Revistas / NPunto Volumen II. Número 20. Noviembre 2019 / ABORDAJE DE LA PATOLOGÍA VASCULAR ARTERIAL

NPunto Volumen II. Número 20. Noviembre 2019

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ABORDAJE DE LA PATOLOGÍA VASCULAR ARTERIAL, NPunto Volumen II. Número 20. Noviembre 2019

ABORDAJE DE LA PATOLOGÍA VASCULAR ARTERIAL

Alonso García, Lucía Graduada en enfermería. Oviedo. Máster en heridas crónicas.

APPROACH TO ARTERIAL VASCULAR PATHOLOGY

Introducción

Sistema circulatorio.

El cuerpo humano cuenta con diferentes órganos y sistemas necesarios para poder desarrollar sus funciones de manera correcta. Estos pueden agruparse en doce sistemas principales tales como el sistema nervioso, circulatorio, reproductor, digestivo, inmunológico, linfático, muscular, esquelético, tegumentario, endocrino, respiratorio y excretor⁽¹⁾.

Todas las estructuras del cuerpo han de recibir nutrientes y oxígeno para poder desarrollar de manera correcta las funciones y poder llevar al ser humano a la homeostasis, proceso con el que se denomina el “conjunto de fenómenos de autorregulación, que conducen al mantenimiento de la constancia en la composición y propiedades de medio interno de un organismo”⁽²⁾ , es decir el funcionamiento acertado, ordenado y simultáneo de cada pequeña parte del cuerpo para conseguir un resultado conjunto adecuado. De este transporte de sustancias así como de su transporte y distribución a través de la sangre, se encarga el sistema circulatorio, quien también se encarga de retirar los desechos. El órgano principal de este sistema es el corazón, órgano muscular dividido en cuatro cavidades o cámaras con dos aurículas o atrios que son las cavidades superiores y dos ventrículos que son las cavidades inferiores. Las aurículas y los ventrículos están comunicados entre sí por unos repliegues musculares denominados válvulas auriculoventriculares⁽³⁾. Además de ellas también existen las válvulas semilunares, que son las encargadas de eyectar la sangre bien desde las cavidades derechas del corazón hacia la denominada circulación pulmonar o menor a través de la arteria pulmonar o bien desde las cavidades izquierdas del corazón a través de la arteria aorta hacia la circulación mayor también denominada circulación sistémica.

En el sistema circulatorio se pueden encontrar distintos tipos de vasos sanguíneos, clasificándolos en cinco tipos distintos. En función del tamaño, calibre, las ramificaciones en las que se dividen así como del tipo de sangre que transportan se dividen en: arterias, arteriolas, capilares, vénulas y venas. Las arterias son los vasos que dirigen la sangre desde el corazón y por tanto oxigenada, hacia el resto del organismo. Serán las patologías asociadas a estos vasos sanguíneos las que principalmente se abarquen en este trabajo. Cuando estas arterias van disminuyendo su calibre y por ende su luz, se convierten en arteriolas que son las encargadas de ingresar en los tejidos pero ya en forma de capilares, vasos de tamaño diminuto. Se produce entonces el intercambio gaseoso y de nutrientes. Estos capilares vuelven a agruparse de nuevo en otra red de vasos sanguíneos denominados vénulas, las cuales van convergiendo hasta que forman vasos de mayor calibre y tamaño como son las venas, las cuales transportan la sangre sin nutrientes⁽⁴⁾ y con bajos niveles de oxígeno de vuelta al corazón para ser oxigenada de nuevo a través del ciclo cardíaco.

Sistema linfático

Parte de los nutrientes circulantes en el sistema circulatorio, salen de la circulación  y vuelven a entrar debido al intercambio de presiones por las fuerzas de Starling⁽⁵⁾ que hacen posible la regulación homeostásica del medio; sin embargo algunas partículas como son las proteínas, tienen más problemas para regresar al sistema circulatorio, con lo que se hace necesario la aparición de un sistema paralelo como es el linfático para que estas proteínas vuelvan al torrente, a través de la linfa. Además de ello juegan un papel muy importante en la inmunidad.

Estos vasos linfáticos circulan paralelos al sistema circulatorio sanguíneo, pese a que hay estructuras como el sistema nervioso o médula ósea que carecen de ellos. En este sistema linfático encontramos ganglios, generalmente agrupados que desempeñan una labor muy importante en el desarrollo de anticuerpos así como de reacciones inmunológicas. Pese a recoger gran parte de las partículas que no puede abarcar el sistema circulatorio y casi realizar una labor de limpieza, esto también puede traer problemas, pues suelen ser una vía importante de diseminación de tumores, al igual que ocurre en el sistema circulatorio⁽⁶⁾

Este sistema, puede verse afectado por una patología denominada linfedema, el cual es un edema crónico e indoloro que suele afectar principalmente a las extremidades inferiores generalmente debido a una obstrucción de los vasos linfáticos bien por una linfangitis o por un tumor entre otras causas⁽⁷⁾. En la fase más aguda de esta patología, en el linfedema primario, es común que sea un edema con fóvea, mientras que al cronificarse, cuando ya tenemos instaurado el daño en el sistema y aparece el linfedema secundario, esta fóvea tiende a desaparecer y se transforma en un edema duro pero no doloroso.

El abordaje del linfedema pasa por la elevación del miembro afecto así como el uso de medidas compresivas como botas neumáticas o medias de compresión en caso de que este se halle en las extremidades inferiores así como de prendas compresivas que se pueden usar en las extremidades superiores, siendo la aparición en estos miembros debida principalmente a intervenciones de resección de tumores mamarios que o bien padecen afectación ganglionar y se han de extirpar los ganglios linfáticos o bien se realiza de manera preventiva. Es en estos casos en los que se dan una serie de recomendaciones higiénicas tales como evitar la depilación axilar con cuchilla o cera, así como todas las actividades que puedan producir un aumento⁽⁸⁾ del riesgo de padecer cortes o heridas, evitar cargar pesos en la extremidad afectada, así como usar repelente para insectos y para evitar en la medida de lo posible las picaduras y por tanto las heridas. En el caso de los profesionales sanitarios, se ha de tener en cuenta que no se va a poder utilizar esa extremidad para realizar técnicas tales como la toma no invasiva de presión arterial, la extracción de muestras sanguíneas o la canalización de accesos venosos⁽⁹⁾. Sin embargo, no toda la bibliografía respalda este hecho, pues ante una urgencia y la imposibilidad de canalizar un acceso venoso en la extremidad contralateral del linfedema, procediendo a realizar la canalización en la extremidad ipsilateral, no se evidencia a posteriori, un aumento del linfedema del brazo⁽¹⁰⁾.

Sistema vascular venoso

            Pese a que el sistema venoso no parte del corazón⁽¹¹⁾, puesto que a él es a donde retornan las venas con la sangre no oxigenada para que vuelva a  ser oxigenada a través de la circulación pulmonar, para que sea más sencillo explicarlo, se comenzará desde el corazón como posteriormente se hará con el sistema arterial. Este sistema está dividido en una red de vasos superficiales y otros profundos, las cuales discurren al lado de las arterias, que son más profundas, tomando el nombre de estas, mientras que a nivel superficial las venas pueden ser fácilmente observadas y palpadas, hecho importante a la hora de realizar técnicas tales como la extracción de muestras sanguíneas o la inyección de medicación.

En el corazón se encuentra la vena cava, formada por la confluencia de la vena cava superior, encargada de recoger el drenaje de cabeza y cuello, extremidades superiores y tórax y la vena cava inferior, que hace la misma función con el abdomen, pelvis y miembros inferiores. Todas las venas acompañan a las arterias excepto como ya se ha nombrado, la red venosa superficial de la que caben destacar las venas basílica y cefálica a nivel de las extremidades supriores y la safena a nivel de las extremidades inferiores. Son estas venas safenas y de sobremanera la vena safena magna⁽¹²⁾, puede ver aumentado su tamaño y su luz debido a un mal funcionamiento del sistema vascular encargado de retornar la sangre de vuelta al corazón, causando insuficiencia venosa y por tanto varicosidades⁽¹²⁾.

Sistema vascular arterial

Anatómicamente las principales arterias del sistema circulatorio, partiendo desde el corazón en primer lugar emerge la arteria aorta con las coronarias y el cayado aórtico del surge el tronco braquiocefálico que dará lugar a las arterias subclavia y carótida derecha, carótida izquierda y subclavia izquierda. Tras esto se hallan las arterias encargadas de irrigar la parte superior del cuerpo y extremidades superiores como la axilar, braquial, radial, cubital y digitales. A nivel torácico y abdominal se halla la arteria aorta torácica y la abdominal, con ramas bronquiales y de irrigación del aparato respiratorio así como ramas encargadas de nutrir el aparato digestivo: esofágica, gástrica, tronco celíaco con sus ramificaciones hepática, esplénica y gástrica derecha, las arterias renales y posteriormente ilíacas hasta llegar a la extremidad inferior. En este caso se encuentran la femoral, poplítea, tibial y las plantares⁽¹³⁾.

Patología arterial

Son múltiples las patologías que puede presentar este sistema vascular arterial. Algunas de las más comunes son las que se abarcarán posteriormente en la investigación de este trabajo.

es un trastorno inflamatorio oclusivo que afecta a los vasos distales de las extremidades de pequeño y mediano calibre generalmente en varones jóvenes. Además la sintomatología se agrupa en una triada que consta de trombosis venosa, fenómeno de Raynaud y claudicación de la extremidad afectada. Tiene gran relación con el tabaco y se recomienda el cese de este hábito como único tratamiento posible⁽¹⁴⁾.

Es definido como una dilatación de la luz de la arteria, pudiendo distinguirse dos tipos: los verdaderos en los que están afectadas todas las capas y los pseudoaneurismas, afectando solamente una capa. Es más común en general el aneurisma aórtico y dentro de las extremidades inferiores, el poplíteo⁽¹⁴⁾.

⁽¹⁵⁾ Es un tipo de vasculitis, una enfermedad inflamatoria que ataca a las arterias, generalmente del cayado aórtico, estenosándolas. El tratamiento se basa en corticoterapia, así como un abordaje quirúrgico o fármacos como el metrotrexato.

Se entiende por fístula la comunicación anómala entre arteria y vena, la cual puede ser congénita o adquirida, las cuales se utilizan generalmente en pacientes sometidos a diálisis, pudiendo realizarse de manera quirúrgica o mediante la implantación de una prótesis⁽¹⁶⁾ .

Esta enfermedad se caracteriza por un episodio de isquemia digital manifestada primero con palidez, cianosis y rubor de los dedos de las extremidades tras la exposición al frío a consecuencia del vasoespasmo de las arterias de los dedos os de manos o pies. Tras ello surge una fase de hiperemia reactiva que puede ser dolorosa⁽¹⁴⁾.

Existe además un fenómeno idiopático que se denomina primario y otro fenómeno de tipo secundario, debido a la coexistencia de otras patologías como la esclerodermia. La diferencia principal con la acrocianosis es que esta no suele ser desencadenada por algo, sino que es persistente y se caracteriza más por la cianosis que por la palidez. El abordaje se haría a través del uso de prendas calientes e incluso cirugía⁽¹⁴⁾.

Es una estenosis en la aorta o en arterias de las extremidades siendo la aterosclerosis la principal, sobre todo en pacientes fumadores, diabéticos, con hipercolesterolemia o hipertensión. Esta patología puede no ser sintomática hasta que la oclusión de la arteria es importante, siendo la claudicación intermitente entendida como dolor, calambre o parestesia de la extremidad, el principal síntoma clínico. El abordaje pasa por un control de aquellos factores de riesgo que son modificables así como un tratamiento quirúrgico en caso necesario⁽¹⁴⁾.

Objetivos

Objetivo principal

Explicar los tratamientos y abordajes más comunes de la patología vascular de tipo arterial

Objetivo secundario

Analizar las formas de tratamiento más recientes de la patología arterial vascular.

Justificación

Debido al aumento de la patología vascular, tanto de tipo venoso como arterial debido a la cronificación de determinadas patologías así como el aumento de la esperanza de vida, surge por tanto la necesidad de realizar nuevos abordajes y tratamientos. Además, puesto que generalmente son los profesionales de enfermería en quienes suele recaer el seguimiento del paciente crónico y es necesario conocer la enfermedad para poder llevar a cabo una detección precoz siempre viendo al paciente como un todo, de manera holística y atendiendo a sus condiciones pues es la única manera de conseguir la homeodinamia de todos los sistemas.

Material y métodos

La realización de este trabajo constará de una revisión bibliográfica sobre los tratamientos y abordajes más utilizados en las patologías arteriales brevemente explicadas en la introducción de esta tesina, centrándose sobre todo en los últimos avances en tratamientos.

Como bases de datos consultadas en esta elaboración, destacan principalmente Pubmed y Cochrane.

Como criterios de inclusión de los artículos para poder realizar la búsqueda bibliográfica del trabajo, se han descrito los siguientes:

• Artículos publicados en los últimos 5 años, entendiendo como tal periodo desde abril de 2014 hasta abril de 2019.
• Artículos publicados en español o en inglés.
• Artículos gratuitos.
• Artículos disponibles en su totalidad y también aquellos de los que solamente pueda accederse al resumen o abstract.
• Artículos de investigaciones testadas en animales.
• Artículos que tengan las palabras de búsqueda incluidas en el título.

Cabe hacer mención a que si algún artículo, al margen de estos criterios de búsqueda expuestos, fuera lo suficientemente relevante para el trabajo o para la comprensión de alguna parte del mismo, se incluiría en la revisión bibliográfica especificando en el caso concreto en que se haga.

Siguiendo los criterios de búsqueda y dividiéndola en función de las distintas patologías expuestas que previamente se han explicado en la introducción, se han encontrado:

• Tromboangeitis obliterante o enfermedad de Buerger (Thromboangiitis obliterans o Buerger disease)

Utilizando como términos de búsqueda “Buerguer’s Disease”:

Se han encontrado 954 artículos. De los cuales 115 estaban escritos en los últimos 5 años. Al asociar el término “treatment” se reduce a 71 artículos. Añadiendo además el filtro de que los términos de búsqueda se hallen en el título y abstract, el total de artículos se reduce a 44, siendo 28 los artículos finalmente útiles.

Utilizando como términos de búsqueda “Thromboangiitis obliterans”:

Se han encontrado 3242 artículos. De los cuales 167 estaban escritos en los últimos 5 años. Al asociar la palabra “treatment” se reduce a 117 artículos. Añadiendo además el filtro de que los términos de búsqueda se hallen en el título y en el abstract, el total de artículos se reduce a 58, de los cuales tras eliminar aquellos que están repetidos, son útiles 22 artículos finalmente.

• Aneurisma (aneurysm)

Realizando la búsqueda bibliográfica se encuentran un total de 140532 artículos. Tras aplicar todos los criterios de inclusión previamente expuestos, el total de estos artículos queda reducido a 87. Se ha tenido que aplicar también el filtro de aquellos artículos que sean revisiones –filtro review- para aumentar la calidad del trabajo. El número de artículos que fue finalmente útil para este trabajo eliminando aquellos repetidos o muy similares entre sí fue de 8.

• Arteritis de Takayasu (Takayasu´s arteritis)

Se han encontrado un total de 2293 artículos que tras aplicar los filtros y criterios de inclusión de este trabajo, la cifra se ha reducido a un total de 143 artículos, siendo 32 finalmente los empleados en esta revisión.

• Fístula arteriovenosa (arteriovenous fistula)

Se han incluido ambos términos en el título para que pueda ser buscado un tratamiento y abordaje de esa patología y evitar el uso de la palabra tratamiento como la utilidad que se puede dar a estas fístulas como accesos vasculares en pacientes, por ejemplo, dializados. Los artículos encontrados fueron 22836, de los cuales, 143 artículos cumplían en principio con los criterios de búsqueda aunque finalmente tras eliminar los repetidos y artículos muy similares, 7 se emplearon.

• Fenómeno / Síndrome de Raynaud (Raynaud syndrome)

El total de artículos encontrado ha sido de 7392. Al añadir la palabra treatment y aplicar los criterios de búsqueda, se reduce el total de artículos a 8, con lo cual se decide utilizar también el término “Raynaud phenomenom” para ampliar el total de artículos puesto que es una terminología que puede llegar a emplearse indistintamente. En este caso y tras aplicar los filtros correspondientes a los criterios de inclusión que se siguen para realizar esta revisión, el total de artículos encontrado fue de 62. Juntando ambos términos de búsqueda 11 artículos finalmente útiles para este trabajo

• Enfermedad arterial periférica EAP (Peripheral artery disease PAD)

El total de artículos encontrado fue de 14993. Tras aplicar los criterios de búsqueda descritos además de incluir el nombre de la patología y añadiendo el término treatment (tratamiento) en el título, el número de artículos se ha reducido a 64, de los cuales 12 eran revisiones puras. No se incluyen los artículos referentes a curación de heridas y úlceras causadas por la enfermedad arterial periférica, sino al tratamiento de la patología vascular en concreto. Por ello el número de artículos que finalmente forma parte del trabajo es de 8.

Resultados

Tabla 1 Tromboangeitis obliterante

Tabla 2 Síndrome de Raynaud

Tabla 3Arteritis de Takayasu

Tabla 4. Aneurismas

Tabla 5 Fístula arteriovenosa

Tabla 6 Enfermedad arterial periférica

Discusión

Son distintos los abordajes que se realizan en función de la patología arterial que el paciente padezca, puesto que los orígenes de las enfermedades son diferentes.

El abordaje de la tromboangeitis obliterante, también llamada enfermedad de Brueger, se hizo desde un punto de vista médico y farmacológico y otro más invasivo de manera quirúrgica.

Entre el abordaje quirúrgico las principales opciones barajadas y por ende, estudiadas han sido la recanalización endovascular con resultados altamente satisfactorios, siendo además la opción más estudiada. Sin embargo y pese a ser una alternativa válida, se han obtenido peores resultados tras el tratamiento en aquellos pacientes que continuaron con el hábito tabáquico⁽²¹⁾. También cabe destacar el uso del bypass como alternativa a un tratamiento endovascular que falla en una primera opción de tratamiento.

Lo que respecta al tratamiento médico y especialmente farmacológico, los abordajes de esta enfermedad se han centrado principalmente en estudios que trataban del uso de células madre aunque el número de estudios es escaso con pocos pacientes y de baja calidad pese a que en un estudio se consiguieron resultados muy satisfactorios tras largo tiempo post-terapia⁽¹⁹⁾, el oxígeno hiperbárico, que mejoró el dolor de los pacientes pero en estudios que no fueron sometidos a ciegos, con lo cual sabían la terapia que se les estaba implantando y se necesitaría cegar para poder recomendarlo.

Otros tratamientos farmacológicos empleados fueron el uso de prostaglandinas, aspirina, prostaciclina, ciclostazol… El más efectivo fue la prostaciclina de manera endovenosa, más que la aspirina, pese a tener la aspirina resultados muy positivos en aquellos estudios en los que no se comparó con prostaciclina.

En lo que respecta al Raynaud, pese a las diferencias que puedan surgir en el desencadenante de esta patología y que por tanto, distingamos entre síndrome, fenómeno, enfermedad… salvo aquella patología derivada de una enfermedad primaria, en cuyo caso controlando y tratando la raíz del problema, este podría desaparecer, el abordaje que se realiza en aquel caso que es la propia enfermedad de Raynaud de manera primaria la causante, no se hace distinción entre síndrome, enfermedad o fenómeno.

Es la simpatectomía el principal abordaje que se emplea, mejorando la clínica por largo tiempo tras el tratamiento.

Además también se pude abordar con medicación. Algunos de los estudios utilizados usaban principalmente sildenafilo, corticoisteroides, toxina botulínica o ciclostazol. Respecto al primero de ellos, se observó una mejora pero o bien en un estudio muy concreto o bien sin una clara evidencia en comparación con el placebo.

La toxina botulínica mejoró la clínica derivada de la patología, sobre todo reduciendo el dolor de los pacientes tratados. Además también se ha estudiado que altas dosis de esta toxina, son más efectivas que dosis bajas.

En aquellos pacientes tratados con corticoesteroides, la sensibilidad mejoró pero sin embargo los pacientes que posteriormente tuvieron que ser intervenidos, fueron sobre todo aquellos que conformaban el grupo de tratamiento con corticoides.

Por último destacar que el ciclostazol obtuvo resultados positivos en el tratamiento.

Sí que se ha visto cómo tratamiento farmacológico y quirúrgico conviven en el abordaje de esta patología. Además el tratamiento farmacológico encabezado, en este caso, por la mayoría de artículos referentes a la toxina botulínica, la pueden hacer una alternativa favorable a la simpatectomía, siempre teniendo en cuenta que se necesitan estudios más amplios y metaanálisis  que abarquen un mayor número de artículos.

La arteritis de Takayasu se abordó principalmente de dos maneras: mediante intervención quirúrgica y/o mediante tratamiento farmacológico.

Respecto al abordaje quirúrgico, las principales soluciones fueron el uso de bypass, el tratamiento endovascular.

En cuanto al tratamiento farmacológico, se hicieron estudios sobre el uso de tocilizumab principalmente, estatinas, así como de terapias biológicas, inmunosupresores y anticuerpos monoclonales. Es importante destacar el uso de tocilizumab sobre todo en pacientes refractarios al tratamiento con corticosteroides, principal forma de abordaje durante mucho tiempo de esta patología, con resultados positivos en su empleo.

La utilidad del rituximab es confusa, puesto que pese a que haya artículos y estudios que evidencien una mejoría de los pacientes tratados así, existen estudios que no lo recomiendan abiertamente por tratarse de estudios pequeños y con  gran recurrencia de enfermedad en el corto período de tiempo que fueron seguidos, con lo que también se recomendaría que los seguimientos de los pacientes sometidos a esta terapia, sean superiores.

Si se realizan estudios comparativos de varias alternativas de tratamiento, parece que la respuesta al tratamiento biológico es mejor que el tratamiento quirúrgico.

En el caso de los aneurismas, el tratamiento de elección es intervencionista, bien de manera más tradicional mediante cirugía abierta, o bien mediante abordaje endovascular.

El uso de endoprótesis mediante abordajes endovasculares, tienen tasas bastante elevadas de éxito en su intervención.

En estudios más amplios, en los que se realizaban comparativas entre  la cirugía abierta tradicional y la cirugía endovascular, apenas se han documentado las complicaciones existentes, aunque sí se han constatado tasas similares de mortalidad⁽⁸⁹⁾, pero con escasa documentación al respecto con lo que se necesitarían más estudios y más amplios. Es además el de elección en pacientes de alto riesgo quirúrgico, puesto que la recuperación posterior de la intervención varía más en función de las características del paciente⁽⁹²⁾

Las fístulas arteriovenosas pueden ser congénitas o adquiridas como las que se les realizan a pacientes generalmente sometidos a diálisis. Un gran número de los artículos consultados, relacionaban las fístulas arteriovenosas cerebrales con los aneurismas cerebrales y consecuentemente con los accidentes cerebrovasculares.

El tratamiento de las fístulas congénitas o bien adquiridas por trombos o traumatismos pero no usadas como vía de acceso a tratamientos como podría ser diálisis, tiene un abordaje casi exclusivamente quirúrgico o endovascular.

Generalmente los tratamientos empleados fueron el uso de clips o de stents, siendo estos últimos más recomendados, más incluso en algún estudio realizado en comparación con el abordaje endovascular. En cuanto al tratamiento endovascular los resultados encontrados son satisfactorios, y en comparativa con el abordaje quirúrgico tradicional, se recomendaría en algunos artículos como mejor alternativa de abordaje de la enfermedad. Es por tanto que el abordaje quirúrgico tradicional así como el endovascular serían ambos válidos casi por igual, puesto que según el estudio es preferible uno al otro, sin existir unos criterios claros de recomendación, puesto que aunque el endovascular es menos invasivo, existen estudios que no  lo recomiendan.

El tratamiento más empleado para tratar la enfermedad arterial periférica, es el quirúrgico, sobre todo el abordaje endovascular bien mediante la colocación de stents o mediante aterectomía. En ambos casos los resultados son positivos, reduciendo en algunos casos las tasas de reestenosis, siendo mejores los resultados obtenidos mediante el uso de balón en la angioplastia simple.

El abordaje farmacológico puro es más escaso, se encuentran pequeños estudios que hacen referencia al uso de células madre pero se precisa un número más elevado de estudios para saber también la dosis-respuesta y estimar verdaderamente la efectividad que pueda tener esta terapia.

Es imprescindible el hábito de cese tabáquico, no solo por toda la comorbilidad que el tabaquismo acarrea, sino porque se ha constatado en diferentes estudios cómo los resultados obtenidos en pacientes fumadores con tromboangeitis obliterante o con el fenómeno de Raynaud, tenían resultados peores, además de un porcentaje de recidiva importante.

Conclusiones

Las patologías vasculares y especialmente aquellas referidas al sistema vascular arterial que se refleja en el trabajo, son abundantes y con un abordaje muy variado. Destacan principalmente las quirúrgicas más tradicionales, aunque cada vez toman más fuerza aquellos abordajes endovasculares, puesto que muchas veces tienen una tasa de éxito muy similar y sin embargo se reduce considerablemente el número de complicaciones, además que pueden realizarse en pacientes con comorbilidades importantes por sr menos invasivas.

Además, nuevas terapias inmunomoduladoras y biológicas, abren una puerta muy importante para el tratamiento, pues aquellos pacientes sometidos a largos tratamientos con medicación crónica a la larga terminan por ser menos respondedores además de contar con los efectos adversos del tratamiento crónico con fármacos.

Sin embargo, son necesarios muchos más estudios y sobre todo, estudios más amplios, aplicados a un número más elevado de pacientes y en los que se valoren ampliamente las complicaciones existentes. Es, no obstante, un tema de rigurosa actualidad y en continua evolución.

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