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NPunto Volumen III. Número 22. Enero 2020

https://orcid.org/0000-0002-5408-6263 | [VERSIÓN PDF] | Citation to BibTeX

USO DE LA RADIOTERAPIA PALIATIVA AL FINAL DE LA VIDA, NPunto Volumen III. Número 22. Enero 2020

USO DE LA RADIOTERAPIA PALIATIVA AL FINAL DE LA VIDA

Linares Mesa, Nuria Azahara Licenciada en Medicina

USE OF PALLIATIVE RADIATION THERAPY AT THE END OF LIFE

INTRODUCCIÓN

Un alto porcentaje de pacientes con cáncer presentan síntomas en la etapa final de la vida, presentando dolor hasta el 60% de los pacientes oncológicos, estando hasta el 41% de ellos bajo cuidados paliativos en España (1).

La radioterapia paliativa es una modalidad de tratamiento establecida en el tratamiento del cáncer avanzado (2) siendo hasta el 40-50% de pacientes derivados al servicio de radioterapia con intención paliativa (3). Además, también es considerada una opción de tratamiento potencialmente efectiva para los pacientes con cáncer al final de la vida, con la intención de mejorar su calidad de vida cuando solo tienen semanas o meses de vida (4).

Se ha de conocer que la radioterapia es un tratamiento local, por lo que trata zonas concretas del cuerpo en las que el propio tumor o metástasis del mismo estén ocasionando algún síntoma que no se alivie con fármacos. Entre los síntomas que pueden aliviarse con radioterapia, el más frecuente y por el que es más comun derivar a un paciente es el dolor, del que se ha informado que hasta el 33% de los pacientes logran una respuesta completa en el sitio irradiado (5, 6) con una tasa de respuesta global al dolor cercana al 60% (7).

La radioterapia paliativa también se ha mostrado eficaz en el control de otros síntomas relacionados con el cáncer además de para el dolor, como es el caso de las metástasis cerebrales en el que se puede preservar o mejorar la función neurológica, lesiones que produzcan una compresión medular, hemorragias por cáncer de pulmón (hemoptisis), por cáncer urológico o ginecológico (hematuria o metrorragia) o sangrados digestivos (rectorragia, hematemesis), así como disfagia u obstrucción de vías respiratorias entre otros.

La radioterapia paliativa indudablemente beneficia a los pacientes con cáncer en diversas etapas de la enfermedad, en términos de mejorar los síntomas y prolongar la supervivencia potencialmente. Sin embargo, en los últimos años se ha cuestionado su uso durante el último mes de vida, dado que los pacientes con cáncer pueden someterse a una atención agresiva y costosa que a menudo no cambia el curso de la enfermedad, la esperanza de vida o la calidad de vida (8-12). Además, genera costos significativos como la hospitalización (13, 14).

Se desconoce realmente la utilidad de la radioterapia paliativa en los últimos meses de vida, existiendo muy pocos datos que la describan (15-19).

Disponemos de pocas guías nacionales (20, 21) e investigaciones que describan la eficacia de la radioterapia en la calidad de vida que permitan unificar la opinión médica. Por ello, se puede esperar que haya una gran variación en el tratamiento de pacientes con cáncer en fase terminal entre las diferentes prácticas clínicas. Una encuesta internacional sugirió la existencia de más de 100 esquemas de fraccionamiento diferentes utilizados en el tratamiento con radioterapia paliativa para metástasis óseas (22).

Es importante conocer que el control de síntomas después de la radioterapia no es inmediato, puede demorarse hasta 3 a 4 semanas (23) y en ocasiones, como en el caso del dolor, está precedida por un empeoramiento previo a la mejoría (24, 25). Por lo tanto, es posible que los pacientes con una corta esperanza de vida, puedan beneficiarse menos de esta modalidad de tratamiento.

Existen más estudios en relación a terapias sistémicas al final de la vida que en relación a los tratamientos con radioterapia, existiendo la Iniciativa de Práctica de Oncología de Calidad de ASCO (QOPI) que ha establecido un marco para guiar el manejo con agentes quimioterápicos (26) en pacientes terminales con cáncer. La quimioterapia administrada en las últimas 2 semanas de vida, así como los cursos de tratamiento iniciados dentro del último mes de vida son considerados una sobreutilización de la quimioterapia. Se descubrió que estas prácticas estaban asociadas con una peor calidad de vida, con ingresos en la unidad de cuidados intensivos y más visitas al servicio de urgencias, mientras que no mejoraban los resultados.

En un estudio observacional de 216 pacientes, solo el 58% de ellos completó el tratamiento según lo programado, el 26% tuvo alivio de los síntomas, mientras que los síntomas progresaron en el 52% (27).

En otro estudio que incluyó a 112 pacientes, se reveló que, durante los últimos tres meses de vida, se administró tratamiento sistémico al 28% y radioterapia a nivel torácico al 23% de los pacientes que murieron por cáncer de pulmón no células pequeñas. Durante sus últimas cuatro semanas de vida, el 27% de los pacientes recibió algún tipo de tratamiento oncológico activo, es decir, radioterapia con o sin terapia sistémica, incluidos los inhibidores de la tirosina quinasa (28).

Es difícil conocer el pronóstico real de cada paciente en particular. Una mejor comprensión de la enfermedad y su tratamiento, especialmente de la percepción de curabilidad de los pacientes, facilitaría una mejor comunicación entre el paciente y el médico. Un estudio de 1390 pacientes mostró que la frecuencia de percepción imprecisa de curabilidad es del 55% y difiere significativamente según el género, la educación, el estado laboral y el país de origen (29). 

Otra posible razón por la que se administran tratamientos activos durante la fase final del cáncer podría ser que se presta muy poca atención al hecho de que muchos tratamientos contra el cáncer se introducen después de ensayos clínicos, los cuales incluyeron pacientes que en general son más jóvenes, tienen mejor PS y menor comorbilidad que los pacientes que solemos encontrarnos en las consultas. Por lo tanto, el paciente promedio podría tener menos posibilidades de tolerar y responder a la radioterapia respecto a los inscritos en los ensayos (30). Además, algunos profesionales incurren en el denominado “paternalismo” y pueden ser reacios a comunicar a sus pacientes que es probable que se acerquen a la etapa final de la vida, especialmente si los pacientes desean más tratamiento (31).

Si bien se ha declarado que la quimioterapia al final de la vida es demasiado agresiva, la radioterapia durante este período de tiempo no se ha desalentado claramente de una manera similar. Es cierto que una sola fracción de 8 Gy puede proporcionar una paliación significativa de algunos síntomas como el dolor óseo. Sin embargo, los esquemas de fraccionamiento más largos probablemente tienen un efecto paliativo adicional mínimo y no confieren un aumento en la supervivencia. Por lo tanto, es crítico analizar las prácticas de radioterapia existentes en pacientes terminales.

Actualmente, de forma global se considera que las prácticas de oncología que constantemente proporcionan terapia activa a los pacientes en sus últimos días de vida brindan una atención subóptima, con un empeoramiento en la calidad de vida de los mismos (33, 34). Además, puede suponer un retraso en la derivación a la Unidad de Cuidados Paliativos, cuya derivación temprana ha demostrado una mejoría en la calidad de vida de los pacientes, así como una disminución de su hospitalización y con ello los costos generados por el paciente. (35, 36)

Identificar a los pacientes que pueden no beneficiarse de la radioterapia es difícil y el uso de modelos predictivos para la esperanza de vida no es rutinario (37, 38). Esta identificación es muy relevante para la toma de decisiones clínicas al final de la vida. Una estimación precisa de la supervivencia es esencial. Sin embargo, la sobreestimación del pronóstico de los pacientes es habitual, dado que la capacidad de los médicos para predecir la supervivencia es cuestionable (39, 40).

Las escalas pronósticas pueden ser de ayuda, aunque la mayoría de las establecidas en oncología se refieren a la etapa temprana y a parámetros específicos de la enfermedad y no pueden generalizarse. En el cáncer avanzado, por el contrario, la enfermedad y los detalles específicos como la localización tumoral o la histología se vuelven menos importantes, y dominan los aspectos generales de calidad de vida (41).

Actualmente no existen escalas completas similares al QOPI para la radioterapia. El estado funcional de la OMS/ECOG, conocido como performance status (PS) es la escala pronóstica más ampliamente estudiada y utilizada, siendo uno de los factores pronósticos más fuertes en los pacientes con cáncer (42). Para medir el PS en el paciente oncológico en situación terminal se recomienda utilizar el índice del Palliative Performance Status (PPS) (94) en vez del índice de Karnofsky (IK). Este PPS es una modificación del IK, que actualmente está considerado como anticuado. Tiene 11 categorías y adopta valores de 0 a 100. Añade ítems que no incluye el índice de Karnofsky como el nivel de conciencia y la ingesta oral. EL PPS ha demostrado ser un factor pronóstico independiente en algunos estudios (95,96) (Tabla 1).

Tabla 1: Escala Paliative Performance Status (PPS). (94)

El Glasgow Prognostic Score (GPS) se basa en los valores de PCR y albúmina, y es un factor pronóstico significativo en pacientes con cáncer (43).

Angelo et al (44), desarrollaron y validaron una herramienta de predicción de las expectativas de supervivencia. Con el objetivo, de evitar la administración de radioterapia paliativa durante el último mes de vida, o para tomar decisiones en los casos en que los pacientes soliciten tratamiento.

Este modelo de predicción se basó en parámetros como ECOG 3 o 4, pacientes que presentan enfermedad progresiva fuera del volumen o volúmenes objetivo de radioterapia, pacientes con la hemoglobina por debajo del límite normal, aquellos que recibieron analgésicos opioides o corticoides al inicio de la radioterapia en pacientes con cáncer de pulmón o vejiga de cualquier tipo histológico. Según este modelo, el 75% de los pacientes con las seis características mencionadas anteriormente recibieron radioterapia durante su último mes de vida. La desventaja de este modelo es que es aplicable únicamente a pacientes con cáncer de pulmón o vejiga, y no a aquellos que padecen otras neoplasias malignas.

Existen otros dos índices con capacidad pronóstica que permiten clasificar a los enfermos en grupos con supervivencias significativamente diferentes, el PAP score y el PPI.

Respecto al PAP score (97), considera variables predictoras de supervivencia el IK, la predicción clínica de supervivencia del profesional, la disnea, la anorexia, el número total de leucocitos y el porcentaje de linfocitos. Cada variable tiene un peso diferente según lo importante que sea considerado para la predicción de la supervivencia (Tabla 2). El PaP score permite clasificar a los pacientes en 3grupos que presentan 3 probabilidades diferentes de sobrevivir a los 30 días (98) (tabla 3).

Respecto a la escala pronóstica PPI, integra el PPS, la ingesta por vía oral de forma libre, la presencia de edemas, de disnea de reposo y de delirio según los criterios de la DSM-IV (99). No tiene en cuenta la impresión clínica del profesional ni factores biológicos a diferencia del PaP score. Cada una de las variables tiene un peso específico diferente. Este índice puede tomar valores de 0 a 15 (Tabla 4). Finalmente, los autores concluyen que este índice es capaz de predecir, de una manera aceptable, supervivencias de 3-6 semanas (Tabla 5), sin embargo, al aplicar el PPI a una población de pacientes oncológicos en situación terminal (100), no predijo la supervivencia con la sensibilidad y la especificidad descritas. Hasta el momento no existen estudios que hayan validado estas dos escalas pronósticas.

Tabla 2: Escala pronóstica PaP score (94).

Tabla 3: Probabilidad de supervivencia a los 30 días según el valor del PaP score (94)

Tabla 4: Valor de las puntuaciones parciales para las categorías del PPI (94)

Tabla 5: Sensibilidad y especificidad con que se predice la supervivencia según los valores del PPI (94)

Concluyendo, a lo largo de los años, se han ido desarrollado algunas escalas de calificación paliativa para estimar la supervivencia de los pacientes, pero no están muy extendidas (45-50).

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda de Guías de Práctica Clínica y revisiones sistemáticas en PubMed, CINAHL y Cochrane con los términos ‘palliative radiation’ or ‘palliative radiotherapy’ and ‘end of life’, ‘last 30 days’, ‘last 1 month’ and “Hospice”. Se ha encontrado una revisión bibliográfica (51) que incluye una búsqueda entre enero de 1960 a diciembre del 2016. Se han recuperado todos los estudios originales de todos los artículos citados, y se ha actualizado la búsqueda para incluir las referencias bibliográficas entre enero del 2017 y julio de 2019.

Los términos de la búsqueda actualizada fueron (palliative radiation OR Palliative radiotherapy OR radiation therapy) AND (last 30 days of life OR last month OR near the end of life) AND Hospice, las bases consultadas han sido PubMed-Medline, Cochrane y CINAHL como en la revisión mencionada, y se amplió la búsqueda en uptodate y embase.

            En la búsqueda actualizada se han seleccionado los artículos basándonos en los abstract y títulos, seleccionando 23 artículos, posteriormente se procedió a la lectura del texto completo de todos ellos, tras la cual se añadieron 3 artículos adicionales. Por lo que finalmente analizamos 23 artículos a objeto de esta revisión.

Para esta revisión sistemática hemos incluido estudios publicados en inglés que informan de la utilización de la radioterapia al final de la vida, considerado como el fallecimiento del paciente dentro de un mes tras completar la radioterapia.

RESULTADOS

Se evaluaron un total de 23 publicaciones, de las cuales 12 correspondían a instituciones individuales (35, 52-62) y 11 estudios de registros poblacionales (63-73) (Tabla 6).

Tabla 6: Clasificación de publicaciones de radioterapia paliativa al final de la vida (elaborado por la autora).

Los estudios son heterogéneos en cuanto a la selección de pacientes. Once incluyeron pacientes que murieron de cáncer y posteriormente se analizó si recibieron radioterapia o no a los 7, 14 y 30 días de vida (52, 55, 56, 63, 65-70, 72). (Tabla 7, Tabla 8 y Tabla 9 sucesivamente). En diez estudios todos los pacientes recibieron radioterapia y posteriormente se analizaron diferentes factores entre los que figuran la proporción de pacientes que recibieron radioterapia paliativa o el porcentaje de pacientes fallecidos a los 7, 14 y 30 días de recibir radioterapia (35, 53, 54, 57-59, 64, 71) (Tabla 10, Tabla 11 y Tabla 12 sucesivamente).

La tasa general de la utilización de radioterapia paliativa al final de la vida varió entre el 0.7 y el 33% dependiendo del estudio, el país y el tumor primario analizado. Si se analiza específicamente la radioterapia recibida dentro de los últimos 7 días de vida encontramos pocos estudios que reflejaron este dato en cuestión, encontrando solo dos estudios que proporcionan información al respecto. En el primero analizaron pacientes que fallecieron por cáncer (tabla 9). Un 1,4% de los pacientes fallecidos por cáncer recibieron tratamiento con radiaciones en la última semana de vida. El segundo (tabla 12) se analizaron pacientes que recibieron radioterapia, que describió una tasa de administración de la misma del 5.1% en la última semana de vida.

Respecto al análisis del uso de radioterapia en las últimas 2 semanas de vida, las tasas oscilaron entre el 2.2% y el 14% entre los pacientes que murieron por cáncer (tabla 8), y de entre el 4.2 y 19% entre los pacientes que recibieron radioterapia (tabla 11).

Cuando el periodo de estudio se extendió hasta cubrir los 30 días de vida entre el 5% y el 23% de los pacientes fallecidos por cáncer recibieron radioterapia durante este tiempo (Tabla 7). Cuando se analizan los pacientes tratados con radiaciones las cifras oscilaron entre el 2,3% y el 33% (Tabla 10)

Tabla 7: Estudios en los que se recibió radioterapia en los últimos 30 días de vida entre pacientes que murieron de cáncer. CPNCP: cáncer pulmón no células pequeña; N: número total de pacientes; N 30 días: nº pacientes que recibieron radioterapia paliativa en los últimos 30 días de vida. (elaborado por la autora)

Tabla 8: Estudios en los que se recibió radioterapia en los últimos 14 días de vida entre pacientes que murieron de cáncer. N: número total de pacientes; N14 días: nº pacientes que recibieron radioterapia paliativa en los últimos 14 días de vida. (elaborado por la autora)

Tabla 9: Estudio en el que se recibió radioterapia en los últimos 7 días de vida entre pacientes que murieron de cáncer. N: número total de pacientes; N7 días: nº pacientes que recibieron radioterapia paliativa en los últimos 7 días de vida. (elaborado por la autora)

Tabla 10: Estudios en los que se recibió radioterapia en los últimos 30 días de vida entre pacientes que recibieron radioterapia. (elaborado por la autora)

Tabla 11: Estudios en los que se recibió radioterapia en los últimos 14 días de vida entre pacientes que recibieron radioterapia. (elaborado por la autora)

Tabla 12: Estudio en el que se recibió radioterapia en los últimos 7 días de vida entre pacientes que recibieron radioterapia. (elaborado por la autora)

El uso de radioterapia paliativa al final de la vida se asoció con mayor frecuencia al diagnóstico de cáncer de pulmón, seguido del cáncer de próstata, mama y colorrectal (Tabla 13)

Tabla 13.1: Porcentaje de pacientes que recibieron radioterapia al final de la vida según el tipo de cáncer (elaborado por la autora).

Tabla 13.2: Porcentaje de pacientes que recibieron radioterapia al final de la vida según el tipo de cáncer continuación. (elaborado por la autora)

La mayoría de los pacientes irradiados con intención paliativa recibieron tratamiento con radiaciones sobre localizaciones metastásicas sintomáticas. Siendo las más frecuentes el hueso (33-54%), seguido del cerebro (11-42%), la vía aérea (16%) y la columna vertebral (11-14%) independientemente del tumor primario (Tabla 14). Hubo estudios que incluyeron pacientes tratados con radioterapia paliativa a nivel del tumor primario, así como sobre las metástasis (53), pero otros excluyeron la radioterapia sobre el tumor primario (35). (Tabla 14)

En relación con el fraccionamiento (número de sesiones y dosis por sesión) de radioterapia utilizado se comunican una gran variedad de esquemas, siendo lo más frecuentemente utilizado 10 sesiones administrados a lo largo de dos semanas (21-90%). El porcentaje de pacientes que recibió una sola fracción varío entre el 0 y el 64%. Respecto a la proporción de pacientes que recibió más de 10 fracciones varió entre el 3.3% y el 53.7%. Hay una correlación entre el número de sesiones administradas y la fecha de publicación. De este modo, las series más recientes contienen más pacientes que reciben tratamientos cortos (1-5 sesiones) (Tabla 14).

            Con respecto a la técnica de radioterapia utilizada (Tabla 14) la mayoría de los pacientes recibieron radioterapia conformada tridimensional (RT3D). No obstante, en un número no despreciable de pacientes se utilizaron técnicas complejas como radioterapia de intensidad modulada (IMRT), radiocirugía o radioterapia estereotáxica corporal (SBRT). En un estudio publicado en 2019 (52), hasta en un 11% de los pacientes se emplearon este tipo de técnicas. En otro estudio se usaron técnicas tridimensionales en un 42% de los casos, IMRT en el 5% y radiocirugía hasta en un 37%, encontrando en un 17% de los casos que no se especifica la técnica de radioterapia empleada (63).

            El porcentaje de pacientes que no completaron la radioterapia varió entre el 12 y el 82% (35, 53, 54, 62, 63, 66, 72). (Tabla 14). Las causas por las que no completaron la radioterapia fueron, empeoramiento del estado general (PS) del paciente (47%), fallecimiento del paciente (17-27%), progresión tumoral, enfermedades intercurrentes y preferencias del paciente/familia. (Tabla 14) (53, 54, 63, 72).

Tabla 14: Características del tratamiento con radioterapia. RT: radioterapia, N/R: no reflejado, IMRT: RT de intensidad modulada, SBRT: Radioterapia estereoatáxica fraccionada, RDC: radiocirugía, PS: performance status, fx: fracción/sesión. (elaborado por la autora)

Un importantísimo número de pacientes fue sometido a tratamiento con radioterapia en los últimos días de vida. Hasta la mitad de los pacientes pasaron el 60% de sus últimos días de vida en tratamiento en una de las series analizadas (54). En otro estudio, el 52% de los pacientes murieron durante el curso del tratamiento, y el 69% se realizó el tratamiento en los últimos 10 días de vida (62).

            Respecto a la eficacia clínica de la radioterapia administrada al final de la vida, solo se menciona en dos publicaciones. En uno de ellos hasta en casi el 52% de los pacientes empeoró la clínica por la que fue tratado con radioterapia, y mejoró o permaneció estable en tan solo un 26% de pacientes, el resto falleció antes de poder evaluarse (54).

Respecto a la supervivencia media tras la administración de radioterapia paliativa un estudio publicado en 2019 (35), describe una mediana de tiempo de 74 días, sin embargo, otro estudio publicado en 2018 describe una mediana del tiempo de supervivencia de tan solo 21 días (rango 1-58 días) (53).

            Las tablas 15 y 16 muestran cuales son los predictores para el uso de radioterapia al final de la vida y las que han demostrado ser variables pronósticas independientes en los diferentes estudios. El PS 3-4, índice de Karnofsky bajo, el tener cáncer de pulmón o vejiga como tumor primario o metástasis múltiples tuvieron más probabilidades de recibir radioterapia en los últimos 30 días de vida siendo estos resultados significativos. (35, 52, 56, 57, 59). Otros factores fueron la edad, generalmente pacientes más jóvenes, la comorbilidad, así como el tener un seguro privado (35, 52, 64- 67, 69).

            Recibir radioterapia al final de la vida se asoció significativamente con una mayor proporción de pacientes en los que se realizó la reanimación cardiopulmonar (56), el fallecimiento en el hospital (55, 66, 72), el ingreso hospitalario (65, 66, 72), así como un mayor ingreso en unidad de cuidados intensivos y mayores gastos sanitarios (56, 65).

Tabla 15: Predictores para recibir RT al final de la vida. ECOG PS, Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status; GPS, Glasgow Prognostic Score, RT: radioterapia, SVCS: síndrome de vena cava superior(elaborado por la autora).

Tabla 16: Variables pronósticas independientes que se asociaron a la radioterapia al final de la vida. PCR: proteína C reactiva. (elaborado por la autora)

DISCUSIÓN

El uso de tratamientos activos durante los últimos días de vida se considera un sobreuso de los recursos terapéuticos. En el caso del uso de radiaciones ionizantes con fines paliativos en el tratamiento del cáncer no ha demostrado ningún impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes. A la falta de eficacia se añade el mal uso de recursos sanitarios dado que la mayor parte del gasto sanitario ocurre en el periodo final de la vida. Resumiendo, se trata de un uso ineficaz e ineficiente de los recursos sanitarios.

La revisión de la literatura al respecto ofrece resultados heterogéneos y desalentadores. Entre el 0,7 y el 33% de los pacientes que fallecen por cáncer recibe radioterapia paliativa al final de la vida. La variabilidad de las cifras se explica por la naturaleza de las series incluidas en esta revisión. Algunas de ellas corresponden a distintas zonas geográficas, además, se incluyen series monocéntricas y grandes registros poblacionales.

No obstante, una gran cantidad de las series incluidas ofrecen cifras muy altas de sobreuso del tratamiento con radioterapia. Uno de cada tres pacientes recibe un tratamiento no justificado durante los últimos 30 días de vida. Aún más, uno de cada cinco lo recibieron en las últimas dos semanas de vida y hasta el 5% en la última semana.

El cuadro general nos indica que una gran proporción de pacientes pasan un tiempo significativo de sus últimos días de vida acudiendo a un centro a recibir tratamiento con radiaciones. El tratamiento en los últimos días de vida no solo no mejora la calidad de vida, sino que podría impactar negativamente en la misma (desplazamientos hasta la unidad de tratamiento, molestias del propio tratamiento e inmovilización y toxicidad de la radioterapia). Los datos presentados abundan en esta dirección. Un gran número de los pacientes que reciben tratamiento con radiaciones al final de la vida ni tan siquiera terminan el tratamiento previsto en las series analizadas (entre el 12% y el 82%). Las causas más frecuentes fueron el empeoramiento del estado general y el fallecimiento del paciente. Estas cifras respaldan la impresión de que los tratamientos activos al final de la vida no mejoran la calidad de vida y de la futilidad de los mismos. Además de lo anteriormente descrito, la administración de radioterapia al final de la vida se asoció significativamente a una mayor frecuencia de reanimación cardiopulmonar, ingreso en unidad de cuidados intensivos y fallecimiento en el hospital. Todos ellos son indicadores reconocidos de mala práctica asistencial y sobreuso de recursos en el Sistema Sanitario.

Los factores predictores del mal uso de la radioterapia al final de la vida señalados en la revisión son el mal estado general (definido por la Escala ECOG o el Indice de Karnofsky), que en algunas series son considerados factores pronósticos independientes, la edad, la comorbilidad y el contar con un seguro sanitario privado.

La falta de eficacia en términos de calidad de vida de los tratamientos oncológicos paliativos en los pacientes con mal estado general está ampliamente documentada y ha sido objeto de recomendaciones específicas por parte de diversas sociedades científicas. Así la American Society of Clinical Oncology desaconseja expresamente el uso de cualquier tratamiento oncológico en pacientes con PS ECOG 3-4. Luego no sorprende que el mal estado general sea un factor predictor del mal uso de la radioterapia paliativa y que se considere en los estudios como un factor pronóstico independiente. Intriga pues que estos pacientes se incluyan en las series analizadas. Si bien los datos analizados no permiten extraer consecuencias, plantea la posibilidad de que el colectivo de Oncólogos Radioterápicos no esté al tanto de estas recomendaciones o que, estándolo, las ignoren, considerándose que la presión del paciente o su entorno también podrían jugar algún papel fundamental.

El hecho de que aquellos pacientes que dispongan de seguro privado reciban radioterapia paliativa la final de la vida en mayor proporción que los pacientes que no dispongan del mismo, plantea si el conflicto de intereses podría tener cierta relación con el sobreuso del tratamiento.  

   Con respecto a la edad si bien, en alguna serie, el tratamiento no justificado se asoció a pacientes de edad avanzada, en la mayoría, la probabilidad de recibir radioterapia se asoció a pacientes jóvenes. Podría deberse a factores emocionales que afectarían tanto a los profesionales como al paciente y el entorno.

La comorbilidad como factor predictor de uso de radioterapia en los últimos 30 días de vida, es señalada por alguna de las series analizadas. Los resultados son igualmente contradictorios. En una de ellas la comorbilidad se asoció a un mayor uso de la radioterapia paliativa mientras que en otra el efecto fue protector. Los datos disponibles en las referencias revisadas no permiten establecer ninguna conclusión clara al respecto. Cabe señalar que la comorbilidad moderada-severa predice supervivencias limitadas, así como menor tolerancia a los tratamientos oncológicos. El papel de la comorbilidad a la hora de desintensificar tratamientos curativos ha sido ampliamente recogido, sin embargo, la literatura disponible no permite excluir pacientes que se puedan beneficiar de radioterapia paliativa en base a la comorbilidad.

La posibilidad de recibir tratamiento no justificado con radioterapia parece depender de la naturaleza del tumor primario, de hecho, fue mayor en los pacientes con cáncer de pulmón y vesical. De nuevo es difícil establecer ninguna conclusión, ambos son tumores muy letales con altos índices de diseminación metastásica. Cabe recordar que la mayoría de los pacientes tratados con radioterapia paliativa reciben tratamiento en las metástasis sintomáticas. El hecho de que los pacientes con tumores primarios vesicales y pulmonares reciban en mayor medida radioterapia en los últimos de vida de vida, podría ser simplemente un reflejo de la agresiva historia natural de la enfermedad.  

Los datos publicados no solo ofrecen dudas acerca de la idoneidad de la indicación de radioterapia paliativa al final de la vida, sino también del modo en el que esta es administrada. Un alto número de pacientes reciben esquemas multifraccionados (≥10 sesiones) llegando a ser hasta del 53.7% en una de las series. Del mismo modo un importante número de paciente son tratados con técnicas complejas como la IMRT, radiocirugía y SBRT, alcanzando el 37% en uno de los estudios.

En lo que hace referencia al número de fracciones administradas se ha de tener en cuenta que un esquema de 10 fracciones supone el mismo número desplazamientos hasta el hospital. Esto no está justificado en un gran número de situaciones clínicas.

En el caso de las metástasis óseas hay evidencia de alto nivel que ha demostrado que los cursos de radioterapia de fracción única son tan efectivos como los cursos más prolongados en términos del tiempo de inicio de la mejoría sintomática, de la duración del alivio del dolor, y del efecto de mejoría de la calidad de vida (74-76).

Del mismo modo, no se ha demostrado ningún beneficio de supervivencia global con cursos de radioterapia largos en el tratamiento de la compresión medular o las metástasis cerebrales (77-79).

A pesar de todo lo que antecede, los datos demuestran que, aún siguen utilizándose fraccionamientos largos en los tratamientos paliativos. Las causas pueden ser multifactoriales. En ningún caso se puede atribuir a falta de evidencia científica. La resistencia al cambio puede jugar un papel ya que los esquemas cortos se han incorporado más recientemente a la práctica clínica. No es probable que se trate de un problema de difusión del conocimiento ya que la evidencia ha sido publicada, en algunas situaciones, hace más de una década. Cabe destacar que una encuesta encontró que aquellos oncólogos radioterápicos que alguna vez trabajaron en la práctica privada eran menos propensos a ofrecer RT de fracción única (64% frente a 88%, p = 0.03), lo que sugiere que los patrones de la práctica habitual pueden estar influenciados por el entorno de práctica (80).

Como hemos visto hasta el momento. Una gran cantidad de pacientes recibe tratamientos radiantes en el final de la vida. Además, los tratamientos son injustificadamente prolongados y más complejos. El uso de técnicas complejas requiere una inversión adicional de recursos sin ningún beneficio en el entorno paliativo encaminado a la preservación de la calidad de vida. Las técnicas descritas han mostrado su valor reduciendo la toxicidad y mejorando el cociente terapéutico en entornos curativos en los que es preciso la administración de dosis altas de radiación de cara a optimizar el control tumoral lo cual no es el caso de la radioterapia con intención paliativa (81, 82).

Como hemos mencionado, los pacientes que reciben radioterapia al final de la vida reciben cada vez más modalidades de tratamiento más avanzadas y complejas, con una disminución en la proporción que recibe radioterapia bidimensional del 75 al 33% de 2000 a 2009. El uso de radioterapia tridimensional aumentó de 27 a 59%, y el uso de IMRT aumentó de 0 a 6.2% durante el mismo período (83).

En una de las series analizadas figuran cifras de supervivencia media de 21 días para los pacientes tratados con radioterapia paliativa. Es altamente improbable que la mayoría de los pacientes incluidos en dicha serie obtengan ningún beneficio de la radioterapia paliativa. Sería de gran ayuda contar con modelos predictivos fiables que permitan identificar a aquellos pacientes en los que se presuma una supervivencia inferior al mes para evitar el tratamiento injustificado con radioterapia.

El éxito de los modelos predictivos, ha sido hasta el momento, muy modesto. Recientemente se ha evaluado la precisión de dos nomogramas, escala de TEACCH (38) y escala de Chow (84), que integran diversos factores pronósticos clínicos (ECOG 2-4, KPS ≤ 60, tener metástasis hepáticas, hospitalización 3 meses antes o después de la consulta de radioterapia, haber recibido 2 o más líneas de quimioterapia paliativa, entre otros) de cara a identificar el riesgo de mayor o menor supervivencia de los pacientes.

Desafortunadamente menos de la mitad de los pacientes que fallecieron en los 30 días tras la administración de la radioterapia fueron catalogados como pacientes de alto riesgo. Por tanto, la capacidad de identificar a pacientes con una expectativa de vida muy limitada es una necesidad tan urgente como no satisfecha.

El uso de radioterapia en los últimos 30 días de vida se asocia a otras prácticas con poco rendimiento clínico en un entorno de tratamiento paliativo del cáncer como puede ser el ingreso no justificado en una unidad de cuidados intensivos, la reanimación cardiopulmonar o los ingresos hospitalarios en situación de últimos días, lo cual, puede suponer un retraso en la derivación a la Unidad de Cuidados Paliativos, cuya derivación temprana ha demostrado una mejoría en la calidad de vida de los pacientes, así como una disminución de su hospitalización y con ello los costos generados por el paciente. Desde este punto de vista, el manejo global del sobretratamiento podría descansar en gran medida sobre una reingeniería de la asistencia clínica que potencie la intervención precoz de las unidades de cuidados paliativos. Existe evidencia de nivel I que apoya la integración temprana de los cuidados paliativos con respecto a la calidad de vida, así como la supervivencia (85).

Por lo tanto, podemos concluir, que la integración temprana con cuidados paliativos es fundamental. de hecho, dado que casi la mitad de los cursos de radioterapia son de naturaleza paliativa, los oncólogos radioterápicos también deben considerarse proveedores de cuidados paliativos y gestionar conjuntamente los síntomas con otros médicos especializados en cuidados paliativos. Además, dado que las necesidades de cuidados paliativos varían sustancialmente a lo largo del curso de la enfermedad de un paciente (86) deben reevaluarse a intervalos regulares en todos los pacientes con cáncer (87). Habiéndose desarrollado múltiples pautas para limitar las intervenciones agresivas y promover la integración temprana de los cuidados paliativos (88-92). Sin embargo, la proporción de pacientes con cáncer que reciben atención agresiva al final de la vida continúa aumento (93).

CONCLUSIONES

Un alto porcentaje de pacientes con cáncer avanzado se someten a radioterapia paliativa en los últimos 30 días de vida, lo que con lleva a un empeoramiento de la calidad de vida. Queda mucho trabajo por hacer para mejorar estas pautas de actuación.

Conocer el pronóstico para cada paciente en particular con cáncer avanzado y con ello seleccionar cuales son los que podrían beneficiarse de radioterapia paliativa continúa siendo difícil. Las herramientas actuales disponibles todavía no discriminan los pacientes con supervivencia estimada corta.

Se observa un uso excesivo no justificado de técnicas complejas, así como de tratamientos largos. Deben hacerse todos los esfuerzos posibles para reducir esta complejidad y la duración de los tratamientos.

El enfoque multidisciplinar proactivo incluyendo a la Unidad de Cuidados Paliativos puede disminuir el sobretratamiento, aumentar la calidad de vida de los pacientes y conllevar un uso más eficiente de los recursos.

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