https://orcid.org/0000-0002-5408-6263Miriam Arias Velasco
Licenciada en Psicología
Experto en prevención de la obesidad y trastornos de la alimentación
A Coruña.
1.-INTRODUCCIÓN
Nuestro organismo es un ente complejo, en el que miles de acontecimientos se producen en su interior simultáneamente. Procesos hormonales, enzimáticos, neuronales, etc., se activan, inhiben, estimulan todo nuestro organismo para que sea posible la vida. Desde que el 24 de abril de 2003 se completa la secuencia del genoma humano, miles de estudios científicos se han dedicado a descubrir como se traducen esos genes en nuestro organismo.
Es bien conocido que la obesidad es una enfermedad multifactorial. En las siguientes páginas vamos a ver algunos de estos avances científicos de varias disciplinas en relación con la obesidad.
6-7Desde la epigenética estudian, qué acontecimientos suceden en nuestro organismo, qué hace que unos genes se expresen y otros no. Esto serían alteraciones en la regulación de los genes pero sin que se produzcan mutaciones en el ADN.
7 La genómica nutricional estudia la interacción de los alimentos y sus componentes con el genoma de los individuos a nivel molecular, celular y sistémico. Su objetivo es utilizar la dieta para prevenir o tratar enfermedades.
6Otra de las "ómicas" que está siendo investigada o utilizada en lo referente a la obesidad es la metabolómica. Las características y las concentraciones de las moléculas de bajo peso molecular que constituyen el metaboloma, ofrecen un potencial para la medición de los “flujos” a través de todas las vías biológicas importantes y así permitir un entendimiento detallado de los procesos metabólicos. La metabolómica puede también utilizarse para identificar biomarcadores de ingesta de alimentos específicos.
7 El microbioma.Varios estudios han demostrado que la composición de la microbiota intestinal parece adaptarse a los cambios nutricionales.En cuanto a la obesidad, ciertas bacterias, específicamente aumentan la capacidad de metabolizar el sustrato alimenticio, lo que puede resultar en aumento de peso 6 . Al conjunto del material genético de los microbios que habitan nuestro cuerpo se le denomina microbioma. El número de genes del conjunto de bacterias beneficiosas que habitan en nuestro cuerpo excede de lejos el número de genes que heredamos de nuestros padres. Los humanos tenemos unos 23.000 genes. Solo el microbioma del tracto intestinal aportaría 3,3 millones de genes. Todos estos genes –«de otro», pero también nuestros– nos facilitan procesos básicos como la digestión, la síntesis de vitaminas y aminoácidos, y la maduración del sistema inmunitario.
21 Endocrinología: Son muchas las hormonas relacionadas con la obesidad y muchas otras, que aunque no intervienen directamente, si interfieren con las primeras o en la expresión de determinados genes asociados.El tejido adiposo se considera un órgano endocrino con secreción hormonal. En la obesidad el circuito hormonal se ve alterado mediante la activación e inhibición de determinadas hormonas, cuya desregularización hace que la situación se perpetúe.
24La Cronobiología se define como la ciencia que estudia los ritmos biológicos de los seres vivos. El sistema circadiano de los humanos está compuesto por una red de estructuras jerárquicamente organizadas responsables de la generación de ritmos circadianos y de su sincronización con el entorno.
5 Neurología: Es la especialidad que estudia el sistema nervioso central, periférico y autónomo.Se han encontrado similitudes en los perfiles de estructura cerebral y de perfil neuroquímico entre los sujetos dependientes a sustancias y los obesos. Entre éstas se incluyen anormalidades en los sistemas de neurotransmisión de dopamina y de opioides y cambios en los neurocircuitos fronto-estriatales.
2.-NUESTRA HERENCIA GENÉTICA
3La medicina darwiniana o evolucionista es una rama de la ciencia médica que aborda el estudio de todos los aspectos relacionados con la enfermedad en el contexto de la evolución biológica.
La medicina darwiniana preconiza que gran parte de las enfermedades que hoy nos afligen surgen a causa de la discrepancia entre el diseño evolutivo de nuestro organismo y el uso al que lo sometemos en las opulentas condiciones de vida actuales.
1La información albergada en nuestros genes fue seleccionada a lo largo de la evolución por la interacción de factores genéticos, ambientales y culturales, de los que resultó la respuesta adaptativa de los seres humanos a su entorno. Las condiciones de vida de la humanidad han cambiado abruptamente en los últimos tiempos, en especial en los últimos cincuenta años. Esos cambios, profundos y drásticos, son únicos en la historia de la vida, ya que la evolución genética supone tiempos mucho más largos que los cambios culturales. Esto implica que las poblaciones actuales son portadoras de un genoma seleccionado en condiciones muy distintas de las presentes, presentando un desafío para nuestra especie.
2.1 Etapas de la evolución humana
2Los paleontólogos distinguen, en líneas generales, cuatro etapas:
3Tres circunstancias de nuestro cerebro tuvieron que ser resueltas mediante la selección natural: su gran tamaño, su elevado consumo de energía y su limitación para usar glucosa como único combustible en condiciones normales. A lo largo de millones de años, la evolución tuvo que encontrar los mecanismos para resolver esos tres requerimientos:
2.2 Genes obesogénicos
1-3Una de las primeras hipótesis formuladas para explicar las raíces genéticas de este fenómeno colectivo que es la obesidad,fue postulada a principios de la década de 1960 por el genetista estadounidense James Neel (1915-2000). Su teoría se conoce hoy como la hipótesis del ‘genotipo ahorrador’ (thrifty genotype), y sugiere que la obesidad es una herencia de nuestros antepasados en quienes la evolución privilegió a los genes que favorecen el almacenamiento de energía (se dice que esos genes fueron objeto de selección positiva).
El genotipo ahorrador habría sido beneficioso para las poblaciones de cazadores-recolectores, ya que les habría permitido ganar peso rápidamente en tiempos de abundancia y estar mejor adaptados para sobrevivir en tiempos de escasez de alimentos. Esta hipótesis se basa en la idea, ampliamente generalizada en la literatura sobre la evolución humana, de que las sociedades de cazadores-recolectores sufrieron hambrunas más frecuentes que sociedades con otros modos de subsistencia, por ejemplo, de agricultores, y debieron adaptarse a períodos de escasez de alimentos.
3Esto se logró gracias a la aparición de algunas mutaciones de un solo nucleótido que influenciaban diversos aspectos del metabolismo. Diversos estudios han identificado algunas SNPs. Se han identificado mutaciones del gen de la proteína que favorece la absorción intestinal de las grasas (FABP2, protein binding fatty acids); varios genes que controlan el gasto energético como son las proteínas desacoplantes mitocondriales (UCPs, uncoupling proteins) o los receptores adrenérgicos (ß-3adrenergic receptor). Dos genes ahorradores tienen que ver con la insulino resistencia (IRS1 y PPAR γ2). Finalmente hay algunas mutaciones que afectan al apetito como las mutaciones de los receptores de la leptina y que inducen resistencia a la leptina (LEPR) y la consiguiente hiperfagia. Nuestros ancestros paleolíticos nacían con la mayor parte del repertorio de genes ahorradores en su genoma lo que les confería ventajas de supervivencia y de reproducción.
Cuando hace 15.000 años comenzó la agricultura y la ganadería y los alimentos fueron más abundantes y constantes, ya no era tan crucial poseer en el genoma todos los genes ahorradores y estos se fueron diluyendo entre la población. Hoy día hay grupos de población (nauruanos, indios pima) que aun portan una elevada representación de genes ahorradores. El resto de la población alberga en su genoma una proporción variada de estos alelos. Las personas que porten en su genoma alguna o varias de estas mutaciones tienen una gran facilidad para desarrollar obesidad y el resto de las enfermedades de la opulencia si no siguen una dieta natural y saludable.
1Se ha propuesto una visión alternativa, que no contrapuesta, llamada hipótesis de la liberación de la predación. La teoría del genotipo derivador fue formulada en 2007 por el biólogo británico John Speakman, de la Universidad de Aberdeen, sostiene que los genotipos que tienen mayor éxito en evadir predadores son los que confieren velocidad, agilidad, resistencia, capacidad atlética y delgadez. En los tiempos en que la incipiente humanidad estaba sujeta a dicha amenaza de predación, esta clase de genotipos habrían prevalecido y hasta eclipsado a aquellos vinculados al almacenamiento de energía. Pero, desaparecida dicha amenaza, tales genes dejaron de ser indispensables para la supervivencia y el éxito reproductivo de los seres humanos. En ausencia de la presión de selección debida a la depredación, los genes que promueven el almacenamiento de energía no resultaron eclipsados o eliminados por la selección natural: simplemente trascendieron a la deriva y facilitaron la pandemia de la obesidad en las sociedades modernas.
Según estas teorías, las enfermedadades actuales no transmisibles como la diebetes tipo II o la obesidad se producen debido a nuestra forma de vida, que va en contra del diseño evolutivo.
3Todas estas adaptaciones se desarrollaron a lo largo de millones de años para permitir a la especie humana sobrevivir, con un cerebro que requería grandes aportes de energía en forma de glucosa, en unas condiciones ambientales (sequías, glaciaciones) muy difíciles en las que nos tocó vivir la mayor parte de la evolución, al menos en los últimos cinco millones de años. Hoy día cuando vivimos en sociedades desarrolladas y opulentas, con un aporte continuo de alimentos, una ingestión diaria de glucosa (dulces y bebidas), un exceso continuado de calorías y sin necesidad de consumir energía muscular para cazar,recolectar el alimento o evadir depredadores, esas ventajas evolutivas se vuelven en contra de nuestra salud y el resultado es la obesidad y el síndrome metabólico.
3.-EPIGENÉTICA
8Hoy en día el término epigenética se usa para designar los patrones hereditarios de la expresión de genes que se mantienen estables sin que haya cambios en la secuencia de ADN.
Todos nuestros tejidos presentan los mismos 25.000 genes aproximadamente, pero debido al código epigenético sólo unos pocos se expresan en un determinado tejido en un determinado momento y dan lugar al fenotipo
8Los patrones epigenéticos específicos condicionan la accesibilidad de los factores de transcripción a la cromatina y facilitan su reconocimiento por parte de los genes, para ser silenciados temporal o permanentemente. Las marcas epigenéticas de la cromatina pueden ser propagadas mitóticamente y, en algunos casos, meióticamente, dando lugar a la herencia estable de esos factores reguladores.
La obesidad es una enfermedad de tipo multifactorial, ya que influyen tanto la herencia genética como los factores ambientales relacionados con la nutrición y hábitos de vida.
7Entre el 40 y el 70% de la variabilidad del peso corporal se ha atribuido a la herencia genética, habiéndose descrito más de 600 regiones cromosómicas que pueden afectar a la regulación del peso corporal.Entre ellas, unos 20-30 genes se han implicado de forma directa en la homeostasis de la eficiencia energética, aunque este número está en aumento debido al avance de las técnicas genómicas.
9Se tienen evidencias de que el efecto que ejercen cambios en los hábitos dietéticos o en la actividad física sobre diferentes fenotipos como la obesidad difiere de forma significativa entre individuos. De este modo, el estudio de las interacciones gen/ambiente es muy importante ya que permite aumentar el conocimiento respecto a la patogenia de la obesidad y obtener nuevas evidencias para desarrollar estrategias de prevención individualizadas basadas en la constitución genética de una persona.
9Al principio los polimorfismos genéticos asociados a un mayor riesgo de obesidad se descubrían mediante la estrategia denominada de “genes candidatos”, es decir una vez descubierto un gen relacionado con la obesidad, por ejemplo el gen de la leptina, se investigaba la secuencia de dicho gen y se investigaban los polimorfismos más frecuentes en la población, relacionándose alguno de ellos con mayor o menor riesgo de obesidad. Sin embargo, esta aproximación a través de genes candidatos era muy parcial con la mejora de la tecnología para detectar variantes genéticas de manera muy rápida a través de los chip de ADN, se podían determinar al mismo tiempo miles de polimorfismos genéticos con lo cual se plantea la realización de los estudio denominados de GWAS por sus siglas en ingles correspondientes a “Genome-Wide Association Study” o estudios de asociación de genoma completo
9De esta manera, el primer gen asociado a obesidad común fue el gen denominado FTO (Fat Mass and Obesity), descubierto en un meta-análisis de GWAs en 13 cohortes de distintos países Actualmente, los polimorfismos comunes en el gen FTO son los más asociados a obesidad común en múltiples poblaciones y también para ellos se han descrito interesantes interacciones con la dieta y el ejercicio físico de manera que su efecto no es determinista sino que se puede modular por las variables del estilo de vida.el efecto del gen FTO en variables antropométricas y riesgo de obesidad se puede modular por el nivel de estudios, por la dieta alta en grasa saturada y por el ejercicio físico y la dieta mediterránea.
3.1 MicroRNAs
9Existen distintos tipo de regulaciones epigenéticas. Entre ellos el más reconocido son los cambios en la metilación del ADN, pero también son relevantes la modificación de histonas y los mecanismos mediados por RNAs no codificantes, entre ellos los microRNAs
La regulación por microRNAs (pequeños trozos de RNA de cadena simple con un tamaño aproximado entre 20 y 25 nucleótidos que no codifican proteínas) está avanzando notablemente y se les da cada día más importancia reguladora en la expresión de genes relacionados con las enfermedades metabólicas y cardiovasculares.
Los microRNAs, se sabe que se pueden unir al RNA mensajero bloqueando su función con lo cual se expresa menos o no da lugar a la proteína y pueden ser modulados por distintos componentes de la dieta.
Más de 1000 miRs han sido identificados en el genoma humano, y se estima que podrían regular 74–92 % de la expresión génica. Por esta razón, no es sorprendente que los miR estén involucrados en los procesos asociados con la obesidad, tales como la diferenciación del adipocito, metabolismo lipídico y acción de la insulina.
9Las investigaciones han revelado también conexiones interesantes entre los miR, la genética, la obesidad y la modulación nutricional.
Los datos experimentales demostraron in vitro que el polimorfismo que llevaba a la unión aberrante del miR-522 al mARN de la PLIN4, inducia la obesidad en humanos. Además este riesgo podía ser compensado con un consumo elevado de ácidos grasos omega-3 al modificarse la expresión de los genes hepáticos relacionados con el metabolismo de las grasas 9-4. Este es el primer ejemplo de una variante genética que crea un sitio de unión de miR que influye en los rasgos relacionados con la obesidad a través de una interacción gen-dieta.
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Ilustración 2: Acetilación y metilación |
3.2 Acetilación y metilación de las histonas
8La expresión de genes está también determinada por la organización de las histonas y principalmente por su acetilación o metilación, que puede alterar la accesibilidad al ADN para la transcripción.
Estos mecanismos están regulados en parte por el balance energético en la célula, ya que se ha visto que un cambio en la ingesta calórica produce una alteración en la organización de la cromatina.Por tanto, variaciones en el nivel de enzimas, proteínas y ARN interferente (ARNi) involucrados en la remodelación de la cromatina tanto por medio de la dieta como de otros factores ambientales son otro punto de control para regular la expresión génica.
El epigenotipo determina qué genes se mantienen reprimidos o potencialmente activos e influencia el fenotipo al nacimiento.
Las modificaciones epigenéticas deben mantenerse a través de cada ciclo celular y para ello existen diversos mecanismos, como la acción de las metiltransferasas.El mantenimiento de la represión de determinados genes necesita de la colaboración de numerosos complejos proteicos endógenos.
Estos complejos necesitan estar regulados en la célula, ya que un fallo puede tener consecuencias en la vida celular.
Las sustancias donantes de grupos metilo son nutrientes esenciales. Por tanto, pequeños cambios en la alimentación materna durante la gestación pueden alterar de manera notable la expresión de genes por alteración de sus marcas epigenéticas y dar lugar a variables fenotípicas muy amplias en su descendencia. Exposiciones prolongadas a dietas que influencian la remodelación de la cromatina y la metilación de ADN pueden inducir cambios epigenéticos permanentes en el genoma. Estos cambios podrían explicar por qué ciertos individuos pueden controlar más fácilmente los síntomas de algunas enfermedades crónicas cambiando su estilo de vida, mientras que otros presentan más dificultades.
Estudios en gemelos han demostrado que aquellos que han vivido separados presentan más diferencias en sus patrones de metilación y acetilación. De aquí se deduce que por lo menos una parte de esas variaciones epigenéticas se deben a factores ambientales.
3.3 Influencia de la dieta
8En los últimos años, varios estudios han demostrado que enfermedades comunes como la obesidad, la hipertensión y la diabetes de tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares pueden tener su raíz en la alimentación temprana, durante la gestación y la lactancia, y pueden estar asociadas con la metilación del ADN.
7Durante el embarazo se produce un borrado del código epigenético, que es reescrito de nuevo siguiendo el patrón aportado por los progenitores..En esta etapa existe una mayor susceptibilidad a cambios, muchos de ellos dependientes de la nutrición materna.Por tanto, la dieta materna durante el embarazo y la lactancia repercutirá en su descendencia.
8Se ha investigado si cambios razonables en la dieta materna durante el embarazo y la lactancia en madres obesas pueden interferir con la programación fetal y neonatal y con el desarrollo de síndrome metabólico, y se ha visto que estas adaptaciones pueden ayudar a ralentizar el alarmante aumento transgeneracional de la obesidad.Se ha demostrado que la alimentación materna con una dieta rica en metionina puede causar cambios epigenéticos y éstos pueden transmitirse a la siguiente generación, lo que indica que la herencia epigenética inducida por la dieta no es imposible.
Se ha visto que tanto una dieta pobre en proteínas por parte de la madre como que ésta padezca diabetes durante el embarazo predisponen a que la descendencia tenga un mayor peso al nacer, así como un alto riesgo de padecer obesidad durante la infancia.En humanos se ha visto que niños expuestos a malnutrición aguda en los primeros estadios del embarazo pueden tener más posibilidades de ser obesos a lo largo de su vida. Por otra parte, niños expuestos a hiperglucemia in utero tienen más posibilidad de desarrollar resistencia a la insulina y obesidad durante su infancia. Así, el nivel materno de glucosa basal es el mejor predictor de masa grasa en hijos de mujeres con diabetes mellitus durante la gestación.
8Exposiciones prolongadas a dietas que influencian la remodelación de la cromatina y la metilación de ADN pueden inducir cambios epigenéticos permanentes en el genoma.Estos cambios epigenéticos pueden a veces ser transmitidos a la descendencia o incluso a terceras generaciones. Estos efectos transgeneracionales no se han explicado de momento por mutaciones genéticas y pueden, por tanto, estar relacionados con la herencia epigenética.
La expresión génica está modulada por señales moleculares de ritmos circadianos, por señales nutricionales y por el conjunto de estímulos ambientales.
Las mutaciones epigenéticas son más frecuentes que las mutaciones genéticas.
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Ilustración 4: La influencia de la dieta en los genes |
4.-GENÓMICA NUTRICIONAL
4.1 Nutrigenética y Nutrigenómica
¿Modifican los alimentos la expresión de los genes o pueden las variantes génicas modificar la absorción de los nutrientes?
12La ciencia de la nutrición pretende crear perfiles nutrigenómicos basados en la secuenciación del genoma de cada paciente en estudios moleculares que se enfoquen en los mecanismos de los genes diana y en pruebas de marcadores biológicos, como la exposición ambiental y sus efectos en el cuerpo, la concentración de una hormona en específico o la presencia de sustancias biológicas.
6-9Se han realizado muchos programas de prevención y tratamiento de la obesidad basados en intervenciones dietéticas o aumento de la práctica de ejercicio físico y su éxito ha sido limitado. Por ello, se recomienda utilizar estrategias que combinen varias aproximaciones simultáneamente para que se complementen y se refuercen, siendo la estrategia combinada de dieta, ejercicio y terapia conductual la que más éxito está logrando. De todos los factores ambientales, además del ejercicio, la dieta es el que se ha mostrado más relevante. Esto ha dado lugar al nacimiento de una disciplina, la genómica nutricional, que engloba nutrigenética y nutrigenómica, y que tiene un papel muy relevante en la etiología de la obesidad al estudiar las interacciones entre el genoma y la dieta en los fenotipos relacionados con obesidad.
La nutrigenética es una disciplina que estudia las diferentes respuestas fisiológicas a la dieta dependiendo de los genotipos de cada individuo.
12Se estudian las variaciones en la secuencia de ADN en respuesta a nutrientes específicos, para así lograr desenmascarar las relaciones entre genes individuales y compuestos especíicos de la dieta.
La nutrigenómica se centraría en el estudio del papel de los nutrientes en la expresión génica y de los mecanismos que explican las distinta respuesta entre individuos observada en la nutrigenética.
12El principal campo de estudio de la nutrigenómica son las interacciones que se llevan a cabo entre los genes al modificar los factores de transcripción del transcriptoma, la expresión proteica del proteoma y la producción de metabolitos del metaboloma.
10Con la globalización de la ciencia y la tecnología actual, la disponibilidad alimentaria ha cambiado rápidamente y por lo tanto los hábitos alimentarios cambian, esto afecta a nuestros genes y cuentan con al tiempo suficiente para adaptarse a esos cambios con afectación en la expresión de las rutas metabólicas de transformación esos alimentos nuevos, ante lo cual la Nutrigenómica ha dado algunas respuestas.
6 Cada vez se dispone de más evidencias científicas acerca de que determinados genes están asociados con una mayor ganancia de peso y un mayor riesgo de obesidad.
El estudio de las interacciones gen-ambiente permite aumentar el conocimiento respecto a la patogenia de la obesidad y obtener nuevas evidencias para desarrollar estrategias de prevención individualizadas basadas en la constitución genética de una persona.
Son muchos los genes que intervienen en los procesos de hambre-saciedad, metabolismo, comportamiento alimentario, formación del retículo adiposo.... Gran cantidad de investigaciones se están llevando a cabo a este respecto. Por el momento, ya sabemos como actúan unos pocos de estos genes.
4.2 Genes relacionados con la obesidad
McCaffery et al, realizaron un ensayo clínico en el cual descubrieron que ciertos alelos del gen FTO predisponen que la persona realice una mayor ingesta de alimentos, a pesar de haberse realizado un ajuste de alimentación en función del peso. Por tanto, confirma que los loci de riesgo de obesidad, relacionados con este gen, pueden afectar también la conducta de consumo de alimentos del individuo.
En la relación del ejercicio físico con la actividad de este gen, en individuos activos físicamente, el efecto de este gen sobre la susceptibilidad a padecer obesidad se ve disminuido en un 30%.
Ciertos polimorfismos del gen LEP se asocian con el riesgo de sobrepeso y obesidad, en muchos casos los resultados son poco concluyentes y contradictorios entre sí. Esto podría deberse a que aún existen nuevos factores ambientales y mecanismos de regulación por conocer.
En el estudio de la acción orexígena o anorexígena que pueden inducir los receptores MC4R, se sabe que la acción de las neuronas orexígenas, que a través de la liberación del neuropéptido “Y” y del péptido relacionado a agoutí (NPY/AgRP), antagoniza la acción de los receptores de melanocortina, confirmando así su acción orexígena e induciendo obesidad.
Las mutaciones en MC4R son la causa genética más común de la obesidad en humanos, y algunas de ellas reducen la función del receptor, pero otras eliminan su acción por completo. Además, los síntomas asociados a mutaciones en el gen LEP son más pronunciados debido a que, además de alterar el comportamiento alimentario, también produce una disminución del metabolismo de las grasas.
El gen ADIPOR1 se expresa fundamentalmente en el tejido muscular, mientras que el gen ADIPOR2 se expresa mayoritariamente en el hígado.
En sujetos obesos además de producirse una disminución de la actividad de la adiponectina, ésta se normaliza después de haberse producido una pérdida de peso.
10La epigenética y la nutrigenómica son todavía ciencias emergentes y aún no se dispone de la información necesaria para poder realizar una dieta personalizada en función del perfil genético de un individuo, aunque “personalizar” una dieta, no significa analizar únicamente el perfil genético, sino que también se deben tener en cuenta otro tipo de factores como las características físicas y bioquímicas del individuo e integrar todos los resultados obtenidos para definir la mejor intervención dietética posible.
12Para alcanzar la generalización del uso de la genética en nutrición será necesario superar obstáculos, entre los que se encuentran la necesidad de comprender adecuadamente los mecanismos moleculares que controlan la homeostasis a nivel bioquímico, celular y orgánico, y la capacidad de conocer el genoma de los pacientes de forma rápida, confiable y asequible, que permita al personal de salud diseñar regímenes nutricionales adecuados.
5.-METABOLÓMICA
16Otra de las "ómicas" que está siendo investigada o utilizada en lo referente a la obesidad es la metabolómica.
La metabolómica tiene como objetivo el análisis de todos los metabolitos de bajo peso molecular presentes en un organismo, tejido o tipo celular concreto en un estadio de desarrollo dado y bajo unas condiciones ambientales particulares, proporcionando así una descripción detallada del fenotipo bioquímico.
6 Las características y las concentraciones de las moléculas de bajo peso molecular que constituyen el metaboloma, ofrecen un potencial para la medición de los “flujos” a través de todas las vías biológicas importantes y así permitir un entendimiento detallado de los procesos metabólicos.
Por otra parte, la metabolómica puede también utilizarse para identificar biomarcadores de ingesta de alimentos específicos.
Es muy infrecuente que una función biológica específica discreta se atribuya a una sola molécula; es más habitual que se lleve a cabo con la aportación combinada de muchas proteínas.
Las plataformas «ómicas» permiten el estudio de interacciones complejas en sistemas biológicos. 15La combinación de la proteómica y la metabolómica para cuantificar los cambios de los metabolitos y sus correspondientes enzimas, hará avanzar el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos y facilitará la identificación de nuevos biomarcadores.
6En el estudio PREDIMED, a través de la medida de distintos metabolitos en orina, se han conseguido identificar patrones de consumo de dieta mediterránea o también consumo de alimentos concretos como cacao, pan, frutos secos, etc.
La metabolómica está experimentando un gran auge y cobra cada vez mayor relevancia en nutrición. Pero no tenemos que olvidar que a su vez se ha visto que los polimorfismos genéticos influyen también en las concentraciones de algunos metabolítos, por lo que es imprescindible realizar un estudio integrado de ómicas.
6La metabolómica debe proporcionarnos una instantánea detallada de los procesos biológicos en un momento determinado. A la investigación nutricional, este enfoque le proporciona la oportunidad de:
Sin embargo, aunque la metabolómica está ganando gran interés en la investigación nutricional, todavía hay algunos factores limitantes entre los que podemos destacar la cantidad de metabolitos todavía no identificados.
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6.- MICROBIOMA
14La microbiota intestinal podría contemplarse como un superorganismo dentro del cuerpo humano constituido de diversos linajes de células que tienen la capacidad de comunicarse entre sí y codificar funciones bioquímicas y fisiológicas muy variadas con influencia sobre el metabolismo del huésped.Está adquiriendo una gran relevancia en relación con la obesidad y diabetes.
Desde el nacimiento hasta la muerte, nuestro cuerpo está colonizado por muchos tipos de microbios: virus, bacterias y hongos.
13-6Una persona adulta puede tener diez veces más células microbianas que humanas.Se estima que el conjunto de las bacterias del cuerpo pesa 1,25 kg, el 10 % de nuestro peso en seco.
6El aparato gastrointestinal humano se estima que hospeda unos 1014 microorganismos, predominantemente bacterias; diez veces el número de células humanas en el organismo.
13El número de genes del conjunto de bacterias beneficiosas que habitan en nuestro cuerpo excede de lejos el número de genes que heredamos de nuestros padres. Los humanos tenemos unos 23.000 genes. Solo el microbioma del tracto intestinal aportaría 3,3 millones de genes. Todos estos genes,«de otro», pero tambien nuestros, nos facilitan procesos básicos como la digestión, la síntesis de vitaminas y aminoácidos, y la maduración del sistema inmunitario.
Aunque los seres humanos pueden vivir con un intestino sin bacterias, estas son críticas para la salud humana; Por ejemplo, la microbiota intestinal metaboliza carbohidratos indigeribles; sintetiza ciertas vitaminas; y es esencial en la recirculación de los ácidos biliares.
6-13El desarrollo de la secuenciación de última generación ha permitido una mejor caracterización del metagenoma microbiano en los seres humanos. Entre ellos se encuentran genes implicados en la biosíntesis de ácidos grasos de cadena corta, aminoácidos y ciertas vitaminas.
Varios estudios han demostrado que la composición de la microbiota intestinal parece adaptarse a los cambios nutricionales, como por ejemplo durante el cambio de la leche materna al alimento sólido.
6En cuanto a la obesidad, ciertas bacterias, específicamente aumentan la capacidad de metabolizar el sustrato alimenticio, lo que puede resultar en aumento de peso. También, con la pérdida de peso, hay una disminución en la proporción entre Firmicutes y Bacteroidetes y hay una investigación muy activa para identificar intervenciones basadas en prebióticos y probióticos para inclinar la balanza de la microbiota intestinal hacia una mezcla menos obesogénica.
Un desequilibrio de la microbiota puede ser responsable de enfermedades inflamatorias crónicas del tracto intestinal, o puede estar relacionado con la obesidad.
La obesidad se ha convertido en una alteración muy extendida, de carácter casi epidémico, sobre todo en los países desarrollados. Se están haciendo esfuerzos para identificar los factores ambientales y del huésped que afectan al balance energético de estas personas.
El análisis comparativo del microbioma humano ha revelado cambios sustanciales en la composición de especies de la microbiota y de los genes asociados con una determinada enfermedad.
13-14La comparación de la microbiota intestinal de ratones obesos y delgados, así como la de voluntarios humanos obesos y delgados, ha revelado que la obesidad está asociada con los cambios en la abundancia relativa de dos filos dominantes de bacterias: Bacteroidetes y Firmicutes.
La proporción de Bacteroidetes disminuye en los individuos obesos en comparación con los delgados. La proporción aumenta con la pérdida de peso originada por dietas hipocalóricas. Estudios de metagenómica y análisis bioquímico constatan que la microbiota de los individuos obesos aumenta la capacidad de aprovechamiento energético de la dieta. Además, este rasgo es «transmisible»: la colonización de ratones gnotobióticos (es decir, que se han criado experimentalmente sin sus microbios naturales) con la microbiota de ratones obesos hace aumentar significativamente la grasa corporal de los ratones. En cambio, cuando a ratones gnotobióticos (sin microbios) se les inoculan bacterias de un ratón delgado, no aumenta la grasa corporal. Estos resultados indican claramente que la microbiota intestinal es un factor adicional que contribuye a la obesidad.
14El establecimiento y la evolución de la microbiota intestinal es un proceso complejo determinado por la interacción de muchos factores como el tipo de parto, la exposición a antibióticos, el estilo de vida.
Los hábitos alimentarios se consideran un factor mucho más importante que otros factores ambientales y fisiológicos en la composición de la microbiota intestinal a largo plazo, que, a su vez, influye en la predisposición del individuo a desarrollar enfermedades.
6.1 Trastornos relacionados con el SNC
14Las investigaciones más recientes han encontrado asociaciones entre diversas patologías, como la ansiedad, el comportamiento de tipo depresivo, trastornos del espectro autista, la esquizofrenia y los desórdenes bipolares con alteraciones de la microbiota intestinal, que pueden en parte explicarse debido a la participación del "eje-cerebro-intestinal"
6.2 Enfermedades sistémicas
14Diversas alteraciones metabólicas, como la diabetes tipo 2, la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares, la obesidad, y más específicamente la homeostasis de la energía y el almacenamiento de grasa.
Todas las manifestaciones adversas asociadas a la obesidad muestran una característica común, una situación inflamatoria crónica de bajo grado en la que podrían estar involucrados los microorganismos intestinales.
Se deben tener en cuenta dos aspectos:
La comunidad microbiana del tracto gastro-intestinal juega un papel fundamental en cuatro procesos metabólicos importantes para el huésped: la síntesis de vitaminas esenciales, fermentación de polisacáridos no digeribles, la producción de AGCC, y el control de la homeostasis y el almacenamiento de energía.
14Son muchos los investigadores que coinciden en que se observan diferencias significativas en la composición de la microbiota intestinal de quienes padecen obesidad frente a los individuos de peso normal; en general, las diferencias observadas se asocian a una menor diversidad microbiológica intestinal en individuos obesos y algunos referentes a la utilidad de pro y prebióticos, alimentos funcionales.
En seres humanos, se ha constatado que el metabolismo bacteriano contribuye a optimizar la extracción calórica de los alimentos hasta en un 10 %. Esta hipótesis nace de la observación de que pacientes obesos presentan una microbiota intestinal distinta a la de individuos con un peso normal.
En relación al metabolismo energético, la composición de la flora intestinal en un individuo puede determinar una mayor o menor eficacia en la extracción de la energía de la dieta.
Existen diferencias en la riqueza de especies bacterianas entre los sujetos con sobrepeso u obesos con patrones de dieta dispares. Así, un estudio detectó una asociación entre la reducción de la riqueza microbiana (40 %) y los marcadores inflamatorios y, de hecho, una baja diversidad de la microbiota se ha relacionado con situaciones de hipercolesterolemia, inflamación de bajo grado y resistencia a la insulina, que podría mejorarse a través de intervenciones dietéticas.
La respuesta a la intervención dietética en términos de pérdida de peso y mejora de los marcadores metabólicos e inflamatorios es mejor en aquellos individuos -obesos o con sobrepeso-, que presentan mayor diversidad microbiana, por lo que esta característica podría ser un posible factor predictivo de la eficacia de la intervención
En este sentido, la alimentación con determinados prebióticos y probióticos, que puedan contribuir con modificaciones de la funcionalidad intestinal a través de la modulación de la microbiota, el metabolismo y la respuesta inmune, se considera una posibilidad de actuación beneficiosa frente a la obesidad. En este contexto, el uso de productos naturales como un tratamiento eficaz y seguro para luchar contra la obesidad y los trastornos relacionados a ella, puede ser una terapia alternativa que está siendo ampliamente estudiada. Así, se ha utilizado una amplia gama de productos de origen vegetal para inducir una pérdida de peso y proteger frente a la obesidad. También, algunos compuestos naturales puros (fitoquímicos) están atrayendo atención gracias a su capacidad de modular la respuesta inflamatoria en distintas enfermedades crónicas. Dentro de la amplia gama de fitoquímicos naturales destacan los polifenoles, metabolitos secundarios de las plantas que, en función de su estructura química, se clasifican en diversos grupos y entre los que se pueden destacar la quercetina y el resveratrol, propuestos como compuestos anti-obesidad debido a sus acciones sobre el metabolismo lipídico, sus propiedades antioxidantes y su influencia sobre la microbiota intestinal.
14La modulación de la comunidad bacteriana intestinal orientada a favorecer el crecimiento de bacterias "saludables" y reducir las dañinas podría ser una eficaz herramienta terapéutica contra la obesidad. El consumo de dietas con alto contenido en grasa y azúcares afecta notablemente a la composición de la microbiota, alterando su equilibrio hacia patrones asociados a obesidad, siendo un punto de partida para un tratamiento de precisión de esta enfermedad. La interacción entre componentes de la dieta y la microbiota intestinal podría ser, en parte, responsable de sus beneficios para la salud, por lo que la administración de compuestos bioactivos podría promover el crecimiento de bacterias beneficiosas en detrimento de otras patógenas o asociadas a la obesidad. El impacto sobre el metaboloma de las intervenciones dietéticas y la administración de polifenoles se podría identificar mediante metabolómica no dirigida de las heces, permitiendo estratificar los individuos en función de la intervención dietética con el fin de aplicar tratamientos personalizados..
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7.- ENDOCRINOLOGÍA
21El tejido adiposo puede considerarse formalmente como un tejido endocrino, ya que produce y secreta péptidos con diferentes efectos que ejercen su acción en tejidos distantes (efecto endocrino).
Estudios experimentales y clínicos en modelos animales y en humanos, respectivamente, han demostrado que las hormonas y citoquinas producidas por los adipocitos ejercen sus acciones en el sistema nervioso central, el músculo, el hígado, y el hueso entre otros muchos tejidos.
El tejido adiposo también participa en los procesos de inflamación, regulación metabólica de energía, enfermedad vascular ateroesclerótica, síndrome metabólico, y cáncer.
Por tanto, el tejido adiposo se considera en la actualidad como un órgano con importante función endocrina.
22La importante función endocrina del tejido adiposo se enfatiza por los efectos adversos que tienen tanto el exceso como la deficiencia de tejido adiposo. El exceso u obesidad, especialmente en el compartimento visceral, se asocia con resistencia a la insulina, hiperglucemia, dislipemia, hipertensión arterial y estados protrombóticos y proinflamatorios. La prevalencia de obesidad y estas morbilidades asociadas, conocido como síndrome metabólico, ha alcanzado proporciones epidémicas. Es interesante que el déficit de tejido adiposo, conocido como lipodistrofia, también se asocie con características del síndrome metabólico.
El tejido adiposo constituye el mayor órgano de la economía corporal, recibe una rica vascularización que asegura la circulación sistémica de los péptidos que produce y, sobre todo, tiene un potencial de crecimiento casi ilimitado a cualquier edad.
Se ha logrado identificar dos etapas de hiperplasia adipocitaria, una después del nacimiento y otra que se produce durante el desarrollo prepuberal, entre los 9 y 13 años de edad. Este desarrollo del tejido adiposo decrece en la adolescencia y se presenta un equilibrio relativo hasta la edad adulta.
21Normalmente la expansión del tejido adiposo se debe principalmente a hipertrofia de las células ya presentes (aumento del tamaño celular. El tamaño de los adipocitos puede variar considerablemente desde 20 a 200 micrómetros de diámetro, lo que significa que pueden en ciertas circunstancias aumentar hasta 1000 veces su volumen ), sin un aumento en el número de células (hiperplasia). Sin embargo, una vez que se desencadenan los mecanismos que conducen a la obesidad, se produce un aumento no solo del tamaño de las células adiposas, también un aumento del número de células, las que pueden hasta quintuplicar el número original determinado en la postadolescencia.
7.1 Adipocinas
:22-21El tejido adiposo es capaz de secretar diversas sustancias conocidas como adipocinas (moléculas con una gran actividad biológica producida y secretada por los adipocitos), que se encuentran implicadas en la regulación del peso corporal, en el sistema inmune, en la función vascular y en la sensibilidad insulínica. En la obesidad, principalmente visceral, se encuentran aumentadas las adipocinas proinflamatorias. Estas se asocian a la inflamación clínica y subclínica, a la insulinorresistencia, al estrés oxidativo y a la lesión endotelial; desarrollan un papel clave en el síndrome metabólico. Las adipocinas, diversas en cuanto a su estructura proteica y a su función fisiológica, establecen una red de comunicaciones con tejidos y órganos como el músculo esquelético, la corteza adrenal, el cerebro y el sistema nervioso simpático.Incluyen citoquinas clásicas, factores de crecimiento y quimitotácticos, factores del complemento y proteínas comprometidas en la regulación de la presión arterial, la homeostasis vascular, el metabolismo lipídico, la homeostasis de glucosa, la angiogénesis y la osteogénesis:
Sus receptores, se expresan en bajos niveles en numerosos tejidos, pero en el hipotálamo medio basal,se encuentra en altos niveles. La leptina inhibe la lipogénesis y estimula la lipólisis, reduciendo los niveles de lípidos intracelulares en el músculo esquelético, el hígado y las células beta pancreáticas,mejorando de esta manera la sensibilidad a la insulina
Es paradójico el hecho de que la leptina se encuentra sobreexpresada en el TAB (tejido adiposo blanco)en la mayoría de los obesos, lo que ha llevado al desarrollo del concepto de la resistencia a la leptina.
En la inflamación, la leptina actúa directamente sobre los macrófagos para aumentar su actividad fagocítica y la producción de citocinas proinflamatorias.
También se ha involucrado a la leptina en la inflamación asociada con la aterosclerosis y el síndrome metabólico.
La leptina actúa como una señal en la regulación de la sensibilidad a la insulina a nivel de todo el organismo.
La resistencia a la leptina es en sí uno de los factores causales de las complicaciones cardiovasculares en la obesidad.
Existe un efecto protector mediado por adiponectina contra la aterosclerosis y la inducción de la resistencia a la insulina. El efecto sensibilizador de insulina por adiponectina es mediado, en parte, por un incremento en la oxidación de ácidos grasos a través de la activación de la adenosin monofosfato protein quinasa (AMPK) en el músculo esquelético; de manera similar a la acción de la leptina, la adiponectina activa a la AMPK en el hígado, y como resultado, disminuye la síntesis de glucosa por el tejido hepático.
La adiponectina circula en concentraciones extraordinariamente altas, y representa cerca del 0,01 % de toda la proteína plasmática, al contrario de las otras adipoquinas. Sus niveles tienen correlación inversa con la masa corporal, con la insulino resistencia y con los estados inflamatorios.
Dentro de sus efectos metabólicos se encuentran: la mejoría de la insulino sensibilidad a nivel hepático, el descenso del flujo de ácidos grasos libres no esterificados, el incremento de la oxidación de grasa y la reducción de la salida de glucosa hepática. En el músculo, la adiponectina estimula el uso de glucosa y la oxidación de los ácidos grasos.
Se sugiere que los individuos con altas concentraciones de adiponectina son menos propensos a desarrollar diabetes tipo 2 que aquellos con concentraciones bajas, razón por la cual se le considera un importante marcador, tanto de resistencia a la insulina como de riesgo de enfermedad cardiovascular.
El ARN mensajero del TNF-α del tejido adiposo se correlaciona positivamente con el índice de masa corporal, con el porcentaje de grasa corporal y con la hiperinsulinemia.
A pesar de que en humanos los niveles del RNAm y de la proteína de TNF-α son bajos, en el TAB,correlacionan positivamente con la adiposidad y disminuyen en sujetos obesos después de la pérdida de peso, mejorando la sensibilidad a la insulina.
El TNF-α regula vías en el TAB, mediando, al menos en parte, las alteraciones en los niveles plasmáticos de otras adipocinas.
Se correlaciona positivamente tanto con la obesidad como con la resistencia a la acción periférica de la insulina, y disminuye con la pérdida de peso. Constituye un predictor del futuro desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular, lo que permite establecer una cuantificación fiable del exceso real de tejido adiposo.
Un nivel elevado de NEFA inhibe la habilidad de la insulina para promover, tanto la toma periférica de glucosa en músculo y en grasa, como para reducir la producción hepática de glucosa. Los niveles elevados de NEFA de manera transitoria, como ocurre durante una ingesta de comida, tienden a aumentar la secreción de insulina, mientras que las elevaciones crónicas, como en los casos de insulinorresistencia, tienden a reducir la secreción de esta hormona. El efecto neto de estas acciones es promover la utilización de lípidos como una fuente de energía para la mayoría de tejidos, mientras que para las neuronas y para los glóbulos rojos, que dependen de la glucosa como fuente de energía, se reservan los carbohidratos.
21A través de los diferentes estudios, se ha ido haciendo evidente que las alteraciones en la adiposidad tienen profundas implicaciones en la homeostasis de la glucosa: demasiada grasa (obesidad) y muy poca (lipodistrofia) se asocian con insulinorresistencia y con hiperglucemia.
El tejido adiposo de los pacientes obesos se caracteriza por hipertrofia e hiperplasia de los adipocitos y por cambios en sus funciones metabólicas. está demostrado que el adipocito es el mayor productor de adipoquinas inflamatorias en estas condiciones. Un mecanismo mediante el cual se induce esta producción es el estrés del retículo endoplásmico (entendido como un aumento de sus demandas de funcionamiento) inducido por la obesidad, lo que ocasiona cambios en la arquitectura, aumento en la síntesis de proteínas y de lípidos y perturbaciones en los flujos de energía y de nutrientes intracelulares en el tejido adiposo, que llevan a la activación de diferentes vías de señalización.
La obesidad que produce el estrés del retículo endoplásmico, conlleva a la activación de vías de señalización que aumentan la producción de adipoquinas, la insulino resistencia y la liberación de ácidos grasos libres. Estos últimos estimulan los receptores tipo Toll de los monocitos que sintetizan TNF-α e IL-6, y que se unen a los adipocitos, manteniendo la lipólisis y promoviendo la participación de otras vías de señalización que modulan la insulino sensibilidad, la síntesis de adipoquinas y un aumento en la migración de más monocitos, para perpetuar el estado inflamatorio.
Se ha observado que los adipocitos y varias células del sistema inmune, tales como las células T y los macrófagos, poseen características similares en cuanto a la producción de citocinas proinflamatorias y a las vías de señalización.
Otro mecanismo que también puede ser relevante en la iniciación de inflamación, es el estrés oxidativo que se produce como consecuencia del incremento en el aporte de glucosa al tejido adiposo.
7.2 LA INSULINA
17 La insulina, exclusivamente producida en la célula beta del páncreas, es una hormona que ocupa un papel central en la regulación de la homeostasis de la glucosa y del metabolismo intermediario.
20La insulina es la hormona anabólica más potente conocida,aumenta el uso de la glucosa por parte del músculo y la grasa, e inhibe la producción de glucosa hepática.
La insulina realiza funciones como el transporte de nutrientes (glucosa, aminoácidos, ácidos grasos libres) al interior de la célula para la obtención de energía; al estimular la utilización de glucosa, aminoácidos y grasa dentro de las células, se aumenta la expresión y la acción de las enzimas que catalizan la síntesis de glucógeno, lípidos y proteínas. Asimismo, a la vez que se inhibe la actividad y la expresión de aquellas enzimas que catalizan la degradación de estos últimos, se estimula el crecimiento celular y su diferenciación.
La insulina también participa en la regulación de la homeostasis de la energía contenida en esos substratos como hidratos de carbono, grasas y proteínas.
Estas acciones incluyen otras fundamentales como la regulación de expresión de genes y actividades enzimáticas claves.
17Tiene un impacto a nivel del SNC en núcleos hipotalámicos importantes para la regulación de la ingesta. También regula el crecimiento y proliferación celulares.
La insulina promueve acciones anabólicas esenciales durante los períodos de afluencia de substratos post-ingesta mediante el depósito de glucosa, cuyo trasporte al interior de las células facilita,en forma de glucógeno en el hígado y en el músculo estriado; a la vez que inhibe la glucogenolisis y la neoglucogénesis. Promueve además, la oxidación de la glucosa a través de la glucólisis. Acciones todas ellas mediadas por la actuación/inhibición de las enzimas responsables de las rutas metabólicas afectadas.
7.2.1 Las acciones de la insulina
7.2.2 Actuación del balance energético de la insulina
20En cuanto al balance energético, la insulina actuaría en 3 niveles:
En síntesis, la insulina puede ejercer un rol de segundo mensajero entre el metabolismo periférico y la regulación neuronal para el balance entre ingesta y gasto energético.
7.2.3 La insulina en el tejido subcutáneo y visceral
18Aunque la etiología de la resistencia todavía no está claramente establecida, se considera que existe un componente genético que implicaría varios genes sobre el que actuaría el medio.
En este sentido, el estilo de vida actual con los cambios en la alimentación y la baja actividad física, parecen ser los responsables de la escalada de la incidencia de enfermedades relacionadas con la resistencia a insulina como la diabetes tipo2 en los últimos años.
En relación con las bases genéticas relacionadas con el desarrollo de la diabetes y obesidad cabría señalar que durante estos últimos años, los estudios de asociación del genoma completo (GWAS) han tenido un éxito sin precedentes al identificar locus que están involucrados en enfermedades comunes tales como la obesidad y la diabetes.
Se ha producido en GWAS para la obesidad: 18 locus identificados para el índice de masa corporal y 13 locus para la grasa corporal. La mayoría de estos locus contienen genes que apuntan hacia el papel desarrollado por las neuronas y el cerebro en la enfermedad, particularmente el hipotálamo, mientras que otros en menor número tendrían influencia en la biología del adipocito.
18Más de 35 locus susceptibles se han identificado para la diabetes tipo2 y 32 para la obesidad.En el año 2006, el factor de transcripción Transcription factor 7-like 2(TCF7L2) fue implicado en la diabetes tipo2. Posteriormente y hasta la fecha, se han identificado nuevos locus, así como los genes putativos candidatos asociados a esos locus, de los que se ha confirmado su implicación en secreción de insulina, más que una implicación en la acción de la insulina.
22La distribución de la grasa corporal es en sí misma un determinante de la sensibilidad a la insulina. Individuos delgados con una distribución de la grasa periférica tienen mayor sensibilidad a la insulina que individuos delgados con una distribución de la grasa central. La grasa intraabdominal y subcutánea también son diferentes. La grasa intraabdominal es más lipolítica que la subcutánea y es menos sensible al efecto antilipolítico de la insulina.
7.2.4 Actuación de la insulina en el tejido adiposo
17La insulina facilita la captación de la glucosa desde la sangre y su transporte al interior de la célula adiposa. La hormona estimula la glucólisis de este substrato en el interior del adipocito con lo que se genera la formación de triglicéridos.
Frente a esa acción favorecedora de la adipogénesis, la insulina es antilipolítica a través de la inhibición selectiva de la enzima lipasa intracelular «sensible a hormonas». Esta acción antilipolítica frena el flujo excesivo de ácidos grasos libres hacia el hígado que en situaciones de ayuno contribuye a la neoglucogénesis y cetogénesis.
La facilitación del transporte de glucosa al interior de las células en tejidos «diana» (músculo, tejido adiposo, cerebro) es una de las funciones más trascendentes en términos biológicos de la insulina.
La expansión de la masa adiposa, permite el acúmulo de una mayor cantidad de grasa para mantener al individuo metabólicamente sano; pero llegado un límite, el adipocito cambia de cara y expresa de modo creciente un extraordinario número de quimioquinas proinflamatorias.
Esta transición desde el adipocito no obeso al adipocito obeso está, por tanto, marcada por el progresivo desarrollo de un estado pro-inflamatorio crónico cuyas consecuencias sistémicas expresan el desbordamiento de la capacidad de expansión hiperplásica/hipertrófica del tejido adiposo.
La expansión extrema del adipocito origina un flujo incontrolado y creciente de ácidos grasos libres hacia otros tejidos, mientras persista el desequilibrio energético con depósito ectópico de grasa y lipotoxicidad. Esta lipotoxicidad tisular extra-adipocitaria perpetúa y aumenta la situación de resistencia sistémica a la insulina.
7.2.5 Acciones de la insulina en el hígado.
20Para mantener los niveles plasmáticos de glucosa dentro de un estrecho rango de normalidad (72 mg y 126 mg/dl), a pesar de los períodos de alimentación y ayuno, se necesita la regulación estricta de los niveles plasmáticos de insulina. Este equilibrio se logra a partir de regular la absorción de la glucosa a través del intestino hacia el torrente sanguíneo, por la liberación de insulina y la inhibición de la producción de glucosa por el hígado.
22El metabolismo en los tejidos periféricos disminuye los niveles séricos de glucosa. Por medio de dos vías metabólicas (la clásica y la indirecta) se estimula la glucogenólisis en el hígado.
17La insulina induce la síntesis proteica y el depósito de ácidos grasos no esterificados en forma de triglicéridos. En contraste, durante el ayuno la insulina frena los procesos catabólicos a nivel del hígado: glucogenolisis, cetogénesis, neoglucogénesis.
Como comentabamos antes, la grasa intraabdominal es más lipolítica que la subcutánea y es menos sensible al efecto antilipolítico de la insulina. Esta diferencia en las características de los adipocitos, junto con la proximidad al hígado de los depósitos de grasa intraabdominal hace probablemente que este órgano resulte más expuesto a los NEFA que los tejidos periféricos.
22Los NEFAS son importantes para el normal funcionamiento de la célula beta y potencian la liberación de insulina en respuesta a glucosa y a otros secretagogos. La elevación crónica de la glucosa plasmática y de los NEFA es deletérea para la célula beta.
7.2.6 Resistencia a la insulina
Se considera que hay resistencia a la insulina cuando está alterada la capacidad de esta para estimular la toma y la eliminación de la glucosa por el músculo, así como la síntesis de glucógeno en él.
20La utilización de la insulina se bloquea en situaciones en las que se necesita ahorro energético. Así, la resistencia a la insulina puede ser fisiológica, como sucede durante el embarazo y en la pubertad, en los ancianos, el estrés y el aumento de peso corporal/obesidad, y puede ser secundaria a inflamación, ayuno y procesos infecciosos.
18Inicialmente, la resistencia a la insulina genera mecanismos compensatorios, de forma que durante un período de tiempo, la hipersecreción de insulina mantiene la glucemia bajo control. Este período que podíamos denominar prediabético resulta difícil de detectar desde el punto de vista clínico, precisamente por el mantenimiento de los valores de glucemia dentro de la normalidad. No obstante, esta situación se deteriora progresivamente al presentarse el denominado fracaso pancreático, cuando las células beta no solo no son capaces de mantener la hipersecreción de insulina, sino que empiezan a deteriorarse disminuyendo la secreción de insulina.
22La disminución de la acción de la insulina, implica una respuesta biológica subnormal a las acciones de la hormona en el metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y lípidos.El principal contribuyente a la resistencia a la captación de glucosa dependiente de insulina es la mayor disponibilidad de grasa para el metabolismo.
Para que la obesidad y la resistencia a la insulina se asocien con la diabetes tipo 2, la célula beta pancreática tiene que ser incapaz de compensar la disminución en la sensibilidad a la insulina.
19En circunstancias normales, la glucosa es el sustrato preferencial del músculo. Si aumenta la oferta de ácidos grasos libres disminuye la captación y utilización de la glucosa.
La evidencia experimental demuestra que los sujetos predispuestos a la obesidad se caracterizan por una menor oxidación de lípidos cuando tienen un peso corporal normal y por una menor capacidad de aumentar la oxidación de grasas cuando se exponen a una dieta rica en grasas. Esto les confiere un mayor riesgo de almacenar una gran cantidad de grasa cuando tienen un estilo de vida que favorece un balance graso positivo.
En el estudio del corazón de San Antonio se pudo observar que un 80% de los obesos eran hiperinsulinémicos y un 20% normoinsulinémicos. Las investigaciones han demostrado que la RI está presente en el 25% de la población normal sana, lo cual sugiere que el grado de resistencia insulínica tiene un componente genético importante, que se expresa al desarrollar obesidad: a mayor obesidad se observa un mayor grado de resistencia insulínica y viceversa.
7.2.7 Efectos de la reducción de peso
19En sujetos obesos, la pérdida de peso se acompaña de un aumento de la captación de glucosa dependiente de insulina, probablemente por medio de una mejoría del metabolismo intracelular de la glucosa. No está claro si los sujetos que bajan de peso pueden presentar cambios funcionales o estructurales del músculo esquelético, pero sí se ha observado una mejoría del aclaramiento hepático de la insulina, con disminución de los niveles séricos de insulina y péptido C.
19Se ha observado una mayor utilización de la glucosa durante el ejercicio moderado y mantenido, con un aumento de la sensibilidad a la insulina. El ejercicio aumenta la proporción de fibras musculares tipo I, que se correlacionan con una alta densidad capilar en el músculo esquelético, con mejoría del metabolismo de la glucosa dependiente de insulina. Las fibras musculares tipo I tienen una gran cantidad de mitocondrias y funcionan oxidativamente, mientras que las fibras musculares tipo II usan preferentemente las vías glicolíticas y se asocian a una menor sensibilidad a la insulina. Se ha observado durante el ejercicio físico una activación del transporte de glucosa a nivel muscular, condicionado por una mayor actividad del GLUT-4, promoviendo la utilización de la glucosa y mejoría de la sensibilidad a la insulina en forma global.
26Los beneficios de la actividad física sobre la salud se conocen desde las antiguas civilizaciones griegas y fue científicamente demostrado desde mediados del siglo XX, a través de los estudios pioneros de Morris y col., en 1953.
En la actualidad, se considera que la actividad física regular reduce la mortalidad y el riesgo de sufrir cáncer de mama en aproximadamente un 50 %, disminuye el riesgo de padecer enfermedades como la demencia tipo Alzheimer, enfermedad cardiovascular y cualquier tipo especifico de cáncer y enfermedades en general.
Es cada vez mayor la evidencia que demuestra que la actividad física regular permite incrementar el rendimiento académico en niños y adultos.
Cualquier acción física pone en marcha el sistema músculo-esquelético, que necesita energía en forma de ATP para realizar cualquier acción motriz. Este ATP a su vez se obtiene principalmente de la combustión de glucosa y ácidos grasos, transformando la energía química en energía mecánica. Especialmente los ejercicios aeróbicos son los que fomentan la oxidación de los ácidos grasos, movilizados desde el tejido adiposo.Esto provoca una disminución de la masa grasa y un posible incremento de la masa muscular, que hará aumentar el gasto calórico total directo en la realización de la actividad e indirecto por un aumento del metabolismo basal asociado a sus cambios corporales.
26Actualmente, la OMS recomienda realizar en niños de 5-17 años al menos 60 min de AFM-V todos los días. Para adultos de 18-64 años, al menos un mínimo de 150 minutos a la semana de AFM o 75 min/semana de AFV, en periodos de al menos 10 minutos y sabiendo que el doble de minutos de este tipo de trabajo aportaría beneficios extras, así como trabajar la fuerza muscular de los grandes grupos musculares, para acondicionar físicamente nuestro cuerpo con esta capacidad, en al menos dos sesiones semanales. Las personas mayores de 65 años deberían, además, cumplir las recomendaciones mínimas del grupo de edad anterior, incluir dos sesiones en las cuales trabajar el equilibrio, para prevenir las caídas, principalmente en personas de movilidad reducida.
7.3 Ghrelina
22La ghrelina es una hormona peptídica de 28 aminoácidos, producida predominantemente en el estómago.
Es también llamada la hormona del apetito ya que su concentración aumenta cuando tenemos hambre y disminuye cuando estamos saciados.
Las células X/A de las glándulas oxínticas del estómago son la fuente principal de la ghrelina circulante. En el intestino delgado también se sintetiza ghrelina aunque en menor medida, siendo la cantidad de ghrelina producida menor a medida que aumenta la distancia del píloro.
Sus acciones biológicas son :
Los niveles plasmáticos circulantes de ghrelina aumentan antes de una comida y descienden tras la ingesta de nutrientes.
Hay diferentes estudios que sugieren la importancia de ghrelina en la alimentación y el control del peso.
Diversas evidencias sugieren un papel de ghrelina en la regulación a largo plazo del peso corporal y de la homeostasis energética.
En humanos los niveles circulantes de ghrelina se correlacionan de manera inversa con el grado de adiposidad, con niveles menores en sujetos obesos y niveles elevados en condiciones como la anorexia nerviosa, enfermedades malignas o la caquexia asociada al fallo cardiaco crónico.
La resistencia a la insulina se ha postulado como implicada en estos niveles menores de ghrelina en los obesos
Los niveles de ghrelina aumentan tras la pérdida ponderal conseguida tanto con dieta solo como con una combinación de dieta y ejercicio y están suprimidos con la sobrealimentación y en el tratamiento de la anorexia nerviosa.
La neutralización de los niveles circulantes de ghrelina altera la recuperación del peso.
7.4 El péptido YY (PYY)
22Los niveles circulantes de PYY aumentan en respuesta a la ingesta de nutrientes, con la carga calórica, la consistencia de la comida y la composición de los nutrientes afectando a sus niveles circulantes El aumento inicial en los niveles circulantes de PYY se observa a los 15 minutos de la ingesta de comida, por lo que hay mecanismos hormonales y neuronales implicados en esta liberación inicial. Los niveles de PYY típicamente alcanzan un pico 1-2 horas tras la ingesta, seguido por una fase de niveles estables de varias horas..Las concentraciones de PP circulante aumentan tras la ingesta de nutrientes de una manera bifásica y de manera proporcional a la carga calórica y sus concentraciones permanecen elevadas unas 6 horas tras la ingesta.
Además de contribuir a la saciedad posprandial, existen varias líneas de evidencia actuales que sugieren que PYY3-36 tiene un papel en la regulación del peso corporal a largo plazo.
Existen estudios que afirman que el efecto anoréxico del PYY3-36 estaba preservado en sujetos obesos, pero el papel del PP en la patogénesis de la obesidad no sindrómica no está clara.
7.5 Tiroides
22 El hipotiroidismo se asocia normalmente con una ganancia ponderal modesta, disminución de la termogénesis y del metabolismo, mientras que el hipertiroidismo se relaciona con pérdida de peso a pesar de aumento de apetito y aumento del metabolismo. Aunque los obesos tienen habitualmente función tiroidea normal, se sabe que la TSH y el IMC se correlacionan de manera positiva.
Las vías fisiológicas que conectan la obesidad con el aumento de las hormonas tiroideas no están claras, la leptina puede ser uno de los vínculos entre el peso corporal y las hormonas tiroideas.
Se necesitan más estudios para determinar si una deficiencia leve de hormonas tiroideas y en consecuencia elevación de TSH al límite superior de la normalidad se relacionan con el desarrollo de la obesidad.
Por otro lado, aunque las hormonas tiroideas se ha usado de manera frecuente e inapropiada para conseguir perder peso en obesos eutiroideos, no hay indicación para su administración para controlar el peso corporal excepto en obesos hipotiroideos.
7.6 Cortisol
El cortisol es una hormona circardiana cuyos niveles ascienden por la mañana y descienden a la noche.
En situaciones de estrés los niveles de cortisol ascienden rápidamente para proporcionar al cuerpo la energía suficiente para las respuestas de enfrentamiento o huída.
Sin embargo, las situaciones de estrés crónico, son contraproducentes para la salud en general y en el caso de la obesidad en particular.
22Los estudios demuestran la relación entre obesidad, distribución de grasa central e hipercortisolemia.
En mujeres obesas con distribución abdominal de la grasa los niveles del cortisol libre urinario (por gramo de creatinina) se encuentran significativamente aumentados en comparación con las mujeres con una distribución periférica de la grasa o en controles normales. En particular, la obesidad abdominal se asocia con un aumento en la excreción de cortisol libre urinario y aumento en las tasas de producción de cortisol total, indicándonos que una producción excesiva de cortisol podría contribuir al desarrollo de la obesidad.
23En un estudio llevado a cabo por la universidad Stavanger de Noruega en el que, a los sujetos de estudio se les inducía estrés a través de sesiones de entrenamiento intenso demostró que el aumento de cortisol se oponía a los mecanismos de pérdida de peso. Los resultados indican que hay una relación negativa entre el aumento del cortisol matutino y la pérdida de peso en sujetos obesos que realizan ejercicio intenso.
8. CRONOBIOLOGÍA
24La cronobiología se define como la ciencia que estudia los ritmos biológicos de los seres vivos. Diversas hormonas muestran ritmicidad circadiana.
La alteración de este patrón normal se denomina Cronodisrupción (CD).
La CD o interrupción circadiana es la ruptura de la sincronización entre los ritmos circadianos internos y los ciclos de 24 horas medioambientales. Recientemente se ha demostrado que la CD se relaciona con la obesidad.
El análisis de la interacción entre los genes, la dieta y las conductas podría ayudar a la detección precoz del éxito de las terapias de pérdida de peso.
Desde la cronobiología se propone modificar el "qué, cómo y cuándo comer" como una herramienta eficaz para disminuir el riesgo genético, y así disminuir la CD y la obesidad.
Los resultados científicos actuales sugieren que la CD está estrechamente asociada con un aumento del riesgo de desarrollar ciertas enfermedades o un empeoramiento de patologías preexistentes, como el envejecimiento prematuro, el cáncer, las enfermedades cardiovasculares o la obesidad.Es por tanto esta un área muy novedosa y prometedora en la prevención y tratamiento de la obesidad.
24El sistema circadiano de los humanos está compuesto por una red de estructuras jerárquicamente organizadas responsables de la generación de ritmos circadianos y de su sincronización con el entorno.
Desde 1972 se conoce la existencia de un reloj central localizado en el núcleo supraquiasmático (NSQ) del hipotálamo, que en condiciones ambientales naturales se «reajusta» cada día mediante una señal periódica de luz/oscuridad a través de los ojos. Aunque la luz (cambios luz/oscuridad) sea la principal señal entrante al NSQ, existen otras entradas periódicas, como son el horario de las comidas (cambios ingesta/ayuno) y el ejercicio programado (cambios actividad/reposo), capaces de poner en hora el sistema circadiano.
La hora de la comida y del ejercicio, influyen en la cronicidad de otros órganos del cuerpo. La cronización del NSQ, sincroniza la actividad de varios relojes periféricos presentes en la mayor parte de nuestros órganos y tejidos tales como en el corazón, el pulmón, el páncreas y el tejido adiposo, entre otros, mediante la secreción cíclica de hormonas y la actividad del sistema nervioso vegetativo. Estos relojes circadianos celulares son capaces de modular la expresión de múltiples genes dando lugar a importantes variaciones en la fisiología de la célula a lo largo de 24h.
8.1 Obesidad y ritmos circardianos
24Muchas de las funciones del sistema circadiano relacionadas con el metabolismo,como la regulación metabólica de lípidos y glucosa o la respuesta a la insulina, pueden verse perjudicadas por la CD, contribuyendo a la fisiopatología de la obesidad.
Existen factores exógenos como tener un trabajo a turnos, o factores endógenos como es la genética, que presentan un papel importante en el desarrollo y en el tratamiento de la obesidad. En humanos los hábitos sociales actuales, actúan sobre el cerebro induciendo una pérdida de la “percepción” de los ritmos internos y externos. (la luz artificial, variación en las horas de sueño y en las de las comidas)
Es bien sabido que un horario regular de comidas ayuda a mantener el orden temporal interno del sistema circadiano.
La ciencia ha empezado a demostrar que el momento de la ingesta es un factor clave en la obesidad, independientemente de la ingesta calórica diaria.
24Un estudio del Grupo de investigación ImFINE de la Universidad Politécnica de Madrid en colaboración con el grupo de sueño de la Universidad de Harvard y la Universidad de Tufts, ha demostrado que en España, el momento de la comida principal del día era predictivo de la pérdida de peso.
En esta población, comer después de las tres de la tarde, resultaba en una pérdida de peso menor que la de aquellos que comían antes de las tres y este efecto era independiente de la ingesta total de calorías.
Dado que tanto los comedores tempranos (antes de las tres) como los tardíos (después) presentaron ingestas y gastos energéticos semejantes, hace necesario encontrar una explicación metabólica a estos resultados, así como tratar de explicar su conexión con el horario del tejido adiposo.
Datos experimentales en humanos en condiciones controladas de laboratorio (incluyendo una dieta isocalórica) mostraron que comer durante la noche y ayunar durante el día se acompañaba de una alteración de la tolerancia a la glucosa y una disminución de las concentraciones plasmáticas de la leptina.
También cambios en la distribución de la ingesta calórica durante un periodo normal de vigilia, parece influir en el éxito de la terapia de la pérdida de peso.
24Un reciente estudio experimental demostró que el mismo número de kcal ingeridas en el desayuno o en la cena, interfiere en la pérdida de peso (los sujetos a los que se les asignaba una alta ingesta de calorías durante el desayuno perdían más peso que aquellos a los que se les asignaba el mismo consumo de calorías durante la cena).
Existen cambios en el patrón circadiano de la temperatura corporal respecto a la tolerancia a la glucosa entre comer tarde en la comida principal (mostrando una menor tolerancia a la glucosa) o comer temprano. Además, comer tarde da lugar a un cociente respiratorio menor, lo que indica una menor utilización de hidratos de carbono y también un menor gasto de energía basal que cuando se come temprano.
Respecto a la actividad física y la mejor hora para llevarla a cabo, los efectos observados en el ritmo circadiano indican que la realización de la actividad física intensa durante la noche podría no ser tan beneficiosa como la actividad realizada durante la mañana.
Los resultados de los diversos estudios demuestran que, cambiando el "cómo" comemos, podemos reducir o incluso eliminar el efecto nocivo de una variante genética.Teniendo en cuenta estos resultados, puede ser muy útil desarrollar programas cognitivos y de comportamiento dirigidos a reducir la frecuencia de episodios de alimentación emocional.
NEUROLOGÍA
9.1 Adicción a los alimentos- Bases neurobiológicas
Son muchos las actuaciones que se llevan a cabo en el organismo predisponentes a la obesidad.
En lo referente a la conducta alimentaria se ha propuesto el modelo de "adicción a los alimentos" hipercalóricos como una de las explicaciones a la hiperingesta que llevan a cabo muchas personas, aumentando su masa grasa más allá de los límites saludables.
5Una aproximación al problema sanitario de la obesidad ha sido el enfocarla bajo una perspectiva motivacional semejante al que se genera en los problemas de adicción a otras sustancias adictivas, de acuerdo a la cual los individuos se vuelven dependientes física y psicológicamente a los alimentos ricos en grasas y azúcares.
Esta perspectiva se refuerza por el hecho de haber incluido el "trastorno por atracón"dento del manual diagnóstico DSM-V.
Los individuos con este trastorno, tienen falta de control para evitar caer en los atracones a pesar de ser conscientes de los problemas de salud que se les han ido desarrollando.
En los estudios neurobiológicos,se han encontrado similitudes en la estructura cerebral y de perfil neuroquímico entre los sujetos dependientes a sustancias y los obesos. Estas incluyen anormalidades en los sistemas de neurotransmisión de dopamina y de opioides y cambios en los neurocircuitos fronto-estriatales. Estas anormalidades se asocian a conductas disfuncionales de tipo impulsivo y compulsivo.
Se ha identificado que aquellos sujetos con riesgo a presentar problemas de obesidad o de adicción muestran un decremento en la disponibilidad de los receptores D2 de dopamina en el estriado, lo cual los hace más vulnerables a los efectos de recompensa que se generan con los estímulos placenteros.
5El sistema mesolímbico de la dopamina se ha implicado desde hace mucho tiempo en las respuestas conductuales relativas a los fenómenos de recompensa. Las sustancias de abuso afectan directamente a este sistema elevando artificialmente los niveles de dopamina en el estriado y creando interacciones entre las pistas que se asocian al consumo y las sensaciones placenteras que se experimentan una vez que se consume. Esto incrementa el potencial de abuso de la sustancia magnificando sus cualidades de recompensa y reforzando los estímulos relevantes asociados a ésta, ya que la misma anticipación de que se va a recibir la sustancia causa incrementos de liberación de dopamina similares a los que se dan cuando se consume. Los alimentos ricos en grasas o en carbohidratos generan efectos similares sobre el sistema de la dopamina, causando un aumento de la liberación e incrementando las conductas que se asocian a la recompensa.
La disponibilidad disminuidade de receptores de D2 del estriadosería un factor de riesgo a la dependencia a estimulantes e, igualmente, en individuos con obesidad mórbida.
La dificultad para percibir la recompensa hace que estos sujetos incrementen el consumo de alimentos (o sustancias) para alcanzar la sensación placentera. Esta situación se denomina “la teoría de la deficiencia de recompensa”.
La estimulación persistente de los receptores mediante el consumo prolongado, los lleva a un estado de regulación a la baja, que tendría como consecuencia el fenómeno de adaptación. Cuando este se produce, los sujetos ya no responden ante la presencia de estímulos de recompensa por lo que se requiere incrementarlos para lograr el mismo estímulo placentero. Este aspecto puede favorecer la aparición de un fenómeno cíclico en los obesos quienes tienen que aumentar su consumo para lograr superar la tolerancia y mantener las condiciones placenteras.
La exposición a elementos que favorezcan o induzcan el recuerdo de alimentos altamente apetecibles puede también causar cambios en la actividad cerebral de los sujetos con sobrepeso. Se ha demostrado, por medio de técnicas de neuroimágenes como la tomografía por emisión de positrones, que los individuos obesos muestran un mayor incremento de activación de los circuitos fronto-estratiales durante la anticipación de alimentos ricos en carbohidratos. Una respuesta exagerada a las pistas alimentarias puede hacer a los individuos más sensibles a las propiedades de recompensa de los alimentos. Es posible que en los obesos esta activación incrementada ante la respuesta a las pistas sugestivas de alimentos se pueda asociar a un decremento de los niveles de los receptores D2.
Por consiguiente, muchos problemas de alimentación, podrían beneficiarse si se les diera un enfoque de modelo adictivo.
9.2 Actividad física-Bases neurobiológicas
19El avance del conocimiento científico viene indicando que el ejercicio físico planificado que cumpla con las recomendaciones de actividad física, hace aumentar el nivel de condición física, reduce el sedentarismo y provoca una disminución del índice de masa corporal con un descenso asociado del porcentaje de masa grasa, factores que inducen sobre el bienestar físico, psicológico y socio-emocional.
La evidencia científica demuestra el efecto que tiene el ejercicio físico o la ausencia del mismo, en enfermedades relacionadas directamente con la función cognitiva.
Se conoce como cualquier factor estresante de la vida, puede ser reducido con la práctica habitual de ejercicio físico moderado.
Los estudios demuestran que el ejercicio ejerce un efecto inductor de la síntesis de neurotransmisores. En el caso concreto de la serotonina presenta un papel importante de la inhibición de los estados de ira y agresión, regulación de la temperatura corporal, el humor, el sueño, la sexualidad y el apetito, entre otros.
Durante el ejercicio físico de intensidad submáxima y larga duración, cuando se produce la lipólisis y mayor liberación de los ácidos grasos al torrente sanguíneo, entrando en funcionamiento la vía lipolítica aeróbica, los ácidos grasos evitan la unión del triptófano a la albúmina plasmática, el triptófano queda libre y puede atravesar fácilmente la barrera hematoencefálica y transformarse en serotonina.
La evidencia científica sugiere que la nutrición es un aspecto también muy importante para prevenir el deterioro cognitivo. Se sabe que un mayor grado de condición física, principalmente muscular, provoca beneficios en el estado cognitivo y que en su globalidad nos aportará mayor grado de salud mental, física y emocional, con lo que se gana en salud y calidad de vida y aumenta la longevidad.
CONCLUSIONES
Hasta ahora hemos visto como y porqué se produce la acumulación adiposa en el organismo y por ende la obesidad.
Contemplando la obesidad desde las distintas disciplinas de estudio, se demuestra que el problema es multicausal y por tanto la solución debe de ser multidisciplinar.
Está demostrado que reduciendo tan sólo el 10% el porcentaje de grasa corporal, descienden sensiblemente las enfermedades asociadas a la obesidad como la hipertensión arterial, las dislipemias, la diabetes tipo II, etc.
Es necesario sensibilizar a la población sobre el peligro que representa mantener elevados los niveles masa grasa corporal y enfermedades asociadas.
Desde cualquiera de los enfoques que adoptemos, la evidencia cintífica nos muesra como la terapia para el tratamiento de la obesidad ha de basarse en una dieta equilibrada en nutrientes, una actividad física moderada y una terapia cognitivo conductual en el que se modifiquen los patrones de pensamiento y conducta asociados a una ingesta excesiva y a la inactividad física.
TERMINOLOGÍA
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EPIDEMIOLOGÍA DE LA OBESIDAD Y CONSECUENCIAS DE MORBIMORTALIDAD ALIMENTACIÓN Y SALUD: LA OBESIDAD COMO FACTOR DE RIESGO OBESIDAD INFANTIL. LA IMPORTANCIA DE LA PREVENCIÓN OBESIDAD: INCIDENCIA, BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO Y UNA DIETA EQUILIBRADA LA OBESIDAD VISTA BAJO EL MICROSCOPIO HERIDA INCISO - CONTUSA CON AFECTACIÓN TENDINOSA EN TERCER DEDO DE LA MANO IZQUIERDA. LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICO. LA OXIGENOTERAPIA EN PEDIATRÍA Y SUS COMPLICACIONES PLAN DE CUIDADOS EN INTERVENCIÓN DE PRÓTESIS DE RODILLA. ARTÍCULO DE REVISIÓN - INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL CONTINUO CUIDADOS ENFERMEROS EN REANIMACIÓN DE ANESTESIA GENERAL. MANEJO DE APLICACIONES INFORMÁTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN
INHALACIÓN DEL HUMO QUIRÚRGICO EN SALA DE OPERACIONES: RIESGOS. CONVULSIONES EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS HISTERECTOMÍA TOTAL BENIGNA MÍNIMAMENTE INVASIVA: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA. CAUSAS, TRATAMIENTO Y CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD INFANTO-JUVENIL EN LA ACTUALIDAD PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO. URGENCIAS Y EMERGENCIAS NEUROLÓGICAS TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO EN PACIENTES CON HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
VENTAJAS DEL CATÉTER EPIDURAL COMO ANALGESIA POSOPERATORIA. CÁNCER DE CÉRVIX PARA MATRONAS ACEITE DE PALMA Y ACIDO PALMITICO EN LA ALIMENTACIÓN INFANTIL
LACTANCIA EN TÁNDEM
SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL ÁREA QUIRÚRGICA. PERFORACIÓN CORNEAL: ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO
