https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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El recién nacido hospitalizado en las unidades de cuidados intensivos además de padecer la falta de vínculo con la madre es expuesto a múltiples actuaciones invasivas con lo que los profesionales de enfermería juegan un papel importante en el personal de enfermería ya que en sus manos está la mayor parte de la atención de los neonatos, puesto de que valoración del dolor es una percepción subjetiva en el caso del recién nacido ha sido ignorada por los profesionales de la salud ya que los neonatos no pueden expresarlo explícitamente lo que ocasiona que la evaluación y control del dolor se menosprecie al ejecutar técnicas invasivas. El personal debe de poseer conocimientos sobre los instrumentos que están disponibles para el reconocimiento y determinación del dolor como comprender las escalas de evaluación del dolor, signos fisiológicos y conductuales que nos permitan reconocerlo, empleando técnicas para reducirlo como el tratamiento farmacológico y no farmacológico. Existe un número considerable de escalas validadas para la medición del dolor que son útiles para determinar su intensidad. El tratamiento del dolor se debe de seleccionar de manera cuidadosa y apoyándose en la evaluación global, por lo que es básico y fundamental en la atención al recién nacido.
Palabras clave: dolor, unidad de cuidados intensivos, farmacoterapia, tratamiento no farmacológico, cuidados de enfermería.
The newborn hospitalized in the intensive care units, in addition to suffering from the lack of connection with the mother, is exposed to multiple invasive actions, with which the nursing professionals play an important role in the nursing staff, since in their hands is the greatest Part of the attention of neonates, since pain assessment is a subjective perception in the case of the newborn, has been ignored by health professionals since neonates cannot express it explicitly, which causes the evaluation and control of Pain is underestimated when performing invasive techniques. The staff must have knowledge about the instruments that are available for pain recognition and determination, such as understanding pain assessment scales, physiological and behavioral signs that allow us to recognize it, using techniques to reduce it, such as pharmacological and non-pharmacological treatment. There are a considerable number of validated pain measurement scales that are useful in determining pain intensity. The treatment of pain must be carefully selected and supported by the global evaluation, which is why it is basic and fundamental in the care of the newborn.
Keywords: Pain, intensive care unit, pharmacotherapy, non-pharmacological treatment, nursing care.
La IASP (Internacional Association for the Study of Pain) explica el dolor como "una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos" (1).
Los signos fisiológicos y actitudes comportamentales son la clave y la única manera que tiene los neonatos para manifestar el dolor de ahí lo difícil de determinar su intensidad dada la imposibilidad de verbalización.
Además los recién nacidos hospitalizados son sometidos a diferentes técnicas invasivas, en consecuencia, el personal de enfermería de las unidades de cuidados intensivos deben de estar preparados y familiarizados con los diferentes instrumentos que estén a su alcance para el reconocimiento y evaluación del dolor (conocer escalas del dolor, los signos fisiológicos y conductuales que nos indican que está padeciendo dolor) así como saber tratarlo tanto farmacológicamente como y también conocer los posibles efectos adversos que pueden suceder. Un tratamiento inadecuado del dolor conlleva un aumento de la morbimortalidad.
Los numerosos avances en los últimos años y el manejo del recién nacido ha ayudado a incrementar la supervivencia de los niños ingresados en unidades de cuidados intensivos expuestos a técnicas hirientes en las cuales el tratamiento del dolor es fundamental en los cuidados del recién nacido.
Un neonato es el bebé que tiene una edad de 28 días o menos siendo parto natural o cesárea. Aunque sea una etapa muy corta es muy importante ya que en ella tienen lugar numerosos cambios muy rápidos que pueden tener consecuencias significativas para la vida del recién nacido. De acuerdo con la edad gestacional, se clasifica en: recién nacido a término (entre 37 y 42 semanas de gestación), pretérmino o prematuro (42 semanas de gestación).
La primera UCI para neonatos fue fundada por la profesora Mildred Stahlman en 1961 en la Universidad Vanderbilt. Se denominó oficialmente UCIN cuando Stahlman asistió un bebé con dificultades respiratorias empleando por primera vez un ventilador.
La profesora Stahlman nació en Tennessee en 1922. En 1943 se graduó en la Facultad de Vanderbilt y se doctoró en dicha universidad en 1946. Inicialmente centro su investigación en el ámbito de la cardiología pediátrica hasta finales de los 50 y principio de los 60 donde su trabajo progresó y se centró en problemas respiratorios que cambiarían su vida y la de multitud de neonatos prematuros (2).
Fue en 1961 cuando tras nacer un bebé con la enfermedad de la membrana hialina tras previo permiso paterno, utilizó un respirador adaptado que había sido reducido de tamaño. Por lo que se pudo monitorizar la cantidad de oxígeno en sangre mediante catéteres umbilicales. Dicha proeza en aquellos tiempos junto con el interés de la profesora en problemas respiratorios y la subvención de los Institutos Nacionales de Salud encamina a Stahlman a poner en funcionamiento la primera Unidad de Cuidados Intensivos (2).
La neonatología, como todas las disciplinas, tiene una historia y un pasado que se relaciona entre la pediatría y la obstetricia. Se proclamó en 1960 y es una de las especialidades más recientes dentro de la medicina y se define como una rama de la medicina específicamente de la pediatría, que se dirige, primordialmente, en el análisis y el estudio de las enfermedades que afecta a los recién nacidos en sus primeros 28 días de vida (3).
En la era grecorromana hay numerosas menciones del parto e incluso de la cesárea, pero hay que remontarse hasta el siglo XVIII para encontrar algunos escritos; en 1733 se describe la atresia duodenal por Calder y en 1753 se encuentra la primera curva de promedios de talla y peso de recién nacido. En 1780 comienza a utilizarse el oxígeno suplementario en niños, se describe la hipertrofia pilórica y la transposición de grandes vasos.
No había hospitales para niños hasta en 1802 se abre el L´Hopital des Enfants Malades en París. El segundo hospital destinado a niños se inaugura en Londres cincuenta años después en 1852, el Great Osmond Street Hospital. Dos años después en Estados Unidos se crean dos hospitales el New York Nursing and Child Hospital y el Children´s Hospital of Philadelphia (3).
En 1834, Blundell, describe la primera intubación endotraqueal en niños.
Sin duda la escuela francesa de obstetricia es la que mayores avances hace en neonatología liderada por Tarnier y Pierre Budin, los cuales, son considerados los padres de la Neonatología por conocimientos en la alimentación en prematuros. Tarnier utiliza por primera vez oxígeno en prematuros y Budin describe las observaciones referentes a la temperatura baja y la mortalidad en prematuros y diferenció a los lactantes en pequeños y grandes para la edad gestacional. En su libro “Le Nourrisson” detalla aspectos referentes a los cuidados de enfermería en recién nacidos. En estos tiempos Fallot explica la tetrología de Fallot e Hirschprung (malformaciones digestivas). En 1908 se realiza la primera transfusión a un neonato con enfermedad hemorrágica (4).
La neonatología se basa en la medicina descriptiva y empírica; un aspecto importante a considerar es que los partos eran atendidos por comadronas en los domicilios.
A principios del siglo XX fueron muchos los avances como el dispositivo de Blackfan para la extracción de sangre en neonatos o tratamientos para la estenosis hipertrófica del píloro. También en la década de los 20 la mayoría de los partos se desarrollaban en el ámbito hospitalario.
La neonatología reciente se consolida con Jullius Hess en la ciudad de Chicago en 1914, el cual estrena el departamento encargado de la atención del recién nacido prematuro que tuvo lugar en el hospital Michael Reese. Gracias a Hess se empezó a utilizar la primera cuna de radiación de calor y la primera incubadora de transporte (4).
En 1938 se lleva a cabo la primera intervención con éxito del ductus arterioso persistente y en 1943 la primera operación en cardiopatía cianótica. En 1952 la anestesista Virginia Apgar describe el test de Apgar en la atención inmediata del recién nacido. Este hecho fue esencial y fundamental para que en 1960 fuera aceptada la neonatología. Después de los cuál en ese año Alexander Shaeffer utiliza el vocablo neonatología en su libro llamado “Enfermedades del Recién Nacido” (5).
La creación de la especialidad de neonatología significó el reconocimiento de que los recién nacidos requieren una atención especial que los diferencia de los niños de otras edades.
Durante la década de los 60 y los 90 se desarrollan múltiples avances como la difusión de las técnicas de reanimación cardiopulmonar, la monitorización continua en el neonato y la aplicación de surfactante pulmonar que redujo las muertes por enfermedad de la membrana hialina. Se llega así al siglo actual donde esta especialidad se muestra una elevada tasa de supervivencia y mejor calidad de vida y de cuidados basándose en la evidencia científica. Sin duda conocer el pasado nos posibilita entender hacia donde van dirigidos nuestros pasos y el desarrollo de la especialidad (5).
Hasta hace muy poco tiempo el dolor en neonatos ha sido infravalorado. Durante muchos años se apreció que los recién nacidos no sentían el dolor por su invalidez para expresarlo y muchos criterios se basaban en la suposición de que el sistema nervioso central (SNC) no estaba suficientemente desarrollado para percibir el dolor por lo que durante mucho tiempo no fue tratado. Esto unido al miedo a emplear analgésicos por los posibles efectos adversos que se desconocían llevó a que no se tratara el dolor de forma adecuada. A esta valoración del dolor hay que añadirle un obstáculo, la creencia que había de que había que dejarles que padecieran dolor para ¨hacerles más fuertes¨ lo que provocó retrasos a la hora de progresar en la investigación (6).
La situación comenzó a cambiar con un estudio en el 2000 que recopilaba un gran número de artículos basados en los conocimientos sobre el dolor pediátrico. En la actualidad, existe evidencia científica que ha crecido exponencialmente, que corrobora la capacidad para percibir el dolor, proporcionado las reglas esenciales en las que se basan la valoración y el procedimiento para tratar de dolor en el neonato. Todos estos progresos han permitido un aumento en la expectativa de la supervivencia a prematuros y dichos avances han causado un descenso en las tasas de mortalidad neonatal y perinatal. El tratamiento del dolor debe de ser considerado un derecho fundamental del neonato formando parte de los cuidados neonatales (7).
La Unidad de Neonatología se define como la unidad asistencial intrahospitalaria que ofrece asistencia multidisciplinar a de los pacientes neonatos, asistencia y cuidados especializados y reanimación incluyendo el cuidado del recién nacido durante el periodo de puerperio junto a su madre. El objetivo es conseguir un futuro con las mínimas secuelas posibles centrando la atención en la familia, favoreciendo el vínculo temprano. Debe de estar cerca de la sala de partos y tener un acceso rápido desde urgencias (8).
La clasificación de las ucis consiste en atención básica (nivel I), atención especializada (nivel II) y cuidados intensivos de subespecialidad (nivel III, nivel IV; ver Tabla 1 anexo). Esta clasificación manifiesta la evidencia general de la atención adecuada en función del riesgo mediante la disponibilidad de personal apropiado, espacio físico, equipo, tecnología y organización.
Las Unidades de Neonatología de cuidados intensivos e intermedios deben disponer internamente de las siguientes zonas en las que localizan los diferentes locales:
La zona clínica de cuidado a los recién nacidos corresponde al centro de la Unidad (físicamente y funcionalmente) y estar relacionada con las demás zonas de la unidad.
Para poder favorecer el confort y evitar posibles efectos no deseados en los recién nacidos, las ucis deben de tener unas características específicas:
Se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura sobre el manejo y control del dolor ucis neonatales.
Para la revisión bibliográfica se ha empleado una serie de bases de datos como Cochrane, SCielo, Pubmed y Cuiden Plus. Los descriptores usados en la búsqueda fueron: “pain”, “unidad de cuidados intensivos”, “Pharmacotherapy”, “tratamiento no farmacológico”, “cuidados de enfermería” utilizadas indistintamente en español e inglés. Se aplicaron una serie de filtros para concretar la búsqueda: artículos publicados en los últimos cinco años, pertenecientes a la categoría de revisión bibliográfica publicados en inglés, español y portugués y limitando la búsqueda con el empleo de operadores boleanos: “and” y “or” para ajustar los descriptores.
Se incluyeron sólo aquellos que cumplían criterios de inclusión; hablar del manejo y control del dolor en las ucis neonatales, que expongan las características de los tratamientos que se pueden emplear en este procedimiento y que arrojen resultados destacados a la materia de estudio así como todos aquellos artículos relacionados con los factores que influyen a la hora de disminuir el dolor. Se obtuvieron un total de 52 referencias de los cuales se rechazaron 18 por no aportar información de interés para nuestro trabajo.
De los 34 artículos restantes se evalúa el factor de impacto de la revista donde han sido publicados. Éste mide la repercusión que ha obtenido una revista en la comunidad científica, comparándola con otras y evaluando su importancia relativa dentro de un mismo campo científico.
También se utilizó Google Académico pero debido al volumen de referencias, se utilizó para búsquedas más específicas. Seleccionamos los artículos encontrados más relevantes y la información extraída fue clasificada en bloques: tratamiento farmacológico y no farmacológico.
Para completar la bibliografía se consultaron diversas guías así como páginas web que están reflejadas en la bibliografía.
A lo largo de los años se creía que debido a la inmadurez biológica el neonato tenía menos capacidad para percibir el dolor pero esta creencia quedó claramente obsoleta y se demostró en diversas investigaciones.
El manejo del dolor es una prioridad en los cuidados del neonato. Se disponen de varios métodos para evaluarlo en el neonato pero ninguno de ellos es ampliamente aceptado o mejor que los demás pero hoy el día el más utilizado son las escalas clínicas (10).
Una adecuada valoración del dolor será importante a la hora de determinar el tipo de tratamiento que se debe utilizar para el confort. En función del patrón de respuesta al dolor, fisiológico, bioquímico y conductual hay validadas múltiples escalas para la medición del dolor. Es recomendable medir el dolor cada 4-6 horas. Entre las escalas más características para medir el dolor son:
Figura 1: Escala NIPS.
Figura 2: Escala PIPP
Figura 3: Escala CRIES
Figura 4: Escala COMFORT
Los receptores y vías de transmisión del dolor se van desarrollando y madurando sus estructuras durante la gestación. Los primeros receptores cutáneos para el dolor aparecen en la semana séptima de gestación en la región perioral simultáneamente con el desarrollo del neocórtex en la semana octava (estructura integradora del dolor).
Hacia la semana veinte de gestación desarrollan el resto de receptores cutáneos y en la semana treinta se establece la mielinización de las vías del dolor en tronco cerebral, tálamo, tractos nerviosos espinales desarrollándose por completo en la semana treinta y siete. Se estima que sobre la semana veinte de gestación el sistema nervioso periférico (SNP) es útil y funcional.
Los recién nacidos tienen los mecanismos inhibitorios inmaduros lo que puede provocar respuestas fisiológicas exageradas frente a un mismo estímulo doloroso que la mostrada por un adulto o un niño de mayor edad (13).
El mecanismo fisiológico del dolor está conformado por 4 fases: La transducción, la transmisión, la modulación y la percepción (Ver anexo figura 1).
En el asta dorsal la primera neurona reacciona haciendo sinapsis con la segunda neurona, la cual atraviesa al lado opuesto y entra hasta el tálamo a través tracto espino-talámico. En el tálamo se examina el dolor y se dirige a la tercera neurona, llegando a la corteza somato-sensorial, allí se desarrolla la percepción sensorial a través de la interacción con neuronas de cuarto orden (15).
El dolor se divide según su curso, la intensidad y según su patogenia.
El recién nacido no es capaz de verbalizar el dolor por lo que es fundamental tener en cuenta y observar los cambios de conducta y variables fisiológicas ante estímulos dolorosos que se pueden detectar y en ocasiones cuantificar. Por lo descrito es decisivo que se valore desde una perspectiva multidisciplinar abarcando a todo el equipo sanitario incluyendo los familiares que tengan relación con el neonato. Estos datos pueden resultar fundamentales junto con la experiencia de la enfermera y la formación, a la hora de conseguir diferenciar si el bebé al que atendemos tiene dolor o por lo contrario se encuentra molesto, irascible (17).
Todos estos indicadores pueden verse alterados en función de la edad del neonato, el temperamento, la administración de relajantes o sedantes o el estado de gravedad.
La supervivencia de los recién nacidos está ligada a los avances tecnológicos que se han introducido en las unidades de neonatología pero dichos avances conlleva un incremento de los procedimientos dolorosos que se proporcionan al recién nacido.
Desde su nacimiento está sujeto a múltiples estímulos dolorosos (toma de sangre, inyección de vitamina K, procedimientos diagnósticos y terapéuticos).
La asiduidad de los procedimientos en neonatos es variable, hay neonatos que precisan de varios procedimiento en u periodo corto de tiempo y es significativo que la mayoría de los neonatos no se les intenta suavizar o paliar el dolor que conlleva la realización de los procedimientos o técnicas (18).
Los procedimientos habituales que se llevan a cado son: punción del talón, punción venosa o arterial, inserción de catéter venoso periférico, aspiración, intubación endotraqueal y ventilación mecánica.
Para el tratamiento del dolor es necesario una correcta motivación y concienciación por parte del personal de enfermería de las unidades para disminuir los estímulos dolorosos. Las intervenciones no farmacológicas (INF) en su práctica son de bajo coste y sencillas de utilizar.
Hoy en día hay evidencias que avalan la necesidad de poner en práctica intervenciones de tipo ambiental, conductual y nutricional con el fin de aumentar la comodidad y el equilibrio del neonato mitigando así el nivel de estrés del bebé.
Una de las medidas básicas es la agrupación de tareas, evitando así estímulos reiterados al neonato siempre en la medida de lo posible respetando el sueño y el momento de la alimentación del bebé.
Lo idóneo es fomentar un entorno apropiado con limitación del ruido, luz ambiental o un adecuado clima (ver introducción 1.3). Hay diversas actividades que pueden favorecer que el neonato esté más relajado entre las que se incluyen la música, mecerlos o hablarles suavemente. Todo lo que conlleva el trato con el neonato debe de hacerse de forma lenta y suave y siempre que sea posible y las condiciones del neonato lo permitan hacer partícipes a los padres en la atención y cuidados (19).
Este sistema se fundamenta en favorecer la postura perpendicular de piel con piel con el recién nacido. La estimulación continua representa una ruta inhibitoria del dolor ya que acciona el sistema de modulación del dolor endógeno. Al estar en contacto con el latido de la madre, su calor, su olor aumenta la autorregulación del niño; todo ello consigue disminuir el tiempo de llanto y de eventos cardiorrespiratorios. Con el contacto piel con piel comienza la estimulación somatosensorial que deriva en un aumento de la gastrina, insulina, hormona de crecimiento y colecistoquinasa mediado por el sistema parasimpático.
También tiene lugar a cabo una sincronización térmica entre madre e hijo. Su respiración se torna regular y profunda con un buen ahorro energético y buenas saturaciones de oxígeno.
Se recomienza en el momento de realizar algún procedimiento o técnica invasiva siempre que se pueda en los brazos dela madre ya que se considera beneficioso al disminuir el estrés ya que la madre hace que el neonato se sienta más seguro y calmado. También ayuda a la madre porque puede participar en los cuidados de su hijo y genera confianza en los profesionales. Debe ser emplearse al menos treinta minutos antes del proceso doloroso (especialmente en prematuros). No siempre es fácil ya que en estas unidades puede existir una restricción de visitas.
A lo largo de varios estudios, Cong y cols revelaron que el método canguro es eficaz para reducir la sensación dolorosa y acrecentar las respuestas bioconductuales.
El estudio de Freire y Cols junto con numerosos estudios secundan que esta posición mejora los efectos analgésicos produciéndose notoriamente escasos cambios en la frecuencia cardiaca y el nivel de oxígeno junto la conjunción del método canguro y la sacarosa (20).
Ayuda e aquellos procedimientos que se vayan a realizar y la madre no pueda participar en ellos; consiste en facilitar la sujeción manual de la cabeza así como la flexión de los miembros superiores e inferiores. Su evidencia se basa en que durante la gestación estuvo contenido y arropado por el útero, por eso se cree que se siente seguro cuando está en esa posición pero llora cuando lo desvestimos. Se trata de una de las técnicas no farmacológicas utilizadas en la actualidad.
Alinejad- Naeini llevó a cabo un estudio sobre los prematuros a los que se les ejecutó esta técnica durante la aspiración endotraquel y el resultado que se alcanzó es puntuaciones menores en la escala de PIPP respecto al grupo control. Otros estudios también lo avalaron en casa de venopunción llevados a cabo por López y Cols (20).
Cuantiosos estudios revelan que el amamantamiento del recién nacido reduce el dolor mientras se realizan las técnicas dolorosas. Los componentes de la lactancia materna incluyen el contacto piel con piel con la madre, la succión, el olor y sonido materno, la calidez, el balanceo y la dulzura de la leche materna (presencia de lactosa). Si se confronta la leche materna con la artificial se ve que la leche materna tiene mayor cantidad de triptófano que es un precursor de la melatonina. La melatonina incrementa la concentración de las endorfinas beta y podría ser uno de los mecanismos para los efectos nociceptivos de la leche materna. La lactancia se asocia con una disminución de los cambios de la frecuencia cardiaca, la duración del llanto y se percibe una mejora en los resultados de las escalas.
Esta técnica se recomienda cuando los procedimientos que se van a realizar son de intensidad leve o moderada. Con esta técnica se manifiesta que reduce las expresiones faciales de dolor y hay menor porcentaje de llanto. Provoca un aumento de las endorfinas endógenas que modulan el procesamiento de la nocicepción. Se evidencia la correlación al ligar la succión con la sacarosa. También se le asigna un aumento de la insulina plasmática (también tiene efectos analgésicos). Se aconseja su utilización por vía oral unos minutos antes del procedimiento, muy útil en sencillas técnicas como punciones venosas o capilares.
Es de gran utilidad en los procedimientos puntuales de dolor leve y moderado. Se ha demostrado un método seguro y efectivo y se cree que actúa en a través de los receptores opioides endógenos.
La sacarosa debe de ser suministrada 1-2 minutos antes del procedimiento doloroso; su efectividad se ve aumentada en combinación con otros métodos no farmacológicos, como la succión. No existe un acuerdo en la dosis adecuada pero parece ser más eficaz en dosis repetidas que en dosis única (Ver tabla 2 anexo).
Lo aconsejable es utilizarlo sólo en situaciones para calmar el dolor evitando así su uso abusivo ante cualquier otra situación (21).
Otra posible medida a tener en cuenta es la aplicación de música mientras se realiza el procedimiento invasivo; es un método poco estudiado para estos procedimientos (más estudiado en materia de estrés o ciertas patologías como el cáncer).
La música junto con el contacto demuestra que disminuye la respuesta al dolor ya que aumenta los niveles de beta-endorfinas.
La música debe de ser simple, lenta y con un ritmo regular y placentero.
Hay un estudio (según C Caprilli S, Anastasi F) que somete a estudio neonatos que se someten a venopunción con y sin música y el resultado es que la angustia y la intensidad del dolor fue significativamente menor antes, durante y después del análisis de sangre en el grupo de los niños que estuvieron en presencia de los músicos en comparación con los que no recibieron ninguna técnica (22).
Se basa en suministrar un masaje con un aceite de olor atrayente (estimulando así la olfatoria) en la cara y espalda a la vez que se le habla con delicadez (estimulación auditiva).
Otro tipo de intervención no farmacológica es la estimulación competitiva cuya finalidad es dar pequeños roces o golpes en una extremidad antes del procedimiento doloroso en la extremidad contralateral.
Durante las últimas décadas la farmacología clínica del adulto tuvo un gran crecimiento y avance para el conjunto sus ramas médicas, suceso que no se ha constatado en la farmacología pediátrica. Se producen una serie de etapas cuando un medicamento pasa al organismo, dichas etapas forman un proceso denominado ADME (absorción, distribución, metabolismo y excreción) que se desarrolla en función de variables fisiológicas y bioquímicas (ver tabla 4 anexo).
Desde las primeras horas de vida se originan varias cambios tanto anatómicos, fisiológicos y bioquímicos que influyen en los procesos farmacocinéticos y farmacodinámicos que concierne a la acción de las drogas y su distribución. En la etapa neonatal es donde estas modificaciones son máximas con numerosos cambios y necesidades que subordinan el comportamiento de las drogas. Conocer todos estos cambios proporciona un considerable triunfo en la terapia farmacológica ya que el desconocimiento ha llevado a numerosos fracasos terapéuticos (23).
La farmacocinética incorpora el significado de términos tales como el volumen aparente de distribución de una droga que aparece a la hora de conectar la dosis de un fármaco suministrado con la concentración plasmática obtenida. Otro término es el aclaramiento permite cuantificar la capacidad de un órgano u órganos para eliminar el fármaco. El aclaramiento renal revela la porción que liquidan los riñones por unidad de tiempo. El aclaramiento total es el conjunto de todos las posibles formas de aclaramiento que intervienen sobre un fármaco (como el renal o pulmonar). El aclaramiento de un fármaco se ve influido por de la entereza del flujo sanguíneo y de la capacidad funcional de los órganos que participan en la expulsión del mismo. Otro término es el tiempo medio de excreción que se define como el tiempo necesario para excretar del cuerpo la mitad de un medicamento. Otro término a considera es la biodisponibilidad que es la proporción de una dosis administrada de fármaco inalterado que llega al flujo sanguíneo (circulación sistémica) (24).
La incidencia de errores en la medicación en el área pediátrica es mucho mayor que la que se produce en la población adulta y es mayor en unidades especiales como la de neonatología, donde se utilizan fármacos de bajo índice terapéutico (tiroxina, digoxina, fenobarbital…etc.).
La vía de administración de un fármaco condiciona su absorción; en pediatría la mayoría de los medicamentos se suministran por vía oral siempre que sea posible por lo que es fundamental conocer las diferentes características y cambios que se originan en la absorción de los fármacos por esta vía. Entre ellos podemos destacar:
Cambios en el pH intraluminal gástrico: Generalmente los recién nacidos tras el nacimiento tiene aclorhidria relativa entorno un pH 6-7 seguramente generado por la deglución de líquido amniótico y a la falta de desarrollo del mecanismo de secreción ácida. En la etapa postnatal varían las concentraciones de acidez durante los primeros diez días, la secreción de ácido gástrico se sucede con más tardanza, adquiriendo la concentración máxima tras cuatro días del nacimiento. Este factor es imprescindible tenerlo en consideración ya que algunos fármacos se alteran ambientes de pH bajo. La aclorhidria relativa puede favorecer la biodisponibilidad de fármacos ácidos, como penicilina, cefalexina y eritromicina. A la edad de 3 años, el pH gástrico y la producción es similar al de los adultos (25).
Vaciamiento gástrico: los fármacos suministrados por vía oral se captan en el intestino delgado; de esta manera la velocidad del vaciamiento gástrico contribuye en el nivel de absorción del medicamento. En estas edades la motilidad y el vaciamiento gástrico son irregulares y no se puede predecir pero suele oscilar entre las 6-8 horas (lento). Esto implica una absorción de medicamentos más lenta; a menor edad se precisa más tiempo para conseguir los niveles plasmáticos.No alcanza los valores normales del adulto hasta los 6-8 meses de edad.
Por otro lado, el vaciamiento gástrico de líquidos claros es más rápido que la leche o los sólidos, esto nos indica que la forma más adecuada para administrar medicación oral es en solución acuosa.
La motilidad intestinal cambia a lo largo que el recién nacido se va desarrollando y de que haya o no de alimentos. Los nacidos a término tienen contracciones duodenales con un intervalo semejante al adulto en ayunas, no obstante es menor la cifra de contracciones. La relajación del estómago es un estímulo necesario para que se produzca el vaciamiento gástrico, colaborando también la acidez local.
Una de las causas de baja disponibilidad de los medicamentos es la permanencia insuficiente de los medicamentos en el aparato digestivo debido a alguna enfermedad gastrointestinal que aumenta la peristalsis. También si el medicamento no se disuelve con facilidad puede ser escaso el tiempo que está en el organismo para que se realice la absorción (25).
Velocidad de absorción: la velocidad es más veloz si el fármaco se presenta en estado líquido por lo que en pediatría se suele preferir esta forma.
Cambios en la función biliar y actividad enzimática: En el RN se percibe una inmadurez en la función biliar, con insuficiente secreción de ácidos biliares y en consecuencia un cambio de la absorción de fármacos liposolubles. Debido a ello y a la menor de la alfa-amilasa intestinal se producirá una disminución de biodisponibilidad de fármacos que requieren de la hidrólisis intraluminal antes de absorberse (clindamicina o palmitato de cloranfenicol).
Colonización bacteriana del tubo digestivo: la flora intestinal tiene la capacidad de metabolizar ciertos medicamentos y por consiguiente terciar en su biodisponibilidad. En el recién nacido a término predominan las especies bacilares (lactobacillus bifidus) si es alimentado con lactancia materna, en cambio, si es alimentación artificial es tubo digestivo es colonizado por bacterias anaeróbicas y el lactobacillus acidophilu. La primera eliminación intestinal denominada meconio está formada por estafilococos, enterococos, streptococus viridans y otras especies coliformes. La función metabólica total de la flora bacteriana logra los niveles metabólicos del adulto a los 4 años. Varios medicamentos son metabolizados por la flora bacteriana; un ejemplo es la digoxina (los lactante tienen dificultades para metabolizarla por la inmadurez de la flora intestinal) (26).
La vía normalmente de elección para la administración de fármacos para el dolor es la vía oral pero también se utilizan otras vías de administración.
La administración por vía rectal es de potencial importancia cuando el neonato no puede ingerir el fármaco por vía oral (nauseas, vómitos o convulsiones) y el acceso venoso es dificultoso o no está justificado. Hay que tener en cuenta que la superficie rectal está muy vascularizada y que no se puede asegurar la dosis de medicamento que logra llegar a la circulación sistémica. La absorción se realiza a través de los vasos hemorroidales superiores, medios o inferiores que drenan en la vena mesentérica inferior al sistema porta por lo que pasa directamente a circulación sanguínea sin estar influenciado por el metabolismo hepático. El inconveniente es que en ocasiones puede haber diarreas que dificulten la utilización de esta vía de administración y la presencia de interacciones de materia fecal con el fármaco que impide el contacto con la mucosa intestinal produciendo una absorción irregular. Un ejemplo es que la atropina y el midazolam son más efectivos cuando se administran de forma rectal que por vía intramuscular. Esta vía es muy útil en el tratamiento de urgencia de las crisis epilépticas o convulsiones febriles (26).
En la administración por vía intramuscular la absorción se ve influenciada por la vascularidad de la región. Es en general variable y pobre debido a la poca masa muscular y al flujo sanguíneo bajo. Las drogas para administración intramuscular deben ser hidrosolubles a pH fisiológico con la finalidad que no se produzca la precipitación del fármaco en el lugar de inyección y liposolubles para facilitar la expansión a través de los capilares. En zonas donde la región está bien vascularizada prontamente se consigue concentraciones semejantes a la administración endovenosa. Si el fármaco que se va administrar se presenta disolución oleosa este llegará al sistema circulatorio más lentamente por lo que es útil en situaciones que requieran mantener el efecto durante más tiempo. Algunos antibióticos como la penicilina o la clindamicina cuando se administran por vía intramuscular, tienen la peculiaridad de absorberse más eficazmente en los neonatos y en los lactantes que en los niños de mayor edad y los adultos. No es aconsejable utilizar está vía de forma sistemática ya que es dolorosa.
La vía de administración tópica se maneja frecuentemente en el área de la pediatría. La piel es un órgano importante para la absorción de fármacos. La absorción es directamente proporcional al nivel de hidratación y a la zona expuesta de la superficie cutánea, sin embargo es inverso a la densidad de la capa córnea de la piel. La biodisponibilidad de los fármacos que se administran por esta vía es mayor en un lactante que en un adulto. Para ciertas enfermedades dermatológicas, la vía de administración tópica es fácil y rápida para lograr el efecto deseado. Un ejemplo es la administración de corticoides por vía tópica tiene mayores concentraciones en la circulación sistémica que en los adultos. Si la integridad de los tegumentos está comprometida (piel denudada, quemada o inflamada) la absorción percutánea de compuestos se ve aumentada (27).
La vía de administración inhalada es una vía que posee un acceso a la circulación general veloz puesto que los alveolos presentan una elevada superficie de absorción y una elevada vascularización. Este atributo hace que sea útil para lograr un efecto local inminente en vías aéreas. Los fármacos en esta vía generan un efecto local y es práctico para paliar enfermedades respiratorias (asma, rinitis); un dato importante a considerar es conocer los niveles de absorción para determinar las posibles complicaciones y efectos adversos.
Existen más vías de administración en las cuales el impacto que produce es localizado (vía ótica o nasal). Estas vías son muy útiles y eficaces en tratamientos de personas alérgicas.
Una vez que el fármaco se absorbe y pasa a la circulación sanguínea, una parte se liga a proteínas y el resto circula de forma libre que es la que se considera activa y la que entra al lugar de acción donde se producirá el efecto farmacológico deseado (farmacodinamia).
Los fármacos que se caracterizan por ser ácidos débiles habitualmente se fusiona a la albúmina, ácidos grasos y a la bilirrubina. En cambio si se trata de fármacos básicos se juntan a la α -1-glucoproteína acida y en menor proporción a las lipoproteínas.
El volumen de distribución de un fármaco (Vd) no es un volumen fisiológico verdadero, no obstante es un parámetro farmacocinético valioso que proporciona conocer la proporción total de medicamento que posee el cuerpo en relación con su concentración sanguínea. Conociendo el Vd de un fármaco se puede calcular la dosis óptima para obtener una concentración sanguínea deseada.
Durante el proceso de distribución los diferentes cambios en la composición corporal varían los espacios en los que el fármaco puede ser distribuido. Estas modificaciones producen cambios que son debido a:
Para que los fármacos puedan ser eliminados por el organismo tienen que ser transformados en compuestos polares e hidrosolubles denominados metabolitos lo que permite su eliminación a través del riñón, pulmones o bilis. La mayoría de ellos se eliminan gracias a las biotransformaciones que se elaboran en el hígado, por lo que es esencial saber el grado de maduración hepática y comprender el metabolismo hepático de un fármaco. En el recién nacido determinadas enzimas como la oxidasa dependiente del citocromo P450 (función mixta) y las enzimas de conjugación se encuentran entre un 50-70% más reducidas en comparación con los adultos; la síntesis de glucurónido no adquiere los valores del adulto hasta los 3-4 años de edad. Esto quiere decir que la capacidad de los neonatos para metabolizar los fármacos está disminuida con depuraciones más lentas y las vidas medias prolongadas de eliminación en el cuerpo (ver anexo tabla5).
Las reacciones de metabolización pueden dividirse en dos grupos: reacciones de fase I y reacciones sintéticas, de conjugación o de Fase II.
La Fase I engloba las reacciones de oxidación-reducción, hidrólisis e hidroxilación. Estas reacciones producen metabolitos con menor función o pasivos. La oxidación-reducción pende del sistema enzimático del citocromo P-450 y de la NADPH-reductasa; las cuales están disminuidas en el feto y en l neonato. La hidrólisis depende de las deaminasas hepáticas o de las esterasas plasmáticas, que también están reducidas y son el origen de las manifestaciones de apneas por emplear anestésicos locales en la madre durante el trascurso del parto.
La Fase II produce un metabolito inactivo mediante reacciones catalizadas por enzimas microsomales hepáticos dando lugar a reacciones de glucoronización, acetilación, sulfoconjugación y conjugación con aminoácidos La glucoronización está muy reducida en el neonato y no llega las cifras adultas hasta los 24-34 meses, en consecuencia los medicamentos que requieran este curso tienden a almacenarse en el organismo (cloranfenicol que puede provocar síndrome de niño gris). La acetilación es un proceso más paulatino en los RN que en los adultos. La sulfatación es la única actividad enzimática madura en el RN (28).
La eliminación de fármacos es un factor muy importante. Los fármacos son excretados del cuerpo en forma intacta (porción libre) o como metabolitos activos o inactivos. Los fármacos se eliminan esencialmente por vía renal. El filtrado glomerular consigue las cifras del adulto alrededor de los 6 meses de vida, y la actividad tubular los obtiene a los 12 meses. El índice de filtración glomerular (IFG) se calcula en base al área de superficie corporal: en recién nacido a término simboliza entre el 30-40% de las cifras para el adulto; la actividad progresa durante los primeros 7 días de vida, mientras el IFG y el flujo plasmático renal asciende a un 50% y obtiene los valores del adulto entorno a los 6-12 meses. Debido a ello los fármacos que se eliminan fundamentalmente por esta vía renal muestran una vida media muy duradera en el RN (furosemida, aminoglucósidos y vancomicina). Es preciso realizar un monitoreo de los medicamentos que se eliminan por la vía renal para así eludir las intoxicaciones y tratamientos fallidos (28).
Para prescribir tratamientos en la edad pediátrica es preciso tener competencias de la farmacocinética y farmacodinamia ya que el organismo del niño está en un incesante desarrollo y maduración y puede afectar a la seguridad y al tratamiento eficaz. En consecuencia no se dosifica como el adulto según peso sino que precisa del análisis de la relación entre dosis, concentración y efecto.
Una selección correcta de la dosis se consigue mediante la farmacoterapia, un método frecuente es subdividir la población pediátrica en categorías (neonatal, preescolar, escolar…) y usar la dosis adecuada según el rango de edad. Hay que tener en cuenta que puede haber alteraciones en función de la masa corporal y de la composición de agua y grasa del organismo,
Normalmente se emplea más la dosificación por el peso, aunque sea menos preciso, conservando el cálculo según la superficie corporal para los medicamentos de ajustado margen terapéutico o más peligrosos.
Además de la inexactitud observada por los cambios farmacocinéticos en la población pediátrica, la patología que pueda desarrollar el neonato influye y se produce un mayor riesgo de no acertar con la dosis adecuada (25).
El monitoreo de fármacos es una técnica muy utilizada que consiste en medir las concentraciones de medicamentos con la finalidad de optimizar la farmacoterapia promoviendo así la máxima eficacia terapéutica y minimizando las posibles reacciones adversas y singularizando el tratamiento. Por las características particulares de la pediatría es aconsejable el uso de monitoreo para determinados medicamentos, puede ser un sistema valioso para disminuir la variabilidad en situaciones clínicas concretas.
Las reacciones adversas a un medicamento (RAM) se definen según la Organización Mundial de la Salud (OMS) como cualquier respuesta nociva e involuntaria a un medicamento producida con dosis aplicadas normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para el restablecimiento, la corrección o la modificación de funciones fisiológicas (29).
Los diferentes modelos de reacciones adversas a medicamentos se clasifican en:
Siempre que se administre un fármaco hay que tener en cuenta que pueda producirse una reacción adversa por esa razón en la medida de lo posible hay que evitar estas situaciones. Siempre que se detecten estas reacciones hay que informar para su conocimiento y análisis.
Durante muchas décadas los neonatos no eran tratados adecuadamente por la complejidad de la evaluación, la carencia de práctica de los profesionales, el recelo a los efectos secundarios de los fármacos y la tradicional suposición de que no existe dolor en el neonato. En las unidades en las cuales se presta cuidados al neonato apremia el establecimiento de un protocolo que aúne pautas para la prevención y el control del dolor. El tratamiento comprende además de la terapia farmacológica la no farmacológica (vista con anterioridad).
Esta edad son unos pacientes muy indefensos y es importante determinar un tratamiento apropiado para paliar el dolor que se produce en determinados procedimientos ofreciendo el mayor grado de eficacia y menor riesgo. Los neonatos hospitalizados en este servicio lo están por la existencia de diversas patologías de varias etiologías, recibiendo por parte del personal médico y de enfermería manipulaciones y procedimientos que pueden causar dolor, estrés y alteración en la vigilia. Por todo ello es importante y esencial el tratamiento farmacológico en aquellas situaciones que se requieran y cuando la terapia farmacológica no es suficiente. El tratamiento farmacológico se puede seleccionar teniendo en cuenta la escala analgésica de la OMS (30).
Los fármacos no opioides engloba los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y paracetamol. Los fármacos coadyuvantes incluyen anestésicos, benzodiacepinas y barbitúricos.
Este fármaco se utiliza para tratamientos para el dolor leve pero combinándolo juntos con AINES o codeína puede ser eficaz para dolores moderados o intensos. La ventaja de este fármaco es que es seguro. Su mecanismo de acción actúa inhibiendo la ciclooxigenasa-3. Tiene efecto analgésico y antitérmico. Su absorción por vía oral tiene una biodisponibilidad del 75-80% y el vaciado gástrico influye en su rapidez. Se reparte en el organismo sin necesidad de unirse a proteínas y su mayor parte se metaboliza en el hígado.
Tiene una semivida de 2-2,5 horas en el adulto pero en el recién nacido aumenta. Generalmente se administra por vía oral o intravenosa siendo poca eficaz por la vía rectal (lenta y menor eficacia). En la siguiente tabla se detalla la dosis pertinente en función de la edad del recién nacido.
Tabla 1: Dosis de paracetamol según edad del recién nacido (Tomada de Henneberg y Nilson 2017).
El paracetamol tiene una incidencia de reacciones adversas muy baja pero se ve aumentado en casos de fiebre, deshidratación o patología hepática. Las reacciones adversas más graves son hepatotoxicidad y leucopenia (los niños son menos susceptibles a la hepatotoxicidad y suele ocurrir cuando la dosis supera los 150mg/kg) (31).
Normalmente se emplean para tarta el dolor leve o moderado, o asistiendo a analgésicos como los opioides para poder bajar la dosis de los opioides. Los AINES tienen un techo analgésico bajo. Son eficaces en dolores moderados (postoperatorios, cólicos…). Tienen efecto antiinflamatorio, analgésico y antitérmico. Algunos de los fármacos que se engloban en este grupo tienen efecto antiagregantes y uricosúrica. El fármaco más utilizado dentro de este grupo es el ibuprofeno.
El mecanismo de acción den ibuprofeno es inhibir de forma reversible las dos cliclooxigenasas (COX 1 Y COX 2) que son las encargadas de catalizar la produción de prostaglandinas y tromboxanos a partir del ácido araquidónico. La disminución de la síntesis de las prostaglandinas conlleva a una vasoconstricción y analgesia.
El ibuprofeno deriva del ácido propiónico cuya biodisponibilidad por vía oral es del 80% alcanzando su nivel máximo tras 1-2 horas. Debe de ser utilizado con cautela ya que casi su totalidad se une a las proteínas plasmáticas. Su excreción es a través de la orina. El efecto adverso más común son las reacciones gastrointestinales (pirosis, dispepsia, diarrea, gastritis…) y para eludirlos es importante no administrarlos en ayunas. Se recomienda evitar los AINES a menores de 6 meses por los posibles efectos gastrointestinales y renales (31).
El ácido acetilsalicílico tiene un uso muy limitado ya que se asocia al Síndrome de Reye (encefalopatía aguda con daño hepático).
Los AINES combinados con otros analgésicos tienen un uso muy elevado. Cuando se asocia a opioides tiene la peculiaridad de poder reducir la dosis de opioides junto con sus reacciones adversas. Su efecto analgésico es sinérgico con el del paracetamol.
Los riesgos que se asumen al administrar estos fármacos en las ucis neonatales es elevado por lo que se suele emplear otros fármacos.
Estos fármacos bloquean la entrada de sodio a la célula en respuesta a la despolarización neuronal, de manera que disminuye la propagación de los potenciales de acción. Su aplicación tópica tiene efecto sobre las terminaciones nerviosas sensitivas lo que reduce el estímulo doloroso. Otra vía de aplicación es la espinal (intradural o epidural), es habitual ligado a opioides. Su principal efecto adverso es la toxicidad del SNC (entumecimiento perioral y lingual, aturdimiento, acúfenos, inquietud, verborrea…) que puede producir su depresión (coma, paro respiratorio…), hipotensión e cardiotoxicidad. Predomina el uso de lidocaína, tetraciclina y benzocaína (ver tabla).
Tabla 2: principales anestésicos locales. (Tomada de Hurlé 2015).
La más utilizada es la EMLA que está compuesta por lidocaína y prilocaína al 2,5%. Se aplica una cantidad 0,5-2 gramos produciendo su efecto a los 45-50 minutos. Se emplea como mediad analgésica para el procedimiento de venopunción, heridas no muy profundas y extracciones de sangre (32).
Ketamina: anestésico disociativo derivado de la fenciclidina que actúa como antagonista de los receptores MDA del glutamato y se comporta como anestésico de corta duración. Genera pérdida de conciencia, inmovilidad, amnesia y analgesia. Se utiliza como inductor endovenoso (produce menos delirio en niños que en adulto) y su principal ventaja es que es de rápida acción (menos de un minuto) y de poca duración (10-15 minutos).
Su dosis varía desde 0,5-2mg/kg. Es poco frecuente que presente efectos adversos en niños pero se puede detectar ensoñaciones o alteraciones psicológicas. Su uso está acotado a procedimientos altamente invasivos. Requiere monitorización.
Propofol: es un anestésico que provoca la apertura de los canales de cloro interaccionando con los receptores GABA-A lo que produce el efecto de anestesia. El inicio y su acción es corta y rápido por lo que se emplea para la inducción y es muy útil en procedimientos quirúrgicos y exploraciones dolorosas cortas.
Su empleo puede ocasionar disminución de la frecuencia cardíaca e hipotensión por reducción de las resistencias periféricas. Al producir bradicardia y depresión respiratoria es imprescindible su monitorización. El efecto secundario más importante es dolor en el lugar de inyección (riesgo de tromboflebitis) (33).
Son los sedantes más utilizados en las unidades de neonatología. Son apropiados como tratamiento complementario junto con los analgésicos primarios. Son muy eficaces en dolores neuropáticos que no responden bien al tratamiento con opioides.
Son moduladores alostéricos positivos de los receptores GABA-A del canal del cloro originando sedación, miorrelajación así como efecto ansiolítico y anticonvulsionante.
La depresión y la apnea son los efectos secundarios más frecuentes que dependen de la sobredosis y de la rapidez de infusión. Puede ser revertido con flumacenilo. La depresión del sistema nervioso central; somnolencia, mareo o vértigo son las reacciones adversas más habituales. En prematuros hay que vigilar la hipotensión, bradicardia y mioclonías. Los más utilizados son Midazolam, Lorazepam y Diazepam (33).
Midazolam: es muy utilizado sobre todo como premedicación antes de una intervención quirúrgica o en niños sometidos a ventilación mecánica. Su acción principal es en convulsiones refractarias y estatus epiléptico. Es de acción breve y rauda. Su impacto se conserva alrededor de 2-6 horas. Se metaboliza vía hepática y urinaria.
Su empleo no se haya libre de peligros, ya que puede generar hipotensión o depresión respiratoria. También hay que tener en cuenta que en bolos endovenosos puede producir mioclonías en prematuros.
Lorazepam: es una benzodiacepina de acción corta (2-3minutos) que se emplea en convulsiones y estatus epiléptico. Atraviesa la barrera hematoencefálica por lo que su duración es de 3-24 horas. La vida media del lorazepam ronda las 40 horas. Su metabolización es hepática y eliminación urinaria.
Diazepam: es una benzodiacepina de acción larga. Se puede usar en neonatos sometidos a ventilación mecánica y a procesos invasivos. La dosis de administración es de 0,04-0,2mg/kg cada 4-8 horas intravenoso. Debido a que presenta múltiples interacciones con diversos fármacos se recomienda no mezclarlo con otros fármacos (34).
El más utilizado es el fenobarbital que es de acción prolongada y con dosis bajas actúa como modulador alostérico positivo del receptor GABA-A y como agonista a dosis altas. Posee efecto sedante, hipnótico y anticonvulsivo. Por vía oral su efecto máximo ocurre ente 1-6 horas tras su administración y por vía venosa a los 30 minutos. Su vida media es de 100-120 horas en el recién nacido. Su excreción es urinaria. Como fármaco coadyuvante está indicado como antiepiléptico de primera línea en convulsiones neonatales (34).
Son analgésicos muy potentes que ejercen su acción a través de los receptores opioides ubicados en el SNC (cerebro, tronco cerebral y áreas medulares), SNP. Estos fármacos ejercen su acción a nivel de las vías aferentes de la transmisión dolorosa y en las vías eferentes a nivel del sistema límbico eliminando la percepción del dolor.
Es importante distinguir las diferencias farmacocinéticas entre los niños y los adultos: velocidad de acción incrementada de los fármacos, un efecto más cuantioso y un nivel de tolerancia mínimo. Estas propiedades son más susceptibles de ocurrir en RN inmaduros y con edad inferior a menores de tres meses, a partir de esa edad las diferencias farmacocinéticas son limitadas.
Los neonatos a los que se les administra opioides no están libre de padecer efectos adversos: depresión respiratoria, sedación, convulsiones, náuseas y vómitos, retención urinaria, disminución de la motilidad intestinal. Para disminuirlos debemos recurrir a la asociación de otros fármacos. Es importante una monitorización apropiada, supervisando los posibles efectos adversos que puedan presentarse; sobre el sistema respiratorio y cardiovascular.
El riesgo de efectos adversos depende de la vía por la que se suministren los opiodes de la dosis que se prescriba y la posibilidad de que se administre ligados a otros fármacos que pueden deprimir el SNC. Es posible Se puede administrar en forma de bolos o infusión ininterrumpida y para evitar los efectos adversos se sugiere su administración lenta.
El tratamiento prolongado con opioides puede provocar tolerancia a estos, lo que produce la obligación de incrementar la dosis de forma paulatina y retirar estos fármacos de forma progresiva para eludir un síndrome de abstinencia. Para revertir el efecto de los opiáceos se utiliza la Naloxona.
Las ideas preestablecidas sobre la inexistencia de dolor en los recién nacidos han sido las causantes durante años del tratamiento insuficiente. La evolución en la atención y control del dolor del recién nacido ha aportado a una acentuación de la supervivencia de neonatos expuestos a técnicas dolorosos. Actualmente la ciencia ha ido avanzando y considera y admite que el neonato está capacitado para dolor con las consecuencias negativas que conlleva. En muchas ocasiones el hecho de que los neonatos no puedan verbalizar el dolor ha provocado que sea infravalorado por ello hay que estar pendientes de la interpretación de sus conductas por parte de los profesionales sanitarios (expresión facial, llanto, movimientos corporales) y de las respuestas fisiológicas que se producen (aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, sudoración, nauseas, vómitos, disminución de la saturación de oxígeno...). El peligro está que al no medir el dolor pueda impedir tratar el paciente de la manera más adecuada.
En el momento de proceder a realizar una valoración del dolor, una de las herramientas más empleadas entre los profesionales es la expresión o comunicación verbal. La expresión de las características del dolor, favorece el conocimiento del origen, la localización y la gravedad de este. Sin embargo, en los pacientes de estos servicios la verbalización en muchas ocasiones no es factible, de ahí nace la exigencia de tantear otras alternativas para la inspección del dolor. A todo ello hay que sumar la subjetividad del dolor, la falta de experiencia previa, la alteración personal y particular para responder a estímulos similares, además de la subjetividad del personal que valore el dolor.
Por consiguiente es indispensable que la valoración del dolor se oriente desde un punto de vista multidisciplinario, incluyendo tanto a enfermería, auxiliares, médicos y los familiares más próximos que estén en contacto con el neonato.
Hoy en día una de los procedimientos más adecuados y apropiados para la evaluación del dolor es aplicar diversas escalas para medir el dolor en neonatos de término y pretérmino; dichas escalas se basan en la observación de las alteraciones fisiológicas y cambios de comportamiento, a pesar de ser sensibles pero poco específicos (se pueden alterar ante estados de estrés) son métodos de valoración y de dolor seguros y factibles. Las principales escalas utilizadas en la actualidad son: NIPS, PIPP, CRIES, NFCS y Escala Comfort.
Fisiológicamente en el momento de la unión del tálamo y la cortical es crucial para la captación del dolor, ya que la inmensa mayaría de las fibras talámicas hacen sinapsis en la corteza y estas conexiones están bien instauradas en las 25 semanas de embarazo.
Para un correcto tratamiento del dolor hay que saber y conocer los principales técnicas que provocan dolor en los niños ingresados en las ucis neonatales como pueden ser venopunciones, punción del talón, intubación endotraqueal, aspirado de secreciones...etc. La formación adecuada prepara a los profesionales para ejecutar un régimen terapéutico oportuno y conveniente del dolor.
El progreso en la atención y control del dolor de los neonatos ha ayudado a un incremento de la longevidad de estos expuestos a técnicas dolorosos pero aún sigue siendo fundamental las futuras averiguaciones sobre el control del dolor eficiente y con menor riesgo.
La prevención y el tratamiento del dolor deberían respetarse como un derecho básico de los niños indistintamente de sus efectos a lo largo del tiempo. Por esa razón la sensibilización del personal sanitario frente a técnicas que provoquen dolor es imprescindible. Es aconsejable que el personal que está en contacto con los neonatos sea competente a la hora de reconocer, certificar y saber las diferentes medidas no farmacológicas y farmacológicas para tratar el dolor.
Existen diferentes abordajes no farmacológicos que son fácilmente aplicables por las enfermeras antes de realizar los procedimientos dolorosos. Es necesario reparar en las ventajas del uso de intervenciones no farmacológicas para reducir el dolor en los neonatos enfocando así la humanización de los cuidados. Suelen ser métodos fáciles de administrar y normalmente de bajo coste y sin efectos secundarios por lo que se recomiendan aplicar estas medidas para prevenir el dolor leve o moderado.
Uno de los métodos no farmacológicos es la lactancia materna; es eficiente, básicamente si se emplea de forma paralela a la intervención dolorosa. Dicho procedimiento implica contacto materno por lo que el bebé se beneficiado a la vez de dos métodos. El método canguro debe ser empleado antes, durante y después del estímulo doloroso; esta posición favorece que el bebé se coloque en una posición de flexión conservando el contacto piel con piel lo que conlleva a una disminución del dolor. La administración de sacarosa oral es la intervención más usada en los estudios revisados y consigue buenos resultados en la disminución del dolor sin generar ningún efecto adverso. Su efectividad es máxima a los dos minutos de su aplicación y se ve aumentada en combinación con otros métodos no farmacológicos, como la succión. Actualmente, se encuentran en estudio otros métodos no farmacológicos como la musicoterapia o la estimulación sensorial.
El manejo del dolor debe ser de forma integral e individualizada y se debe seleccionar adecuadamente y tener un uso responsable de los fármacos que se utilizan. Se debe de escoger el fármaco que mayor evidencia y seguridad aporte.
Hay que tener en cuenta las diferencias en la biodisponibilidad de los fármacos en el recién nacido en comparación con el adulto y todos sus parámetros farmacocinéticos para desarrollar las estrategias terapéuticas. Por ellos se debe tener precaución cuando se prescriben fármacos y sobre todo en tratamientos prolongados que puede perjudicar el desarrollo y crecimiento y producir importantes efectos adversos.
Para el dolor leve o moderado utilizaremos fármacos como el paracetamol o los anestésicos locales (crema EMLA) y para el dolor severo los opioides (morfina, fentanilo…). Un adecuado manejo del dolor en los RN se asocia a menor índice de morbimortalidad.
Un aspecto importante es la participación de la familia durante la hospitalización del neonato ya que supone grandes beneficios como mejora del vínculo afectivo y la facilitación de aplicación de métodos como el de madre canguro. Todo el equipo debe involucrar a la familia en el cuidado del bebé.
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Nivel de cuidado |
Capacidades |
Tipos de proveedores a |
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Nivel I |
• Proporcionar reanimación neonatal en cada parto. |
Pediatras, médicos de familia, enfermeras practicantes y otras enfermeras registradas de práctica avanzada |
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Bien vivero recién nacido |
• Evaluar y proporcionar atención postnatal a recién nacidos a término estables. |
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• Estabilizar y brindar atención a los bebés nacidos de 35 a 37 semanas de gestación que permanecen fisiológicamente estables |
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• Estabilizar a los recién nacidos que están enfermos y a los que nacen a <35 semanas de gestación hasta que se transfieran a un nivel más alto de atención. |
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Nivel II |
Capacidades de nivel I más: |
Proveedores de atención médica de nivel I más: |
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Vivero de cuidados especiales |
• Brinde atención a los bebés nacidos ≥32 semanas de gestación y que pesen ≥1500 g que tengan inmadurez fisiológica o que estén moderadamente enfermos con problemas que se espera que se resuelvan rápidamente y no se prevé que necesiten servicios de subespecialidad de manera urgente. |
Hospitalistas pediátricos, neonatólogos y enfermeras practicantes neonatales. |
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• Brindar atención a los bebés convalecientes después de cuidados intensivos. |
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• Proporcione ventilación mecánica por una breve duración (<24 h) o presión positiva continua en las vías respiratorias o ambas |
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• Estabilizar a los bebés nacidos antes de las 32 semanas de gestación y que pesen menos de 1500 g hasta su traslado a un centro de cuidados intensivos neonatales. |
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Nivel III |
Capacidades de nivel II más: |
Proveedores de atención médica de nivel II más: |
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UCIN |
• Proporcionar soporte vital sostenido |
Subespecialistas médicos pediátricos b , anestesiólogos pediátricos b , cirujanos pediátricos y oftalmólogos pediátricos b . |
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• Brindar atención integral a los bebés nacidos <32 semanas de gestación y con un peso <1500 gy niños nacidos en todas las edades gestacionales y pesos de nacimiento con enfermedades críticas |
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• Proporcionar acceso rápido y fácilmente disponible a una amplia gama de subespecialistas médicos pediátricos, especialistas en cirugía pediátrica, anestesiólogos pediátricos y oftalmólogos pediátricos. |
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• Proporcionar una gama completa de asistencia respiratoria que puede incluir ventilación convencional y / o de alta frecuencia y óxido nítrico inhalado |
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• Realizar imágenes avanzadas, con interpretación urgente, incluyendo tomografía computarizada, resonancia magnética y ecocardiografía. |
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Nivel IV |
Capacidades de nivel III más: |
Proveedores de atención médica de nivel III más: |
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UCIN regional |
• Ubicado dentro de una institución con la capacidad de proporcionar reparación quirúrgica de afecciones congénitas o adquiridas complejas. |
Subespecialistas en cirugía pediátrica |
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• Mantener una gama completa de subespecialistas médicos pediátricos, subespecialistas quirúrgicos pediátricos y anestesiólogos pediátricos en el sitio. |
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• Facilitar el transporte y proporcionar educación de divulgación. |
Tabla 3: Definiciones, capacidades y tipos de proveedores: niveles de atención neonatal.
a Incluye a todos los proveedores con experiencia relevante, capacitación y competencia demostrada. b En el sitio o en una institución estrechamente relacionada por acuerdo consultivo previamente acordado.
Figura 5: Fisiopatología del dolor nociceptor.
Tabla 4: Características de la sacarosa.
Tabla 5: Respuesta al estímulo doloroso en el recién nacido. Fuente: Manejo del dolor, 2018. Asociación Española de Pediatría.
Tabla 6: Factores que pueden afectar a la farmacocinética de drogas.
Tabla 7: Vida media aproximada de diversos fármacos en neonatos y adultos.
MANEJO Y CONTROL DEL DOLOR EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES CONTROL DEL DOLOR EN PACIENTES TRATADOS CON ANTICOAGULANTES ORALES LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO: ENFERMEDAD Y MANEJO DEL DOLOR ARTICULAR EN PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO EFECTIVIDAD DE LA TÉCNICA DE PUNCIÓN SECA EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL LUMBAR DOLOR EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO Y TERMINAL CASO CLÍNICO - COMPLICACIONES TRAUMATOLÓGICAS DE LAS CRISIS CONVULSIVAS CASO CLÍNICO - NEUMONONITIS INTERSTICIAL TRAS TRATAMIENTO CON ATEZOLIZUMAB ANESTESIA Y SUS TIPOS. DESDE SU ORIGEN HASTA LA ACTUALIDAD REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - TERAPIA FÁGICA COMO ALTERNATIVA A LA RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS OXIGENACIÓN CON MEMBRANA EXTRACORPÓREA EN EL NEONATO, CUIDADOS DE ENFERMERÍA. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO. EL TAPÓN MUCOSO
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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS MIELOMA MÚLTIPLE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS OPINIÓN Y COMPORTAMIENTO SOBRE EL CONSUMO DE PRODUCTOS AZUCARADOS EN LAS CIUDADES AUTÓNOMAS DE CEUTA Y MELILLA TUMOR RENAL EN PACIENTE FRÁGIL, A PROPÓSITO DE UN CASO
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