Revistas / Avances en técnicas en cuidados intensivos pediátricos / VALOR DE LA ECOGRAFÍA EN EL DIAGNÓSTICO DEL REFLUJO VÉSICOURETERAL EN LA INFANCIA

Avances en técnicas en cuidados intensivos pediátricos

https://orcid.org/0000-0002-5408-6263 | Citation to BibTeX

VALOR DE LA ECOGRAFÍA EN EL DIAGNÓSTICO DEL REFLUJO VÉSICOURETERAL EN LA INFANCIA, Avances en técnicas en cuidados intensivos pediátricos

VALOR DE LA ECOGRAFÍA EN EL DIAGNÓSTICO DEL REFLUJO VÉSICOURETERAL EN LA INFANCIA

Nuria Fernández García

Facultativo Especialista de Área del Servicio de Radiodiagnóstico de la Fundación Hospital de Jove (Gijón-Asturias).

INTRODUCCIÓN

El reflujo vésicoureteral es la uropatía más frecuente en la población pediátrica (0,4-1,8%). Es una patología con un gran polimorfismo y por tanto, muy dada a controversias.

La severidad del mismo se correlaciona con el riesgo de desarrollar cicatrices renales permanentes que pueden producir serias secuelas posteriormente como hipertensión, proteinuria y en etapa terminal insuficiencia renal. Su diagnóstico temprano y tratamiento ayudan a reducir sus complicaciones.

Hay múltiples puntos de vista médicos con diferentes enfoques diagnósticos y terapéuticos. Durante años la cistografía representaba el estudio inicial en niños con infección de orina para la valoración anatómica y el diagnostico de patologías asociadas. El avance de la medicina nuclear y de pruebas menos invasivas, además de los nuevos conocimientos han promovido una modificación de los protocolos.

El primer método diagnóstico a realizar ante alteraciones  prenatales  o infección urinaria es la ecografía abdominal. Se han realizado diferentes estudios correlacionando hallazgos ecográficos y la presencia de reflujo en la cistografía, considerada el gold estándar, llegando a resultados no concluyentes.

Los criterios ecográficos para determinar que pacientes deberían realizar una cistografía son todavía fuente de discusión en la bibliografía pediátrica. Sobre todo están basados en el estudio del tamaño de la pelvis renal y el “jet” ureteral.

En nuestra experiencia, hemos observado una importante correlación entre la presencia de varios signos ecográficos y la confirmación mediante cistografía del reflujo.

Valorando además que la resolución espontánea del reflujo ocurre en el 18-90% de los casos con  grados  I-III y que tampoco se ha demostrado una reducción significativa del mismo con la antibioterapia, se tiende al seguimiento de estos pacientes en el tiempo.

Por tanto, dado que los expertos se inclinan cada vez más al control de imagen de los pacientes  mediante pruebas menos invasivas,  pensamos que éste pueda ser llevado, valorado cada caso individual, mediante ecografía sin la necesidad de realizar en un primer momento la cistografía para diagnosticarlo. Si esto fuera demostrado, se podría evitar la cistografía, que es una prueba invasiva (utiliza radiación ionizante) y debe restringirse a los casos estrictamente necesarios.

En éste trabajo definimos una serie de criterios ecográficos, que en la experiencia de radiólogos pediátricos, se asocian con frecuencia a la presencia de reflujo y correlacionamos con los hallazgos en cistografía para comprobar si son útiles para el diagnóstico del reflujo o sólo debe ser utilizado como prueba complementaria y de seguimiento.

CONCEPTO

El reflujo vésico-ureteral es un proceso heterogéneo que se define como el paso retrógrado, no fisiológico, de la orina desde la vejiga al uréter. Se clasifica en:

• Reflujo primario o idiopático: anomalía congénita de la unión vésico-ureteral producida por una laxitud del trígono, una deficiencia en las fibras musculares del uréter distal o un trayecto submucoso muy corto por ectopia del meato.
• Reflujo secundario: asociado a alteración anatómica por destrucción de los mecanismos valvulares, esclerosis del detrusor, vejiga neurógena o anomalías congénitas de la implantación uréterovesical (ureterocele, uréter ectópico…).

FISIOPATOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA

El mecanismo valvular normal de la unión uréterovesical se debe a la entrada oblicua del uréter en la vejiga y a la existencia de un trayecto intramural ureteral de longitud adecuada, especialmente en el segmento submucoso. La longitud de éste último crece con la edad, triplicándose entre el nacimiento y los 12 años, aumentando así la relación entre la longitud del túnel submucoso y el diámetro ureteral, haciendo menos probable la incompetencia del mecanismo valvular.

Éste mecanismo en primera instancia es pasivo, aunque hay un componente activo debido a los músculos longitudinales uréterotrigonales y al peristaltismo ureteral.

Se cree que el reflujo vésico-ureteral (RVU) se debe a una deficiencia o inmadurez de la musculatura longitudinal de uréter submucoso (1).

La prevalencia del RVU es de 0,5% a 2% en la población pediátrica. Un 0,4% a 1,8% de los niños sin historia de infección urinaria tienen RVU y en el grupo con infección urinaria la incidencia es de 30-50%.

La incidencia de reflujo es mayor en niñas excepto en el grupo de recién nacidos. En las series clínicas de RVU el 50% son menores de 3 años.

El riesgo acumulativo durante la infancia de infección del tracto urinario (ITU)  es de 8% en niñas y 2% en niños. El RVU se detecta en el 30-40% de niños y niñas menores de 2 años tras su primera ITU y en el 20-25% de niñas escolares con ITU recurrente. La recurrencia es frecuente (15-20%), especialmente en el primer año tras el episodio inicial, aumentando el riesgo con el número de episodios previos (hasta el 60-75% de los casos con tres o más episodios) (2).

Tiene una tendencia familiar, encontrándose en un 30 a 35% en el estudio de hermanos con RVU, aumentando en un 50% en hermanos menores de un año. En éste grupo sólo el 5% presentan daño renal al momento del diagnóstico.

Presentan reflujo cerca del 60% de los hijos de padres con reflujo, especialmente en el caso de madres con RVU y es más frecuente en la población blanca. Esto apoya la teoría de una transmisión genética ligada al X, de expresión variable, sin descartarse interacciones ambientales.

Se ha definido la edad media de desaparición de RVU entre los 4,6 y los 6,8 años. En niñas de 10 años de edad se resuelven espontáneamente casi la totalidad de los grados bajos antes de los 13 años y sólo el 50% de los niños cumplen ésta condición. Para los grados III y IV no se observa resolución espontánea en casi ningún caso a ésta edad.

Knudson publica recientemente una tasa de resolución del RVU del 60% (80% para el grado I, 68% para el grado II, 45% para el III y 17% para los grados IV y V) siendo el grado inicial, la edad, la capacidad vesical al diagnóstico y la historia de hidronefrosis prenatal factores pronósticos independientes para la resolución del RVU (3).

HIPÓTESIS

• En el estudio de los niños con reflujo vésicoureteral, la confirmación ecográfica de dilatación pélvica, calicial y del uréter, junto con el engrosamiento del urotelio y  la presencia de  peristalsis ureteral aumentada permite su diagnóstico, sin necesidad de confirmación mediante cistografía.

OBJETIVOS

• Con la realización del estudio se pretenden alcanzar los siguientes objetivos:

1.    Objetivo principal

• Realizar un estudio prospectivo de los pacientes con diagnóstico ecográfico de probable reflujo vésicoureral, llevados a cabo en el servicio de Radiología Pediátrica del Hospital Universitario Central de Asturias, en el periodo de tiempo entre el 1 de Enero de 2010 y 31 de Abril de 2010, a los que posteriormente se les realizó una cistografía para su confirmación.
• Definir cinco criterios ecográficos principales que permitan el diagnóstico de reflujo de una forma estadísticamente significativa.

2.    Objetivos específicos

• Establecer la relación entre la medida de la pelvis renal y la presencia de reflujo, así como la correlación entre la dilatación pélvica y los grados de reflujo valorados en la cistografía.
• Valorar si la peristalsis ureteral aumentada puede considerarse criterio de evaluación ecográfica del reflujo.
• Determinar si el engrosamiento del urotelio se encuentra presente de forma significativa en los pacientes con reflujo vésicoureteral.
• Evaluar  la relación de la dilatación del uréter y la presencia en la cistografía de reflujo.
• Estimar la significación estadística de la dilatación calicial en los pacientes con reflujo.
• Definir al  volumen renal como  criterio secundario que apoyaría a los principales, observando las diferencias del mismo en los pacientes con reflujo unilateral.

MATERIAL Y MÉTODOS

• Se ha llevado a cabo un estudio prospectivo de los pacientes con diagnóstico probable de reflujo vésicoureteral en  ecografía, realizados en el Hospital Universitario Central de Asturias entre el 1 de Enero de 2010 y 31 de Abril de 2010, a los cuales, posteriormente se les realizó una cistografía miccional para su confirmación.
• Para recopilar los datos clínicos de los pacientes dispusimos de sus historias clínicas en formato habitual (papel) e informatizadas (programa hpdoctor).
• Únicamente se han tenido en cuenta las pruebas de imagen (ecografía nefrourológica y cistografía miccional) realizadas al diagnóstico, sin valorar datos o imágenes posteriores que pudieran estar alteradas por el tratamiento o cualquier otro factor.
• En cada uno de los pacientes se han valorado la edad, el sexo, el motivo que  llevó a la realización del estudio, los hallazgos de la ecografía y los resultados de las cistografías de control.

Muestra del estudio realizado

• Se estudiaron 30 pacientes (14 niñas y 16 niños) que acudieron a realizar una ecografía abdominal por la sospecha de infección urinaria o síndrome febril (24 pacientes); o por detectarse anomalías en la ecografía prenatal (6 pacientes). Presentaban una edad cronológica entre los 25 días y los 9 años.
• Cada unidad renal se estudió de forma independiente (60 unidades) y la variable tamaño renal se comparó en pacientes que presentaban reflujo unilateral (13 pacientes).
• Se excluyeron los pacientes con anomalías que imposibilitaban la graduación exacta del reflujo (estenosis de la unión pieloureteral o megauréter).

Ecografía abdominal

• A todos los pacientes incluidos en el estudio se les realizó una ecografía urológica, con un ecógrafo marca Toshiba  modelo Xario utilizando sondas sectoriales de 3 MHz y 5 MHz y sonda lineal de 7,5 MHz.

RECOGIDA DE LOS DATOS

1- Valoramos los diámetros de las pelvis de cada paciente en sentido ántero-posterior y transversal; usando el primero de ellos como uno de nuestros criterios principales, dado que es el más estudiado en la literatura.

Fig 1.  Medida de los ejes de la pelvis renal

2- El diámetro ureteral se obtuvo midiendo el máximo calibre observado en la exploración, en sentido transversal y en su localización retrovesical.

Fig 2. Medida del diámetro ureteral
3- Otro de los criterios principales incluye la presencia o ausencia de dilatación de los cálices.

Fig 3. Ejemplo de dilatación calicial

4- En la valoración del aumento de la peristalsis normal del uréter consideramos necesario que se lleve a cabo por radiólogos pediátricos con experiencia.

Fig 4. Ejemplo de peristalsis ureteral

5- El engrosamiento del urotelio es otro factor que necesita de la experiencia del examinador para su valoración.

Fig 5. Presencia de engrosamiento del urotelio

6- Incluimos en el estudio el volumen renal como criterio secundario. Los ejes medidos en los tres planos del espacio según el ejemplo siguiente:

Fig 6. Volumen renal.

Cistografía miccional

A todos nuestros pacientes se les realizó un doble estudio, usamos a la cistografía como “gold standard”  definiendo los grados de reflujo que presentaron mediante el Sistema Internacional de Gradación del Reflujo Vésicoureteral ( 1985 R.L. Lebowitz et al).

Fig 7. Ejempos:  1- reflujo grado I derecho y grado IVb izquierdo.  2- Grado Vc  derecho y Vb izquierdo

La CUMS se realizó según la técnica estándar, llenando la vejiga con medio de contrate a través de sonda vesical de 5 a 8 F.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se realizó inicialmente un análisis estadístico de cada una de las variables estudiadas.

Se analizaron todas las variables de modo independiente, para intentar encontrar correlaciones entre ellas y la cistografía miccional utilizando el test Chi-cuadrado y la prueba T de Student-Fisher para datos independientes. Se admitió como estadísticamente significativo un p menor de 0,05.

Posteriormente se buscaron correlaciones significativas entre las variables, de forma agrupada, y se determinó la capacidad global diagnóstica de la prueba mediante curvas COR.

RESULTADOS

A. Análisis descriptivo de las variables

SEXO Y EDAD

Los 30 pacientes presentaban edades comprendidas entre los 0,7 y 108 meses, con una edad media de 33,67 meses.

Medida de la pelvis

Se clasificó la mediada de la pelvis en 4 grupos:

• Pelvis normal                         0-4 mm
• Dilatación leve                            5-9 mm
• Dilatación moderada     10-14mm
• Dilatación severa                         ≥ 15 mm

Se realizó una correlación entre el grado de dilatación pélvica y la presencia o no de reflujo en cada unidad renal (60 unidades).

En las unidades renales que presentaban refujo (31):

•  10 presentaban una dilatación leve, representando un  32,26% del grupo valorado
•  7 moderada que corresponde a un 22,58%
•  12 severa 38,71%
•  2 medida considerada como no patológica (6,45%)

En las unidades renales que no presentaban reflujo se valoró, asi mismo, el diámetro ántero-posterior de la pelvis:

• Presentaba una pelvis normal 17 unidades  (58,61%).
• Una dilatación leve de la pelvis 8 unidades renales ( 27,59%).
• Una dilatación moderada 2 unidades  ( 6,9%).
• Una dilatación severa 2 unidades  (6,9%).

Tamaño del uréter

Para describir la relación entre el tamaño del uréter retrovesical se obtuvo el mayor diámetro observado durante la exploración. Se establecieron dos grupos según presentasen un diámetro ureteral menor de 3 milímetros (considerado normal) o mayor o igual a 3 milímetros (aumentado según la literatura).

De los pacientes con reflujo (31) 7 presentaron un diámetro menor de 3mm (22,58%) y 24 tenían un diámetro mayor o igual a 3mm (77,42%).

De los 29 pacientes que no presentaban reflujo 17 mostraban un tamaño ureteral normal (58,62%) y 12 un diámetro aumentado (41,38%).

Engrosamiento del urotelio

De las 31 unidades renales que presentaban reflujo, en 23 se objetivaba el urotelio (74%).

Peristalsis aumentada

Se objetivo peristalsis aumentada en 38 pacientes, de los cuales 12 no presentaban reflujo y 26 si lo presentaban.

De 22 pacientes con peristalsis normal 20 no presentaban reflujo.

Dilatación calicial

La presencia de cálices dilatados se observó en 13 pacientes con presencia de reflujo y en 4 que no lo presentaron.

Los cálices se definieron como normales en 18 pacientes con reflujo y en 25 sin reflujo.

Tamaño renal

De los 30 pacientes en 13 de ellos se presentaba reflujo en una unidad renal y en la otra no. Se calculó el volumen en centímetros cúbicos en cada una de ellas intentando encontrar una correlación entre la presencia de reflujo y el menor tamaño renal.

Grados de reflujo- dilatación pélvica:

Tabla 2. RELACIÓN ENTRE LOS GRADOS DE REFLUJO EN LA CISTOGRAFÍA Y EL TAMAÑO DE LA PELVIS

De los 30  pacientes  estudiados 5 presentaban doble sistema, en todos ellos se objetivo reflujo.  En dos de ellos se observó reflujo a los dos pielones (de diferente grado en cada uno de ellos) y en los otros 3 sólo se observó reflujo a un pielon. En todos ellos hubo una concordancia muy buena con los datos ecográficos.

Asociación entre los hallazgos en ecografía urológica y  presencia de reflujo en cistografía

Se analizaron todas las variables de modo independiente, para intentar encontrar asociaciones entre ellas y la presencia de reflujo en la cistografía, utilizando el test Chi-cuadrado de Pearson, y cuándo éste no mostraba relación estadísticamente significativa, se comprobó mediante la prueba T de Student. Se admitió como estadísticamente significativo una p menor de 0,005.

1. Asociación entre el tamaño renal y la presencia de reflujo.

Analizados los volúmenes renales de los  pacientes con reflujo unilateral (13), no se encontró relación estadísticamente significativa (p menor de 0,005) que demostrara menor volumen del riñón afecto que del sano.

Tabla 3. Prueba T Student

2. Relación entre la medida de la pelvis y la presencia de reflujo.

Para intentar conseguir resultados estadísticamente significativos, agrupamos los datos según la clasificación descriptiva que hicimos de los diámetros ántero-posteriores.

3. Correlación entre la peristalsis ureteral y la presencia de reflujo.

El valor de p< 0,001 confirma la relación estadísticamente significativa entre el aumento de la peristalsis normal ureteral y la presencia de reflujo en la cistografía. Tabla 5.

4. Asociación entre la dilatación calicial y el reflujo vésicoureteral.

Ante la obtención en la prueba Chi-cuadrado de Pearson de una p de 0,152 (no significativa) realizamos la prueba T de Student para confirmarlo, obteniendo una confirmación de la no asociación (Sig. 0,157). Tabla

5. Asociación entre la medida del uréter y el reflujo.

Agrupamos los datos en los diámetros definidos en el análisis descriptivo, obteniendo una p de 0,04 que refleja su significación estadística. Tabla 7.

6. Relación entre el urotelio engrosado y la presencia de reflujo.

Se obtuvo una muy buena relación estadística entre el engrosamiento del urotelio y la confirmación mediante cistografía de la presencia de reflujo. Tabla 8.

7. Relación entre la peristalsis y el diámetro de la pelvis

Dado que en nuestro análisis estadístico el diámetro ántero-posterior de la pelvis se postula como el criterio con mayor sensibilidad y especificidad diagnóstica, relacionamos con él los otros criterios estadísticamente significativos para intentar demostrar que su presencia aumenta la sensibilidad diagnóstica.

Se demuestra que el 31,6% de los pacientes con peristalsis aumentada presentan un DAP >15mm, mientras que el 13,2% corresponde a diámetro pélvico normal. (Chi-cuadrado de Pearson de 0,001). Tabla 9.

8. Relación entre el urotelio y el diámetro de la pelvis

En el 40% de los pacientes con urotelio engrosado el DAP es mayor de 15mm, mientras que en el 3,3% es normal (Chi-cuadrado de Pearson 0,000). Tabla 10.

9. Relación entre el tamaño ureteral  y el diámetro de la pelvis

Se pone de manifiesto que el 33,3% de los uréteres con diámetro transversal mayor de 3mm presentan una dilatación pélvica severa, mientras que con pelvis normal sólo están aumentados en un 12,1%. Prueba de Chi-cuadrado con p de  0,003 (significativa). Tabla 11.

10. Relación entre el la medida de la pelvis y la presencia de reflujo.

Chi-cuadrado de 0,000

Se demuestra que dada la significación estadística se podrían agrupar la dilatación leve y moderada pues las mayores diferencias y relaciones se establecen entre éstas y la severa. Tabla 12.

El diámetro pélvico se representa en morado, observándose que las demás variables siguen una distribución bastante semejante, agrupándose sus valores en torno a los de la pelvis. Fig 16

Para el cálculo de la curva COR cuando analizamos independientemente los valores de la pelvis obtenemos un punto 17,6mm a partir del cual la  sensibilidad es del 25,8% y la especificidad es del 100%.

El área bajo la curva que estima la capacidad global diagnóstica de la prueba adjudica un valor del 84,3% al diámetro de la pelvis renal.

Si introducimos las otras variables, que son estadísticamente significativas, todas ellas obtienen una buena capacidad diagnóstica, aumentando a un máximo de 86,5% la capacidad global diagnóstica de los criterios propuestos.

DISCUSIÓN

En éste estudio se han valorado distintos datos de 30 pacientes con diagnóstico ecográfico de reflujo vésico-ureteral  realizados en el Hospital Universitario Central de Asturias, entre el 1 de Enero de 2010 hasta el 31 de Abril de 2010.

Así mismo se les realizó cistografía miccional, en el mismo servicio, y se considero a ésta el “gold standard” del estudio.

Los 30 pacientes presentaban edades comprendidas entre los 0,7 y 108 meses y la  distribución según el sexo de los pacientes fue de 14 niñas y 16 niños.

En éste trabajo se intenta demostrar que la presencia de unos criterios ecográficos permiten diagnosticar la presencia de reflujo vésicoureteral con una sensibilidad y especificidad alta. Así mismo cuántos más criterios se presenten en un paciente la significación estadística será mayor.

Se valoró el diámetro ántero-posterior de la pelvis, agrupando los datos basándonos en  la clasificación de La Sociedad Americana de Urología Fetal que es la única validada en la literatura:

• Grado 0: no dilatación
• Grado I: diámetro anteroposterior <7mm
• Grado II: diámetro anteroposterior entre 7 y 10mm
• Grado III: diámetro anteroposterior > 10mm

Un estudio comparó la presencia de reflujo en ecografía y cistografía valorando la dilatación ureteral usando nuestras mismas medidas. Obtuvieron que un uréter distal de más de 3,5 mm predecía RVU con una sensibilidad del 0,63% y una especificidad del 0,78%. En los grado III-IV eran de 0,78 y 0,77 respectivamente. El valor predictivo negativo de una medida <3,5 mm  en excluir reflujo fue 0,96. Hubo tres unidades renales con diámetro del uréter mayor de 3,5 mm que no presentaban reflujo. Esto apoya el resultado estadísticamente positivo de nuestro estudio (38).

En cuanto a la valoración de dilatación calicial, peristalsis aumentada y urotelio engrosado clasificamos a nuestros pacientes en dos grupos: los que lo presentaban y los que no.

Diversos estudios han demostrado la existencia de RVU en un alto porcentaje de lactantes con ecografías postnatales normales. Zerin et al (44). Observaron que el 32% de los lactantes con hidronefrosis prenatal y otras anomalías renales tenían reflujo a pesar de que no presentaran hidronefrosis en la ecografía posnatal.

Otros estudios han sugerido que la presencia de dilatación de los cálices puede tener un valor predictivo sobre la existencia de patología subyacente, pero que la dilatación sólo de la pelvis no (45).

Thomas et al sugieren que con un diámetro anteroposterior de la pelvis renal menor de 15mm sólo necesitaríamos realizar una cistografía si aumenta el diámetro de la pelvis, hay dilatación calicial o el paciente sufre una infección urinaria, minimizando así el riesgo de infradiagnosticar el reflujo. Por lo tanto esto apoya a que podamos realizar un seguimiento ecográfico de éstos pacientes, como es nuestro objetivo sin realizar de inicio una cistografía.

La tendencia actual se refleja en los trabajos siguientes: Peña Carrión et al. (46) recomiendan realizar dos ecografías en el primer mes de vida y solicitar una cistografía si persiste la ectasia.

Ismaili et al (47) no creen justificada la práctica de una cistografía si la morfología del tracto urinario es normal en dos ecografías sucesivas.

En los casos en los que no consta la existencia de una malformación del tracto urinario asociada y no existe deterioro de la función renal, utilizamos la denominación de ectasia renal simple ante pelvis ≤ 15mm observándose una desaparición del 56% en un año y al cabo de tres, lo hacen el 80%  de los RVU.

Algunos autores promueven que si el diámetro longitudinal pélvico se sitúa entre 1 y 2 cm y la osmolaridad urinaria es normal se pautaría profilaxis y se realizaría control ecográfico. Si los parámetros ecográficos se mantienen retiraríamos la profilaxis. Si empeora recomiendan solicitar cistografía. Si la ectasia se encuentra en  2 cm con anormalidad del tracto urinario o alteración de la función renal recomiendan cistografía de inicio.

Scheneider et al. compararon la cistografía con ecografía, el reflujo se diagnosticó en base a la dilatación de la pelvis o visualización del uréter en el espacio retrovesical durante el llenado vesical, tras el mismo o mientras. Éstos métodos fueron sensibles para altos grados de reflujo pero limitados en el diagnóstico de los de bajo grado.

La mayoría de los artículos revisados en la literatura que hacen referencia al tamaño renal analizan series retrospectivas sin un apropiado grupo control ni seguimiento prolongado. Dado que además el volumen depende del efecto compensador del riñón sano y de malformaciones asociadas; además de infecciones no asociadas a reflujo, no hay un estudio con datos concluyentes. Nuestro estudio tampoco obtiene una relación significativa entre los distintos tamaños renales en niños con reflujo asimétrico, que puede ser debido al escaso número de pacientes y al no seguimiento de los mismos.

Estudios que únicamente valoraban la hidronefrosis o hidrouréter como alteración aislada en la ecografía demostraban sensibilidad en el diagnóstico de reflujo. Si unían dilatación pélvica  y presencia de doble sistema aumentaba la incidencia. Todos los  pacientes con doble sistema de nuestro estudio presentaban reflujo vésicoureteral.

Hay datos radiológicos de cicatrices renales en un 30-60% de niños con RVU, estando presente éste en prácticamente todos los niños con cicatrices renales severas. No encontramos presencia de las mismas en nuestros pacientes en la valoración ecográfica.

Sólo se ha encontrado un estudio que haga referencia al engrosamiento ureteral en pacientes con reflujo aunque no lo consideran específico, si lo tratan como sugestivo. Nuestro estudio concluye una relación significativa del mismo. Creemos que éste criterio necesita de la evaluación por parte de un radiólogo con experiencia.

No hay un estudio en la literatura que analice la relación significativa entre la presencia de peristalsis aumentada y el reflujo. Consideramos la experiencia del observador criterio indispensable para valorar este hallazgo menos objetivo.

Pese a estudios en contra, la ecografía permanece como rutina para evaluación de la primera ITU porque pude despistar anormalidades estructurales como tamaño asimétrico renal, hidronefrosis y doble sistema. El bajo rendimiento en estudios sobre ecografía también se basa en la gran calidad de la ecografía prenatal que detecta severas anormalidades y son tratadas inmediatamente tras nacimiento no dejando que ocurra el primer episodio de ITU.

Controversias actuales

• No se puede afirmar que el reflujo sea el único elemento que predispone a la infección.
• No existe una asociación tan estrecha como se pensaba entre la intensidad de la ITU y la presencia o no de reflujo.
• No se puede afirmar que la bacteriuria asintomática en pacientes con reflujo estéril sea responsable de cicatrices renales.
• Ni que haya una mayor incidencia de cicatrices tras una pielonefritis aguda en pacientes con reflujo que en los que no lo presentan.
• Tampoco se tienen los suficientes datos como para afirmar que la profilaxis antibiótica permita prevenir la aparición de cicatrices renales en pacientes con reflujo (48).

CONCLUSIONES

- En nuestro medio, la ecografía urológica constituye una herramienta diagnóstica de primera línea en el despistaje de anomalías urinarias y en la evaluación de pacientes con reflujo vésico-ureteral.

- Los resultados de nuestro estudio son coincidentes con los de varios trabajos actuales que correlacionan la medida del diámetro antero-posterior de la pelvis y el diámetro ureteral  con la presencia de reflujo, cada uno de forma individual.

- Existe relación entre el hallazgo ecográfico de urotelio engrosado y peristalsis aumentada  con la presencia de reflujo en la cistografía. No hay estudios estadísticos que correlacionen la dilatación calicial, la presencia de urotelio engrosado y la peristalsis ureteral con la demostración de reflujo en la cistografía. Nosotros hemos encontrado relación significativa en todos ellos salvo en la dilatación calicial.

- No encontramos  relación entre los volúmenes renales y la presencia de reflujo. Tampoco se describe en la bibliografía estudiada.

- La presencia de más de tres criterios ecográficos principales, que describimos, se correlacionan en alto grado con la presencia de reflujo vésicoureteral y cuántos más se presenten mayor será la relación.

- Se puede recomendar,  por tanto la valoración de éstos niños inicialmente con ecografía sin necesidad de realizar cistografía.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kirst. Radiología Pediátrica. Marban 3ª Edición. 1009-1067

2. Cleper R, Krause I, Eisenstein B, Davidovits M. Prevalence of vesicoureteral reflux in neonatal urinary tract infection. Clin Pediatr 2004; 43:619 -625

3. Knudson, M.J.; Austin, J.C.; McMillan, Z.M. y cols.Predictive factors of early spontaneous resolution in children with primary vesicoureteral reflux. J.Urol. 2007; 178: 1684

4. Rushton HG, Majd M. Dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy for the evaluation of pyelonephritis and scarring: a review of experimental and clinical studies. J Urol 1992; 148: 1726-1732

5. Lin KY, Chiu NT, Chen MJ, et al. Acute pyelonephritis and sequelae of renal scar in pediatric first febrile urinary tract infection. Pediatr Nephrol 2003; 18: 362-365

6. Zaki M, Badawi M, Al Mutari G, Ramadan D, Adul Rahman M. Acute pyelonephritis and renal scarring in Kuwaiti children: a follow-up study using ^99mTc DMSA renal scintigraphy. Pediatr Nephrol 2005; 20:1116 -1119

7. Oh MM, Jin MH, Bae JH, Park HS, Lee JG. Moon du G. The role of vesicoureteral reflux in acute renal cortical scintigraphic lesion and ultimate scar formation. J Urol 2008; 180: 2167-2170

8. ArdissinoG, DaccoV, TestaS, BonaudoR, Claris-AppianiA, TaioliE, MarraG, EdefontiA, SereniF. Epidemiology of chronic renal failure in children: data from the ItalKid project. Pediatrics 2003; 111: 382–387

9. Cristiane R.Leonardo, Maria Francisca, T.Filgueiras , MônicaM.Vasconcelos, Roberta Vasconcelos, VivianeP.Marino, Cleidismar Pires et al. Risk factors for renal scarring in children and adolescents with lower urinary tract dysfunction. Pediatr Nephrol 2007; 22: 1891–1896

10. Malcolm G.Coulthard. Vesicoureteric reflux is not a benign condition. Pediatr Nephrol 2009; 24: 227–232

11. Preda I, Jodal U, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Normal dimercaptosuccinic acid scintigraphy makes voiding cystourethrography unnecessary after urinary tract infection. J Pediatr 2007; 151: 581 -584

12. Hardy RD, Austin JC. DMSA renal scans and the top-down approach to urinary tract infection. Pediatr Infect Dis J 2008; 27:476 -477

13. Ditchfield MR, De Campo JF, Cook DJ, et al. Vesicoureteral reflux: an accurate predictor of acute pyelonephritis in childhood urinary tract infection? Radiology 1994; 190 : 413-415

14. Ditchfield MR, De Campo JF, Cook DJ, et al. Vesicoureteral reflux: an accurate predictor of acute pyelonephritis in childhood urinary tract infection? Radiology 1994;190 : 413-415

15. Pirker ME, Colhoun E, Puri P. Renal scarring in familial vesicoureteral reflux: is prevention possible? J Urol 2006; 176:1842 -1846

16. Giel DW, Noe HN, Williams MA. Ultrasound screening of asymptomatic siblings of children with vesicoureteral reflux: a long-term follow-up study.  J Urol  2005; 174:1602 -1604

17. Hollowell JG, Greenfield SP. Screening siblings for vesicoureteral reflux. J Urol 2002; 168 : 2138-2141

18. A.GrahamWilkinson. Percutaneous direct radionuclide cystography in children: description of technique and early experience. Pediatr Radiol  2002; 32: 511–517

19. Agras K, Ortapamuk H, Naldoken S, Tuncel A, Atan A. Resolution of cortical lesions on serial renal scans in children with acute pyelonephritis. Pediatr Radiol 2007; 37 : 153-158

20. R.L. Lebowitz, H.Olbing, K.V.Parkkulainen, J.M.Smellie, T.E.Tamminen-Möbius. International system of radiographic of vesicoureteric  reflux.                                    Pediatr Radiol 1985; 15: 105-109

21. Paltiel HJ, Rupich RC, Kiruluta HG. Enchanced detection of vesicoureteral reflux in infants and children with use of  cyclic voiding cystourethrography. Radiology 1992; 184: 753-755

22. Merguerian PA, Corbett ST, Cravero J. Voiding ability using propofol sedation in children undergoing voiding cystourethrograms: a retrospective analysis. J Urol 2006; 176: 299-302

23. Ward VL, Strauss KJ, Barnewolt CE, et al. Pediatric radiation exposure and effective dose reduction during voiding cystourethrography. Radiology 2008; 249: 1002-1009

24. McLaren CJ, Simpson ET. Direct comparison of radiology and nuclear medicine cystograms in young infants with vesico-ureteric reflux. BJU Int 2001; 87:93 -97

25. J.DamienGrattan-Smith , StephenB.Little ,RichardA.Jone. Evaluation of reflux nephropathy, pyelonephritis and rena, dysplasia. Pediatr Radiol 2008; 38(1):83–105

26. Grattan-Smith JD, Little SB, Jones RA. MR urography evaluation of obstructive uropathy. Pediatr Radiol 2008; 38[suppl 1]:S49 -S69

27. Lee SK, Chang Y, Park NH, Kim YH, Woo S. Magnetic resonance voiding cystography in the diagnosis of vesicoureteral reflux: comparative study with voiding cystourethrography. J Magn Reson Imaging 2005; 21:406 -414

28. Kovanlikaya A, Okkay N, Cakmakci H, Ozdogan O, Degirmenci B, Kavukcu S. Comparison of MRI and renal cortical scintigraphy findings in childhood acute pyelonephritis: preliminary experience. Eur J Radiol 2004; 49:76 -80

29. Papadopoulou F,Tsampoulas C,SiomouE .Cyclic contrast enhanced harmonic voiding urosonography for the evaluation of reflux. Can we keep the cost of the examination low? Eur Radiol  2006; 16:2521–2526

30. M.Galia, M.Midiri, F.Pennisi, R.Farina,T.V.Bartolotta, M. De Maria, R.Lagalla. Vesicoureteral reflux in young patients: comparison of voiding color Doppler US with echo enhancement versus voiding cystourethrography for diagnosis or exclusion. Abdom Imaging 2004; 29:303–308

31. AntonioPiscitelli, RossellaGaliano,Francesco Serrao, Daniela Concolino, Rosa Vitale, Giovanna D’Ambrosio et al. Which cystography in the diagnosis and grading of vesicoureteral reflux?. Pediatr Nephrol 2008; 23: 107–110

32. LeungYF,MetreweliC,YeungCK. Immature ureteric jet Doppler patterns and urinary tract infection and vesico-ureteric reflux in children. Ultrasound Med Biol 2002; 28:873–878

33. Doppler waveforms of the ureteric jet: an overview and implications for the presence of a functional sphincter at the vesicoureteric junction. Vivian Yee-fong Leung , Winnie Chiu-wing Chu,Chung-kwong Yeung ,Constantine Metreweli.

Pediatr Radiol 2007; 37: 417–425

34. Kuzmic AC,Brkljacic B. Color Doppler ultrasonography in the assessment of vesicoureteric reflux in children with bladder dysfunction. Pediatr Surg Int 2002; 18:135–13

35. Han BK, Babcock DS. Sonographic measurements and appearance of normal kidneys in children. AJR 1985; 145: 611-616

36. Teresa Berrocal, Luis de Pablo, Julia Gutiérrez, Consuelo Prieto,  María Luisa del Hoyo Hidronefrosis leve en neonatos y lactantes: ¿puede predecirse la presencia de reflujo vesicoureteral? Radiología 2003; 45(6): 265-268

37. Schneider K, Jablonski C. Wiessner M,et al. Screening for vesicoureteral reflux in children using real-time sonography.Pediatr Radiol 1984; 14: 400–403

38. Ian J. Kenney, A. Samantha Negus, Fiona N.A.C. Miller. Is sonographically demonstrated mild distal ureteric dilatation predictive of vesicoureteric reflux as seen on micturating cystourethrography?.

39. Huang HP, Lai YC, Tsai IJ, Chen SY, Tsau YK. Renal ultrasonography should be done routinely in children with first urinary tract infections. Urology 2008; 71:439 -443

40. O’Donnell B, Puri P. Treatment of vesicoureteric reflux by endoscopic injection of Teflon. Br Med J 1984; 289: 7–9

41. Nicola Capozza and Paolo Caione. Vesicoureteral reflux: surgical and endoscopic treatment. Pediatr Nephrol 2007; 22: 1261–1265

42. De la Peña Zarzuelo E. Tratamiento del reflujo vesicoureteral primario en la infancia: comparación de dos revisionessistemáticas. Actas Urol Esp. 2005; 29: 138-62

43. Ardura M, Zarzuelo E, Hernández  V,  Amaruch  N,  Morena Gallego J, Llorente C. Análisis actualizado sobre la efectividad de las opciones terapéuticas del reflujo vesico-ureteral primario. Arch. Esp. Urol. 2008; 61(2): 147-159

44. Zerin JM, Ritchey ML, Chang ACH. Incidental vesicoureteral reflux in neonates with antenatally detected hydronephrosis and other renal abnormalities. Radiology 1993; 187: 157-60.

45. Newell SJ, Morgan MEI, McHugo JM, et al. Clinical significance of antenatal calyceal dilatation detected by ultrasound. Lancet 1990; 336:372.

46. Peña Carrión A, Espinosa Román L, Fernández Maseda MA,García Meseguer C, Alonso Melgar A, Melgosa Hijosa M, et al.Ectasia piélica neonatal: evolución a largo plazo y asociación aanomalías vesicoureterales. An Pediatr (Barc) 2004; 61: 493-8.

47. Ismaili K, Avni FE, Hall M; Brussels Free University Perinatal Nephrology (BFUPN) Study Group. Results of systematic voiding cystourethrography in infants with antenatally diagnosedrenal pelvis dilation. J Pediatr 2002; 141: 21-4

48. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics 2008; 121 : 1489-1494

49. Riccabona M, Avni FE, Blickman JG, et al. Imaging recommendations in paediatric uroradiology: minutes of the ESPR workgroup session on urinary tract infection, fetal hydronephrosis, urinary tract ultrasonography, and voiding cystourethrography, Barcelona, Spain, June 2007. Pediatr Radiol 2008; 38:138 -145

50. Lim R.Vesicoureteral reflux and urinary tract infection: evolving practices and current controversies in pediatric imaging. AJR Am J Roentgenol. 2009; 192(5):1197-208.

51. KassaDarge.Voiding urosonography with ultrasound contrast agents for the diagnosis of vesicoureteric reflux in children. Pediatr Radiol 2008; 38: 40–53

52. Castillo OA, Zubieta R, Yañez R. Laparoscopic surgery of vesicoureteral reflux:an experience in 42 patients with the Lich-Gregoir extravesical technique. Actas Urol Esp.2013 Nov-Dec; 37(10):630-10.

53. Duran C, del Riego J, Riera L. Urosonografía miccional seriada: una técnica segura para el estudio de toda la vía urinaria en pediatría. Radiología. 2013 Mar-Apr; 55(2):160-6