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NPunto Volumen IV. Número 45. Diciembre 2021

https://orcid.org/0000-0002-5408-6263 | [VERSIÓN PDF] | Citation to BibTeX

FISIOTERAPIA Y ALZHEIMER, NPunto Volumen IV. Número 45. Diciembre 2021

FISIOTERAPIA Y ALZHEIMER

Sánchez García, María | Fisioterapeuta en centros neurológicos en la comunidad de Asturias y León.

PHYSIOTHERAPY AND ALZHEIMER

RESUMEN

Introducción: La enfermedad de Alzheimer (EA) es la más frecuente de las causas de demencia, con una incidencia aproximada del 50%.

Se trata de un proceso degenerativo caracterizado por un deterioro progresivo de las funciones intelectuales con agravación uniformemente progresiva. La mayoría de los casos comienzan entre los 50 y 60 años, afecta a ambos sexos por igual y la incidencia de esta enfermedad aumentan con la edad a partir de los 40 años.

Objetivo: Verificar la existencia de evidencia científica sobre los efectos de la fisioterapia en pacientes con enfermedad de Alzheimer, analizando la metodología de intervención y determinando en que grado de afectaccion resulta más efectivo.

Material y métodos: se llevó a cabo una revisión de la literatura de los últimos cinco años en las bases de datos Pubmed, mediante las palabras clave “Alzheimer”y “physiotherapi”. Fueron seleccionados 16 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión establecidos.

Resultados: Hay una gran heterogeneidad entre los estudios tanto en las muestras, las pruebas de valoración empleadas, así como el propio tratamiento en lo que a contenido y duración respecta.

Conclusión: Todos los estudios muestran mejoras en alguna de las variables clínicas estudiadas (AVD, el equilibrio, etc.), sin embargo, sería interesante que todos los estudios se centrasen en valorar y analizar tanto la parte cognitiva como física, ya que a dia de hoy hay una gran bateria de pruebas y escalas accesibles.

 Palabras clave: "Fisioterapia", "Enfermedad de Alzheimer", "Demencia", "Rehabilitación", "Rehabilitación neurológica".

ABSTRACT

Introduction: Alzheimer’s disease (AD) is the most common cause of dementia, with an incidence of approximately 50%.

It is a degenerative process characterized by a progressive deterioration of intellectual functions with uniformly progressive aggravation. Most cases begin between the ages of 50 and 60, affect both sexes equally and the incidence of this disease increases with age from 40 years.

Objective: To verify the existence of scientific evidence on the effects of physiotherapy in patients with Alzheimer’s disease, analyzing the intervention methodology and determining in which degree of affectation is most effective.

Material and methods: a review of the literature of the last five years was carried out in the Pubmed databases, using the keywords "Alzheimer’s" and "physiotherapi". Sixteen articles that met the established inclusion and exclusion criteria were selected.

Results: There is a great heterogeneity between the studies both in the samples, the evaluation tests used, as well as the treatment itself in terms of content and duration.

Conclusion: All studies show improvements in some of the clinical variables studied (AVD, balance, etc.), however, it would be interesting for all studies to focus on assessing and analyzing both the cognitive and physical part, because today there is a large battery of tests and accessible scales.

Keywords: “Physiotherapi”, “Alzheimer disease”, “Dementia”, “Rehabilitation”, “Neurological rehabilitation”.

INTRODUCCIÓN

DEMENCIA

El término demencia se ha definido en relación a «una disminución global y progresiva de todas las facultades intelectuales, suficiente para repercutir en la vida social y profesional, de etiología múltiple y pronóstico grave, debido al carácter irreversible del proceso»  ¹.

En un cuadro de demencia encontramos un deterioro progresivo y global de las capacidades intelectuales, afectandose la vida laboral, social, profesional y familiar del sujeto que la padece. Se involucran además aspectos como la memoria, capacidad de enjuiciamiento, razonamiento abstracto, aprendizaje, aptitudes perceptivas, orientación, lenguaje y praxias, así como alteraciones y cambios en la personalidad y en la conducta. Las causas son variadas; así, hallamos demencias como manifestación principal de una enfermedad del sistema nervioso (como ocurre en la enfermedad de Pick o en la enfermedad de Alzheimer); otras veces se presenta como un síntoma más que se asocia con otras patologías del SNC (enfermedades cerebrovasculares, hipoxia, síndromes postraumáticos hidrocefalia, tumores, hematomas subdurales, enfermedades degenerativas, y un largo etcétera de patologías infecciosas o desmielinizantes); por último, encontramos también enfermedades sistémicas que se asocian con demencia (patología endocrina, hepática tóxica, etc.) ².

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Junto con las demencias de tipo vascular, la enfermedad de Alzheimer (EA) es la más frecuente de las causas de demencia, con una incidencia aproximada del 50%, frente al 25% de las causas vasculares y al 13% de casos en los que coexisten con otras patologías ² .

Se trata de un proceso degenerativo caracterizado por un deterioro progresivo de las funciones intelectuales sin que coexista cualquier otro tipo de patología neurológica o sistémica que curse también con demencia. El inicio es insidioso, con agravación uniformemente progresiva. La mayoría de los casos comienzan entre los 50 y 60 años, afecta a ambos sexos por igual y la incidencia de esta enfermedad (y de las demencias en general) se incrementa exponencialmente con la edad a partir de los 40 años ¹ .

La etiología es desconocida, pero se barajan diversas hipótesis: la genética, la infecciosa y la tóxica:

• Hipótesis genética: en un 40% de casos existen antecedentes familiares: se propone una posible alteración del gen codificador de la proteína amiloide beta en el cromosoma 21 ².
  • Identificación de factores que activan los enzimas relacionados con la formación del beta amiloide.- Toxicidad del beta-amiloide y su implicación en la apoptosis o muerte celular programada, activación glial, etc
  • Papel del beta-amiloide en la formación y/o acumulación del amiloide.
  • Acumulación del amiloide en los terminales sinápticos y fallo en la transmisión sináptica
  • Formación y toxicidad de las placas amiloideas (masas inusuales de material que se encuentran en el mesencéfalo de las células nerviosas)
  • Inmunización contra el beta-amiloide para prevenir la formación de las placas o la eliminación de las preformadas. - Vulnerabilidad de diversas áreas cerebrales.
  • Alteraciones en los sistemas neurotróficos en la etiopatogenia de la enfermedad.
  • Papel de los lípidos en la patología de la enfermedad con respecto a la unión del amiloide y la inducción de la peroxidasa por parte del amiloide.
• Hipótesis infecciosa: no se ha podido demostrar que la EA sea contagiosa.
• Hipótesis tóxica: se ha encontrado cierta cantidad de aluminio y de silicio al analizar las lesiones cerebrales de estos pacientes, pero aún no hay hallazgos concluentes acerca de la influencia de la ingestión de éstos o de otros agentes.

Según P. Thomas ¹, el más innegable factor de riesgo de la enfermedad de Alzheimer es la edad.

Este mismo autor demuestra que existe un aumento de riesgo de padecer esta enfermedad en personas que presentan antecedentes familiares de demencia tipo Alzheimer. También se habla de posibles antecedentes de traumatismos craneales, pero tampoco es algo certero.

Selmes ³ aporta unos factores que pueden explicar la involución o proceso de degeneración de las células cerebrales:

• Alteraciones vasculares: una menor irrigación cerebral por causa de procesos ateroesclerótico.
• Alteraciones metabólicas: si se reduce el aporte sanguíneo al cerebro, a éste llega menos oxígeno y glucosa, necesarios para el funcionamiento neuronal.
• Los neurotransmisores: se ha detectado una disminución de la concentración de acetilcolina y de la enzima colinacetiltransferasa (necesaria para la síntesis de acetilcolina) y una pérdida de neuronas colinérgicas.
• La vulnerabilidad celular: parece ser que existen células cerebrales «más frágiles», más vulnerables a la involución.

Otros factores:

• Actividad intelectual y física: e la actividad intelectual desde edades tempranas tiene muchos beneficios , por lo que se debe reco-mendar desde la infancia, al igual que la participación en actividades sociales, de ocio y físicas que, por una parte, mejoran la calidad de vida y, por otra, protegen frente a la aparición de los síntomas de demencia7. Parece ser que  niveles más bajos de rendi-miento físico se aasocian  a un riesgo incrementado de demencia y de EA. Una  función física baja  puede preceder a la instauración de la enfermedad y que niveles más elevados pueden estar asociados a una instauración no tan precoz.
• Diabetes mellitus: hay  autores que realacionana ambas patologías y al deterioro de la función cognoscitiva en las personas mayores9⁴.
• Hipertensión arterial  la presión arterial es un factor predictor de dete-rioro cognitivo y de incidencia de demencia, siendo el mas relevante la presión sistólica⁵.
• Obesidad: claro factor de riesgo independiente para padecer demencia con posterioridad12, debido a la  elevación plasmática del beta-amiloide^6.
• Alimentación: Según Taobada7 existen resultados dispares, aunque son varios los estudios que aportan datos sobre:
• Fuentes alimenticias de ácidos grasos3, presentes en el pescado, en relación con una reducción del riesgo de padecer EA14: Un artículo original publicado en la revista Neuron15, demuestra el efecto protector del ácido docosahexaenoico (DHA), que es un ácido graso poliinsaturado esencial 3 aunque también hay estudios que relacioanan este  También se relaciona una ingesta escasa de este con un mayor deterioro cognitivo ^7,8.
  • Grasas saturadas: son un  factor de riesgo al igual que el colesterol  ^{9 ,} aunque hay artículos que aprecen demostrar lo contrario pues asocian el colesterol elevado a un riesgo menor de demencia, y otro¹⁰, que no establece relación entre lipoproteínas de alta densidad o colesterol total en sangre con un mayor riesgo de demencia o Alzheimer.

EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Se suele manifestar  a partir de los 65 años de edad, aunque puede aparecer en edades más jóvenes: a los 40 ó 45 años; en estos casos, más raros, el paciente suele fallecer a los dos o tres años. En los casos de más edad, la evolución se prolonga hasta unos diez años, aproximadamente. La causa de fallecimiento suele ser alguna patología asociada, como neumonía, fallos cardiorrespiratorios, etc.

Se suele dividir en  tres fases ¹¹ que caracterizan la evolución de la EA.

SÍNTOMAS PREVIOS AL DIAGNÓSTICO

Es lo que primero percibe la familia: se trata de «cambios de actitud y comportamiento» de la persona:

• Cambios en el  carácter, incluso en público.
• Mayor torpeza
• Presenta confusión mental, con olvidos y fallos de memoria.
• Suelen tener mas miedo y estar más preocupados de lo habitual.
• Suelen intentar disimular para que los demás no noten sus fallos.
• Se siente inseguro, diferente, pero trata de aparentar normalidad.

Todo ello genere  preocupación en la familia, y  en el sujeto que las sufre, lo que suele dar lugar a la consulta del neurólogo y/o del psiquiatra.

FASES

FASE INICIAL

Aparecen síntomas que ya indican un diagnóstico evidente de EA:

La persona olvida algunas cosas, pudiendo ser consciente  de esos fallos de memoria, generando tristeza, angustia, ansiedad…

• Disminuye el vocabulario con el que se expresa
• Suele empezar a tener dificultades al  realizar actividades de la vida diaria, laborales o habituales que normalmente realizaba mecánicamente: cocinar, conducir... Lo que conlleva una merma de su autoestima.
• Se deteriora  la visión  espacio-temporal: fecha, ciudad de residencia, su casa, generando miedo a perderse en dichos espacios.
• Cambios en el carácter: irritabuludad, nerviosismo, desconfianza, ansiedad, depresión, etc.

En esta fase, suelen poder hacer una vida más o menos independiente, e incluso podríamos decir que «normal». Es en este momento,  ante estas anomalías de comportamiento, es cuando lo familiares empiezan a sospechar que algo ocurre y acuden  al especialista (psiquiatra, neurólogo) , el cual tendrá que diagnosticar la enfermedad y elaborar un tratamiento, ya sea farmacológico o deribar para que lo atienda un equipo multidisciplinar.

Es importante empezar a planificar el futuro de la persona que padece la enfermedad, ya que son muchos los cambios que se van a ir aconteciendo.

SEGUNDA FASE

Los problemas y alteraciones manifestados en la fase inicial se agravan:

• Los olvidos se producen en  los sucesos recientes, incluso cotidianos (lo que ha comido, lo que hace...); sitúa vagamente los acontecimientos pasados (fechas señaladas, etc.).
• Agnosia: no reconoce ni las cosas ni a las personas próximas.
• Disminucion del vocabulario y la capacidad para decir frases con cierta lógica. Puede leer, pero no siempre interpreta el mensaje.
• Gran dificultad para AVD.
• En cuanto al carácter, puede tener reacciones extrañas o exageradas: muy violento e iracundo, o muy dócil y sumiso; incluso se aprecian cambios radicales respecto de su forma de ser habitual antes de la enfermedad.
• Aveces tienen alucinaciones (ve cosas inexistentes, oye voces...).
• Pueden sufrir mioclonos (sacudidas bruscas, sustos) y distonías, dando lugar a  malas actitudes posturales.
• La  percepción del espacio empeora un poco más: es frecuente que se pierdan. No reconoce lugares.Tiene dificultad para subir y bajar escaleras o desniveles,  así como para percibir la profundidad de un agujero. Lo cual genera aun mas miedo e inseguridad.
• La  capacidad afectiva permanece (aunque presente alguna alteración).

Esta fase suele ser muy difícil para  la familia, pues tiene que  adaptarse a esta nueva situación, a la forma de ser del enfermo con sus cambios de carácter y la cantidad de ayuda y atención que requieren los pacientes con EA.

TERCERA FASE

Suele acabar con el fallecimiento del enfermo. El cerebro está muy dañado, y el paciente suele acabar postrado en cama o silla de ruedas hasta el ultimo momento.

• Las agnosias y las afasias son ya muy graves, reconociendo poco y teniendo dificultades severas para poder comunicarse.
• Apraxia: tragan con dificultad los alimentos (triturados), no controlan esfínteres ni pueden manipular.
• Están encamados o confinados en silla de ruedas. Esto conlleva riesgo de aparición de úlceras por decúbito.
• Problemas respiratorios (dificultad para expulsar secreciones) o gastro-intestinales.
• Disminuye la relación espacio-temporal.
• Pasividad,  apatía,  dolores de tipo articular.

CONTEXTO SOCIODEMOGRÁFICO¹³

Actualmente  la esperanza de vida se ha duplicado, pasando de poco más de 40 años a en el siglo XX a los  80 años actuales. Esto se debe a los s avances científicos y técnicos, junto con una mejora en la alimentación, las condiciones higiénicas, el acceso al agua potable y el control de las enfermedades infecciosas, sobre todo en los países industrializados.

A pesar de ello existen limitaciones a la hora de dar soporte a un cuerpo que no está preparado para durar tanto. La tendencia de algunas causas históricas de mortalidad ha empezado a descender, mientras que la de otras, también de tipo biológico, está aumentando considerablemente. Las muertes por  enfermedades cardiacas y accidentes cardiovasculares, cáncer, diabetes y los accidentes en general han disminuido en los últimos años, mientras que han ido aumentando  las personas que fallecen por enfermedad respiratoria, renales, Alzhéimer, suicidio o hipertensión ¹³.

El Alzheimer y suicidio, han ido aumentando  (suicidio, segunda causa de muerte a nivel mundial entre los jóvenes ¹⁴ )

El Alzheimer  ha ido creciendo como causa de mortalidad en el primer mundo, estando ésta muy ligada al proceso de envejecimiento, siendo las sociedades industrializadas, las más envejecidas en general y por tanto donde esta teniendo mayor repercusión. En los países industrializados,  la tasa de natalidad es menor y la esperanza de vida mayor que en los países en vías de desarrollo. Ese envejecimiento progresivo de la población es muy importante  para entender como van a ir evolucionando las enfermedades neurodegenerativas en el mundo.

De esta forma, la suma de los factores sociológicos y técnicos (incremento de la esperanza de vida, incremento de la población, envejecimiento creciente de esa población, mayor dificultad de avances científico-técnicos, previsible cronificación de las enfermedades), junto con los factores socio-económicos identificados (tasa de paro elevada y sostenida, incremento de la precariedad laboral, empobrecimiento de las clases medias, incremento de los costes sanitarios y debilitamiento de la inversión social y sanitaria públicas), están `ropiciando problemas a nivel humano, social y económico, sobre todo en los países desarrollados, y muy marcadamente en España. Por todo esto, entidades, como  el Fondo Monetario Internacional (FMI), están reclamando  medidas para prevenir las complicaciones que todo eso pudiese generar. ¹²

IMPACTO GLOBAL DE LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS¹³

Las enfermedades neurodegenerativas son un  problema de salud mundial que debe ser tratado tanto por los daños humanos como sociales y económicos ¹⁴. Por un lado está el impacto físico, psíquico y emocional que tienen para los enfermos que las padecen y sus familias, así como la afectación que eso conlleva en la esperanza y calidad de vida, y en su desarrollo personal, social y profesional. Por otro, las repercusiones económicas que generan sobre el propio enfermo y su entorno más cercano, dañando aún más el ámbito psicológico y social, cronificándose así en un círculo vicioso. Por último, está el impacto sobre la sociedad , añadiendo a las pérdidas sociales y de productividad profesionales, los costes asociados que suponen la  atención médica y de soporte vital a largo plazo de los enfermos que progresivamente van  perdiendo independencia.  Siendo esta ultima muy importante en todas las enfermedades neurodegenerativas.^16.

Tabla 3. Prevalencia de las enfermedades neurodegenerativas en Europa ¹³

PREVALENCIA Y COSTES GLOBALES DE LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS (EA)¹³

Se calcula que en 2030 haya 65 millones de afectados por demencia  y 115 en 2050.

La enfermedad tiene una prevalencia de entre un 2% y un 8% de la población mayor de 60 años. La incidencia de la enfermedad es de casi 8 millones de personas, seria lo mismo que decir  un nuevo caso cada 4 segundos ¹⁷.

Gráfico 3. Crecimiento esperado de la demencia en el mundo ¹³

LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS EN ESPAÑA

CONTEXTO SOCIODEMOGRÁFICO

Actualmente en España la esperanza de vida es mucho mayor y teniendo en cuenta que estas son efnermedades que tienden a aparecer a mayor edad, es obvio porque está aumentando la prevalencia. De hecho en España la esperazan de vida ha ido aumentando hasta incrementarse mas de 40 años entre 1919 y 2010.

Gráfico 4. Evolución de la esperanza de vida en España entre 1919 y 2010. ¹³

“Las enfermedades neurológicas son uno de los grupos de enfermedades más gravosas para el sistema sanitario y para toda la sociedad en general ya que, al propio proceso de la enfermedad, hay que sumar el impacto psíquico, la mengua en la calidad de vida, la incapacidad laboral, la pérdida de habilidades sociales, el gravamen de los cuidadores y las situaciones de dependencia” ¹⁸.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)

Prevalencia de la EA Según un informe publicado en 2013 por CEAFA, en España habría 1.500.000 personas afectadas por esta enfermedad, con una prevalencia de un 7% para los mayores de 65 años, incrementándose hasta el 50% para los mayores de 80 años (Urrutia Aulestia, 2013, p. 1). En este mismo informe se menciona la detección de la enfermedad hasta en un 10% de pacientes más jóvenes, incluso de tan solo 35 años.

En un detallado informe de la consultora PriceWaterhouseCooper (PWC, 2012, p. 147) apunta una cifra de entre 500.000 y 800.000 enfermos en nuestro país, con un 10% de prevalencia entre los mayores de 65 y un 25% entre los mayores de 85 años y un 50% en mayores de 90 años, con una incidencia de 150.000 nuevos casos anuales. Por su parte, un meta-análisis de 2011 refleja para España cifras de prevalencia entre 5,2% al 16,3%, alcanzando el 22% para varones de más de 85 años y un 30% en mujeres de ese mismo rango de edad (Prieto Jurczynska, Eimil Ortiz, López de Silanes de Miguel, & Llanero Luque, 2011, p. 9). Diversas revisiones sistemáticas a nivel nacional constatan cifras que oscilan entre el 5% y el 14,9% para mayores de 65 años y entre el 7% y el 19,2% para mayores de 70 años (MSSI, 2012), con una prevalencia media en torno a un 10% ¹⁹, pero mostrando una disparidad muy amplia según la zona geográfica del estudio, como puede verse en el siguiente gráfico.

Gráfico 5. Prevalencia de las demencias en España  ¹³

Tabla 4. Evolución de la población afectada por EA en España, 2013 – 2023 y prevalencia media. ¹³

ESPAÑA

Se prevee que tenga una de las espranzas de vida más altas tanto a nivel europeo como del mundo y una de las tasas de natalidad mas bajas, por lo que habrá una población envejecida, siendo más factible la aparición de enfermedades neurodegenerativas (aumentando así la incidencia y prevalencia). Habrá por tanto un menor numero de jóvenes en edad laborar que deberán de mantener este aumento de personas dependientes y con mayores necesidades.

 Tabla 5. Prevalencia de las demencias en españa, 2001-2050 ¹³

COSTES¹³

COSTES DIRECTOS

Son aquellos directamente relacionados con las manifestaciones, características y necesidades propias de la enfermedad:  tipo médico, como son las medidas de hospitalización, los medicamentos para el tratamiento, las consultas con los especialistas, o no médico, como por ejemplo los transportes necesarios para recibir tratamiento (ej. ambulancias), la contratación de cuidadores y ayuda domiciliaria para la asistencia del afectado (ej. limpieza del hogar), los derivados de la necesidad de tiempos de descanso para los cuidadores, etc… En España algunos de los costes directos de tipo médico están cubiertos s por el Sistema Nacional de Salud o los seguros de salud privados, por lo que esos costes no recaen directamente en los enfermos y por tanto se va hablar de ellos, pero si de los que están a cargo  del paciente o familiares.

Tabla 6. Objetos que se han tenido que comprar o alquilar alguna vez según el tipo de enfermedad. ¹³

Gráfico 7. Media de gasto realizada en distintos objetos, con indicacion del valor máximo y mínimo.¹³

Gráfico 8. Media de gasto realizado en servicios en el ultimo año, con indicación del valor mínimo y máximo  ¹³

Tabla 7. Gastos en servicios realizados en el ultimo año según la enfermedad padecida ¹³

FISIOTERAPIA Y ALZHEIMER

La Confederación Española de Asociaciones de Familiares de Personas con Alzheimer y otras Demencias (CEAFA), las Federaciones y Asociaciones miembros, y las 200.000 familias a las que representan, celebran el Día Mundial del Alzheimer, evento instituido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y auspiciado por Alzheimer´s Disease Internacional (ADI) en 1994, celebran la jornada con un doble objetivo: sensibilizar a la sociedad española acerca de esta “epidemia del siglo XXI”, así como sus con secuencias sociosanitarias y desarrollar una campaña de educación sanitaria dirigida a promover la prevención de esta patología, que afecta a más de 4,5 millones de personas en España, entre quienes la padecen directamente y sus familiares cuidadores. ²⁰

Coficam  remarca que a medida que la enfermedad avanza, la persona afectada requiere cuidados por parte de distintos especialistas sanitarios, entre ellos, los fisioterapeutas.²⁰

Desde el punto de vista terapéutico, la fisioterapia tiene un papel importante a lo largo del proceso de la enfermedad. Si bien es cierto que las demencias no son propiamente una patología del aparato locomotor, la clínica puede ser muy diversa y los síntomas muy variables.

Los beneficios que aporta la fisioterapia en la demencia contribuyen a mantener el mayor grado de autonomía física y funcional en cada fase de la enfermedad, con el objetivo de mejorar la calidad de vida del afectado, su familia y/o cuidadores.

La fisioterapia influye en la disminución de los síntomas que afectan a la funcionalidad, que provocan dolor y que por tanto alteran la calidad de vida del afectado y de su entorno familiar^{21, 22} .

Debido al deterioro de las neuronas, la ejecución de movimientos que viene  determinada por una conexión sistema nervioso y muscular, se afecta. Disminuye tanto la velocidad como el numero de movimientos, así como su coordinación, llegando a dificultarse e imposibilitarse movimientos automatizados como son la marcha.

Estos pacientes deberían ser tratados por un fisioterapeuta especialista en neurología, ofreciendo así un tratamiento integral, individualizado y especializado²⁰.

Hay que tener claro cual es la evolcuion de la enfermedad para ir adaptando el tratamiento, las ayudas y diversas técnicas según la fase de la enfermedad y su correspondiente grado de afectación. De esta manera se intenta que tanto el paciente como los familiares y cuidadodres tengan la mayor calidad de vida, ya que el deterioro físico que produce acaba afectando a todos. ^{21, 22}.

Para ello hay que elaborar  programas de educación sanitaria para todos ellos, paciente, familiares y cuidadodres, para que tengan mayor información acerca de la enfermedad, sus factores de riesgo y las pautas de tratamiento físico y funcional a seguir en el domicilio.²⁰

En fases iniciales de la enfermedad, puede haber ya trastornos posturales y en el patrón de la marcha, aunque estos suelen ser mas notables en las siguientes fases,  donde la marcha ya está alterada, así como el equilibrio, coordinación, mayor tendencia al sedentarimos y las complicaciones que esta inmovilidad conlleva, y menor independecia en las AVD

En estadios severos de la enfermedad se agudizan los signos neurológicos, habiendo mayor rigidez, espasticidad e hiperreflexia. Las caídas y fracturas son frecuentes debido a las alteraciones citadas anteriormente. Se acentúan los trastornos posturales y de la marcha, aumenta el nivel de dependencia en transferencias, se incrementa la rigidez articular, aparecen deformidades y hay tendencia a la postura en flexión.

La fisioterapia que se aplica en personas con demencia se basa en una serie de actividades físicas (ejercicio terapéutico) y cognitivas para estimular y entrenar a la persona con vistas a evitar la pérdida y el olvido de las mismas, al mismo tiempo que se promueve la máxima autonomía y la mejora del estado físico.

Antes de iniciar el tratamiento, se debe realizar una  valoración exhasutiva del paciente, pudiendo estar presentes otras patologías propias de la edad (osteomusculares, respiratorias, vasculares periféricas…). Las reevaluaciones periódicas deben ser primoridales ya que permiten adaptar el tratamiento a las capacidades, el grado de deterioro cognitivo y las necesidades de la persona en todo momento.

Asimismo, la orientación familiar y de los cuidadores es básica, dado que la información y estrategias de cómo mejorar el manejo de algunos síntomas de la enfermedad, sus factores de riesgo y las pautas de tratamiento físico y funcional a seguir en casa, son fundamentales en el plan terapéutico y facilitan el fomento de la autonomía de la persona y la atención ofrecida por sus cuidadores ^{21, 22}.

El objetivo principal y a largo plazo va encaminado a mejorar la calidad de vida de la persona, para lo cual es necesario tener objetivos más pequeños y a corto plazo²³

• Mejorar y/o mantener el rango articular, tanto activamente como pasivamente
• Mejorar/ mantener el tono muscular, evitando rigideces, atrofia y acortamientos.
• Mejorar y/o mantener :
  • la independencia en las transferencias.
  • una postura lo más óptima posible.
• Mejorar y/o mantener la capacidad de deambular lo más independiente y funcional posible
  • Fortalecer aquella musculatura debilitada y elongar aquella acortada.
  • Trabajar las fases de la marcha: primero  por separado  y luego juntas para integrarlas. ²³

Con todo ello sera más facil:

• Disminuir el dolor articular y muscular
• Prevención de las complicaciones de los sistemas circulatorio y respiratorio propios del inmovilismo
• Prevenir las consecuencias del inmovilismo (cambios posturales y medidas técnicas).
• Prevenir caídas y accidentes.
• Potenciar socialización y la mejora del estado de ánimo.

PROPUESTA DE PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA PARA TRATAR A PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA) ²⁴

Este protocolo se basa en las tres fases de evolución clínica de dicha enfermedad, y se compone de estrategias terapéuticas como la cinesiterapia, hidroterapia, estimulación psicomotriz, termo y crioterapia, ultrasonoterapia, fisioterapia respiratoria, etc.

La Confederación Mundial de Fisioterapia (WCTP), junto con la Organización Mundial de la Salud (OMS), elaboró hace unos años un proyecto en el que se reflejó el papel de la fisioterapia en la tercera edad.

Mediante este proyecto ²⁵ y  la relación entre la enfermedad de Alzheimer y la edad avanzada de las personas que la padecen, se establece que el fisioterapeuta necesita unos conocimientos y técnicas relacionados con la prevención, el alivio y el tratamiento de los trastornos del movimiento que requieren estas personas, pero también debe tener una comprensión clara de las consecuencias psicológicas, sociales y ambientales del proceso de la enfermedad.

Los objetivos debieran ser:

• Mantener la  calidad de vida independiente: saludable y físicamente activa, pero controlada.
• Retardar la evolución de la enfermedad, potenciando el correcto funcionamiento del aparato locomotor, del sistema cardiorrespiratorio y de las capacidades psicomotrices.
• Prevenir obstrucciones respiratorias, inmovilidad articular, ulceraciones por encamamiento prolongado.
• Orientación a los familiares y/o cuidadores sobre aspectos sanitarios, así como prevención de lesiones producidas por el manejo de estos pacientes.

Consideraciones previas

1. CI: no recomendamos aplicar electroterapia a enfermos con Alzheimer debido a sus alteraciones sensitivas; al igual que se debe tener cuidado al aplicar critoerapia o termoterapia. Si presentan patología reumática o cardiovascular se debe tener cuidado  con el masaje, la hidroterapia y la cinesiterapia.
2. Factores que pueden complicar el tratamiento: ²⁶angustia, cansancio, disnea, dolor, intolerancia al esfuerzo (hipertensión), déficits visuales o auditivos que dificultan la realización de actividades, hipo o hipersensibilidad cutánea, nivel mental e incapacidad física general ²⁷.
3. Colaboración: tanto del paciente como de las personas que conformen su entorno.
4. Temporalidad de las sesiones de fisioterapia: misma hora, duración correcta para evitar excesiva fatiga y perdida de atención y qye las sesiones no cambien mucho de un dia para otro, para facilitar su seguimiento por el paciente.
5. Evaluación de fisioterapia exhaustiva.

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA

FASE INICIAL

Es en esta fase en la que se suele diagnosticar la enfermedad, aún no se manifiestan graves problemas que requieran el tratamiento fisioterapéutico; aún  no hay dificultades motrices ni graves alteraciones cardiorrespiratorias.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Prevenir que las dificultades de movilidad, de desplazamiento y de desorientación que sufrirá el paciente se retarden.
• Mantener la mayor  independencia posible
• Procurar que los déficits sean lo menos invalidantes posible.
• Prevenir  complicaciones asociadas: cardiovasculares, respiratorias.

TRATAMIENTO

Relajación. El paciente es consciente de sus olvidos y alteraciones, lo cual le produce ansiedad y angustia por ello es importante trabajr técnicas de relajación:

• Jacobson (por medio de contracciones isométricas de los distintos grupos musculares del cuerpo), Schultz («entrenamiento autógeno») o Le Huche (relajación «con ojos abiertos», que combina las anteriores) pueden ser eficaces.
• Masaje: Cosgray ²⁸lo recomienda incluso para tratar la depresión de los pacientes con EA. Se debe realizar lento y semiprofundo, buscando un efecto sedante.
• Musicoterapia: Lord y Garner ²⁹ han demostrado el valor terapéutico de la música en un estudio realizado en personas con Alzheimer a las que se les ponía música de su juventud durante las sesiones de recreo, actividades, etc. Estas personas estaban más alegres y con un estado de alerta mayor que los pacientes en los que no se aplicó esto. Además, si se pone música durante la sesión de fisioterapia, podemos aprovechar los ritmos marcar los ejercicios.
• Hidroterapia: inmersión en piscina,  natación suave o la hidrocinesiterapia, proporcionan una  sensación relajante, estímulo externo y propioceptivo, lo cual podría prevenir o disminuir las dificultades de estructuración de esquema corporal, equilibrio y desorientación espacial que empiezan a manifestarse en esta primera fase. Se podría hacer mas activo con ejercicios con balones, flotadores para, además, potenciar la movilidad y funcionalidad de las extremidades.

Potenciar la movilidad: como medio de prevención de atrofias y limitaciones mio-articulares, y para preservar la independencia del paciente. En este caso proponemos:

• Bicicleta ergométrica, trabajando con suavidad, con el fin de favorecer la función cardiorrespiratoria, la movilidad articular, la coordinación y la resistencia al esfuerzo.
• Potenciar y entrenar la deambulación: si es posible, paseos al aire libre, en un entorno tranquilo y con control de esfuerzo, ²³  El mantenimiento de una deambulación estable y con buen equilibrio, va a prevenir que la persona pueda sufrir caídas que añadan más problemas a su patología.  ²⁰
• Ejercicio terapéutico:. Interesante realizar esto en grupos, por medio de actividades jugadas³⁰ empleando, por ejemplo, balones, globos, aros, etc. De esta manera podemos trabajar la coordinación y la organización espacial. Si, además, realizamos estas actividades con ritmos o música, ayudamos a mejorar la estructuración temporal del paciente.

Coordinación psicomotriz: los ejercicios anteriores de forma activa.

Fisioterapia respiratoria: ³¹

• Relajación y toma de consciencia postural.
• Mejora de la postura (mejorando así la función respiratoria).
• Toma de consciencia respiratoria y entrenamiento de la respiración nasal (muchos ancianos pierden este hábito).
• Realización de movimientos de flexibilización torácica correctamente coordinados con la respiración: inspiración-extensión y espiración-flexión. Esto puede hacer combinándose con movimientos de los brazos, para favorecer la expansión costal y de la caja torácica.
• Trabjar la  respiración diafragmática y del control espiratorio abdominal.
• Uso del espirómetro: valoración y feed-back de la propia espiración.

SEGUNDA FASE

En esta segunda etapa se profundizará en el tratamiento iniciado en la fase anterior, si bien contaremos con el hándicap de que la colaboración del paciente será menor debido a su deterioro psíquico.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Mantener las máximas capacidades posibles de movilidad, desplazamiento e independencia en actividades básicas.
• Prevenir las alteraciones cardiocirculatorias y respiratoria (bronconeumonías, síndromes obstructivos).

TRATAMIENTO

Relajación: ya no sólo relajación desde el punto de vista psicológico (por la angustia y depresión que sufren estos pacientes), sino desde el punto de vista tónico, puesto que son frecuentes las contracturas extrapiramidales ³² debido a los fármacos. Se podrá emplear:

• Masaje, buscando efecto sedativo.
• Hidroterapia: inmersión muy controlada en piscina, donde, además, podemos movilizar de forma activa o pasiva.
• Cinesiterapia: activa o pasiva, de extremidades e incluso de tronco para, así, prevenir posibles distonías y desajustes posturales.

Tratamiento postural: en principio, enseñaremos al paciente y a los familiares y/o cuidadores las posturas más adecuadas en sedestación, en la cama, a la hora de hacer las actividades cotidianas, con vistas a evitar las posiciones viciosas y actitudes distónicas. Siempre y cuando el paciente colabore, trabajaremos:

• Ejercicios flexibilizantes de columna y tórax: con el sujeto sentado, para mayor seguridad, se movilizará en flexo-extensión, rotaciones e inclinaciones,  y a poder ser coordinaco con la respiración..
• Potenciación muscular: músculos posteriores y abdominales++; deben ser suaves, sin provocar excesivo esfuerzo ni agotamiento, y por poco tiempo.
• Autocorrección de columna: bien en decúbito supino (con miembros inferiores en flexión) o sentado con la espalda apoyada en la pared: que el paciente realice autoelongaciones de su raquis, coordinándolo con la respiración.
• Estiramientos activos.

Movilidad: se movilizarán todas las articulaciones de las extremidades en sus diferentes ejes de movilidad; en manos, propondremos actividades de destreza manipulativa con aros, pelotas y mesas canadienses. Se puede emplear el sistema de poleas.

Según Gorman ³³, «el ejercicio favorece la movilidad, previene caídas, incrementa el flujo sanguíneo cerebral y la cognición y disminuye el dolor».

Equilibrio y reeducación de la marcha: plataformas de propiocepción (tipo Freedman o Bohler). A la hora de trabajar la marcha habrá que trabajr desde lo mas sencillo hasta lo mas complicado, como son terrenos irregulares, rampas, cuestas escaleras, obstáculos y en caso de que sea necesario trabajar con ayudas técnicas, adquiriendo un buen patrón con ellas, ya sean bastones o andadores ³⁴.
Coordinación psicomotriz y perceptivo-motriz: que se podrá trabajar por medio de las pautas descritas en los apartados anteriores.

Tratamiento del dolor: además de la función de prevención del dolor que tiene el ejercicio terapéutico ³⁵, se puede emplear ultrasonidos (incluso sonoforesis de algún analgésico) y termoterapia o crioterapia siempre con precaución por las alteraciones sentivas que puedan tener como se ha comentado anteriormente.

Fisioterapia respiratoria: para prevenir las complicaciones respiratorias. Importante trabajar con el paciente en espacios bien ventilados y con cierto grado de humedad. La pauta a seguir ³⁶puede ser la siguiente:

• Los ejercicios anteriores siempre que sean posibles .
• En función del grado de demencia que presente, si no puede colaborar satisfactoriamente, habrá que recurrir los ejercicios que presentamos a continuación:
  • Ejercicios de tos dirigida, para que sea eficaz, productiva y sin irritación glótica.
  • Práctica de la respiración diafragmática y potenciación muscular.
  • Práctica de la espiración abdominal libre o con asistencia de presiones manuales en abdomen y tórax inferior, así como por medio de cinchas abdominales.
  • Drenaje postural pudiendo el fisioterapeuta intervenir facilitando la expulsión de secreciones, mediante clappin, vibratorios,etc.

TERCERA FASE

A pesar del desenlace de estos enfermos se ha de intentar conseguir la mayor calidad de vida posible para ellos, ya que suelen estar encamados, muy deteriorados orgánica y psíquicamente, y con poca capacidad de colaboración voluntaria en las sesiones de tratamiento.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Prevención-tratamiento de las complicaciones propias del encamamiento: cardiorrespiratoria, cutáneas, inmovilidad.
• Mantenimiento de la movilidad articular y del tono muscular.

TRATAMIENTO

Cuidados posturales del encamado: muy importantes las pautas de cambios posturales en la cama: alternando los decúbitos supino y laterales (incluso prono, si lo tolera), así como la sefestación y verticalización siempre que sea posible,  al menos una hora al dia, para favorecer el patrón ventilaroio, el transisto intestinal y la micción y defecación. Tmbien son importantes los vendajes para tratar de prevenir las ulceras.

Ozonoterapia: tratamiento de las úlceras.

Masaje tonificante: para mantener la turgencia de los tejidos cutáneos, especialmente en las zonas de la piel con prominencias óseas o sometidas a apoyo continuo en la cama; se deben usar cremas hidratantes o aceites con esencias (romero, eucalipto).

Cinesiterapia: en esta fase será predominantemente pasiva y suave, aunque si el enfermo de Alzheimer puede colaborar, se procurará realizar de manera activa asistida.

Se trata de mantener el recorrido articular (sin forzar en exceso si existe contractura extrapiramidal, rigidez cápsulo-ligamentaria o afección reumática subyacente) y así favorecer la función circulatoria para mantener el trofismo de los tejidos muscular y articulares. Se puede aplicar calor previo ala movilización..

Fisioterapia respiratoria: aprovecharemos los cambios posturales en (cama y en sedestación) para el tratamiento de drenaje postural.

• Respiración naso-diafragmática.
• Espiración asistida, por medio de presiones manuales suaves en abdomen y tórax inferior durante la espiración.

OBJETIVO

Objetivo general

• Verificar la existencia de evidencia científica sobre el resultado de la fisioterapia en pacientes con Enfermedad de Alzheimer.

Objetivos específicos

• Analizar la metodología de intervención de la fisioterapia con estos pacientes.
• Determinar en qué grado de enfermedad de alzheimer resulta más efectiva la fisioterapia.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un trabajo de revisión de todos los artículos científicos experimentales y cuasi-experimentales sobre el Alzheimer y Fisioterapia publicados en los últimos 5 años sin acotación de idiomas mediante la bases de datos electrónicas: Pubmed, empleando como términos de búsqueda “Alzheimer”,y “physioterapi”; obteniéndose un total de 178 artículos. Los artículos seleccionados para la revisión bibliográfica debían cumplir los siguientes criterios de inclusión:

Ser ensayos clínicos.

Se excluyeron por tanto todos aquellos con temática distinta del objeto de estudio o los que tratando dicha temática fuesen actas de congresos, revisiones, opiniones de expertos, cartas al director y propuestas de protocolos.

En un análisis preliminar mediante la lectura del título y del resumen se pudo concluir que 143 de los 178 artículos no cumplían con los criterios de inclusión establecidos, quedándonos por tanto con 35 artículos, los cuales fueron evaluados para su inclusión mediante el resumen y el texto completo cuando fue posible, identificando así los relevantes. De estos 35 se excluyeron 6 por ser artículos no relacionados con la fisioterapia y el ejercicio terapéutico, sino con fármacos u otras terapias, 8 por ser propuestas de protocolos de tratamiento, 1 por no proporcionar informacion suficiente, 1 Se centran en los cuidadores de personas con alzheimer no en los pacientes de alzheimer, 1 por estudiar otra patologia distinta al alzheimer  y 1 por tratarse de un estudio piloto en personas sanas, quedando un total de 17 artículos con los cuales se realizó la revisión bibliográfica. De cada artículo se extrajeron los siguientes datos: título, autor, fecha, características de la muestra, existencia o no de grupo control, metodología del tratamiento, evaluación y resultados.

Figura 1. Estrategia de búsqueda y selección de artículos relevantes.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En esta revisión se han incluido dieciseis estudios cuyas principales características están presentes en la Tabla 8.

Leyenda. EA: Enfermedad de Alzheimer; ‘: minutos; <: menor; >: mayor; 6MWT: 6 minute walking test; actv.: actividades; ACV: accidente cerebrovascular; AVD: actividades de la vida diaria; BBS: Berg Balance Scale; bipe.:bipedestación; dch.: derecha; dif.:diferente; EE: extremidades; EEG: electrocardiograma; EI:extremidad inferior; Eje.: ejercicios; Enf.: enfermedad; Etc: etcétera; FC: frecuencia cardiaca; GC: grupo control; GE: grupo experimental; grp: grupo; h.: hora;;izq.: izquierda; Kg: kilogramos; L.: longitud; m: metros; MMII: miembro inferior; MMSS: miembro superior; modf.: modificada; Ms: musculatura/músculos; nº:número; P.e.: por ejemplo; PA: presión arterial; Pos.: posición; pp.: principalmente; Rx: radiografía; Sist.: sistema; SPO: saturación parcial de oxígeno; Sup: superficie; T: tiempo; Tc: técnica; TF: terapia física; TO: terapia ocupacional; tto.: tratamiento; V.: velocidad;

Tras un análisis de los estudios recogidos en la presente revisión bibliográfica, nos han llamado la atención diversos aspectos, que iremos detallando a continuación como son las características de las muestras, la intervención, la valoración y los resultados.

CARACTERÍSTICAS DE LAS MUESTRAS

Es destacable que el número de sujetos de cada estudio  muestra una gran heterogeneidad.  Varía de 10 ⁴⁵ hasta 1260 personas ^40,52  pasando por otros artículos que han empleado netorno a 30 ^{39 ,41,38} ,50 ⁵⁰ y 70 ^43,44:y otros ya por encima de 100 ^{37, 42} y acercandose a los 200 ^{46, 47, 48 ,50} e incluso 600 pacientes⁴⁹.

A la hora de llevar a cabo un estudio, éste debería constar de un número suficientemente elevado de sujetos, para que así las muestras puedan ser consideradas muestras representativas de la población. se debe ser cuidadoso en este aspecto ya que un tamaño muestral reducido podría generar limitaciones que afectasen a las conclusiones obtenidas y posteriormente a la validez externa del estudio, lo cual podría deberse en este caso al igual que en otros estudios, a dificultades económicas, escasez de medios o incluso al escaso número de pacientes que aceptaron participar en ellos.

En cuanto a la edad,solo en 4 ^{38, 40, 41, 44,}de los 16 artículos nos facilitaron dicho dato, siendo la media entorno a los 70 años.

Solo dos artículos nos facilitan el grado de afectación, el estudio llevado a cabo por Rosemberg A ycols. (2017) donde los pacientes se encuentran en riesgo de afectación de EA y el estudio de  Padala KP. y cols. (2017) donde los EA tienen un grado de afectación leve.

Se hace necesario mencionar que a la hora de realizar un estudio se deben emplear muestras lo más homogéneas posibles en cuanto a patología, grado de afectación, edad y número de pacientes.

Perttila NM y cols. (2018):emplearon muestras con las mismas características en el grupo control y experimental (n= 64 y n= 65); Kim JH y cols. Emplearon un grupo control (n=12) y dos grupos experimentales (n=14) siendo la diferencia entre unos y otros por dos personas ; Pedrinolla Ay cols. Emplearon también muestras muy sinilares entre el grupo control y experimental (n= 18 y n =16);

Rosemberg A ycols. (2017) empelaron muestras homogenas también en el grupo control y experimental ( n=629 y n=631); Padala KP. y cols. (2017) emplearon muestras idénticas en numero en ambos grupos ( n=15); Zieschang T y cols.(2017) no nos facilito la muestra del grupo control y grupo experimental aunque si la muestra total empleada para el estudio que fueron 110 pacientes; Vicente de Sousa y cols. Emplearon tres grupos, un grupo control y dos experimentales, siendo bastante dispares las muestras de cada uno (n= 45, n=25, n=11); Morris JK y  cols. Nos proporciona la muestra total de pacientes pero al igual que en el caso anterior no nos facilita la nuestra del grupo control y del grupo experimental N = 76 pac. (solo 68 completaron el programa); Castellano y  cols. Ha realizado un estudio con una muestra de 10 pacientes, pero no facilita la nuestra correspondiente al GC y GE ; Toots at  y cols llevaron a cabo un studio con N= 186 (141 mujeres y 45 hombres), pero tampoco nos especifican como hicieron la distribución de losGrupos; Ohman H, y cols llevaron a cabo una muestra con 194 pacientes; Ohman H, y cols (2016) llevarona cabo un estudio con 210 pacientes, un grupo control y dos experimentales; Hoffman y cols (2016)¹³llevaron a cabo un estudio con una muestra de 608 pacientes, habiendo un GC y dos GE.

Yang SY y cols emplearon una muestra de 50 pacientes, estando la mitad el el grupo control y la otra mitad en el grupo experimental (n=25); Yang SY y cols (2015) emplearon una muestra de 185 pacientes, habiendo un grupo control y un grupo experimental; Ngandu T y cols (2015) llevaron a cabo el estudio con una muestra de 1260 pacientes, dividiendo casi la mitad al grupo control  (n = 629) y la restante al experimental (n = 631).

Se puede decir con certeza que el cien por cien de los estudios emplearon un grupocontrol y un grupo experimental, teniendo varios de ellos dos grupos experimentales ^{38, 43, 46, 49}.

Solo 8  ^{37 , 38 , 39, 40, 41, 43, 50, 52}de los 16 expresan claramente la distribución de los pacientes en los diferentes grupos control y  experimental, es decir el 50% de los estudios presentes en la revisión.

Por otra parte, los estudios que muestran claramente las distibuciones del grupo control y experimental, se podría decir que excepto uno ^43, las muestras de estos son muy homogéneas, siendo en la mayoría de los casos la diferencia entre ellos de uno o dos pacientes.

Otro aspecto interesante es que la aleatorización de los sujeto se llevo a cabo en 12^{37,40, 41, 42, 43,  44, 46, 47, 48, 49, 50, 52}de los 16 estudios, contando algunos con doble ciego ^{40, 41} , por tanto solo tres no fueron estudios aleatorizados ^{38, 39 45} .

Como se ha podido observar  todos los estudios han empleado un grupo control, necesario para poder comparar los hallazgos y evitar conclusiones sesgadas, siendo en la mayoría de ellos, la distribución en un grupo u otro llevada a cabo de manera aleatorizada para evitar también los menores sesgos posibles.

INTERVENCIÓN

Perttila NM y cols. (2018): parece que hicieron un studio durante un año, pero no esepcifica el numero de sesiones ni la duracion de estas. El cual se ha centrado en como beneficia el ejercicio terapeutico al aplicarse en persona que emplean diferentes medicamentos como son los antihipertensivos, psicotropicos y anticolinergicos.

Kim JH y cols. (2018) llevaron a cabo un studio durante 16 semanas, de 30’, pero no especifica cuantos dias a la semana, pero si que hace una comparacion entre la intervencion convencional y dos grupos experimentales donde lleva a cabo ejercicio terapeutico en el agua o tierra.

Pedrinolla Ay cols. (2018) llevarob a cabo un estudio durante 6 meses, siendo un total de 72 sesiones con una duración de 90 minutos cada una, haciendo una comparación entre el tratamiento cognitivo estándar y un tratamiento de ejercicio terapéutico, en el que se combinaba ejercicio aerobico y trabajo de fuerza.

Rosemberg A ycols. (2017) estudiaron durante 24 meses a los EA, empleando un grupo control donde se realizaba un asesoramiento general de salud y otro donde se llevaba a cabo una intervención multidominio, donde se tenía en cuenta la dieta, ejercicio terapéutico, cognición, manejo de riesgo vascular así como consejos de salud regulares. En cuanto a la parte de ejercicio terapéutico, coincide en el mismo procedimiento que en el estudio de Pedrinolla A. y cols, ejercicio aeróbico y trabajo de fuerza.

Padala KP. y cols. (2017) llevaron a cabo durante ocho semanas una comparación enrte el grupo control y experimental, donde el grupo control realizaba el entrenamiento de la marcha convencional y el experimental, ejercicio terapéutico, donde se incluia el entrenamiento de la marcha pero con videojuegos interactivos, como es la Wii-Fit.

Zieschang T y cols.(2017) llevaron a cabo un estudio comparando ejercicio de baja y alta intensidad durante 12 semanas.

Vicente de Sousa y cols. (2017) llevaron a cabo un estudio durante 21 dias con grupo control con el tratamiento convencional (ejercicios tradicionales), un grupo experimental donde los EA tomaban suplementos orales y otro grupo experimental donde además de dichos suplementos se combinaba con ejercicio terapéutico ( entrenamiento de equilibrio y marcha).

Morris JK y  cols. (2017) llevaron a cabo un estudio durante 26 semanas ( 6 meses), comparando el grupo control que realizaba estiramientos y ejercicios de tonificación con el grupo experimental que realizaba 150 minutos a la semana de ejercicio aerobico.

Castellano y  cols. (2017) llevaron a cabo una intervención durante tres meses trabajando con la cinta rodante.

Toots at  y cols. (2017) compararon durante 4 meses el grupo control donde se realizaba ejercicios de atención estando el paciente sentando vs el grupo experimental donde se realizaban ejercicios terapéuticos y funcionales de alta intensidad.

Ohman H, y cols (2016) estudiaron al grupo control y grupo experimental durante 12 meses (un año), teniendo dos sesiones por semana de ejercicio terapéutico.

Ohman H, y cols (2016) estudiaron a los pacientes 2 veces/semana durante 1 año, comparando el grupo control, donde se llevó a cabo el tratamiento habitual , con dos grupos experimentales, uno donde se realizaba ejercicio terapéutico de manera grupal y otro en el hogar.

Hoffman y cols (2016) compararon un grupo control donde se realizaba el tratamiento convencional con dos grupos experimentales donde se llevaban a cabo  ejercicios terapéuticos de baja intensidad y alta intensidad respectivamente. El estudio duró 16 semanas (4 meses), siendo las sesiones de 60 minutos, tres veces / semana. Los grupos experimentales, las Primeras 4 semanas llevaron a cabo ejercicios de adaptación y para aumentar la fuerza (MMII++) 2 veces por semana y eje. aeróbico 1 vez por semana. Las 12 semanas restantes realizaban eje. aeróbicos de intensidad moderada a alta (3 × 10´ bicicleta ergométrica, elíptica y cinta de correr con 2 a 5´ de descanso entre ellos).

Yang SY y cols (2015) realizaron un estudio comparando durante 3 meses el grupo control donde se impartía educación sanitaria y el grupo experimental donde se realizaba entrenamiento de ciclismo  al 70% intensidad máxima, con sesiones de 40 minutos, tres veces por semana.

Sobol NA  y cols (2015) llevaron a cabo un estudio con 185 participantes, para valorar el efecto del ejercicio físico en éstos.

Ngandu T y cols (2015) llevaron a cabo un estudio durante 2 años, siendo el grupo control asesorado sobre temas de saludo ( consejos generales de salud) y el grupo experimental llevo a cabo una intervención multidominio  (dieta, ejercicio, entrenamiento cognitivo, monitoreo de riesgo vascular)

De todos los estudios mencionados anteriormente solamente 4 son completos en cuanto a la información de duración del estudio, días por semana, duración de las sesiones^{39, 44, 49, 50  .} Siendo los más detallados los de Hoffman y cols y Yang Sy y cols, ya que el estudio llevado a cabo por Morris JK y cols, t Pedrinolla Ay cols. mencionan cuantos minutos semanales o cuanto duraba cada sesiones pero no en cuantas sesiones lo dividen o como las distribuyen a lo largo de la semana, siendo un dato interesante a la hora de pautar un tratamiento para estos pacientes.

Por otra parte hay estudios que se han llevado a cabo durante largos periodos de tiempo, como son dos años, pero que no te aportan mas información que esa ^{40, 52} .

Otros estudios en cambio te dicen la duración del estudio, así como de las sesiones pero no te especifican cuantas sesiones por semana ni el número total ³⁸ .

Otros studios solo te dicen la duracion en total de estos  ^{41, 42, 43,45, 46} .

Otros studios te dicen la duracion del estudio y el numero de sesiones por semana peor no te facilitan mas informacion ^{47, 48} .

Y por último el estudio realizado por Sobol NA  y cols (2015) solo te facilita la información de la muestra, 185 pacientes y el objetivo que es valorar el efecto del ejercicio físico en estos.

De todo ello podemos deducir que son pocos los artículos que aportan información completa y suficiente sobre el estudio llevado a cabo, lo cual dificulta el análisis así como la reproducitbilidad de dichos estudios, tanto en la practica clínica como a la hora de llevar a cabo un estudio de investigación.

Es evidente que con tal disparidad de datos es dificl realizar compaaciones y efectuar un buen analisis.

VALORACIÓN

Las escalas y pruebas de valoracion empleados en los diferentes articulos son muy varidas, ya que hay articulos que se centran en la parte cognitiva, otros en la parte funcional, o fisiologica y otros en ambas.

Perttila NM y cols. (2018: valorario el numero de caidas.

Kim JH y cols. (2018) valoraron el metabolismo celular cerebral mediante la  Proteina Beta Amieloide (Aβ), laProteina de Choque Termico B27 (HSP27) y la Velocidad de la Onda de Pulso (PWV)

Rosemberg A ycols. (2017) Batería de Pruebas Neuropsicológicas donde se evalua la funcion ejecutiva, mejoria, velocidad de procesamiento además de diversos parametros en relacion con el riesgo cardiovascular (presion, IMC, colesterol, etc).

Pedrinolla Ay cols. Y  Padala KP. y cols. (2017) se han centrado en  valorar la parte mas fisica, el primero incidiendo mas sobre los parametros de la marcha (velocidad, longitud de paso y zancada, apoyo simple y doble y costo de energía de caminar (Cw)) y el segundo, en el equilibrio y lo que ello conlleva con escalas como Berg Balance Scale (BBS), Activity-specific Balance Confidence scale y Falls Efficacy Scale ( temor a caídas y calidad de vida).

Vicente de Sousa y cols. (2017): se centraron en el estado mental y nutritivo del paciente, lo cual evaluaron mediante las siguientes escalas, Mini Nutritional Assessment (MNA), Mini-Mental.

Morris JK y  cols. (2017) evaluaron tanto los aspectos más conginitivos, funcionales, como fisiologicos: memoria, función ejecutiva, capacidad funcional, evaluación de la discapacidad para la demencia y depresión (Escala de Cornell para la depresión en la demencia),  aptitud cardiorrespiratoria y la RM cerebral.

Castellano y  cols. (2017) llevaron a cabo la medición cuantitativa de la captación cerebral de glucosa (CMRglu) y acetoacetato (CMRacac) mediante neuroimagen y pruebas cognitivas.

Toots at  y cols. (2017) valoraron la  Velocidad de la marcha en una  distancia 4 m, con ayudas, sin ayudas y con mínimo apoyo.

Ohman H, y cols (2016)³⁰ se centraron en la independencia funcional y el número de caídas.

Ohman H, y cols (2016)^{es el segundo estudio de la tabla}  valoraron la función cognitiva a tarves de las siguientes pruebas: Prueba de dibujo del reloj (CDT), Fluidez verbal (VF), Clasificación de demencia clínica (CDR) y Examen de estado mental mínimo (MMSE)

Hoffman y cols (2016)¹³ llevaron a cabo un examen muy exhaustivo valorando desde la tasa de asistencia: nº sesiones asistida /(nº sesiones ofrecidas), hasta la funcion cognitiva, depresion y tambien el estado de los cuidadores, sin embargo no llevaron a cabo una valoracion de la funcion fisica como tal.

Para la funcion cognitiva empleo los siguientes test: Dígitos de Símbolos (SDMT), prueba de memoria verbal de subescala cognitiva (ADAS-Cog), la prueba de color y palabra de Stroop (Stroop) fluidez verbal y MMSE

Para valorar la depresión emplearon la Escala depresión de Hamilton 17 ítems (HAMD-17). Por ultimo los  cuestionarios para cuidadores donde incluyeron la escala del Estudio cooperativo de la enfermedad de Alzheimer – Inventario de actividades de la vida diaria (ADCS – ADL) y el Inventario neuropsiquiátrico de 12 artículos (NPI-12). Tambien emplearon la escala de calidad de vida relacionada con la salud (EQ-5D) incluye escala analógica visual (EQ-5D VAS), la cual se aplico al cuidador y al paciente.

Yang SY y cols (2015) se centraron en evaluar el estado cognitivo, el estado funcional a traves de una escala de calidad de vida asi como valores plasmaticos, para ello emplearon:Mini Mental test, Calidad vida Enf. Alzheimer, Plasma Apo-a, Escala de evaluación cognitiva en la enf. Alzheimer y evaluación neuropsiquiatrica.

Sobol NA  y cols (2015)  llevaron a cabo una evaluación tanto fisica como cognitiva. Para la parte fisica emplearon los siguientes test: 400-m walk test, 10-m walk test, Timed Up and Go test and 30-s chair stand test y evaluación de doble tarea,10-m walk mientras cuenta hacia atrás. Para la evaluación cognitiva: Mini Mental Test, Prueba de Modalidades de Dígitos de Símbolos, Prueba de Color y Palabra de Stroop, y Prueba de Fluidez verbal Léxica.

De todo ello podemos decir que 5 de los 16 estudios empleados en la revision, se centraton en analizar los cambios más fisicos o funcionales ^{37, 39, 41, 46,47,} .

De los cuales 3 se centraron en el equilibrio y las caidas, ^{37, 41,47,} y 2 en los parametros de la marcha ^{39, 46} .

Dos de los 16 estudios, llevados a cabo por ^{38, 45}se centraron en cambios más fisiologicos (modificacion de la velocidad de precipitacion, el estado de las proteinas, glucose, etc)

Tres de los estudios se centraron en la parte cognitiva ^{40,43, 48,} valorando uno de ellos  parametros en relacion con el riesgo cardiovascular ^40, y otro el estado nutricional ⁴³ .

De tal manera que solo 2 ^{44, 50} estudios se centraron en valorar a los pacientes desde todos los puntos de vista, functional, cognitive y fisiologicamente hablando

Y 1 en la parte functional y cognitive  Sobol NA  y cols (2015).

Despues de este breve resumen sobre las valoraciones llevadas a cabo por los diferentes studios, podemos decir que son pocos los que han llevado a cabo una valoracion exhaustive del paciente, observandolo y analizandolo desde diferentes puntos de vista, los cuales, son necesarios si quieres poder sacar informacion fiable y reproductible a otras poblaciones a la hora de llevar a cabo ya sea otros studios o poner en practica lo que estos studios dicen. Tiene sentido que si quieres valorar el efecto de la fisioterapia, asi como del ejercicio terapeutico que llevan a cabo estos profesionales, no te centres solo en la parte cognitive ni tampoco solo en la parte fisica, ya que hablamos de una enfermedad que cursa con alteraciones a varios niveles, al fisico y al cognitive. Y es bien sabido a dia de hoy como la afectacion cognitive influye en el desarrollo motor desde el nacimiento, asi como la perdida de capacidaddes en edades mas adultas genera una involucion en la motricidad del ser humano. Y desde otro punto de vista, es bien sabido que a menor movimiento, menor capacidad, la parte mas cognitive y afectiva del ser humano se ve tambien afectada por esto, generando frustraccion, depression, menor contacto social, llegando al aislamiento y a una menor motivacion para moverse, ya que a fin de cuentas el ser humano al igual que el resto de especies si se mueve es por motivacion, siempre hay algo que desencadena el movimiento del cuerpo.

Por otra parte hay studios que se han centrado en analizar los cambios que se producen a nivel fisiologico, glucosa, proteinas, receptors de membrana, e incluso los cambios que se pueden observer en las estructuras del cerebro, lo cual es muy interesante porque es una manera de objetivar como cambian la estructura cerebral y de todas esas moleculas,  esas intervenciones con ejercicio terapeutico llevado a cabo por profesionales de la salud.

Es cierto que a la hora de llevar a cabo studios y de poder llevar a cabo unas pruebas u otras, influye mucho los medios y el tiempo del que se disponga. Con medios nos referimos a tanto los economicos como las facilidades a la hora de evaluar al paciente, no en todas las instituciones se puede llegar a tener el  tiempo suficiente para llevar a cabo dichas evaluaciones, ni los recursos economicos para tener plataformas lo suficientemente fiables como para poder llevar a cabo examenes exhaustivos tanto del equilibrio como de todos esos marcadores cerebrales.

Este ultimo apartado es muy interesante, pero hay que ser realista y saber que no todos los investigadores o profesionales que quieran reflejar en un trabajo sus hallazagos y experiencia clinica van a poder accede a dichas pruebas por el coste economico que suponen. Por ello me gustaria centrar a continuacion mas la atencion en los 2 aspectos primeros, la evaluacion cognitiva y fisica y listar las diferentes pruebas empleadas, ya que como se ha podido observer en las tablas hay una gran variedad de ellas, algunas muy usadas y conocidas y otras quizas no tanto.

Las escalas/pruebas  empleadas para la evaluacion fisica y/o functional se han dividido en dos campos, las centradas en la marcha y las centradas en el equilibrio y caidas:

• Parametros de la marcha (velocidad, longitud de paso y zancada, apoyo simple y doble y costo de energía de caminar (Cw)) ³⁹  ;  Velocidad de la marcha en una  distancia 4 m, con ayudas, sin ayudas y con mínimo apoyo ⁴⁶ y 400-m walk test, 10-m walk test, Timed Up and Go test and 30-s chair, stand test y evaluación de doble tarea,10-m walk mientras cuenta hacia atrás ⁵¹ . 
• Berg Balance Scale (BBS), Activity-specific Balance Confidence scale y Falls Efficacy Scale ( temor a caídas y calidad de vida) ^{41, 47} .

Ohman H, y cols y  Yang SY y cols (2015), y valoraron la función también a través de la independencia funcional y calidad de vida respectivamente ( Calidad vida Enf. Alzheimer) y Morris JK y  cols. Valoraron la capacidad cardiorrespiratoria. Hoffman y cols emplearon una escala especifica para Alzheimer Estudio cooperativo de la enfermedad de Alzheimer – Inventario de actividades de la vida diaria (ADCS – ADL y otra escala de calidad de vida relacionada con la salud (EQ-5D) incluye escala analógica visual (EQ-5D VAS), la cual se aplico al cuidador y al paciente.

Las escalas/pruebas empleadas para la evaluacion cognitiva fueron:

• Mini- Mental ^{43, 48, 49} .
• Escala de cornell para la depresion ⁴⁴ .
• Prueba de dibujo del reloj (CDT) ⁴⁸ .
• Fluidez verbal (VF) ^48,49.
• Clasificación de demencia clínica (CDR) ⁴⁸.
• Test Dígitos de Símbolos (SDMT) ⁴⁹.
• Prueba de memoria verbal de subescala cognitiva (ADAS-Cog) ⁴⁹.
•  La prueba de color y palabra de Stroop (Stroop) ⁴⁹.
• Escala depresión de Hamilton 17 ítems (HAMD-17) ⁴⁹.
• Inventario neuropsiquiátrico de 12 artículos (NPI-12) ⁴⁹.

De esto podemos deducir que hay una gran variedad de escalas para valorar a las personas con enfermedad de Akzheimer y diferentes puntos de vista desde los que se puede realizar el estudio y su correspondiente valoración.

Por otra parte, llama la atención que habiendo escalas especificas para la enfermedad de Alzheimer, ( Calidad vida Enf. Alzheimer, Estudio cooperativo de la enfermedad de Alzheimer – Inventario de actividades de la vida diaria (ADCS – ADL), solo dos estudios las pasaron a los pacientes ^{49, 50}.

En cuanto a la temporalizacion de esas valoraciones la gran mayoria,  concretamente 10 de los 16 estudios, la llevaron a cabo al inicio y al final del tratamiento ^{37, 38, 39,  42,  45,  47,  49,  50,  51, 52}.

De los restantes studios, 3 realizaron además de la valoracion inicial y final, otras entre medias, como es el caso de los studios llevados a cabo por  Rosemberg A ycols, Morris JK y  cols. (2017) y Ohman H, y cols (2016). Rosemberg A ycols llevo a cabo una valoracion al inicio, a los  6. 12 y 24 meses (el estudio duro 2 años); Morris JK y  cols. (2017)valorarion alinicio, 13 y 26 semanas (duro 26 semanas el estudio) y Ohman H, y cols (2016)-2º estudio, al inicio, 3, 6 y 12 meses (duro un año el estudio).

Otros 2 estudios realizaron además un seguimiento al finalizar el tratamiento. Padala KP. y cols. (2017) valoraron al inicio, al finalizar el tratamiento (8 semanas) y a las 16 semanas  (8 semanas después de la intervención) mientras que  Vicente de Sousa y cols. (2017) valoraron al inicio, al final  (21 días)  y a los 90 díaspos tratamiento y Toots at  y cols. (2017) al inicio, 4 meses (al finalizar la intervención) y a los 3 meses de finalizar el tratamiento ( 7 meses).

Es interesante realizar una valoración a posteriori de la intervención para ver si los efectos se mantienen en el tiempo, al igual que cuando son estudios de larga duración no está de más hacer alguna a mitad de tratamiento, que probablemente sirva de guía para saber si se están o no haciendo bien las cosas.

RESULTADOS

Perttila NM y cols. (2018) llevaron a cabo un studio donde comparaban el efecto del ejercicio terapeutico en pacientes con enfermedad de Alzheimer a los cuales se les suministaraba ademas medicamentos, antihipertensivos y psicotropicos. Hubo diferencias significtivas en los grupos control ( sin ejercicio terapeutico) y los grupos expereimentales (con ejercicio terapeutico) , estando en estos ultimos las caidas disminuidas. De tal manera que el ejercicio terapeutico tiene el potencial de disminuir el riesgo de caídas entre las personas con EA que usan antihipertensivos y psicotrópicos.

Kim JH y cols. (2018) se centro en analizar la Proteina Beta Amieloide (Aβ), Proteina de Choque Termico B27 (HSP27) y Velocidad de la Onda de Pulso (PWV), con un grupo control y dos experimentales que llevaban acabo eejrcicio terapéutico en medio acutico o terrestre.

Se observio que elGE- acuático en comparación con GC obtenian Niveles significativamente más altosde HSP27 sérica ( p  <0.05) y niveles significativamente más bajos de elasticidad vascular ( p  <0.05). Sin embargo la Aβ no difirió significativamente entre los grupos. Hicieron un análisis de lo que

ocurria 30’después del 1 ejercicio tanto en el grupo de ejercicio acuatico como en el terrester y en ambos había niveles significativamente mas alto que los que había antes del ejercicio ( Aβ GE-eje.acuatico( p  <0.01) y HSP27 GE -eje.tierra ( p  <0.05)). Al igual que 30 minutos después del  ultimo eje la Aβ ( p  <0.01) y HSP27 ( p  <0.05) fueron significativamente más altos. Por ello han concluido que los eje. acuáticos y terrestres aumentan los niveles séricos de Aβ y  HSP27 y disminuten la velocidad de la onda del pulso lo que previene de enfermedades cerebrales degenerativas y en la mejora de la función cerebral en las personas mayores.

Pedrinolla Ay cols. (2018) llevaron a cabo una comparación entre el grupo control con el tratamiento cognitivo habitual y el grupo experimental con un tratamiento basado en ejercicio aerobico y entrenamiento de fuerza, en el cual valoraron  los parámetros de la marcha. Hubo una diferencia significativa en el grupo experimental, mientrar que en el grupo control no. De tal manera que el ejercicio terapéutico parece ser beneficioso para mejorar los parámetro de la marcha, especialmente,el gasto energético.

Rosemberg A ycols. (2017)  compararon el GC ,asesoramiento general de salud, con el GE,  Intervención multidominio. Se obtuvieron  efecto beneficioso significativo en los siguientes campos: p.cognitivo 1º (cambio en la puntuación total de NTB) ( p  = 0,030) y 2º,incluido el funcionamiento ejecutivo ( P = .039) y velocidad de procesamiento ( P  = .029).

Padala KP. y cols. (2017) llevaron a cabo una comparación entre el grupo control donde se entrenaba la marcha con los medios habituales y un grupo experimental donde se entrenaba la marcha con videojuegos interactivos Wii-Fit. En ambos se obtuvieron mejoran, sin embargo en los BBS, Activity-specific Balance Confidence scale, Falls Efficacy Scale se obtuvieron mejoras significativamente mayores a favor del grupo experimental (wii-fit). Sin embargo la calidad de vida mejoro en ambos, no habiendo mejoras significativas entre ambos grupos.

En la valoración que llevaron a cabo a las 16 semanas (8 post tto.) solo se mantuvo la mejora en la  BBS, mientras que en la  Activity-specific Balance Confidence scale y Falls Efficacy Scale, el efecto no se mantuvo.

Padala KP. Y cols. Dedujeron que el ET + Wii (Wii-Fit) mejoran el equilibrio y pueden reducir el temor a caer en adultos mayores que viven en la comunidad con EA leve.

Zieschang T y cols.(2017) compararon dos grupos donde se llevaba a cabo ejercicio terapéutico de baja y alta intensidad, y se vio que había diferencias significativas a favor del grupo experimental en lo que al recuento de caídas se refiere.

Vicente de Sousa y cols. (2017) compararon el tratamiento convencional con un tratamiento rehabilitador con suplementacion alimenticia y otro con suplmentacion alimenticia. Parece ser que hay diferencias significativas a favor de los grupos experimentales respecto al grupo control.

Morris JK y  cols. (2017) llevaron a cabo un estudio comparando un tratamiento donde incluían estiramiento y tonificación con otro en el que incluían ejercicio aerobico.  En la capacidad funcional se observo una ganancia modesta en comparación con el grupo control.

En cuanto a la parte mas cognitiva y emocional, memoria, función ejecutiva, capacidad y depresión (Escala de Cornell para la depresión en la demencia), no hubo diferencias realmente. Por otro lado pero no menos interesante los análisis secundarios revelaron que el cambio en la capacidad cardiorrespiratoria se correlacionó positivamente con el cambio en el rendimiento de la memoria y el volumen del hipocampo bilateral.

De tal manera que el ejercicio  aeróbico aumenta la capacidadfuncional y Cardiorrespiratoria, lo cual tieneefecto directos en las funciones cognitiva, aumentando la memoria y disminuyendo la atrofia del hipocampo lo que da lugar a mejoras cerebrales.

Castellano y  cols. (2017) realizaron una intervención en cinta rodante  y estudiaron como influía esto en el metabolismo de la energía cerebral. Tras la intervención se obtuvieron mejoras en  la cocnentracion cerebral de acetoacetato (CMRacac) mientras que se mantuvieron constantes las

cocnentraciones de glucosa (CMRglu). También se obtuvieron  mejoras en las pruebas denominación de colores Stroop (tiempo de finalización del -10%, p = 0,06) y el rendimiento en el Trail Making A&B. Por ello deducimos que en la EA leve, el entrenamiento aeróbico mejoró el metabolismo de la energía cerebral al aumentar la captación y la utilización de la cetona, a la vez que mantiene la captación de glucosa en el cerebro, y podría potencialmente asociarse con alguna mejora cognitiva.

En el studio realizado por Toots at  y cols. (2017) donde compararon la marcha y su entrenamiento con y sin ayudas, no se mostraron efecto entre grupos en ninguna de las pruebas de velocidad de marcha a los 4 o 7 meses. En los análisis de interacción, los efectos del ejercicio difirieron significativamente entre los participantes que caminaron  sin apoyo en comparación con el uso de ayudas para caminar o el apoyo mínimo. Se encontraron efectos positivos de ejercicio entre los grupos en la velocidad de la marcha (m / s) en subgrupos que caminaron sin apoyo a los 4 y 7 meses (GS: 0.07, P = .009 y 0.13, P <.001; y prueba de GS sin ayudas para caminar: 0.05, P = .011 y 0.07, P = .029, respectivamente). Esto quiere decir que el ejercicio tuvo efectos positivos en la marcha cuando se probó sin apoyo en comparación con el uso de ayudas para caminar o el apoyo mínimo.

 El uso de ayudas para caminar en las pruebas de velocidad de la marcha puede ocultar los efectos del ejercicio.

Ohman H, y cols (2016) valoraron la independencia funcional y nº caídas al aplicar un entrenamiento con ejercicio terapéutico. Parece ser que si favorece la independencia funcional, haciendo que el deterioro físico sea más lento, así como la disminución del número de caídas.

Ohman H, y cols (2016)(el 2º articulo)  obtuvieron resultados significativamente mejores en la  Prueba del reloj en el grupo experimental que realizaba ejercicios terapéuticos en el hogar respecto al grupo control Sin embargo en la fluidez verbal y el Examen mental Mninimo todos los grupos

se deterioraron.

En el estudio realizado por Hoffman y cols (2016) la  Prueba de Modalidades de Dígitos de Símbolos (SDMT)no hubo diferencias significativas desde el inicio hasta el seguimiento entre los grupos aunque hubo una  diferencia de 2,5 puntos entre los GE-alta intensidad.

Los síntomas neuropsiquiátricos parecen ser menos  graves en GE - alta int.

En los resultados 2º no diferencias significativas entre los grupos , aunque si es verdad que en los sujetos con ejercicio alta intensidad difirieron del GC en 4,2 puntos en la Prueba de Modalidades de Dígitos deSímbolos (SDMT). En el Inventario neuropsiquiátrico de 12 artículos (NPI-12) y  Calidad de vida en el VAS de la EQ-5D hubo cambios significativos para los sujetos con ejercicios de alta intensidad en relación  con el grupo control.

Yang SY y cols (2015) realizaron un estudio comparando el tratamiento convencional cognitivo y un tratamiento con ejercicio terapéutico que incluia ejercicios aerobicos. En el grupo experimental se observaron mejoras significativas en el  Mini Mental test, Calidad vida Enf. Alzheimer, Plasma Apo-a mientras que en el grupo control no hubo cambios significativos.

En ambos al realizar la  Escala de evaluación cognitiva en la enf. Alzheimer y evaluación Neuropsiquiatrica, la  puntuacion disminuyo significativamente.

Sobol NA  y cols (2015) hubo una correlacion significativa con las pruebas de cognición entre estas y 30-s chair stand test, 10-m walk mientras cuenta hacia atrás y la evaluación de la doble tarea.

Ngandu T y cols (2015) hicieron una comparación entre un tratamiento multiodminuo (multidisciplinar) y los habituales consehos de salud que suelen emplear, y encontraron  mayores mejoras en la valoración neuropsicologícas realizada en el grupo experimental.

Analizando de manera global todos los estudios mencionados anteriormente podemos decir con seguridad que la realización de ejercicio físico terapéutico es el responsable de producir los cambios a nivel metabólico, a nivel muscular y a nivel neuronal necesarios para que se produzcanmejoras reales en los pacientes, pudiendo evidenciarse éstos tanto en la función física como cognitiva.

Creemos que en muchos de los presentes estudios la metodología investigadora debería modificarse, porque aunque obtienen resultados favorables, es decir, una mejora en las escalas de valoración empleadas, fruto del trabajo realizado durante el tratamiento, lo realmente interesante sería analizar al paciente desde todos los campos, es decir no centrarse solo en la parte cognitiva, o la parte fisica o los cambios metabolicos que se puedan proucir en los diferentes organos o sistemas, sino en todos ellos. Es bien sabido que realizar analisis sobre los cambios metabolicos podria llegar a ser mas dificultoso y requereir de mejores instalaciones asi como mayores medios materiales y economicos, pero para la valoracion de la aprte fisica y cognitiva hay un buen vagaje de escalas y tests que se pueden emplear, y seria una manera mas fiable de valorar a estos pacientes, sobre todo teniendo en cuenta que la parte fisica y cognitiva siempre van unidos de la mano.

Como se ha podido evidenciar, todos los apartados anteriores muestran una alta heterogeneidad entre los estudios, lo que imposibilita la realización de un metanálisis riguroso, ya que la única característica que presentar mayor homogeneidad entre los diferentes artículos, es la patologia como es evidente, siendo en la mayoria de estudios en que aportan mas informacion, EA leve, asi como la edad que rondan entre los 70 años.

En la actualidad hay diversos tratamientos y métodos disponibles que se pueden llevar a cabo en pacientes neurológicos. Habitualmente se recurre a lo más conocido y accesible pues los tratamiento en estos pacientes, al ser cronico, pueden suponer un gasto elevado que desequilibre la economía familiar.

La falta de accesibilidad a los articulos a texto completo ha supuesto una limitación en la realización del presente trabajo. A pesar de ésto y de la heterogeneidad de los estudios presentes, los resultados de la mayoría de los estudios muestran mejoras en alguna de las variables clínicas estudiadas en los pacientes, como puede ser la marcha, en las AVD, el equilibrio, etc. Para que estos hallazgos lleguen a adquirir mayor transcendencia e importancia, se sugiere que a la hora de realizar futuras investigaciones, se empleen escalas y/op test que valoren la esfera tanto cognitiva como fisica, sovre todo aquellas que tengan mayor validez,  así como muestras mayores y homogéneas, que permitan obtener unos resultados más concluyentes.

Como última consideración de este apartado cabe mencionar la importante labor que tiene el fisioterapeuta durante todo el tratamiento, pues aparte del trabajo fisico que supone, el tratar de motivar continuamente a los pacientes para obtener con ello la mejor atencion y aprendizaje posible, no siempre es tarea facil de los diferentes ejercicios motivándoles para conseguir la realización de los diversos ejercicios, siendo además fundamental una continua formación y renovación en lo que a contenidos teóricos y prácticos respecta, pudiendo solamente de esta manera ofrecer el mejor tratamiento posible.

CONCLUSIÓN

Tras la realización de la presente revisión bibliográfica se presentan las siguientes conclusiones:

• Primero: la producción científica es abundante aunque muy dispar en cuanto a metodología de intervención, valoración y análisis de los resultados,
• Segundo: la fisioterapia parece ser efectiva en pacientes con Enfermedad de Alzheimer.
• Tercero: el grado de Alzheimer más estudiado es el leve.

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