Revistas / NPunto Volumen II. Número 18. Septiembre 2019 / INFLUENCIA DE LA ENFERMERA ESCOLAR EN LA OBESIDAD INFANTIL

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Las tasas de obesidad infantil han crecido en los últimos años de manera alarmante, con las comorbilidades que ello conlleva y sus consecuentes problemas potenciales en la población adulta. Se trata de un problema multifactorial cuyo tratamiento es complicado sobre todo en la infancia, siendo  muy importante por ello centrarse en la prevención.

OBJETIVOS: Demostrar la influencia de la promoción de la salud realizada en las escuelas por la figura de la enfermera escolar en la prevención de la obesidad y el sobrepeso infantil

MÉTODO: Mediante una búsqueda bibliográfica en pubmed, se revisan 56 artículos sobre la obesidad y su prevención

RESULTADOS: De los 19 ensayos clínicos encontrados, 14 obtienen resultados positivos, tanto en mejoras en los hábitos saludables como en  medidas antropométricas.

LIMITACIONES: Escasa presencia de la figura de la enfermera escolar en los colegios, pocos estudios basados en la prevención

CONCLUSIONES: Pese a no haber muchos estudios concretos sobre la figura de la enfermera escolar, en esta revisión concluyo que las intervenciones de educación sanitaria son efectivas, y más si son constantes en el tiempo e impartidas por profesionales como la enfermera escolar. No obstante, un cambio social es necesario en la lucha contra la obesidad y el sobrepeso

INTRODUCCIÓN

La obesidad infantil se ha convertido en una epidemia debido al aumento de su prevalencia en los países desarrollados. Nos encontramos ante un gravísimo problema con consecuencias desastrosas.

Estamos en el siglo XXI y estamos viviendo en la época con mayor nivel de conocimiento, información y medios en lo que a términos sanitarios se refiere. A pesar de ello, las próximas generaciones están en riesgo de tener menor esperanza de vida y, además, también menor calidad de vida. Todo ello debido a este gran problema, casi siempre evitable con una buena promoción de la salud y políticas sanitarias,  como es la obesidad. (1)

DEFINICIÓN Y CRITERIOS DE OBESIDAD

En adultos, la obesidad se define como un IMC (índice de masa corporal) mayor o igual a 30 kg/m2 (el IMC se calcula dividiendo el peso en kilogramos entre el cuadrado de la talla en metros), y el sobrepeso como un IMC entre 25 y 30 kg/m2.

 Pero en niños esto es mucho más complicado, puesto que el IMC varía mucho según la edad. Por ello se utilizan valores estandarizados del IMC en lugar de absolutos, comparando el IMC con el de otros niños de su misma edad y sexo. (2)

Además, no existe una única definición de obesidad infantil, sino que diferentes organizaciones proponen distintas definiciones:

• La OMS (Organización Mundial de la Salud) define:
  • Obesidad infantil: IMC por encima del percentil 97 de su misma edad y sexo
  • Sobrepeso: IMC entre el percentil 85 y el 97 de su mismo grupo de edad y sexo (2) (6).
• El CDC (Centro para el Control de Enfermedades) define:
  • Obesidad infantil: IMC por encima del percentil 95 de su misma edad y sexo
  • Sobrepeso: IMC entre el percentil 85 y el percentil 95 de su misma edad y sexo. (6)
• El IOTF (Grupo de Trabajo Internacional sobre Obesidad) define:
  • Obesidad infantil: a partir del percentil 99 de su mismo grupo de edad y sexo
  • Sobrepeso: a partir del percentil 91 de su misma edad y sexo (14).
• Existen aún más definiciones, pero las más comúnmente utilizadas son las de la OMS y el CDC.

Un estudio longitudinal observacional realizado en España describe valores del IMC para los distintos percentiles por edades y sexo, lo que puede resultar útil a la hora de diagnosticar el sobrepeso o el normopeso. En síntesis, estos valores quedarían así: (31)

Hay otras maneras alternativas de medir la obesidad infantil como por ejemplo la medición de la grasa corporal y el pliegue cutáneo, la relación cintura-cadera, la Absorciometría de Energía Dual de Rayos X (DEXA), etc, pero son más complejas de usar. (14). Todos los estudios revisados toman como criterio el IMC

PREVALENCIA

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la obesidad afecta a cerca de 600 millones de personas en el mundo, de los cuales unos 40 millones son niños menores de 5 años. (8).

La prevalencia mundial de obesidad según la OMS se sitúa en el 5% en menores de 5 años, llegando a un 15% en algunas zonas (1)

Según datos de una encuesta de Salud y Nutrición realizada en Estados Unidos entre los años 2013 y 2014, el 17,4% de los niños entre 2 y 19 años cumplían criterios de obesidad (2). Asimismo, un estudio realizado por la Asociación Americana de Endocrinología también situaba en un 17% la prevalencia de obesidad en niños y adolescentes en Estados Unidos. (10). Otros estudios apuntan a que un tercio de los niños estadounidenses presentan sobrepeso u obesidad (6)

Además, la evidencia científica señala que la prevalencia de obesidad está en aumento, habiendo subido en Estados Unidos del 4.2% en 1963 al 15.3% en el año 2000 y al 16.9% en el año 2012 (13)

En Europa, son los países mediterráneos y el Reino Unido los que presentan mayores tasas de obesidad infantil. (25)

Si nos centramos en nuestro país, encontramos estudios que afirman que España es el tercer país europeo con mayor índice de obesidad infantil.

Un estudio realizado en 2011 con una muestra de 7659 niños (3931 niños y 3728 niñas) situó la prevalencia de sobrepeso según criterios de la OMS en un 26.2%, y de obesidad en un 18.3% (4). La encuesta nacional de salud en España de 2006 situaba la incidencia de sobrepeso infantil según los criterios de la OMS en un 21.4% y la de obesidad en un 15,4% (7), lo que implica un crecimiento en la prevalencia tanto de sobrepeso como de obesidad infantil en los últimos años.

La obesidad afecta a todos los niveles sociales y razas (22), siendo más propensas las personas con más bajos ingresos, minorías étnicas y varones (23).

Las probabilidades de que un niño obeso continúe siendo obeso en la edad adulta son del 80% (22)

COMORBILIDADES Y CONSECUENCIAS

La obesidad se asocia a múltiples enfermedades como: (4) (6) (30) (32)

• síndrome metabólico
• enfermedades cardiovasculares
• enfermedades cerebrovasculares
• resistencia a la insulina
• diabetes
• hipertensión arterial
• dislipemia
• síndrome de ovarios poliquísticos
• menarquia precoz en niñas
• pubertad tardía en niños
• alteraciones hepáticas como aumento de las transaminasas y enfermedad del hígado graso no alcohólico
• apnea del sueño
• asma
• déficit de hierro
• déficit de vitamina D
• hipertensión intracraneal idiopática (pseudotumor cerebri)
• enfermedades renales
• enfermedades dermatológicas
• enfermedades del aparato locomotor
• varios tipos de cáncer
• riesgos a largo plazo: mantenimiento de la obesidad en la edad adulta con aumento de riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular, diabetes, hipertensión, dislipemia y aterosclerosis.

La gravedad de estas comorbilidades está directamente relacionada con la gravedad de la obesidad.

Además de todos los problemas físicos que acarrea la obesidad, también acompaña a ciertas alteraciones psicológicas como pueden ser los siguientes: (6) (19)

• ansiedad
• tristeza
• depresión
• estrés
• baja autoestima
• bajo rendimiento o fracaso escolar
• problemas de concentración
• trastornos de la alimentación
• intento autolítico

Así mismo, la obesidad puede tener consecuencias sociales como las citadas a continuación:

• aislamiento social
• bullying o acoso escolar

Muchas veces tendemos a no dar demasiada importancia a las consecuencias de la obesidad fuera del ámbito sanitario, centrándonos en las comorbilidades asociadas como problemas cardiovasculares, diabetes, etc. En este sentido, un estudio realizado en Suecia, que siguió a casi 1500 niños obesos durante 20 años, demostró que la obesidad en la infancia se asocia a un bajo nivel educativo en el futuro: sólo el 55% de los alumnos obesos terminaron la escuela frente al 76% del grupo control. Además, los niños que recibieron tratamiento para la obesidad y éste resultó exitoso, tuvieron mejores resultados académicos que los niños en los que el tratamiento fracasó (44)

ETIOLOGÍA

La obesidad es una enfermedad compleja y multifactorial, en la que se suelen combinar varios factores. Los factores que predisponen a la obesidad pueden ser: (9) (25) (29) (30) (32) (33) (34) (37) (40) (46) (56)

• Factores genéticos: se estima que un niño cuyos padres son obesos tendrá el triple de probabilidades de convertirse en un adulto obeso que un niño cuyos padres no lo son. Aunque la genética por sí sola no suele determinar el desarrollo de la obesidad, siendo necesaria la combinación con otros factores. Normalmente no hay un solo gen afectado sino que se da la combinación de varias mutaciones genéticas. Cabe resaltar que existen algunos síndromes que presentan la obesidad como una de sus manifestaciones clínicas pero éstos son poco frecuentes (menos del 1% de los casos de obesidad infantil)
• Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo, déficit de la hormona de crecimiento, exceso de glucocorticoides (endógeno o exógeno). Representan menos del 1% de los casos de obesidad infantil.
• Patología del sistema nervioso central: anomalías hipotalámicas congénitas o adquiridas, tumores o consecuencias de algunos tratamientos.
• Exposiciones intrauterinas: diabetes gestacional, sobrepeso materno antes y durante el embarazo, consumo de tabaco durante el embarazo.
• Factores perinatales: hay estudios que afirman que la alimentación en los 2 primeros años de vida influye en el desarrollo de la obesidad infantil. Estos factores serían:
  • alto peso al nacer
  • aumento rápido de peso tras el nacimiento
  • rotura del vínculo materno-filial
  • uso inadecuado de biberones
  • introducción de la alimentación complementaria antes de los 4 meses
  • duración de la lactancia materna menor a 3 meses
  • exposición a ciertos antibióticos.
• Uso de medicamentos: glucocorticoides, antipsicóticos o antiepilépticos.
• Factores psicológicos: la angustia emocional, los problemas de adaptación u otros problemas psicológicos como estrés o depresión pueden llevar a comer para suprimir emociones negativas.
• Factores ambientales:
  • Alimentación: la alimentación es uno de los factores más influyentes en la obesidad. En los últimos años ha aumentado escandalosamente el consumo de productos ultraprocesados, bebidas azucaradas (incluidos zumos), bollería, aperitivos, chucherías, etc. siendo ésta una de las principales causas del aumento en la prevalencia de obesidad. Además, se consumen alimentos con más calorías, más grasas, mayor valor de índice glucémico y en porciones mayores.
  • Actividad física: asimismo, el uso generalizado de pantallas tanto de televisión como de videojuegos, ha favorecido el descenso de la actividad física. La presencia de televisión en las habitaciones de los niños se asocia al aumento de obesidad, así como las facilidades de transporte y tecnología han influido en el arraigo de una vida mucho más sedentaria.
  • Sueño: siendo mayor el riesgo de obesidad en niños con sueño escaso tanto en calidad como en cantidad.
• Factores sociales:
  • Publicidad: está demostrado que la publicidad influye negativamente en la alimentación promoviendo el consumo de alimentos poco saludables sobre todo en los niños, haciéndoselos atractivos y apetecibles y asociándolos a sus personajes preferidos.
  • Influencia de amigos y familiares: actitud familiar ante la dieta y el deporte, consumo de alimentos insalubres, horas de televisión, etc.
  • Entorno: el riesgo de obesidad es mayor en entornos urbanos que en entornos rurales. Esto se podría explicar por el uso de transportes y la falta de tiempo para realizar deporte o actividades al aire libre haciendo más sedentaria la vida urbana
  • Educación
  • Ambiente escolar
  • Sexo: en España la prevalencia de obesidad es mayor en los niños que en las niñas, no estando muy claro el origen de esta diferencia. Posiblemente factores sociales puedan influir, estando las familias más alerta ante el sobrepeso femenino que masculino debido a los estereotipos que nos marca la sociedad.
  • Grupos étnicos: ciertos grupos como hispanos o del Sur de Asia tienen mayor tendencia al sobrepeso
• Factores económicos:
  • Nivel socioeconómico: la prevalencia de obesidad es mayor en las familias de bajo nivel socioeconómico, debido a que la dieta es menos rica en alimentos frescos y el nivel educacional es menor, teniendo menos conocimientos acerca de hábitos saludables. Además, las familias que viven en barrios más desfavorecidos tienen menos facilidades para acceder a instalaciones deportivas y para realizar actividades extraescolares relacionadas con el deporte.
  • Equilibrio entre la vida laboral y personal: la incorporación de la mujer al mundo laboral ha podido influir en el aumento de las tasas de obesidad por el aumento del consumo de productos precocinados y ultraprocesados, al tener menos tiempo para comprar y preparar alimentos frescos. Además al pasar las madres menos tiempo en casa los niños pasan más horas realizando actividades sedentarias como ver la televisión o jugar a videojuegos, en vez de actividades deportivas o al aire libre.

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

            Una vez que se presenta la obesidad es un problema muy difícil de tratar y que generalmente acompaña a la persona toda la vida, por ello es muy importante centrarse en la prevención primaria para evitar la aparición de nuevos casos de obesidad. Esto es mucho más efectivo si se realiza desde la infancia. (46)

            La OMS proporciona una serie de pautas y recomendaciones para prevenir la obesidad en la infancia: (24)

• Planes de estudio que promuevan la práctica física y la dieta saludable.
• Control de los entornos alimentarios.
• Mejora de accesos e instalaciones que promuevan la actividad física.
• Talleres formativos para el personal de las escuelas.

En España, ya en el año 2010, el informe SESPAS, destinado a la prevención de la obesidad, también recalca la importancia de actuar sobre el entorno escolar. Propone para ello las siguientes medidas: (25)

• Modificar el currículo escolar para introducir aspectos sobre nutrición y actividad física
• Adaptar los menús de los comedores y cafeterías escolares no sólo en valor calórico sino teniendo en cuenta también la cantidad diaria recomendada (CDR) de los diferentes nutrientes. Además propone limitar el acceso a alimentos de bajo valor nutricional en las escuelas.
• Dedicar más tiempo a la actividad física en la escuela y fomentar el ejercicio físico fuera de ella.

Además, recalca que la prevención de la obesidad debe realizarse no sólo desde el ámbito sanitario. Así, dice textualmente este informe que “el éxito de la prevención de la obesidad infantil en España dependerá en gran medida de la capacidad que tengamos para desarrollar políticas fuera del sector sanitario que tengan el objetivo explícito y primario de mejorar resultados en salud pese a la resistencia esperada de diferentes sectores económicos y partes interesadas” (25)

El tratamiento farmacológico de la obesidad infantil es muy limitado (30) y muy poco utilizado por la falta de información sobre su seguridad.

Otros tratamientos como la cirugía bariátrica son efectivos en la edad adulta, pero no se utilizan en la infancia, y en la adolescencia existen pocos datos sobre su eficacia y seguridad. (32)

Por ello el tratamiento de la obesidad en niños consistiría en aplicar las mismas intervenciones de promoción de la salud que se realizarían en la prevención, aunque la efectividad es moderada, siendo menos efectivos en la obesidad severa (33).

Según el grado de obesidad y la efectividad de las intervenciones, éstas se pueden ir aumentando, desde mensualmente a semanalmente, incluir en ellas a las familias (sobre todo en menores de 12 años), y generalmente precisan de un equipo multidisciplinar que incluye dietistas, enfermeros, trabajadores sociales, psicólogos y especialistas en ejercicio. (32)

Lo más importante por tanto es centrarse en la prevención primaria, inculcando hábitos saludables en la población general empezando por los niños. Después, la prevención secundaria, detectando lo antes posible casos de sobrepeso o de riesgo de obesidad, para solucionar cuanto antes el problema y lograr un cambio en el estilo de vida para así evitar el tratamiento una vez instaurada la obesidad, lo que resulta mucho más complicado y costoso.

No podemos olvidar la relación costo-beneficio, pues resulta mucho más económico instaurar unos estilos de vida saludables en la población que eviten costos futuros de las comorbilidades asociadas: tratamientos farmacológicos costosos, invalidez, dependencia, ingresos hospitalarios, etc.

OBJETIVOS

Dado que la obesidad es una patología multifactorial, en la que la alimentación (ingesta elevada de alimentos azucarados y muy calóricos, elevado consumo de zumos y refrescos azucarados, aumento del consumo de comida rápida y ultraprocesada,y el bajo consumo de frutas, verduras, legumbres y productos frescos) y el ejercicio físico (sedentarismo, uso abusivo de pantallas) son los dos factores modificables que más influyen en ella, el objetivo de esta revisión es comprobar si la figura de la enfermera escolar, a través de intervenciones de promoción de la salud en los colegios, influye en la disminución de la prevalencia de obesidad y sobrepeso infantil.

MÉTODO

Se realiza una revisión bibliográfica mediante la búsqueda de artículos en pubmed, utilizando como palabras clave:

• “obesidad infantil”
• “prevalencia obesidad infantil España”
• “prevalencia obesidad infantil”
• “prevención obesidad infantil”
• “causas de obesidad”
• “Obesidad; factores de riesgo”
• “enfermera escolar”
• “enfermera escolar; obesidad infantil”
• “prevalence of overweight and obesity european children”
• “school nurse”
• “school nurse; obesity”,
• “obesity”
• “obesity; causes”
• “childhood obesity”
• “childhood obesity; prevention”
• “interventions; obesity; school”
• “Prevention obesity”

Se obtienen en total más de 1000 artículos de los cuales se hace una selección basándose en los siguientes criterios:

• Idioma, dando prioridad a artículos en español;
• Tipo de artículo priorizando revisiones bibliográficas, ensayos clínicos y meta-análisis
• Lugar de realización del estudio priorizando los realizados en España, resto de Europa y Estados Unidos

Finalmente se leen y analizan 56 artículos, de los cuales:

• 26 son sobre la obesidad: definición, causas, prevalencia, tratamiento y prevención
• 8 son ensayos sobre la enfermera escolar y sus funciones en general, la visión que se tiene de ellas en la sociedad y la visión que tienen ellas mismas sobre su papel en la prevención de la obesidad
• 19 son ensayos clínicos realizados en escuelas, de intervenciones de promoción de la salud y su influencia sobre la obesidad. De estos 19:
• • Seis están realizados en Estados Unidos
  • Uno en Australia
  • Dos en China
  • Uno en India
  • Uno en Korea
  • Ocho en Europa de los cuales:
    • Cuatro en España
    • Uno en Reino Unido
    • Uno en Italia
    • Uno en Portugal
    • Uno en Polonia
• 3 son revisiones bibliográficas sobre la influencia de las intervenciones de promoción de la salud realizadas en colegios y su influencia en la prevalencia de obesidad, hábitos e IMC

RESULTADOS

La mayoría de los estudios revisados coinciden en que una intervención sanitaria para prevenir la obesidad infantil promocionando una dieta saludable y ejercicio físico regular es un objetivo prioritario, ya que una vez establecida la obesidad, los hábitos y el ambiente son mucho más difíciles de modificar de manera duradera. (10)

Bien es cierto que algunos de los estudios disponibles apuntan a una base genética como principal factor de riesgo para la obesidad infantil, pero casi siempre acompañado de factores sociales y culturales que favorezcan su desarrollo.

Por ejemplo, en un estudio sobre la conducta alimentaria en niños concluyeron que uno de los factores más importantes a la hora de predecir que un niño vaya a desarrollar obesidad de adulto, es el factor genético,  pero que  pese a no ser un factor modificable sí podría ser prevenible con unas pautas de conducta alimentaria. (8).

Otros estudios apuntan a que el ambiente favorecedor de la obesidad empieza a influir en el útero y continúa durante la infancia y la adolescencia (10)

ARTÍCULOS SOBRE LA ENFERMERA ESCOLAR Y SUS FUNCIONES

En otros países como Estados Unidos,  la enfermera escolar está presente en el 86% de los colegios e institutos (16). Allí la figura de la enfermera escolar lleva más tiempo instaurada y se han realizado numerosos estudios sobre la influencia de esta figura en la prevalencia de sobrepeso y obesidad infantil.

Además existe la Asociación Nacional de Enfermeras Escolares de Estados Unidos (NASN), que tiene definidas las funciones de la enfermera escolar en la prevención y tratamiento de la obesidad.

Estas funciones serían: (21)

• Realizar mediciones de talla y peso para identificar los posibles alumnos en riesgo de padecer obesidad y comorbilidades.
• Realizar planes específicos para alumnos que presentan obesidad o sobrepeso.
• Identificar los recursos comunitarios disponibles para los alumnos con sobrepeso u obesidad.
• Proporcionar información a las familias sobre conductas saludables y recursos disponibles en la comunidad.
• Asesorar y proporcionar apoyo psicológico a los alumnos.
• Promover mensajes que fomenten la alimentación y estilo de vida saludables fuera de la escuela.
• Ser un modelo a seguir y alentar a padres y profesores para que sean modelos en cuestión de estilo de vida saludable.
• Ayudar a los alumnos a identificar conductas saludables y a establecer metas relacionadas con alimentación adecuada y ejercicio físico.
• Educar a la comunidad educativa sobre cambios en el estilo de vida basados en la evidencia científica disponible.

Los artículos revisados sobre las responsabilidades de la figura de la enfermera escolar en la promoción de la salud consisten en entrevistas a diferentes enfermeras presentes en colegios y la visión que éstas tienen sobre el problema de la obesidad, así como las funciones que desarrollan para su prevención.

Uno de los estudios revisados realiza entrevistas en 21 colegios de Minnesota que contaban con enfermera escolar. De las 21 enfermeras entrevistadas, 17 (el 80%) coincidieron en que la obesidad es uno de los principales problemas presentes en las escuelas. En el 90% de los colegios, las enfermeras colaboraban con los servicios de alimentación y educación física del centro, además de proporcionar consejos sobre alimentación a los alumnos. A pesar de ello, dos tercios de las enfermeras entrevistadas pensaban que los recursos de prevención eran insuficientes y casi la mitad quisiera contar con más servicios de prevención. (16)

Sin embargo,  en un estudio realizado por la Universidad de New Jersey sobre las responsabilidades de la enfermera escolar, se entrevistó a 384 enfermeras escolares de 35 estados, y los hallazgos fueron sorprendentes: sólo el 52.2% de las enfermeras escolares entrevistadas realizaban exámenes para determinar la obesidad y el sobrepeso, y sólo el 48% calculaban el IMC. (20)

Por desgracia, a día de hoy, las principales funciones de la enfermera escolar en Estados Unidos son el seguimiento de enfermedades crónicas tales como asma, alergias (estacionales y alimenticias) y diabetes, y realización de técnicas derivadas de procedimientos médicos como primeros auxilios, administración de nebulizadores o inhaladores y cuidado de heridas. (20)

Una revisión realizada en la Universidad de Florida, en Estados Unidos, llegó a la conclusión de que las intervenciones de la Enfermera Escolar en la prevención de la obesidad son muy variables, siendo necesario que las todas enfermeras escolares aúnen esfuerzos para desarrollar intervenciones y políticas eficaces. (28).

En Reino Unido se realizó un estudio parecido mediante entrevistas a directores de colegios y enfermeras escolares y llegaron a conclusiones similares, considerando la obesidad infantil un problema prioritario y estableciendo una serie de necesidades para su prevención en los colegios, como:

• Formación específica en la materia
• Unificación de protocolos
• Colaboración externa mediante políticas sanitarias adecuadas. (43)

Otra revisión concluye que las intervenciones son muy beneficiosas si los objetivos se centran no solo en la escuela, sino también en la comunidad, especialmente en poblaciones minoritarias (36)

En 2012 en Estados Unidos realizaron un análisis en más de 100 colegios que contaban con enfermera escolar. Compararon las intervenciones que realizaban para prevenir la obesidad infantil, el tiempo que dedicaban, las políticas existentes en las escuelas, las limitaciones con las que se encontraban  y las expectativas y metas que se proponían. Concluyeron que las intervenciones para prevenir la obesidad infantil requieren de flexibilidad tanto en el tiempo como en el diseño si quieren resultar exitosas para crear y mantener el cambio cultural que se precisa, para lo cual es imprescindible la presencia de siempre la misma persona que los lleve a cabo, y que ésta persona se dedique exclusivamente a la causa (35)

La asociación americana de endocrinología (AACE), en una revisión de la evidencia científica disponible sobre obesidad infantil que realiza en el año 2017, publica una serie de pautas para su prevención y tratamiento, entre las que destacan que las escuelas deberían proporcionar una educación adecuada sobre alimentación saludable, y que deberían existir programas escolares con participación de la comunidad con el fin de prevenir la obesidad infantil. (10)

ENSAYOS CLÍNICOS SOBRE INTERVENCIONES PARA PREVENIR LA OBESIDAD INFANTIL

También he encontrado varios ensayos realizados en colegios, en los que se aplicaron una serie de actividades de promoción de la salud a un grupo comparándolo con un grupo control.

ARTÍCULOS REALIZADOS EN ESTADOS UNIDOS

Uno de ellos, realizado en Estados Unidos en el año 2010, aplicó intervenciones sanitarias a 72 alumnos de 2 escuelas. La intervención realizada, llamada Let´s go 5-2-1-0, fue llevada a cabo por dos enfermeras escolares y 24 estudiantes de enfermería.

Consistía en reunirse semanalmente cada enfermera con sus alumnos asignados (entre uno y tres alumnos por enfermera) durante 15 minutos en la hora del almuerzo, y hablar sobre los siguientes puntos:

• 5 o más frutas y vegetales al día
• 2 horas máximo de pantalla al día
• 1 hora o más de ejercicio físico diario
• 0 refrescos azucarados, más agua y leche desnatada

Cada alumno recibió entre 14 y 21 sesiones, siempre pudiendo preguntar e interaccionar, así como marcarse sus propias metas.

Las conclusiones que sacaron tras analizar los resultados, fueron que los alumnos habían aumentado significativamente la actividad física, y que consumían más frutas y vegetales, quedando demostrado que la enfermera escolar influye en los hábitos saludables para la prevención y tratamiento de la obesidad infantil. (26)

La intervención Let´s Go 5-2-1-0 fue aplicada años después en otro ensayo en otra escuela en Estados Unidos. Esta vez, aplicaron durante cuatro meses las intervenciones sanitarias de manera grupal y tomaron otro grupo de control. Los resultados no fueron positivos pues no observaron diferencias respecto al consumo de vegetales, productos azucarados ni horas diarias de televisión tras la aplicación de las sesiones. Los propios autores del estudio relacionan estos resultados con una escasa participación por parte de profesores y alumnos, quedando finalmente una muestra mucho menor de la que planteaban en un principio (sólo 51 alumnos participaron). Además, las intervenciones se realizaron de manera global en el aula, y no con las entrevistas personales de enfermera a alumno (máximo de 3 alumnos por enfermera) como se había realizado en el estudio previo.(11)

Por tanto, destacan los autores de este estudio la importancia de la entrevista personal de la enfermera para obtener resultados. (11) (12)

En Nueva York, un grupo de expertos del New York City Department of Health and Mental Hygiene desarrolló unos programas de intervención para niños con obesidad grave, para ser impartidos por enfermeras escolares. Este programa, llamado HOP, se implementó en el año 2012 en los colegios de la ciudad de Nueva York. Consistía básicamente en entrevistas personales de la enfermera con el adolescente, con una frecuencia de una reunión cada 6 meses.

Los padres podían acudir a las reuniones de forma voluntaria. Durante el primer año escolar que se desarrolló, se hizo un seguimiento a más de 1000 niños que entraron en el programa y no se obtuvieron resultados positivos. Las posibles causas fueron:

• Escasa participación: los niños asistieron de media a una sola sesión en el curso escolar
• Baja participación de los padres: sólo el 3.2% de los padres asistieron a las sesiones
• Alta carga de trabajo de la enfermera
• Necesidad de formación específica para tratar la obesidad: las labores de la enfermera están más enfocadas a la prevención y este programa estaba centrado en el tratamiento de la obesidad severa. (38)

Otro estudio similar en Massachusets, también aplicado a niños ya con obesidad o sobrepeso instaurados, tampoco logró demostrar la eficacia del programa de intervención en la disminución del IMC ni los hábitos saludables en cuanto a dieta o ejercicio físico. En esta ocasión las intervenciones se realizaron durante 8 meses y los alumnos recibieron 12 sesiones. Participaron 126 adolescentes con obesidad a los que se aplicó el programa: “Lookin´ good feelin’ good”, que consistía en sesiones individuales dentro de la escuela realizadas por la enfermera escolar y un programa de ejercicios para después de las clases.   No había participación de los padres. (42)

También en Estados Unidos, la universidad de Columbia realizó un meta-análisis en el año 2017 sobre la influencia de la enfermera escolar en la obesidad infantil. Analizaron diferentes estudios experimentales y quasi-experimentales y obtuvieron como conclusión que las intervenciones realizadas por enfermeras redujeron el IMC ligera pero significativamente. Inciden en que las intervenciones que duraron más de un año, involucraron a los padres y se realizaron con un enfoque integral resultaron ser más efectivas (17)

Un meta-análisis realizado en 2011 donde se analizaron más de 50 artículos sobre programas para reducir la obesidad infantil demostró que un 82% de estos programas fueron efectivos para reducir el IMC, siendo mayor la efectividad cuanto menores eran los niños:

• Reducción del IMC en -0.26 kg/m2 en niños entre 0 y 5 años
• Reducción del IMC en -0.15 kg/m2 en el subgrupo de 6 a 12 años
• Reducción del IMC en -0.09 kg/m2 en el grupo de niños de 13 a 18 años).

No pudiendo determinar con claridad la efectividad de cada programa individualmente, resumen las intervenciones realizadas en las siguientes: (19)

• Sesiones sobre imagen corporal, alimentación saludable y actividad física incluidas en el currículo escolar
• Aumento de las sesiones de educación física semanales
• Entorno saludable para promover alimentación adecuada y actividad física
• Apoyo a maestros para que puedan implementar estrategias de promoción de la salud
• Apoyo a los padres para enseñarles a llevar una vida más saludable

Coinciden además en esta revisión, en que sería necesaria mayor investigación sobre la obesidad infantil, sus causas y sobre todo en cómo podría prevenirse de manera más efectiva. (19)

Un estudio de cohortes realizado en Alaska en 2014, donde se siguió durante 5 años a 3506 alumnos que habían sido inscritos en unas políticas de bienestar escolar y los comparó con otra cohorte de alumnos que no las habían recibido, no pudo demostrar la eficacia de éstas políticas en la reducción de las tasas de obesidad y sobrepeso. (23)

Las políticas consistían en:

• Restricción del acceso a alimentos insalubres en las escuelas
• Adaptación a menús más saludables
• Aumento de media hora semanal de actividad física en el currículo escolar
• Creación de un nuevo puesto: el “especialista en aprendizajes sociales, emocionales y de salud” (Health/Social and Emotional Learning Specialist) que impartía sesiones quincenales a los alumnos durante un año. No queda claro cuál es la formación de esta persona encargada de dar las sesiones, aunque el estudio sí que está realizado por enfermeras escolares.

Posiblemente estas medidas fueron insuficientes para obtener resultados positivos, habiendo sido necesario un refuerzo en las conductas saludables y formación al profesorado

En Massachussets se realizó un estudio sobre unos 1500 adolescentes con sobrepeso. Aplicaron intervenciones para mejorar los hábitos de alimentación incidiendo en la importancia del desayuno, disminuir la ingesta de azúcar, de refrescos y de comida rápida. Se realizaron 6 sesiones individuales, de enfermera a alumno en la intimidad, y se reevaluó a los participantes a los 3 meses y a los 6 meses de haberlas recibido. Obtuvieron resultados positivos respecto a los hábitos saludables, observando mejoría en todos ellos. No hallaron cambios en el IMC. Las posibles causas podrían ser seguramente por no haber pasado suficiente tiempo para que los cambios de hábito surtiesen efecto. (47)

ARTÍCULOS REALIZADOS EN OTROS CONTINENTES

Entre los años 2003 y 2006 se llevaron a cabo una serie de intervenciones en Victoria (Australia) para prevenir la obesidad infantil. El proyecto se llamó Be Active Eat Well (BAEW). 3 años después de terminar el programa, en 2009, llevaron a cabo un estudio transversal con 1281 niños que habían recibido la intervención, para comprobar el alcance a largo plazo. Las conclusiones que sacaron fueron: (53)

• Disminución sustancial (8%) de la prevalencia de sobrepeso y obesidad.
• Disminución del IMC
• Mejoras en algunos comportamientos: aumento del consumo de frutas, disminución del consumo de bebidas azucaradas, aumento del tiempo de juego en el exterior
• No hubo cambios en el consumo de productos procesados

En China en el año 2014 se llevó a cabo un gran estudio con 9858 alumnos de 10.5 años de media de edad, a los que se les aplicó intervenciones durante un año de promoción de la salud sobre hábitos alimenticios y actividad física en las aulas, con participación de las familias y celebración de eventos deportivos, y se comparó con un grupo control. Tuvieron en cuenta valores como cambios en el IMC, aparición de obesidad y realización de actividad física. Obtuvieron resultados muy positivos: (41)

• Aumento de los minutos de actividad física de 33 minutos en el grupo de intervención, y disminución de 1.76 minutos en el grupo control
• Disminución significativa del IMC en comparación con el grupo control
• Menor número de casos nuevos de obesidad en el grupo de intervención que en el grupo control
• Menos casos de obesidad y sobrepeso en el grupo de intervención al terminar el programa

También en China, en 2013 se realizó un estudio esta vez en alumnos de guarderías (entre 3 y 6 años). Aplicaron intervenciones sobre más de 600 niños, que consistían en: (45)

• Formación al personal docente
• Inclusión en el currículo escolar de conductas saludables
• Colaboración con las familias

Las intervenciones fueron aplicadas durante 12 meses. Al finalizar compararon el IMC y la prevalencia de sobrepeso con las medidas iniciales, tanto en los niños que recibieron las intervenciones como en el grupo control. Los resultados fueron positivos:

• Menor aumento del IMC en el grupo de intervención que en el grupo control

• Menor prevalencia de sobrepeso y obesidad en el grupo de intervención que en el grupo control

En Korea se realizó un ensayo sobre 768 niños a los que se les aplicaron intervenciones de promoción de la salud durante un año. Las intervenciones consistían en vídeos explicativos sobre el ejercicio físico y la dieta y carteles en la escuela para fomentar la vida saludable. Obtuvieron los siguientes resultados: (55)

• mejoras en el IMC y la TA
• disminución de la grasa corporal
• mejora en el estado físico general
• No encontraron diferencias en la incidencia de sobrepeso y obesidad en el grupo de intervención antes y después de aplicar el programa.

En India realizaron un programa de intervenciones sobre 201 escolares, que consistía en:

• Sesiones grupales sobre alimentación, ejercicio físico, medio ambiente y trastornos como obesidad o hipertensión arterial
• Registro diario de la alimentación y actividad física realizada
• Recomendaciones nutricionales a los padres
• Realización de actividad física diaria en la escuela
• Motivación para evitar la comida basura y cambios en los menús escolares
• Involucrar a los padres en la reducción de horas de televisión diarias
• Carteles de promoción de la salud tanto en el colegio como en el vecindario
• Participación activa de los docentes y los padres

Tras 20 semanas se compararon resultados con el grupo control, que no recibió ninguna intervención, y se obtuvieron los siguientes resultados:

• Disminución de peso y perímetro abdominal, aunque no se obtuvieron cambios significativos en el IMC
• Reducción significativa en la ingesta de calorías, proteínas y grasas. (50)

ARTÍCULOS REALIZADOS EN EUROPA

En Reino Unido se realizó un estudio en el año 2008 para evaluar la eficacia de intervenciones sobre hábitos saludables en niños de educación primaria. El estudio, que incluía 8 colegios y 589 niños de 7 a 11 años, consistía en administrar ciertas intervenciones sobre el aumento de la actividad física y el consumo de frutas y verduras. Estas intervenciones fueron realizadas durante 10 meses. Consistieron en formación al profesorado, realización de eventos deportivos, una página web interactiva para alumnos, profesores y familias, una campaña en un medio local y la realización de un planificador de pared de actividades a realizar. Antes y después de la realización de las intervenciones midieron algunos parámetros en los participantes (medición de la actividad física mediante podómetros, consumo de frutas y vegetales, IMC, circunferencia abdominal, porcentaje estimado de grasa corporal, conocimientos y variables psicológicas) y los compararon con el grupo control. Los resultados fueron:

• Aumento significativo del tiempo de actividad física moderada del grupo que recibió la intervención frente al grupo control
• Aumento importante de los pasos diarios
• Disminución significativa de la tasa de IMC elevado, porcentaje estimado de grasa corporal y circunferencia abdominal de los alumnos más mayores
• No encontraron diferencias en el consumo de frutas y vegetales entre los grupos

Concluyen que es necesario más trabajo centrado en la promoción de hábitos alimenticios saludables y que la escuela es un lugar ideal para su realización (27)

Un estudio realizado en Polonia con pre-adolescentes de 11 y 12 años, aplicó un programa de educación en hábitos alimenticios saludables a 464 estudiantes. Tras 9 meses de intervención, se compararon los resultados de los alumnos que la recibieron y con los del grupo control, y obtuvieron mejoras significativas en los conocimientos sobre nutrición y reducción del perímetro abdominal, pero no mejoras en la actividad física ni las horas diarias de televisión. Tampoco encontraron cambios significativos en el IMC. (51)

Un ensayo realizado en Italia, aplicó un programa de promoción de la salud a 1313 niños de entre 7 y 11 años. Los niños incluidos en el grupo de intervención, jugaron durante 5-30 minutos semanales a un juego de mesa llamado Kaledo, que promueve un estilo de vida saludable. Además, hacían un diario de alimentación semanal, apuntando los alimentos insalubres y los alimentos saludables que consumían. Estas actividades se realizaron durante 20 semanas. Los resultados que obtuvieron fueron:

• Aumento significativo del consumo de alimentos saludables y disminución en el consumo de alimentos insalubres
• Aumento significativo de la actividad física
• El IMC disminuyó en los primeros 8 meses, pero después de 18 meses no observaron cambios significativos. (54)

En Portugal se realizó un estudio sobre 266 niños con sobrepeso u obesidad de escasos recursos. Los niños tenían entre 6 y 10 años. Asistieron junto a sus familias a cuatro sesiones sobre alimentación y actividad física, un taller de cocina saludable y dos sesiones extracurriculares de educación nutricional. Se evaluaron la circunferencia de cintura, el IMC, nivel de actividad física, conocimientos de nutrición al inicio y a los 6 meses y obtuvieron resultados muy positivos: (48)

• Disminución del perímetro de cintura
• Disminución del IMC
• Aumento de la actividad física
• Mejoras en la alimentación: mayor ingesta de frutas y verduras, menor ingesta de refrescos y alimentos azucarados

En España también contamos con algunos estudios realizados sobre la influencia de la promoción de la salud en las escuelas.

Por ejemplo, una revisión realizada en el año 2016 por la Universidad de Granada compara varios artículos sobre la influencia de programas de intervención para la promoción de hábitos alimenticios saludables y actividad física en escolares de educación primaria, y concluye que casi la mitad de los programas que analizaron influyó positivamente en los hábitos alimentarios y en la realización de ejercicio físico, e incluso en la composición corporal. Resaltan en este artículo la importancia del tiempo de intervención, estimando como mínimo un año para poder obtener resultados positivos. (3)

En un estudio realizado en 2014 en escuelas de Educación Primaria de Cataluña, tomaron una muestra de 1550 alumnos de entre 7 y 8 años a los que aplicaron intervenciones de promoción de la salud, y un grupo control de 800 niños de las mismas edades que no recibieron ningún tipo de intervención. Las intervenciones consistían en actividades realizadas en el aula, enseñanza de hábitos a través de folletos y actividades parentales, todo ello basado en 8 hábitos de vida saludable. Las intervenciones fueron realizadas durante 3 cursos escolares (28 meses). Al finalizar el estudio, encontraron diferencias significativas en la prevalencia de obesidad en niños varones, que se vio disminuida en el grupo de niños que recibieron la intervención y aumentada en el grupo control. No se encontraron diferencias significativas entre las niñas.  (15)

En la Universidad de Murcia realizaron una revisión de 28 estudios realizados para aumentar la actividad física, mejorar la salud y disminuir la prevalencia de sobrepeso y obesidad en escolares de 5 a 10 años. Los resultados que obtuvieron fueron muy interesantes, encontrando mejoras estadísticamente significativas en: (22)

• el 47,3% de las intervenciones que evaluaron el IMC
• el 44,4% de las intervenciones que evaluaron la composición corporal
• el 40% de las intervenciones que evaluaron el índice cintura-cadera
• el 50% de las intervenciones que evaluaron el sumatorio de pliegues cutáneos.

Además observaron cambios en los hábitos alimentarios o en el conocimiento de los escolares en alimentación y nutrición en el 66,6% de los estudios que evaluaron dichos parámetro. (22)

En la Comunidad de Madrid (España) se realizó un estudio sobre niños de preescolar. Participaron 24 escuelas públicas, de las cuales 12 fueron el grupo control que llevó a cabo su actividad académica normal, y en las otras 12 se llevó a cabo el programa “SI!”, que consistía en integrar en el currículo escolar, durante 4 semanas de cada año académico de educación infantil (3 años), las siguientes intervenciones:

• unidades didácticas sobre dieta saludable y actividad física
• tarjetas de emociones
• consejos saludables
• recursos en línea

Obtuvieron mejoras al año y a los 3 años de realizar las intervenciones, tanto en los hábitos de alimentación y actividad física, como en el conocimiento sobre vida saludable y control de las emociones. Además obtuvieron resultados positivos en cuanto a las medidas antropométricas y la tensión arterial de los niños. (49)

En 2014 realizaron un estudio sobre 2250 niños de entre 8 y 10 años en 4 ciudades de Cataluña. En dos de las ciudades aplicaron el programa de salud Thao-Child, para el desarrollo de conductas saludables. Este programa consistía en talleres sobre conductas saludables, eventos anuales sobre salud, conferencias a los padres sobre la importancia de los hábitos saludables y el deporte. Antes y después de la aplicación del programa, que duró 13 meses, calcularon el IMC y preguntaron sobre hábitos como realización de ejercicio físico y adherencia a la dieta mediterránea. No hallaron diferencias significativas entre los niños que recibieron las intervenciones y los del grupo control. Probablemente estos resultados se relacionan con la duración del programa, de tan solo 13 meses y la edad de los niños, más mayores que en otros estudios similares con mejores resultados (39).

En la Comunidad Valenciana (España) realizaron  un estudio en el que participaron 158 estudiantes de escuelas públicas. La mitad de ellos recibieron intervenciones durante 8 meses, a razón de 2 sesiones semanales de 150 minutos en total. Se les hablaba sobre temas como alimentación, actividad física, sueño e higiene y se realizaban actividades físicas y deportivas, que fueron aumentando en intensidad según iban avanzando las semanas. Las sesiones eran realizadas siempre por la misma persona, un maestro entrenado para ello. Entre una sesión y otra llevaban actividades para casa, que servían de refuerzo y de información para sus familiares. Además, padres y profesores recibieron 3 charlas durante el curso escolar sobre hábitos saludables.

Tras terminar las intervenciones, se obtuvieron los siguientes resultados:

• mejoras significativas en triglicéridos y glucosa en sangre
• mejoras significativas en la dieta
• mejora en la prevalencia de niveles normales de colesterol, tensión arterial e IMC (52)

En un artículo publicado por la revista Anales de Pediatría en 2014, evaluaron la influencia de los entornos saludables en los hábitos de los escolares en La Rioja, España. Participaron 31 escuelas, en las que entrevistaron a los directivos sobre la formación del profesorado y los programas en materia de salud incluidas en el currículo escolar, y 329 alumnos, a los que realizaron medidas antropométricas y varios cuestionarios sobre la dieta y ejercicio físico que realizaban. Poniendo en común las entrevistas a los directivos con los cuestionarios de los alumnos sacaron como conclusión que los siguientes factores influyen positivamente sobre los hábitos de la práctica física y alimentación de los escolares: (24)

• la formación y coordinación del profesorado
• la concreción de directrices
• el acceso a pistas polideportivas

Observaron en este estudio que muchos colegios incluían intervenciones relacionadas con la alimentación y la realización de actividad física, pero que en su mayoría los profesores no estaban formados en la materia y las actividades que realizaban no estaban incluidas en el proyecto educativo del centro.

Cabe resaltar que también la mayoría de los estudios revisados coinciden en que es necesaria más investigación sobre las causas de obesidad infantil (6) (10)