https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Durante la primera definición establecida en la Declaración del Alma-Ata en la Conferencia Internación sobre a Atención Primaria de Salud convocada por la Organización Mundial de la Salud en 1978, en la que se nombraba a la Atención Primaria como la responsable de realizar una serie de acciones de salud pública en cuanto al diagnóstico, prevención, curación y rehabilitación, la Atención Primaria se ha considerado el mejor mecanismo para proveer una mejora en la salud de la población.
Como cabe de esperar, a lo largo de estos años ha ido realizando modificaciones hasta tener la Atención Primaria que conocemos hoy en día. El personal de enfermería es un importante eslabón en el cuidado y la prevención de lesiones cutáneas, ya que la piel es el principal mecanismo (primera línea) de defensa que tiene el organismo contra el medio externo. Cuando debido a determinas circunstancias, de las cuales resaltaremos la inmovilidad en los pacientes, en las que se produce un deterioro o ruptura de la integridad cutánea, surgen como consecuencia las úlceras por presión. Debido a que estos cuidados requieren un plan individualizado de cuidados, la enfermería de Atención Primaria deberá realizar una evaluación de las mismas y pauta de tratamiento y cuidados para conseguir controlar los factores externos, y así junto con ayuda del paciente y cuidadores, prevenir o curar estas lesiones. Es importante la implicación de todos los agentes y que actuarán en el cuidado de la persona en riesgo de padecer úlceras por presión.
En este trabajo realizaremos una definición de los términos principales y en los cuales está centrado este trabajo, y no nos olvidaremos del tratamiento de las patologías asociadas y la importancia del equipo de Atención Primaria para la mejora del estado de salud.
Palabras clave: atención primaria, AP, inmovilidad, movilidad reducida, síndrome burnout, síndrome del cuidador, sistema sanitario, úlceras por presión, UPP.
During the first definition set forth in the Declaration of the Alma-Ata at the International Conference on Primary Health Care convened by the World Health Organization in 1978, in which the Primary Health Care was appointed responsible for carrying out a series of public health actions in terms of diagnosis, prevention, cure and rehabilitation, Primary Care has been considered the best mechanism to provide an improvement in the health of the population.
As can be expected, over the years it has made changes to have the Primary Care that we know today. The nursing staff is an important link in the care and prevention of skin lesions, since the skin is the main mechanism (first line) of defense that the organism has against the external environment.
When due to certain circumstances, from which we highlight immobility in patients, in which a deterioration or rupture of the skin integrity occurs, pressure ulcers arise as a consequence. Because these care require an individualized plan of care, the Primary Care Nursing should perform an evaluation of the same and pattern of treatment and care to manage to control the external factors, and thus together with the help of the patient and caregivers, prevent or cure these injuries. It is important to involve all agents and they will act in the care of the person at risk of suffering from pressure ulcers.
In this work we will define the main terms on which this work is focused, and we will not forget the treatment of associated pathologies and the importance of the Primary Care team for the improvement of health status.
Keywords: primary care, PA, immobility, reduced mobility, burnout syndrome, caregiver syndrome, healthcare system, pressure ulcers, UPP.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la atención primaria (AP) como el núcleo del sistema de salud de un país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad que se esté estudiando. Corresponde por tanto a la asistencia sanitaria esencial y accesible para todos aquellos individuos y familias que forman parte de una comunidad, teniendo en cuenta los medios disponibles para ellos, su participación y el costo asequible para la comunidad y el país correspondiente (1).
La Atención Primaria aborda las cuestiones de salud y bienestar tanto físicos, mentales como sociales de una forma global e interrelacionada entre los individuos de una misma comunidad (2).
La AP es la responsable de satisfacer las necesidades sanitarias a lo largo de la vida del individuo, y no únicamente ante una enfermedad a lo largo de su vida. Se interpreta que es la responsable de velar por que todos los individuos reciban un tratamiento integral desde la promoción de la salud (Educación Para la Salud – EPS) y la prevención de enfermedades, hasta el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos, de una forma socialmente justa y equitativa (2). De esta manera se estaría reconociendo el derecho fundamental tratado en el artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos:
“Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad” (3).
Históricamente hablando, el concepto de la AP se ha reinterpretado y redefinido en multitud de ocasiones. Bien es cierto que tampoco se puede de datar cronológicamente la aparición exacta de la AP, ya que surgió a modo de realizar estrategias para mejorar la situación sociosanitaria del momento, aunque si se conocen fechas claven en el desarrollo de la misma.
Precursora de la AP, nos encontramos con la Salud Pública la cual estudiaremos conlos eventos más señalados a lo largo de la historia con el fin de ayudarnos a establecer los componentes finales de la AP en la actualidad:
Salud pública a lo largo de la historia (4)
Como ya se ha mencionado con anterioridad, el concepto de AP se ha interpretado de varias formas a lo largo del tiempo (2):
Atención primaria en España
De la misma manera que hubo reformas socio-sanitarias en todo el mundo, en España la sanidad española se fue remodelando con los años hasta ser el sistema actual de salud que todos conocemos hoy en día (7, 8).
Principales etapas evolutivas del sistema sanitario del Estado Español:
Los objetivos de nuestro trabajo serán:
Para la elaboración de esta revisión bibliográfica se llevó a cabo una búsqueda de información en múltiples bases de datos como Medline, The Cochrane Library, PubMed, Google Académico, o SciELO. A su vez, también se realizó una búsqueda de información en revistas, páginas web, asociaciones relacionadas con úlceras por presión y apoyo al rol del cuidador, y libros sobre dichos temas, teniendo en cuenta el rango de antigüedad bibliográfica de los mismos de aproximadamente 5 años. A su vez se tomamos como posibilidad la incursión de un sesgo de información ya que en algunos documentos se superaba dicho periodo temporal.
Criterios de inclusión: información adquirida en artículos o páginas web con antigüedad menor a cinco años.
Criterios de exclusión: descartar información de las páginas web cuya actualización fuese superior a los 5 años. Se estableció un filtro de idioma para realizar la búsqueda de artículos en inglés, español y portugués.
Esta revisión bibliográfica se llevó a cabo en una cronología de 6 meses comenzando en el 10 de febrero de 2020 hasta su fin el 30 de agosto 2020.
Como total de búsqueda bibliográfica se consideraron 74 citas bibliográficas para la composición de este trabajo.
La OMS razona la importancia de reforzar la AP y situarla en el epicentro de las medidas de mejora de la salud y bienestar de los habitantes de un país basándose en dos premisas (2):
Es importante que para hacernos una idea de la importancia que tiene la colaboración, comunicación y actuación conjunta entre la enfermería y medicina de atención especializada con la AP, definamos este nuevo término:
La atención especializada además de conformar las actividades asistenciales, diagnosticas, terapéuticas, rehabilitación y cuidados, también comprende las actividades de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad en dicho nivel. El orden por tanto de la atención integral de un paciente debe de ser, una vez mermadas las posibilidades de AP, el paciente es remitido a los servicios del hospital puesto que o por razones de urgencia o riesgo vital, o por patologías especializadas, pueda necesitar medidas terapéuticas exclusivas del medio hospitalario (9).
Dicho esto, si nos centramos en la visión del paciente, la coordinación entre AP y atención especializada se vuelve un elemento imprescindible para la mejoría de este. En este caso los problemas del paciente se resuelven en el nivel asistencial apropiado acorde a los medios que vaya a necesitar. Esto se traduce como un aumento en el nivel de calidad profesional (10, 11).
Una correcta coordinación entre ambos niveles de atención proporcionaría una mejoría en cuanto a cuidados. Si se consigue un buen control de las patologías por parte de AP habrá menor número de ingresos en los hospitales. En un estado idílico de salud, la asistencia en los hospitales correspondería a los ingresos por agudizaciones de una enfermedad, es decir serían las denominadas “patologías agudas”. Pero esta situación no es solo importante a nivel de ingresos, también durante el alta de los pacientes, muchos de ellos dependen de continuar sus cuidados por parte de los profesionales de enfermería de AP. Una correcta comunicación entre ambos niveles producirían una mejora en cuanto a la recuperación y a la confianza del paciente en el sistema sanitario ya que muchos de los paciente se sienten desamparados una vez finaliza su ingreso y por tanto el cese de sus cuidados.
Figura 1: Problemas en cuanto al uso del SNS. Fuente: elaboración propia.
AP y los hospitales deben establecer un plan de coordinación de interniveles donde quedan reflejados los distintos aspectos de coordinación asistencial, docente y administrativa. De esta manera se desarrollan actividades que garanticen la continuidad de los tratamientos y los cuidados en el domicilio tras el alta en el hospital (11).
Figura 2: Coordinación de cuidados entre AP y hospitales. Fuente: elaboración propia.
Una vez explicados los conceptos evolutivos de la AP y las ventajas que supone el uso racional de los servicios de AP, nos centraremos en los cuidados y los problemas asociados a los pacientes en los que su movilidad es reducida y condiciona los cuidados tanto de enfermería como de los propios cuidadores, y que a su vez generaran unos problemas y patologías propias de la falta de movilidad.
Movilidad reducida:
En la actualidad se define a las personas con movilidad reducida a aquellas en las que su capacidad de moverse sin ayuda externa está permanentemente o temporalmente limitada (12). Esto quiere decir que las personas con movilidad reducida no son capaces de moverse sin ayuda. Conforme a esta definición, dos grandes grupos sociales como la población anciana, ya sea porque debido a la edad se producen una serie de cambios fisiológicos en el deterioro de las habilidades físicas y cognitivas, y la población que padece algún tipo de minusvalía física o mental en la que se ve limitada la actividad física, serían los principales individuos de riesgo a padecer úlceras por presión ocasionadas por una situación de movilidad reducida.
Una persona con movilidad reducida, no necesariamente tiene que ser minusválido, ambos términos son muy similares ya que una persona con minusvalía suele tener problemas para moverse correctamente y por tanto tendría una movilidad reducida, pero no es definitorio.
Síndrome de inmovilidad:
La inmovilidad es un indicador del estado funcional y de salud, y por tanto un indicador de calidad de vida (13). Definimos síndrome de inmovilización al descenso de la capacidad para desempeñar las actividades de la vida diaria, y por tanto el deterioro de las funciones motoras (14). Nos referimos a ello como síndrome debido a que alberga diversas formas de presentación, una serie de síntomas/fenómenos los cuales al presentarse juntos, son característicos de una enfermedad o cuadro patológico determinado (15, 16).
Figura 3: Características en la progresión del Síndrome de Inmovilidad (14).
A su vez podemos clasificar la inmovilidad como (13,14):
Es por ello por lo que debemos considerar la inmovilidad como algo proactivo y no reactivo, esto quiere decir que se deben prevenir los problemas con una correcta comunicación entre el paciente y la familia sobre las posibles complicaciones de la enfermedad relacionadas con la inmovilidad y no solo solucionar el problema.
Una buena medida para esto es la participación en las terapias ocupacionales, que no pretenden cambiar las carencias fisiológicas o psicológicas, sino facilitar las ABVD, mediante actividades ambientales, equipamiento y asistencia adecuados.
La movilidad reducida y el síndrome de inmovilidad, están muy estrechamente vinculados. Una de las complicaciones más importantes y en la cual se centra este trabajo, se trata de la aparición de úlceras por presión y/o heridas cónicas por destrucción de la integridad cutánea a causa de dicha inmovilidad.
Pese a que este problema también afecta a la población adulta general, la población anciana es un grupo diana de este problema de salud.
Las personas mayores de 65 años presentan dificultad en el movimiento en un 18% y los mayores de 70 años en un 50%. Según varios estudios, la prevalencia del síndrome de inmovilidad aumenta en función a la edad de manera que cuanto más envejecida está la población a estudio, mayor riesgo de producirse este síndrome (14). Según los datos recogidos por el Instituto Nacional de Estadística (INE) durante el año 2019, en España, un 19,4% del total de la población nacional, es mayor de 65 años, y un 14,27% es mayor de 70 (17). Debido a esto, es muy importante tratar de llegar a ese porcentaje de la población y tratar de abordar el riesgo de la inmovilidad, es decir debemos tratar de prevenir al individuo para evitar posibles complicaciones asociadas a la edad.
Figura 4: Indicadores de crecimiento y estructura de la población. Total Nacional (17).
Figura 5: Porcentaje de personas de 65 y más años por comunidades autónomas, 2018 (18).
Generalidades sobre la piel (19)
El tejido tegumentario está formado por la piel y por sus anexos (faneras). La piel es el órgano de mayor extensión del cuerpo humano y se corresponde con una estructura, envoltorio o cubierta resistente y flexible. Junto con sus faneras (pelo, uñas, glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas), forman un sistema cuyas principales funciones son:
La piel a su vez está formada por varias capas: epidermis, dermis e hipodermis (o tejido subcutáneo).
Figura 6: Estructura de la piel.
Como consecuencia de la inmovilidad, los sistemas más afectados son el cardiovascular y el músculo esquelético, pero la piel es otro de los órganos importantemente afectado. Si lo asociamos directamente al anciano, los cambios en la piel que ocurren en el envejecimiento, los vuelve más propensos a desarrollar necrosis cutánea. Además la presión continuada sobre la piel mayor al riesgo capilar (33mmHg por más de 2 horas), favorece al desarrollo de úlceras por presión. Finalmente a esto, debemos añadir los otros factores de riesgo relacionados con el deterioro de la integridad cutánea como son la fricción, la desnutrición y la hipoxemia (14).
Cicatrización de las heridas
El proceso de cicatrización de las heridas consiste en fenómeno fisiológico muy complejo que tiene como finalidad restaurar la integridad cutánea y así evitar cualquier anomalía en la función de barrera que desempeña la piel. La cicatrización se convierte en un proceso fundamental para la homeostasis y el bienestar de los individuos.
Por lo general todo proceso de curación de las heridas se rigen por dos grandes fases: la cicatrización y la epitelización (20). Ambos procesos se solapan ya la epitelización forma parte de la fase proliferativa de la cicatrización de las heridas en donde los queratinocitos migran y proliferan permitiendo la creación de nuevo tejido.
Fases de la cicatrización:
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FASES |
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INFLAMACIÓN/ EXUDATIVA |
Inicio de la herida hasta 3 día |
Fase I |
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PROLIFERATIVA/ANABÓLICA |
Del 3 día hasta el 14 día |
Fase II |
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MADURACIÓN/REMODELACIÓN
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Desde la 2 semana hasta la 6 semana |
Fase III
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Desde la 6ª semana hasta meses/años |
Fase IV
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DIAS/SEMANAS |
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Tabla 1: Fases del proceso de cicatrización y tiempo de evolución de las heridas. Fuente: elaboración propia.
A su vez, dependiendo de cómo sea la morfología de la herida, se pueden distinguir tres tipos de cicatrización (19):
Valoración general de las heridas
Mediante la inspección visual, la palpación y el olfato podremos realizar una evaluación de las condiciones de la herida de forma general para llevar a cabo el mejor tratamiento de la misma:
Las úlceras por presión (UPP) se definen como una lesión/herida de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea, producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros, siendo uno de ellos correspondiente al paciente y el otro externo a él (19).
Las UPP se desarrollan por dos procesos:
Enfermería está íntimamente ligada a las UPP, ya que son los responsables del área de cuidados en lo que se refiere a su prevención, valoración o curación. Según el 4º Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en España, en los centros de salud la prevalencia de UPP se situaba en torno al 13,41% y siendo el 8,51% de estos pacientes mayores de 14 años, incluidos en el programa de atención domiciliaria de AP (21).
Podemos clasificar los factores de riesgo de UPP en dos tipos (19, 22):
Es importante que sepamos reconocer los puntos de apoyo corporales en donde tienen mayor riesgo de debutar una UPP. En el 4º Estudio Nacional de prevalencia de UPP en España realizado por el GNEAUPP daba a conocer en cuestión de porcentajes las localizaciones más frecuentes de UPP:
Figura 7: Localizaciones de UPP
Figura 8: Puntos de apoyo de riesgo de aparición de UPP (23).
Como se ha mencionado con anterioridad, las UPP son un problema importante que afecta en general a todos los sistemas sanitarios. La valoración del riesgo de padecer UPP es un aspecto imprescindible en la prevención. Podemos decir que el objetivo principal de la valoración del riesgo en todas las escalas, es la identificación de los individuos que necesitan medidas de prevención y la identificación de los factores específicos que los ponen en situación de riesgo. En el caso de las UPP, una escala de valoración de riesgo de desarrollar UPP (EVRUPP) es un instrumento que en función a de varios parámetros considerados de riesgo, establece una puntuación cuyos objetivos principales son (24):
Actualmente existen 22 EVRUPP, siendo la Escala Norton, la primera desarrollada en 1962. En España las EVRUPP más utilizadas son:
Fue creada en 1962 por Norton, McLaren y Exton-Smith y es la primera EVRUPP descrita. En ella se evalúan 5 parámetros con una puntuación del 1 al 4.
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Estado físico general |
Estado mental |
Movilidad |
Sensibilidad |
Incontinencia |
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4 puntos |
Bueno |
Alerta |
Camina |
Completa |
No hay |
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3 puntos |
Débil |
Apático |
Camina con ayuda |
Limitada ligeramente |
Ocasional |
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2 puntos |
Malo |
Confuso |
En silla de ruedas |
Muy limitada |
Usualmente urinaria |
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1 punto |
Muy malo |
Estuporoso |
En cama |
Inmóvil |
Incontinencia fecal y urinaria |
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Total
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Riesgo leve |
Más de 16 |
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Riesgo moderado |
13 – 16 puntos |
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Riesgo elevado |
12 o menos |
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Tabla 2: Escala de Norton.
Esta escala fue desarrollada en 1985 por Barbara Braden y Nancy Bergstrom, y en ella se valoran 6 parámetros puntuados del 1 al 4.
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Precepción sensorial |
Exposición a la humedad |
Actividad |
Movilidad |
Nutrición |
Roce y peligro de lesiones |
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4 puntos |
Sin limitaciones |
Raramente humedad |
Deambula frecuentemente |
Sin limitaciones |
Excelente |
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3 puntos |
Ligeramente limitada |
Ocasionalmente húmeda |
Deambula ocasionalmente |
Ligeramente limitada |
Adecuada |
No existe problema |
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2 puntos |
Muy limitada |
A menudo húmeda |
En silla |
Muy limitada |
Probablemente inadecuada |
Problema potencial |
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1 punto |
Completamente limitada |
Constantemente húmeda |
Encamado |
Inmóvil |
Muy pobre |
Problema |
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Total
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Riesgo bajo |
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16 – 15 puntos |
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Riesgo moderado |
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13 – 14 puntos |
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Riesgo alto |
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12 o menos |
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Tabla 3: Escala Braden-Bergstrom (19, 24).
La escala EMINA fue creada y validada por el grupo de enfermería del Instituto Catalán de la Salud para el seguimiento de las UPP. Evalúan 5 parámetros del 0 al 3 cada uno de ellos (19, 24, 26):
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Estado mental |
Movilidad |
Humedad R/C incontinencia |
Nutrición |
Actividad |
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4 puntos |
Coma |
Inmóvil |
Urinaria y fecal |
No ingesta > 72 horas |
No deambula |
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3 puntos |
Letárgico |
Limitación importante |
Urinaria o fecal habitual |
Incompleta |
Siempre precisa ayuda |
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2 puntos |
Desorientado |
Limitación ligera |
Urinaria o fecal ocasional |
Incompleta ocasional |
Deambula con ayuda |
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1 punto |
Orientado |
Completa |
Sin incontinencia |
Correcta |
Deambula |
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Total
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Riesgo bajo |
1 – 3 puntos |
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Riesgo moderado |
4 – 7 puntos |
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Riesgo alto |
Mayor de 8 |
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Tabla 4: Escala EMINA.
Sin duda alguna una de las mejores formas de prevenir la aparición de UPP es la movilización del paciente para aliviar la presión en la zona de la piel a evaluar. Esta movilización se realiza mediante cambios posturales, utilización de superficies especiales de manejo de presión (SEMP) y protección local de la presión (19).
Siempre tenemos que tener en cuenta que las SEMP son un complemento al tratamiento de alivio de presión, es decir que deben utilizarse junto con el resto de las recomendaciones.
Antes de abordar el problema de la curación de las UPP, se debe de realizar una valoración de la UPP, que deberá ser periódica, para establecer el correcto tratamiento y si existe progresión en la curación de dicha UPP.
La GNEAUPP realiza una clasificación en la cual se describen los cuatro estadios de clasificación (19, 29):
Figura 9: Estadio I. Eritema blanqueante (29)
Figura 10: Estadio II. Úlcera de espesor parcial (29).
Figura 11: Estadio III (29).
Figura 12: Estadio IV. Afectación total de tejidos (29).
Una vez hemos realizado la correcta valoración de la UPP, debemos establecer un tratamiento eficaz para su curación. Para facilitar la comprensión del tratamiento a utilizar, definiremos los dos tipos de curación en la que nos tenemos que basar para iniciar el tratamiento.
¿Queremos conseguir una cura en ambiente húmedo o una cura seca?
Las curas en ambiente seco o cura tradicional es aquella en la que se utiliza un apósito pasivo como el apósito de gasa junto con el uso de antisépticos y/o antimicrobianos tópicos. La finalidad de esta técnica consiste en mantener la herida limpia y seca para prevenir las infecciones, pese a retrasar a la vez la cicatrización de la herida. Actualmente, la técnica de cura seca esta aplicada principalmente a las heridas quirúrgicas por primera intención o para limitar zonas desvascularizadas que presentan tejido necrótico con el fin de frenar esa necrosis y después realizar una exéresis de la zona afectada (30).
Actualmente y según varios artículos, existe mayor eficacia de la cura en ambiente húmedo frente a la cura seca tradicional. Esto se debe principalmente a que las heridas necesitan un aporte permanente e ininterrumpido de la humedad para conseguir un equilibrio. Además en el plano económico, también se ve favorecida la cura en ambiente húmedo ya que pese a que los costos son mayores de los apósitos para realizar dichas curas, la periodicidad de la cura y del tratamiento a aplicar puede alargarse más en el tiempo, no siendo necesaria la cura de dicha lesión de forma diaria (30, 31).
En el año 1962 el Doctor George D. Winter demostró que las heridas que estaban cubiertas con una película impermeable eran capaces de cicatrizar más pronto que las que estaban expuestas al aire. Con su estudio razonó que las heridas cubiertas con un cierto grado de humedad aceleraban el proceso de cicatrización, y fue gracias a este estudio por el cual a partir de los años 80 se produce un boom en el desarrollo de apósitos para realizar la, conocida actualmente como, cura en ambiente húmedo.
La finalidad de esta cura es mantener el lecho de la herida aislado del exterior proporcionándole un medio semioclusivo y húmedo, de manera que el exudado de la herida está en contacto con la misma. De esta manera se produce un efecto bacteriostática, que junto con la tensión baja de oxígeno, favorece y estimula la angiogénesis. Al mismo tiempo mantiene la temperatura y la humedad para que se produzcan reacciones químicas y el desbridamiento del tejido desvitalizado.
Una vez hemos tomado la decisión del tipo de cura que queremos llevar a cabo, evaluaremos también la posibilidad de desbridamiento y cuál es el tipo de desbridamiento más apropiado para nuestra UPP.
Definimos desbridamiento al conjunto de mecanismos tanto fisiológicos como externos que se produce con el fin de retirar el tejido necrótico, exudado, colecciones serosas o purulentas y/o cuerpos extraños asociados incluyendo materiales no viables, presentes en el lecho de la herida (19, 32).
El desbridamiento puede realizarse de varias formas, pero ninguna es excluyente de utilizarse frente a otra. Esto quiere decir que como realizaremos una valoración periódica de nuestra UPP, en ocasiones nos será más acertado utilizar un tipo de desbridamiento frente a otro, dependiendo de las características de la úlcera, sus necesidades y su evolución en el tiempo.
Los productos más utilizados son:
Figura 13: Resumen de productos (34):
Otros productos de aplicación tópica en UPP (19)
Como se menciona con anterioridad en este trabajo y puesto que es uno de los temas principales del mismo, definíamos a personas con movilidad reducida a aquellas en las que su capacidad de moverse sin ayuda externa está permanentemente o temporalmente limitada (12). Esto quiere decir que las personas con movilidad reducida no son capaces de moverse sin ayuda. Si bien es cierto que presentándose dicha ayuda, no supondría ningún problema de acondicionar su vida para poder desarrollarla con normalidad, esta situación se tendría que reevaluar si por el avance de la patología u enfermedad o el deterioro correspondiente por cuestión de la edad, se ve necesitado de una ayuda constante por parte de otra persona de su entorno o fuera de este, creándose una dependencia en ellos.
Es conocido que las personas que asumen el rol de cuidador familiar del enfermo crónico, llevan consigo una situación de alta vulnerabilidad, estrés e incertidumbre, pudiendo originar en ellos mismos problemas físicos y emocionales (35). Si además de esta situación le sumas la complejidad de los cuidados que debe proporcionar al enfermo dependiente, nos encontramos frente a un gran problema sanitario, puesto que ya no solo se ve involucrada inevitablemente la salud del enfermo sino también de su cuidador.
Definiremos por tanto “cuidador familiar” como aquella persona que asiste o cuida de una persona afectada de cualquier tipo de discapacidad, minusvalía o incapacidad que le dificulte o impida hacer el desarrollo normal de sus actividades básicas de la vida diaria o de sus relaciones sociales (35).
El rol familiar sigue teniendo un aspecto especial en el papel del cuidador. Históricamente hablando la mujer ha sido la encargada del cuidado de personas dependientes. En la actualidad este rol ha ido cambiando ya sea por la inclusión de la mujer al mundo laboral o por la lucha en la igualdad de la mujer en la sociedad. Sin embargo algunas mujeres siguen encontrando como obligación desempeñar este rol. Sin ir más lejos según las estadísticas, el perfil del cuidador corresponde a:
Hablaremos del Síndrome del Cuidador como el trastorno que se presenta en personas que desarrollan el rol principal del cuidador de una persona dependiente, que se caracteriza por la aparición de agotamiento físico y psíquico (36). Los cuidadores tienen que afrontar una situación que en muchos casos es nueva para ellos y los cuales no están preparados. Los síntomas más comunes entre los cuidadores son (35, 37):
El papel que tiene en este caso enfermería para con esta persona cuidadora es de ser capaz de identificar estos síntomas, identificar la necesidad de ayuda y ofrecer un acompañamiento al cuidador en los cuidados del paciente. Debemos de tener en cuenta que los cuidadores son el nexo de unión entre los profesionales sanitarios y la persona que es cuidada ya que es la que pasará la mayor parte del tiempo con el paciente (35).
Fases del síndrome del cuidador (37):
Es especialmente importante que como cuidadores no se confunda el cariño y el afecto con la obligación y la frustración.
Tabla 5: Test de Zarit
Se suele considerar indicativo de sobrecarga a una puntuación menor de 46 puntos y sobrecarga intensa a una puntuación superior a 56 puntos.
De esta manera es importante reconocer el papel que desempeña la familia para el paciente durante el proceso de recuperación o a lo largo de su enfermedad.
Enfermería establece una unión o alianza con los familiares en el relación a la colaboración en los cuidados. Es decir, profesionales y familia, contribuyen igualmente en proceso de cuidados. Las relaciones entre familiares-enfermería más habituales a producirse son la denominada enfermera-“helper”, en donde el profesional de enfermería proporcionará y coordinará la mayoría de los cuidados del paciente, mientras que los familiares asumirán funciones de apoyo a enfermería, y la relación enfermera-paciente en la que los familiares son vistos como personas que necesitan atención por derecho propio. Como resultado de la exigente implicación para el cuidado del paciente, en este segundo caso, los familiares se convierten en pacientes de enfermería.
La correcta actuación por tanto será encontrar un equilibrio considerando a la familia como un recurso para la atención y el cuidado. Esta familia será considerada como objeto de cuidado, cuidando a toda la unidad familiar incluido al paciente y dando un enfoque integrador y sistémico. Enfermería dará apoyo sostenido, personalizado y oportuno evitando el sentimiento de “abandono”. Es decir que, la familia que desempeñe su papel de cuidadora, debe de ser capaz de llevar su vida de forma normal.
La atención primaria se considera hoy en día un eslabón principal en los cuidados del paciente. Según varios estudios la correcta adherencia al tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico, y especialmente en cuestión de cuidados, se establece cuando existe una correcta comunicación entre el personal sanitario y el paciente. Cuanto mayor informado esté el paciente de sus propios cuidados, menos uso indebido realizará del sistema sanitario. Esto se traduce en el correcto seguimientos por parte del equipo de atención primaria, menor número de exacerbaciones de su enfermedad si esta está correctamente controlada y menor uso indebido de los servicios de urgencias hospitalarias y extrahospitalarias.
En el caso de los pacientes que como en nuestro caso, debido a su propia patología o la edad, se encuentran en situación en la que necesitan cuidados por parte de su familia, debemos conseguir un equilibrio entre los cuidados que enfermería y los cuidados que les proporcionaran los cuidadores a lo largo de su etapa de enfermedad. Queda totalmente consolidado que la mayor educación sanitaria que podamos establecer desde el proceso de alta hospitalaria hasta los cuidados que se ofrecerán por parte de atención primaria, ayudará al paciente a comprender su enfermedad y no verse desamparado por los cuidados que esta les requiera.
En España la prevalencia del síndrome de inmovilización cada día va más en aumento puesto que en función de la edad, cuanto más envejecida sea la población, mayor riesgo de inmovilización puede producirse. Esto es importante ya que la patología asociada más importante de este síndrome y en donde enfermería cobra un papel fundamental, es en la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. Actualmente según el 4º Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en España en cuanto a la prevalencia del tratamiento de úlceras por presión, estima que dentro de las curas que se realizan en los centros de salud, el 13’41% corresponde a úlceras por presión. Debido a la magnitud en cuanto a la prevalencia e incidencia de esta patología, se ha realizado unas guías en cuanto a su prevención y tratamiento en función a las características de las mismas, haciendo especial hincapié al razonamiento en cuanto al tratamiento según la etiología de las úlceras.
Finalmente en los pacientes en los que su movilidad se encuentra reducida y por lo tanto la aparición de úlceras por presión es más probable que en condiciones normales, es importante que enfermería sea capaz de distinguir el Síndrome del Cuidador sin necesidad a que este se encuentro sobrepasado por la situación. La familia que desempeñe su papel de cuidadora, debe de ser capaz de llevar su vida de forma normal.
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