “la dirección, evaluación y prestación de los cuidados de enfermería orientados a la promoción de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades”.1
Al ser un ejercicio profesional realizado en organizaciones sanitarias, se ha de trabajar en equipo y establecer las relaciones entre los distintos profesionales que lo compone. Ha de realizarse una atención integral a los pacientes y usuarios que acudan al sistema, para ello tiene que haber colaboración en los equipos para integrar a los pacientes en los diferentes procesos y poder darles una continuidad asistencial. Pudiendo ser estos atendidos por diferentes especialistas o titulados.
La unidad esencial para poder llevar a cabo los servicios asistenciales de una forma efectiva y eficiente, son los equipos asistenciales interdisciplinares compuestos por diferentes profesionales. De hecho cuando se realiza una intervención sanitaria, se lleva a cabo de forma jerarquizada según los criterios de conocimientos y competencias, en función de la titulación de los profesionales que constituyen el equipo multidisciplinar. Siempre teniendo en cuenta la intervención que se va a realizar y el conocimiento y la confianza mutua entre los diferentes integrantes, atendiendo a los principios de accesibilidad y continuidad asistencial de los usuarios que se atiendan.
Dentro de estos equipos se podrá establecer la delegación de actuaciones, siempre y cuando estén bien marcadas y claras y se den las situaciones en las que dicha distribución o delegación pueda llevarse a cabo. Para ello dicha actividad tiene que ser objetivable y si es posible con la pertinente acreditación.1
En España nos encontramos con una situación un poco convulsa. En 2009 se aprobó la Ley 28/2009, de 30 de diciembre, de modificación de la Ley 29/2006 de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios que, por cierto, ha sido recientemente derogada y sustituida por el Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Conocida comúnmente (La Ley del Medicamento)10
En la ley 29/2006 se cita como únicos profesionales con capacidad de prescribir a los médicos y odontólogos. Pero en la modificación de 28/2009 reconoce la participación de otros profesionales sanitarios como son los enfermeros y los podólogos, en lo conveniente a la prescripción de determinados medicamentos.
Reconociendo su participación en programas de seguimiento de determinados tratamientos implicados en su práctica asistencial diaria. Siendo el objetivo primordial el beneficio y la seguridad de los pacientes y del equipo asistencial en sí.10
Concretamente la modificación del apartado 1 del artículo 77 es:
“La receta médica, pública o privada y la orden de dispensación hospitalaria son los documentos que aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos por instrucción de un médico, un odontólogo o un podólogo, en el ámbito de sus competencias respectivas, únicos profesionales con facultad para recetar medicamentos sujetos a prescripción médica.
Sin perjuicio de lo anterior, los enfermeros de forma autónoma, podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y los productos sanitarios mediante la correspondiente orden de dispensación”.10
Siendo los medicamentos sujetos a prescripción regulados por el Gobierno estableciendo un marco de principios, implantación de guías de práctica clínica y protocolos acordados por las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
También sufre cambios la disposición adicional duodécima. De la regulación de la participación de los enfermeros en el ámbito de los medicamentos sujetos a prescripción médica. “El Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica, por los enfermeros, en el ámbito de los cuidados tanto generales como especializados y fijará, con la participación de las organizaciones colegiales de enfermeros y de médicos, os criterios generales, requisitos específicos y procedimientos para la acreditación de dichos profesionales, con efectos en todo el territorio del Estado”.10
En el texto refundido se encuentra en su artículo 79. La receta médica y prescripción hospitalaria, lo siguiente:
“La receta médica, pública o privada, y la orden de dispensación hospitalaria son los documentos que aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos por instrucción de un médico, un odontólogo o un podólogo, en el ámbito de sus competencias respectivas, únicos profesionales con facultad para recetar medicamentos sujetos a prescripción médica.
Sin perjuicio de lo anterior, los enfermeros de forma autónoma, podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y los productos sanitarios relacionados con su ejercicio profesional, mediante la correspondiente orden de dispensación.”5
Este Real Decreto reitera el papel que jugará el gobierno en el proceso de la prescripción enfermera:
“El Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el marco de los principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Igualmente el Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el ámbito de los cuidados tanto generales como especializados, y fijará, con la participación de las organizaciones colegiales de enfermeros y de médicos, los criterios generales, requisitos específicos y procedimientos para la acreditación de dichos profesionales, con efectos en todo el territorio del Estado, en las actuaciones previstas en este apartado.
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, con la participación de las organizaciones colegiales correspondientes, acreditará con efectos en todo el Estado a los enfermeros y a los fisioterapeutas para las actuaciones previstas en este artículo.”5
En dicha norma se permitía el profesional de enfermería autorizar, indicar y usar productos sanitarios y dispensación de medicamentos. Pero para poder realizar dichas tareas, el profesional debe adquirir unas competencias concretas y estudios en determinadas materias. Aún así, esta ley no tiene bien delimitadas las competencias entre las diferentes profesiones del equipo multidisciplinar, ya que se habla de prescripción enfermera pero dependiendo de las competencias puede ser propia o delegada. Es por ello que el colectivo enfermero reivindica que la legislación contemple y regule la actividad y competencias de los enfermeros como prescriptores. Ya que este tipo de prescripción no solo abarca medicamentos, sino también productos sanitarios, que son la base para llevar a cabo un plan de cuidados integral al paciente, usuario o comunidad.
Con esta ley se pretende conseguir un acceso adecuado y de calidad a los medicamentos, haciendo que se usen de una forma racional y proporcionando la mejora de los niveles de salud para la colectividad.
Recalca que “todo cuanto se relacione al profesional de medicina en el Título III de la ley será de aplicación a cuantos profesionales tengan reconocida la capacidad legal para prescribir medicamentos o productos sanitarios de uso humano”.8Este título enumera los principios de actuación profesional en cuanto a la prescripción. Estos principios son:
Para controlar la prescripción se realizan evaluaciones en las que se comprueban que las prescripciones se ajusten a las indicaciones y condiciones de las fichas técnicas aprobadas por la Agencia Española de medicamentos y productos sanitarios. También se aprobarán protocolos de utilización de los medicamentos en el tratamiento de patologías de alto impacto sanitario y económico, al proponerse por la comisión disciplinar, según el caso.11
En España destacan tres Comunidades Autónomas en las que son pioneras al llevar a cabo la prescripción enfermera, son las Islas Baleares, País Vasco y Andalucía.4,12,13
Esta actividad se realiza con los tres tipos de prescripciones citados anteriormente, ejecutando la orden enfermera para dar la autorización de la dispensación de productos sanitarios y medicamentos no sujetos a prescripción médica.12,13 La orden utilizada por los Servicios del Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA) se puede dar de diferentes formas, son las siguientes:
Los enfermeros pueden prescribir hasta 96 medicamentos, pudiendo encontrarlos en 400 prestaciones diferentes, entre ellos no sólo se encuentran fármacos, sino que también una amplia gama de productos sanitarios. (Anexo1)
La prescripción enfermera ha portado un gran avance en la mejora de salud de los usuarios. Llegando a disminuís una gran carga de trabajo entre los diferentes profesionales sanitarios. Dando lugar a que los equipos multidisciplinares sean más eficaces, efectivos e eficientes.12, 13
La asociación de la enfermería con el postgrado si retrocedemos 30-40 años atrás, nos habría parecido una excentricidad, pero gracias al Real decreto 1509/2005 de 21 de Enero, por el que se establece la estructura de las enseñanza universitarias y se regulan los estudios universitarios oficiales de Grado14 y el Real Decreto 56/2005 de 21 de Enero, por el que se regulan los estudios universitarios de postgrado.15 (Ver Figura 3)
Las enseñanzas universitarias españolas sufren una transformación mayúscula, ejemplo de ellos es que la Diplomatura en Enfermería cambia y pasa a llamarse Grado en Enfermería. Y ya no se cursarán los estudios enfermeros en tres años si no que con este nuevo plan se cursará la carrera de enfermería en cuatro años. Este título universitario llega con un papel primordial y es el de conseguir un desarrollo en cuanto a competencias y especialidades para la profesión enfermera. Además con este título se persigue que los futuros profesionales enfermeros generalistas, posean preparación científica para así poder identificar, describir, tratar y comparar problemas de salud, en los que el personal de enfermería es crucial para tratarlos. Para la realización de todo lo mencionado anteriormente deberán considerar a los individuos en su plano biológico, psicológico y social (Biopsicosocial).14,16
A la enfermería no le ha resultado nada fácil avanzar en su profesión, siempre se ha ido encontrando con
La vía académica aborda la formación de Máster que sería el segundo de estudios universitarios oficiales, siendo un tipo de formación especializada y multidisciplinar. Su extensión es mínimo de 60 créditos ECTS y su máxima extensión es de 120 créditos ECTS. El acceso a esta formación puede darse cuando ya haya obtenido el título de grado en enfermería o todo aquel que posea el título de Diplomado. El objetivo que cumple es la especialización de los profesionales y la iniciación en actividades investigadores. Hay dos tipos de máster los de carácter oficial y los propios de la universidad.15,16
La vía profesional se refiere a cursar la formación EIR (Enfermero Interno Residente). Al realizar el primer ciclo de estudios universitario, es decir el Grado en Enfermería, a todos estos profesionales se le consideran enfermeros generalistas. Mediante la realización de un examen que se convoca anualmente en España estos enfermeros pueden acceder a dicha formación de una de las especialidades de enfermería desarrolladas actualmente. Cabe destacar que el título de especialista lo expide el Ministerio de Educación, Cultura y deporte, y es de carácter oficial en el territorio español. Para ello es necesario estar en la posesión del título de enfermero especialista para ejerces como especialista en la profesión. 15,16
Las especialidades son las siguientes: (referenciar con el boe de especialidades enfermeras)16,17
La culminación de la formación postgrado la tiene el doctorado, que correspondería al tercer ciclo formativo de los estudios universitarios oficiales. Su vía de acceso son los Másteres oficiales y la formación a través del EIR durante dos años. El doctorado en Enfermería tiene los siguientes objetivos según la obra de Antonio A Arribas y Amelia Amezcua:15,16
|
Titulaciones |
Créditos ECTS |
Asignaturas |
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Enfermería |
9 créditos ECTS 6 créditos ECTS |
Farmacología Nutrición y Dietética. |
|
Medicina |
9 créditos ECTS 5 créditos ECTS |
Farmacología Farmacología Clínica |
|
Farmacia |
17 créditos ECTS |
Farmacología y farmacología clínica. |
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Odontología |
7 créditos ECTS |
Farmacología. |
|
Podología |
9 créditos ECTS |
Farmacología. |
Este es uno de los motivos por el que diferentes profesionales se oponen para que el colectivo de enfermería no prescriba, alegando que dicho personal no tiene la formación ni los conocimientos suficientes para poder prescribir. Para contradecir esta idea, el Consejo Nacional de Enfermería21 elaboró un informe sobre el tema y dando razones de por qué el personal enfermero está en su derecho de prescribir. Una de las razones que alega es que en los programas de formación universitaria se adquieren unos conocimientos avanzados sobre nutrición y dietética y farmacología, dado que son dos asignaturas troncales a la hora de prescribir. Al realizar el Consejo un estudio realiza un recolección de datos sobre la carga lectiva y los créditos ECTS 4, 20,21 (EuropeanCredit Transfer and AccumulationSystem o lo que traducido al castellano es Sistema Europeo de Transferencia y Acumulación de Créditos) de los estudios de grado de las de las diferentes profesiones que pueden prescribir. 18,19(TABLA 1)
Tabla 118: Comparación de los planes de estudio en función de los créditos ECTS y la carga lectiva de las diferentes titulaciones que pueden prescribir.
Fuente: Elaboración propia. Modelo basado en el documento base llamado Marco referencial para la prescripción enfermera. Publicado por el Consejo Nacional de Enfermería.4
Otra razón que se puede dar para la prescripción es la es la posición del Consejo Internacional de Enfermeras en el que se pronunció a través de la Red de Enfermería de la Práctico Avanzada (2002), en el que se posicionó que para que hubiese una armonía global sobre el tema. Los enfermeros deberían realizar un máster para poder llevar a cabo dicha actividad.20
Muchos autores defienden que es necesaria una formación específica en la materia, incluyendo reciclajes y formación continuada, ya sea a través de cursos, especialidades o máster4,19. Para que los profesionales adquieran las competencias necesarias para poder desarrollar y aplicar esta actividad como una Práctica Avanzada de la profesión. La OMS propone para solucionar el problema aportar títulos o licencias a los diferentes profesionales sanitarios (médicos, odontólogos, enfermeros y podólogos) para poder prescribir, para que no haya diferencias entre los mismos y sean competentes en el campo de la prescripción.,4,18-21
Actualmente desde que el último Real Decreto 954/201152 de 23 de Octubre entrara en vigor, los profesionales enfermeros deberán poseer el título de Grado en Enfermería y además cursar un programa formativo de 180 horas de formación para poder prescribir, esto es para los enfermeros generalistas. Para los enfermeros especialistas deberán haber cursado el programa formativo anterior más otro ciclo formativo de 180 horas. Esto es lo que regula la ley a día de hoy, aunque es cierto que aún no se ha llevado a cabo ningún ciclo formativo desde que esta ley entrara en vigor.2
Hay en determinados países de nuestro entorno en los que desde hace tiempo tienen implantada la prescripción enfermera, ellos son: Australia, Bostwana, Brasil, Canadá, Estados Unidos, Francia, Holanda, Irlanda, Nueva Zelanda, Reino Unido, Suecia, Sudáfrica y Zambia.4,21
En estos países la prescripción se lleva a cabo de una forma diferente, en unos se tienen más en cuenta la cualificación que debe adquirir la enfermera, y en otros a parte de los estudios realizados de postgrado, también deben desempeñar su trabajo en determinadas áreas que le compete a la enfermería. Un buen ejemplo de ello sería las enfermeras que trabajan en atención domiciliaria o son matronas en Reino unido, que serían las que podrían prescribir.
La prescripción lleva implantada desde finales de la década de los 90. Posteriormente han ido regulando la actividad puesto que esta medida aportó importantes beneficios en los pacientes. En un principio empezaron llamándose nurse prescribing, hasta que en la actualidad diferencian entre enfermeras registradas, enfermeras de distrito y enfermeras visitadoras de salud. Las diferencias entre ellas se basan fundamentalmente en virtud del campo de trabajo.22 Siendo las diferencias entre las mismas el campo de acción y la variedad de medicamentos que pueden administrar independientemente siempre teniendo en cuenta el nivel de formación. La formación que deben poseer trata de curso que tiene lugar durante un período de tres a seis meses, incluidos 25 días en una universidad y 12 días clínicos con la supervisión de un médico. Otra situación en el que el profesional enfermero puede prescribir libremente es el de las enfermeras especialistas como son las matronas.22,23
En EEUU nos encontramos con grandes diferencias estatales puesto que no existe una legislación que afecte a nivel nacional a todo el colectivo enfermero. La autorización o nivel de estudios que se exige es ser una enfermera de Práctica Avanzada y debe estar registrada a nivel nacional, este nivel de estudios se consigue con unos estudios académicos de grado o máster y una amplia formación en farmacología y experiencia en evaluación física, toma de decisiones y aptitudes de diagnóstico clínico. Los tipos de prescripción que se llevan a cabo son la prescripción colaborativa e independiente.
La situación sobre la prescripción en Canadá resulta algo convulsa, puesto que hay una gran variabilidad sobre el reglamento tanto a nivel federal como a nivel de provincias. Las enfermeras que pueden prescribir en Canadá son enfermeras de Atención Primaria, o las que desempeñen una función de Práctica Avanzada en regiones remotas o aisladas, también aunque con una mayor libertad pueden prescribir las matronas. Para ello se preparan con un curso de postgrado que duran sobre 16 semanas en donde deben mostrar sus capacidades de juicio clínico.21
La prescripción enfermera fue algo que se desarrolló en este país a la par que las funciones de la enfermera de Atención primaria. El gobierno empezó a legislar en el año 1999 al respecto. Para ello autorizan a las enfermeras prescriptoras de Atención Primaria que estén registradas, a las enfermeras de Práctica Avanzada según su especialidad y a las matronas. Para ello necesitan una formación equivalente a nivel de máster y además una preparación o formación durante cuatro o cinco años en una especialidad.23 Los modelos de prescripción que realizan son la prescripción independiente y la colaborativa.
En Australia el papel de la enfermera prescriptora ha surgido con la idea de mejorar la prestación de servicios sanitarios en zonas deprimidas, rurales o que tengan pocos servicios. La regulación se rige a nivel de los diferentes estados. Resulta característico la realización de prescripciones colaborativas en enfermeras de Práctica Avanzada en la comunidad y en los entornos de atención clínicos de urgencias y cuidados críticos.23
Fue el país europeo pionero en tratar el tema de la prescripción enfermera, concretamente comenzó en el año 1988. La realizan las enfermeras de cuidados geriátricos y Atención Primaria que han pasado o bien un curso de 10 semanas si son enfermeras especialistas o 20 semanas si no son enfermeras especialistas. Concretamente están autorizadas a prescribir más de 230 medicamentos para más de 60 indicaciones de salud.4
La escasez de medios dio lugar al planteamiento de que el personal de enfermería pudiese prescribir, ya que si no se prescribía muchos pacientes no tenían acceso a la medicación. Es en 1997 cuando este país da un paso al frente y promulga una ley para regular esta práctica. Para ello las enfermeras deben estar registradas. También deben formarse durante un año con un curso diseñado por el consejo farmacéutico sudafricano.21 Con ello podrían ejercer una prescripción independiente.
Para que los profesionales enfermeros puedan indicar y dispensar medicamentos y productos sanitarios deben seguir el “PROCESO DE LA TERAPÉUTICA RAZONADA”16 para garantizar de esta forma la calidad de la prescripción farmacológica, y que esta se realice de una forma segura y efectiva. El proceso se recoge en la Guía de la Buena Prescripción de la Organización Mundial de la Salud (OMS).27 A continuación se van a enumerar los pasos a seguir del proceso de terapéutica razonada consta de las siguientes partes: (Figura 4)
Figura 4:16,27 Enumeración de los pasos a seguir según la OMS, para una buena prescripción.
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Diagnóstico del Problema |
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-Comprobar el tratamiento. - Comenzar el tratamiento -Información, Instrucciones y advertencias. -Supervisar el tratamiento.
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Objetivo Terapéutico |
Fuente: Elaboración propia. Modelo basado en el libro Prescripción Enfermera en la Terapéutica del Cuidado: Indicación, uso y dispensación de medicamentos y productos sanitarios en los cuidados generales, 2015.
Toda orden de dispensación ha de tener un diagnóstico que la justifique. Tradicionalmente la palabra diagnóstico se asocia al profesional médico y a enfermedad, pero esto ha ido evolucionando y en este caso nos vamos a referir a los diagnósticos enfermeros recogidos por la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association).28,29
En esta fase se han de programar las actuaciones de una forma eficaz y introduciendo la prescripción en el abordaje de todo el proceso de atención Sanitaria.
Respecto al enfoque enfermero esta parte se encuentra bien marcada en el PAE (Proceso de Atención de Enfermería. Dónde se debe planificar los problemas sobre los cuidados y se fijan unos objetivos a conseguir sobre dichos problemas. Los objetivos se marcan utilizando la taxonomía NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería o Nursing Oútcomes Clasification).29,30
Se realiza valorando el estado del paciente y del proceso en el que se encuentra. De esta forma se pueden dar dos tipos de situaciones. Una sería una nueva prescripción y la segunda abordaría un tratamiento que ya se encuentra en curso. En este último se ha de comprobar si el fármaco es efectivo y si el tratamiento es el adecuado.16,27
Se debe de informar al paciente y dar instrucciones claras y precisas sobre los aspectos que se relacionan con la seguridad clínica, para así conseguir una mayor adherencia al tratamiento. Y posteriormente se ha de planificar con el paciente una supervisión de dicho tratamiento.
Indicar y prescribir medicamentos de uso humano y productos sanitarios se trata de una intervención sanitaria, en la que los profesionales deben saber cómo se encuentra el paciente, cómo lleva el proceso y cuál ha sido el efecto del tratamiento.
Para todo ellos los profesionales disponen de un sinfín de intervenciones enfermeras recogidas en la taxonomía NIC28 (Clasificación de la Intervenciones en Enfermería o Nursing Interventions Classification), en la que implica una realización de actividades o actuaciones concretas.29
Modelos de prescripción.
En la bibliografía encontrada se observa como los autores puntualizan sobre tres modelos básicos de prescripción32-35 Son los siguientes:
La OME define este tipo de prescripción como:
“La indicación pautada de utilización de fármacos y/o productos sanitarios beneficiosos para un problema de cuidados, que realiza la enfermera de manera autónoma en base a un diagnóstico de enfermería, y en el marco de una intervención enfermera”36
Este tipo de prescripción se apoya en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), para ello la enfermera o enfermero debe de realizar una valoración previa del paciente o cliente, basándose en modelos enfermeros actuales tales como las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson o Abraham Maslow, esto se realizará con la recogida constante de datos. Posteriormente estos datos darán lugar a un juicio clínico o diagnóstico de enfermería, a través del cual se delimitarán los resultados que se desean, para establecer de esta forma las intervenciones a realizar al paciente. Después del desarrollo de dichos cuidados se evalúa si se han conseguido o no los objetivos marcados.26-34
La prescripción en este ámbito es una de las intervenciones que el personal enfermero realiza para llevar a cabo el plan de cuidados, puesto que la prescripción no se refiere solo a medicamentos, sino que incluye productos sanitarios y recomendaciones.33
Este tipo de prescripción se encuentra recogida en la taxonomía NIC. Como una intervención enfermera, es la siguiente.
Prescribir Medicación (2390)31; Prescribir medicación para un problema de salud.
“Es el tipo de prescripción que realiza la enfermera en la atención de los problemas de los cuidados, dentro de su marco de competencia profesional, respetando los principios de la terapéutica razonada:
Este modelo de prescripción lo consideran la mayor parte de los enfermeros como el ideal, pero a día de hoy no es el que se ha establecido en nuestro Sistema Nacional de Salud.
Un ejemplo es, paciente que acude a urgencias porque se encuentra mal, tiene febrícula y refiere dolor en la zona ano rectal. Tras ser evaluado en el triaje y posteriormente valorado por el personal médico, se le diagnostica que tiene un absceso anal. Tras pautar el profesional médico un tratamiento antimicrobiano, remite a dicho paciente a la consulta de enfermería para que realice una valoración y una posterior cura de la fístula. El personal de enfermería debido a su amplio conocimiento en la cura de heridas, decide tras realizar la valoración realizar la cura con suero fisiológico, un hidrogel, alginato y un apósito. Se realiza la cura con estos materiales porque es la mejor opción de la evidencia encontrada para conseguir buenos resultados en una herida de este tipo. Hasta hace unos meses en el Servicio Andaluz de Salud, se realizaba esta intervención mediante este procedimiento y el posterior seguimiento de la herida. Pero con el nuevo Real Decreto que se aprobó el 23 de Octubre, ya no se puede realizar a no ser que el médico haya recetado previamente los productos sanitarios a utilizar ya sea una simple gasa o el suero fisiológico.
Otro ejemplo podría ser un paciente que acude al servicio de urgencias porque refiere dolor abdominal y náuseas. En la valoración comenta que presenta en los últimos días cambios en el patrón intestinal y defeca con dificultad. Al terminar la valoración se muestra de una forma clara que el paciente tiene problemas de estreñimiento. Después del diagnóstico médico y una orden de tratamiento, la enfermera procede a administrar un laxante. Esta prescripción un profesional enfermero podría realizarla en condiciones normales, puesto que se encuentra esta intervención enfermera recogida en el NIC concretamente se llama "045002: Administrar laxantes o enemas, si Procede". Y aún así el enfermero proporcionaría una información adecuada al paciente acerca de las necesidades nutricionales y recomendaría algún tipo de actividad física suficiente, para que no vuelva a tener este problema de salud.
Otro caso que se produce con asiduidad de este tipo de prescripción en el contexto de las urgencias y las emergencias es la desaturación de un paciente. Cuando ocurre este caso lo ideal sería que enfermero pautase la administración de oxígeno ya sea por gafas nasales, mascarilla o reservorio en función del contexto. Y posteriormente administrarlo hasta que se produzca una remontada en la saturación del paciente y este comience a tener unos valores de saturación normales. Uno de los inconvenientes que se encuentra en la ley es en su aplicación en situaciones de urgencia. En estas situaciones el profesional enfermero puede que se encuentre solo y no tenga el apoyo de un profesional médico cuando tenga que asistir al paciente.
Pero el enfermero no puede ponerle de su propia cuenta el oxígeno al paciente, por lo que tiene que esperar a que el profesional médico lo prescriba. Todo este tiempo de demora daría lugar a una desaturación mayor del paciente y empeorar la situación de hipoxia en la que se encontraba desde que se detectó.
La OME define este tipo de prescripción como:
“La indicación pautada de utilización de fármacos y/o productos sanitarios prescritos por otros profesionales y que realiza la enfermera a través de una intervención enfermera” 36
Este tipo de prescripción la realiza el personal enfermero como consecuencia de un diagnóstico y tratamiento médico. Esta prescripción sirve para el control de dichas patologías crónicas previamente establecidas. Realizándose una atención, seguimiento y control de dichas patologías, suministrando al paciente la medicación indicada ya prescrita por el profesional médico. 16,21,35
No obstante la enfermera este tipo de indicaciones no se encuentra exenta de responsabilidades, puesto que se encuentra en el marco de una intervención enfermera, lo que da lugar a una evaluación previa de la situación y consecuentemente a asumir la responsabilidad de tomar la última decisión sobre si una prescripción es idónea y las pautas de dosificación que se han de seguir.
También para este tipo de prescripción se encuentra una intervención enfermera recogida en la taxonomía NIC, es la siguiente:
Manejo de la Medicación (2381);31 Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
“El uso de este tipo de prescripción es muy utilizado en el seguimiento y control de las patologías crónicas, dónde una vez establecido el diagnóstico y tratamiento por parte del profesional médico, la enfermera realiza el seguimiento del proceso.
En estos casos, una vez elaborada la evolución del proceso y los aspectos de promoción y fomento de la salud (adherencia al tratamiento, adaptación al problema, afrontamiento de la situación, repercusión en su estilo de vida...), la enfermera realiza la prescripción de fármacos pautados por el profesional médico o deriva para la atención por parte de este profesional cuando la evolución del proceso así lo aconseje, o cuando considera que el tratamiento farmacológico no es el adecuado en esos momentos.”28
Este tipo de prescripción puede darse en todos aquellos casos en el que haya que administrar cualquier tipo de medicación a un paciente, previamente pautada por el profesional médico. A día de hoy con la nueva regulación este tipo de prescripción incluiría la percusión de un suero fisiológico en urgencias y emergencias, simplemente para mantener un catéter venoso periférico.
Un ejemplo de este tipo de prescripción se produce cuando se diagnostica a un paciente de diabetes tipo II y el profesional enfermero tiene que realizarle el seguimiento de la patología crónica. En primer lugar el paciente ya ha sido diagnosticado, y la enfermera se encarga de controlar su cronicidad periódicamente, programando las futuras revisiones o citas en la consulta. En estas revisiones la enfermera deberá llevar un control de los niveles de glucemia en sangre, posteriormente la enfermera también prescribe el antidiabético oral que previamente tenía pautado. También la enfermería interviene en esta situación prescribiendo a su vez material sanitario como serían las lancetas, las tiras reactivas, algodón y un desinfectante para que el paciente pueda seguir controlando en su casa los niveles de glucemia, hasta la próxima cita de control con el personal de enfermería.
La OME define este tipo de prescripción como:
“Es la indicación de fármacos y productos sanitarios que realiza la enfermera en el tratamiento de problemas de salud definido por un diagnóstico médico y en base a un protocolo consensuado de actuación elaborado por los profesionales competentes, desde los que se puedan delimitar los diagnósticos de cuidados que permitan la actuación de la enfermera, y sea sancionado por la Administración Sanitaria correspondiente.”36
Esta prescripción se realiza por el personal enfermero en situaciones clínicas concretas que se encuentran dentro de los términos que marca el protocolo de actuación. Siendo este un consenso del equipo multidisciplinar para la actuación asistencial. En este tipo de prescripción se pueden dar un sinfín de casos en la actividad asistencial.16,38
Este tipo de prescripción abarca una gran variedad en lo que se refiere a la atención en urgencias y emergencias. Un claro ejemplo son los algoritmos de actuación o protocolos que se encuentran muy bien delimitados, en este caso se ha escogido la actuación del profesional enfermero ante una situación de Soporte Vital Avanzado. El caso tan complejo de actuar ante un paciente en parada cardiorrespiratoria el equipo multidisciplinar tiene unos protocolos a seguir conocidos universalmente como son el de la AHA (American Heart Assocciation) y la ERC (European Resucitation Council). En dichos algoritmos vienen muy delimitados el uso de determinados fármacos y la dosis a emplear para sacar al paciente de esa situación. Los fármacos a los que se refieren los algoritmos y las guías anteriores que el enfermero debe emplear son los siguientes: alcalinizantes, antiarritmicos, catecolaminas, oxígeno, sedantes, vasodilatadores, vasopresores entre otros.
También el personal de enfermería en determinados casos en el contexto de la urgencia y la emergencia también prescriben los siguientes productos sanitarios:
Se puede aplicar este tipo de prescripción a un sin fin de casos en la atención urgente a pacientes psiquiátricos, accidentados, politraumatizados entre muchos otros.
También se puede aplicar la vacunación como ejemplo, cuando un paciente acude al servicio o es atendido por el equipo de emergencias por una herida con producida por un material oxidado. Y el personal de enfermería tiene que inyectarle una dosis del tétanos.
La profesión enfermera es una profesión en constante evolución ya sea con los cambios que competen a la formación académica a través de los estudios de grado, los estudios de postgrado como son los de máster y doctorado y las especialidades enfermeras.
No es una novedad decir que el profesional enfermero en su práctica asistencial diaria administra medicación a los pacientes, para esta administración la enfermería no se encuentra respaldada legalmente. Es por ello que en los últimos años se han promulgado varias leyes sobre la prescripción enfermera para regularlo. Pero ha sido concretamente el Real Decreto 954/2015 de 23 de Octubre por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros, la norma que más ampollas y repulsión ha levantado en los profesionales. Debido a este descontento la mesa de enfermaría compuesta por el Consejo General de Enfermería y el sindicato SATSE presentaron ante el Tribunal Supremo un recurso solicitando medidas cautelares para que no se aplicase el párrafo 3.2 de dicha norma. Todo esto ha dado lugar a un duro enfrentamiento con la Organización Médica Colegial cuya postura era que dicho párrafo no fuese anulado. Finalmente el Tribunal Supremo ratificó la norma y ha denegado la suspensión cautelar que pretendía la mesa de enfermería
Este Real Decreto resulta denigrante y ha vaciado las expectativas del colectivo enfermero porque ha intentado llenar un vacío legal que había anteriormente, pero se ha quedado simplemente en eso, un intento. Para ello el Ministerio de Sanidad quiere regular la formación específica para poder prescribir. Para ello los enfermeros generalistas deben realizar una formación de 180 horas y para los enfermeros especialistas deben cursar antes la formación de 180 horas que se imparten a los enfermeros generalistas y además deberá cursar otras 180 horas de un programa formativo de prescripción propio de la especialidad.
También en el Real Decreto el Ministerio de Sanidad quiere centralizar la realización de protocolos y Guías de Práctica Clínica, aparte de la acreditación algo que a día de hoy sería poco funcional puesto que la práctica clínica interpersonal es muy compleja y cambiante. Cabe destacar que desde que entró en vigor esta ley el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad no a elaborado ningún protocolo ni ninguna guía en la actualidad y tampoco ha elaborado nada en lo que compete a la acreditación de los profesionales enfermeros.
También se incluye en este Real Decreto que el enfermero acreditado puede llevar a cabo la prescripción, siempre y cuando otro profesional haya determinado previamente el diagnóstico, la prescripción del fármaco y el protocolo o la GPC a seguir. Esta es la parte que más indigna al colectivo enfermero y la consideran un intento de impedir el avance de la profesión, intentando subyugar o fracturar el trabajo multidisciplinar, volviendo así a la arcaica subordinación. Se interpreta "a grosso modo" que siempre va a ser el profesional médico el que va a originar las actuaciones relativas a un medicamento o producto sanitario, tras previamente haber diagnosticado a un paciente y posteriormente orientar y señalar las guías a seguir.
Los enfermeros para indicar, dispensar medicamentos y productos sanitarios siguen el "proceso de terapéutica razonada" que recomienda la OMS, que consta de los siguientes pasos: Diagnóstico del problema, objetivo terapéutico, comprobar el tratamiento, comenzar el tratamiento, dar información, instrucciones y advertencias y por último supervisar el tratamiento.
Se encuentran tres modelos básicos de prescripción uno de ellos es la prescripción autónoma, este sería un tipo de prescripción ideal, en el que el personal enfermero es totalmente independiente a la hora de prescribir, pero la última regulación vigente no lo permite. Es por ello que el colectivo enfermero se encuentra indignado con esta última medida tomada por el gobierno, puesto que se esperaba algo muy distinto. Lo que el colectivo enfermero se esperaba era una regulación parecida a que se llevó a cabo en la Comunidad Autónoma de Andalucía de 2009, en la que los profesionales enfermeros contaban con un listado de 96 medicamentos y productos sanitarios, los cuales podían prescribir con total autonomía. Otro tipo de prescripción es la dependiente o colaborativa, este tipo consiste en que la intervención enfermera se realiza siempre que previamente otro profesional haya realizado el diagnóstico. Y el último tipi de prescripción es la colaborativa estandarizada, en la que consiste en aplicar los protocolos y GPC o asistenciales para llevar a cabo la prescripción.
En el área de las urgencias y emergencias ya se asistan en un nivel hospitalario como extrahospitalario el modelo de trabajo que se realiza se basa en la coordinación entre los profesionales, formando así un equipo multidisciplinar. En muchas ocasiones el trabajo de estos equipos implica la realización de los diversos tipos de prescripción nombrados anteriormente, es por ello que urge la necesidad de que se haga una legislación seria, en la que no se menosprecie al colectivo de enfermería, tal y como ocurre en la última ley.
Para concluir cabe destacar que en el contexto de las urgencias y las emergencias la enfermera en determinadas situaciones puede darse el caso de que asista a un paciente agudo y crítico sin la posibilidad de que la apoye algún otro profesional, es por ello que la necesidad de que hayan establecidos unos protocolos o GPC, en los que la enfermera se apoye para atender al paciente. Lo más importante es que esta práctica es esencial para llevar a cabo un plan de cuidados integral. Orientándola hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Dando una atención a los individuos, familias y comunidades.
Anexo 1: Enumeración de los 96 medicamentos y productos sanitarios que se prescriben en Andalucía.9
Figura 1. Modelo de orden enfermera de dispensación del Sistema Sanitario Público de Andalucía.10
Figura 2. Modelo de orden enfermera de dispensación de Enfermedad Común o accidente no laboral del sistema Sanitario Público de Andalucía.10
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https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
