https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Una de las tareas más complicadas a las que un anestesista puede confrontarse es la de proveer una anestesia segura y eficiente para la cirugía en un recién nacido. Los pacientes neonatos que se son intervenidos a menudo presentan problemas que se acompañan de múltiples dificultades médicas.
La anestesia neonatal exige un profundo entendimiento sobre la fisiología y la patología prontamente cambiantes del neonato, así como de la farmacocinética y la farmacodinámica de las drogas usadas para proporcionar la anestesia, junto con el desarrollo de equipos y técnicas de monitorización han permitido el progreso de unas técnicas de anestesia seguras.
Palabras clave: Anestesia neonatal, complicaciones, anestesia pediátrica.
One of the most difficult tasks that an anesthesiologist can face is to provide a safe and effective anesthesia for surgery in a newborn. Neonatal patients undergoing surgical procedure often have disorders that are accompanied by multiple medical problems.
Neonatal anesthesia requires a thorough understanding of the rapidly changing physiology and pathology of the neonate, as well as the pharmacokinetics and pharmacodynamics of the medications used to provide anesthesia, along with the development of monitoring equipment and techniques that have allowed the development of safe anesthesia Then, this knowledge must be incorporated into a well-planned anesthetic care plan.
Keywords: Neonatal Anesthesia, complications, pediatric anesthesia.
Los recién nacidos menores de 4 semanas que son sometidos a una intervención quirúrgica a menudo presentan alteraciones que se siguen de múltiples problemas de salud, que requieren de un gran conocimiento de la anatomía, fisiología y las respuestas que puede producir el organismo al uso de drogas anestésicas, junto al desarrollo de equipos y técnicas de monitoreo, han permitido desarrollar técnicas de anestesia de gran fidelidad. Si bien a este grupo de edad se practican intervenciones variadas en función de la patología que presente, hay aspectos anestésicos que son generales a todas las intervenciones.1
Una de las labores más complicadas para un anestesista en el medio hospitalario es proporcionar una anestesia segura y eficaz para las intervenciones quirúrgicas en un recién nacido. Son necesarias, a su vez, una gran destreza manual y experiencia con la anestesia neonatal, ya que estos pacientes son muy frágiles.2
El examen preoperatorio incluye el proceso de diagnóstico del estado clínico del paciente para conocer su condición física y poder escoger el tipo de anestesia, así como conocer los probables riesgos que conlleva. De esta manera, se elabora el plan anestésico personal más apropiado para cada paciente.3
Algunos estudios, como el de la Sociedad Italiana de Anestesia3, expone que la evaluación preoperatoria “debe hacerse obligatoriamente a todos los candidatos que vayan a someterse al acto de anestesia, exceptuando casos particulares, como es una emergencia médica. En este caso, las razones por las que no se ha hecho dicha evaluación deben ser definidas e informadas adecuadamente a la familia.” Solo el médico anestesista, el cual tiene la competencia del neonato, es el que tiene la capacidad de determinar si el paciente es apto para el acto de anestesia.
Los neonatos sometidos a una intervención quirúrgica tienen un mayor riesgo de posibles problemas intra y postoperatorios en comparación con niños de mayor edad, que puede ser debido a la fisiología del sistema cardiovascular neonatal, entre otros.4
Por todos estos motivos, tanto el anestesista como el personal de enfermería que asiste en la labor de anestesia deben conocer la fisiología del neonato, la patología que les afecta, así como el posible daño que se puede llegar a causar debido a la atención anestésica.
Manejar adecuadamente la vía aérea del neonato es garantizar la supervivencia de este. De las edades pediátricas, la vía aérea del neonato es la más ardua, no solamente por el tamaño de sus estructuras respiratorias sino por los cambios anatómicos y fisiológicos que representa.
En el sistema respiratorio deben originarse cambios fisiológicos importantes relacionados con el funcionamiento en cuestión de segundos debido al paso del ambiente fetal al ambiente neonatal.2 Los pulmones de los recién nacidos están llenos de alveolos inmaduros con poca elastina, lo que los hace rígidos y difíciles de inflar. La combinación de la pared torácica flexible con pulmones rígidos incrementa el volumen de cierre del pulmón y promueve el colapso pulmonar. Para sobrepasar estos retos, los anestesistas incorporan alveolos después de cada corto periodo de apnea y usan la presión positiva (PEEP) al ventilar de manera mecánica a un neonato para mantener el volumen pulmonar normal.
El desarrollo pulmonar se puede dividir en 5 fases. El último paso comienza durante la semana 36 de gestación y continúa hasta los 18 meses.5 Los pneumocitos tipo II son los encargados de la producción de surfactante. El nivel del mismo no es adecuado hasta la semana 34-36 de gestación. Por tanto, la inmadurez y el distress respiratorio son entidades bien definidas durante la vida neonatal debido a una falta de surfactante.
Las diferencias principales del sistema respiratorio neonatal en comparación con el de un adulto pueden resumirse en los siguientes puntos:
La vía aérea inmadura y el sistema respiratorio pueden dar lugar a una obstrucción durante una sedación o una ventilación con mascarilla. Las infecciones, obstrucciones de la vía aérea, hipoventilacoón, hipoxemia y sepsis son las razones más comunes para episodios de apnea durante la anestesia. Largos periodos de apnea pueden dar lugar a hipoxia e hipercapnia. Actualmente, se sabe que el riesgo de la apnea postoperatoria continua en niños hasta 60 semana después.
Frecuentemente, los niños nacidos antes de la semana 40 de gestación son víctimas de problemas respiratorios por la inmadurez de las estructuras del sistema respiratorio. Es más, muchos de ellos requieren de soporte ventilatorio (CPAP, oxígeno suplementario, etc.) para preservar su oxigenación.
A pesar de tener capacidades funcionales residuales equivalentes, los neonatos se desaturan de manera rápida con apnea, incluso preoxigenando con 100% de oxígeno inspirado. Esto es fundamentalmente por un consumo de oxígeno el doble de costoso, es decir, los neonatos tienen 2 veces la ventilación alveolar de un adulto. Esto es aprovechado por los anestesistas durante la inducción anestésica, así esta es más rápida en comparación con los adultos.6
Los neonatos respiran por la nariz y experimentan de manera más fácil una obstrucción de la vía aérea por el efecto de la anestesia debido a su lengua más grande y las vías respiratorias de tejido más blando.
La patología respiratoria es la primera causa de mortalidad en el prematuro. Está asociado al distrés respiratorio por falta de surfactante. Existen una serie de factores que llevan al fracaso respiratorio del neonato:7
Durante el periodo perioperatorio es muy difícil para los anestesistas mantener una homeostasis óptima para los neonatos.8
La circulación de una recién nacido es una característica transicional. Esto significa, que la resistencia vascular pulmonar después del nacimiento disminuye de manera brusca.5
La circulación fetal está definida por el aumento de resistencia vascular periférica, disminución del flujo pulmonar sanguíneoy el paso de derecha a izquierda a través del ducto arterial y el foramen oval.9
El cierre fisiológico del ducto arterial tarda alrededor de 24h tras el nacimiento en niños sanos. Algunas situaciones patológicas pueden causar la derivación de la sangre a través de esta estructura y por tanto no se produce este cierre. El cierre anatómico del foramen oval ocurre entre los 3 meses y el año. Aun así, el cierre funcional ocurre de manera inmediata.
La reducción del flujo sanguíneo pulmonar o la vasoconstricción pulmonar puede causar un cambio en las características de la circulación fetal. Esto es denominado hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido.10 La hipoxemia y la acidosis pueden agravar este problema. Por lo tanto, el miocardio neonatal no es tan compatible y el gasto cardíaco del recién nacido depende del ritmo cardíaco.
La presión arterial de los neonatos aumenta en el primer día de vida. Los prematuros generalmente tienen una presión sanguínea mayor que los nacidos a término, lo que se explica por la condición estresante extrauterina.4
Durante la cirugía, los anestesistas utilizan diversos tratamientos, como son la administración de fluidos, agentes inotrópicos y cronotrópicos y agentes vasoactivos para la hipertensión. El corazón de un neonato tiene una capacidad limitada para una precarga, por lo que la administración en exceso de fluidos puede producir fallo cardiaco.11 la bradicardia es el principal problema neonatal, aunque al administrar fármacos cronotrópicos e inotrópicos es difícil de detectar.
Durante la primera semana de vida, la circulación pulmonar es sensible a hipoxia, asfixia, acidosis, hipotermia, hipo o hiperglucemia, hipo calcemia y sepsis. Todo ello puede llegar a causar un incremento de las resistencias vasculares pulmonares y, por lo tanto, una apertura de nuevo de zonas de circulación transicionales, produciendo una hipertensión persistente pulmonar.6 Durante el periodo perioperatorio, la presencia de alguno de estos factures puede inducir un cambio a la circulación de transición. La monitorización de los niveles de saturación de oxígeno preductal (en el brazo derecho) y posductal (en cada pierna) puede permitir la detección de una reversión a una circulación transicional, la saturación preductal muestra una saturación más alta que los valores posductales.
La hipertensión pulmonar es uno de los principales factores de riesgo para la morbimortalidad relacionadas con la anestesia neonatal. El control respiratorio adecuado y la prevención de la disfunción del ventrículo derecho son esenciales para evitarlo.12
Es importante conocer los cambios fisiológicos que ocurren en el paciente neonato:
El bebé recién nacido tiene una superficie de relación alta con respecto al peso corporal y una capa delgada de tejido adiposo. Por lo tanto, son más propensos a perder calor en comparación con los niños mayores y adultos.
La pérdida de calor en el recién nacido ocurre con cuatro mecanismos diferentes, que incluyen la evaporación, la convección, la conducción y la radiación.
La termogénesis no hivernal es un mecanismo primario en la pérdida de calor y está regulada por la grasa marrón.5 La grasa parda es un tejido adiposo situado en el cuello posterior a lo largo de las áreas interescapulares y vertebrales.
Por la razón ya mencionada, se pueden observar cambios bruscos de temperatura durante el período perioperatorio. La hipotermia puede desencadenar depresión miocárdica, acidosis y retraso en la recuperación de la anestesia. Se deben tomarlas máximas precauciones para prevenir la hipotermia en el período perioperatorio. Las aplicaciones, que se deben hacer para evitar la pérdida de calor, se enumeran a continuación.
Cuando disminuye la temperatura se activan los receptores que aumentan la noradrenalina, provocando reacciones metabólicas en la grasa parda que divide a los triglicéridos en glicerol y ácidos grasos que se oxidan y producen calor. En los prematuros, esta reacción es deficiente y prácticamente no tienen grasa parda.
No reaccionan con escalofrío al descenso de la temperatura. Por debajo de la semana 32, la epidermis es muy delgada y muy delicada, pudiendo dañarse y perder gran cantidad de fluidos. Tienen gran potencial para la pérdida de calor.
A todo lo anterior se contraponen las limitaciones para la producción de calor (grasa parda). (Figura 1).
Figura 1: relación entre el músculo, grasa y agua corporal total.7
Nuestra estrategia sería intentar una manipulación quirúrgica mínima en un ambiente cálido.7
El desarrollo psicomotor implica los cambios en las habilidades motrices, cognitivas, emocionales y sociales del niño, desde el periodo fetal hasta la adolescencia.13
El fenómeno biológico fundamental en el desarrollo psicomotor es la maduración de los circuitos corticales. La mielinización de estos circuitos comienza a los 8 meses de gestación y se completa a los 2 años. Durante este tiempo, los circuitos neuronales tienen una gran plasticidad, siendo muy sensibles a los estímulos externos.
Los problemas de desarrollo muy graves llaman rápidamente la atención, pero la temprana identificación de otros problemas menos alarmantes es difícil. En la tabla I se propone una lista de los signos de alarma que deben sospechar tanto los padres como los pediatras como potenciales signos de alteración del sistema nervioso.
Tabla I: Signos de alarma del desarrollo psicomotor por edades.13
Durante la maduración, los tactos nerviosos están cubiertos de mielina hasta el nivel del tálamo a las 30 semanas y las neuronas aferentes del tálamo proyectan axones que migran al neocortex. Las conexiones sinápticas de los tractos talámico-corticales se forman a las 24 semanas de gestación.14 Por ello, incluso los neonatos sienten dolor, que obtienen una respuesta estresante que puede dar lugar a acidosis metabólica, hipoglucemia o hiperglucemia y cambios electrolíticos en la sangre, todo ello asociado con un aumento de la morbimortalidad del neonato.
Estímulos dolorosos pueden ser neurotóxicos para el cerebro del neonato, por ello una analgesia adecuada puede prevenir lesiones asociadas al dolor.
Las principales alteraciones neurológicas que puede tener el recién nacido son7:
Objetivo general
El objetivo de este trabajo es comprender el procedimiento a realizar durante el acto de anestesia a los neonatos.
Objetivos específicos
MÉTODO
Para la realización de este trabajo hemos realizado una búsqueda exhaustiva durante el mes de enero en diferentes buscadores como PubMed, Dialnet, usando los términos siguientes:
También se han buscado artículos en Google académico usando los siguientes términos:
Además de la búsqueda en PubMed y en Google Académico, se ha obtenido información de diferentes sociedades científicas además de manuales, guías, artículos y revistas especializadas en la materia.
Se han seleccionado aquellos artículos que cumplan los siguientes criterios de búsqueda:
La anestesia se puede definir como “un estado inconsciente, con efectos de analgesia, relajación muscular y depresión de los reflejos”. Podemos decir que es una situación de “coma farmacológico” en el que el paciente es incapaz de despertar al provocar un estímulo sobre el. La anestesia general presenta 3 fases: inducción, mantenimiento y recuperación.
Hay varias alternativas a considerar a la hora de realizar una anestesia general a un neonato, pero siempre debemos planificar una “estrategia anestésica” que abarque el pre, intra y postoperatorio, teniendo en cuenta la patología de la cirugía, el estado previo del paciente, el tiempo de la cirugía, el posible dolor tras la intervención, entre otras cosas.
En general, los anestesistas pueden decantarse por varios tipos de anestesia: una anestesia balanceada, es decir, con líquidos y opioides, anestesia intravenosa total, generalmente usando remifentanilo ya que su uso es cada vez mayor, o con bloqueos regionales (prácticamente no usado en neonatos).7
Es importante señalar que, en la anestesia infantil, no solo se deben de tener en cuenta la buena elección del método, de los agentes anestésicos a emplearse y la dosificación de los mismos, sino también considerar preferencialmente el estado psicológico del paciente.
Es fundamental la preparación del niño. Se aconseja el ingreso hospitalario al menos 24h antes de la intervención con el objetivo de que se acostumbre al ambiente hospitalario, y que tanto el anestesiólogo como la enfermera de anestesia visiten al niño al menos el día antes, con el propósito de que no sean personas desconocidas. De esta forma, infundirá confianza y tranquilidad.
La monitorización del neonato consiste en la utilización de diversos monitores y sensores que permiten medir y controlar las funciones vitales de los pacientes, indicándonos su estado cardiorrespiratorio. Es un factor clave del estado clínico del paciente. Esta monitorización permite detectar previamente alteraciones en el estado del niño y actuar en consecuencia. Existen dos tipos de monitorización: invasiva y no invasiva.
La monitorización no invasiva es la medida de las constantes vitales de forma incruenta, es decir, sin lesión de tejidos. Los principales parámetros en la monitorización no invasiva son:
El manejo y control de la temperatura es esencial en estos pacientes. Son necesarias mantas y máquinas de hipotermia que funcionen adecuadamente, así como una manta de aire que pueda adaptarse según la temperatura del paciente.
También se colocan tres electrodos (rojo, amarillo y verde) para monitorizar el electrocardiograma, así podremos ver la actividad cardiaca y respiratoria (Figura 2).
Figura 2: colocación de los electrodos en el neonato.
La presión arterial es la presión ejercida por la sangre a su paso por las paredes arteriales. Mide tanto la presión diastólica como la sistólica. Existen manguitos de tensión adaptados al tamaño y la edad del niño (figura 3).
Figura 3: Diferentes tamaños de los manguitos de la tensión.
La saturación de oxígeno o pulsioximetría nos da información de la saturación de la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos a través de la piel, de manera continua. Se obtiene mediante un sensor colocado en la piel del niño que posee un emisor de luz y un fotodetector. (figura 4). Es especialmente importante en los recién nacidos ya que la oxigenoterapia puede producir secuelas graves como la displasia broncopulmonar y/o retinopatía.
Figura 4: pulsioxímetro en el neonato.
La temperatura periférica se obtiene mediante un termómetro o mediante sensores externos. Se ha comprobado que una localización muy eficaz en neonatos para la temperatura central es la axila, ya que está menos expuesto a variantes externas. Otra forma más invasiva de medir la temperatura central es por medio de sondas esofágicas, rectales o arterias centrales conectadas a un monitor (Figura 5).
Figura 5: sonda de temperatura neonatal.
Tras la monitorización del paciente, lo siguiente es cogerle una vía periférica. El lugar de elección es la mano. En neonatos se colocará un catéter 24G, de color amarillo.
La inducción es el comienzo de la anestesia, con la que queremos conseguir 3 objetivos: analgesia, hipnosis y relajación muscular.
Estos objetivos se conseguirán mediante la administración de fármacos por vía intravenosa. Una de las principales acciones de algunos de estos fármacos es la depresión respiratoria, por ellos la anestesia siempre comenzará con la preoxigenación del paciente con una mascarilla facial del tamaño adecuado (figura 6). En el caso de los niños, se podrá poner un anestésico inhalatorio, el sevofluorano, para conseguir la hipnosis del paciente.
La preoxigenación permite aumentar el tiempo de apnea sin disminuir la concentración de oxígeno en sangre, aumentando las reservas del mismo en el cuerpo.
Figura 6: tamaños de mascarillas faciales.
Los fármacos que utilizaremos para la inducción son:
Figura 7: medicación de administración: fentanest, propofol y relajantes musculares (rocuronio y suxametonio).
Debido al estado de inconsciencia creado por los fármacos administrados, el paciente pierde la capacidad de sostener una ventilación eficaz, por ello necesitaremos de un respirador que nos facilite la ventilación artifical, y en la mayoría de los casos necesitaremos intubar al paciente para el control de dicha ventilación.
La intubación endotraqueal genera siempre un desafío para el anestesiólogo por ser el periodo más crítico de aparición de complicaciones. Es una técnica que se debe realizar siempre que se espere algún problema para conservar la permeabilidad de las vías aéreas. En las edades pediátricas se deben tener en cuenta las características anatómicas que diferencian al niño del adulto, que son más evidentes en el neonato:
La laringoscopia directa es el método más utilizado para llevar a cabo la intubación traqueal. La posición neutral permite alinear mejor los ejes de intubación. Es importante realizar la maniobra de BURP (en inglés, back up right pressure) la cual mejora la visualización de las cuerdas vocales en el neonato.
Las hojas tipo Miller son pequeñas de acuerdo con el tamaño de la cavidad bucal, por lo que se usan hojas de laringoscopio de perfil reducido. (Figura 8). La punta de la hoja nos permite tocar la epiglotis y elevar esta estructura para tener mejor visibilidad de la laringe.15, 16
Figura 8: diferentes tamaños de hoja Miller.
Los tubos traqueales en el neonato han sido utilizados sin neumotaponador, ya que este podría causar una lesión en la zona subglótica. Los tubos usados en la actualidad son de baja presión y alto volumen.
Debemos de revisar el tubo antes de colocarlo de manera estéril, de un solo uso, de polivinilo transparente con una línea radiopaca para hacerlo visible a los rayos X. Es importante no inflar en exceso el neumotaponador y sobrepasar la presión de llenado. Estos tubos evitan el recambio, facilitan la ventilación mecánica, mejoran la oxigenación del paciente y previenen la broncoaspiración. Provoca un daño mayor colocar un tubo grande para la edad del neonato porque puede lesionar la mucosa traqueal y puede llegar a producir edema, isquemia o estenosis subglótica.
Existen muchas maneras de calcular el tamaño del tubo traqueal, pero para los dos primeros años de vida no hay una fórmula, sino que hay que recordarlos (Tabla II) (figura 9).
|
Edad |
Tamaño del tubo endotraqueal |
|
Rn pretérmino (>1000 g) |
2.5 |
|
Rn pretérmino (1000-2500 g) |
3.0 |
|
Rn término hasta 6 meses |
3.0-3.5 |
|
1-2 años |
4.0-4.5 |
|
>2 años |
(Edad+16)/4=DI (Edad/4)+4 |
Tabla II: tubos traqueales para menores de 2 años.16.
Figura 9: diferentes tamaños de TET.
Existe un algoritmo de manejo de vía aérea en caso de que exista un problema determinado (figura 10)17. El más usado es el algoritmo de la American Society of Anesthesiologist (ASA) de 2013, la cual facilitó la definición de vía aérea difícil, la cual dice que es “aquella en la que un experto tiene dificultad para ventilar con mascarilla facial o intubar a un paciente”. Una ventilación difícil es aquella que “impide mantener una saturación de oxígeno de al menos un 92% con un FiO2 de 1.0, tener fugas importantes alrededor de la máscara, necesidad de tener flujos de gas fresco mayores de 1,5 litros/min, usar el flush del ventilador para mantener la ventilación o necesidad de ventilar a dos manos. Finalmente, definimos la intubación difícil como “aquella que no se consigue tras dos intentos realizados por anestesistas experimentados”.
Debido a que existe una mayor vulnerabilidad de la mucosa en el segundo intento, es conveniente mejorar las condiciones de intubación, como son la postura, la posición de los hombros, la maniobra anteriormente descrita de BURP, cambiar el mango del laringoscopio, usar guías o estiletes de intubación y evitar la hiperextensión del cuello.
Es necesario realizar desde el comienzo una buena ventilación con mascarilla facial que sea eficaz, ya que una mala ventilación producirá rápidamente una distensión gástrica, lo que complica la expansión de los pulmones. Si no se consigue intubar en el segundo intento al neonato debemos de pedir ayuda. Si, finalmente no se logre una intubación endotraqueal, pasaremos a la colocación de una mascarilla laríngea o cualquier otro dispositivo para conseguir la ventilación y oxigenación del paciente.
Es importante recordar que en circunstancias de intubación difícil lo más importante es oxigenar al neonato y evitar más complicaciones con la vía aérea antes que colocar un tubo en la tráquea.
En el manejo de la vía aérea que puede llegar a ser de difícil intubación y anticipada debido a la consulta de preanestesia o a la historia clínica se hace bajo anestesia general con una buena profundidad anestésica y con fármacos inhalados y/o sedantes, a fin de reducir las posibles complicaciones cardiovasculares y neurológicas. Los fármacos inhalados permiten conservar la ventilación sin mayores problemas.
La ketamina nos permite mantener una ventilación adecuada de manera espontánea, pero es el fármaco que menos relaja la zona faringo-laríngea. Una adecuada anestesia tópica de la vía aérea resulta útil para reducir los fenómenos vágales, la tos y el broncoespasmo.
Debemos actuar, ya desde el momento cero de la inducción, con una asistencia respiratoria adecuada, ya que por la anatomía y por la falta de soporte de la caja torácica (predominio cartilaginoso), el lactante tiene una especial tendencia al colapso de la vía aérea.
La obstrucción se produce fundamentalmente por la relajación de la musculatura orofaríngea, efecto secundario a cualquier sedación. Asimismo, la función diafragmática disminuye. Se produce el cierre de las pequeñas vías respiratorias, puesto que el volumen de cierre es mayor a la CRF y se sitúa en el área de volumen corriente, y se generan microatelectasias con el consiguiente shunt.
Se ha demostrado que un cierto nivel de presión positiva continua (CPAP 5-6 cm H2O) utilizada en el proceso de inducción y mantenimiento de la anestesia es un factor que ayuda a mantener la vía aérea abierta, disminuyendo la obstrucción y mejorando el trabajo respiratorio. El descenso del trabajo respiratorio minimiza el consumo de oxígeno, que en el lactante es el doble que en el adulto reduciendo asimismo el riesgo de fallo respiratorio por fatiga muscular.
Ante esta problemática, actualmente se aconseja utilizar siempre ventilación asistida en cualquier intervención quirúrgica con sedación en lactantes, y elegir intubación y ventilación controlada según la técnica anestésica utilizada, la duración del procedimiento y el estado físico del paciente.
Al introducir la mascarilla laríngea en el mercado se pensó que constituía una gran indicación para la solución de futuros problemas de vía aérea difícil, tanto anticipada o prevista como de urgencia. Sin embargo, en pediatría está siendo muy utilizada para el control y mantenimiento de la vía aérea permeable durante procedimientos en los que la intubación no es indispensable. En este sentido, en cirugías de duración menor a 3 horas puede evitar los efectos secundarios de la intubación traqueal (laringoespasmo, edema postintubación…) disminuyendo en general los posibles problemas, en particular en niños con infección de la vía respiratoria alta.
Se emplea principalmente con ventilación espontánea y sin relajantes musculares, siendo ésta la principal ventaja comparado con la intubación, ya que asociada a Sevofluorano permite un plano anestésico adecuado sin interrumpir la ventilación espontánea eficaz. Sin embargo, se ha visto que también se puede utilizar con éxito en ventilación mecánica siempre que las presiones pico no superen los 20 cm de H2O. Aún así, se ha comprobado que cuanto más pequeño es el niño más fácil es la insuflación gástrica. Así, en mascarillas del número 1 y 1,5 se producen problemas incluso con presiones pico bajas.
El modo ventilatorio también influye en las fugas y en la producción de insuflación gástrica. Una modalidad sincronizada (sin lucha por parte del paciente) y con un flujo inspiratorio bajo es la más adecuada ya que no crea picos de presión elevados. El flujo continúo usado en pacientes de peso inferior a 15 kg resulta también muy eficaz ya que proporciona flujos inspiratorios muy inferiores al resto de modalidades respiratorias. Así, por orden de prioridad en cuanto a mejor método, tenemos:
En caso de usar relajantes musculares, usaremos la ventilación con flujo continuo en niños pequeños y presión positiva intermitente o volumétrica en niños mayores, siempre con límite de presión a 20 cm de H2O, minimizando el flujo inspiratorio al menor posible que asegure el volumen suficiente. También podemos mejorar la entrega del volumen incrementando el tiempo inspiratorio cambiando la relación I/E a 1/1,5 o incluso 1/1 siempre que la frecuencia respiratoria sea inferior a 25 rpm.
En la actualidad, con las mascarillas laríngeas se consigue un mejor sellado de la glotis, ya que se adapta mejor y, al no ser tan rígida, permite su angulación y adaptación a la cavidad oral. Por esta razón estaría indicada siempre que se quiera usar ventilación mecánica, especialmente en los niños pequeños (5-20 kg).
Figura 10: Algoritmo vía aérea difícil17
Esta fase consiste en el mantenimiento de la anestesia durante el tiempo necesario para realizar el procedimiento previsto. Se consigue con los mismos fármacos nombrados en la fase de inducción, con bolos de medicación o sistemas de perfusión.
También se utilizan anestésicos inhalatorios. El más usado en la actualidad es el Sevoflurano (Sevoflorane) (figura 11).
El mantenimiento de la anestesia se realiza con remifentanilo o fentanilo y relajante muscular no desporalizante.
Con el objeto de disminuir los problemas, se debe hidratar a los lactantes desde el preoperatorio. Los lactantes menores de 10kg deben administrarse líquidos en bomba de infusión para un mejor control del volumen.
El uso del propofol como mantenimiento anestésico nos da la seguridad de un despertar tranquilo, rápido y seguro en los niños. Es el fármaco de elección para cirugía ambulatoria, donde se pueden ver más dichas características, además de la seguridad que le da al paciente, pues su eliminación es completa durante las primeras 4 horas de la recuperación post-intervención.
Figura 11:Presentación y fórmula del Sevoflorane.
En esta fase también puede necesitar de trasfusiones sanguíneas y coloides. Las indicaciones para la transfusión de concentrados sanguíneos se encuentran bien establecidas; ningún neonato intubado, con inestabilidad hemodinámica debe ingresar al quirófano, si no ha sido previamente transfundido (Hb del RN de 18 g/ dL). Una fórmula muy fácil de recordar es pasarle 10-15 mL/kg.
La albúmina es el principal coloide semisintético utilizado en el neonato, la albúmina al 5%, usando 10 mL/kg, para el tratamiento de la hipotensión arterial en neonatos prematuros o de término. Hipotensión arterial es un valor de presión arterial media por debajo de 20 mmHg de su valor normal18,19.
Se trata de la vuelta al estado de vigilia o despertar. Al concluir la administración del hipnótico, bien sea de manera inhalada, intravenosa o ambas, se producirá una vuelta progresiva al estado de vigilia.
Es importante que el paciente tenga un correcto estado de analgesia en el momento del despertar, pero hay que tener en cuenta a su vez que los opiáceos producen depresión respiratoria.
Para poder ratificar que el paciente se encuentra completamente despierto, es necesario que existan dos condiciones: un estado de vigilia y un nivel de conciencia normales.
Definimos el estado de conciencia como “una condición necesaria para que los estímulos sensoriales y sensitivos puedan ser percibidos”. La conciencia es “la capacidad de los seres humanos de verse y reconocerse a sí mismos y de juzgar sobre esa visión y reconocimiento”. Es fundamental establecer las diferencias entre vigilia y conciencia, ya que puede existir confusión.20
Un retraso en el despertar es siempre una fuente de preocupación no sólo para el anestesiólogo, sino para el resto del equipo quirúrgico; ha sido definido como “un estado sin respuesta y del cual el paciente no puede ser despertado”. Existen diferentes niveles en el retraso o falta del despertar:
Los factores que pueden provocar un retraso en el despertar pueden dividirse en:
Las causas de retraso en el despertar no están totalmente comprendidas; sin embargo, entre las principales probabilidades se cita un aumento de la sensibilidad a los anestésicos a consecuencia de la disminución de la competencia colinérgica y a un aumento relativo de la densidad de las neuronas GABAérgicas. Además, se debe tener en cuenta que se ha probado que varios sistemas promotores de la vigilia sufren cambios degenerativos con la edad, lo que promueve aumento de la sensibilidad a los anestésicos21.
Los relajantes musculares pueden simular a la perfección un aumento del tiempo del despertar, además de que su acción sobre la respiración puede causar hipercapnia por hipoventilación y aumentar la inconsciencia.
Existen una gran variedad de interacciones de fármacos de distintos agentes que incrementan la acción de los relajantes musculares; una de las más importantes es la interferencia con la acción del calcio, el cual es el segundo mensajero encargado de la liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular. Entre los fármacos responsables de esta interacción se encuentran:
Otros factores que promueven la prolongación de la acción de los relajantes musculares son: hipotermia, acidosis, hipokalemia e hipermagnesemia. Las patologías que conllevan deficiencia de la acetilcolinesterasa son: insuficiencia renal, cardíaca o hepática, tirotoxicosis y miastenia gravis como enfermedad autoinmune.22
La anafilaxia se define como una reacción sistémica de aparición inmediata, que puede ser resultado de la activación de diversos mecanismos en los que se liberan de manera repentina mediadores inflamatorios de mastocitos y basófilos. Clínicamente, se caracteriza por el conjunto de síntomas que afectan de manera simultánea a varios órganos. Principalmente se expresa a nivel de:
Es característico que los síntomas comiencen de manera brusca y puedan poner en peligro la vida del enfermo.23 Los criterios de la anafilaxia se muestran en la siguiente tabla (tabla III).
Tabla III: Criterios clínicos de la anafilaxia.
Los desencadenantes de una alergia cambian según la edad, y pueden provocar un episodio por la activación de diferentes mecanismos. Las principales causas de anafilaxia en niños son los alimentos, los fármacos y las picaduras por insectos. Aun así, la frecuencia de cada uno varía según la geografía y la edad.
Por edades, los alimentos son la causa más frecuente a cualquier edad. La segunda es el veneno de abejas y avispas, y es más común en escolares y adolescentes. Los medicamentos son la tercera fuente, siendo los más frecuentes los AINES y los betalactámicos. También existe un pequeño porcentaje de niños con alergia al látex.
Según los datos del registro europeo, los fármacos son la tercera causa de anafilaxia en niños24. Los antibióticos betalactámicos y los AINES son los fármacos más habitualmente implicados, y entre ellos destaca la amoxicilina, debido a su elevado consumo25.
La proporción de reacciones sistémicas por inmunoterapia específica en la población general es del 0,2 al 0,5 % de las dosis. Una de cada 2,5 millones puede provocar anafilaxia mortal. Suele desarrollarse en los primeros 20-30 minutos tras la administración y tienen más riesgo los pacientes con asma. La anafilaxia tras inmunizaciones rutinarias se estima en 1,32 eventos adversos por cada millón de administraciones26.
Las vacunas implicadas de manera frecuente son la triple vírica y la de influenza. Las recomendaciones para el manejo de las reacciones adversas a vacunas han sido recientemente publicadas en un documento de consenso27.
Los niños con malformaciones del aparato genital y urinario y/o espina bífida son pacientes con un riesgo mayor de sensibilización y posterior desarrollo de alergia a látex. El pico de incidencia de alergia a látex debido a múltiples procesos quirúrgicos se vio durante los años 90, siendo el látex causante de muchos casos de anafilaxia en el quirófano y el primer caso de este tipo de anafilaxia en la población infantil.
Posteriormente, la implementación de medidas como el cambio en los procesos de manufactura de los productos de látex y la implantación de una prevención primaria y secundaria han cambiado notablemente las cifras de incidencia de alergia a látex.
Su incidencia se ha calculado en 1 paciente por cada 7741 intervenciones pediátricas con anestesia. Presenta peculiaridades con respecto a la causada por otros alérgenos, como la dificultad para diagnosticar los síntomas durante el proceso agudo (los signos de la piel pueden estar ausentes, los padres y el paciente no llegan a dar información acerca del mismo, y lo fundamental, la utilización de múltiples fármacos previos, en el propio acto y después al acto quirúrgico).
Al contrario de lo que ocurre en la población adulta, el látex ha sido la causa principal. Los relajantes musculares parecen ser una causa menor en este grupo de pacientes (1 por cada 81275 procedimientos). Sin embargo, la eficacia de las medidas de preventivas en pacientes con un riesgo de alergia al látex es de esperar que estos datos se han modificado, aunque no haya aún cifras disponibles.
El tercer grupo implicado con más frecuencia es el de los antibióticos. También se han descrito casos provocados por la administración de otros fármacos, como soluciones de coloides, opioides, AINES y por el uso de antisépticos como la clorhexidina.23,28
La anafilaxia es una causa poco frecuente, pero potencialmente reversible, de la parada cardiorespiratoria. El tratamiento estará siempre basado en soporte vital básico y avanzado.29
El primer paso es identificar al paciente con reacción anafiláctica y riesgo de parada y avisar al personal cualificado antes de que ocurra dicha parada. Son síntomas o signos de alarma los siguientes:
En la siguiente tabla (tabla IV) recordamos el algoritmo de actuación en la anafilaxia.
Tabla IV: Algoritmo de actuación en anafilaxia23.
Conocer el peso del niño, controlar la tensión arterial mediante un tensiómetro y realizar registro de pulsioximetría y electrocardiograma, como ya hemos explicado anteriormente. Esto no debe suponer una pérdida de tiempo para otras tareas, como la administración de adrenalina, que será prioritaria.30
El niño debe estar en una posición cómoda, tumbado en decúbito supino con las extremidades inferiores elevadas para favorecer la volemia, salvo en caso de vómitos o dificultad al respirar, en que se colocará en posición lateral de seguridad. Deben evitarse los cambios posturales que no sean necesarios. Si el paciente está inconsciente y con respiración espontánea, la posición más adecuada es en decúbito lateral.30
Siempre que sea posible, y sin que suponga una demora para otras medidas terapéuticas, se debe interrumpir la exposición al causante de la reacción28. Si este es un fármaco endovenoso, suspender de manera inmediata la infusión. Si ha sido un fármaco ingerido o un alimento, no provocar la émesis del mismo, pero si hay restos en la boca o en la piel deben ser retirados. En caso de picadura de abeja, retirar cuidadosamente el aguijón con el saco del veneno.
Es el fármaco elegido en el tratamiento de la anafilaxia y debe administrarse lo antes posible. El retraso en su dosificación empeora el diagnóstico, pues puede llevar a un grave compromiso respiratorio, shock y muerte. Cualquier otra medida en estos momentos debe considerarse secundario. No hay que esperar a la aparición de signos de shock o fallo cardiovascular para administrar adrenalina.
Tiene un inicio de acción rápida, un estrecho margen terapéutico y una vida media corta. Su efecto α-adrenérgico eleva las resistencias periféricas, mejorando la tensión baja, incrementando el flujo coronario y disminutyendo la urticaria y el angioedema. El efecto β-adrenérgico produce dilatación de los bronquios, efecto cronotrópico e inotrópico positivo sobre el miocardio, y supresión de la liberación de mediadores celulares desde mastocitos y basófilos. En dosis terapéuticas, la adrenalina puede producir efectos no deseados tales como ansiedad, mareo, cefalea, palpitaciones, palidez y temblor. En caso de anafilaxia no se debe temer al uso de adrenalina por sus posibles efectos secundarios, que son infrecuentes y más todavía administrada por vía IM. No existe ninguna contraindicación absoluta para el uso de adrenalina en un niño con anafilaxia.30 Las vías de administración más comunes son:
En la siguiente tabla se muestra un resumen de las dosis y preparación de los fármacos vía intravenosa más usados (Tabla V).
Tabla V: dosis y preparación de fármacos vía intravenosa usados en la anafilaxia23.
El fármaco de primera elección sería la adrenalina. A continuación, la retirada del alérgeno, la posición del paciente, administración de oxígeno, terapia endovenosa y broncodilatadores. En tercera línea, tendríamos los antihistamínicos, glucocorticoides, glucagón y otros fármacos vasopresores.
La disminución del riesgo de la anestesia neonatal requiere reconocer los factores de riesgo, la prevención de su aparición y poder manejar los posibles efectos del problema. La anestesia y la posterior cirugía son necesarias para muchos bebés, pero el cuidado perioperatorio puede ser muchísimo más seguro con los conocimientos, la preparación y la planificación de cualquier efecto adverso. Ser consecuente de los posibles cambios de los parámetros fisiológicos ideales en el neonato puede disminuir la morbimortalidad de este.
La piedra angular para que la anestesia neonatal sea exitosa es la atención exhaustiva a los detalles de todos los aspectos de la atención, la vigilancia constante, el reconocimiento rápido de los posibles cambios en los parámetros vitales y la capacidad para intervenir de manera rápida y eficaz.
Existen muchas estrategias en todo el mundo que tienen la misma meta: proveer anestesia segura a los pacientes pediátricos y, en particular, al grupo neonatal vulnerable. Con el reconocimiento de los factores de riesgo, la notificación de eventos adversos en el período perioperatorio y el desarrollo de estrategias de planificación para evitar o poder manejar estos de manera efectiva, la anestesia en neonatos y bebés prematuros alcanzará este objetivo. El conocimiento y la anticipación de posibles peligros quita la imprevisibilidad de la anestesia neonatal.6
A pesar de las grandes mejoras en el cuidado del neonato en el entorno del quirófano alcanzadas durante la última década, sigue habiendo gran cantidad de problemas sin una clara evidencia de prácticas con mejores resultados. Está claro que aún quedan gran multitud de ocasiones para los investigadores para determinar las opciones de práctica actuales en un esfuerzo por minimizar el riesgo de la anestesia para el recién nacido.
Durante los últimos 15 años muchos investigadores han producido evidencia que ha demostrado que muchos agentes anestésicos diferentes pueden, potencialmente, inducir lesiones en el sistema nervioso en desarrollo con efectos nocivos de larga duración.31
Estas inquietudes sobre la neurotoxicidad en relación con anestesia en recién nacidos, junto con las mejoras notables en los equipos portátiles de ultrasonido, han provocado un incremento del interés y la aplicación de anestesia regional en el neonato. Los beneficios y los perjuicios importantes de la anestesia regional, comparándolo con la analgesia sistémica en neonatos han sido objeto de debate. Si bien no existe un convenio claro sobre la mejor opción a escoger, es lógico que muchos anestesiólogos están valorando cada día más los beneficios de la anestesia regional en neonatos con base en el incremento en el uso de esta opción de cuidado.32
Una revisión íntegra sintetiza el aumento de evidencia que manifiesta que el uso de altas concentraciones de oxígeno durante la reanimación neonatal está en relación con el estrés oxidativo, efectos adversos en la fisiología de la respiración y en la circulación cerebral y daño potencial del tejido causado por radicales libres del oxígeno.
Esta misma evidencia ha sido usada para sugerir que las exposiciones cortas a exceso de oxígeno en el periodo perioperatorio también podrían causar efectos adversos. Es más, algunos investigadores ahora recomiendan prescindir del exceso de oxígeno incluso en periodos cortos de tiempo en el ambiente perioperatorio con un límite superior de saturación de oxígeno del 95%.
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