https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Los pacientes portadores de un estoma son cada vez más numerosos y es que, las patologías más emergentes a nivel mundial entre las que se encuentran el cáncer de colon y de recto, requieren de la realización de una derivación intestinal por resección del colon por completo o parte de él.
En España, existen programas de detección precoz del cáncer colorrectal, ya que en nuestro país supone el cáncer con mayor número de incidencia en ambos sexos. Estos programas van dirigidos a los grupos de edad comprendidos entre los 50-59 años, por ser en este grupo de edad donde se reportan la mayor parte de los casos1. Aun así, fallecen 1 de cada 3 personas diagnosticadas con este tipo de neoplasia.
Las personas supervivientes a este tipo de neoplasias serán portadoras de un estoma. La enfermera estomatoterapeuta será la encargada de empoderar, tanto al paciente como a su familia, en realizar los cuidados posteriores a la cirugía, así como brindar apoyo psicológico para ayudar al paciente a adaptarse a este cambio.
En este trabajo de investigación también se abordarán otros tipos de estomas, ya que son de muy alta prevalencia en nuestro país y se hace necesaria su compresión y los cuidados necesarios a brindar en cada caso.
Es importante que, en cada caso, se individualicen los cuidados ya que, aunque nos pueda parecer que un estoma es siempre un estoma, sea en el paciente que sea, lo que marcará la evolución favorable o no serán los cuidados realizados por el portador de ese estoma.
Palabras clave: ostomía, estoma, colostomía, alimentación, complicaciones, cuidados.
Patients with a stoma are becoming more numerous and is that, the most emerging pathologies worldwide among which are colon and rectal cancer, require a bowel bypass by resection of the colon completely or part of it.
In Spain, there are programmes for the early detection of colorectal cancer, since in our country it is the cancer with the highest incidence in both sexes. These programs are aimed at the age groups between 50 and 59 years, because it is in this age group that most cases are reported1. Still, 1 in 3 people diagnosed with this type of neoplasm die.
Survivors of this type of neoplasm will carry a stoma. The stomatotherapy nurse will be responsible for empowering both the patient and his or her family to provide post-surgery care, as well as psychological support to help the patient adapt to this change.
This research will also address other types of stomata, as they are of very high prevalence in our country and it is necessary to understand them and the necessary care to provide in each case.
It is important that, in each case, the care is individualised since, although it may seem to us that a stoma is always a stoma, either in the patient or in the patient, what will mark the favorable evolution or will not be the care done by the carrier of that stoma.
Keywords: ostomy, stoma, colostomy, feeding, complications, care.
Las ostomías se remontan en torno a los años 350 a.C, dónde Praxagoras de Kos realizó esta cirugía en aquellos enfermos que presentaban traumatismos abdominales por diferentes causas.
A partir del siglo XVIII es cuando la frecuencia de estas intervenciones aumenta, aunque se ha documentado que éstas no eran verdaderas ostomías ya que lo que se realizaba era fijar las heridas a la pared abdominal. Desde finales del siglo XVIII hasta el siglo XX, las técnicas han evolucionado, así como la preocupación por el estado y educación sanitaria aportada al paciente.
A causa del aumento de la longevidad y la mayor prevalencia de enfermedades crónicas hacen emerger este tipo de intervenciones, que tienen como producto final la realización de una ostomía.
El perfil de la persona ostomizada es muy variado, ya que cada paciente tiene sus propias características particulares. También las posibles complicaciones que puedan aparecen, aunque parezcan similares, en cada uno de ellos se mostrará con características individuales y subjetivas. Aunque en la actualidad existen numerosas guías de recomendaciones para los pacientes portadores de ostomías y sus familias, éstas siguen siendo recomendaciones generales. Por ellos siempre tenemos que visualizar y tratar a cada persona de forma individual atendiendo a varios factores: Tipo de educación, situación económica, entorno familiar, tipo de comunidad, etc.
En la actualidad, con la mejora de las técnicas quirúrgicas para que el esfínter anal pueda quedar intacto, se reduce el número de colostomías definitivas, pudiendo derivar el contenido fecaloideo a través de dicho esfínter una vez solucionado el problema de base2.
El enfermero ostomizado es muy complejo, por eso se hace necesaria la figura de una enfermera experta en este tipo de pacientes. La enfermera estamototerapeuta es la encargada de aportar la educación sanitaria al paciente y a su familia desde antes de la realización de la cirugía como tras la misma, dando unos cuidados de calidad y de forma continuada. Aunque en la actualidad puede asociarse más a esta enfermera experta a personas portadoras de ostomías de eliminación, también son expertas en otros campos como en aquellos pacientes portadores de ostomías de alimentación o respiratorias3.
Objetivo general: Recoger la actualización de los cuidados de enfermería en paciente portadores de un estoma.
Objetivos específicos:
Se ha realizado un estudio de investigación mediante la búsqueda de bibliografía actualizada, no publicada hace más de 5 años, utilizando las palabras clave “estoma”, “ostomía”, “cuidados de enfermería”, así como sus homónimos en inglés. También se realiza la búsqueda mediante la utilización de operadores booleanos “AND” Y “OR”, obteniéndose mayor número de referencias bibliográficas.
Las bases de datos de datos utilizadas en la búsqueda son Cuiden, de donde se han obtenido el 80% de las referencias utilizadas, Pudmed, en la cual no encontramos bibliografía útil para este trabajo, y Google Academic, donde se obtienen aproximadamente el 5% de los artículos o guías.
Un estudio sobre el perfil sociodemográfico realizado en Brasil en 20184 sobre las personas ostomizadas, encontramos que la edad media de los portadores de ostomía era de un 57.75%, siendo alrededor del 68% mujeres que habitan en las zonas urbanas.
Con respecto al perfil social, se tratan de personas con una escolarización básica incompleta, representando el 37.5%, y con ingresos mínimos (68%).
Dentro de este estudio se ha constatado que la principal causa de la realización de un estoma es el cáncer colorrectal, representando el 85.7% de las colostomías realizadas en esta región de Brasil.
En este mismo estudio se constatan que, además del cáncer colorrectal, se encuentran otras posibles causas de realización de un estoma, que se resumen en el siguiente gráfico extraído del estudio anteriormente comentado.
Gráfico 1: Causas de realización de un estoma.
Analizando el gráfico 1, podemos constatar que las dos causas más relevantes en la realización de un estoma de eliminación son la neoplasia de recto en primer lugar, ocupando un 42.9% de los casos, y en segundo lugar la neoplasia de colon, con un 17.9%.
En otro estudio descriptivo con carácter retroactivo y prospectivo realizado en Colombia en 20182, sobre el perfil sociodemográfico de los pacientes ostomizados, se concluye que la edad de corte de este tipo de intervención son los mayores de 63 años, representando más de la mitad de los casos atendidos (51%). En cuanto, al sexo, el 57% de los portadores de ostomías fueron hombres (57%), contrastando con el estudio anterior en el que el sexo predominante era el femenino.
En cuanto al diagnóstico principal para la realización de un estoma de eliminación fueron en cáncer de recto, con un 26% de los casos, seguido del cáncer de colon, con un 24%. La principal intervención que predominó durante la realización de este estudio fue la colostomía (71%), de las cuales casi el 60% fueron temporales.
Analizando en el gráfico 2, comprobamos que, como en el estudio anterior, las dos principales causas de la realización de un estoma son las neoplasias de recto y colon respectivamente, e incluye las realizadas como consecuencia de enfermedades intestinales (entre ellas la diverticulitis).
Gráfico 2: Principales causas de realización de un estoma de eliminación en Colombia
Dentro de los estomas de eliminación, en este mismo estudio se analizó qué porcentaje de ellos fueron temporales y definitivos. Dentro de las colostomías, el 58.25% fueron temporales y el 41.75% fueron definitivas; en las ileostomías encontramos que el 70.83% fueron temporales y el 29.17% fueron definitivas; dentro de las urostomías encontramos que el 100% de las realizadas fueron definitivas; las yeyunostomías definitivas también representan el 100% de los casos.
En resumen, el 59.85% de los estomas realizados fueron temporales y el 40.14% fueron definitivos. En la tabla 1 se resumen todos estos datos2.
Tabla 1. Nova Rodríguez, JM. Tipos de estomas. 2018.
En otro estudio realizado en México en el año 20092, concluyeron que el 53% de los pacientes fueron del sexo masculino con edades comprendidas entre los 19 a 62 años. Dentro de las causas más prevalente analizadas se encontraron, de nuevo, que el cáncer de colon, recto y útero representaron el 35% de los casos de realización de un estoma de eliminación, y con un 11% las enfermedades inflamatorias del intestino.
Por su parte, en España, según el Libro Blanco de Ostomías en España5,6 en el año 2018 había unas 70.000 personas ostomizadas a nivel nacional. El 60% de estos estomas fueron temporales y el 40% definitivos. Clasificando según el tipo de ostomía realizada, el 55.1% fueron colostomías, el 35.2% fueron ileostomías, y el 9.7% fueron urostomías.
Como hemos podido analizar, las dos principales causas de la realización de un estoma son las neoplasias de recto y colon, respectivamente. Por su gran relevancia, pasaremos a analizar la epidemiología mundial y española ambas patologías.
Vamos a clasificar las ostomías en tres grupos:
A los pacientes que tienen que ser intervenidos de una derivación intestinal de eliminación deben pasar previamente a dicha intervención por una entrevista prequirúrgica con la enfermera estomatoterapeuta. En esta entrevista se realizará en marcaje del estoma.
El marcaje debe ser consensuado con el paciente, aunque sea el criterio de la enfermera estomatoterapeuta el que prevalezca en dicho proceso. En la actualidad, hasta el 45% de las personas sometidas a cirugías de derivación intestinal, no son marcados correctamente ya que no existen profesionales cualificados o con experiencia en este campo que realicen estos marcajes. Es por esto que se hace necesaria la formación de enfermeras en esta técnica, y en casos de urgencia, en los que prima la realización de la intervención, sean capaces de realizar dicho marcaje adaptado al paciente de forma rápida y precisa.
La falta de marcaje del estoma en casos de urgencia se ha relacionado con un mayor número de complicaciones postoperatorias: Dehiscencias, retracción del estoma, irritación periestomal, ect7,8.
Los objetivos de esta técnica son:
En la consulta prequirúrgica con la enfermera estomatoterapeuta, será necesario conocer la historia del paciente, y habrá que tener en cuenta varios factores para el marcaje del estoma.
La localización dependerá del tipo de intervención y de las características mencionadas en el punto anterior.
El punto de referencia se marca mediante unas líneas imaginarias, teniendo como puntos de referencia: En el cuadrante inferior izquierdo o derecho del abdomen, nos imaginamos un triángulo en cuyos vértices se encuentran el ombligo, la cresta ilíaca izquierda o derecha y la línea media del pubis. Tras ubicar estos vértices, se marcarán las bisectrices de cada punto. El punto de encuentro de estás bisectrices será la ubicación ideal del estoma (imagen 1)9.
Imagen 1. Grupo COF de España. Marcaje del estoma. 2015.
Una vez adjudicado el punto del estoma en el abdomen, se realizarán varias pruebas con un dispositivo de bolsa pegado en el abdomen del paciente. Se le pedirá que se siente, que se ponga de pie y que simule realizar actividades de la vida diaria, como vestirse, caminar o agacharse. De esta forma, comprobaremos que el estoma y el dispositivo de adaptan totalmente al paciente y también se evitarán complicaciones derivadas de un inadecuado marcaje del estoma9.
Es importante que evitemos el marcaje del estoma en ciertas zona anatómicas. Se evitará dicho marcaje en9:
Es importante recordar que es necesario que todo el personal de enfermería implicado en el proceso prequirúrgico de la realización de un estoma debe adquirir los conocimientos necesarios para poder realizar un correcto marcaje del estoma.
La gastrostomía es la colocación de una sonda en el estómago, atravesando la pared abdominal. Su fin último es la alimentación de la persona con problemas de deglución.
Las principales causas de la colocación de una sonda de gastrostomía o sonda PEG son10:
También hay que tener en cuenta las limitaciones de esta intervención, ya que no estaría indicada en todos los casos. Las principales contraindicaciones de colocación de una PEG son10:
El personal necesario serán la enfermera, los endoscopistas, auxiliar de enfermería y anestesista.
Se comprobará que es el paciente correcto y, cuando esto se haya verificado, se procederá a preparar el material necesario para la intervención:
Los pasos a seguir serán los siguientes (imagen 2)11:
Imagen 2. Sánchez Hernández, MR. Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG) mediante técnica PULL.
Como cualquier intervención, también está sujeta a posibles complicaciones, entre las que se encuentran: Derivadas de la anestesia, peritonitis, hemorragia gastrointestinal, neumonía por aspiración, infección del punto del estoma, salida de la sonda PEG, oclusión de la sonda, dolor abdominal, etc11.
Los cuidados de enfermería con respecto a la sonda PEG serán comprobar tanto estado del estoma como el dispositivo externo, así como la educación sanitaria al paciente portador de gastrostomía.
Las tareas de enfermería con respecto al estoma se resumen en los siguientes puntos12:
Se proporcionará al paciente los siguientes cuidados12:
En este apartado diferenciaremos entre la administración de la nutrición enteral por sonda PEG y la administración de medicación.
La sonda PEG tiene dos accesos, uno puerto para la alimentación y otro para administrar la medicación. En esta sonda también existe una pinta que permite la sujeción de la sonda y previene que gotee el alimento (imagen 3)13.
Imagen 3. Rady Childrens. Guía para sondas PEG.
Los pasos a seguir serán los siguientes12:
Las recomendaciones son las siguientes12:
Aunque los pacientes portadores de sonda PEG no se alimenten mediante vía oral, deben de realizar una adecuada higiene oral. Se recomienda lavar la boca mediante el cepillado de dientes y lengua con una pasta dentífrica al menos dos veces al día. Tras el enjuagar la boca, es importante recalcar que no debe tragarse al agua.
La yeyunostomía es un estoma de alimentación que se exterioriza a través de la cavidad abdominal mediante una sonda. Es menos utilizada que la gastrostomía ya que existen un número mayor de complicaciones y es de un manejo más complejo.
Están indicadas en aquellos casos en los que los pacientes necesiten nutrición a largo plazo y que presenten un riesgo elevado de aspiración de los alimentos o porque existan problemas en el tubo digestivo que se encuentra por encima del yeyuno14.
Existen dos tipos según la técnica que se utilice14:
Imagen 4. Tarrazo Espiñeira, MR. Sonda de yeyunostomía endoscópica.
Imagen 5. Tarrazo Espiñeira, MR. Sonda de yeyunostomía quirúrgica.
Los cuidados del estoma y la sonda de yeyunostomía son los siguientes14:
Con respecto a la alimentación, hay que comentar:
En primer lugar, le daremos al paciente una serie de recomendaciones antes de iniciar la alimentación por la sonda de gastrostomía o yeyunostomía14.
Con jeringas de 50 o 100 ml, se fraccionarán las tomas en varias al día, con el volumen prescrito. No es recomendable administrar más de 400 ml por toma14.
Entre toma y toma, se recomienda que pasen, al menos, tres horas.
La fórmula alimenticia se administrará en un período entre 15-20 minutos.
Se utilizará material que se conecta al recipiente, y este directamente a la sonda14:
La bomba de perfusión se utilizará en aquellos casos en los que queremos regular de forma más exhaustiva la administración de la dieta. Además, está indicada su utilización en los siguientes supuestos:
Las podemos clasificar atendiendo a su origen 14:
Se relacionan con la sonda o el estoma. Podemos encontrar las siguientes en la tabla 2:
Tabla 2. Tarrazo Espiñeira, MR. Complicaciones mecánicas del estoma.
Se relacionan con el tipo de alimento administrado14.
Solución: Administrar los alimentos a un ritmo más lento, implicar al paciente en la administración de la dieta.
Solución: Aporte adecuado de agua y fibra, realizar ejercicio moderado dentro de las posibilidades de cada paciente, revisar el tipo de dieta.
Solución: Administrar la dieta de forma más pausada, ajuste del aporte de fibra.
Seguiremos las siguientes recomendaciones14:
La urostomía es una abertura de la pared abdominal hacia el exterior, cuyo fin es desviar la orina fuera de la vejiga, ya sea porque ha sido extirpada (cistectomía) o porque se impide llegada de la orina a la misma15.
Las principales causas para realizar una urostomía son: El cáncer de vejiga, disfunciones neurológicas de la vejiga, cistitis intersticial o malformaciones desde el nacimiento15.
En España se diagnostican al año al menos unos 8000 casos nuevos de cáncer de vejiga. Este es un tipo de tumor que a principios de siglo era más frecuente en varones, pero actualmente la proporción hombre/mujer es de 1:2. Esto se debe principalmente a la mayor exposición del humo del tabaco de la mujer (cada vez hay más mujeres fumadoras) y también, la exposición del sexo femenino a la contaminación ambiental con su incorporación al mercado laboral.
La edad media de aparición de este tipo de tumor ronda los 65 años, con mayor proporción en los países industrializados, pero sobre todo en aquellas personas con trabajos en la industria donde trabajen con colorantes, tintes, etc.
La incidencia de este tipo de tumor es de las más elevadas en el mundo, en el que se diagnostican 26 casos por 100000 habitantes cada año. En España, esta incidencia aumenta, situándose entre 27.30 casos nuevos por 100000 habitantes cada año.
A pesar de esta elevada incidencia, cabe destacar que la mortalidad no es tan elevada como cabría esperar16.
La disfunción neurogénica de la vejiga o tracto urinario inferior, abarca una gran variedad de trastornos. El diagnóstico de estas alteraciones no suele ser sencillo, ya que primero suelen diagnosticarse la disfunción de la vejiga y con posterioridad, el fallo neurológico.
La localización de la lesión neurológica conllevará un tipo de disfunción del tracto urinario inferior. El diagnóstico se realizará mediante la historia clínica, examen físico y pruebas complementarias.
Todas estas disfunciones provocan una mala calidad de vida de los pacientes que lo sufren, ya que sufren muchas complicaciones derivadas como, por ejemplo: Infección de orina de repetición, vaciado incompleto de la vejiga, retenciones de orina, enfermedad renal progresiva con el consecuente daño irreversible17.
La cistitis intersticial es la inflamación de la vejiga. Esta patología se asocia con frecuencia con aumento de la frecuencia y necesidad imperiosa de orinar. Nueve de cada diez casos corresponden al sexo femenino.
Esta patología cursa con inflamación y enrojecimiento de la pared vesical (imagen 6) y en casos más severos, esta inflamación puede llegar a cicatrizar y provocar la dificultad de contracción y expansión de la vejiga para el llenado y vaciado de la misma18.
Imagen 6. Internacional Uroginecologycal Association. Vejiga normal/vejiga con inflamación. 2011
Es conocido que la cistitis intersticial no es provocada por una infección vírica o bacteriana, sino que se produce porque el revestimiento de la pared vesical es defectuoso. Esto provoca que la orina irrite la mucosa vesical provocando la inflamación18.
Este tipo de malformaciones congénitas son las más identificas en la ecografía prenatal y la principal causa de enfermedad renal en la etapa infantil. Aunque su causa es multifactorial, un bajo porcentaje se debe a mutaciones en genes durante el desarrollo embrionario.
La gravedad de estas malformaciones viene determinada por el número de nefronas afectadas y las que aun funcionan, ya que nos estimará el tiempo de supervivencia de la función renal19.
En la tabla 3 se resumen las principales malformaciones congénitas del tracto urinario del recién nacido:
Tabla 3. Madariaga Domínguez, l. Clasificación de las principales anomalías congénitas del riñón y tracto urinario. 2014.
Dentro de los tipos de intervenciones para la desviación urinaria están:
Cada caso será evaluado de forma individual.
En este tipo de intervenciones se realiza un conducto lineal. Esto consiste en realiza desde cero una bolsa que almacena orina, usando una porción del intestino.
Para la realización de este conducto se usa una porción del íleon, cercana a su unión con el intestino grueso. El sobrante del íleon luego se conecta con el intestino grueso. Tras esto, se separan los uréteres de la vejiga para después unirlos a la porción del íleon que fue reubicado. El extremo distal del íleon extirpado se une a la pared abdominal, quedando la pared interna del mismo adherida a la pared abdominal, creando un estoma, como podemos ver reflejado en la imagen 7.
Imagen 7. Fairview. Desviación incontinente [Internet]. Disponible en: https://www.fairview.org/Patient-Education/Articles/Spanish/c/i/s/t/e/Cistectom%C3%83%C2%ADa_total_con_derivaci%C3%83%C2%B3n_urinaria_incontinente_en_hombres_41106_espa%C3%83%C2%B1ol
El paciente al que se realiza este tipo de intervención no tendrá control sobre la emisión de la orina, por lo que siempre será necesaria tener colocada una bolsa colectora de orina15.
Dentro de este tipo de urostomías, el cirujano creará una bolsa colectora interna. Esta bolsa tendrá dos válvulas que impedirán el reflujo de la orina de nuevo hacia los riñones.
Dentro de este tipo de desviación, encontramos varios tipos15:
Imagen 8. American Cancer Society. Bolsa de Kock. 2019
Imagen 9. American Cancer Society. Bolsa de Indiana. 2019
Imagen 10. American Cancer Society. Procedimiento de Mitrofanoff. 2019.
Imagen 11. American Cancer Society. Neovejiga ileal. 2019.
La enfermera deberá explicar al paciente sobre los cuidados locales del estoma y el cambio de bolsa, así como la alimentación tras la intervención.
Es importante conocer que la realización de una urostomía no cambia la función renal. En general, este procedimiento no conlleva cambios en la alimentación del paciente. Hay que informar al paciente de que15:
La nefrostomía es la comunicación directa del riñón al exterior.
Imagen 12. EAU, información para pacientes. Nefrostomía percutánea [Internet]. Disponible en: https://patients.uroweb.org/es/calculos-renales-y-ureterales/tratamiento-de-los-calculos-renales-y-ureterales/nefrolitotomia-percutanea/
En esta etapa, lo primordial es la identificación del paciente y el control de constantes vitales, así como verificar la firma del consentimiento informado por parte del paciente para la realización de la intervención.
Dentro de los recursos humanos dentro de la intervención de nefrostomía encontramos un médico especialista formado en radiología intervencionista, anestesista, auxiliar de enfermería, enfermero entrenado en radiología intervencionista21.
Dentro de los recursos materiales necesarios que tendremos que revisar antes de la intervención se encuentran: Ecógrafo, TAC, equipo de RM, equipo de radioscopia con arco en C, medicación de urgencia, equipo de monitorización, material de intubación y de resucitación21.
También será imprescindible revisar el material propio de la intervención, así como todo el material fungible necesario21:
Nefrostomía percutánea
La NPC se realizará mediante técnica guiada, si es posible mediante ecógrafo y fluoroscopia combinada. Esta técnica nos permite conocer el punto exacto de punción de la piel. Normalmente, este punto de punción suele situarse debajo de la duodécima costilla, tan posterolateral como sea posible.
Los pasos a seguir son los siguientes21:
Stent Uretral Anerógrado
El inicio de este procedimiento es similar al de la NPC. Es cuando, una vez esté posicionado el catéter en el uréter, se realizará una pielourterografía anterógrada mediante una guía rígida tipo Amplatz, que delimitará la extensión y localización exacta del uréter defectuoso para poder elegir el stent más apropiado.
Una vez seleccionado el tipo de stent adecuado, se avanzará con el sistema liberador sobre la guía de Amplatz hasta que el stent supere al menos 1-2 centímetros más de los límites de la estenosis. Una vez colocado el stent, se retirará la guía y se realizará una pielografía de comprobación para ver la permeabilidad de la prótesis y su expansión.
Colocamos, finalmente, una NPC de seguridad tras la intervención.
Es aconsejable que el paciente permanezca en reposo y vigilado de forma estricta en una unidad de reanimación durante, al menos, media hora tras la intervención. Debe estar ubicado cerca de cualquier técnica de imagen para descartar posibles complicaciones agudas que aparezcan en la unidad de reanimación21.
Tras el paso a planta de hospitalización, el paciente permanecerá en reposo absoluto durante, al menos, 8 horas tras el procedimiento, con control de constantes vitales cada hora durante la primera 5 horas tras la intervención21.
La principal complicación descrita y que aparece con más frecuencia es la hematuria22. Otras complicaciones que se han dado en los pacientes intervenidos con NPC son: Dolor y hematoma subcapsular e infección local de la piel.
La enfermera educará al paciente en el cuidado y cura del catéter de nefrostomía. Los pasos a seguir son los siguientes23:
Imagen 13. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Colocación catéter.
Imagen 14. Servicio de Salud del Principado de Asturias Colocación del esparadrapo.
Imagen 15. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Colocación de alargadera
Si fuese necesario lavar el catéter, los pasos a seguir serán los siguientes23:
Una traqueostomía es una apertura de la vía aérea a través del cuello, mediante un procedimiento de urgencia o bien programado. Esta técnica forma una vía aérea en aquellas personas que conservan la capacidad de respirar pero que no pueden hacerlo de forma fisiológica por una obstrucción de la vía aérea.
En la abertura que se realiza en el cuello se coloca una cánula (imagen 16) en el interior de la tráquea, y es por donde la persona respirará.
Imagen 16. Maldonado, E. Tipos de cánulas traqueales. 2017.
La traqueostomía está indicada en los siguientes casos: Protección de la vía aérea y drenaje de secreciones, en casos de ventilación mecánica prolongada, obstrucción de la vía aérea superior, para facilitar el destete de la ventilación mecánica, y en casos de urgencia por trauma cerrado en el cuello o fractura del cartílago tiroides o cricoides24.
La realización de la traqueostomía puede ser temporal o definitiva.
Otra clasificación es si la traqueostomía se realiza de forma quirúrgica o de forma percutánea24.
Imagen 17. Maldonado, E. Kit de traqueostomía. 2017.
Imagen 18. Maldonado, E. Kit de traqueostomía percutánea. 2017.
Las complicaciones pueden ser inmediatas, mediatas o tardías24, las cuales se resumen en la tabla 4:
Tabla 4. Maldonado, E. Complicaciones de realización de una traqueostomía. 2017.
Tras la realización de una traqueostomía, es necesario su correcto mantenimiento ya que de esta forma se evitarán posibles complicaciones como infecciones, taponamientos y obstrucciones y, por ende, problemas respiratorios.
La fijación de la cánula evitará que esta se salga de forma accidental y que el estoma se cierre. La fijación debe de ser cautelosa y fuerte sobre todo durante las dos primeras semanas, que es cuando el tejido periestomal aún está cicatrizando36 (imagen 19).
Imagen 19. Fijación de cánula traqueostomía [Internet]. Disponible en: https://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_2_3.htm
Una persona portadora de traqueostomía podría necesitar limpiar el estoma con regularidad de secreciones procedentes de la vía aérea. En la mayoría de las ocasiones, estas secreciones se expulsarán mediante la tos, pero algunas veces estas secreciones podrían causar el taponamiento del estoma al ser más espesas. Esto sucede de forma habitual en personas que portan una traqueostomía de forma reciente o bien porque producen muchas secreciones.
En casos en los que sea necesario aspirar las secreciones, se colocará en el interior de la cánula un tubo de succión, el cual se conectará a una toma de aspiración. Es una técnica que puede ser desagradable para el paciente, pero necesaria para evitar la obstrucción de la cánula.
En casos en los que el paciente porte una traqueostomía con cánula interna, será necesario limpiarla. En algunas ocasiones estas cánulas son desechables pero la mayoría suelen ser de varios usos.
En los casos en los que las secreciones se presenten muy espesas se puede colocar un humidificador junto a la cama o en la estancia en la que se encuentre para diluirlas y que su limpieza sea más cómoda y menos traumática. El humidificar las secreciones ayudará a calentar, humedecer y filtrar las secreciones y sea mucho más fácil s limpieza.
La frecuencia de la aspiración y limpieza de las secreciones dependerá de varios factores, entre ellos y, como se ha comentado con anterioridad, la cantidad de secreciones y el tiempo de realización de la traqueostomía. El número de veces se aspiración y limpieza de las secreciones disminuirá con el tiempo, ya que se tenderá a expulsarlas de forma más fácil mediante la tos25.
Se le darán instrucciones al paciente de que debe taponar la traqueostomía durante el baño o ducha, ya que, si entrase agua por la traqueostomía, esta agua podría acabar en los pulmones y provocar en el paciente complicaciones, dependiendo de la cantidad de agua que penetrase por el estoma25.
Una ileostomía es una abertura creada de forma quirúrgica desde el íleon terminal a la pared abdominal. Generalmente, el estoma se ubicará en el abdomen derecho, pero siempre habrá que individualizarse esta localización tal y como se explicó en el punto “Marcaje el estoma”.
Las ileostomías pueden clasificarse en26, 27, 28:
1. Ileostomías permanentes: se extirpan el colon y el recto, y ase portará la ileostomía de forma crónica.
Imagen 20. Díaz Najera, JD. Ileostomía tipo Kock [Internet]. Disponible en: https://es.slideshare.net/benedictomd/ostomias
Imagen 21. Otero Regino, W. Ileostomía con reservorio ileoanal [Internet]. Disponible en: https://doi.org/10.22516/25007440.426
2. Ileostomías temporales: se extirpará el colon y se conservará el recto.
3. Ileostomías de un solo estoma (imagen 22).
Imagen 22. Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Ileostomía de un solo estoma [Internet]. 2021. Disponible en: https://www.mskcc.org/es/cancer-care/patient-education/about-your-ileostomy-closure-surgery-01
4. Ileostomías con dos estomas: los estomas pueden estar juntos o separados.
El color del estoma de una ileostomía es rosado (como la mucosa oral), húmero y brillante. Su tamaño dependerá de características individuales tales como el peso, el perímetro del abdomen, ganancia o pérdida de peso.
Las heces procedentes de la ileostomía son de consistencia líquida o pastosa, nunca serán formadas, ya que la absorción de agua se produce principalmente en el intestino grueso, el cual ha sido extirpado o evitado.
El débito de este tipo de estoma es abundante, por lo que será necesario vaciar la bolsa colectora varias veces al día26, 27, 28.
Una colostomía significa exteriorizar el color hacia la pared del abdomen.
Imagen 23. Coronel Prado, MP. Tipos de colostomías [Internet]. 2016. Disponible en: https://docplayer.es/13228220-El-paciente-ostomizado.html
Normalmente, este tipo de cirugía se localizan en el colon descendente o sigmoideo, en hemiabdomen derecho.
Las causas de la realización de una colostomía definitiva son las neoplasias de recto y ano (como se vio en el apartado de epidemiología), lesiones inflamatorias de la mucosa, traumatismos anorrectales, incontinencia anal, etc.
Las causas de realización de una colostomía temporal son neoplasias de colon izquierdo y recto, diverticulitis, vólvulos, fístulas rectovesicales y rectovaginales, traumatismos de colon, recto, etc.
Los pacientes candidatos para el cierre de una colostomía son aquellos en los que se requiera la conexión del intestino tras haberse resuelto el problema de base29.
La intervención del cierre de una colostomía temporal se resecan los bordes del colon, ya que suelen estar fibrosados y adheridos a la piel periestomal. Se seguirá con la unión de los extremos del colon mediante una grapadora (imagen 24) destinada a tal fin. A veces, el cirujano opta por reforzar la unión mediante sutura con seda.
Para finalizar el procedimiento, se comprobará que todo esté correcto y se colocará un drenaje próximo a la herida quirúrgica, pero que no entre en contacto directo con la anastomosis29.
Imagen 24. UNITECO. Grapadora para anastomosis [Internet]. 2017. Disponible en: https://isanidad.com/96909/ella-grapadora-para-la-anastomosis-intestinal/
Para saber cuándo un estoma no presenta una apariencia normal, debemos conocer cómo sería la apariencia cuando un estoma es normal. En general, los estomas son de color rosado o rojo. Tras la cirugía, es normal encontrarlo inflamado, pero se irá reduciendo conforme vayan pasando los días tras la intervención30 (imagen 25).
Imagen 25- Aguirre Ayala, AI. Estoma con características normales [Internet]. 2016. Disponible en: https://slideplayer.es/slide/10070297/
Sabiendo como es un estoma en condiciones normales, procederemos a exponer las posibles complicaciones locales más importantes30:
Imagen 26. Estudillo González, F. Necrosis del estoma. 2019.
Imagen 27. Estudillo González, F. Hemorragia del estoma. 2019
Imagen 28. Estudillo González, F. Infección del estoma. 2019
Imagen 29. Estudillo González, F. Estenosis del estoma. 2019
Imagen 30. Estudillo González, F. Retracción del estoma. 2019.
Imagen 31. Estudillo González, F. Prolapso del estoma. 2019
Imagen 32. Estudillo González, F. Dehiscencia del estoma. 2019.
Imagen 33. Estudillo González, F. Edema del estoma. 2019
Imagen 34. Estudillo González, F. Granulomas en el estoma. 2019
Recomendaciones: Se deben limitar los esfuerzos y se recomendará el uso de faja abdominal. Cuando la hernia es paraestomal no es aconsejable el uso de faja con abertura para el estoma, ya que solo empeoraría el cuadro.
Imagen 35. Estudillo González, F. Hernia del estoma. 2019.
Imagen 36. Estudillo González, F. Dermatitis irritativa. 2019.
Imagen 37. Estudillo González, F. Dermatitis mecánica. 2019.
Imagen 38. Estudillo González, F. Dermatitis alérgica. 2019
Imagen 39. Estudillo González, F. Dermatitis micótica. 2019.
Imagen 40. Estudillo González, F. Ulceración. 2019.
Imagen 41. Estudillo González, F. Fístula periestomal. 2019.
Imagen 42. Estudillo González, F. Hiperplasia con incrustaciones. 2019.
La enfermera deberá dar conocimientos a los pacientes portadores de ostomías, ya que la realización de esta intervención requiere de unos cuidados especiales posteriores no solo en el ámbito físico, sino también, emocional.
La enfermera deberá de tener los recursos y conocimientos suficientes para poder resolver cualquier problema derivado de esta intervención.
Así mismo, en las consultas sucesivas con los pacientes ostomizados, la enfermera capacitará a cada uno de ellos a proporcionarse sus propios autocuidados, empoderando al paciente y a su familia.
La elección del dispositivo colector es algo que hay que individualizar. Es importante que este se adapte a la vida cotidiana del paciente. Para ello tendremos que tener en cuenta el tipo de estoma, qué características presenta, cómo es el contenido eliminado y el estado de la piel periestomal31.
También es importante que el manejo del dispositivo sea asequible para cada tipo de paciente, que sea discreto y que proporciones un buen control del olor31.
En la actualidad, hay mucha variedad de dispositivos, lo que hace más importante aún la individualización del mejor dispositivo para cada paciente. Una buena elección del dispositivo colector facilita el autocuidado y nos ayudará a un buen control de las posibles complicaciones del estoma y la piel periestomal, ya que la mayoría se producen por un inadecuado dispositivo31.
Como se mencionó con anterioridad, en el mercado existen gran variedad de dispositivos, pero todos comparten unas características comunes20:
Imagen 43. Vidal Sánchez, I. Bolsas de una pieza cerradas, abiertas y con grifo [Internet] 2016. Disponible en: https://www.slideshare.net/SaludFuensanta/ostomas-cuidados-y-consejos-al-paciente
Imagen 44. Vidal Sánchez, I. Bolsas de una pieza abiertas, cerradas y con grifo [Internet] 2016. Disponible en: https://www.slideshare.net/SaludFuensanta/ostomas-cuidados-y-consejos-al-paciente
Imagen 45. Vidal Sánchez, I. Disco plano, cóncavos y adaptables [Internet] 2016. Disponible en: https://www.slideshare.net/SaludFuensanta/ostomas-cuidados-y-consejos-al-paciente
Una vez seleccionado el dispositivo adecuado para paciente, ya sea de una pieza o de dos, deberemos utilizar un medidor del diámetro de la ostomía (imagen 46) para que el disco se adapte por completo al tamaño del estoma. Los discos pueden presentarse con la medida de fábrica ya recortado o bien, pueden venir recortables.
Imagen 46. ConvaTec. Medidor del diámetro de un estoma [Internet]. Disponible en: https://www.convatec.co/ostomias/informacion-sobre-productos/eligiendo-el-tamano-correcto/
Una vez recortado el disco, o seleccionado el de nuestro tamaño, pasaremos al cambio de disco y bolsa. Diferenciaremos entre el cambio de bolsa de una urostomía y una colostomía.
Para los cambios de bolsa en las urostomías no es necesario utilizar el medidor del estoma, exceptuando en las ureterostomías y en la urostomía tipo Bicker20.
Antes de comenzar el cambio de bolsa es necesario tener preparado todo el material que vayamos a utilizar32.
Imagen 47. Coloplast. Cambio de bolsa de ostomía. 2010
Otros consejos32:
Cuando el estoma se presenta plano o hundido, existen unos discos convexos que previenen el escape de las heces, ejerciendo mayor presión alrededor del estoma.
En general, la dieta de una persona ostomizada no debería sufrir cambios con respecto a una dieta normal. Se recomendará llevar una dieta sana y equilibrada donde se encuentren inmersos todos los grupos de alimentos. En general se recomienda26, 27, 32, 33, 34:
En la siguiente imagen, se resume lo que provocaría cada alimento en una persona portadora de una ostomía.
Imagen 48. Fisterra. Alimentos que pueden alterar la salida de ostomía. 2019. Disponible en: https://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/dietas/nutricion-pacientes-...1
En casos en los que los pacientes ostomizados presenten diarrea, el agua y los electrolitos no se absorben. Lo principal durante este cuadro es reponer esta agua y electrolitos mediante una adecuada hidratación.
Durante el cuadro de diarrea, el paciente ostomizado deberá de evitar comer: Frutas y verduras crudas, leche, zumos naturales.
Pasos a seguir26, 32:
En casos de estreñimiento, se aconsejará la toma de laxantes de origen natural entre los que se encuentras las frutas y verduras, cereales con fibra, pan integral, trigo, higos, dátiles, pasas32.
También se recomendará la ingesta adecuada de líquido y realizar ejercicio moderado para aumentar los movimientos intestinales32.
En una persona ostomizada los gases pueden resultar molestos ya que su salida no se puede controlar. Los alimentos con carácter flatulento son: Judías, coles, coliflor, guisantes, leche, brócoli, cebolla32.
Tras la realización de la cirugía es de especial importancia realizar una educación sanitaria de calidad, tanto al paciente como a su familia, fomentando el aprendizaje sobre la ostomía y fomentar la motivación y la adquisición de habilidades personales, fomentando de esta forma su autoestima.
Aunque es en el hospital donde se comienza esta educación sanitaria, muchos problemas o dudas se presentarán una vez el paciente esté en casa, y deberán de ser resueltos por la enfermera de su centro de salud o la enfermera estomatoterapeuta. En estas consultas se tratarán temas como la dieta, cuidados del estoma, adaptación a la vida cotidiana, etc.
En este tipo de intervenciones, el apoyo psicológico y la educación en el maneo de la ostomía es crucial para que el paciente se adapte a su nueva vida, pudiendo mitigar los sentimientos negativos o de inutilidad que puedan aparecer durante los primeros días34.
Es importante recalcar al paciente que retome cuanto antes aquellas actividades que le resultaba interesantes y si es posible, volver a la vida laboral34.
Se ha demostrado que la falta de apoyo profesional, familiar y social en estos casos puede llevar a los pacientes ostomizados a estados depresivos34.
La imagen corporal de los pacientes ostomizados sufre cambios que pueden provocar en el paciente baja autoestima y ansiedad. Estos sentimientos negativos pueden manifestarse a través de la esfera sexual con una disminución de la libido o disfunciones sexuales.
Para evitar estos sentimientos es imprescindible que desde el preoperatorio se traten estos temas34.
La ostomía, en ambos sexos, no supone ningún obstáculo para el mantenimiento de relaciones sexuales placenteras. En las mujeres, tampoco impide un embarazo. En estos casos el estoma aumentará su diámetro, pero se recuperará tras el parto34.
No hay necesidad de cambiar nuestra forma de vestir. Hay que tener precaución de no usar ropa demasiado ajustada que oprima el dispositivo y el estoma, y no utilizar cinturones o faldas o pantalones que tengas un ajuste demasiado apretado32.
En general, no existen limitaciones en cuanto a la práctica de ejercicio físico. Si es cierto, que se podrían evitar los deportes de contacto por la posibilidad de lesión del estoma. Tampoco es aconsejable el levantamiento de pesas por el riesgo de sufrir una heria del estoma.
El contacto con aire o agua no provocarán daños en el estoma. En estos casos en los que nos preocupes el escape de residuos a través del estoma, existen un tapón obturador (imagen 49) que permite que durante la inmersión no se ocurra ningún escape de heces.
Imagen 49. Coloplast. Tapón obturador. 2010.
La irrigación consiste en un lavado del intestino mediante la introducción de agua a temperatura corporal por el estoma. Con la irrigación, se consigue que durante 2 días no se expulsen heces a través del estoma32.
Será el personal sanitario quien valore quien es candidato a una irrigación y quién no, y en el caso de que se la realice le enseñará cómo hacerlo32.
Tras la irrigación es recomendable colocarse una bolsa de pequeño tamaño para evitar un posible escape o bien un tapón obturador32.
Indicaciones
Contraindicaciones
Material necesario
Pasos a seguir
El proceso puede durar en total unos 35-45 minutos, aunque depende de cada persona.
La enfermera estomatoterapeuta es una enfermera que ha adquirido una formación específica, con la consecuente adquisición de unos conocimientos y competencias que la hacen capaz de ofrecer, de forma multidisciplinar como autónoma, unas prestaciones y rehabilitación, en todos los niveles, de la persona ostomizada3.
Es la encargada de proporcionar al paciente la información necesaria previa a la intervención, la encargada del marcaje del estoma, de resolver todas las dudas previas a la intervención, así como de adiestrar, tanto al paciente como a su familia, en el manejo del estoma, a una correcta elección del sistema de disco y bolsa y a proporcionar apoyo emocional al paciente3.
Sirve como recurso durante la estancia hospitalaria del paciente, y como recurso también a la enfermera comunitaria, la cual puede contar con ella en casos de dudas en el tema de las ostomías. La enfermera comunitaria es una persona de gran confianza del paciente, por lo que se hace necesaria la formación en materia de ostomías de todas las enfermeras, para proporcionar una ayuda adecuada al paciente y empoderarlo en su autocuidado3.
Aun así, el personal accesible y formado en ostomías, a día de hoy, sigue siendo insuficiente, por lo que el abordaje de un paciente ostomizado suele ser de gran complejidad3.
En España, la formación en Estomaterapia no tiene carácter oficial no existen programas específicos de formación en este campo. Lo que sí existen son títulos propios universitarios, pero que no están regulador por el Espacio Europeo de Educación Superior y por ellos, no se permite el acceso al doctorado una vez finalizados estos títulos propios3.
El campo de la Estomaterapia es muy amplio, el cual requiere de una enseñanza reglada y regulada para que el cuidado de los pacientes ostomizados recaiga en personal altamente cualificado y experto que minimice la posibilidad de aparición de complicaciones tras la intervención. Se ha demostrado que, al menos el 50% de los pacientes ostomizados sufren complicaciones. Esto nos hace ver que es necesaria la formación de personal especializado en este campo para reducir este alto número de complicaciones.
Además, este personal entrenado en ostomías, a la vez que ofrecen asesoramiento sobre autocuidados del estoma, también proporcionan en el paciente, autoestima y empoderamiento para que la adaptación a su vida anterior sea la más fácil posible.
Un estoma cambia la vida de la persona en todas las esferas de su vida, social, familiar, laboral, física y psicológica, por lo que se hace necesaria la elaboración de planes integrales que aborden el cuidado de este tipo de paciente con un enfoque multidisciplinar. La carencia de apoyo en cualquiera que de estas esferas pueden sumir al paciente en estados ansiosodepresivos con el consecuente aumento del riesgo suicida.
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DIAGNÓSTICOS (NANDA) |
RESULTADOS (NOC) |
INTERVENCIONES (NIC) |
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(00132) DOLOR AGUDO |
(01605) Control del dolor.
Reconoce el comienzo del dolor.
Utiliza analgésicos de forma apropiada.
Refiere dolor controlado.
(02102) Nivel del dolor.
Dolor referido.
Frecuencia del dolor. |
(01400) Manejo del dolor. 1. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
2. Asegurar de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. 3. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.
(02210) Administración de analgésicos. 1. Comprobar el historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
2. Administrar los analgésicos a la hora adecuada.
3. Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario.
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(00004) RIESGO DE INFECCIÓN |
(1924) Control del riesgo.
Reconoce el riesgo personal de infección |
(1750) Cuidado de las heridas. 1. Derivar al facultativo si se considera necesaria la toma de antibiótico o una intervención médica.
2. Enseñar al paciente el cuidado de la herida quirúrgica.
3. Retirar ágrafes de la herida quirúrgica.
(6550) Protección contra las infecciones: prevención y detección precoz. 1. Enseñar los signos y síntomas de infección.
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(00248) RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR |
(1004) Estado nutricional. Ingestión alimentaria.
Ingestión de líquidos orales.
(1101) Integridad Tisular: piel y membranas mucosas.
Elasticidad.
Hidratación.
Coloración.
Piel intacta.
(1902) Control del riesgo.
Reconoce los factores de riesgo.
Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.
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(1100) Manejo de la nutrición. 1. Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
2. Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales.
(4360) Modificación de la conducta. 1. Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables. 2. Animar al paciente a que examine su propia conducta. 3. Realizar un seguimiento de refuerzo a largo plazo.
(5510) Educación sanitaria. 1. Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida del paciente.
2. Evaluar el nivel de conocimiento del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
(3590) Vigilancia de la piel. 1. Observar si hay riesgo de excesiva humedad en la piel por incontinencia.
2. Valoración rutinaria del estado de la piel por personal experto o formado.
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(00118) TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL |
(1200) Imagen corporal.
Adaptación a cambios corporales por cirugía.
Actitud a tocar la parte corporal afectada.
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(5220) Potenciación de la imagen corporal. 1. Vigilar la frecuencia de las expresiones de autocrítica. 2. Advertir si el paciente puede observar la zona del cuerpo afectada. 3. Colaborar con el paciente para establecer acciones que mejoren su aspecto. |
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(00153) RIESGO DE BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL |
(1205) Autoestima. Cumplimiento de los roles personales.
(1305) Adaptación psicosocial. |
(5430) Grupos de apoyo. 1. Informar acerca de recursos disponibles para tener la oportunidad de establecer relaciones con personas que tengas el mismo problema.
(5400) Potenciación de la autoestima. 1. Establecer una relación de confianza.
2. Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
3. Observar la seguridad del paciente frente a la toma de decisiones.
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(00069) AFRONTAMIENTO INEFICAZ |
(1300) Aceptación: estado de salud.
(0906) Toma de decisiones.
(1302) Afrontamiento de problemas. |
(5240) Afrontamiento. 1. Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
2. Ayudar al paciente a que realice una lista de prioridades de todas las alternativas posibles al problema.
3. Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades.
4. Establecer metas.
(5270) Apoyo emocional. 1. Ayudar a reconocer sentimientos de ansiedad, tristeza o ira y a expresarlos.
2. Realizar afirmaciones enfáticas de apoyo.
3. Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
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(00013) DIARREA |
(0501) Eliminación intestinal: formación y evacuación de heces. Patrón de eliminación. Color de las heces.
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(0460) Manejo de la diarrea. 1. Manejo de la nutrición.
2. Manejo de líquidos.
3. Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
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(00011) ESTREÑIMIENTO |
(0501) Eliminación intestinal.
Refiere que puede evacuar con menos dolor y esfuerzo.
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(0450) Manejo del estreñimiento. 1. Informar al paciente de la influencia de la dieta, hidratación y ejercicio físico en la evacuación.
2. Solicitar ayuda médica en la evacuación como ablandadores de las heces, enemas y laxantes. |
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE OSTOMIZADO CÁNCER COLORRECTAL: CALIDAD DE VIDA Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD DE LOS PACIENTES CON OSTOMÍAS DIGESTIVAS CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON OSTOMÍAS - INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EL PACIENTE OSTOMIZADO: ASPECTOS PSICOLÓGICOS Y CUIDADOS DEL ESTOMA SALUD SEXUAL EN LOS PACIENTES OSTOMIZADOS ARTÍCULO DE REVISIÓN - GESTIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA ARTÍCULO DE REVISIÓN - LA SALUD BUCODENTAL DURANTE EL EMBARAZO CASO CLÍNICO - VENTRICULOGRAFÍA ISOTÓPICA DE EQUILIBRIO. FUNCIONES DE ENFERMERÍA CONDUCTA SUICIDA CASO CLÍNICO - TRATAMIENTO POSTURAL MEDIANTE REEQUILIBRIO DE CADENAS MIOFASCIALES IMPORTANCIA DE LOS HIDRATOS DE CARBONO EN EL DEPORTE
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