https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Introducción: Desde que en el 1972 se aplicó por primera vez el sistema de ECMO en patología respiratoria, hasta hoy en día que se utiliza sobre todo en pacientes críticos, queda mucho por estudiar y debatir sobre la aplicación de ECLS. Las guías recomiendan la aplicación de su uso, pero no existe ningún protocolo estandarizado para llevarlo a cabo.
Objetivo: El objetivo del estudio es sintetizar la mejor evidencia de la literatura científica, que describa la tasa de supervivencia, las secuelas neurológicas y las posibles complicaciones en la aplicación de la ECMO en PCR.
Metodología: Se ha realizado una revisión de la literatura en las bases de datos: PubMed, Cinahl, Cochrane, Scielo y Lilacs. Se han aplicado varios filtros y criterios de inclusión y exclusión para la estrategia de búsqueda. Finalmente se han seleccionado 10 publicaciones científicas para la realización de este trabajo.
Resultados: Se ha realizado el análisis de varios artículos, sintetizándolos y organizándolos en tablas con el propósito de cumplir con la revisión y poder llegar a una actualización de situación actual.
Conclusiones: A pesar de que se necesita más investigación y estudios aleatorios, con esta revisión concluye que la aplicación de ECLS respecto con CCPR, tiene una tasa de supervivencia mayor, un estado neurológico favorable a los 30 días y no más complicaciones que la aplicación de la ECMO de manera rutinaria.
Palabras clave: parada cardiorrespiratoria, oxigenación de membrana extracorpórea, reanimación cardiopulmonar convencional, reanimación cardiopulmonar extracorpórea, emergencias, urgencias.
Introduction: Since the first application of the ECMO system in respiratory pathology in 1972, until today it is mainly used in critical patients, much remains to be studied and discussed about the application of ECLS. The guidelines recommend the application of its use, but there is no standardized protocol to carry it out.
Objective: The objective of the study is to synthesize the best evidence from the scientific literature, describing the survival rate, neurological sequelae and possible complications in the application of ECMO in CRP.
Methodology: A literature review has been carried out in the databases: PubMed, Cinahl, Cochrane, Scielo and Lilacs. Several filters and inclusion and exclusion criteria have been applied for the search strategy. Finally, 10 scientific publications have been selected for this work.
Results: We have performed the analysis of several articles, synthesizing them and organizing them in tables with the purpose of complying with the review and being able to arrive at an update of current situation.
Conclusions: Although more research and random studies are needed, this review concludes that the application of ECLS with respect to CCPR has a higher survival rate, a 30-day favorable neurological state and no more complications than the routine application of ECMO.
Keywords: cardiorespiratory arrest, extracorporeal membrane oxygenation, conventional cardiopulmonary resuscitation, extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, emergencies, emergency.
La reanimación cardiopulmonar sigue siendo el tratamiento estándar del paro cardiaco (PCR), pero sigue proporcionando solo entre un 30% al 40% de flujo sanguíneo normal al cerebro (1). A pesar de la aplicación de cuidados con terapias individualizadas y la estandarización de la resucitación cardiaca básica, solo menos del 10% de los supervivientes obtienen buenos resultados neurológicos una vez dados de alta del hospital. (2,3).
Es por eso por lo que el European Resuscitation Council (ERC) (4,5) y la American Heart Association (AHA) (6, 7) reconocen la ECPR (Reanimación cardiopulmonar extracorpórea) como una de las terapias importantes a considerar con pacientes seleccionados con CA, en los casos que se permite el despliegue de los profesionales y el material necesario. Aun así, los resultados de aplicar ECPR no son claros: el momento de aplicación y los pacientes óptimos no están bien definidos (8).
Pero los últimos años, su uso se ha incrementado gracias a las mejoras tecnológicas y la miniaturización en PCR y patologías potencialmente graves como Síndrome Distrés Respiratorio agudo (SDRA) o Shock cardiogénico (9, 10).
Las compresiones torácicas de la reanimación cardiopulmonar convencional (CCPR) producen solamente entre el 25% y 30% de gasto cardiaco normal, (11) por eso un buen predictor de resultado en pacientes con ECPRE es una duración mas corta de bajo flujo según los últimos estudios (12, 13,) en el periodo en el que el paciente esta en PCR pero se esta realizando CCPR.
Es decir, cuanto más tiempo esté con bajo flujo, menor será la posibilidad una perfusión cardiaca adecuada y un buen retorno a la circulación espontanea, con el resultado de peor pronóstico con un diagnostico por insuficiencia multiorganica incluida hipoxia cerebral. (14,15)
La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como una interrupción inesperada, brusca y potencialmente reversible de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontanea. Es la causa principal de morbimortalidad a nivel mundial con
1.000.000 de muertes al año por esta causa. Durante los años ha mejorado las posibilidades de supervivencia, pero aun así solo el 20% de pacientes recuperan pulso cardiaco efectivo sin secuelas neurológicas (16).
Cuando activan a los servicios de emergencias por una PCR, los sanitarios inician maniobras de resucitación, si esta PCR ha sido presenciada o coincide con su llegada. Se descarta iniciar maniobras sino ha estado presenciada, debido a que si no se sabe el tiempo transcurrido puede ya haber sufrido secuelas neurológicas.
Cuando un equipo de emergencias inicia las maniobras de soporte vital avanzado, descarta causas reversibles de la PCR y consigue reanimar al paciente, las próximas horas son las mas importantes para saber las complicaciones o secuelas neurológicas que este paciente puede tener.
Por eso una vez llega a urgencias, en este paciente, se continúan las maniobras de resucitación, en pocos casos aquí en España se aplica la terapia de oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO), debido a muchos factores.
El más importante es el coste que supone tener el personal especializado que necesitamos para esta terapia. Este equipo tiene que estar 24h durante los 7 días de la semana, en segundo lugar, la disponibilidad inmediata en cuanto activan desde la pre-hospitalaria una PCR sin causa reversible y con tiempo para aplicarla.
Siempre pensando que este tratamiento solo se dispone en hospitales terciarios. (17,18) El tratamiento con la ECMO es una técnica de soporte vital e invasiva. Se utiliza de manera extracorpórea para proporcionar soporte pulmonar y cardiaco. Tiene muchas utilidades cuando uno de estos dos órganos está dañado y no pueden realizar su función con normalidad de oxigenar bien los órganos. Sin embargo, debido a la complejidad y la tecnicidad, requiere personal cirujano o anestesista experto y especifico que no disponemos en todos los hospitales, además tiene un coste elevado y unas complicaciones y riesgos altos, por eso es difícil aplicarlo de manera precoz delante una PCR.
Su uso se aplica cuando otros tratamientos convencionales o farmacológicos no han sido eficaces y en casos muy especiales.
Existen varias terapias de ECMO, las dos más utilizadas son la venosa-venosa (VV) o la veno-arterial (VA). En las dos técnicas se drena la sangre de los vasos sanguíneos para ser oxigenada fuera del cuerpo. En la VV la sangre que regresa al sistema venosos oxigenada mientras que en la VA, la sangre es devuelta al sistema arterial.
Si nos encontramos con un PCR prolongada:
Si tenemos Shock de causa no cardíaca.
Paciente con SDRA severo, donde la ventilación mecánica protectora con p.plateau < 30 o el decúbito prono no ha sido eficiente. Sobretodo sin complicaciones ni problemas cardiacos.
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P |
Población |
Pacientes con parada cardiorrespiratoria |
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I |
Intervención |
Aplicación de la terapia ECMO en situaciones de urgencia o emergencia en la unidad de urgencias de un hospital terciario |
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C |
Comparación |
Reanimación cardiopulmonar convencional |
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O |
Resultados |
Tasa de supervivencia, tasa de secuelas neurológicas y complicaciones derivadas. |
Tabla 1. Elaboración propia
Pregunta: ¿Aumenta la supervivencia al aplicar el tratamiento de ECMO en pacientes con PCR en el servicio de urgencias?
La primera vez que se aplicó la ECMO en adultos fue en 1972, en Síndrome distres respiratorio agudo (SDRA) que fue informado por Hill et al. y patrocinado por del Servicio de Salud Pública de EE. UU en California, donde se llevo a cabo un estudio durante 3 años hasta en el 1975. (19) Obtuvieron los primeros resultados donde se informo de unas tasas de mortalidad que eran igual de altas incluso la incidencia de mortalidad fue superior a 90% aplicando la ECMO. Estos primeros resultados fueron negativos, pero, aun así, se seguía intentando aplicar la terapia y realizar estudios para obtener mejoría en los datos (20,21).
Siendo los resultados no esperados y negativos en la población adulta, en poblaciones neonatales y pediátricas se mejoraron los resultados y se informaron de tasas de supervivencia de entre el 40% y el 80% durante los siguientes 30 días de vida o desde el inicio de la aplicación de la terapia (22-24).
En 1977 se aplicó la terapia para insuficiencia respiratoria neonatal. La ECMO proporcionó a los recién nacidos un soporte vital para ganar tiempo con la insuficiencia respiratoria. Estos lactantes que tienen alto riesgo de mortalidad, a diferencia del manejo de la ventilación mecánica, a los que se les aplico ECMO la tasa de supervivencia fue superior y la hemorragia intracraneal menor (25).
En los inicios de ECMO, destaca mucho su uso en el ámbito de neonatos con resultados muy positivos de supervivencia para lactantes que nacen prematuros, con insuficiencia respiratoria o con problemas congénitos cardiacos.
En 1989, ya se describió la necesidad de la terapia de ECMO de manera portátil, se pensó en un sistema que se pudiera iniciar rápidamente y transportar de manera fácil. Este sistema de emergencia lo probaron con varios pacientes y obtuvieron una supervivencia muy elevada al respecto (26).
Desde 1989 al 2020, se ha aplicado la ECMO a 8075 adultos según el registro a la Organización de soporte vital extracorpóreo, y una tasa de supervivencia del 29% (27) la aplicación de la ECPR respecto la CCPR hasta el alta.
Después del éxito de la aplicación de la ECMO en la población neonatal y pediátrica, renació la necesidad de volver a probar su eficacia en adultos en un contexto de insuficiencia pulmonar, cardiaca o cardiopulmonar (22). Seguidamente resaltó un gran uso debido a la pandemia mundial de la gripe H1N1, (28) donde se volvió hablar mucho y se empezó a realizar estudios de nuevo para ver su eficacia. Es verdad que el camino de todos esos años se produjo una mejora en el equipo de la ECMO y el manejo de pacientes con sus posibles resultados. En Estados Unidos los estudios sobre ECMO han demostrado un mayor uso de recursos y costos asociados a ello, pero no un mayor uso. La terapia de ECMO ha aumentado su uso en todo el país, pero sobretodo en los centros de referencia, siendo aún desconocido en hospitales pequeños, primarios, secundarios y zonas más rurales con menor complejidad sanitariamente hablando (29).
Un punto muy importante en cuanto a las consideraciones éticas está relacionado con el uso y el estudio de ECPR y son complejas (30). Debido al aumento que hay recientemente dada la disponibilidad y su uso en el paro cardiaco. (31-33). Es por ello por lo que creemos en la necesidad de revisar la evidencia para seguir orientando el consejo internacional sobre la ECPR en PCR.
Uno de los puntos importantes a tener en cuenta son las complicaciones derivadas de la aplicación de esta terapia, que son muchas y además graves.
Por eso la importancia de cuantos más estudios o ensayos tengamos, menos complicaciones o menos riesgos podemos crear.
Las complicaciones que surgen de la aplicación a la ECPR son mayoritariamente las mismas que surgen de la ECMO aplicada de manera programada, pero con mayor incidencia.
Con un 51’2% la lesión vascular durante la canulación del catéter que no siempre es al primer intento es la mas alta respecto la ECMO, esto se relaciona a la limitación del tiempo y que muchas veces son vasos sin pulso.
La complicación más común es la hemorragia, que puede ser entre el 8 al 70%, ya sea en el lugar de la canulación, sangrado intracraneal, intestinal, nasal o alveolar. (34-36). Seguido de la isquemia de extremidades y/o sepsis por infección. (37).
La complicación con menos incidencia es la hemorragia intracerebral o accidente cerebrovascular que puede ocurrir del 2’3 al 17’4%. (38, 39)
Objetivo general
Objetivos específicos
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica de artículos científicos sobre la aplicación de la terapia de ECMO en el servicio de urgencias en pacientes con parada cardiorrespiratoria presenciada y recuperada, utilizando las bases de datos de PubMed/Medline, Scielo, Cinhal, Cochrane y Lilacs.
Se ha considerado oportuno utilizar estas bases de datos por ser las mas utilizadas en el ámbito científico. Se hizo la búsqueda acotando los últimos 10 años. Las palabras clave utilizadas para la búsqueda han sido : ECMO, adult, cardiorespiratory arrest, emergency, coronavirus, cardiopulmonary resuscitation.
Utilizando los términos de búsqueda combinados entre si, mediante los operadores boleanos “AND” y “NOT”. La estrategia y su relación con los artículos y estudios encontrados se detalla en la siguiente tabla resumen de elaboración propia.
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Base de datos |
Ecuación de búsqueda |
Total de artículos |
Filtros aplicados |
Últimos 10 años |
Artículos Utilizados |
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Pubmed |
ECMO “AND” adult “AND” emergency |
1078 |
954 |
127 |
1 |
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Pubmed |
ECMO “AND” adult “AND" emergency “NOT” coronavirus |
1015 |
866 |
121 |
2 |
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Pubmed |
ECMO “AND” cardiorespiratory arrest |
1327 |
173 |
76 |
4 |
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Pubmed |
ECMO “AND” cardiopulmonary resuscitation |
1329 |
944 |
65 |
3 |
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Lilacs |
ECMO “AND” emergency |
7 |
0 |
0 |
0 |
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Cochrane |
ECMO |
11 |
1 |
1 |
0 |
Tabla 2. Estrategia de búsqueda
Durante la búsqueda bibliográfica se han establecido unos criterios de exclusión e inclusión de los artículos. Según estos criterios de selección, se aplicó unos filtros y se limitó el estudio a los últimos 10 años, del 2011 al 2021. Aun así, se hizo una búsqueda más precisa y antigua mínima, para poder realizar los antecedentes y entender los inicios de esta terapia con algún artículo. Entre los filtros, se aplicó que fueran en dos idiomas, español e ingles para facilitar la lectura y comprensión. Y en algunos casos se descartaban estudios y artículos por no disponer de ellos de manera completa.
Se utilizó Mendeley para exportar los artículos, archivarlos y realizar la gestión de la bibliografía final.
Criterios inclusión:
Criterios exclusión:
La primera selección que se hizo fue sobre la lectura de los títulos de los artículos encontrados en una primera búsqueda que permitió descartar algunos artículos donde el titulo ya no se centraba en el tema elegido. Lo siguiente a realizar, fue leer el abstract donde hubo un segundo descarte de artículos, cuando los objetivos y resultados no facilitaban la información deseada para esta revisión.
De esta segunda elección, fueron leídos todos los artículos y de allí se pudieron consultar los artículos a través de sus referencias bibliográficas que eran de interés para extraer mas información. Una vez leídos, se fueron descartando por no aportar información relevante para nuestra revisión bibliográfica.
Se han obtenido varios resultados coincidiendo la mayoría de los estudios y revisiones con un aumento de supervivencia si se aplica ECLS respecto a realizar una CCPR. Los resultados son positivos, pero llegan a la conclusión que hay muchas variables aplicadas que favorecen o empeoran la supervivencia como es el caso de encontrarnos delante una OHCA con IHCA.
Dependerá mucho del sistema de pre-hospitalaria que tenga cada país, la rapidez de actuar y trasladar al paciente, pre-alertar al centro hospitalario y por ultimo la calidad de RCP de los sanitarios de la extrahospitalaria.
En la mayoría de los estudios, la evidencia actual científica se basa en estudios analíticos observacionales, como estudios de cohortes, estudios descriptivos observacionales o estudios de series de casos, lo que confunde el sesgo de selección, en lugar de ensayos clínicos aleatorios, eso limita mucho el poder tener más datos y la importancia de crear un protocolo o equipo para actuar en estos casos. La mayoría de las muestras son de un mismo país o incluso de un mismo hospital, a excepción del estudio de INCEPTION que ya habla de estudios de varias ciudades, eso facilita datos mas óptimos.
Este mismo estudio INCEPTION y otros estudios revisados, tiene como variable principal la tasa de supervivencia a los 30 días con estado neurológico favorable, siendo positivo, como el resto de los estudios, dan un porcentaje de secuelas neurológicas favorables aplicando ECLS respecto la CCPR.
De manera similar se mostro mejoras en la supervivencia a los 3-6 meses donde se aplico la ECPR. Pero nos encontramos con el mismo problema que la tasa de supervivencia, en estudios no aleatorios y sin sesgo que no aportan mucha muestra de datos. La mayoría son pacientes seleccionados.
Otros de los artículos utilizados en la revisión, dan mucha importancia también a la presencia de un ritmo inicial desfibrilable respecto un ritmo que no lo es, donde refieren que son los predictores mas importantes de tener buenos resultados en
pacientes tratados con ECPR después de un PCR. con mayor tasa de supervivencia y pronostico respecto el segundo. También se demostró que el ritmo de TV/FV sin pulso si se aplica ECPR facilitará el retorno temporal de la perfusión, minimizará la gravedad de las lesiones cardíacas, incluida la isquemia y eso hará que tendrá una protección contra la disfunción miocárdica.
Otro autor con otros compañeros decidió crear un grupo llamado Grupo Clínico Interdisciplinario de Soporte Vital Extracorpóreo (Grupo ICE) en 2013, ya que el autor vio que el éxito de la ECMO dependía del esfuerzo del equipo. Fabricaron un kit ECPR que contiene todos los materiales esenciales para iniciar de manera rápida la ECMO con todo lo necesario. El protocolo operativo estándar (SOP) y una adecuada planificación son esenciales para mejorar la supervivencia de estos pacientes. El autor recalca que al no existir un SOP universal, cada centro de salud debe tener el suyo propio en función de los recursos y la experiencia disponible. Pero no se han creado mas grupos en ningún otro país ni ciudad hasta el momento.
Aunque las guías recomiendan considerar el uso de ECPR, este requiere una experiencia y un equipo disciplinario que solo esta disponible en ciertos centros especializados. Además, el uso de ECPR es muy caro, lo que hace que sea un factor limitante que obliga a la selección adecuada de los pacientes.
Otros autores hablan de una publicación muy reciente sobre el ensayo Advanced Reperfusion Strategies for Refractory Cardiac Arrest (ARREST), financiado por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) y por los Institutos Nacionales de Salud. Asignaron al azar la ECMO en pacientes con FV/TV con OHCA. Este ensayo aleatorio mostro que la ECPR de inicio temprano resulto una tasa de supervivencia del 43% hasta el alta hospitalaria. Volviendo al problema que la población de pacientes de interés es pequeña y se requiere una economía difícil de justificar el gran requerimiento de recursos que rodea la ECPR, estos ensayos nunca aleatorizados un gran número de pacientes.
Respecto las complicaciones no hacen mucho hincapié en ellas, son pocos los autores que las nombran y describen. La mayoría de las complicaciones posteriores a la ECPR son comunes a la ECMO de rutina, aunque pueden ser mayor y variar de un centro a otro. Nombran la complicación mas común como la hemorragia, donde el sangrado puede ser en el lugar de canulación, sangrado intracraneal, sangrado intestinal, hemorragia nasal o hemorragia alveolar.
Hay mucho que debatir aún, a pesar de tantos estudios y revisiones que se han realizado hasta la fecha de hoy. Sabiendo que la tasa de supervivencia mejora aplicando la ECPR respecto la CCPR, hay muchos factores y variables que según en que región sanitaria o según el país nos encontramos puede ser un gran problema.
Todo y que la mayoría de los estudios no recomienda la aplicación de forma rutinaria la ECPR. Los resultados siempre han dado mejor resultado cuando se aplica la ECPR en IHCA que en OHCA, por eso países como Francia a raíz del enfoque “coger y trasladar” (48) creo un equipo de ECPR pre-hospitalario. Este demostró una disminución en el tiempo de flujo bajo después de la OHCA para aplicar ECPR con complicaciones similares en comparación a la ECPR iniciada en el hospital. Pero el resultado no fue del todo favorable, no hubo diferencias en la mortalidad entre los pacientes que se les aplico ECPR a los que se le aplicaron CCPR.
Eso tiene que hacernos reflexionar si es más importante el dónde tenemos que aplicarlo o el cuando, la mayoría de los estudios también hablaban del tiempo de aplicación y sobretodo el tiempo de decisión de los médicos.
En España como en la mayoría de los hospitales del mundo, el principal problema es la disponibilidad de una terapia tan compleja como es la ECMO, y secundariamente a esto el precio de tener personal especifico 24 horas al día, 7 días a la semana los 365 días del año, no es un único cirujano, el equipo se debería de formar por mas personal que esto multiplica el coste económico de la terapia, con un protocolo de actuación rápido y eficaz desde el momento que en los servicios de prehospitalaria nos dan el pre aviso. Si hablamos de hospitales terciarios que lo utilizan de forma selectiva en pacientes específicos de la UCI, se debería ampliar la formación y la creación del equipo especifico, ya en hospitales pequeños, rurales o secundarios es inimaginable esta terapia.
Otro factor importante es la ubicación dentro de un hospital, este tipo de pacientes, como muchos otros, surge la duda de quien los asume, si el servicio de urgencias, o UCI. Se debería formar la gente del servicio ya que una vez establecido la ECPR se deberá tener durante horas o días unos cuidados específicos.
Todo esto se resume en un problema grande económico, si se realizaran números de pacientes que se podrían beneficiar de esta terapia no compensaría a nivel sanitario. En muchos países la sanidad no es un servicio publico, pero aquí tenemos la gran suerte que si, debiéramos aprovechar y hacer uso de este recurso que disponemos, aunque inicialmente sea costoso.
También debido al reciente uso de la ECMO en pacientes diagnosticados de SARS- CoV-2, está más en boca de toda la comunidad médica esta terapia, deberíamos aprovechar este momento y este creciente interés y curiosidad para que se realicen más estudios y se forme a los profesionales para aplicarlo más en nuestro día a día con los pacientes que creamos necesario.
La mayoría de los estudios obtienen tasas de supervivencia mayores al aplicar ECLS respecto una CCPR, con variables y factores que favorecen o empeoran un pronostico futuro, junto con una tasa de secuelas neurológicas favorables y positivas. No dan mas complicaciones la ECLS que aplicar una ECMO de manera rutinaria y programada a pacientes críticos, eso supone no tener mas complicaciones que las habituales de la propia técnica.
Por ultimo, este tratamiento es una intervención compleja y sus resultados requieren un protocolo bien diseñado y un equipo multidisciplinario experimentado y dedicado exclusivamente que requiere la necesidad para mantener una atención buena hacia estos pacientes.
Aunque las guías recomiendan su uso, no proporcionaron un estándar sobre cuando establecer y mantener un protocolo de ECPR para pacientes con PCR.
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Extracorporeal life support during cardiac arrest and cardiogenic shock: a systematic review and meta-analysis (40) |
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Autores |
Dagmar M Ouweneel, Jasper V Schotborgh, Jacqueline Limpens, et al. |
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Año de publicación |
Diciembre del 2016 |
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Revista/Base de datos |
Pubmed- Intensive Care Medicine |
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Diseño |
Revisión sistemática y un metanálisis |
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Objetivos Realizar una revisión sistemática y un metanálisis de estudios de cohortes para comparar la mortalidad en pacientes con CCPR o ECRP en pacientes con CA o shock cardiogénico. |
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Resultados En el contexto de PCR, el uso de ECLS mostró un aumento en la supervivencia del 13% y un aumento del resultado neurológico favorable del 14% a los 30 días en comparación al CCPR. Se incluyeron estudios no aleatorios debido a la ausencia de ensayos controlados, por lo tanto, no se puede descartar la influencia de los factores de confusión. Como resultado hubo diferentes características basales de los pacientes con ECPR y los de control. Los pacientes tratados con ECPR tenían mas probabilidades de ser hombres, mas jóvenes, sufrir un infarto agudo de miocardio (IAM) y tenían mas posibilidades de someterse a una intervención coronaria percutánea (ICP). Un sesgo importante que surgió en los resultados deficientes del grupo control CCPR puede deberse al hecho de que los pacientes mas enfermos pueden haber obviado beneficiarse de aplicar la terapia por estar demasiado graves y otros pueden haber muerto antes de poder recibir ECPR. En los pacientes con Shock cardiogénico (SC) en cambio la diferencia en el efecto del tratamiento depende del soporte hemodinámico aplicado según genera el dispositivo de soporte mecánico. Un ensayo aleatorio mas pequeño que compararon BCIA con Impella/TandemHeart en el SC como compilación del IAM no hubo ninguna diferencia en el resultado. Esto es debido a la variedad de criterios de inclusión de los estudios incluidos que han contribuido a la heterogeneidad. El objetivo de la revisión era incluir pacientes con IAM, pero muchos estudios incluyeron pacientes con otras etiologías. No queda muy definido si la duración mas corta de la RCP y la ausencia de flujo antes de implementar ECPR son resultados positivos en comparación con la CCPR. El metanalisis encontró una tasa de supervivencia de 45’2% en pacientes con SC y del 27’4% con CA tratados con EPCR. Aunque la guias recomiendan considerar el uso de ECPR, este requiere una experiencia y un equipo disciplinario que solo esta disponible en ciertos centros especializados. Ademas, el uso de ECPR es muy caro, lo que hace que sea un factor limitante que obliga a la selección adecuada de los pacientes. |
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Conclusiones En la PCR aplicando ECPR salió una tasa mayor de supervivencia que en CCPR, asimismo dio un aumento en el buen resultado neurológico. También fueron positivos los resultados para el shock cardiogénico que obtuvo una mayor supervivencia con ECMO en comparación con balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) |
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Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest: A systematic review (41) |
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Autores |
Mathias J Holmberg, Guillaume Geri, Sebastian Wiberg, et al. |
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Año de publicación |
Octubre del 2018 |
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Revista/Base de datos |
Pubmed- US National Library of Medicine, National Institutes of Health |
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Diseño |
Revisión sistemática |
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Objetivos El objetivo de esta revisión sistemática fue realizar una actualización de las recomendaciones del tratamiento del internacional Liaison Committe on Resuscitation (ILCOR) a través del resultado de la aplicación de ECPR, comparando con la CCPR, para la OHCA y la IHCA de todas las causas en adultos y niños. |
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Resultados En esta revisión sistemática no se identificaron ensayos clínicos aleatorios, aunque varios estaban en curso. Los estudios en adultos y pediátricos IHCA estuvieron en general a favor de ECP, aunque la calidad de la evidencia fue baja en todos los resultados. El uso de ECMO ha aumentado durante la ultima década, pero aun no esta disponible el uso prehospitalario de ECPR en pacientes con OHCA, así que estos dependerán del transporte rápido a hospitales capaces de ECPR. Un factor de riego limitante que surgió fue la decisión final de realizar ECPR que se realiza caso por caso, lo que limita la comparabilidad entre los que reciben ECPR después de un periodo de RCP y los que no reciben ECPR. Otro factor limitante fue que pocos estudios representaban el estado de rendimiento detención pre-cardiaca o de actividades de la vida diaria previos, y todos tienen en cuenta los antecedentes médicos, lo que aumenta el riesgo de confusión residual. Otro factor que tuvieron en cuenta fue el tiempo de duración de la RCP, este podría ser un mediador en la vía causal entre la ECPR y los resultados. La mayoría de los estudios incluidos fueron estudios de un solo centro con diferentes criterios de inclusión y contextos. También relacionaron tener mejores resultados a los ritmos iniciales desfibrilables, el tiempo corto de bajo flujo y los valores bajos de lactato al ingreso. Por último, refieren un estudio que informo costos hospitalarios sin realizar un análisis de costo-efectividad, y dos estudios realizaron un análisis de costo-efectividad para ECPR que incluyeron sobretodo pacientes sin CA. |
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Conclusiones La calidad de la evidencia entre los estudios es muy baja por eso no hay evidencia concluyente para apoyar o refutar el uso de ECPR para OHCA y IHCA en adultos y niños. |
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Early initiation of extracorporeal life support in refractory out-of-hospital cardiac arrest: Design and rationale of the INCEPTION trial (42) |
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Autores |
Bol ME, Suverein MM, Lorusso R, et al. |
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Año de publicación |
Abril 2019 en los Países Bajos |
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Revista/Base de datos |
Pubmed- American Heart Journal |
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Diseño |
Ensayo controlado aleatorio multicéntrico y prospectivo |
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Objetivos Se creo un ensayo llamado INCEPTION con el objetivo de determinar si la utilización de ECPR en pacientes con OHCA refractaria que presentan FV/TV (fibrilación ventricular/ taquicardia ventricular) tiene mas beneficio clínico, además dará un resultado para valorar la viabilidad y la rentabilidad de la ECPR. |
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Resultados En este estudio INCEPTION la variable principal se centro en la tasa de supervivencia a los 30 días con estado neurológico favorable (CPC 1 o 2). Incluyeron criterios de valoración secundarios como la supervivencia con un estado neurológico favorable y calidad de vida a los 3, 6 y 12 meses, la relación entre el coste-efectividad, costes incrementados hasta los 12 meses, la duración del retorno de la circulación, la duración de la ventilación mecánica (VM), la unidad de cuidados intensivos (UCI), su estancia hospitalaria y los motivos o razones de la interrupción del tratamiento. Dan mucha importancia a la cadena de supervivencia como factor clave en todo esto, sin una buena atención prehiospitalaria, no hay beneficio posible. En los Países Bajos la atención prehospitalaria esta muy bien organizada y con un tiempo de llegada de (+/- 9:41 minutos). A la hora de incorporar la ECPR en la cadena, se moviliza un equipo de ECPR especifico mientras el paciente esta de camino al hospital. Ya en este estudio nombraron varios ensayos activos de ECPR en varias ciudades distintas como Praga, Viena, Paris y Michigan. |
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Conclusiones INCEPTION es el único estudio hasta la fecha de hoy en día que describe un ensayo controlado aleatorio multicéntrico para valorar la ECPR en pacientes con OHCA refractaría que presentan FV/TV. Su objetivo principal es determinar el efecto de ECPR en la tasa de supervivencia y el resultado neurológico, y al mismo tiempo, evaluar su viabilidad y rentabilidad. Este ensayo proporcionara datos importantes para las recomendaciones solidas basadas en evidencias científicas sobre la aplicación de la ECPR en futuros protocolos de RCP. |
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Predictors of survival and neurologic outcome for adults with extracorporeal cardiopulmonary resuscitation: A systemic review and meta-analysis (43) |
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Autores |
Junhong Wang, Qingbian Ma, Hua Zhang, et al. |
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Año de publicación |
Noviembre del 2018 |
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Revista/Base de datos |
Pubmed- US National Library of Medicine- National Institute of Health |
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Diseño |
Revisión sistemática y un metanálisis |
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Objetivos En esta revisión sistémica el objetivo fue valora los predictores de supervivencia y el resultado neurológico para adultos cuando se les aplica la terapia de ECPR, con el fin de proporcionar referencias para tener indicaciones de pacientes. |
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Resultados En este articulo al debatir los predictores de supervivencia y el resultado neurológico de la ECPR con sus características, fueron útiles para los médicos que tomaban las decisiones para la selección de pacientes en los centros médicos donde la ECPR se puede aplicar de manera rápida. Al mismo tiempo demostraron la relación entre un buen resultado neurológico y un ritmo desfibrilable inicial y una duración mas corta en la RCP. La supervivencia en pacientes mayores con ECPR fue de 28’7% mientras que en pacientes mas jóvenes fue del 40%, lo que sugiere que la edad no debería ser un obstáculo a la hora de decidir la aplicación de ECMO en los pacientes mayores, pero se debe valorar caso a caso. Compararon los pacientes de IHCA que podrían ser mas candidatos para la ECPR y una mejor supervivencia a los 30 dias y los 12 meses respecto los pacientes con OHCA. La disponibilidad inmediata de soporte vital avanzado y un mejor conocimiento de posibles etiologías o antecedentes del propio paciente hacen que el tratamiento sea mas eficaz para los pacientes de IHCA respecto los de OHCA. El ritmo desfibrilable inicial mostro tendencias positivas para una tasa superior de supervivencia y un buen resultado neurologico, pero aunque los resultados en ritmos no desbribilables inicialemnte fueran mas negativos, en el momento de la acplicacion de la ECPR podrían sobrevivir por eso un ritmo no desfibrilable no debería de ser un criterio de exclusión para los pacientes aplicar la ECPR. Las directrices francesas recomiendan contar el tiempo sin flujo ara evaluar la selección de los pacientes para ECPR, se considera la principal variable que determina un buen pronostico neurologio. El tiempo desde PCR hasta la aplicación de ECMO es un determintante critico del resultado con una tasa de supervivencia del 50% cuando se inicia ECPR durante los primeros 30 minutos de la IHCA, un 30% si es entre 30 y 60 minutos y un 18% después de los 60 minutos. Los estudios reciente respecto los OHCA sugieren una tasa de supervivencia del 28% al 29’2% si se aplica ECPR antes de los 60 minutos. No obstante, no se llego a un acuerdo sobre el tiempo de demora antes de que se activaran ECPR. Por ultimo se valoro el tiempo de toma de decisión clínica para implementar la ECPR, que debería tomarse entre 10 y 15 minutos. |
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Conclusiones Llegan a la conclusión que valores como el pH y el lactato altos es de los predictores de un mal pronostico, los valores de estos bajos mostraban mayor supervivencia. También el ritmo cardiaco desfibrilable y una RCP mas corta fueron buenos predictores de los resultados neurológicos de la ECPR en adultos. |
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Clinical Efficacy of Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation for Adults with Cardiac Arrest: Meta-Analysis with Trial Sequential Analysis (44) |
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Autores |
Zhen Chen, Changzhi Liu, Jiequn Huang, et al. |
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Año de publicación |
Julio del 2019 |
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Revista/Base de datos |
Pubmed- National Library of Medicine |
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Diseño |
Metanálisis con análisis secuencial de ensayos |
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Objetivos Este estudio es un metanálisis que comparo la aplicación de ECPR respecto la CCPR en pacientes con RCP tanto OHCA o IHCA. |
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Resultados El estudio da un resultado primario que muestra la tasa de supervivencia y el resultado neurológico mejoro en pacientes con IHCA cuando se les aplico ECPR respecto la CCPR. Eso lo asocian a la detección mas rápida del problema, saber posibles causas del CA y seleccionar bien los pacientes que se les puede aplicar la ECPR hasta revertir la causa del CA. En cambio, en pacientes con PHCA indico que la ECPR no obtuvo ningún beneficio en la tasa de supervivencia, y mostro mejor estado neurológico aplicando CCPR con estos pacientes de OHCA que aplicando ECPR. Esto es debido a factores como la calidad de la RCP por parte de los sanitarios, el uso de desfibrilador, son variables del sistema sanitario de emergencias prehospitalarias. Por eso hay diferentes resultados si comparamos OHCA con IHCA. Como resultados secundarios se mostraron datos que indicaron mejora en el resultado neurológico a los 30 días para pacientes que se les ha aplicado ECPR respecto la CCPR. De manera similar se mostro mejoras en la supervivencia a los 3-6 meses donde se aplico la ECPR. |
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Conclusiones La aplicación de ECPR en pacientes mejoro la supervivencia y el resultado neurológico con IHCA. Con en análisis secuencial de ensayos no se pudo confirmar si hay mejor supervivencia y resultado neurológico aplicando ECPR en pacientes con OHCA y no se pueden comparar, lo que sugiere que se necesitan mas estudios. |
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A systematic literature review and meta-analysis of the effectiveness of extracorporeal-CPR versus conventional-CPR for adult patients in cardiac arrest (45) |
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Autores |
Callum J Twohig, Ben Singer, Gareth Grier, et al. |
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Año de publicación |
Noviembre del 2019 en Londres |
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Revista/Base de datos |
Pubmed- Journal of the Intensive Care Society |
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Diseño |
Revisión sistemática y un metanálisis |
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Objetivos El objetivo de esta revisión fue comparar los resultados de la ECPR con una CCPR para identificar los pacientes que podrían beneficiarse de la ECPR según unos parámetros específicos de la reanimación para conseguir el paciente perfecto. antes de examinar los parámetros específicos de la reanimación para evaluar qué pacientes podrían beneficiarse de la ECPR. |
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Resultados En esta revisión se encontró como en investigaciones anteriores, que un ritmo cardíaco desfibrilable inicial en pacientes que reciben ECPR es buen predictor de una tasa mejor de supervivencia. El CCPR solo proporciona entre el 25% y el 30% del gasto cardiaco mientras que la ECPR produce una perfusión coronaria y de órganos eficaz. Hace años se creía que los pacientes sometidos a IHCA han tenido mejores resultados que los pacientes con OHCA, aunque siempre se asocia en parte a diferentes retrasos en el inicio del ECPR. En este estudio al no discriminar en el entrono de ECPR ha facilitado la comparación de variables pertinentes como es el tiempo de bajo flujo en estos diferentes entornos, lo que permite comparaciones mas generalizables. Han surgido varias limitaciones, la primera fue que todos los estudios incluidos, fueron estudios observacionales retrospectivos no aleatorios con riesgo de sesgo y esto conlleva confusión y sesgo de selección. Otra limitación fue que estuvieron presentes múltiples factores de confusión como puede ser la atención no estandarizada de RCP, la calidad de la RCP de los sanitarios antes de la aplicación de la ECPR y la experiencia del responsable del uso de ECMO en los diversos centros sanitarios. Por ultimo la mayoría de los estudios informaron el CPC de las poblaciones, pero no se informo la calidad de vida ni el estado fisiológico. |
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Conclusiones Acaban concluyendo que la ECPR es una opción de terapia que puede mejorar los resultados en unos pacientes seleccionados con CA. Aun así, refieren que se necesita más investigación y estudios para comparar y valorar la importancia de aplicar la terapia de reanimación. |
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Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for in- and out-of-hospital cardiac arrest: systematic review and meta-analysis of propensity score-matched cohort studies (46) |
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Autores |
Dennis Miraglia, Lourdes A Miguel, Wilfredo Alonso. |
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Año de publicación |
Agosto del 2020 |
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Revista/Base de datos |
Pubmed- Journal of the American College of Emergency Physicians Open. |
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Diseño |
Revisión sistemática y metaanálisis |
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Objetivos Han realizado un estudio de cohortes emparejados por puntuación de propensión para ver si los resultados si la aplicación de ECPR tiene mejor tasa de supervivencia y si mejora los resultados neurológicos a los 30 días y largo plazo tras la aplicación de ECPR respecto la aplicación de CCPR tanto en un tanto OHCA o IHCA. |
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Resultados La revisión baso sus estudios en cohortes observacionales no aleatorios, no cegados que realizaron análisis de puntuación de propensión y se publicaron en ingles, lo que pudo haber dado un sesgo de selección. Además, todos los estudios tenían diferentes criterios de inclusión y métodos de intervención, así que la selección subjetiva de los participantes de ECPR posiblemente sesgo también la estimación de los resultados de supervivencia. Los resultados del grupo de ECPR y del grupo CCPR se compararon mas en su análisis cuantitativo para evaluar sus resultados de interés. Los pacientes con ECPR tenían, en general, mas probabilidades de haber sido presenciados por transeúntes que realizaron RCP. Las características de los pacientes eran mas jóvenes, varones, que hubieran presentado un ritmo cardíaco desfibrilable inicial, que hubieran presentado un IAM y que se hubieran sometido a una ICP. La calidad GRADE de la evidencia para la mayoría de los resultados se califico como baja o muy baja. La presencia de un ritmo inicial desfibrilable, el tiempo de flujo bajo y el tiempo de colapso de ECPR son los predictores mas importantes de tener buenos resultados en pacientes tratados con ECPR después de un CA. Es por eso, que la localización del CA es de gran importancia para este grupo de pacientes, para una aplicación rápida de la ECPR. Por eso, los pacientes con IHCA tratados con ECPR están asociados a mejores tasas de supervivencia y un resultado neurológico favorable. ECPR no esta disponible para tratarlo fuera de un centro sanitario, por eso un OHCA siempre va a depender del tiempo de actuación, del personal sanitario que lo atendió y del dentro sanitario que tengan mas cerca o disponible. El estudio diferencia que hay dos tipos de pacientes a los que se les aplica la ECMO, los que se atienden por los sistemas de emergencias medicas en la calle, que los llevan a un hospital altamente equipado, con capacidad de cateterismo cardíaco y de un equipo especializado, o por lo contrario, es el equipo el que se traslada con todo el equipo de ECPR donde esta el paciente. También se demostró que el ritmo de TV/FV sin pulso si se aplica ECPR facilitará el retorno temporal de la perfusión, minimizará la gravedad de las lesiones cardíacas, incluida la isquemia y eso hará que tendrá una protección contra la disfunción miocárdica. Este articulo no evaluó la relación costo-efectividad de VA-ECMO utilizado como ECPR en CA refractario. Por ultimo, no proporcionaron recomendaciones sobre cuando establecer y mantener un protocolo de ECPR para pacientes con CA. Este tratamiento, és una intervención compleja y sus resultados requieren un protocolo bien diseñado y un equipo multidisciplinario experimentado y dedicado exclusivamente que requiere la necesidad para mantener una atención buena hacia estos pacientes. |
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Conclusiones El análisis sugiere que la aplicación de ECPR (ECMO-VA) si tiene mejores resultados de supervivencia y neurológicos favorables a largo plazo con una población seleccionada respecto la CCPR. Pero refiere que hay que seguir realizando estudios clínicos aleatorios bien diseñados para tener una mayor evidencia científica para garantizar resultados mas óptimos en el PCR. |
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ECPR—extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (47) |
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Autores |
Kuppuswamy Madhan Kumar |
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Año de publicación |
Enero del 2021 en India |
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Revista/Base de datos |
Pubmed- Nature Public Health Emergency Collection |
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Diseño |
Revisión sistemática |
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Objetivos El articulo hace una revisión sistemática actualizada de la aplicación de ECPR en PCR, incluye niños, las complicaciones, las consideraciones éticas y financieras. |
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Resultados El autor con otros compañeros decidió crear un grupo llamado Grupo Clínico Interdisciplinario de Soporte Vital Extracorpóreo (Grupo ICE) en 2013, ya que el autor vio que el éxito de la ECMO dependía del esfuerzo del equipo. Este equipo esta formado por intensivistas, cirujanos cardiotorácicos, anestesistas, cardiólogos, neumólogos, nefrólogos, especialistas de enfermedades infecciosas, gastroenterólogos, cirujanos vasculares, radiólogos intervencionistas, psiquiatras, perfusionistas, dietistas, fisioterapeutas y enfermeras. Los cirujanos cardiotorácicos y intensivistas asumen el papel de especialista de ECMO. Cuentan con una UCI dedicada para el manejo de este tipo de pacientes. Fabricaron un kit ECPR que contiene todos los materiales esenciales para iniciar de manera rápida la ECMO con todo lo necesario. El protocolo operativo estándar (SOP) y una adecuada planificación son esenciales para mejorar la supervivencia de estos pacientes. El autor recalca que al no existir un SOP universal, cada centro de salud debe tener el suyo propio en función de los recursos y la experiencia disponible. Figura anexo |
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Conclusiones El autor llega a la conclusión que no hay suficientes datos ni estudios que respalden el uso rutinario de ECPR en pacientes con PCR. Se puede considerar aplicar la ECPR en una población muy concreta seleccionada cuando la CCPR falla, pero se tiene que disponer la experiencia necesaria y un factor muy importante es el tiempo, la rapidez de iniciar el tratamiento en cuanto se detecta la PCR. Se necesitan mas estudios para valorar la gestión del procedimiento y sus resultados. Hay otras cuestiones a considerar como las éticas y las financieras. El autor también refiere que se necesita un enfoque mas protocolizado en cuando aplicar la ECPR a pacientes que son considerados donantes de órganos. |
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Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for refractory cardiac arrest: a scoping review (48) |
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Autores |
Dennis Miraglia, Christian Almanzar, Elane Rivera, et al. |
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Año de publicación |
Febrero del 2021 Washington DC |
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Revista/Base de datos |
Pubmed- Journal of the American College of Emergency Physicians Open. |
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Diseño |
Revisión Bibliográfica |
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Objetivos Este estudio fue realizado para hacer un resumen de la literatura y los estudios que evalúan hasta fecha de hoy en día para comparar la aplicación de ECPR respecto CCPR tanto en un contexto de OHCA y IHCA. Han realizado un resumen de los estudios que registran la supervivencia y los resultados neurológicos. Dos objetivos mas del estudio fueron identificar lagunas en la literatura que puedan requerir realizar mas investigaciones, y informaron la supervivencia neurológica a largo plazo definida con una puntuación de la Categoría de rendimiento cerebral (CPC). |
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Resultados Los resultados fueron limitados por varios factores. La principal limitación de la revisión del alcance es que el riesgo de sesgo y la calidad metodológica no se evalúan en la mayoría de los casos. Luego, la revisión se limito a 4 bases de datos y artículos publicados en ingles, lo que provoca un sesgo de selección. Como en la mayoría de los estudios, la evidencia actual científica se basa en estudios analíticos observacionales, como estudios de cohortes, estudios descriptivos observacionales o estudios de series de casos, lo que confunde el sesgo de selección, en lugar de ensayos clínicos aleatorios. También es importante tener en cuenta las diferentes opciones en los protocolos de los sistemas de emergencias de los diferentes países o regiones sanitarias, es decir, recoger y correr o quedarse y tratar, sin pasar por centros de salud próximos que no tienen la terapia ECMO y llevar a los pacientes al centro mas próximo que dispone de ECPR y variaciones en el protocolo médico y las terapias entre los estudios. Los autores hablan de una publicación muy reciente sobre el ensayo Advanced Reperfusion Strategies for Refractory Cardiac Arrest (ARREST), financiado por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) y por los Institutos Nacionales de Salud. Asignaron al azar la ECMO en pacientes con FV/TV con OHCA. Este ensayo aleatorio mostro que la ECPR de inicio temprano resulto una tasa de supervivencia del 43% hasta el alta hospitalaria. Debido que la población de pacientes de interés es pequeña y se requiere una economía difícil de justificar el gran requerimiento de recursos que rodea la ECPR, estos ensayos nunca aleatorizados un gran número de pacientes. |
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Conclusiones La revisión muestra la necesidad de estudios de alta calidad para aumentar el nivel de evidencia y reducir el desconocimiento para cambiar el paradigma de la atención para los pacientes con PCR refractario. El resultado son hallazgos que provienen principalmente de estudios observacionales de un solo centro y es una gran limitación. Concluyen que la investigación en curso cambiará la practica clínica y ayudará en la actualidad a diseñar protocolos o pasos de la investigación clínica lo que será positivo para crear una necesidad de estudios de alta calidad. |
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ECMO in Cardiac Arrest: A Narrative Review of the Literature (49) |
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Autores |
Amandine De Charrière, Benjamin Assouline, Marc Scheen, et al. |
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Año de publicación |
2 de febrero del 2021 |
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Revista/Base de datos |
Pubmed- Journal of Clinical Medicine |
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Diseño |
Revisión narrativa |
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Objetivos Este estudio tiene como propósito hacer una revisión narrativa de la literatura centrada en el papel de la ECRP en el paro cardíaco refractario a la reanimación cardiopulmonar convencional. |
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Resultados |
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Conclusiones En esta actualización de la literatura sobre ECMO, los autores llegan a varias conclusiones, la primera que la ECMO sigue siendo una técnica compleja y cara que requiere mucha experiencia. Es una técnica que no se puede utilizar en todos los hospitales, sino en centros de gran volumen que de forma rutinaria utilizan estos procedimientos. La evidencia científica actual, no respalda una recomendación para el uso rutinario de ECPR en todos los pacientes con AC refractaría, es por eso por lo que requiere seleccionar adecuadamente los pacientes que pueden beneficiarse del uso de ECPR. Un beneficio deseable de su uso será una ECPR que promueva resultados neurológicos aceptables de supervivencia a medio y largo plazo. Por ultimo, sigue siendo un área de investigación activa los protocolos para tratar mejor a los pacientes con AC refractarían mediante ECPR extrahospitalario. |
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LA OCUPACIÓN EN SALUD MENTAL EL PAPEL DEL TERAPEUTA OCUPACIONAL EN SALUD MENTAL ATENCIÓN DE LA ENFERMERA ESCOLAR AL ALUMNADO CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL Y DE CONDUCTA TÉCNICAS DE MINDFULNESS Y REGULACIÓN EMOCIONAL EN EL ÁMBITO FAMILIAR COMO ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN EN EL ÁMBITO DE LA SALUD MENTAL REPERCUSIÓN EN LA SALUD MENTAL DEL CONFINAMIENTO POR COVID-19 EN LA POBLACIÓN REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - APLICACIÓN DE LA TERAPIA DE OXIGENACIÓN EXTRACORPÓREA EN PACIENTES CON PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - USO DE HEMODERIVADOS EN LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA EN PACIENTES POLITRAUMÁTICOS EN SHOCK HIPOVOLÉMICO INFUSORES CONTINUOS SUBCUTÁNEOS DE INSULINA (ICSI)
GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA: CUIDADOS ENFERMEROS
ABORDAJE DE LA VULVODINIA
MANEJO DE LACTANCIA MATERNA EN MADRES CON RECIEN NACIDO EN LA UCI NEONATAL
ALTERACIONES NUTRICIONALES EN LA TERCERA EDAD
INTERVENCIÓN ENFERMERA PREQUIRÚRGICA PARA LA DISMINUCIÓN DEL DOLOR Y LA ANSIEDAD. CONDUCTA SUICIDA CONVULSIONES EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS ESTADO NUTRICIONAL PREGESTACIONAL Y GANANCIA DE PESO MATERNO Y SU RELACIÓN CON EL PESO DEL NEONATO
ATENCIÓN BIOPSICOSOCIAL AL PACIENTE CON CÁNCER. EDUCACIÓN ENFERMERA PRE, INTRA Y POS QUIRÚRGICA AL PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASOS. LA OBESIDAD VISTA BAJO EL MICROSCOPIO AMPUTACIÓN SUPRACONDÍLEA SECUNDARÍA A POLIOMIELITIS. PRINCIPALES FACTORES DE INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO ANTE LA HTA
ALIMENTACIÓN Y SALUD: LA OBESIDAD COMO FACTOR DE RIESGO I CONGRESO INTERNACIONAL SOBRE ALZHEIMER. UN ENFOQUE INTERDISCIPLINARIO EN LA INTERVENCIÓN CIRUGÍA CON LÁSER EN DERMATOLOGÍA. LA ENFERMERA GESTORA DE CASOS EN LA PREPARACIÓN DE LOS CUIDADORES DE PACIENTES CRÓNICOS
INTERVENCIONES DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN EL ENTORNO ESCOLAR. DEL DESARROLLO DE LA POLÍTICA DE INTERVENCIÓN A LOS RESULTADOS COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
