https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Los músculos de la cavidad abdominopelviana son aquellos que soportan los órganos intrapélvicos (vejiga, útero y ano). Su contracción y relajación están relacionadas con el control de la micción y defecación. Por otra parte, los avances de las técnicas diagnósticas han permitido aumentar el conocimiento sobre la función y anatomía del suelo pélvico: el uso de la resonancia magnética, junto al ultrasonido en 3D y 4D, han sido fundamentales.
En condiciones normales la presión intraabdominal es cero (la misma que la atmosférica), pero aumenta con la mayoría de las actividades de la vida diaria como la tos, los estornudos y el estreñimiento. De la misma manera, diferentes factores de riesgo como son los embarazos, los partos y los deportes de impacto, así como el envejecimiento de las estructuras, pueden favorecer la aparición de incontinencia urinaria de esfuerzo.
La disfuncionalidad del suelo pélvico afecta a un porcentaje importante de mujeres. Algunos autores (1) consideran disfunciones la incontinencia urinaria de esfuerzo, la incontinencia fecal y los prolapsos pélvicos. Sin embargo, hay quien considera éstas sólo algunas de ellas. Según Lavy et at. (2) en los próximos años, el 10% de las mujeres serán sometidas a intervenciones del suelo pélvico y, con las técnicas tradicionales, entre el 30 y el 50% de estas pacientes tendrán reintervenciones por recidivas. Hay que tener en cuenta que estos porcentajes irán en aumento debido a la mayor expectativa de vida de la población.
La incontinencia de orina es el signo más frecuente y evidente de la afectación del suelo pélvico. Afecta mayoritariamente a la población femenina y aumenta con la edad. No obstante, se puede presentar a edad muy temprana. Tiene una gran repercusión a nivel social y psicológico, pudiendo así afectar la calidad de vida, al limitar la autonomía y, a la vez, reducir la autoestima de la usuaria (3). Así lo determinan estudios realizados tanto en el embarazo (4) como en el puerperio (5). Es por esto que es importante verificar qué factores de riesgo pueden estar relacionados con esta patología.
El tipo de incontinencia urinaria más frecuente en la mujer es la de esfuerzo, que en un 90-95% de los casos tiene el origen en una pérdida de soporte pélvico de la vejiga y de la uretra (3,6).
Con este trabajo se pretende:
El suelo pélvico no es sólo una cavidad anatómica. La utilización del diagnóstico por la imagen nos ha permitido conocer que no tiene forma de hamaca, sino que es una doble cúpula. Está formado por un sistema de músculos y ligamentos que cierran el suelo del abdomen, manteniendo los órganos de la pelvis correctamente y en suspensión (7).
La alteración de alguno de sus componentes puede provocar alteraciones funcionales como la incontinencia urinaria o fecal, influir en alteraciones en la función sexual y producir alteraciones anatómicas, como son los prolapsos. Además, estudios realizados en la última década han demostrado que la musculatura del suelo pélvico forma parte del sistema que estabiliza la columna lumbopélvica (8), por lo que alteraciones en esta musculatura pueden comprometer el control de la columna y ser el origen del dolor lumbopélvico (9,10). Por tanto, para que haya una buena estabilidad abdominal es necesario que los músculos trabajen en conjunto, sinérgicamente, y no de manera aislada.
En la revisión bibliográfica realizada se han determinado muchos factores de riesgo, algunos no compartidos por los diferentes autores, pero indudablemente la paridad y el tipo de parto son claves en la aparición de disfunciones del suelo pélvico.
Realizar una buena educación sanitaria para, por una parte, evitar factores predisponentes, como un índice de masa corporal (IMC) elevado al inicio del embarazo y, por otra, para favorecer la elasticidad y la rápida recuperación de la musculatura pélvica tras el parto, resultan indispensables para evitar una disminución de la calidad de vida de las mujeres. Esta educación sanitaria debería realizarse desde antes del embarazo, para así llegar a este estado en las mejores condiciones posibles.
Se estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda. Inicialmente se buscó en los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetrícia (SEGO), para seguir posteriormente con bibliografía complementaria relacionado con el tema. La búsqueda fue limitada a humanos, publicaciones durante los últimos cinco años, en idioma inglés, portugués y español y se utilizaron términos validados del MeSh. Para ello se utilizaron las bases de datos de PubMed y Cochrane Library, y artículos relacionados en Medline, CINAHL, Índice Médico Español, BioMed Central, Cuidatge, FreeMedical Journals y Scirus, además de revistas clínicas. (SciELO,Cuidatge,Obstetrics&Ginecology).
Se consultaron diversos protocolos de la SEGO. Se encontró una guía publicada por el Servicio Gallego de Salud (SERGAS) que no aportaba más información de la que ya se tenía con los protocolos mencionados.
Como libro de consulta se ha utilizado una obra de C. Walker (Fisioterapia en obstetricia y urinoginecología).
El suelo pélvico es una estructura que, pese a la importancia que tiene, no se le suele prestar apenas atención. Las disfunciones que presenta es un tema infradiagnosticado, ya sea por vergüenza, ya sea porque está normalizado socialmente.
Para poder entender lo que suponen las disfunciones del suelo pélvico en la mujer es indispensable conocer la anatomía y fisiología de esta estructura, y por eso hay un apartado importante en esta revisión bibligráfica dedicada a ello.
En este trabajo se ha realizado una revisión bibliográfica de los factores de riesgo relacionados con esta problemática y así, conociendo cuales son los suscetibles de evitar, intentar disminuir su incidencia y prevalencia. También se han revisado que actividades se realizan para la prevención primaria, secundaria y terciaria de las disfunciones del suelo pélvico (recomendaciones, técnicas, instrumentos).
Si contemplamos la zona abdomino-perineal como un recipiente (flexible y modelable) encontramos:
El diafragma torácico es un músculo con forma de cúpula que separa el tórax del abodemn y se inserta en la columna vertebral (L2 y L3), las costillas y el esternón. La región central es tendinosa y está rodeada de fibras musculares que se insertan en la cara interna de las costillas y en los cuerpos vertebrales. (11)
Estos músculos tienen importancia en la estabilidad de la culuma y su actividad está influida por las posturas que adoptemos. (11)
El diafragma pélvico se extiende desde el arco tendinoso del elevador del ano y la espina isquiática y desde la cara posterior del pubis, en ambos lados, hasta la espina isquiática y el cóccix. La fascia endopélvica, por su parte, es la encargada de mantener suspendida la vejiga, los dos tercios superiores de la vagina y el recto (11)
Figura 1. Zona abdomino-perineal.
Fuente: Calviño, T. (2015). El suelo pélvico como base de nuestra salud global.
Figura 2. Vista superior del suelo pélvico en corte transversal.
Fuente: Calviño, T. (2015). El suelo pélvico como base de nuestra salud global.
Figura 3. Vista inferior del suelo pélvico en corte transversal.
Fuente: Calviño, T. (2015). El suelo pélvico como base de nuestra salud global.
La anatomía funcional del piso pélvico consta de un triple sistema (12):
La integridad de estos sistemas garantiza el equilibrio pelviperineal normal desde los puntos de vista anatómico y funcional. Realizan una gran cantidad de funciones y están encargados, por ejemplo, de la alternancia de los ciclos de continencia urinaria/micción y continencia anal/defecación, el mantenimiento de una sexualidad satisfactoria, así como la conservación de las posibilidades de un embarazo y de un parto normales.
La aparición de trastornos de la estática pélvica se puede explicar:
Es la llamada fascia endopélvica (soporte fibroso).
Por toda la pelvis hay una red de colágena, elastina, y tejido adiposo, que sirve de soporte y a través de la cual pasan los vasos sanguíneos, los vasos linfáticos y los nervios para llegar a los diferentes órganos de la pelvis. En aquellos lugares en que se condensa esta fascia se denominan ligamentos (uterosacros y cardinales).
En esta fascia endopélvica se puede diferenciar diferentes planos:
Figura 4. Fascia endopélvica (vista transversal).
Fuente: ©misuelopelvico.com. Anatomía funcional del suelo pélvico: parte I.
Figura 5. Fascia endopélvica (vista lateral).
Fuente: ©misuelopelvico.com. Anatomía funcional del suelo pélvico: parte I.
Según De Lancey, existen tres niveles de suspensión de la vagina, a saber:
Figura 6. Los tres niveles de fijación de la vagina según DeLancey. (Am.J.Obstet Gynecol 1992; 166: 1717-28).
Fuente: Coya, F. Anatomía.
Existen, asimismo, diferentes planos de clivaje (también llamados espacios pélvicos):
Figura 7. Planos de clivaje.
Fuente: Coya, F. Anatomía.
En el que se diferencian:
El músculo elevador del ano es la estructura más importante del suelo pélvico. Está formado por diferentes músculos, que se diferencian según el plano en el que se encuentren.
Figura 8. Dibujo del diafragma pélvico (plano sagital).
Fuente: ©misuelopelvico.com. Anatomía funcional del suelo pélvico: parte I.
El uso de la resonancia magnética, junto con otras técnicas diagnósticas, nos han permitido conocer mejor la anatomía y función de estas estructuras.
Figura 9. Localización de los 21 cortes frontales y sagitales del suelo pélvico
Fuente: Caufried M. et al (2006). Contribución al estudio anatomo-morfológico del suelo pélvico en la mujer asintomática: utilización de la imagen por RMN.
Las disfunciones de los músculos localizados en este plano tienen una gran importancia. Así, si está alterado el músculo pubovisceral esto puede provocar problemas como prolapsos, incontinencia urinaria o fecal.
Figura 10. Músculo elevador del ano (plano profundo y plano medio).
Fuente: Cambra M. (2006). Fisioterapia en la reeducación del suelo pélvico.
Figura 11. Músculo elevador del ano (plano superficial).
Fuente: Cambra M. (2006). Fisioterapia en la reeducación del suelo pélvico.
El suelo pélvico está formado por una pequeña parte de tejido muscular y una proporción mayor de tejido conjuntivo.
El músculo elevador del ano es el responsable de estabilizar la uretra, sobre todo durante los esfuerzos, y permite que se mantenga cerrada cuando existe aumento de la presión abdominal. De hecho, la contracción voluntaria de este músculo desplaza la vejiga hacia delante y arriba para favorecer la continencia. Por ello, la repetición de estas contracciones aumenta el volumen muscular y cierran el hiato urogenital. Es de musculatura estriada y contiene dos tipos de fibras musculares:
Las estructuras que forman parte del suelo pélvico:
Por tanto, se consideran disfunciones del suelo pélvico:
Diferentes autores han determinado que los factores relacionados con las disfunciones del suelo pélvico son:
Durante el embarazo el útero aumenta 24 veces su tamaño, con lo que el feto empuja hacia abajo la vejiga, la uretra y toda la musculatura de la pelvis. Además de los cambios mecánicos, también se producen cambios hormonales que pueden influir en trastornos del suelo pélvico (1,13).
La obesidad (índice de masa corporal superior a 25) al inicio del embarazo se ha relacionado con una mayor prevalencia de incontinencia urinaria a los 6 meses posparto (21), mientras que si es inferior a 25 se considera factor de protección (28).
El tejido conjuntivo está afectado por cambios hormonales en el embarazo y parto, así como por el estado nutricional en ese momento de la persona. Es importante tener en cuenta que el ejercicio mejora su calidad y que la hipermovilidad articular puede sugerir un exceso de síntesis de colágeno tipo III, más débil (más frecuente en mujeres nulíparas y jóvenes) (1).
La incontinencia urinaria previa al embarazo supone un factor de riesgo importante, ya que constitucionalmente tienen una musculatura del suelo pélvico más débil por presentar un tejido conjuntivo más débil. De la misma manera, la recuperación de las lesiones perineales producidas durante el parto será mayor en aquellas mujeres cuyo colágeno sea más fuerte, como también ocurre con las lesiones deportivas.
La mayoría de problemas del suelo pélvico aparecen después del primer parto vaginal, por lo que éste ha sido relacionado directamente como uno de los agentes etiológicos de las patologías uroginecológicas que afectan a una proporción importante de la población femenina (25,26). Se estima que más del 80% de las mujeres presentan algún tipo de lesión durante el parto (1,29).
MacArthur et al. (30) afirma que el riesgo de incontinencia urinaria es menor cuando se practica una cesárea que al tener un parto vaginal.
Definimos el trauma perineal como el daño que se produce en los genitales durante el parto, ya sea de manera espontánea (desgarro) o provocada (episiotomía) (31). Esta última no debe realizarse de forma rutinaria (31,32). Se ha visto que aquellas mujeres que tienen episiotomía tienen menos fuerza muscular que aquellas que presentan periné íntegros y con desgarros espontáneos (21). La Organización Mundial de la Salud recomienda que la tasa de episiotomías no sea mayor del 20-30% de los partos.
Sin embargo, en la revisión sistemática llevada a cabo por Cerruto et al. (16) no se encontró relación entre las episiotomías y los desgarros y la incontinencia urinaria.
Según el tipo de incisión, la episiotomía se clasifica en (31):
En el parto, el músculo elevador del ano se elonga para permitir el paso del feto. Se ha identificado que entre el 10 y el 30% de las mujeres con parto vaginal se desprende (por la elongación que soporta el elevador del ano) el haz puborrectal de este músculo, produciéndose así un defecto anatómico que se puede observar durante la atención al parto (33). Es esta elongación la que puede producir una disminución de su contracción, incluso si no ha existido traumatismo perineal (26,34), así como un estiramiento del nervio pudendo, pudiéndose lesionar (26). El traumatismo del músculo elevador del ano se ha relacionado como uno de los principales factores de riesgo para que se produzca recurrencia del prolapso genital (35).
Se calcula que el hiato urogenital aumenta entre un 25 y un 45%, lo que puede lesionar fibras nerviosas y fibras musculares (13). El área del hiato genital en mujeres nulíparas varía de 6 a 36 cm2 durante la maniobra de valsalva y en promedio el área de la cabeza fetal es de 70-90 cm2. Por tanto, el elevador del ano ha de aumentar su extensión por 3,5 durante la salida fetal por el canal vaginal. Esta excesiva elongación del hiato genital (“balonamiento”, del inglés “ballooning”) es otro factor relacionado, pero independiente, con la recurrencia del prolapso genital. (36,37)
Es importante tener en cuenta que tanto el recto como el tracto urinario inferior comparten las mismas estructuras embriológicas y tienen la misma inervación nerviosa.
El nervio pudendo inerva:
Figura 12. Nervio pudendo y su inervación.
Fuente: Coya F. Anatomía.
En un estudio prospectivo longitudinal (38) sobre mujeres que parieron, se encontró que había un mayor porcentaje de lesiones de suelo pélvico (incluido la lesión del esfínter anal) en aquellas que al menos uno de los partos había sido con fórceps, multiplicándose el riesgo de tener prolapsos vaginales por dos, y el riesgo de tener vejiga hiperactiva por tres.
En el artículo publicado por Jones L et al. (22) se considera que la anestesia epidural disminuye o anula el deseo natural de empujar, por lo que también se puede considerar un factor de riesgo para las lesiones del suelo pélvico (22).
También Rodrigo et al (33) considera que en el caso de necesitar un parto instrumentado habría que realizarse vacuum, ya que no parece aumentar el riesgo de traumatismo del elevador del ano, ya que no aumenta el área del hiato genital que el músculo debe soportar. De la misma manera, consideran que la analgesia epidural hace que la musculatura tenga mayor capacidad de elongación, con lo que se disminuye la posibilidad de producirse desgarros. Es por este motivo por el que desaconsejan la utilización de analgesia epidural más superficial.
El fórceps obstétrico se compone de dos hojas metálicas incurvadas empleadas para facilitar la extracción del feto mediante la tracción y/o rotación) .Dentro de los partos instrumentados, el menos lesivo para el suelo pélvico fue la ventosa (extracción del feto mediante un extractor de vacío aplicado en su cabeza).
Figura 13. Forceps osbstétrico.
Fuente: ©Embarazada Network.
Figura 14. Diferentes ventosas obstétricas (o vacuums).
Fuente: Hook C. et al.(2008) Vacuum-Assisted Vagina Delivery. Am Fam Physician.2008 Oct 15;78(8):953-960.
El pujo es el impulso involuntario que tiene un origen reflejo por compresión de la cabeza fetal en el suelo pélvico. Este pujo puede ser espontáneo (esto es, la mujer empuja cuando siente ganas de hacerlo) o dirigido (cuando le indican, normalmente con maniobra de Valsalva) (31).
El pujo dirigido se ha relacionado con mayor número de desgarros y de episiotomías, así como una mayor frecuencia de incontinencia urinaria y fecal a los tres meses del parto.
La maniobra de Kristeller, descrita en 1867 por el autor que lleva su nombre, consiste en la compresión del fondo uterino durante el expulsivo del parto para así aumentar la presión intraabdominal. Según la SEGO (Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia), esta maniobra sólo debe ser utilizada para ayudar al desprendimiento de la cabeza, pero no para facilitar el descenso de la presentación. Un estudio (21) ha relacionado la realización de esta maniobra con el inicio y la persistencia de la incontinencia urinaria en el posparto. Si a esto se le añade el parto instrumentado, el riesgo de lesión del suelo pélvico aumenta considerablemente.
Teniendo en cuenta esto, se podría pensar que la cesárea puede actuar como factor de protección al no producir distensión de los músculos, de las fascias y de los nervios durante el parto. Un estudio realizado en Brasil, donde la cesárea electiva llega al 40% de los partos, concluye que ésta no es un factor de protección, ya que dos años después de su realización, a pesar de que no habían tenido un parto vaginal, había mujeres que presentaban incontinencia urinaria. Además, hay que tener en cuenta que practicar una cesarea conlleva el riesgo propio de una intervención quirúrgica (28), por lo que MacArthur et al. (30) en su artículo recomienda la realización de cesárea electiva sólo en el caso de que haya otra cesárea anterior. En otros artículos no se lo consideran factor protector, pero tampoco de riesgo (21, 38).
Sangsawang et al. (17), tras la revisión realizada, consideran que otros factores que se han relacionado con la incontinencia urinaria tras el parto (raza, desgarros perineales, circunferencia cefálica del neonato, edad gestacional al nacimiento, madre fumadora y estreñimiento) necesitan más estudios para probar su relación. En relación a la edad gestacional cuando se presenta el parto, un estudio (39) concluye que cuanto mayor es ésta, mayor es el riesgo tanto de presentar incontinencia urinaria durante el embarazo como de su prevalencia en el posparto: considera que la causa probable es el mayor tiempo de compresión del útero grávido sobre las estructuras (ligamentos, fascia endopélvica y musculatura).
Podemos clasificarla según la etiología y la clínica que presenta en:
Figura 15. Suelo pélvico debilitado.
Fuente: ©Fisio pelvic (2015).
El signo más evidente de la afectación pélvica es la incontinencia urinaria, siendo la más frecuente la de esfuerzo.
Repercute en la calidad de vida de las personas que lo sufren, todo y que la sociedad ha hecho de ella un hecho “normal” que se produce tras los partos y con la menopausia. Las mujeres primíparas presentan el triple de prevalencia de incontinencia urinaria que las nulíparas con la misma edad (26). Además, los síntomas de la incontinencia urinaria que se produce se pueden observar muchas veces durante la gestación.
La incontinencia urinaria de esfuerzo es el tipo de incontinencia urinaria más habitual durante el puerperio, seguido de la incontinencia urinaria de urgencia y mixta, siendo los episodios de manera infrecuente y con pérdida de orina escasa (17).
Supone, además, un gran impacto económico. Así, en 2001 los costes directos de la incontinencia urinaria en el estado español ascendieron a más de 210 millones de euros (7), mientas que en Brasil se contabilizó que estos costos supusieron en 2014 unos 183 millones de reales,de los que 15,8 millones fueron para realizar cirugías por prolapsos genitales femeninos (40).
Figura 16. Incontinencia urinaria.
Fuente: ©Fisio pelvic (2015).
Según la Sociedad Internacional de Continencia (ICS) y la Asociación Uroginecológica Internacional (IUGA), la incontinencia urinaria se define como una queja de cualquier tipo de pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable, sujeta a múltiples factores causales (3).
De acuerdo con sus directrices, y desde un punto de vista sintomático, la incontinencia de orina se puede clasificar en incontinencia urinaria:
Por su parte, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) define la incontinencia urinaria como pérdida involuntaria objetivamente demostrable que origina un problema social o higiénico (41) y realiza la siguiente clasificación:
Se disponen de instrumentos estandarizados para evaluar la incontinencia urinaria. El que más se suele utilizar es el ICIQ-SF (adaptado a cada población). Éste es un cuestionario breve, validado al castellano, que no solo detecta la incontinencia urinaria, sino que también permite valorar la gravedad y el impacto que tiene en la calidad de vida. Su puntuación se obtiene sumando las preguntas 1,2 y 3, y va de 0 a 21. Se considera que la puntuación 0 indica que la usuaria es continente y cualquier puntuaciópn mayor es considerada diagnóstico de incontinencia (siendo proporcional a la puntuación obtenida) (3).
Afecta a mujeres de cualquier edad, siendo diferente la etiología, clínica y afectación en su calidad de vida.
Las estimaciones de la prevalencia de la incontinencia urinaria varían considerablemente, oscilando entre el 12 y el 51%, dependiendo del concepto que se tenga de ella, metodologías de investigación, criterios de inclusión y tipo de incontinencia estudiada (14,42). Según Cerruto et al. (16), la prevalencia en Europa ha oscilado entre 14,1% y el 68,8%, incrementándose con la edad.
En el 2014 se realizó en Suecia un estudio (43) mediante encuesta postal a 20000 nulíparas entre 25 y 64 años, en 4 muestras independientes, aleatorias y estratificadas, de las que contestaron el 52% (9197 mujeres). Para ello se utilizó un cuestionario de 40 ítems sobre los síntomas de disfunción del piso pélvico, su gravedad y sus consecuencias. Para algunos de los aspectos estudiados en los que su valor dependía de la edad, se fijó como referencia los valores que se obtuvieron con el grupo más joven (25-34 años). En este estudio se determinó que uno de los factores de riesgo más importantes en las mujeres más jóvenes para la incontinencia urinaria era el índice de masa corporal: cuando este índice era inferior a 25 la incontinencia era del 9,7%, aumentando al 48,4% en aquellas que era superior a 35. Asimismo, concluyó que la edad es el factor de riesgo no modificable más importante, ya que la nicturia y los episodios de escapes de orina se multiplicaban por 4 y 3, respectivamente, según aumentaba la edad.
En el estudio realizado por Sacomori et al. (14) no se encontró relación entre la actividad física y la incontinencia urinaria, a pesar de que es conocido (y así se ha determinado en otro estudios) que la actividad física de alto impacto ejerce un aumento de la presión intraabdominal, intensificando así los síntomas de incontinencia urinaria.
Durante el embarazo y el puerperio la incontinencia de orina es frecuente: dependiendo del estudio consultado, la prevalencia durante el embarazo es entre el 18,6% y el 75% (4) o entre el 18% y el 60% (32), y del 6 al 31% durante el puerperio (16). Se relaciona con múltiples factores como son los cambios hormonales, los cambios en el ángulo de la uretra, las lesiones anatómicas tras el parto y las fuerzas dinámicas que relacionan los músculos con los tejidos conectivos (44). Esta incontinencia aumenta con la edad gestacional y disminuye en el puerperio con respecto al embarazo, pero siendo la prevalencia en el puerperio mayor que la que se presentaba antes del embarazo (44).
Según un estudio realizado (46) el 70,1% de las puérperas con incontinencia urinaria ya la presentaban durante el embarazo, existiendo una fuerte asociación entre la incontinencia urinaria presentada durante el embarazo y el aumento del riesgo de presentarla durante el puerperio. Estos resultados ya se habían planteado en otro estudio (23).
En un estudio, realizado en una cohorte de mujeres primímaras sin síntomas durante el embarazo, se evidenció que la prevalencia de los síntomas de incontinencia urinaria al final del embarazo era del 35%, y del 10% la de la sintomatologia de incontinencia fecal (13). Otro estudio de cohortes, por su parte, concluyó que del grupo de mujeres que referían incontinencia urinaria 3 meses después del parto, la mantenían en un 76,4% doce años después (32).
El climaterio se produce por agotamiento folicular ovárico, con la consiguiente reducción estrogénica. Debido a ello, las mujeres pueden experimentar síntomas como sofocos, insomnio, atrofia de la piel y de la mucosa, así como osteoporosis y trastornos genitourinarios, entre los que están los síntomas vaginales, sexuales y urinarios tales como la incontinencia urinaria.(47)
Según los datos de la última Encuesta de Salud de Cataluña, un 12% de las mujeres de edades comprendidas entre 45 y 64 años y un 26% de las que tenían entre 65 y 74 años presentaban síntomas de pérdidas de orina (13).
Un estudio publicado recientemente (48) determinaba que la prevalencia de la incontinencia urinaria en la menopausia era del 20,6% en la población estudiada (una ciudad brasileña), señalando que era similar a la encontrada en otros estudios. Los factores asociados al inicio de la incontinencia urinaria eran la pérdida de orina durante el embarazo y posparto, el prolapso genital y la obesidad.
Estas técnicas consisten en trabajar sobre las estructuras nusculares, fasciales o articulares mediante tacto vaginal o rectal. El tacto intravaginal también nos servirá para tomar conciencia del suelo pélvico y así aprender a realizar su contracción.
Entre estas técnicas se encuentra el masaje vaginal, las técnicas miofasciales, el masaje trasversal profundo (también llamado cyriax) y el trabajo manual activo para el inicio del fortalecimiento de la musculatura del suelo pélvico.
El masaje perineal aumenta la elasticidad perineal, ayudando a disminuir o incluso evitando el traumatismo perineal durante el expulsivo (49). Se considera que se debe realizar unas 6 semanas antes de la fecha de probable parto, durante 5-10 minutos (50). No se han encontrado beneficios comenzando antes de las 34 semanas de gestación.
El riesgo de persistencia de incontinencia urinaria después del parto vaginal está relacionado con la práctica o no de los ejercicios de refuerzo de los músculos del suelo pélvico (22).
Figura 17. Masaje perineal.
Fuente: Associació Catalana de Llevadores. (2013).Document de concens per la prevenció, valoració i detecció de les disfuncions del sòlpelvià.
Pueden utilizarse como ayuda complementaria para el fortalecimiento muscular, aumento de la resistencia, para activar la musculatura, así como para mejorar la hipertonía, dolor y adherencias que pueda presentar el suelo pélvico.
Entre las técnicas más utilizadas son el biofeedback, la electroestimulación, los conos, las bolas chinas.
Visualización directa en la pantalla del perineómetro del valor de la contracción del suelo pélvico. Constituye un refuerzo positivo para la paciente, al visualizar la intensidad de las contracciones.
En un estudio realizado con electromiografía-biofeedback, en el tratamiento de incontinencia urinaria sobre hombres y mujeres (sólo el 25% de los sujetos eran hombres), se encontró que tras realizar 20 sesiones (en un periodo de 10 semanas) ésta mejoraba significativamente (3).
Figura 18. Aparato doméstico para realizar biofeedback
Fuente: Associació Catalana de Llevadores. (2013).Document de concens per la prevenció, valoració i detecció de les disfuncions del sòlpelvià.
Provocar una contracción pasiva de las fibras musculares mediante una corriente eléctrica, y está indicada en pacientes que no son capaces de contraer la musculatura pelviana por sí mismas.
Se puede utilizar sola o conjuntamente con los ejercicios de contracción activa.
Existen contraindicaciones para su utilización, entre las que está el embarazo.
Un artículo publicado en diciembre de 2017(51), en el que se analizaron ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios en los que un grupo utilizaba electroestimulación para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y se comparaba con otro grupo que había utilizado cualquier otro tratamiento para esta patología: aunque la calidad de la evidencia era baja, la conclusión a la que llegaron los autores de este artículo fue que la electroestimulación es, probablemente, el tratamiento más efectivo. Ese mismo mes se publicó en una revista un estudio clínico (52) en el que se concluía que el mejor tratamiento era la realización de los ejercicios de rehabilitación asociado a la electroestimulación de baja frecuencia (se realizó en mujeres primíparas que habían sufrido episiotomía o desgarro de segundo grado).
Figura 19. Estimulación perineal con biofeedback profesional.
Fuente: ©misuelopelvico. Electroestimulación perineal.
Figura 20. Electroestimulación con aparato eléctrico doméstico.
Fuente: ©misuelopelvico. Electroestimulación perineal.
Son 5 conos anatómicos, de distintos pesos (desde 20-25 gramos con un aumento progresivo de 12 gramos cada cono). Se comienza con el cono de menor peso, se va aumentando en sentido creciente de peso. Los crecientes pesos de los conos ayudan a desarrollar la musculatura del suelo pélvico. Se han de colocar un máximo de 15 minutos, dos veces al día. La mejoría se comienza a notar a las 2-3 semanas de iniciar su uso (13).
Una revisión sistemática realizada en el 2015 (53) determinó que su uso podría ser útil en la incontinencia urinaria posparto, pero que se necesita más investigación.
Figura 21. Conos vaginales.
Fuente: Associació Catalana de Llevadores. (2013). Document de concens per la prevenció, valoració i detecció de les disfuncions del sòlpelvià.
Son 2 bolas unidas por un cordel o por una tira de silicona, cada una con otra bola en su interior. Tienen efecto vibratorio al chocar la bola de dentro contra la que la contiene. La estimulación sobre las paredes de la vagina produce:
Hay que retener primero las bolas en decúbito, luego de pie, luego con la deambulación.
El efecto vibratorio se consigue con la dembulación. Se puede realizar un máximo de dos veces al día, durante 15 minutos cada vez, pudiéndose realizar también ejercicios de Kegel.
Figura 22. Bolas chinas.
Fuente: Associació Catalana de Llevadores. (2013).Document de concens per la prevenció, valoració i detecció de les disfuncions del sòlpelvià.
Los ejercicios musculares del suelo pélvico, también llamados ejercicios de Kegel, se utilizan habitualmente como prevención secundaria y terciaria (54). En el año 1948 el doctor A. Kegel popularizó estos ejercicios, que consisten en contraer y relajar los músculos del suelo pélvico, con diferentes ritmos o pausas y en diferentes posturas.
Objetivos de la realización de los ejercicios de Kegel (45):
La reeducación de los músculos del suelo pélvico es una intervención eficaz y de bajo riesgo que puede reducir de manera significativa la incontinencia urinaria.
Una revisión Cochrane (45) de ensayos clínicos caso-control, en el que la intervención fue la realización de entrenamiento del suelo pélvico intensivo en el periodo prenatal, el resultado que obtuvo fue que, en el grupo en el que se hizo este entrenamiento, las posibilidades de presentar incontinencia urinaria al final del embarazo era un 56% menos que las que no lo habían realizado.
En otro estudio caso-control no aleatorizado (34) sobre mujeres embarazadas en las que este programa de entrenamiento intensivo del suelo pélvico se realizaba desde la semana de gestación 20 y hasta las 12 semanas posparto , concluyó que el grupo intervención no sólo tenía en el posparto más fuerza muscular, siendo estadísticamente significativa, sino que también existía una menor incidencia de incontinencia urinaria, además de una menor percepción de incontinencia urinaria.
En diciembre de 2017 se publicó una revisión de 38 estudios aleatorios o cuasialeatorios (55) en el que se quería verificar la efectividad del entrenamiento muscular del suelo pélvico no sólo en la prevención sino también en el tratamiento de la incontinencia urinaria y fecal durante el embarazo y después del mismo. Concluyeron que ofrecer este tratamiento como prevención primaria durante el embarazo puede ser efectiva no sólo al final del embarazo, sino también en el posparto.Sin embargo, en estas mismas mujeres no queda claro su papel como tratamiento. En cambio, en las mujeres de mediana edad, si que determinaron que era efectivo como tratamiento.
Cuando hablamos de entrenamiento muscular perineal se ha de tener en cuenta:
Este tipo de entrenamiento es utilizado mayoritariamente en mujeres que presentan incontinencia urinaria. Sin embargo, existen diferentes hipótesis que refuerzan la idea de realizar este tipo de entrenamiento de manera preventiva. Así, por ejemplo, se considera que el músculo ya entrenado podría ser menos propenso a la elongación y a lesionarse, además de tener una mayor fuerza. Por otra parte, el entrenamiento de esta musculatura durante el embarazo podría ayudar a contrarrestar la presión intraabdominal y a reducir la presión uretral (debido a la función hormonal durante este periodo).
El Instituto Nacional de Excelencia Clínica aconseja a todas las mujeres la realización de ejercicios de Kegel para la prevención de la incontinencia urinaria de esfuerzo desde el primer timestre del embarazo (54).
La Sociedad Internacional para la Incontinencia (ICI) definió en el año 2004 este tipo de de entrenamiento como “un programa impartido por un profesional sanitario que tiene como objetivo enseñar a realizar la máxima contracción voluntaria de los músculos del suelo pélvico de manera repetida”.
Para poder realizar correctamente estos ejercicios, es indispensable que la mujer tome conciencia de la zona perineal y aprenda a realizar la contracción de los músculos de forma correcta. Dar únicamente información verbal sobre los ejercicios de Kegel, sin realizarlos de forma supervisada, no resulta efectivo (34). Lo habitual es que, al inicio del aprendizaje, en lugar de contraer los músculos del suelo pélvico, la mujer contrae glúteos, abdomen y aductores.
Es importante que, previamente a iniciar el programa de entrenamiento, se explore la zona perineal. La posición habitual para esta exploración es decúbito supino, con la columna bien estirada y las rodillas en ángulo de 90º con las piernas separadas.
Para realizar el tacto vaginal se utiliza el dedo índice apoyado en la parte inferior de la vagina (o el dedo índice y el dedo medio apoyados sobre las dos ramas de la porción pubovisceral, separados unos 2 centímetros y ligeramente flexionados), para valorar la respuesta muscular de esta rama del elevador de ano.
Es importante vigilar que no se produzca contracción de los rectos abdominales, o que ésta sea mínima.
Para valorar la fuerza de este músculo se utiliza habitualmente la Escala de Oxford modificada (anexo II).
En la valoración hay que tener en cuenta (12):
Para conseguir que el entrenamiento sea eficaz es necesario que la mujer aprenda a realizar la contracción de manera correcta, para lo cual necesita la supervisión de un profesional de la salud entrenado y que, posteriormente, siga un programa de entrenamiento según sus capacidades, a ser posible con la supervisión de un experto para así favorecer su cumplimiento (13), dar instrucciones de forma individual y cerciorarse que la usuaria realiza bien la contracción muscular. Se ha constatado que cerca de un 30% de las mujeres no son capaces de contraer la musculatura perineal en la primera evaluación que se le realiza (56).
Según una revisión sistemática, los ejercicios de entrenamiento del suelo pélvico posparto no tienen ningún efecto significativo ni en la incontinencia urinaria de medio plazo (6 meses posparto) ni en la de largo plazo (6 años posparto). Algunos estudios mostraban que podían resulta preventivo a los 3 meses del posparto, pero estos resultados no fueron corroborados por otros estudios de mayor duración (15).
Otros estudios (46, 57) concluyen que los ejercicios prenatales de fortificación de los músculos de suelo pélvico reducen la prevalencia de la incontinencia urinaria durante el embarazo y en el posparto (hasta las 12 semanas posparto) y que, por tanto, se han de indicar como medida preventiva.
Existe evidencia científica (de grado A) que recomienda realizar este tipo de entrenamiento muscular durante el embarazo y el postparto (34, 45,54), incluiyendo en los programas de Educación Sanitaria para la maternidad y el posparto un mínimo de dos sesiones de entrenamiento individual.
Lakeman et al.( 58)concluyeron que los ejercicios de fortalecimiento de la musculatura perineal(tras la cirugía de prolapsos genitales)disminuían los síntomas de las disfunciones perineales y mejoraban los tests de calidad de vida.
Datos a tener en cuenta para la realización de los ejercicios de Kegel:
Los ejercicios se pueden realizar en cualquier momento, lugar o posición. Para realizarlos de manera diaria, se recomienda coger el hábito de realizar estos ejercicios asociados a alguna actividad diaria.
La mejoría tras los ejercicios se puede notar a las 4-6 semanas de iniciarlo, pero en la mayoría de los casos ésta se nota a los 3-6 meses de haber iniciado los ejercicios de manera regular.
Tipos de contracciones a realizar:
El objetivo de la reeducación postural es que durante los esfuerzos (tos, estornudos, cargar peso, etc.) la usuaria aprenda a colocar la columna, el tórax y la pelvis en posición neutra.
Muchas mujeres presentan factores de riesgo modificables que su eliminación pueden mejorar la sintomatología. Dentro de las técnicas conductuales que se pueden realizar está el entrenamiento vesical, el control de la alimentación y la ingesta hídrica y realización de actividad física de baja intensidad.
Prevención en las actividades diarias:
Para este propósito lo mas importante es tener una buena higiene postural para así evitar sobrecargar la musculatura. De esta manera:
Prevención en la infancia:
Prevención en la adolescencia:
Prevención durante el embarazo, parto y puerperio:
Prevención durante la menopausia:
Numerosos estudios han demostrado que existe coactividad entre el plano profundo del abdomen y el suelo pélvico. Seha verificado que si se implica a los músculos abdominales durante los ejercicios del suelo pélvico mejora su contracción. Otros ejercicios, los llamados ejercicios hipopresivos, defienden el fortalecimiento del suelo pélvico a través de la activación de la musculatura profunda del abdomen, aunque esta hipótesis no ha sido contrastada de manera científica.
Este tipo de gimnasia fue creada en 1980 por M.Caufriez para fortalecer la faja abdominal sin perjudicar el suelo pélvico. Se basa en técnicas posturales que disminuyen la presión intraabdominal. No hay suficiente evidencia científica sobre estos ejercicios. Existen una serie de contraindicaciones para realizarlos, a saber: embarazo, hipertensión arterial y cardiopatías. (51)
Figura 26. Ejercicio hipopresivo.
Fuente: ©todoejercicios.Net. Pros y contras de la gymnasia hipopresiva.
El entrenamiento muscular del suelo pélvico requiere un alto nivel de cumplimiento por parte del paciente, ya que es necesario un desempeño regular y correcto de los ejercicios a largo plazo para lograr resultados (58). La cirugía, debido a que no necesita adhesión alguna al tratamiento por parte de las usuarias, presenta una buena aceptación. Sin embargo, hay que tener en cuenta el riesgo de complicaciones que conlleva. Desde hace años se está ofreciendo como alternativa terapeútica el laser. Desde el año 2015 (60)se han realizado diferentes estudios piloto sobre el tratamiento con láser en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo: en ellos se concluía que en la pared vaginal se reducía la degeración y atrofia epitelial,así como una mejoría de la incontinencia urinaria y de la satisfacción sexual. En mayo de 2018 se publicó un estudio realizado con 112 mujeres en el que, además del estudio piloto, también presentaba un grupo de control (61).
En enero de 2018 se publicó un estudio prospectivo de cohortes realizado en 2016 (62) sobre 85 mujeres que presentaban incontinencia urinaria de esfuerzo en las que se realizaba laser para su tratamiento. El objetivo de este estudio era determinar cuales eran los factores predictores de una aplicación efectiva de este tratamiento, así como el rango de edad en que se obtenían mejores resultados:
Este estudio concluyó que los mejos resultados deben esperarse en mujeres más jóvenes con un índice de masa corporal ≤23.3, peso promedio al nacer de > 3.6 kg, ICIQ-UI en una línea de base de ≤10 y duración de compresión del perineómetro en una línea de base de ≥3.51 segundos. La edad crítica para el efecto del láser utilizado es de 47.5 años.
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Valor |
Significado |
Interpretación |
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0 |
Ausencia de movimiento y contracción |
Parálisis total |
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1 |
Débil contracción en la zona tendinosa del músculo, sin movimiento |
Parálisis parcial (Déficit del movimiento voluntario) |
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2 |
Movimiento en todo el arco articular sin gravedad |
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3 |
Movimiento en todo el arco articular con gravedad |
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4 |
Movimiento en todo el arco articular con gravedad y ofreciendo cierto grado de resistencia |
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5 |
Movimiento en todo el arco articular con gravedad y ofreciendo resistencia completa |
Músculo normal. No parálisis |
Fuente: Govern de les Illes Balear Conselleria d’Educació i Cultura. Direcció General d’Innovació i Formació del Professorat. Fisioterapeutes. Servei d’Atenció a la diversitat.
Fuente: Jerez k. et al. Revista Chilena de Urología. Resultados de la rehabilitación kinésica de piso pélvico en un grupo de mujeres con incontinencia de orina (2013).
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POWER (STRENGTH) |
P |
FUERZA |
Una vez que se ha comprobado que la mujer sabe contraer la musculatura del suelo pélvico, se puntúa la fuerza de la contracción utilizando la Escala de Oxford modificada. |
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ENDURANCE |
E |
RESISTENCIA |
Se mide el tiempo que la mujer puede mantener la contracción máxima, sin perder fuerza. |
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REPETITIONS |
R |
REPETICIONES |
Se mide el número de repeticiones que puede hacer, considerando periodos de descanso cuando son más de 3 segundos entre contracciones. |
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FAST |
F |
RÁPIDAS |
Después de un descanso de al menos 60 segundos se mide el número de contracciones rápidas que la usuaria puede hacer seguidas. |
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EVERY CONTRACTION TIME |
E C T |
CADA CONTRACCIÓN MEDIDA |
Expresa que se evalúa cada una de las contracciones antes de empezar el tratamiento, para que sea lo más individualizado posible. |
Fuente: Isusi I., Aldecóa B. Valoración del suelo pélvico tras el parto (2016).
Fuente: Asociación Española de Urología (AEU)
Fuente: Sociedad Vasca de Ginecologia y Obstetricia (SVGO). Test de severidad de Sandicvck.
Fuente: Asociación Española de Urología(AEU)
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