https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Se identifica el aneurisma como un ensanchamiento patológico en la pared circunferencial, tanto de una vena o arteria, como del miocardio. La mayoría de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) se manifiestan en las arterias infrarrenales. En lo que respecta a una persona sana, un diámetro máximo de 2’1 cm es considerado fisiológico en la arteria aorta abdominal infrarrenal, por lo que una dilatación segmentaria de la aorta infrarrenal con un diámetro mayor o igual a 3 cm se diagnostica como aneurisma de aorta abdominal.
Su etiología es multifactorial, pero, por lo general, la principal causa se debe a una aterosclerosis, que implica un debilitamiento de la pared arterial; a su vez existen ciertos factores de riesgo que pueden aumentar la contingencia. La prevalencia es de entre un 2-5% en la población general y es 3 veces mayor en hombres que en mujeres.
Cuando se produce la rotura del AAA la mortalidad alcanza un 80%, lo que produce que sea la décima causa de muerte en varones mayores de 55 años, en cambio, con un tratamiento electivo los AAA tendrían una mortalidad entre un 3-5%. Por este motivo, obtener un diagnóstico temprano es de vital relevancia, con el objetivo de poner en marcha el tratamiento adecuado y manejar un seguimiento para evitar que se produzca la rotura del AAA, si fuera necesario mediante la cirugía.
Aproximadamente un 75% de los casos se presentan como asintomáticos, y su descubrimiento es casual en las pruebas de imagen con motivo de estudio de otras patologías. Conforme va aumentando de tamaño puede aparecer en el 25-50% de los pacientes la triada clásica, la cual consiste en hipotensión, lumbalgia y masa abdominal pulsátil.
Respecto al tratamiento, se tomará una decisión u otra en función de si el aneurisma mide más de 5cm de diámetro o es asintomático, en los que se llevará a cabo un tratamiento sintomático, controlaremos las causas de la enfermedad aterosclerótica y se realizará un tratamiento preventivo mediante controles de ecografía y TAC periódicos; en cambio, si el aneurisma mide más de 5 cm o tiene dolor asociado, la cirugía está recomendada con el fin de aliviar los síntomas y reducir el riesgo de rotura y muerte.
Palabras clave: Aneurisma, aorta, abdominal, tratamiento, prevalencia, orígenes.
Aneurysm is identified as a pathological widening in the circumferential wall both a vein or artery, as well as the myocardium. Most abdominal aortic aneurysms (AAAs) occur in the infrarenal arteries. Regarding a healthy person, a maximum diameter of 2.1 cm is considered physiological, in the infrarenal abdominal aorta artery, therefore, a segmental dilatation of the infrarenal aorta with a diameter greater than or equal to 3 cm is diagnosed such as abdominal aortic aneurysm.
Its etiology is multifactorial, but in general, the main cause is due to atherosclerosis, which implies a weakening of the arterial wall; likewise, there are several risk factors that can increase the contingency. The prevalence is between 2-5% in the general population and is 3 times higher in men than in women.
When a AAA rupture occurs, mortality reaches 80%, which makes it the tenth leading cause of death in men older than 55 years. Otherwise, with elective treatment, AAA would have a mortality rate of 3-5%. For this reason, obtaining an early diagnosis is of vital importance, with the aim of starting the appropriate treatment and managing a follow-up to prevent the AAA from rupturing, if it’s necessary by surgery.
Approximately seventy-five percent of cases are asymptomatic, and their discovery is casual in imaging tests for the study of other pathologies. When the sice of the AAA increases, 25-50% of patients may have classic triad that involves hypotension, low back pain, and pulsatile abdominal mass.
Regarding treatment, a decision will be reached depending on whether the aneurysm measures more than 5cm in diameter or is asymptomatic, in which a symptomatic treatment will be carried out, the causes of atherosclerotic disease will also be controlled and preventive treatment will be developed through regular ultrasound and CT scans; nevertheless, if the aneurysm measures more than 5 cm or has associated pain, surgery is recommended in order to relieve symptoms and reduce the risk of rupture and death.
Keywords: Aneurysm, aorta, abdominal, treatment, prevalence, origins.
El término aneurisma se define como un ensanchamiento patológico en la pared circunferencial, tanto de una vena o arteria, como del miocardio (1). En lo que respecta a las arterias, la dilatación debe ser, como mínimo, el 50% de incremento de su diámetro en comparación con el diámetro normal previsto de la arteria (2).
Concretamente, los parámetros para que se considere aneurisma de aorta abdominal implica que su diámetro anteroposterior mida más de 3 cm y que pueda llegar a tener una magnitud de 15 cm de diámetro y 25 cm de longitud. Las arterias infrarrenales son consideradas la principal localización de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) (1). En la arteria aorta abdominal infrarrenal se considera un diámetro fisiológico de 2,1 cm máximo en individuos sanos, por lo que denominaremos aneurisma de aorta abdominal a la dilatación segmentaria de la aorta infrarrenal con un diámetro mayor o igual a 3 cm (2).
Imagen 1: Dr. Tango. Aneurisma aórtico abdominal (2019).
Etimológicamente, la palabra aneurisma se origina del griego anéyrysma o aneurysma y significa dilatación, por lo general, de una sección de un vaso sanguíneo. El término proviene del verbo aneurynein (dilatar) (3).
Dubost fue el pionero en realizar una cirugía abierta con un reemplazo de homoinjerto en Paris en 1952, a pesar de que el manejo del AAA se remonta hasta el siglo XIX. Sucesivamente, Juan Parodi realizó, en 1991, la primera reparación por vía endovascular (EVAR) (4).
Oribasio de Pérgamo clasificó los aneurismas en base a su etiología en el escrito “La sinagoga médica”:
A su vez, estos aneurismas verdaderos pueden clasificarse según su tamaño en:
La rotura ventricular, adherencia pericárdica, infarto de miocardio, fuga sanguínea de la unión de suturas de injertos o lesiones traumáticas de las arterias son algunos ejemplos.
Otro tipo de clasificación es según su localización que puede ser:
Se proponen esta serie de objetivos para la realización de esta revisión bibliográfica del aneurisma de aorta abdominal:
Se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos sobre el aneurisma de aorta abdominal, para ello se recurrió a distintas bases de datos; Google Académico, Scielo, Índice Médico Español (BDDOC), Dialnet, Pubmed, Biblioteca Cochrane, revistas especializadas como: Revista Española de Cardiología, Revista Médica Electrónica, durante los meses de abril a junio de 2021.
La búsqueda se inició con la palabra clave “Aneurisma”, después se fue ampliando la búsqueda con otros términos como “Aneurisma de aorta abdominal”, “Tratamiento del aneurisma de aorta abdominal”, “Prevalencia del aneurisma aórtico abdominal”, “Orígenes del aneurisma de aorta abdominal”, “Plan de Cuidados de Enfermería de un aneurisma de aorta abdominal”.
Las referencias bibliográficas consultadas han sido citadas y referenciadas mediante la metodología de Vancouver.
En las búsquedas realizadas en las bases de datos anteriormente nombradas se consultó bibliografía en un periodo previo de 5 años según lo indicaban las pautas de la tesina, es decir incluyendo aquellos artículos que estuvieran publicados o revisados desde el 2016 hasta el 2021, excluyendo aquellos que fueran anteriores al año 2016.
De los artículos seleccionados al comienzo, se excluyeron aquellos que, aunque fueran de una página que tuviera contenido médico adecuado, no indicara la fecha de realización o el autor, ya que no podrían referenciarse de forma correcta según las nombradas normas de Vancouver, artículos que hablaban sobre el aneurisma de aorta torácico y aneurisma cerebral, o aquellos que no se consideraban de una fuente del todo fiable.
En la búsqueda se incluyeron todos los artículos que contemplaban la explicación de un aneurisma de aorta abdominal, su patogenia, y etiología, sus factores de riesgo, las pruebas para su diagnóstico y su tratamiento.
Se seleccionaron un total de 17 artículos de las diferentes fuentes.
Uno de los inconvenientes a destacar también en la búsqueda bibliográfica, fue la imposibilidad de acceder a ciertos artículos en ciertas bases de datos, como por ejemplo en Pubmed, Scrib, debido a que hay que abonar un coste para poder acceder a ellos.
Debido a que en la mayoría de los casos son asintomáticos, se desconoce la prevalencia real, pero se estima que, según los datos y cribados poblacionales de la bibliografía revisada, la prevalencia es de entre un 2-5% en la población general. Concretamente la prevalencia es 3 veces mayor en hombres que en mujeres, estimando que en hombres entre 55 y 75 años es del 4 al 8,9% y en mujeres del mismo rango de edad es del 0,7 al 2,2% (5, 6 y 7).
Los aneurismas de la aorta abdominal constituyen casi tres cuartas partes de los aneurismas aórticos, un 12% de estos tienen repercusión torácica, un 3,5% periférica y un 25% iliaca (2 y 7).
Imagen 2: Farber, M y Parodi, F. Aneurismas aórticos abdominales (2020).
Cuando se produce la rotura del AAA la mortalidad alcanza un 80%, lo que produce que sea la causa del 1% de los fallecimientos en varones mayores de 55 años, siendo la décima causa de muerte en este grupo de edad (5 y 6). En cambio, con un tratamiento electivo los AAA tendrían una mortalidad inferior entre 3-5% (8).
Los aneurismas de mayor tamaño, los de un diámetro mayor de 5 cm tienen un alto riesgo de rotura, lo que supone una alta mortalidad. El crecimiento del aneurisma se asocia a un mayor riesgo de rotura (9). Se estima que el riesgo de rotura es menor del 2% si la dilatación es menor de 5 cm, entre un 5-10% si tiene entre 5-6 cm de dilatación y si superan los 7 cm el riesgo de rotura es del 20% (5).
La siguiente tabla muestra el riesgo de rotura a los 12 meses en función del diámetro del AAA según los datos obtenidos en un estudio de la bibliografía.
Tabla 1: Soto Carricas B. Identificación de biomarcadores para el diagnóstico del aneurisma de aorta abdominal y la evaluación del riesgo de rotura [Tesis doctoral]. 2019.
Se ha observado un crecimiento de la incidencia de los AAA a finales del siglo XX, su causa probablemente es debido al envejecimiento de la población y al incremento de fumadores. En cambio, la incidencia ha disminuido en el siglo XXI, destacando el grupo de menores de 75 años, como consecuencia del progreso de la atención pública, a la disminución del consumo de tabaco y a un manejo óptimo de los factores cardiovasculares (6).
La etiología de los AAA es multifactorial, pero, por lo general, la principal causa se debe a una aterosclerosis, que implica un debilitamiento de la pared arterial (7).
Otras causas que producen el aumento del calibre de la arteria son la degeneración, infección, traumatismos, inflamación y las anormalidades del tejido conectivo (4).
Con menor frecuencia se pueden producir aneurismas infectados (micóticos) debido a la sífilis y a una infección bacteriana o micótica localizada, típicamente secundaria a sepsis o a endocarditis infecciosa, ya que debilitan la pared arterial. La salmonelosis es la causa más común de aneurismas micóticos (7).
Existen ciertos factores de riesgo que pueden aumentar la contingencia de sufrir un aneurisma aórtico abdominal:
Por lo que esto nos permite afirmar que, la asociación que existe entre AAA con EPOC influye más la medicación que se esté utilizando para tratar el EPOC que los mecanismos fisiopatológicos comunes. Debido a la degradación de la elastina producida por el tabaco se asocia el AAA y la EPOC (5).
La evolución puede ir de poco en poco aumentando durante los años, sin que el paciente perciba ningún síntoma. Sin embargo, en otras ocasiones, puede ocurrir que el ensanchamiento sea rápido o incluso producirse la rotura de éste provocando así síntomas, como dolor en la zona lumbar, hemorragia retroperitoneal y cambios en la estabilidad hemodinámica (10). Algunos AAA se agrandan a una velocidad de un 10% al año, suele ser de forma escalonada con periodos sin crecimiento observado, pero también puede ser de forma exponencial. Por razones desconocidas alrededor de un 20% de los AAA conservan el mismo tamaño de forma indefinida (7).
Cuando se manifiesta una clínica, el comienzo puede cursar con la triada clásica, que consiste en hipotensión, lumbalgia, en el 91% de los casos y masa abdominal pulsátil, 50% de los casos (5), aunque esta triada solo está presente en el 25-50% de los pacientes (11).
Así mismo, se puede producir sintomatología grave, como un cuadro de dolor abdominal con posterior aparición de choque hipovolémico, e incluso muerte súbita en caso de producirse la rotura (5).
Cuando se produce una hipovolemia grave, causada por una rotura aortica, puede provocar un tipo de paro llamado disociación electromecánica, el cual se produce cuando existe una actividad cardíaca eléctrica espontánea y organizada, y cuando no existe un flujo sanguíneo adecuado que preserve la conciencia y la perfusión requerida de los órganos.
La disociación electromecánica causada por aneurisma aórtico es un tema poco estudiado, ya que la causa más frecuente de dicha disociación electromecánica es la rotura de la pared libre del ventrículo y, dado que esto desemboca precozmente en la muerte, en pocas ocasiones se puede verificar constancia de ello mediante un electrocardiograma en el momento de la rotura, donde se demostraría la actividad eléctrica sin flujo sanguíneo del corazón (12).
Se debe considerar los casos de varones mayores de 65 años, con factores etiológicos que se relacionan con el AAA (alcoholismo, HTA, cardiopatía isquémica, arterioesclerosis, dislipidemia, tabaquismo, EPOC, arteriopatía periférica), que presenten una lumbalgia crónica, de forma reiterada y que el tratamiento analgésico no es efectivo, pudiéndose tratar del primer síntoma de la rotura de un AAA. Es recomendable realizar una radiografía de la columna lumbosacra (5).
Tan solo sobre un 38% de los casos se diagnostica por la clínica, ya que la mayoría de los casos son asintomáticos, aproximadamente un 75%, por lo que su diagnóstico es casi siempre casual en las pruebas de imágenes durante la realización de técnicas radiológicas por otros motivos (5). Entre las pruebas diagnósticas se encuentran (11):
También se debe a que nos permite obtener las medidas necesarias de la aorta (zonas de sellado proximal y distal, el cuello infrarrenal y los accesos iliofemorales) para ser evaluados con el fin de llevar a cabo el procedimiento quirúrgico (11).
Se considera como método diagnóstico de elección la ecografía, tanto para el diagnóstico, como para el seguimiento teniendo un 95% de sensibilidad y un 100% de especificidad, junto con el TAC y Angio-TAC según la Guía Española de 2015 (5).
Debido a que llevar a cabo cribados a la población general no resulta costo-efectivo, se han desarrollado estudios epidemiológicos para valorar en que grupos de personas estaría fundamentado efectuar programas de cribado, considerando los factores de riesgo de presentar AAA. Como resultado de estos estudios, se considera que se deberían aplicar estos cribados a varones de 65 a 79 años, debido a la alta prevalencia en ellos, y que cumplan los factores de riesgo, ya que han resultado ser costo-efectivos y beneficiosos, debido a una reducción significativa de la mortalidad tras la ruptura del AAA, aunque no ha sido del mismo modo en mujeres (5 y 8).
Algunas de las principales complicaciones de los AAA son:
Los pacientes con este tipo de roturas pueden padecer antecedentes de un traumatismo reciente en la región superior del abdomen o, por haber efectuado alguna actividad isométrica, como por ejemplo levantar algo pesado.
La decisión de llevar a cabo la reparación quirúrgica se basa en el tamaño, la velocidad de expansión del aneurisma y las patologías previas del paciente, que supondrían un riesgo a mayores en la intervención. Por lo que, en el caso de los aneurismas de aorta abdominal de pequeño tamaño, el tratamiento a seguir es conservador ya que reparar los aneurismas que miden < 5cm o son asintomáticos no parece aumentar la supervivencia y dado que pueden variar de tamaño a lo largo del tiempo, es más efectivo realizarlo una vez hayan aumentado de tamaño o aparezcan síntomas.
Por lo tanto, se realizará un tratamiento sintomático, controlaremos las casusas de la enfermedad aterosclerótica y se realizará un tratamiento preventivo mediante controles de ecografía y TAC periódicos cada 6-12 meses (2 y 7).
Según las guías de práctica clínica españolas, europeas y americanas, las principales recomendaciones a modo de prevención ante complicaciones y una posible rotura del AAA son:
La reparación quirúrgica está indicada en aneurismas asintomáticos de más de 5 cm de diámetro, aneurismas sintomáticos y aneurismas rotos, siempre que no esté contraindicado, con el fin de aliviar los síntomas y reducir el riesgo de rotura y muerte (2 y 13). La edad avanzada como factor aislado, no debe ser considerada un factor excluyente quirúrgico, ya que se han revelado cifras de supervivencia aceptables en estudios de metaanálisis en octogenarios (11).
La cirugía del AAA se divide en dos grandes grupos, una cirugía electiva en la que se programa la intervención y corresponden entre un 4-6% de las cirugías y una cirugía de los AAAr, la cual es urgente y corresponden en torno al 50% de ellas (2).
Ante un AAAr, el tratamiento se divide en CUATRO FASES, con el fin de facilitar la toma de decisiones y aminorar el tiempo que transcurre desde la rotura del AAA hasta la posible cirugía urgente.
El conocido Código Aneurisma se compone de protocolos, sustentados por evidencias científicas, de los procedimientos e intervenciones a realizar mediante la priorización del tiempo y coordinación destinados a supervivencia.
Según se indica en la siguiente imagen, y junto con la descripción que haremos de ellos seguidamente, son los pasos por seguir en una urgencia de un aneurisma de aorta abdominal roto:
Imagen 3: Ballesteros-Pomar, M. Maqueda Ara, S. Nogal Arias, C. Sanz Pastor, N. Del Barrio Fernández, M. Suárez González L.A. Fernández-Samos, R. Actualización y algoritmos de toma de decisión en el manejo del aneurisma aórtico abdominal roto (2020).
En primer lugar, se realizará un diagnóstico clínico inicial de un AAAr mediante la triada clínica clásica:
Fuente. Elaboración propia
Esta triada no se encuentra presente en todos los pacientes, se estima que aproximadamente solo en un 20-50% de ellos, por lo que se debe generar un alto índice de sospecha ante cualquier signo de alerta de posible rotura de un AAA, así como, síncope, hipotensión transitoria o pérdida de consciencia.
Seguidamente, se realizará un diagnóstico de confirmación mediante un TAC, ya que según se ha redactado anteriormente es la prueba clave para detectar los AAAr. Se avisará al cirujano vascular de guardia y se procederá a realizar actuaciones enfocadas a la optimización clínica del paciente con el objetivo de una reparación quirúrgica urgente:
Fuente. Elaboración propia
Estas actividades no deben implicar la demora del traslado urgente del paciente al quirófano.
Su objetivo es la optimización del paciente encaminado a una cirugía inminente. El paciente será desplazado al hospital con el servicio de cirugía vascular. Se podrán revisar las imágenes del TAC y planear una estrategia quirúrgica.
En esta segunda fase las listas de verificación han demostrado ser muy útiles en la interacción entre la unidad que le ha atendido al comienzo y el hospital donde va a continuar siendo atendido de manera más exhaustiva. Un ejemplo de un listado de verificación de actividades imprescindibles previo al traslado de un paciente con AAAr es el de la siguiente imagen:
Imagen 4: Ballesteros-Pomar, M. Maqueda Ara, S. Nogal Arias, C. Sanz Pastor, N. Del Barrio Fernández, M. Suárez González L.A. Fernández-Samos, R. Actualización y algoritmos de toma de decisión en el manejo del aneurisma aórtico abdominal roto (2020).
Asimismo, se procederá a realizar una hipotensión permisiva, que se define como aquella estrategia que reduce el aporte agresivo de líquidos intravenosos, siempre y cuando el paciente se mantenga consciente. El objetivo de esta técnica es conseguir una presión arterial sistólica (PAS) entre 70 y 90 mmHg en el periodo peroperatorio e intraoperatorio con el fin de alcanzar el dominio aórtico proximal. En el caso de que fuera imprescindible la administración de líquidos, se recomienda usar fluidos cristaloides, plasma fresco y hematíes.
Ciertos autores aclaran que el concepto de la hipotensión permisiva y de hipotensión controlada es diferente. Entendiendo que, cuando la disminución del PAS la generamos con un proceso activo con fármacos antihipertensivos, como por ejemplo nitroglicerina, esmolol, nitroprusiato sódico etc, se considera una hipotensión controlada, y cuando esta disminución se produce por una restricción de líquidos intravenosos es una hipotensión permisiva, como se ha explicado anteriormente.
El estudio IMPROVE consideró que el PAS no debería ser inferior a 70 mmHg para tener un rango seguro en una hipotensión permisiva en pacientes con AAAr, ya que la tasa de fallecimiento a los 30 días fue superior en pacientes con AAAr con un PAS < 70.
Mediante esta técnica minimizamos la hemorragia presente y controlamos que pueda existir un agravamiento del sangrado, ya que evita la aparición de coagulopatías por dilución e hipotermia, en cambio en una reanimación normotensa, las pérdidas hemáticas se reemplazan de forma inmediata y rápida mediante infusión de grandes volúmenes.
Un buen control del dolor en un factor determinante en la hipotensión permisiva en EVAR realizada con anestesia local, ya que reduce la actividad simpaticomimética.
Tanto la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) en sus guías de 2019 sobre el manejo del AAA, como la guía americana de AAA del año 2018 recomiendan la hipotensión permisiva, ya que lo considera una práctica segura y sustentada en el manejo previo a la intervención del AAAr.
PRONÓSTICO QUIRÚRGICO
Sin una intervención urgente en los AAAr la tasa de mortalidad se aproxima al 100%, con una cirugía abierta la mortalidad disminuiría alrededor del 50% e incluso con la reparación endovascular (EVAR) suele ser menor, alrededor de un 20-30% (7).
El porcentaje de pacientes de alto riesgo en una cirugía electiva de AAA es pequeño, aproximadamente un 20-30%. Los factores que aumentan el riesgo en dicha intervención son los siguientes:
Fuente. Elaboración propia
Uno de cada tres pacientes que son considerados de alto riesgo tendrá una complicación seria en el postoperatorio, siendo la más común un evento cardiaco seguido de disfunción respiratoria o renal (2).
TIPOS DE CIRUGÍA
Dentro de las posibilidades de reparación quirúrgica, actualmente encontramos estas opciones para tratar el AAA:
CIRUGÍA ABIERTA:
Bajo anestesia general, se procederá a una incisión mediante una laparotomía en la mitad o en la zona izquierda del abdomen para localizar el aneurisma. Se restablecerá un correcto flujo sanguíneo mediante un injerto que reemplazará la porción dañada de la pared aórtica (10).
Por lo general, la recuperación por completo de esta cirugía es elevada, pero esto puede llevar al paciente hasta los 2 o 3 meses.
Algunos de los riesgos a tener en cuenta de esta cirugía son:
Estos riesgos son mayores en personas de avanzada edad y para los pacientes que padezcan alguna enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal, alguna enfermedad pulmonar o antecedentes de accidentes cerebrovasculares, entre otros problemas de salud graves (14).
CIRUGÍA ENDOVASCULAR (EVAR):
Se introduce una endoprótesis vascular, también denominado stent, mediante una cánula a través de vía femoral y mediante la realización de tomografías se localizará el aneurisma, en el cual se colocará la endoprótesis fijándose a las paredes de la aorta.
El corte que se produce en esta intervención es menor en comparación con la cirugía abierta, lo que implica mejor manejo del dolor y requiere menor duración de la hospitalización. Sin embargo, esta intervención no siempre es apropiada para todos los pacientes con aneurisma, dado a que se requiere una anatomía que favorezca el sellado de la endoprótesis apropiadamente (10). Se considera una alternativa menos invasiva que la cirugía abierta, debido a que se ha demostrado que se asocia con menor morbimortalidad (7).
Este tipo de intervención precisa una vigilancia mediante chequeos del paciente a través de tomografías, con el fin de llevar un seguimiento para comprobar que la localización de la prótesis no haya variado y todo sigue de forma correcta (10). Se considera de suma importancia realizar estos seguimientos de comprobación si no surgen dificultades pasado el mes, pasados 6 meses, a los 12 meses y una vez al año a partir de ese momento.
Los resultados a corto plazo son buenos y a largo plazo favorables, debido a que el aneurisma se trombosa y se consigue que el diámetro disminuya en el 50% de los casos.
Ciertas anatomías complejas como, por ejemplo, un cuello aneurismático corto distal a las arterias renales, gran tortuosidad arterial, produce que se complique la colocación de la prótesis intravascular en un 30-40% de los casos (7).
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA:
Implica una escasa intervención con mínimos cortes en el abdomen, introduciendo el injerto aórtico mediante los instrumentos laparoscópicos.
No existen evidencias en los estudios que indiquen que esta vía sea más apropiada que las otros dos expuestas previamente, además, presenta más inconvenientes en su ejecución, por lo que, no es el procedimiento de elección para el tratamiento del AAA (10).
ALGORITMO DE ELECCIÓN DE CIRUGÍA:
El manejo de un AAA en la etapa quirúrgica se basará mediante un algoritmo que expone como se dividen las acciones dependiendo de la estabilidad hemodinámica de la persona, con respecto a la elección de la cirugía:
Imagen 5: Ballesteros-Pomar, M. Maqueda Ara, S. Nogal Arias, C. Sanz Pastor, N. Del Barrio Fernández, M. Suárez González L.A. Fernández-Samos, R. Actualización y algoritmos de toma de decisión en el manejo del aneurisma aórtico abdominal roto (2020).
Explicaremos este algoritmo mediante un sencillo diagrama:
Fuente. Elaboración propia
Fuente. Elaboración propia
COMPARATIVA OPCIONES QUIRÚRGICAS:
Se realizaron diferentes estudios y guías para valorar las alternativas quirúrgicas de los AAAr en base a términos como diferencias en la mortalidad, calidad de vida, beneficios y supervivencia:
Por lo que, este estudio, junto con otros estudios aleatorizados, como AJAX y ECAR, objetivan que, con el tratamiento endovascular existe una supervivencia superior, pese a no obtener disparidad estadísticamente notable, y respaldan esta estrategia siempre y cuando la anatomía del paciente lo permita.
Aunque admiten que la EVAR aporta más beneficios que la cirugía abierta en la mayoría de los pacientes, especialmente en mujeres de cualquier edad y varones mayores de 70 años, consideran que la cirugía abierta genera un beneficio-riesgo más equilibrado en hombres menores de 70 años. Por otra parte, no consideran apropiada la EVAR, incluso en las circunstancias fisiológicamente propicias, por dos razones:
TIPO DE ANESTESIA:
Tras haber seleccionado el tipo de intervención, el anestesista continuará con la realización de la hemostasia hipopresiva anteriormente puesta en marcha en el servicio de urgencias. En base a las recomendaciones, se propone transfundir sangre y hemoderivados, y suministrar un equilibrio de 1:1 de plasma y hematíes impidiendo la politransfusión masiva.
Se requiere anestesia general en una cirugía abierta de un AAAr, a continuación, veremos sus ventajas y desventajas respecto a la cirugía abierta:
Fuente. Elaboración propia
En contraposición, a diferencia de la cirugía abierta, la reparación endovascular de un AAAr (REVAR) permite efectuar el procedimiento con anestesia local:
Fuente. Elaboración propia
Atendiendo a esta exposición, el estudio IMPROVE manifestó en un análisis post hoc una reducción de la mortalidad de los AAAr intervenidos con anestesia local. A consecuencia de esto, las guías de la ESVS recomiendan el uso de anestesia local.
En cambio, a pesar de que la REVAR se podría efectuar plenamente con anestesia local, es factible una conversión a anestesia general, en la medida en que el paciente se encuentre consciente y estable, debido a varios motivos:
Por lo general, una vez que tengamos el completo manejo del aneurisma, se podrá invertir el tipo de anestesia para un mejor posicionamiento de la prótesis o para colocar un bypass fémoro-femoral en caso de endoprótesis aortica monoilíaca. Sin embargo, en el supuesto que sea necesario realizar la conversión de anestesia local a anestesia general en las fases iniciales, está indicada la colocación de un balón de oclusión aórtico con anestesia local previamente a dicha modificación.
Como conclusión, se considera que la anestesia general puede producir beneficio al final de procedimiento y en el posoperatorio inmediato cuando existe una condición respiratoria delicada y son necesarias maniobras de resucitación con volumen para mejorar la situación o mitigar un síndrome compartimental. La anestesia epidural no es recomendada en REVA dado al riesgo de complicaciones espinales en pacientes con coagulopatía.
TRATAMIENTO PALIATIVO:
En lo que respecta al tratamiento paliativo de un paciente con AAAr, se considera la desestimación de la cirugía cuando las probabilidades de supervivencia de un paciente son muy bajas, con el fin de prevenir el sufrimiento del paciente y de la familia.
No se recomienda continuar con la cirugía en pacientes que la cirugía abierta no se pueda desempeñar por sus comorbilidades médicas y no se presente una fisiología adecuada para la EVAR, para facilitar al cirujano la toma de decisiones existen multitud de escalas predictivas de la mortalidad en AAAr.
La más reciente es la Escala de Riesgo de Harborview, la cual contempla variables preoperatorias exclusivamente. Existen ciertos elementos que, tras una cirugía abierta, son predisponentes de fallecimiento: edad > 76 años, creatinina sérica > 2 g/dl, pH < 7’2 y presión arterial < 70 mmHg. La tasa de defunción es del 100% si surgen los cuatro factores; por lo que esta escala podría ser beneficiosa para realizar los traslados convenientes al hospital, no aquellos que sean en vano.
A pesar de haber diversas escalas, ninguna ha evidenciado ser completamente exacta, lo cual ha llevado a que la Guía Clínica de ESVS afirme que la orientación exclusiva de estas escalas en el tratamiento paliativo de un paciente con AAAr no sería la forma correcta, y que las Guías NICE no recomiendan su empleo, ya que consideran que no hay la suficiente evidencia para valorar si está indicada la reparación y el traslado de un paciente que se sospeche o que esté diagnosticado de un AAAr.
Tras una intervención de Aneurisma de Aorta Abdominal se deben vigilar ciertas afecciones posoperatorias como, por ejemplo:
El tratamiento se basa en realizar la profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) usando heparina considerada de bajo peso molecular hasta la completa hemostasia, por lo general tras 24-48 h después de la cirugía. Pero, sin embargo, la American College of Chest Phisicians, considera que el riesgo de sangrado frente al de TVP debe ser estimado de manera individual, ya que un AAAr es una circunstancia que supone un elevado riesgo de TVP.
La presión ejercida, de manera continua en el interior del abdomen, mayor de 12 mmHg es determinada como la hipertensión intraabdominal (HIA). En cambio, hablamos de Síndrome compartimental abdominal (SCA) cuando esta presión supera los 20 mmHg y se relaciona con la presencia de un fallo orgánico.
Existen ciertos factores de riesgo que nos pueden hacer sospechar de su diagnostico:
Fuente. Elaboración propia
Tras una sospecha de HIA/SCA es de vital importancia establecer con la mayor brevedad posible un tratamiento que atenúe la presión intraabdominal (PIA). Si este tratamiento conservador fracasase, ha de realizarse una descompresión quirúrgica, preferentemente mediante una laparotomía.
La siguiente imagen corresponde al algoritmo que gestiona las fases del síndrome de compresión abdominal como consecuencia de una cirugía abierta o endovascular de un aneurisma aórtico abdominal.
Imagen 6: Ballesteros-Pomar, M. Maqueda Ara, S. Nogal Arias, C. Sanz Pastor, N. Del Barrio Fernández, M. Suárez González L.A. Fernández-Samos, R. Actualización y algoritmos de toma de decisión en el manejo del aneurisma aórtico abdominal roto (2020).
Es una complicación relativamente frecuente ya que aparece aproximadamente en un 7% de los pacientes, aunque está infradiagnosticada, por ello, La Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) recomienda medir sistemáticamente la presión intraabdominal en todos los pacientes intervenidos.
La actual guía de Society for Vascular Surgery aporta destinar a la reparación del aneurisma una duración inferior a 90 minutos (30 minutos cada fase) como particularidad novedosa.
De igual forma, las guías NICE afirman también que el traslado emergente al centro de referencia debería darse en 30 minutos una vez esté dada la orden de transferencia.
Fuente. Elaboración propia
Por lo tanto, el principal objetivo en una rotura de un Aneurisma de Aorta Abdominal ha de ser la implantación y el cumplimiento de los reglamentos respaldados en la evidencia científica, con algoritmos y checklist, con el fin de reducir el tiempo desde que se produce la rotura hasta que se consigue la reparación quirúrgica y, por ende, aumentar su supervivencia (11).
COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS
Entre las complicaciones postquirúrgicas tempranas comunes se presentan:
Fuente. Elaboración propia
Según lo descrito anteriormente, los eventos cardiovasculares son la principal causa de fallecimiento perioperatorio, por una incidencia de arteriopatía coronaria elevada en estos pacientes. El estrés coronario es causado por la inducción anestésica, el pinzamiento y despinzamiento aórtico y la pérdida sanguínea.
En cambio, estos eventos cardíacos tras un tratamiento endovascular son inferiores ya que sufren menos las arterias coronarias y no produce profundos cambios hemodinámicos.
Las complicaciones tempranas más infrecuentes son:
Fuente. Elaboración propia
Aproximadamente tras 5 años después de la cirugía pueden aparecer ciertas complicaciones tardías:
Fuente. Elaboración propia
Tras la colocación de la endoprótesis se producen ciertas complicaciones determinadas (2):
Fuente. Elaboración propia
ACTIVIDADES DE ENFEMERÍA
Una vez que la cirugía haya sido efectuada, se trasladará al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y allí se realizarán unos cuidados enfermeros posoperatorios inmediatos:
Fuente. Elaboración propia
Una de las principales complicaciones tras la colocación de la endoprótesis es el hematoma retroperitoneal, por consiguiente, se medirá el perímetro abdominal cada 2-3 horas con el fin de detectar cualquier aumento imprevisto de dicho abdomen (10).
A continuación, se expondrá un modelo de un caso práctico sobre un Plan de cuidados estandarizados (PCE) de enfermería de un paciente con aneurisma de aorta abdominal de un artículo de una revista médica:
Se presenta el caso de un hombre de 68 años que presenta un dolor en la zona abdominal por lo que decide ir a Urgencias. Este dolor se localiza en la región hipogástrica, con una progresión de 6 horas, de forma constante y con una intensidad cambiante. La presentación del abdomen es blanda, posee dolor al tacto y se palpa una masa pulsátil en el flanco izquierdo. No se aprecian modificaciones gastrointestinales.
Ante la sospecha de aneurisma con presencia de sintomatología, se procede a realizar una ecografía abdominal verificando dicho diagnóstico. Detectamos que se encuentra situado en la aorta-infrarrenal y presenta un trombo mural. Para examinarlo detenidamente se realiza un TAC, y la contribución del cirujano vascular de guardia es fundamental. Conforme al estudio analítico normal, la apreciación del TAC y la exploración física del paciente por parte del cirujano vascular se llegó a la determinación que, el paciente presenta un aneurisma de aorta-infrarrenal sin signos de rotura, pero con riesgo de rotura cercano.
El paciente será monitorizado y se realizará cirugía abierta de urgencia, acorde a las circunstancias del paciente, aunque esta opción presenta morbimortalidad más elevada.
Una vez intervenido el paciente tuvo que permanecer en la UCI por un periodo de 3 días para su total control y posteriormente es ingresado en la planta de Cirugía Vascular. Se realizó la colocación de una sonda nasogástrica (SNG) conectada a bolsa, vía central de acceso periférico y sondaje vesical.
No fue posible retirar la SNG hasta dos días después desde su llegada de la UCI debido a una deficiencia de peristaltismo y presencia de débito considerable de aspecto bilioso, por lo que, durante ese periodo, se mantiene al paciente en dieta absoluta con fluidoterapia adaptada a sus necesidades y SNG derivada a bolsa.
Respecto a la presencia de dolor ya no es tan intenso desde que se realizó la intervención, solo presenta cierta molestia alrededor de la herida quirúrgica, aunque es controlado con la analgesia administrada.
Tras presentar encontrarse febril de 38.5ºC, se solicitan una serie de pruebas: hemocultivos, urocultivo y administramos antipiréticos.
Respecto a la cura de la herida quirúrgica, tiene un aspecto exudativo y se aprecia eritema y zona caliente en el tercio distal de la herida. Se extraen un par de grapas a través de las cuales sale contenido purulento y se recoge cultivo del exudado. Limpiaremos de manera estéril la dehiscencia de 1 cm con clorhexidina jabonosa. Colocamos tira de hidrofibra hidrocoloide con plata iónica. Se procederá a realizar curas con un intervalo de 48 h.
Tanto los hemocultivos y el urocultivo resultan ser negativos, aunque el cultivo realizado de la herida quirúrgica es positivo en Gram Negativo. Se adapta el tratamiento a antibioterapia intravenosa.
El proceso de infección en la herida deriva al paciente a un estado de ansiedad generalizado. Empieza a tener episodios de desorientación por las noches, muestra inquietud e incomodidad, lo que hace que se recomiende la administración de haloperidol IV. Se realiza una interconsulta con psiquiatría y determinan que presenta principio de un cuadro de depresión asociada a su estado actual de salud, pautan antidepresivos para este estado presente.
El protocolo de curas durante las primeras semanas fue con hidrofibra hidrocoloide de plata, presentando una considerable mejoría. La dehiscencia no muestra signos de infección. Se tomará por tanto un nuevo cultivo de la herida que resulta ser negativo. Debido a su mejoría, se modifica la pauta de curas con un desbridante enzimático para retirar la fibrina que se llega a producir.
Una vez finalizado el tratamiento antibiótico IV, al no producirse más fiebres, se procede a dar el alta hospitalaria, mediante un seguimiento de su Centro de Salud con curas cada 48 h y revisión en la consulta de cirugía vascular tras una semana.
Se llevará a cabo una valoración de las 14 necesidades de enfermería según Virginia Henderson y se realiza un plan de cuidado basado en la taxonomía NANDA:
14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
El paciente precisa oxigenoterapia en el periodo que se encuentra en la UCI, progresando de ventilación mecánica a unas gafas nasales de bajo flujo. Durante el periodo que el paciente está ingresado en la planta no necesita aporte de oxígeno.
Aunque el paciente se encuentra dentro de la normalidad, ya que presenta una hidratación adecuada, y un IMC de 24, es necesario un aporte calórico y proteico a través de la dieta y de suplementos proteicos, debido a una disminución del peso derivado de la inapetencia por el estado depresivo instaurado.
Tras un primer estado de inmovilización postoperatorio, el paciente recupera la autonomía para eliminación.
Autonomía en la movilidad.
Presenta insomnio y agitación nocturna derivado del cuadro de depresión asociado a su situación actual de salud.
Previo a la enfermedad el paciente se arreglaba de forma adecuada, pero, después de la intervención presenta cierta apatía por “arreglarse”.
Un pico febril delata la existencia de un cultivo positivo de Gram Negativo recogido de la herida quirúrgica, pautándose antibióticos intravenosos. El resto de su ingreso se encuentra afebril.
Previo a la intervención, el paciente no presentaba deficiencias en la higiene, pero tras la enfermedad el paciente demuestra poca atención por su higiene.
Es necesario el aseo en cama a lo largo del postoperatorio inmediato en UCI y en la Unidad, no obstante, cuando el estado mejora se anima a que el paciente recobre su autonomía, aunque de primeras resultase poco efectivo, creyendo que se vincula esta despreocupación con la ansiedad que padece el paciente.
Expresa sentimientos de miedo por la complicación instaurada en la herida quirúrgica.
Al comienzo presenta dificultad para comunicarse y establece conductas desorientadas resultantes del miedo a la enfermedad. Con el paso del tiempo y posterior a haber comenzado el tratamiento sugerido por psiquiatría, expone sus pensamientos e impresiones escuchados por el personal de enfermería y sus familiares.
No presenta alteración.
Puede realizar viajes con su esposa ya que se encuentra jubilado.
Pertenece a varias asociaciones recreativas, lo que hace que sea activo socialmente.
Previo a la enfermedad tenía motivación por los cursos de pintura y ajedrez a los que acudía, sin embargo, actualmente duda si querrá continuar realizándolos.
PLAN DE CUIDADOS: NANDA, NIC, NOC
NANDA Diagnósticos de enfermería
- DETERIORO DEL PATRÓN DE SUEÑO R/C SITUACIÓN ACTUAL DE SALUD M/P INSOMNIO, AGITACIÓN Y DESORIENTACIÓN.
NOC (Resultados) – Indicadores
NIC (Intervenciones) – Actividades
(1850) Fomentar el sueño: facilitar ciclos regulares de sueño- vigilia.
Actividades:
* Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
* Observar / registrar el esquema y números de horas de sueño del paciente.
* Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), para favorecer el sueño.
* Establecer una rutina a la hora de irse a la cama que facilite la transición del estado de vigilia al de sueño.
* Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
* Controlar la ingesta de alimentos y bebidas antes de irse a la cama para determinar productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
* Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia.
* Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/ vigilia del paciente.
* Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresores de la fase REM.
(5230) Aumentar el afrontamiento: ayudar al paciente a adaptarse a situaciones estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
Actividades:
* Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
* Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
* Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería.
* Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
* Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
* Confrontar lo sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión).
* Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
* Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño.
* Animar la implicación familiar.
NANDA Diagnósticos de enfermería
- (00108) DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS, BAÑO/ HIGIENE R/C FALTA DE MOTIVACIÓN Y ANSIEDAD M/P DEPENDENCIA PARA EL ASEO PERSONAL (15).
NOC (Resultados) – Indicadores
NIC (Intervenciones) – Actividades
(1801) Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.
Actividades:
* Proporcionar los objetos personales que el paciente desee como desodorante, jabón, cepillo de dientes…
* Proporcionar la ayuda que el paciente necesite debido a su dependencia parcial por el dolor.
(6482) Manejo ambiental: confort
Actividades:
* Evitar poner la piel o las membranas mucosas a factores irritantes.
* Vigilar la piel por si hubiera signos de presión.
* Aconsejar al paciente que se siente cuando tenga dolor.
(6490) Prevención de caídas.
Actividades:
* Utilizar barandillas laterales de la cama para evitar caídas.
* Aconsejar al paciente que tenga la iluminación adecuada para aumentar la visibilidad (16).
NANDA Diagnósticos de enfermería
- (00146) ANSIEDAD R/C SU SITUACIÓN ACTUAL DE SALUD M/P CUADRO CONFUSIONAL Y DE AGITACIÓN NOCTURNA QUE PROGRESA EN LA VERBALIZACIÓN DE SENTIMIENTOS DE MIEDO.
NOC (Resultados) – Indicadores
NIC (Intervenciones) – Actividades
(5270) Apoyo emocional: proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
Actividades:
* Comentar la experiencia emocional con el paciente.
* Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
* Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
* Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
* Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena.
* Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
* Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
(5880) Técnica de relajación.
Actividades:
* Mantener la calma de una manera deliberada.
* Sentarse y hablar con el paciente.
* Favorecer una respiración lenta y profunda intencionadamente.
* Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.
* Identificar a los seres queridos cuya presencia puede ayudar al paciente.
* Reafirmar al paciente en su seguridad personal.
* Permanecer con el paciente.
* Administrar medicamentos ansiolíticos, si fuera necesario.
* Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad (15).
NANDA Diagnósticos de enfermería
- (00047) RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.
NOC (Resultados) – Indicadores
NIC (Intervenciones) – Actividades
(2590) Vigilancia de la piel.
Actividades:
* Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
* Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
* Observar si hay fuentes de presión y fricción.
* Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.
(3440) Cuidados del sitio de incisión.
Actividades:
* Vigilar el proceso de curación en el sitio de incisión.
* Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
* Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión durante el baño o ducha (16 y 17).
NANDA Diagnósticos de enfermería
- (00126) CONOCIMIENTOS DEFICIENTES.
NOC (Resultados) – Indicadores
NIC (Intervenciones) – Actividades
(5602) Enseñanza proceso de la enfermedad.
Actividades:
* Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
* Describir signos y síntomas comunes de la enfermedad.
* Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
* Identificar cambios en el estado físico del paciente.
(5510) Educación sanitaria.
Actividades:
* Mantener una charla con el paciente corta y que comience y termine con el tema principal.
* Desarrollar materiales educativos escritos en un nivel de lectura, como revistas, determinar el contexto personal e historial sociocultural de la conducta sanitaria personal, familiar o comunitaria (16 y 17).
NANDA Diagnósticos de enfermería
- (00132) DOLOR AGUDO.
NOC (Resultados) – Indicadores
NIC (Intervenciones) – Actividades
(1400) Manejo del dolor.
Actividades:
* Recomendar al paciente que cuando tenga dolor se siente.
* Evaluar el dolor mediante la escala EVA.
* Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas como al andar sentarse antes de que comience el dolor.
(2210) Administración de analgésicos.
Actividades:
* Administrar analgésicos a la hora adecuada para evitar picos de dolor.
* Administrar tratamiento de rescate que paute el médico cuando sea necesario (16).
La realización de esta revisión bibliográfica sobre aneurismas de aorta abdominales nos aporta conocimientos sobre que es una patología poco común en nuestra sociedad, por lo general se identifica en varones que abarcan un rango de edad de 55 a 75 años y que ciertos factores de riesgo como el estilo de vida y como las enfermedades degenerativas del paciente repercuten.
El sexo masculino, la raza caucásica, dislipemia, tabaquismo, sedentarismo, factores genéticos y ciertas enfermedades como cardiopatía isquémica, EPOC, HTA, EAP son factores que pueden aumentar el riesgo de padecer un AAA.
Tan solo aproximadamente el 38% de los casos se diagnostica por la clínica, ya que la mayoría de los casos son asintomáticos, por lo que su diagnóstico es casi siempre casual, mediante una realización de técnicas radiológicas por otros motivos. El método diagnóstico de elección es la ecografía, el TAC, y el Angio-TAC.
El tratamiento del AAA se sostiene en la premisa de diferenciar si el AAA es sintomático o asintomático, mayor o menor de 5 cm de diámetro o si tiene riesgo inminente de rotura o no. En función de esto, se llevará a cabo un tratamiento sintomático, controlaremos las causas de la enfermedad aterosclerótica y se realizará un tratamiento preventivo mediante controles de ecografía y TAC periódicos si el aneurisma es menor de 5 cm, asintomático o sin riesgo de rotura; en cambio, si mide más de 5 cm, tiene dolor asociado o riesgo de rotura, la cirugía está recomendada con el fin de aliviar los síntomas y reducir el riesgo de rotura y muerte. Las opciones quirúrgicas son la cirugía abierta o la cirugía endovascular.
Es necesario crear plan de cuidados de enfermería único e individualizado para cada paciente debido a los limitados conocimientos en referencia a los cuidados que debe llevar después de la intervención, aclarar cualquier cuestión sobre su enfermedad, así como, aumentar la esperanza y calidad de vida del paciente.
ANEXO 1: Imágenes radiográficas de un TAC de aneurismas aórticos abdominales
Anexo 2: Prótesis de un AAA
Anexo 3: Reparación abierta de AAA con un injerto sintético bifurcado de 30 mm.
Anexo 4: Escala del dolor (EVAR)
Imágenes de figura de elaboración propia:
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - ACTUALIZACIÓN EN LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS ACTUALIZACIÓN DE LA OXIGENOTERAPIA Y EL USO DE LA TERAPIA INHALADA POR VÍA NO INVASIVA EN ENFERMERÍA COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL DESARROLLO DEL NIÑO DE 0 A 6 AÑOS TOXINA BOTULÍNICA Y SUS APLICACIONES CLÍNICAS CASO CLÍNICO - TERAPIA CON LUTECIO 177 BURSITIS PRERROTULIANA. EL CÁNCER DE MAMA Y LA SEXUALIDAD REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL COMUNITARIA EN TRASTORNO MENTAL GRAVE TIPOS DE ANESTESIA Y ANALGESIA EN OBSTETRICIA TÉCNICAS DE BIOLOGÍA MOLECULAR EN EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS CUIDADOS ENFERMEROS EN CASO CLÍNICO DE DERMATITIS PERIESTOMAL TRAS COLOSTOMÍA. ESTÉTICA EN LA ARMONIZACIÓN FACIAL ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE LA ALIMENTACIÓN EN PACIENTES ANTICOAGULADOS CON ACENOCUMAROL
LOS SUPLEMENTOS DE VITAMINA D EN EL EMBARAZO REDUCE EL RIESGO DE ASMA EN LA INFANCIA
A PROPÓSITO DE UN CASO: INFECCIÓN DE UN RESERVORIO SUBCUTÁNEO IMPLANTADO. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL
PINZAMIENTO DEL CORDÓN UMBILICAL PRECOZ FRENTE AL PINZAMIENTO TARDÍO
CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA
INFECCIONES POR CATÉTER VENOSO CENTRAL EN ENFERMOS CON NUTRICION PARENTERAL ÍNTEGRA
EL MASAJE EN EL RECIÉN NACIDO
EFICACIA DE LAS ESTRATEGIAS NUTRICIONALES EN LA PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD INFANTIL.
TÉCNICAS DE MINDFULNESS Y REGULACIÓN EMOCIONAL EN EL ÁMBITO FAMILIAR COMO ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN EN EL ÁMBITO DE LA SALUD MENTAL DISFUNCIONES DEL SUELO PÉLVICO CÓLICO RENAL SOBRE INFECTADO, A PROPÓSITO DE UN CASO
LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN ENTERAL EN EL PACIENTE GRAN QUEMADO
