https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Objetivos: Determinar las principales intervenciones de la matrona para la prevención del traumatismo perineal que ocurre durante el parto, revisar y detallar la eficacia de las principales intervenciones durante el embarazo y el parto para la prevención del traumatismo perineal, describir el papel de la matrona sobre las intervenciones para prevenir el trauma perineal.
Método: Revisión bibliográfica de artículos científicos en bases de datos PubMed, MedLine, Cinahl, Scielo, Dialnet, Cuidatge, publicados en los últimos 5 años, en los idiomas español, inglés y portugués. Libros y algunas guías también han sido incluidos. No se hicieron restricciones éticas ni limitaciones. Se revisaron los resúmenes y en caso necesario los artículos completos, teniéndose en cuenta todos los artículos que cumplían los criterios de selección.
Resultados/Discusión: Las intervenciones de la matrona que cuentan con literatura suficiente como para tener respaldo científico en la prevención del traumatismo perineal son: ejercicios durante el embarazo para fortalecer el suelo pélvico, masaje perineal durante el embarazo, la posición materna durante el expulsivo evitando, técnicas de empuje espontaneo, técnica de manos libres o hand off y aplicación de compresas calientes.
Conclusión: Hemos señalado varias intervenciones como beneficiosas en la prevención del traumatismo del perineo. Sin embargo, son necesarios más estudios fiables que respalden dichas intervenciones, debemos aunar esfuerzos en la divulgación de los resultados entre los diferentes profesionales de salud para su posterior aplicación al trabajo diario y así conseguir que las intervenciones para prevención del traumatismo perineal sean una realidad.
Palabras claves: Traumatismo, perineal, laceración, desgarro, prevención, parto, matrona.
Objectives: Determine the main interventions of the midwife for the prevention of perineal trauma that occurs during childbirth, review and detail the effectiveness of the main interventions during pregnancy and delivery for the prevention of perineal trauma, describe the role of the midwife on interventions for the prevention of perineal trauma.
Method: Bibliographic review of scientific articles in databases PubMed, MedLine, Cinahl, Scielo, Dialnet, Cuidatge, published in the last 5 years, in Spanish, English and Portuguese. Books and some guides have also been included. No ethical restrictions or limitations were made. The abstracts and, if necessary, the complete articles were reviewed, taking into account all the articles that met the selection criteria.
Results / Discussion: Interventions of the midwife who have enough literature to have scientific support in the prevention of perineal trauma are: Exercises during pregnancy to strengthen the pelvic floor, perineal massage during pregnancy, maternal position during the expulsive, spontaneous pushing techniques, hands-free or hand-off technique and application of hot packs.
Conclusion: We have indicated several interventions as beneficial in the prevention of perineal trauma. However, more reliable studies are needed to support these interventions, we must join efforts in the dissemination of the results among the different health professionals for their subsequent application to the daily work and thus make interventions for the prevention of perineal trauma a reality.
Keywords: Tear, laceration, perineum, wound, childbirth, midwife.
El parto es un proceso fisiológico, natural, complejo y doloroso. A lo largo de la historia los conocimientos apoyan la opinión de que el parir es muy doloroso. El dolor que se experimenta durante el parto es un dolor completamente diferente a todos los dolores que podamos sentir. Lo describimos como severo, variable en intensidad, intermitente y agudo, y lo que lo hace completamente diferente a otro dolor es que es consecuencia de un proceso natural.
El dolor al comienzo del parto alerta a la mujer para que pueda prepararse tanto físicamente como psicológicamente para los acontecimientos que se van a producir. El dolor es resultado de un hecho fisiológico que culmina en el nacimiento de un bebé. Sin embargo, el dolor sufrido por la mujer es mayor al experimentado por otros mamíferos debido al tamaño gran tamaño de la cabeza fetal y a la adaptación del ser humano a la bipedestación.
La intensidad del dolor durante el período expulsivo aumenta debido la distensión de los tejidos perianales y al descenso de la presentación que en la mayoría de los casos es la cabeza fetal. En las obras de Aristóteles ya se definió esta experiencia tan intensa de dolor durante el periodo expulsivo como la sensación de pinchazo, escozor o de desgarro del periné
El desgarro o traumatismo perineal tiene como principal factor de riesgo el parto vaginal, lo que hace incrementar la morbilidad de la mujer ocasionando incontinencia urinaria, dispareunia, dolor posparto e incontinencia rectal, repercutiendo negativamente sobre la capacidad de la mujer para amamantar a su bebé y atender, en general, al recién nacido
Los desgarros perineales son las complicaciones obstétricas más comunes generadas durante el cuidado del parto; se ha reportado que hasta 73% de las nulíparas presentan un desgarro perineal moderado y entre 2.2% y 19% de los partos vaginales cursan con una laceración del esfínter anal
El 40% de las mujeres que sufren traumatismo perineal refiere dolor en las dos primeras semanas posparto, 1 de cada 5 refiere dolor a las 4-8 semanas y el 7-9% refiere tener dolor a los tres meses del parto. 1 de cada 25 partos, la mujer sufrirán lesiones en la mucosa o en el esfínter anal. Aproximadamente un 8% sufre incontinencia fecal. El 60% de las madres explicaron padecer dispareunia a los 3 meses posparto, un 30% a los 6 meses y un 15% refería dispareunia a los 3 años
Resaltar el aumento del gasto sanitario que supone la alta morbilidad en relación al parto con traumatismo perineal, es fácil imaginar el incremento en el gasto debido al consumo de material de sutura, fármacos, posibles complicaciones, etc. Necesitando una mayor atención por parte de los profesionales y por lo tanto, pudiendo aumentar el número de días de ingreso en el hospital
Por todo lo expuesto, prevenir el desgarro perineal o la episiotomía es uno de los factores que más preocupan a embarazadas y profesionales de la salud que asisten al parto. La reparación del periné después de un desgarro o episiotomía es de las prácticas quirúrgicas más frecuentes en obstetricia
Hoy en día, existe concienciación sobre la importancia de aplicar el conocimiento adquirido con la investigación a la práctica clínica diaria y las políticas de salud
En el último decalustro, las investigaciones en salud maternal han buscado solución al trauma perineal. Sin embargo, desde mi experiencia personal, junto a la de otros muchos profesionales, tales conocimiento están siendo subutilizados. A pesar de los conocimientos y avances adquiridos, hoy día muchos profesionales usan de manera rutinaria prácticas consideradas perjudiciales para la integridad del periné, manejando prácticas que no están basadas en la evidencia
En consecuencia, con una adecuada atención durante el embarazo, parto y puerperio y con la reducción de procedimientos médicos como la episiotomía, puede resultar en una reducción de las tasas de traumatismos perineales. Permitiendo a la madre aumentar la calidad de vida tras el parto y así cuidar de su bebé
Por lo tanto, el objetivo general de este estudio es Determinar las principales intervenciones de la matrona para la prevención del traumatismo perineal que ocurre durante el parto. Los objetivos específicos fueron revisar y detallar la eficacia de las principales intervenciones durante el embarazo y el parto para la prevención del traumatismo perineal, describir el papel de la matrona sobre las intervenciones para prevenir el trauma perineal.
Para hacer frente a los objetivos marcados y resolver la hipótesis hemos seleccionado como método para elaborar el estudio una revisión bibliográfica.
Dominar la anatomía del aparato genital femenino, la musculatura pélvica y en particular la zona conocida como canal del parto nos ayudará a entender cómo son los desgarros que se producen en el canal blando del parto, como prevenirlos y nos hará llevar a cabo el tratamiento de forma más precisa.
El canal del parto o también llamado excavación pélvica es el conducto dentro de la pelvis que el feto recorre durante el periodo expulsivo en el trabajo de parto. Su amplitud y forma están determinadas por 2 partes: la primera es el canal o anillo óseo de la pelvis y la segunda la conocida como canal blando que lo reviste.
El canal óseo está constituido por la pelvis que a su vez está formada por 4 huesos: Por el lateral y por delante por los 2 huesos coxales, por detrás por el sacro y por el cóccix.
El sacro está formado por 5 vértebras, de las cuales la primera que descansa en la segunda presenta una prominencia conocida como promontorio; el cóccix lo conforman 4 o 5 vértebras fusionadas; los huesos coxales están formados por el conjunto del ilión, el isquion y el pubis. Los huesos coxales se unen entre ellos en su parte anterior por medio de la sínfisis del pubis y se unen al sacro por las articulaciones sacroilíacas en su porción posterior.
La pelvis femenina tiene dimensiones especiales que se adaptan a la dinámica del parto. A continuación expondremos la división de la pelvis según 3 planos anatómicos imaginarios, que tiene el fin de ubicar la posición de la presentación fetal en su paso por el canal del parto
El plano del estrecho superior de la pelvis o de entrada
Está limitado en toda su extensión por la borde terminal. Dentro del plano del estrecho superior se dibujan 3 diámetros:
El plano del estrecho inferior de la pelvis o de salida
Plano de salida de la presentación, que consta de 2 superficies aproximadamente triangulares, el triángulo posterior se encuentra en la punta del sacro, sus límites laterales son los ligamentos sacrociáticos y las tuberosidades isquiáticas y el triángulo anterior formado por la superficie bajo el arco púbico. Habitualmente son descritos 3 diámetros en este plano:
El plano de la pelvis media
También es conocido como el plano de las menores dimensiones pelvianas, se encuentra a nivel de las espinas ciáticas. Dentro de la pelvis media se describen 3 diámetros:
(Cunningham et al., 2018).
El segmento uterino inferior desemboca en un conducto formado por el cérvix, la vagina, la vulva, el periné y el recto. A este conducto se le denomina canal blando del parto, para distinguirlo del canal óseo. Estas son las estructuras internas que el feto debe atravesar durante el trabajo de parto. La mucosa del canal blando favorece el deslizamiento del feto.
Para facilitar el estudio de la anatomía del canal blando del parto femenino lo dividiremos en genitales externos, genitales internos y músculos pélvicos y periné
Genitales externos
La vulva está constituida por aquellas partes del aparato genital femenino que son visibles en la región perineal.
Monte de Venus
Es una prominencia adiposa de forma triangular, recubierta de piel, con vello que recubre la sínfisis del pubis; presenta gran cantidad de glándulas sebáceas y sudoríparas. El monte de Venus se encuentra limitado superiormente con el margen superior de la sínfisis del pubis, lateralmente por los pliegues inguinales e inferiormente constituyendo los labios mayores
Labios mayores
Son dos pliegues adiposos redondeados recubiertos de piel que continúan por el segmento superior con el monte de Venus y en el segmento inferior con el periné. Su parte interna tiene glándulas sebáceas y sudoríparas, esta superficie se encuentra en contacto directo con los labios menores. Los labios mayores tienen 2 o 3 cm de ancho, 7 u 8 cm de longitud, y 1 o 1.5 cm de grosor que se reduce hacia el segmento inferior, donde éstos se fusionan en forma medial formando la comisura inferior. La superficie interna y externa de los labios tiende a variar con la edad y con la cantidad de partos. En mujeres que se encuentran antes de la pubertad se puede observar que la piel de la superficie externa de los labios mayores es similar a la de la piel contigua. Durante la pubertad esta piel se recubre de vello. La superficie interna de los labios está húmeda y se asemeja a una membrana mucosa en mujeres nulíparas, en mujeres multíparas se asemeja a la piel, pero no presenta vello. Los labios mayores están levemente vascularizados, pero tienen un plexo venoso que puede producir hematoma como respuesta a un trauma
Labios menores
Son dos pliegues de tejido plano, cubiertos por epitelio escamoso estratificado donde se proyectan múltiples papilas. Se pueden observar folículos sebáceos y pocas glándulas sudoríparas. Los labios menores son estructuras muy vascularizadas que están inervadas por múltiples terminales nerviosas lo cual los hace muy sensibles. Estos rodean el vestíbulo de la vagina y el orificio uretral; se unen en el extremo superior formando el prepucio del clítoris. Son recubiertos por los labios mayores de los cuales se separan por medio del surco interlabial. En su parte inferior presentan lateralmente los orificios excretores de las glándulas de Bartholino
El clítoris
Es un órgano eréctil constituido por el glande, formado por células en forma de huso, se encuentra muy inervado por terminales nerviosas, lo cual lo hace muy sensible. Constituido por 2 cuerpos cavernosos con paredes que contienen fibras de músculo liso y 2 raíces que se fijan a las ramas ascendentes del pubis. La erección del clítoris se produce por un plexo venoso cavernoso, el clítoris no excede los 2cm de longitud
Vestíbulo vaginal
Es un área limitada lateralmente por los labios menores, en el segmento inferior por la horquilla, en su segmento superior por el clítoris y hacia el interior por un surco que lo separa del himen. En su estado maduro presenta generalmente seis perforaciones: vagina, uretra, los conductos de las glándulas de Bartholino y en ocasiones los conductos de las glándulas de Skene
Las glándulas de Bartholino
Son dos glándulas acinosas situadas a ambos lados del vestíbulo, al nivel del tercio medio del orificio vaginal. Tienen un diámetro de 0.5 a 1 cm y sus conductos tienen 1.5 cm a 2 cm de largo. Se localizan debajo del músculo constrictor de la vagina y en algunos casos los recubren parcialmente los bulbos del vestíbulo vaginal. Estas reaccionan ante estímulos sexuales, liberando secreciones
Orificio uretral
También conocido como meato urinario, se localiza sobre la línea media del vestíbulo, entre el arco pubiano y el introito vaginal.
Está acompañado por los conductos parauretrales o glándulas de Skene y la abertura de estos conductos tiende a variar entre la pared posterior y hacia los lados de la uretra
Bulbos vulvares
Es una agregación de venas localizadas bajo la membrana mucosa del vestíbulo. Tienen de 1 a 2 cm de ancho, 3 a 4 cm de longitud y 0.5 a 1 cm de grosor. Se encuentran parcialmente cubiertos por el músculo constrictor de la vagina y los músculos isquiocavernosos, también se hallan en contacto con las ramas isquiopubianas. Durante el proceso del parto pueden sufrir trauma, desgarrándose y produciendo hematomas y hemorragias
Himen
Es una capa delgada membranosa de mucosa vaginal. Está conformado por colágeno y tejido conectivo elástico. Se encuentra recubierto tanto externa como internamente por epitelio escamoso estratificado. El himen no presenta elementos glandulares, ni musculares y está pobremente inervado. El himen se localiza entre la vulva y los genitales internos, rodeando el introito vaginal; presenta una abertura u orificio himeneal cuya función es servir de salida para la sangre menstrual; este obtiene diferentes nombres acorde a sus características: si es central es conocido como himen
Anular, cuando se presenta como un repliegue semilunar se le conoce como himen falciforme, si presenta múltiples orificios es un himen cribiforme y si es un orificio circular tabicado por un repliegue sagital mediano se le da el nombre de himen septado.
El himen depende de la edad de la mujer, en las recién nacidas está muy vascularizado y redundante, en mujeres vírgenes de edad adulta el himen es de grosor variable y rodea el introito vaginal casi completamente, en mujeres embarazadas este es grueso y rico en glucógeno y en mujeres después de la menopausia este es un epitelio delgado y puede presentar cornificación focal.
Durante la menstruación se puede suceder que la sangre menstrual se acumule en la vagina, causando un cuadro patológico conocido como hematocolpos
(Ramos, 2018).
Genitales internos
Están constituidos por el útero, los ovarios, la vagina y las trompas de Falopio, todos ellos relacionados con el resto de las vísceras de la pelvis menor: el colon, la vejiga urinaria y la uretra. Centraremos el estudio en los genitales internos que componen el canal blando del parto.
Vagina
Es una estructura de músculo membranoso tubular de paredes delgadas limitada por la vulva en su segmento inferior, por el útero en su segmento superior, por la vejiga y la uretra en su cara anterior y en su cara posterior por el recto. El tamaño de la vagina varía, pero generalmente su pared anterior tiene una longitud entre 6 y 10 cm, su pared posterior entre 7 y 12 cm. Las paredes están recubiertas por epitelio escamoso estratificado no queratinizado, el cual puede dilatarse y contraerse gracias a los músculos que lo fijan.
La vagina cumple diversas funciones: excretora, al eliminar las secreciones uterinas y el sangrado menstrual, reproductora, al ser el órgano de cópula de la mujer y ser parte del canal del parto durante el embarazo.
En la cara superior de la vagina se encuentra el fórnix, que presenta una forma de cúpula. Se divide en fórnix anterior, fórnices laterales y fórnix posterior.
La pared vaginal está formada por tres túnicas: la túnica adventicia, la cual se compone de tejido conjuntivo laxo, con numerosas fibras elásticas y es la que permite la unión de la vagina a sus estructuras cercanas. La túnica muscular que presenta tres capas musculares: interna, circular y externa longitudinal, esta túnica se separa de la mucosa por una lámina propia con una red venosa, la cual le da un aspecto eréctil y le permite una contractilidad activa. La túnica mucosa, formada por epitelio escamoso estratificado, presenta pliegues transversales que se conocen como rugas de la vagina y elevaciones longitudinales en las paredes conocidas como columnas anterior y posterior de las rugas, las cuales se encuentran especialmente desarrolladas en la parte inferior de la vagina. En la parte superior hay un área lisa que corresponde al trígono vesical
Cérvix
También llamado cuello del útero. Es una porción especializada del útero, que se localiza por debajo del istmo. Mide de 3 y 5 cm de largo. Tiene forma cilindro cónica y presenta un orificio. En mujeres nulíparas se presenta como un pequeño orificio y en mujeres multíparas se desgarra dejando una hendidura transversal, la cual forma los labios anterior y posterior del cérvix. Entre otras, una característica importante del cuello uterino radica en que se distiende durante el embarazo y parto. El cuello está compuesto por colágeno, tejido elástico, vasos sanguíneos y algunas fibras musculares.
El canal del cérvix presenta una capa mucosa simple de epitelio columnar alto apoyado sobre una membrana basal. Existe una porción interna del cérvix o supravaginal y una porción externa o intravaginal del cérvix que tiene un epitelio plano estratificado. Existen numerosas glándulas cervicales por toda la mucosa, que liberan una secreción espesa y pegajosa característica del conducto cervical
Útero
Es un órgano muscular con forma hueca situado en la cavidad pélvica entre la vejiga y recto. Se divide en tres partes:
El útero varia de tamaño y forma; las características que más influyen en este cambio son la edad y la cantidad de partos. En mujeres sin embarazos tiene una longitud entre 2.5 y 3.5 cm, en mujeres adultas nulíparas tiene una longitud entre 6 y 8 cm, 4 cm de ancho, y 2.5 a 3 cm de espesor. En mujeres multíparas presenta una longitud aproximada entre 9 y 10 cm. El peso del útero también varía: en mujeres nulíparas es de 50 a 70 g, mientras que en mujeres multíparas puede ser de 80 g o más.
Músculos pélvicos y periné
El periné está limitado hacia delante por el arco púbico, lateralmente por las ramas isquiopubianas y las tuberosidades isquiáticas y hacia atrás por los ligamentos sacrociáticos menor y mayor. Todo ello hace que adquiera forma romboidal. La línea transversa que une las tuberosidades isquiáticas divide el periné en un triángulo posterior o anorrectal donde están las fosas isquiorrectales y un triángulo anterior urogenital, donde se encuentra el diafragma urogenital.
El periné anterior está formado por 3 planos musculoaponeuróticos: un plano profundo, un plano medio y un plano superficial.
El plano profundo o diafragma pélvico está constituido por una formación musculo tendinosa con forma de embudo que sirve de sujeción de las vísceras pélvicas y abdominales. Incluye el musculo elevador del ano y el musculo coccígeo, recubiertos por una capa superior y otra inferior de fascia.
El músculo elevador del ano se fija a la pelvis en las ramas descendentes y horizontales del pubis, espina ciática, aponeurosis del obturador interno y bordes del coxis. Sus fibras se dirigen a la línea media y se entrecruzan con las del lado opuesto.
El músculo coccígeo inserta en la espina ciática y sus ramas se abren en forma de abanico fijándose en las caras laterales de los segmentos sacros inferiores y cóccix.
El plano musculo aponeurótico medio, también conocido como diafragma urogenital, se encuentra atravesado por la uretra y la vagina. Está formado por una capa superior y otra inferior que recubren los músculos perineales profundos, que se originan en la rama isquiopubiana y terminan en el triángulo rectovaginal, el músculo esfínter externo de la uretra y los vasos y nervios pudendos.
El plano musculo aponeurótico superficial incluye el músculo esfínter anal externo, los músculos isquiocavernosos, que se originan en la tuberosidad isquiática y terminan insertándose en las caras superior y lateral del clítoris, los músculos perineales transversos superficiales que se extienden desde la cara interna de la tuberosidad isquiática hasta el rafe que va del ano a la comisura vulvar y los músculos bulbocavernosos, que rodean el orificio inferior de la vagina y la terminación de la uretra.
El triángulo anal contiene el conducto anal y sus esfínteres, el cuerpo ano coccígeo y las fosas isquiorrectales, que contienen una gran cantidad de tejido adiposo, los vasos y nervios hemorroidales inferiores y los vasos y nervios pudendos internos
(Slonczewski and Ramírez, 2018).
Son aquellas lesiones de origen obstétrico que pueden producir desgarros en:
Por lo general, presentan poca hemorragia. Pueden extenderse hasta la cúpula vaginal y afectando a las ramas cervicales de la arteria uterina, provocando grandes hematomas intraabdominales que requieren tratamiento quirúrgico.
Factores de riesgo
El riesgo de que se produzcan desgarros cervicales aumenta con dilatación incompleta, dilatación manual del cuello, partos precipitados, fetos macrosómicos.
Hay 2 tipos de desgarros cervicales:
Podemos identificar un desgarro del cuello uterino por el sangrado constante a pesar de tener el útero contraído
Conocemos como desgarro vaginal a la perdida de la integridad de la vagina y se produce durante la fase expulsiva del parto. Suelen ser desgarros de tipo longitudinal.
Factores de riesgo
Los factores que inciden en los desgarros vaginales suelen ser: descenso rápido de a presentación fetal, hiperdistensión vaginal y episiotomía.
El diagnostico se realiza mediante visualización directa
El traumatismo perineal engloba cualquier tipo de daño en los genitales femeninos que pueda suceder durante el trabajo de parto. Puede ocurrir de forma espontánea, lo que conocemos como desgarro o de forma iatrogénica mediante episiotomía o mediante un parto instrumentado. El traumatismo perineal de la zona anterior, también conocido como desgarro vulvar, puede afectar la pared vaginal anterior, el clítoris, los labios mayores, menores y la uretra. El traumatismo posterior de la zona perineal puede englobar la pared vaginal posterior, el cuerpo perineal, el canal anal, los esfínteres anales externos e internos y el músculo perineal. La mayoría de los desgarros en el periné ocurren en la zona de la pared vaginal posterior, expandiéndose hacia el ano
Epidemiología
Más del 85% de las mujeres que paren vaginalmente sufren algún tipo de trauma perineal, Según un estudio realizado por Frohlich et al.
Factores de riesgo
Como ya hemos mencionado, el traumatismo en el periné ocurre durante el parto vaginal espontáneo o asistido, e incrementa la probabilidad y es más extenso con el primer parto vaginal. Los factores de riesgo asociados podemos dividirlos en 3 subgrupos:
Posibles complicaciones
El traumatismo en la zona del periné puede afectar al bienestar físico, psicológico y social de las mujeres durante el posparto inmediato, y hasta en el posparto tardío. También puede afectar a la lactancia materna, la vida familiar e incluso a las relaciones sexuales.
Según un estudio en el Reino Unido, entre el 23% y el 42% de las mujeres continúan teniendo dolor y molestias durante 10 a 12 días posparto, y entre 7% y 10% de las madres continúan teniendo dolor a largo plazo después de 3 a 18 meses después del parto; El 23% de las mujeres padecen dispareunia superficial a los 3 meses; del 3% al 10% informan incontinencia fecal; y hasta un 24% tiene problemas urinarios. Las complicaciones dependerán de la gravedad del trauma y de la efectividad del tratamiento
Los desgarros perineales son disrupciones espontáneas del tejido perineal, y se clasifican según la extensión y las estructuras afectadas.
Podemos clasificar los desgarros perineales en 4 grados, siguiendo los criterios aceptados por Royal College Of Obstetricians and Gynaecologist (RCOG). Definimos como:
(Iratxe and Acosta, 2018).
La clasificación según RCOG también aporta un pronóstico del desgarro.
Existen lesiones que no podemos encuadrar en esta clasificación. Puede producirse una lesión de la mucosa rectal con integridad del esfínter anal externo e interno, que será importante reparar correctamente, ya que puede condicionar complicaciones tales como fístulas recto-vaginales
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1º Grado |
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2º Grado |
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3º Grado |
Lesión |
3a |
Lesión del esfínter externo <50% grosor. |
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del esfínter anal |
3b |
Lesión del esfínter externo >50% grosor. |
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3c |
Lesión del esfínter interno y externo. |
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4º Grado |
Lesión del esfínter anal y la mucosa rectal. |
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El parto instrumental es aquel parto vaginal en el que aplicamos fórceps, espátulas o ventosa, sobre la cabeza fetal y obtenemos la presentación mediante tracción de la misma y/o ampliando el canal del parto. A pesar de usarse desde hace décadas, no tiene muy buena reputación debido a la posibilidad de comprometer el resultado de la madre o el feto.
(Valdivieso, 2018).
Epidemiología
EL porcentaje de que un parto vaginal acabe siendo un parto vaginal instrumentado oscila entre el 10% y el 20% de todos los partos.
El desgarro del canal del parto, según un estudio realizado en India en 2017, se asocia más con el parto mediante fórceps en comparación con la extracción con ventosa. En este estudio, se observaron desgarros perineales de 1 ° y 2 ° grado en 4,25% de los casos, mientras que se observaron desgarros perineales de 3 ° y 4 ° en solo el 0,75% de los casos. Se observaron desgarros de la pared cervical y vaginal en 0,75% de los casos
El estudio realizado en Pakistán por Naz H. et al.
Indicaciones
Es fundamental, en estos casos, asegurar que haya una adecuada dinámica uterina y en los casos en los que no tengamos sospecha de perdida de bienestar fetal, podemos ser flexibles en el límite de tiempo de expulsivo siempre que se evidencie progresión, podemos extendernos hasta 4 horas en pacientes nulíparas con anestesia loco-regional.
Estas indicaciones no son absolutas y siempre debemos considerar cada caso de manera individualizada
Contraindicaciones:
Las contraindicaciones para el parto instrumentado tiene relación con la posibilidad de riesgo fetal.
Posibles complicaciones
Además del alto porcentaje de desgarros que ocurren durante un parto instrumentado existen otras posibles complicaciones aunque son menos frecuentes como son la hemorragia posparto, la retención de orina y la rotura de la uretra
La episiotomía consiste en la sección perineo vaginal realizada para aumentar la apertura vaginal, incisión que se hace con tijeras o bisturí durante el periodo del parto para aumentar el tamaño de la abertura vaginal y así facilitar la salida de la presentación fetal al exterior. Precisa de sutura para su reparación
Historia
Sir Fielding Ould, científico Irlandés, describió por primera vez la técnica conocida como episiotomía en 1742 en su obra “Teatrise of midwifery in three parts” pero hasta la primera mitad del siglo XX no se utilizó de manera rutinaria.
Thacker y Banta en el año 1983 pusieron en duda el uso de la episiotomía en todas las embarazadas que cumplen los criterios de las indicaciones, desacreditando su uso rutinario .
La etimología de la palabra episiotomía deriva de las palabras Griegas, Epision que significa: región púbica y de Temno con el significado de: yo corto. También es conocida como Colpoperineotomía
Epidemiología
Desde la década de 2000, la episiotomía selectiva ha sido sistemáticamente recomendada en todo el mundo. Según Goueslard et al.
Según datos de Estados Unidos obtenidos de trabajos realizados entre 1996 y 2012, la episiotomía se realizó al 62,5% de las madres nulíparas, primigestas con feto único vivo
Con respecto a la necesidad de realizar episiotomía según la etnia de la madre, las mujeres de etnia asiática tienen porcentajes más alto de una episiotomía, al contrario las mujeres de etnia negra que suelen parir sin la necesidad de una episiotomía
Indicaciones
Las indicaciones de la episiotomía son principalmente dos:
Los criterios que favorecen la utilización de la episiotomía son:
Tipos de episiotomía
Existen 2 tipos de episiotomía que se diferencian en la dirección del corte:
(Diaz de Sandi, 2018).
En 2014 Karbanova J. et al
Se ha hablado mucho de la importancia del ángulo de la episiotomía mediolateral. El-Din AS et al.
Momento óptimo para la realización de la episiotomía
En un parto eutócico el momento óptimo para la realización de dicha técnica será cuando la presentación sea cefálica y esté coronada, es decir, que la presentación esté apoyada en el periné y que este esté completamente distendido. No será difícil identificar el momento ya que la piel del periné aparece pálida por la falta de riego, la cabeza del bebé será visible en el introito vulvar y no habrá elevación de la cabeza en la pausa contráctil
El uso rutinario de la técnica de la episiotomía conlleva generalmente en una experiencia negativa del parto y la no humanización de los cuidados prestados, por esta razón debemos hacer uso limitado de esta técnica. De tal forma, estimamos que la frecuencia ideal para la realización de la episiotomía debe variar entre el 10 y el 30% de los partos vaginales
A continuación vamos a exponer las posibles intervenciones o tareas que pueden ayudar a reducir las tasas de traumatismos perineales.
El ejercicio moderado durante el embarazo tiene respuestas fisiológicas mejoradas en comparación con el embarazo sin ejercicio. Por lo tanto, la frecuencia cardiaca, los niveles de oxígeno y el volumen sistólico, entre otros, se encuentran mejorados, resultando en beneficios para el feto y la madre. Las mujeres embarazadas sanas que no tengan contraindicaciones para el ejercicio físico, deben ser motivadas a practicar ejercicio con asiduidad.
Cuando la embarazada realiza ejercicio físico regularmente durante el embarazo puede tener los siguientes beneficios:
Los beneficios son para la evolución del embarazo, pero además existe beneficios en la evolución y resultados del trabajo de parto
Los ejercicios de suelo pélvico durante el embarazo reducen significativamente las tasas de episiotomías, de trauma perineal severo e incrementan las tasas partos con perineo intacto
Algunos ejercicios para fortalecer el suelo pélvico en embarazadas son:
El masaje perineal durante el embarazo reduce la probabilidad del traumatismo del periné, principalmente episiotomías, también reduce el dolor perineal continuo y, en general, las mujeres lo toleran.
Con el masaje perineal aumentamos la flexibilidad de los músculos del periné y por consiguiente, reduce la dureza muscular, lo que le permite a los músculos perineales extenderse durante el parto evitando que se produzcan desgarros o necesidad de realizar episiotomías.
El masaje perineal se lo puede realizar la propia embarazada o bien realizárselo otra persona, por ejemplo la pareja, así conseguiremos involucrar a la pareja en los cuidados prenatales y facilitar la técnica, ya que a la gestante le puede resultar dificultoso debido al volumen abdominal
A continuación, describiremos como prepararse para el masaje perineal y la técnica apropiada para su correcta realización:
El masaje perineal debemos realizarlo aproximadamente a partir de la semana 32 de gestación, al menos 2 veces por semana.
Método:
(Webconsultas.Revista de salud y bienestar, 2018).
El ginecólogo alemán Wilhelm Horkel se inspiró para crear este dispositivo en las mujeres de Uganda, que utilizaban calabazas secas de distintos tamaños para flexibilizar su periné de cara al parto.
(González Fernández, 2018).
El Epi-no consta de una sonda o globo de silicona, que se conecta a través de un tubo de plástico a esta perilla manual y al manómetro que mide la presión en el interior de la sonda. Además, tiene una válvula para permitir o no la salida de aire del interior del balón.
Durante el embarazo sirve para el entrenamiento, para el estiramiento y flexibilización de la musculatura del suelo pélvico
La libertad de movimientos y de cambios de postura debe ser de vital importancia para el éxito del trabajo parto. Existe suficiente evidencia científica que respalda las numerosas ventajas de que la madre sea incentivada a adoptar las posiciones que considere más confortables
Diferentes estudios concluyen que una combinación de cambios de postura durante la fase pasiva del segundo periodo de trabajo de parto y el no uso sistemático de la posición de litotomía durante el parto reducen significativamente las lesiones perineales
El parto en la posición lateral resultó en menos trauma perineal en comparación con el parto en la posición de litotomía
Según Romero Roy et al.
(Eva Fertility Clinics, 2018).
Se realizó un estudio prospectivo aleatorio entre junio de 2013 y marzo de 2014 en una clínica de maternidad terciaria en Estambul. Se asignaron aleatoriamente 80 nulíparas de bajo riesgo a 2 grupos de empuje al azar. Al grupo de empuje de Valsalva, se le dijo que mantuviera la respiración mientras empujaba durante el máximo tiempo posible. Al grupo de empuje espontáneo no se le dieron instrucciones visuales o verbales y se les instó a empujar sin impedir la respiración. Se concluyó que la duración de la segunda etapa del parto fue más prolongada en comparación con la técnica de empuje Valsalva, las mujeres pudieron dar a luz sin necesidad de instrucciones verbales o visuales, sin exceder el valor límite de dos horas y sin afectar el bienestar fetal y los resultados neonatales
Los resultados neonatales fueron más favorables en el grupo de tirón espontáneo, con mejores índices de Apgar al primer y quinto minutos y con mejores niveles de pH y PO2 de la arteria umbilical
Las diferencias en la incidencia de episiotomía y laceraciones perineales y/o cervicales no fueron significativas entre dos grupos
La maniobra de Ritgen es un procedimiento obstétrico para la atención de la 2ª fase del parto que tiene como finalidad la protección del periné de la madre cuando la vía del nacimiento es vaginal y en presentación cefálica, pretendiéndose evitar especialmente los desgarros perineales.
Esta maniobra descrita por Ritgen en 1955, tiene como objetivos:
La maniobra implica el uso de ambas manos, dominante y no dominante:
Mano no dominante
Realiza una retracción digital de los tejidos blandos y de la vulva ayudando a la salida de la cabeza fetal.
Disminuye la velocidad de salida presionando la coronilla de la cabeza fetal.
Mano dominante
Soporta el periné, pinzando y presionando fuertemente de forma permanente la porción inferior que rodea el introito vaginal. Es posible hacer la presión usando una compresa quirúrgica para dar mayor fricción y eliminar los líquidos
(Delgado Zarzosa, 2018).
Un estudio observacional clínico retrospectivo analizó el impacto de la técnica de administración de la maniobra de Ritgen durante 60 años en las roturas perineales perinatales en el pabellón de maternidad, Hospital General Bjelovar en Bjelovar, Croacia. El estudio reveló que la modificación de la maniobra de Ritgen describió como resultado una reducción significativa de todos grados de desgarro perineal durante décadas
Varios estudios randomizados que compararon diferentes grupos de mujeres sometidas a los efectos de las técnicas de manejo perineal, como la maniobra de Ritgen, la técnica de restricción de la manipulación perineal, también llamada técnica hands-off, y el masaje perineal, concluyeron que el grupo sometido a la maniobra de Ritgen tuvo mayor prevalencia de laceraciones. No se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de laceraciones en los grupos sometidos a la técnica Hands-off o al masaje perineal con lubricante. Por lo tanto, la técnica de restricción de la manipulación del periné se asocia a una menor tasa de trauma perineal
Haiying Wang et al.
Otro estudio realizado en 2015, concluyó que la técnica de manos libres demostró causar menos trauma perineal y tasas reducidas de episiotomía. Por lo tanto, la evidencia sugiere que la técnica de manos libres es una técnica segura y recomendada para el manejo perineal y las discusiones sobre tal técnica deberían incluirse en todos los programas de educación y capacitación en partería
Se desarrolló un dispositivo de protección perineal con el objetivo de prevenir las lesiones perineales durante el parto y se investigó su eficacia a través de un estudio aleatorizado y controlado, el fin de dicho estudio fue evaluar los efectos protectores de un nuevo dispositivo para reducir los desgarros perineales durante el parto vaginal. Se concluyó que El dispositivo de protección perineal redujo significativamente la incidencia de desgarros de primer y segundo grado en la vagina y el periné durante el parto vaginal y también aumentó significativamente el número de parturientas con una comisura posterior completamente intacta
(Lavesson et al., 2018).
Con el objetivo de determinar los efectos de la aplicación de termoterapia en el periné para reducir el trauma perineal se estudiaron ocho publicaciones, de las cuales, tres coinciden en concluir que la aplicación de compresas calientes en el periné no reduce la incidencia total de desgarros, pero sí la de desgarros de tercer y cuarto grado, así como la percepción del dolor de las mujeres, por lo que coinciden en aconsejar su uso.
Otras dos publicaciones justifican esta recomendación únicamente por la disminución del dolor y el aumento en la comodidad de las mujeres.
Existe un estudio que realiza una comparativa de la técnica aplicada con otras técnicas de protección perineal, obteniendo resultados similares con las diferentes técnicas con respecto al trauma del periné.
Los dos últimos estudios coinciden en que la técnica estudiada reduce la realización de episiotomía, pero difieren en los resultados en cuanto a la prevención de desgarros.
Podemos resumir como beneficios y ventajas del uso de las compresas calientes durante el expulsivo del parto:
Por lo tanto, esta práctica, simple y económica, debe estar asociada en la asistencia al segundo periodo del trabajo de parto
La técnica de masaje perineal durante el trabajo de parto es la descrita en el apartado anterior.
Se asocian múltiples ventajas a la realización del masaje perineal, ya que esta práctica contribuye al aumento de la elasticidad y suavidad de los tejidos, son:
Se realizó un ensayo en 2017 para conocer la efectividad del masaje perineal intraparto en la prevención de la episiotomía y el desgarro perineal, así como de las complicaciones derivadas de la ruptura de la integridad del periné durante el parto. Un total de 195 mujeres nulíparas se incluyeron en el estudio. Los participantes fueron seleccionados por muestreo de conveniencia y asignados aleatoriamente a dos grupos: grupos de intervención y control. El grupo de intervención recibió 30 minutos de masaje perineal durante la segunda etapa del parto. Posteriormente, analizamos la laceración perineal , la episiotomía y el dolor perineal entre los dos grupos. Concluyó que el masaje perineal durante la segunda etapa del parto puede reducir la necesidad de episiotomía, perineales lesiones, y perineal dolor
Una revisión del años 2015 se planteó como objetivo evaluar el efecto del soporte perineal manual de rutina durante el parto, versus el soporte hand off, sobre el riesgo y el grado de trauma perineal. Se incluyeron 5 ensayos controlados aleatorios y 7 no aleatorios en la revisión. El metaanálisis de los ensayos no demostró un efecto protector estadísticamente significativo sobre el riesgo de lesiones obstétricas del esfínter anal. Concluyendo que la evidencia actual es insuficiente para impulsar el cambio en la práctica. Se necesita urgentemente un ensayo aleatorizado de potencia adecuada
En resumen, podemos decir que la evidencia de calidad moderada sugiere que los masajes perineales pueden reducir los desgarros de tercer y cuarto grado, pero el impacto de estas técnicas en otros resultados son poco claro o inconsistentes. La evidencia de mala calidad sugiere que las técnicas de no intervención pueden reducir la episiotomía. No hubo datos suficientes para mostrar si otras técnicas perineales dan como resultado mejores resultados
Las intervenciones de la matrona en la prevención del traumatismo perineal comienzan a partir del inicio del embarazo, en la consulta de la matrona en el centro de salud, continúan durante todo el embarazo con el seguimiento por parte de la matrona en atención primaria y terminan con el acompañamiento durante el parto.
De esta forma, la matrona puede ayudar a prevenir el traumatismo perineal realizando las siguientes intervenciones:
Por lo tanto, la matrona es el profesional sanitario que más tiempo pasa con la embarazada, por lo que el conocimiento de la evidencia científica de la diferentes intervenciones para prevenir el traumatismo perineal resultaría en una mayor aplicación práctica de dichas intervenciones.
Objetivo general
Determinar las principales intervenciones de la matrona para la prevención del traumatismo perineal que ocurre durante el parto.
Objetivos específicos
Revisar y detallar la eficacia de las principales intervenciones durante el embarazo y el parto para la prevención del traumatismo perineal que ocurre durante el parto.
Describir el papel de la matrona sobre las intervenciones para prevenir el trauma perineal.
Hipótesis
Queremos demostrar que la falta de conocimientos sobre la efectividad de las intervenciones de la matrona en la prevención del trauma perineal conduce a ejecutar intervenciones que no cuentan con respaldo científico suficiente.
Diseño
La metodología empleada para la realización de este estudio consiste en una revisión de la bibliografía relacionada con la materia en estudio.
Estrategia de búsqueda
Con la intención de reunir artículos de interés sobre el tema de estudio se realizó una búsqueda en diferentes bases de datos: PubMed, Medline, Cinahl, Scielo, Dialnet, Cuidatge, Índice Médico Español (IME), Índice bibliográfico Español en ciencias de la salud (IBECS) y Fundación Española para la ciencia y la tecnología (FECYT).
Los términos de búsqueda usados en Medical Subject Headings (MESH) fueron: “Traumatismo”, “Perineal”, “Laceración”, “Desgarro”, “Prevención”, “Parto”, “Matrona” “Tear”, “Laceration”, “Perineum”, “Wound”, “Childbirth”, “Midwife”.
Para crear diferentes combinaciones de palabras clave para las búsquedas se utilizaron los siguientes operadores boleanos que fueron “AND” y “OR”.
Se utilizaron múltiples combinaciones de palabras clave como: “Traumatismo perineal” AND “Prevención”, “Prevención” AND “Desgarro perineal”, “Laceración” AND “parto”, “prevención” AND “Matrona”, OR “Traumatismo perineal” AND “Prevention”, “Prevention” AND “Perineal tear”, “Tear” AND “childbirth”, “Prevention” AND “Midwife”.
Palabras clave
Traumatismo, perineal, laceración, desgarro, prevención, parto, matrona, tearm lacration, perineum, wund, childbirth, midwife.
Criterios de selección de artículos
Criterios de inclusión:
De manera simultánea se consultaron documentación de interés y fuentes científicas de ámbito nacional e internacional como la Organización mundial de la salud (OMS), Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME), Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), además de algunos libros y guías relacionadas con el asunto, todo referenciado en la bibliografía.
Criterios de exclusión:
Aspectos éticos y limitaciones
Debido a que la metodología ha sido una revisión bibliográfica no nos encontramos ante ninguna traba ética y por consiguiente, tampoco nos encontramos con ninguna limitación relevante.
Análisis de los datos
Con la estrategia de búsqueda se obtuvieron 102 artículos, 2 libros y varias guías que tras ser revisados y comprobar que cumplían los criterios de selección y leer los resúmenes, en casos necesarios los artículos completos, en inglés o español, obtuvimos una muestra de 48 documentos científicos relacionados con la prevención del traumatismo perineal durante el parto.
Tras la valoración crítica y el estudio de los resúmenes de los documentos y en algunos casos de los textos completos de dichos artículos, en ingles y español, los resultados que hemos obtenido sobre la prevención del traumatismo perineal durante el parto son los que exponemos a continuación.
Gracias a la revisión de los artículos hemos obtenido información que nos ayuda a explicar las intervenciones para prevenir el traumatismo perineal durante el parto y el papel de la matrona. Dicha información está plasmada en el siguiente cuadro.
|
Intervención |
Resultado Grupo Experimental & Control |
Conclusión / Prevención |
|
Ejercicio durante el embarazo |
17.61% Periné intacto & 6.85% |
Existen evidencias que justifiquen su uso. |
|
Masaje perineal durante embarazo |
31% Periné intacto & 24.9% |
Existen evidencias que justifiquen su uso. |
|
Dispositivo Epi-no |
49% Periné intacto & 47% |
No existen evidencias suficientes que justifiquen su uso. |
|
|
Verticales > Litotomía |
La posición lateral tiene |
|
Posición materna durante el parto |
Laterales > Litotomía |
los menos % de laceración. |
|
|
A 4 > Litotomía |
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|
|
Lateral > Todas |
|
|
Técnicas de empuje durante el expulsivo |
Espontáneo > Valsalva |
Existe evidencia suficiente que respalda su uso |
|
Maniobra de Ritgen |
Reduce % de Episiotomía y desgarros grado III-IV |
No hay evidencia fiable |
|
Restricción de la manipulación del periné |
Hand off > Hand on |
Existe evidencia que respalda su uso |
|
Dispositivo de protección perineal |
34.9% Periné intacto & 26.6% |
Redujo significativamente desgarros de I-II grado. |
|
Aplicación de compresas calientes |
Reduce % de Episiotomía y desgarros grado III-IV |
No evidencia que disminuya desgarros de I-II grado. |
|
Masaje perineal durante el trabajo de parto |
74.73% Periné intacto & 83.57% |
No redujo significativamente desgarros de I-II grado. Si de III-IV. No evidencia suficiente |
Aunque los estudios científicos consultados son múltiples y fiables, las conclusiones que hemos elaborado deben considerarse con precaución.
Con respecto al ejercicio durante el embarazo, existen múltiples estudios que evidencian una mejora en las estadísticas de periné intacto en mujeres que realizan ejercicios para prevenir el traumatismo perineal. Los profesionales de la salud en contacto con la embarazada debemos transmitir la importancia de realizar estos ejercicios, como ejercicios de Kegel o de suelo pélvico, o cualquier deporte que fortalezca la musculatura pelviana y sus múltiples beneficios para la salud de la embarazada, concretamente en la prevención del trauma del perineo.
Masaje perineal durante el embarazo, podríamos englobarlo en el grupo de ejercicios durante el embarazo que previenen los traumatismos perineales, ya que existen suficientes estudios como para afirmar que el masaje perineal previene los traumatismos durante el parto. Por lo tanto, es tarea de los profesionales incentivar a las embarazadas a su realización durante el embarazo para así disminuir los desgarros durante el parto.
No existen suficientes estudios que demuestren que el uso del uso del dispositivo Epi-no reduce las tasas de traumatismo perineal durante el parto, por lo que no sería aconsejable su uso hasta conocer mas estudios que demuestren su valía.
Existen múltiples estudios sobre la posición materna durante el expulsivo que argumentan diferentes posturas como la mejor para la evitación del traumatismo del periné, por lo que sería difícil elegir una, según la literatura consultada, como la que más y mejor evita los traumatismos perineales. Pero si podemos destacar que todos hacen hincapié que la posición materna que tiene las tasas más altas de traumatismos perineales, esa es la posición en litotomía. En este caso las matronas deben evaluar los beneficios, riesgos, comodidad para la parturienta y elegir en conjunción con la embarazada la posición o posiciones a adoptar durante el expulsivo. Aconsejamos no elegir la posición teniendo en cuenta la comodidad de la partera.
Los estudios existentes sobre las técnicas de empuje que comparan los pujos dirigidos o Valsalva con los pujos espontáneos, no encuentran diferencias significativas con respecto a la prevención del traumatismo perineal. La diferencia puede radicar en la duración de la segunda etapa lo que sugiere que el trabajo de parto puede realizarse dentro de los límites de tiempo normales con empuje espontáneo, y que no es necesario recurrir a intervenciones de empuje dirigidos en los casos sin indicación de una segunda etapa acortada, ya que los pujos espontáneos sin Valsalva tienen un efecto beneficioso e la salud de la mujer y del recién nacido.
La teoría consultada con respecto a la maniobra de Ritgen no respalda su uso de forma sistemática ya que no existen suficientes artículos que demuestren que previene los traumatismos perineales.
La evidencia sugiere que la técnica de manos libres es una técnica segura y recomendada para el manejo perineal y las discusiones sobre tal técnica deberían incluirse en todos los programas de educación y capacitación en partería. Ya que no existen evidencias científicas que demuestren con claridad que la técnica protección del perineo reduzca el desgarro perineal.
El dispositivo de protección del perineo redujo significativamente los desgarros de I y II grado en la vagina y el periné durante el parto vaginal y también aumentó significativamente el número de parturientas con una comisura posterior completamente intacta. La inversión en formación para el uso de este dispositivo podría ayudar a aumentar las tasas de periné intacto.
Los resultados de los diferentes estudios consultados con respecto a la aplicación de compresas calientes en el perineo durante el parto coinciden en que la técnica estudiada reduce la realización de episiotomía, pero difieren en los resultados en cuanto a la prevención de desgarros, por lo que podríamos recomendar su uso para la prevención de episiotomías y desgarros de III y IV grado y por no tener ningún efecto negativo para la salud dela madre ni del bebé.
La literatura consultada con respecto al masaje perineal durante el trabajo de parto no ofrece garantías de su utilidad para la prevención del traumatismo perineal. Sin embargo, estudios ya comentados en la técnica de hand off, evidencian mejoras en las tasas de periné intacto utilizando la no manipulación del periné, por lo que podemos desaconsejar el uso del masaje perineal durante el trabajo de parto.
En este apartado versaremos sobre las conclusiones obtenidas tras la discusión de los resultados del estudio.
Hemos señalado varias intervenciones como beneficiosas en la prevención del traumatismo del perineo.
Nos encontramos, en muchos casos, que no existen estudios suficientes y/o fiables para argumentar una postura fiable con respecto a cualquier intervención para prevenir el traumatismo perineal.
Existen muchas barreras para la diseminación y aplicación de los resultados de la investigación al trabajo diario, ponemos especial énfasis en la falta de conciencia y motivación de los profesionales sanitarios. El desacuerdo con la evidencia, o con los resultados de la investigaciones y el conocimiento aparentemente inútil llevado a la práctica clínica por los profesionales sanitarios debería ser solventado con la transferencia de dicho conocimiento.
Las intervenciones educativas en la práctica basada en la evidencia científica pueden dar como resultado mejoras en la atención a la embarazada y en los resultados de salud materna.
La educación sanitaria durante el embarazo y en el momento del parto por parte de los profesionales de la salud en los centros de atención primaria y en el hospital, y más concretamente por la matrona, podría ser la solución para prevenir, en gran medida, los traumatismos perineales durante el parto y sus posteriores complicaciones para la salud femenina.
El desafío para las matronas debe ser cómo ayudar a las mujeres a tomar decisiones informadas sobre el manejo perineal durante el embarazo y el parto. Hasta que no haya evidencia concluyente, la elección de la técnica práctica o manual dependerá del criterio clínico individual de la matrona en el momento del parto.
Las sugerencias que a continuación exponemos son tanto el fruto de los resultados obtenidos en nuestro estudio como de la observación y análisis diario por el autor de esta tesina, y van en consonancia, en líneas generales, con las propuestas de organismos internacionales sobre la materia.
El objetivo de estas sugerencias es ayudar a prevenir el traumatismo perineal.
Estas son:
Promover la formación sobre las intervenciones y técnicas para prevenir del traumatismo perineal de los profesionales de la salud y más concretamente de la matrona. Podríamos mejorar la formación de las matronas en temas relacionados con la prevención durante el embarazo y en el momento del parto. Una buena iniciativa serían los cursos de formación y reciclaje.
Crear medidas que mejoren la información y el conocimiento sobre los traumatismos perineales para madres y padres. Estas medidas irían orientadas a la concienciación para la posterior realización por parte de los progenitores de intervenciones para prevenir lesiones el periné.
Elaborar un plan de prevención, promoción y apoyo para embarazadas. Una medida interesante sería realizar cursos de formación en la consulta de la matrona en atención primaria para embarazadas sobre intervenciones durante el embarazo que prevengan los traumas del perineo.
Planear un sistema de información, registro y evaluación de las intervenciones de prevención. Sería interesante crear un sistema de control de dichas intervenciones que nos ayude a recoger datos periódicos basándonos en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Mejorar las rutinas hospitalarias durante el embarazo y el parto para favorecer las intervenciones para prevenir el traumatismo perineal. Deberíamos favorecer rutinas como ejercicios durante el embarazo, masaje perineal, cambio postural durante el expulsivo, técnicas de empuje espontáneos, restricción de la manipulación del periné.
Por último, protocolizar un sistema de evaluación en base a las acciones llevadas a cabo por las instituciones sanitarias, por los profesionales que atienden el embarazo y el parto y por los resultados obtenidos en la prevención del traumatismo perienal.
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