https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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La depresión es uno de los trastornos mentales con más prevalencia hoy en día, afectando a todas las franjas de edad, siendo la patología mental más habitual en los ancianos y presentándose cada vez con más incidencia entre los jóvenes.
Al margen de la genética y de factores no modificables, sobre los cuáles el ser humano no puede actuar, existen factores de riesgo modificables y conductas que actúan en pro del estado de ánimo. El seguimiento de estas conductas podría disminuir el riesgo de padecer depresión, ayudar como tratamiento individual o coadyuvante del tratamiento farmacológico y minimizar el riesgo de recaída en el caso de que haya sucedido un episodio depresivo.
En este trabajo se realiza una revisión bibliográfica de la depresión y se exponen hábitos saludables, aplicables a toda la población, que nos pueden conducir a una mejora de la calidad de vida y a una óptima salud mental.
Palabras clave: Depresión, salud, epidemiología, factores riesgo, evaluación, diagnóstico, tratamiento, complicaciones, psicoterapia.
Depression is one of the most prevalent mental disorders today, affecting all age groups, being the most common mental pathology in the elderly and ocurring increasingly among young people.
Apart from genetics and non-modificable factors, on which human beings cannot act, there are modificable risk factors and behaviours that act in favour of mood. Monitoring theses behaviors may decrease the risk of depression, help as individual treatment or as an adjunct to pharmacological treatment, and minimize the risk of relapse in the evento that a depressive episode has ocurred.
In this work, a bibliographic review of depression is carried out and healthy habits, aplicable to the entire population, are presented, which can lead to an improvement in the quality of life and optimum mental health.
Keywords: Depression, health, epidemiology, risk factors, evaluation, diagnosis, treatment, complications, psychotherapy.
La depresión se caracteriza por una afectación global psíquica y física que engloba alteraciones emocionales como baja autoestima, bajo estado de ánimo, tristeza, culpa, desamparo, frustración, irritabilidad, alteraciones cognitivas, entre las que se incluyen, bradipsiquia, pérdida de interés, incapacidad para concentrarse, déficit de memoria y atención. En ocasiones puede causar una pseudodemencia depresiva debido al deterioro cognitivo. A nivel somático podemos encontrar cansancio, malestar general, estreñimiento, alteraciones del sueño y, en la esfera motivacional, los pacientes con depresión frecuentemente se caracterizan por abulia, anhedonia, desinterés y apatía (1)(2).
Los síntomas varían de un individuo a otro en cuanto a intensidad y durabilidad (3).
Hasta llegar al concepto actual de depresión, catalogándose como enfermedad, el término ha ido evolucionando desde Hipócrates, quien identificaba el término actual con la atrabilis (humor negro o melancolía), pasando por romanos, Galeno de Pérgamo (131-201 d.C) … estando siempre en estrecha relación con la melancolía.
Santo Tomás (1225-1274) afirmaba que la melancolía era consecuencia del pecado de la pereza, producida por “demonios e influencias astrales”. Este pensamiento se mantuvo a lo largo de la Edad Media apodando al demonio con el nombre de Acedia, siendo los acediosos “aquellos individuos flojos para la oración, faltos de fuerza física y/o vigor en el alma”.
En la teoría de los humores como causa de la melancolía, Thomas Willis (1621-1675), asocia las alteraciones químicas como origen de esta enfermedad.
Ya en el S.XIX Emil Kraepelin habla de melancolía para signar a la enfermedad y utiliza el término Depresión para nominar un estado de ánimo. Poco más tarde Adolf Meyer propuso eliminar el término melancolía y reemplazarlo por el de depresión (4).
Actualmente, la depresión es una enfermedad en sí misma, un trastorno mental grave, catalogada según el DSM V dentro de los trastornos depresivos (5).
La prevalencia de la depresión se estima en un 4.4%, 322 millones de personas en todo el mundo sufren de esta enfermedad, de las cuales 5.1% son mujeres y 3.6% hombres.
Los casos de depresión se distribuyen mundialmente, siendo mayoritaria en el sudeste asiático con un 27% de la población afectada, por otro lado, el continente africano se sitúa con un 9% como la región con menor prevalencia (6).
En España, la depresión se ha convertido en los últimos años en un serio problema para la salud pública debido a la carga asistencial y el gasto sanitario que conlleva. La prevalencia se sitúa en un 5.2% de la población, afectando a 2.408.700 personas, esta enfermedad que puede llegar a ser grave e incapacitante es la primera causa de discapacidad a nivel mundial y la peor consecuencia derivada de ella es el suicidio; según la OMS, al año, alrededor de 788.000 personas se quitan la vida (7).
La depresión, al ser una enfermedad multifactorial con una sintomatología variada en cuanto a intensidad, complica el establecer los factores o variables que intervienen en su inicio y/o mantenimiento haciendo difícil establecer las interacciones entre los factores de riesgo, dependientes del momento y circunstancia en la que la enfermedad se desarrolla (2)(8).
Las variables que influyen y aumentan el riesgo de padecer una depresión se pueden agrupar entre factores biológicos/genéticos, personales/sociales y psicológicos/cognitivos.
Existen estudios que establecen que los descendientes de pacientes con depresión poseen el doble de posibilidades de presentar dicha enfermedad en comparación con la población general. Aunque dado que el contexto familiar y el ambiente también influye en el desarrollo de esta patología, no está establecido que cantidad de riesgo proviene de cada uno de los factores.
Las monoaminas también juegan un papel importante, se han encontrado niveles de monoaminoxidasa A (MAO A) elevados en personas con depresión.
Como ya he mencionado anteriormente, la prevalencia e incidencia de depresión a nivel mundial es mayor en el sexo femenino, siendo más frecuente en mujeres de más de 40 años.
La personalidad influye en el desarrollo de un trastorno depresivo obteniendo mayor incidencia aquellas personas con rasgos neuróticos, ansiosos y que padecen ataques de pánico o distimia.
Las enfermedades crónicas, físicas y mentales y la posible asociación con el consumo de alcohol y tabaco también suponen factores de riesgo importantes.
Existen factores asociados a comorbilidades, personas con patología cardiovascular o endocrina (diabetes, hipo/hipertiroidismo, enfermedad de Addison, síndrome de Cushing) tienen mayor riesgo de desarrollar depresión.
El postparto, a nivel personal también puede producir depresión, según la OMS, una de cada 5 parturientas.
También se encuentran entre los factores de riesgo personas con bajos recursos económicos, en situación de desempleo, personas que viven en ciudades, depende del estado civil (solteros, viudos, divorciados), personas con baja autoestima, por desvaloración a nivel psicológico o falta de autorrealización y también relacionada con el aspecto físico, teniendo un pico de casos en personas obesas en la adolescencia.
El modelo educativo familiar influye en el desarrollo de la depresión. Se ha observado que familias con una alta emoción expresada, la cual se basa en: Comentarios críticos, hostilidad y sobreimplicación emocional suelen generar miedo, indefensión, culpa y vergüenza en el niño-adolescente y desarrollar depresión a corto o largo plazo (10).
Los acontecimientos que pueden surgir en el desarrollo de la vida como el inicio de las relaciones afectivas en la adolescencia, un embarazo no deseado, el divorcio o el fallecimiento de los padres, cambios de escuela, salida de los hijos del núcleo familiar, la jubilación… también son factores que pueden marcar el inicio de una depresión.
Beck postuló una triada cognitiva de depresión que se basa en 3 percepciones erróneas:
Esto lleva a la persona a retroalimentar los pensamientos de que todo en la vida es malo y que no hay razón para luchar (11).
La entrevista y evaluación de los pacientes es imprescindible para el diagnóstico de depresión, el cual a veces resulta sencillo y evidente, solicitando ayuda el propio paciente, sin embargo, en el caso de otras personas, mayoritariamente ancianos, en los que la depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente, la depresión puede estar enmascarada debido a factores psicosociales y a la frecuente comorbilidad con enfermedad físicas, dificultando su diagnóstico.
El entrevistador ha de usar un estilo empático, evitando juicios, con baja reactividad, respetando los silencios del entrevistado, estableciendo un contacto visual, creando un clima cálido, de seguridad y de calma. Al principio, el entrevistador podrá realizar preguntas directas, pero utilizando un estilo abierto, pasando a un estilo cerrado conforme se vaya avanzando en la conversación.
Durante entrevista clínica inicial se preguntará por los síntomas del paciente, primero físicos y después emocionales, señalando los patognomónicamente depresivos, preguntando al paciente por ellos. Se deberá ser capaces de diferenciar si la tristeza se debe a un acontecimiento o circunstancia puntual o si por el contrario se trata de una tristeza patológica (13).
En la entrevista es de gran interés la utilización de escalas específicas que ayuden en el diagnóstico, aunque ninguna de las escalas expuestas es adecuada para todos los grupos poblacionales y/o circunstancias.
Entre las escalas más utilizadas para la detección y cribado de depresión encontramos:
Cuestionario de salud del paciente-phq-2 (2 items) / phq-9 (9 ítems)
Ambos tienen similar sensibilidad, pero el PHQ-9 tiene una especificidad mayor, del 91-94%. El PHQ-2 se utiliza en la detección inicial de la depresión, si este diera positivo se tendría que completar el estudio con una entrevista clínica y/o el PHQ-9. Ambos cuestionarios son autoadministrados y contestados en una escala tipo Likert. El cuestionario PHQ-2 tiene un punto de corte ≥ 3 el cual indica un probable diagnóstico de depresión, por otro lado, en el caso del PHQ-9, el punto de corte para el screening de un trastorno depresivo mayor será de 10 (14)(15).
Beck depression inventory (BDI)
Es uno de los test más empleados, ha ido evolucionando desde la versión original hasta su segunda edición BDI-II adaptada por Sanz et al. El BDI-II es un instrumento autoadministrado de 21 ítems para detectar la depresión con buena fiabilidad, sensibilidad y validez; en él la persona tiene que seleccionar entre cuatro alternativas de menor a mayor intensidad, la que mejor describa su estado durante las últimas dos semanas. Cada ítem se valora de 0 a 3 puntos, siento la puntuación total y mayor del test 63 puntos. Las puntuaciones de corte en la versión española, en relación a la gravedad de la depresión son:
Tabla de elaboración propia a través del documento: Manuela Méndez Garay. Biblioteca Digital, Scrib. 9 de mayo 2018. Acceso el 02.04.2020
Hamilton depression rating scale (HDRS)
Esta escala heteroadministrada sirve para cuantificar la gravedad de la depresión, una vez diagnosticada y observar la evolución del paciente. Su versión original constaba de 21 ítems (HDRS-21), aunque la versión reducida HDRS-17, de 17 ítems es la más utilizada actualmente y la más recomendada. Esta escala es de difícil administración a enfermos físicos por el excesivo peso de los síntomas somáticos y de ansiedad.
Los ítems que la forman presentan 3 o 5 opciones de respuesta ordinal (de 0 a 2 puntos o de 0 a 4 puntos), y la puntuación total de la escala oscila entre 0 puntos (ausencia de síntomas depresivos) y 66 (síntomas depresivos graves) para la HDRS-21 y de 0 a 54 para la HDRS-17.
Escala de depresión de Yessavage o escala de depresión geriátrica (GDS)
Es una escala útil para detectar sintomatología depresiva en adultos mayores. Existe una versión de 30 ítems, pero la más utilizada es la que consta de 15 ítems, GDS-15, en la cual los pacientes tienen que responder sí o no a las cuestiones que se les plantea. En su versión reducida no mezcla síntomas físicos con depresivos, centrándose en los aspectos cognitivo-conductuales propios de la depresión en población geriátrica. Posee 3 niveles de corte, considerándose ausente (0-5), leve (6-9) o establecida (≥ 10) (17, 18, 19).
Escala de autoevaluación para la depresión de Zung
Es una escala autoadministrada, de tipo Likert, que consta de 20 preguntas, con 4 posibles respuestas que se refieren a la frecuencia de los síntomas (1-4), la mitad formuladas de forma positiva y la otra de forma negativa. El paciente marcará con una X la columna adecuada que responda a cómo se ha sentido en los últimos días. Evalúa el grado de depresión en pacientes diagnosticados de algún trastorno depresivo (20,21). La puntuación va de 20-80:
Al margen de las escalas utilizadas, existen “calculadoras de riesgo”, cabe destacar predict plus prevent como instrumento validado, está dirigida a personas entre 18-75 años y a través de un cuestionario que engloba apartados de edad, sexo, calidad de vida física y mental, antecedentes de salud, y grado de satisfacción respecto al trabajo o a la convivencia en el hogar, entre otras, se calcula el riesgo de padecer depresión en el próximo año.
El tratamiento farmacológico es indispensable en el manejo de la depresión mayor y, en algunas ocasiones, en trastornos depresivos leves, pero no generalmente. El tratamiento siempre será individualizado, dirigido a cada paciente, y variará dependiendo de las características y circunstancias de este, teniendo como variables la severidad del proceso, la duración, los síntomas que le acompañen, efectos secundarios del antidepresivo, interacciones farmacológicas…
Por norma general, los fármacos antidepresivos se administran inicialmente a dosis bajas, aumentando progresivamente hasta llegar a la dosis terapéutica, a los 15 días de alcanzarla, se evalúa la respuesta clínica al antidepresivo. Durante la primera semana de administración del nuevo fármaco se valorarán los posibles efectos secundarios.
El comienzo de acción del fármaco suele producirse entre la segunda y cuarta semana del inicio del antidepresivo y su mantenimiento debe prorrogarse de 6 a 12 meses tras el cese de los síntomas, procediendo de forma paulatina a su retirada.
El riesgo de suicidio aumenta al empezar con la terapia antidepresiva por lo que el paciente tendrá que estar vigilado durante las primeras semanas, proporcionándole seguridad y extremando las precauciones.
La gran mayoría de los fármacos utilizados poseem un denominador común y es que tienen acción sobre el sistema monoaminérgico regulando neurotransmisores como la serotonina, dopamina y noradrenalina.
Antidepresivos tricíclicos
Actúan bloqueando la recaptación de serotonina y noradrenalina, aumentando la concentración de aminas neurotransmisoras en las sinapsis. La Imipramina fue el primer antidepresivo de este tipo en desarrollarse, con la posterior aparición de la desipramina, nortriptilina, amitriptilina y clomipramina. Actúan como antidepresivos y ansiolíticos y sus efectos adversos más comunes son: Visión borrosa, aumento de apetito, nausea, diarrea, boca seca, constipación, sedación, fatiga, disfunción sexual y aumento de la tensión arterial entre otros.
Los antidepresivos tricíclicos han sido el tratamiento de elección durante muchos años, pero con el descubrimiento de nuevas terapias, se han ido quedando obsoletos debido a su baja selectividad y a los numerosos efectos secundarios que producen.
Otros
En los años 70 aparecen los antidepresivos heterocíclicos, atípicos o de segunda generación de mayor selectividad de los tricíclicos y menos efectos secundarios, pero no más eficaces. Entre estos podemos encontrar la maprotilina y mianserina, ambas tetracíclicos. La maprotilina es inhibidora de la recaptación de noradrenalina, la mianserina bloquea los autoreceptores alfa 2 y la trazodona actúa bloqueando los receptores de serotonina 2ª e inhibiendo la recaptación de serotonina.
Ya en los años 80 surgen los ISRS, los cuales constituyen el tratamiento antidepresivo de elección en la actualidad. El mecanismo de acción principal es la inhibición del transportador de serotonina, que en condiciones normales reintroduce la serotonina sináptica a la neurona, aumentando así la concentración de serotonina a nivel presináptico.
Todos los ISRS tienen un perfil similar en cuanto a eficacia y efectos secundarios, siendo estos últimos mínimos y pasajeros, algunos de ellos son: Náuseas, boca seca, diarrea, disfunción sexual y ansiedad al inicio del tratamiento.
En la actualidad se encuentran disponibles 6 fármacos que pertenecen al grupo de los ISRS: Fluoxetina, citalopram, sertralina, paroxetina, fluvoxamina y escitalopram.
Conocidos como IRSN, este grupo de fármacos tienen efecto antidepresivo/ansiolítico y actúan bloqueando al transportador de la serotonina y noradrenalina (SERT y NAT), aumentando sus concentraciones y colateralmente aumentado la concentración de dopamina a nivel de la corteza prefrontal.
En cuanto a efectos secundarios podríamos encontrar fatiga, astenia, hipertensión arterial, cefalea, disminución del apetito (hiporexia), náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea, pérdida de peso, disminución de la lívido, disfunción sexual, mareos, sueño, insomnio, temblor y sudoraciones, entre otros.
Todos los IRSN actúan según el mecanismo descrito, con diferencias sutiles entre ellos. Actualmente, los fármacos disponibles pertenecientes a este grupo son duloxetina, milnacipran, venlafaxina y desvenlafaxina.
Los pacientes tratados con venlafaxina deberán estar en estrecho seguimiento, sobre todo al inicio de la terapia o si se modifica la dosis, ya que el paciente puede desarrollar un empeoramiento clínico y/o pensamientos suicidas. Además, este fármaco se considera dosis-dependiente de la presión arterial por lo que el paciente será controlado periódicamente para poder controlar un posible aumento.
Los ISRN bloquean el transportador de la noradrenalina aumentando la disponibilidad sináptica de noradrenalina y de dopamina a nivel de la corteza prefrontal.
Su efecto clínico, como la mayoría de los antidepresivos, es antidepresivo y ansiolítico y entre los efectos secundarios más frecuentes encontramos insomnio, mareo, náuseas, hiporexia, sudoración, sequedad de boca, disfunción sexual, sensación de vaciado incompleto de la vejiga y dificultad en la micción (sólo en hombres).
En este grupo encontramos fármacos como la reboxetina y la atomoxetina.
Este grupo de antidepresivos, los IRND, actúan inhibiendo al NAT y DAT, incrementando las concentraciones sinápticas de la noradrenalina y la dopamina, produciendo un efecto ansiolítico y antidepresivo.
Los efectos secundarios más frecuentes asociados a la toma de este fármaco, ya que el bupropión/anfebutamona es el único disponible de los IRND, son náuseas, disminución del apetito, cefalea, insomnio, ansiedad, sequedad de boca y aumento de la tensión arterial. Al no actuar directamente sobre la serotonina este fármaco no provoca disfunción sexual.
Los IMAO fueron los primeros en aparecer, un hallazgo casual, usando la iproniazida como tratamiento en la tuberculosis se descubrió que poseía propiedades antidepresivas en los pacientes que la tomaban. A partir de ahí, se desarrollaron otros IMAO con diferentes propiedades farmacológicas, encontrando actualmente 2 subtipos de MAO (A y B), los cuales metabolizan distintos sustratos.
La enzima MAO -A metaboliza la serotonina, noradrenalina, dopamina y tiramina por lo que al bloquear su acción aumentan sus concentraciones disponibles.
Los IMAO presentan gran cantidad de interacciones medicamentosas (simpaticomiméticos, serotonérgicos, tricíclicos, anestésicos y algunos opiáceos) y alimentarias (dietas altas en tiramina: nueces, chocolate, plátanos…), por lo cual han caído en desuso, aunque siguen siendo eficaces en el tratamiento de algunos tipos de depresión, siempre que el especialista tenga en cuenta las mencionadas intereracciones.
Dentro de los IMAO podemos encontrar la selegilina, fenelzina y la tranilcpromina.
Son los de introducción más reciente a la terapia farmacológica psiquiátrica. Estos fármacos ejercen efecto antidepresivo, procognitivo y ansiolítico mediante una combinación de diferentes mecanismos de acción:
En este grupo encontramos la vortioxetina, cuyos efectos secundarios más frecuentes, son menores que cualquier antidepresivo visto anteriormente, encontrando náuseas, boca seca, cefalea y mareos.
La depresión tiene un impacto global en la salud y vida del paciente, y, al margen de las complicaciones socio-psicológicas que pueda generar el diagnóstico de este trastorno en la persona, la depresión es uno de los factores más ligados a la conducta suicida, siendo esta la mayor complicación y el suicidio, el peor desenlace.
El suicidio se define según el CIE-11 como la autolesión intencional con el objetivo de causar la muerte de la persona y el comportamiento suicida como las acciones previas a quitarse la vida que van desde la ideación hasta el intento.
En España, según los últimos datos del INE en 2018, se considera el suicidio como la primera causa de muerte de externa. Disgregando por sexo sería la 1º causa de muerte externa en hombres y la 3º en mujeres, las cuales, sin embargo, tienen un índice más alto en tentativas.
La depresión se relaciona de forma positiva con las ideas suicidas y el suicidio, cuanto más grave es la depresión, con mayor frecuencia existen sentimientos de desesperanza, ideas suicidas y mayor probabilidad de cometer un acto suicida.
Dentro del comportamiento suicida podríamos diferenciar entre: ideación suicida, plan suicida, intento/tentativa de suicidio y suicidio consumado.
Existen factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que se produzca un acto suicida, se dividen en individuales, familiares y comunitarios.
Los factores de riesgo individuales son inherentes a la persona e incluyen la presencia de enfermedades y/o dolor crónico, enfermedad mental (depresión, abuso de alcohol/drogas, trastorno de personalidad), edad (más riesgo en adolescencia y edad avanzada), sexo masculino, soltero/a, perfeccionista, persona impulsiva, aislamiento social, antecedentes de agresión, divorcio, muerte de la pareja e historial de intentos o amenazas suicidas previas.
Respecto a los factores de riesgo familiares podríamos encontrar familias disfuncionales, violencia doméstica, familias en las que algún miembro padezca trastornos mentales, familias en las que se haya dado algún intento o acto de suicidio previo, abuso sexual, ausencia de referentes paternos/maternos, separación, bajo nivel educativo del grupo familiar, pobreza, aislamiento social.
En cuanto a los comunitarios influiría en este tipo de conductas la exposición a desastres, guerras, agresiones, violencias, falta o dificultad de acceso a los servicios sanitarios y educativos, pertenencia a una minoría discriminada, alta incidencia de alcoholismo, consumo de drogas y oportunidades académicas y laborales limitadas.
Algunos signos y síntomas de alarma sugieren estar en un mayor nivel de alerta y mantener un estrecho seguimiento con la persona en cuestión, tanto de forma profesional como a través de su red de apoyo más próxima puesto que son los que pueden detectar cambios precozmente. Entre estos signos y síntomas podríamos incluir:
Ante el posible y fatal desenlace, existen planes de prevención del suicidio a nivel mundial, nacional y comunitario cuyo objetivo común es disminuir la incidencia y prevalencia de suicidios a través de programas educativos e informativos que permitan sensibilizar a la población sobre el suicidio y su prevención, ayuda sociosanitaria a los grupos en riesgo, vigilancia epidemiológica de la conducta suicida, proporcionar apoyo a cuidadores y familias y reducir el estigma contra las enfermedades mentales, el cual alarga el tiempo hasta el primer contacto paciente-profesional, conllevando en la mayoría de las ocasiones a un peor pronóstico.
La psicoterapia, utilizada en los trastornos depresivos, ha resultado ser una herramienta muy eficaz, tanto utilizándola de forma única, como combinada con la terapia farmacológica, en el tratamiento de la depresión.
La psicoterapia nace de una relación única que se establece entre el paciente y el terapeuta y esto es indispensable para que la terapia funcione. La relación que nace se basa en la confianza, en el acompañamiento y está ausente de juicios de valor.
El psicoterapeuta es el instrumento de la psicoterapia y la entrevista su principal herramienta de trabajo. El terapeuta debe de poseer cualidades que faciliten la relación interpersonal como la escucha activa, flexibilidad, calidez, empatía, fluidez verbal, baja reactividad…, características que propicien un diálogo abierto en el cual el paciente se sienta comprendido y escuchado, favoreciendo la creación de una alianza de trabajo.
A pesar de los buenos resultados en la aplicación de la psicoterapia son pocas las ocasiones en las que se imparte por muchos y variados motivos. Los pacientes coinciden en preferir terapias psicológicas, pero, la realidad es que, en numerosas ocasiones por no buscan ayuda, se recurre a la prescripción farmacológica, probablemente por la presente estigmatización de la salud mental. Desde Atención Primaria se imparten intervenciones psicológicas en psicoterapia, siendo la primera puerta al sistema sanitario, pero es aquí donde se encuentra otra de las dificultades para la aplicación de psicoterapia ya que no existen los suficientes recursos, ni materiales ni humanos para desarrollar las intervenciones.
Todo lo anterior conlleva a que la mayoría de pacientes que sufren un trastorno mental, nunca hayan sido atendidos por un profesional de la salud mental, aumentando a la larga costos sanitarios, en perjuicio también de la salud y calidad de vida de los pacientes.
La psicoterapia abarca múltiples formas de actuación, cada una con un nombre distinto, qué obviando las diferencias existentes entre ellas, no dejan de ser lo mismo, un trabajo cooperativo, una relación paciente-psicoterapeuta con el objetivo final de que el paciente con ayuda del psicoterapeuta aúne técnicas para superar obstáculos del día y día de forma autónoma y eficaz.
Las intervenciones psicoterapéuticas tienen una duración variable y se organizan en sesiones de aproximadamente una hora. Tiempo atrás, estas sesiones se impartían de forma exclusivamente presencial, pero, actualmente con el progreso de las tecnologías de la información y comunicación (TICs) se están desarrollando sesiones psicoterapéuticas a distancia a través de chat´s, videoconferencia-skype, zoom, email, teléfono…
Existen datos de estudios que indican que las intervenciones aplicadas por medio de Internet gozan de ser una solución posible frente a los problemas de accesibilidad, superando las barreras de acceso a los tratamientos, llegando a áreas geográficas donde pacientes por distancia o coste no recibirían este tipo de tratamiento.
Entre las distintas intervenciones psicoterapéuticas, que se aplican en el tratamiento y prevención de la depresión, se podría considerar la terapia cognitivo conductual como la más eficaz y empleada por los terapeutas debido a su mayor evidencia empírica y experimental, sin desprestigiar otras como el modelo interpersonal, terapia basada en solución de problemas y counselling.
La historia de la terapia cognitivo conductual está relacionada con la historia de la psicología. La psicología surgió debido a la revolución de un grupo de filósofos europeos que poseían una mentalidad científica, los cuales, hicieron de la psicología una ciencia de estructura de la mente y la conciencia, trabajando la introspección personal estructurada, que posteriormente y de la mano de Wihem Wunt dio lugar al estructuralismo psicológico en Alemania.
Wundt llevó el estructuralismo a EEUU en el siglo XIX, sin embargo, la introspección no resulto ser productiva.
El creciente interés en una investigación más objetivable y experimental produjo una revolución en la psicología americana con el surgimiento de tres nuevas escuelas en EEUU: La escuela de la Gestalt, el conductismo y el funcionalismo. La escuela conductista estaba influenciada por el positivismo lógico del Circulo de Viena, que respaldaba que el conocimiento debía basarse en la observación y debía verificarse a través de ella. Estos principios fueron aplicados directamente a la psicología del conductismo cuyo máximo representante fue John B. Watson. El desarrollo de la escuela conductista derivo posteriormente en el surgimiento de la terapia conductual. No obstante, como orientación especifica de intervención en salud, la terapia cognitivo conductual cuenta con unos 60 años de historia.
En la terapia cognitivo conductual, la depresión se atribuye a los pensamientos negativos sobre el mundo externo y sobre uno mismo, que se activan en determinadas circunstancias. Lo que pretende esta terapia es hacer consciente al paciente de sus pensamientos, de sus esquemas mentales, muchas veces disfuncionales, para conseguir una modificación de los procesos cognitivos y reducir las conductas desadaptativas y el malestar psicológico.
Dicho de otra manera, la TCC se sostiene en que lo que sentimos y lo que hacemos, es producto de lo que pensamos, por lo que las intervenciones cognitivo-conductuales pueden transformar la forma de sentir, actuar y pensar.
Figura 1. Esquema de elaboración propia. Persona influenciada por su entorno. El paciente con depresión vive una situación que malinterpreta, esto da lugar una emoción y una conducta disfuncional, distorsionada, que provoca un malestar psicológico, agravando la depresión.
La terapia cognitivo conductual intenta cortar la interpretación distorsionada de diferentes situaciones, modificando así las emociones y conductas resultantes, cambiando hábitos, creencias, expectativas y pensamientos. Tiene como objetivo que los pacientes aprendan técnicas de exposición y afrontamiento positivo y las apliquen, para mejorar así su calidad de vida.
Desarrollada originalmente por Klerman, otros autores como Klein, Fairbain, Winnicott, Balint o Sullivan también son representantes de la terapia interpersonal, esta terapia se basa en identificar un patrón relacional disfuncional, inconsciente, recurrente y dominante, denominado “Foco Afectivo Interpersonal” (FAI).
Se ha observado de forma empírica que las psicoterapias en instituciones son breves de por sí, el paciente abandona la terapia ya sea por incompetencia del propio terapeuta para adaptarse a las necesidades del paciente o porque debido a la carga socioeconómica a la que están expuestos los pacientes, dejan la terapia cuando se encuentran “mejor”, con el riesgo de recaídas.
Es en el contexto institucional donde los psicoterapeutas psicodinámicos enfrentan el reto de salir del modelo de consulta, atención que solo está al alcance una minoría y se caracteriza por terapias que no tienen fecha fin.
La Guía Clínica de Terapia Dinámica Interpersonal nace en Reino Unido derivada de la necesidad de ceder competencias a terapeutas dinámicos en la salud mental. Esta Guía Clínica se basa en que “los síntomas presentes en los trastornos del ánimo son respuestas a dificultades interpersonales y/o amenazas percibidas a las relaciones de apego (pérdida/separación) y, por lo tanto, percibidas también como amenazas al self, es decir, una desorganización transitoria subyacente del sistema de apego”.
La Terapia Interpersonal (TIP) se organiza en 3 fases, constando cada una de ellas entre 4-8 sesiones.
La primera fase, fase inicial se establece el FAI, a través del contexto que refiere el paciente tanto en las relaciones del presente y del pasado. En la fase intermedia el terapeuta ayuda al paciente a establecer como contribuye el patrón relacional a mantener el problema y en la última fase el terapeuta invita al paciente a una autoevaluación.
Se ha comprobado que el uso de la TIP es más efectivo que el uso de un placebo y la atención habitual por el médico de atención primaria. Además, la efectividad de la TIP puede ser aumentada cuando se combina con un antidepresivo. Sin embargo, un ensayo reciente admite que una sesión semanal de TIP puede ser suficiente para evitar la recurrencia en la depresión mayor durante 2 años, solo en casos en los que se haya logrado la remisión con esta intervención psicológica sin necesitar terapia farmacológica.
Dentro de las terapias conductuales hay que hacer referencia a la terapia basada en la solución de problemas como una forma de intervención breve, estructurada y apoyada en el aprendizaje de afrontar problemas específicos que frecuentemente están relacionados con la depresión. Es una terapia de acción, que se aplica en grupo y fomenta el autocontrol y la autoeficacia.
La ventaja de esta terapia es que profesionales no especialistas en salud mental podrían ser entrenados para aplicar estas técnicas.
El counselling es utilizado de forma genérica para describir diversas teóricas, las cuales se centran en una relación terapéutica en sí misma. Frecuentemente los consejeros reciben entrenamiento para escuchar con respeto y empatía y ayudar a los pacientes a la compresión y significado de sus sentimientos.
Según la evidencia, la aplicación de las terapias y/o tratamiento farmacológico va a depender de la gravedad de la depresión. A modo resumen:
Como mencionamos al principio de este trabajo, la prevalencia de la depresión en el mundo desarrollado ha aumentado, pero, si no es consecuencia de un cambio en la genética de los individuos y de la población en general… ¿Qué puede influenciarnos de forma individual y comunitaria? La solución a esta pregunta se basa en los estilos de vida.
Stampar, en 1945, definió salud como “el estado completo de bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedades o invalideces”. Esta definición fue admitida de forma universal y recogida por la OMS en 1946.
Posteriormente la OMS, en la carta de Ottawa en 1986, la cual fue una reivindicación de la promoción de la salud, manifiesta la estrecha relación que existe entre las condiciones sociales y económicas, estilos de vida individuales, el entorno físico y la salud.
Aunque la definición de salud esté considerada obsoleta y poco apta, la OMS establece la relación entre las esferas física, mental y social del ser humano y manifiesta que la perturbación de una de ellas puede crear un desequilibrio en las otras.
Para hablar de los estilos de vida, hay que hacer atención especial a Lalonde, quien desarrolló el modelo holístico de Laframboise en 1974.
Lalonde establece que el nivel de salud de una comunidad estaría influido por cuatro determinantes: La biología humana, el medio ambiente, los estilos de vida y el sistema sanitario.
De esos cuatro determinantes, los estilos de vida hacen referencia a conductas de riesgo que pueden influir negativamente en la salud de las personas, siendo este grupo donde el individuo va a ejercer un cierto mecanismo de control por lo que sería el determinante más modificable. En el estilo de vida incluimos la dieta, el ejercicio, el estrés, el ritmo de sueño-vigilia, el apoyo social, las conductas adictivas…
Los estilos de vida son uno de los mayores condicionantes de la salud en la población. Las conductas de riesgo como el sedentarismo, una dieta poco saludable y el consumo de tabaco y alcohol son las principales causas de morbimortalidad en países industrializados y es en estos países donde el estilo de vida se está modificando de forma acelerada y cada vez existen más pruebas de que estos cambios producen un impacto en la fisiología del cerebro que pueden aumentar la vulnerabilidad a la depresión.
Todos los factores que conforman el estilo de vida un individuo lo hacen más o menos vulnerable en términos de salud.
En la vida existen círculos viciosos y a veces toca salir de ellos. Los trastornos mentales y en particular la depresión es un gran circulo vicioso.
Las personas depresivas padecen ánimo bajo, apatía, baja socialización, déficit de autocuidado…aquellas condiciones que se han descrito, pueden ser causa o consecuencia de un pésimo estilo de vida. ¿Qué fue antes, el huevo o la gallina? En la depresión es lo mismo, no se cuidaba, estaba triste, comía mal y apenas salía de casa y sufrió depresión o… sufrió depresión y comenzó a dejar a un lado su cuidado personal, se aisló de su red social y se volvió una persona sedentaria. Sea lo que fuere, si es causa o consecuencia, no es tan relevante como salir de ese círculo vicioso, que se retroalimenta día a día.
En las intervenciones para modificar el estilo de vida es necesario una serie de bases:
Para ello, se proponen una serie de hábitos, los cuales han sido estudiados y relacionados con un buen estilo de vida, promocionando la salud y previniendo la enfermedad física y mental.
En primer lugar, se debería definir la actividad física como toda la actividad que realiza una persona de forma cotidiana que abarca las tareas domésticas, el juego, el movimiento corporal, el transporte activo, el trabajo… Por otro lado, el ejercicio físico según la OMS “es una variedad de actividad física planificada, estructurada, repetitiva y realizada con un objetivo relacionado con la mejora o el mantenimiento de uno o más componentes de la aptitud física.”
En el paleolítico la especie humana eran nómadas por naturaleza, cazaban y recolectaban los alimentos que consumían, la alta actividad física que ejercían diariamente, requería un gran gasto metabólico. Actualmente, en pleno siglo XXI, las actividades están mucho más mecanizadas, hay personas que abastecen con sus ganados y cultivos al resto de la población, exportamos e importamos productos de otros lugares y nuestro trabajo ya no se basa en la supervivencia. La evolución humana, el desarrollo económico y la industrialización ha conllevado a una reducción de la actividad física diaria pero no por ello se han modificado otros aspectos, por lo que la especie humana continúa consumiendo energía en forma de alimentos sin hacer gasto de ella.
Hoy en día se han realizado estudios de cómo influye esta disminución de actividad física y ejercicio en la población y en términos de salud mental, se considera un factor tan importante, que se cataloga la actividad física como una estrategia de segunda línea. La APA y el NICE recomiendan la actividad física en el tratamiento de la depresión no grave, disminuyendo el consumo de fármacos, minimizando las hospitalizaciones y mejorando la salud somática de estos pacientes. La actividad física es eficaz y beneficiosa a corto plazo.
A pesar de la evidencia científica, muchos de los profesionales no implantan planes de ejercicio, quizá porque les surgen dudas de cómo hacerlo y en qué tipo de pacientes se debería de insistir en ellos. En los pacientes en los que sí que se han instaurado rutinas de ejercicio físico la eficacia suele disminuir con el tiempo, aquí la adherencia juega un papel fundamental.
El abandono de la actividad física suele deberse a una mal adaptación de la persona al ejercicio físico o a la imposición de un tipo de actividad que no agrada al paciente, conllevando al abandono del plan. Por ello, cada rutina debe ser individualizada, adaptada y consensuada con el paciente.
No existe un consenso determinando el tipo de ejercicio a realizar para prevenir la depresión o como tratamiento coadyuvante de la depresión aunque numerosos autores señalan el ejercicio físico aeróbico como el más eficaz, quizá en ello influya que la mayoría de ejercicios denominados aeróbicos se realizan al aire libre, y, muchas veces, en grupo, por lo cual tiene un componente social que refuerza y mejora su práctica, a la vez que la socialización que se produce durante el ejercicio, con otras personas, actúa en pro de la enfermedad del paciente.
Dentro de los ejercicios aeróbicos, caminar es uno de los más sencillos, baratos y recomendable a la gran mayoría de la población, es una actividad de bajo impacto en la que el riesgo de lesión es mínimo y es fácil de incorporar a la rutina diaria, además, si se realiza en un entorno natural atractivo, libre de ruidos, ayuda a reducir el estrés. También, dentro de esta categoría, se incluye el running, la natación, montar en bicicleta, deportes de equipo (fútbol, baloncesto, balonmano…), baile…
Por otro lado, la práctica de ejercicio anaeróbico (pesas, HIIT, carreras de velocidad), también es eficaz y beneficiosa e incluso la combinación de ambos ejercicios, anaeróbico y aeróbico. En definitiva, no es determinar un ejercicio u otro, siempre que el paciente lo disfrute y se sienta cómodo realizándolo, sino es la práctica en sí lo que va a contribuir en el tratamiento de la depresión.
Respecto a la frecuencia de realización, los mayores resultados se obtienen con la práctica de ejercicio de moderada intensidad 3 días a la semana, no observándose diferencias significativas al aumentar la frecuencia de su realización.
La cantidad de ejercicio físico recomendado es el establecido por la OMS, variará dependiendo del grupo de edad en el que se encuentre el individuo y, dentro del tiempo y frecuencia que se determine, la actividad física englobará desplazamientos, juegos, deportes, actividades recreativas o de ocio (paseos a pie, bicicleta…), tareas o ejercicios programados, trabajo, tareas domésticas en función del intervalo de edad en el que se encuentre la persona.
En los niños sanos de 5 a 17 años se recomienda una práctica de actividad física moderada o vigorosa durante un mínimo de 60 minutos diarios.
El periodo de 60 minutos diarios consistiría en diversas sesiones a lo largo del día (por ejemplo, 3 tandas de 20 minutos, 2 tandas de 30 minutos), que se sumarían para conseguir la duración diaria acumulada.
La actividad física debería incluir uno de los siguientes tipos:
Se podrán combinar estos dos tipos de actividad física hasta totalizar los 60 minutos diarios o más de actividad beneficiosa para la salud y forma física. Será recomendable para todos los individuos sanos pertenecientes a este grupo de edad sin importar género, raza, etnia…
En caso de que los niños o adolescentes se encuentren en inactividad irán adaptando su rutina progresivamente hasta realizar la actividad física recomendada.
Para los adultos sanos de 18 a 64 años de edad, a no ser que por su salud se le aconseje lo contrario, realizarán 150 minutos semanales de actividad física moderada o 75 minutos semanales de actividad vigorosa, o bien una combinación de ambas.
La actividad física total se podrá realizar en varias sesiones breves, de 10 minutos mínimo cada una, o en una única sesión prolongada con el objetivo de alcanzar el total recomendado. Esto garantizará, entre otras cosas, el mantenimiento del peso corporal, aunque, en algunos casos, puedan ser necesarios más de 150 minutos semanales de actividad moderada para mantener el peso.
En general, hay evidencia clara de que en comparación con los adultos que realizan una mínima o nula actividad física, las personas que se ejercitan con frecuencia presentar tasas menores de mortalidad, hipertensión, accidente cerebrovascular, cardiopatía coronaria, diabetes tipo 2, sindroma metabólico, cáncer de mama, cáncer de colon y depresión.
Los adultos inactivos o con limitaciones derivadas de alguna enfermedad mejorarán su salud simplemente comenzando a realizar un cierto nivel de actividad, dejando de ser inactivos.
En el caso de mujeres durante el embarazo o puerperio y personas con trastornos cardiacos podrían tener que adoptar precauciones adicionales.
Por último, en adultos sanos mayores de 65 años con el fin de mejorar las funciones cardiorrespiratorias, la buena forma muscular, la salud ósea y funcional, de reducir el riesgo de enfermedades no transmisibles, depresión y deterioro cognitivo se recomienda acumular un mínimo de 150 minutos a la semana de actividad física aeróbica moderada o bien no menos de 75 minutos semanales de actividad aeróbica vigorosa, o también una combinación de ambas.
Como en los anteriores grupos de edad la actividad aeróbica se desarrollará en sesiones de 10 minutos como mínimo. Para mayores beneficios los adultos deberán de aumentar hasta 300 minutos semanales de actividad.
Los adultos de mayor edad con dificultades de movilidad deberán dedicar tres o más días a la semana a realizar actividades de mejora de su equilibro, con el fin de evitar caídas. Además, deberán de realizar actividades de fortalecimiento muscular de los grandes grupos musculares dos o más veces a la semana.
En el caso de que los adultos de este grupo no puedan realizar la actividad física recomendada debido a su estado de salud, deberán mantenerse activos hasta donde les sea posible y les permita su salud.
Tabla de elaboración propia. Minutos de actividad física semanal recomendadas por la OMS según el grupo de edad.
En definitiva, seguir los objetivos de actividad física establecidos por la OMS no solo ayuda a prevenir la depresión, sino que la actividad física ha resultado ser una aliada en el tratamiento, como coadyuvante de la psicoterapia, del tratamiento farmacológico o de ambas, sin embargo, no está bien definido el tipo de ejercicio, ni la dosis necesaria que puede ser beneficiosa para cada paciente. Lo que sí es seguro es, que en el caso de profesionales que recomienden la actividad física en el contexto de una depresión, tengan en cuenta los gustos o preferencias por el tipo de actividad que proponga el paciente, para así garantizar el mantenimiento de esta a corto y largo plazo.
Si anteriormente se exponía que el ser humano en sociedades desarrolladas, ha bajado el ritmo activo de vida conforme a sus ancestros, hay que añadir, que la mayoría de personas no realizan una dieta equilibrada, consumiendo, por normal general, más kilocalorías de las que precisa nuestro organismo. Esto, ligado a una vida poco activa o sedentaria va a producir un aumento de peso, produciendo sobrepeso u obesidad, condición que se asocia a niveles de depresión.
La alimentación va cobrando protagonismo en el mantenimiento de la salud y como factor de riesgo en los trastornos del ánimo. No se debe olvidar que el cerebro es un órgano que necesita nutrirse de forma adecuada para cumplir con las funciones y mantener su estructura orgánica, fisiológica y bioquímica.
En 2015 la International Society for Nutricional Psychiatry Research definió aquellos nutrientes esenciales para asegurar el metabolismo energético de las células cerebrales con relevancia para la prevención y/o manejo de patologías mentales, entre ellas la depresión. Entre estos nutrientes destacaríamos el papel los ácidos grasos ω3, aminoácidos como el triptófano y la fenilalanina, minerales y oligoelementos como el, magnesio y zinc, ácido fólico y los probióticos.
Los lípidos son relevantes en la función cerebral por el hecho de que el SNC tiene la mayor concentración de lípidos en el organismo después del tejido adiposo (50-60% del peso seco del cerebro). Entre estos lípidos, para el cerebro son particularmente relevantes los AGPI (ácidos grasos poliinsaturados) ω3, de los cuales los más representativos son el ácido eicosapentanoico (EPA) y el ácido docosahecanoico (DHA). El omega-3 más abundante a nivel cerebral es el DHA que supone entre 10-20% del total de AG de su composición. Por otro lado, los ω6 son precursores de eicosanoides proinflamatorios como tromboxanos y prostaglandinas.
Tanto el DHA como el EPA deben de ser aportados al individuo de forma externa, a través de la dieta o de suplementos nutricionales. En general, la ingesta de omega3 ha descendido de manera drástica, el cual se encuentran fundamentalmente en pescados grasos habiéndose, además, sustituido los ácidos grasos poliinsaturados por grasas saturadas y otros aceites de origen vegetal, que, junto con el incremento en la ingesta de omega6, potencia un estado proinflamatorio.
Esto podría no ser suficiente para cubrir las necesidades del cerebro, demostrándose en numerosos estudios que, en pacientes con sintomatología depresiva se ha observado unos bajos niveles de omega-3 tanto a nivel cerebral como sanguíneo. La ingesta de ácidos grasos poliinsaturados se considera cada vez más como un determinante fisiológico de una salud mental óptima.
Analizando países cuya dieta es rica en pescados como Japón, Corea y Taiwán se observa una baja tasa de depresión, en comparación con países occidentales como Nueva Zelanda, Canadá, Estados Unidos, Alemania o Francia, cuyo aporte de omega-3 a través de la alimentación es mínimo (menos de una vez a la semana). Es decir, el consumo de pescado, con altos niveles de ácidos grasos poliinsaturados omega-3, se correlaciona inversamente con el riesgo de padecer depresión.
El DHA contribuye en la estabilidad de la membrana neuronal e interviene en el funcionamiento de la neurotransmisión dopaminérgica y serotonérgica, lo que se asocia con su posible papel en la sintomatología depresiva.
Falta decir que el omega-3 no solo se encuentra en alimentos de origen animal, sino también de origen vegetal como las semillas de lino, chía y nueces.
La ingesta de ácidos grasos poliinsaturados se considera cada vez más como un determinante fisiológico de una salud mental óptima.
Gramos de omega-3/100gramos de diferentes alimentos (53)
Respecto a las vitaminas del grupo B, la evidencia aporta que la deficiencia de folatos se relaciona con la sintomatología depresiva ya que dichas moléculas participan en los procesos de metilación y en la síntesis de neurotransmisores en el sistema nervioso central.
Los pacientes depresivos con niveles bajos de folatos poseen una menor respuesta al tratamiento farmacológico antidepresivo, mayor probabilidad de recaídas y peor rendimiento cognitivo. Por otro lado, una ingesta adecuada de este complejo de vitaminas ha mostrado ser protectora frente al desarrollo de sintomatología depresiva.
Actualmente existen tres formulaciones comerciales de folato para su posible uso como coadyuvante en la terapia antidepresiva: ácido fólico, ácido folínico y L-metilfolato. Sólo el último es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica por sí mismo, mientras que los dos primeros precisan de la enzima metilentetrahidrofolatoreductasa (MTHFR) que las convierte en L-metilfolato. Hay pacientes que a causa de una deficiencia genética no pueden transformar el ácido fólico o el folínico, en estos casos se les administrará el folato en forma de L-metilfolato directamente, cuya dosis diaria recomendada como suplemento en la terapia antidepresiva es de 15mg.
Las ventajas que presenta el L-metilfolato respecto al ácido fólico o folínico son:
Los niveles bajos de folatos en sangre (13.6nmol/L de sangre) se asocian con mayores tasas de recaídas con una prolongación en la duración de la depresión.
El triptófano, cuya ingesta recomendada por la OMS es de 4mg/kg, y la tirosina, son dos aminoácidos notables en el humor y en la regulación emocional ya que son precursores de serotonina (triptófano) y de dopamina, noradrenalina y adrenalina (tirosina). Mientras que la tirosina puede sintetizarse en el organismo a través de la fenilalanina, el triptófano es un aminoácido esencial y debe ser aportado de forma externa.
Según la teoría monoaminérgica de la depresión, una disminución de estos aminoácidos puede convertirse en una síntesis insuficiente de neurotransmisores y con ellos en un estado de ánimo depresivo. Aunque, hay afirmaciones que respaldan, que más importante que la concentración sanguínea del triptófano es la proporción de este frente a otros aminoácidos que compiten por el mismo transportador, lo que sería un buen predictor de la respuesta al tratamiento con triptófano.
Sobre todo, y a pesar de tener mínimos efectos secundarios, es importante tener en mente la posibilidad de desencadenar un síndrome serotoninérgico en el paciente si el triptófano se administra junto a ISRS, aunque si la dosis de triptófano no supera los 50mg/kg no existe riesgo del síndrome en caso de administración concomitante con ISRS.
En el caso del magnesio cuya ingesta recomendada es de 300mg, menor si se asocia a antidepresivos, el déficit de este oligoelemento puede deberse a una inadecuada ingesta, pero también a una pobre absorción intestinal o a un exceso de perdida del mineral a través de la orina.
Está demostrada que una disminución significativa de los niveles sanguíneos de magnesio en pacientes con depresión se correlaciona con la intensidad de la sintomatología clínica. Además, se cree que los estados depresivos que en general acontecen en los pacientes alcohólicos se deben al incremento de la excreción urinaria del magnesio y a la deficiente absorción intestinal del mineral producida por el etanol.
El zinc es uno de los elementos más abundantes y fundamental en múltiples procesos metabólicos. En salud mental, la carencia de zinc incrementa la peroxidación lipídica, afecta a la supervivencia celular e influye en la homeostasis cerebral pudiendo conllevar a estados depresivos.
Igual que en el caso del magnesio la evidencia científica aún no es concluyente en relación a la eficacia antidepresiva del zinc como terapia coadyuvante, aunque existen resultados a favor (54).
Por último, los probióticos como promotores de salud mental, han sido los llamados “psicobióticos”, dado que la microbiota intestinal se ha relacionado con la depresión.
Se ha observado que una dieta poco saludable se relaciona con una microflora alterada, con inflamación sistémica y una alteración de la barrera hematoencefálica. Últimamente se ha hablado mucho de la comunicación intestino-cerebro y del importante papel que juega la flora intestinal en él.
Si por un lado, la evidencia apoya la recomendación de suplementos nutricionales de minerales y vitaminas en la prevención de síntomas depresivos, en el tratamiento de sintomatología depresiva leve y como coadyuvantes del tratamiento farmacológico en el trastorno depresivo mayor, por otro, se tendría que mencionar a aquellos alimentos y bebidas proinflamatorias, los ultraprocesados, cuyo consumo aparte de ser perjudicial para el organismo también está asociado con la depresión. Estos serían todo tipo de bebidas azucaradas (refrescos y zumos envasados), bebidas energéticas, lácteos azucarados, dulces y bollería industrial, panes refinados, carnes procesadas, pizzas industriales, galletas y derivados, cereales refinados y barritas, precocinados y listos para calentar o freír, patatas fritas y snacks salados, chucherías y helados, productos dietéticos o de adelgazamiento, salsas comerciales, o pescados procesados. Los ultraprocesados no son sólo comida rápida, también se incluye todo lo identificado como détox, light, integral… Estos alimentos son altos en aceites de semillas refinados como el aceite de girasol, los cuales son altos en omega-6 que como se ha mencionado anteriormente, al someterlos a calor en su procesado o cocinado producen lípidos proinflamatorios (55,56).
¿Pero, qué es en sí un alimento ultraprocesado? Los ultraprocesados son preparaciones industriales comestibles elaboradas a partir de otros alimentos o productos sintéticos, con diversas técnicas de procesamiento y cuyo consumo tiene efectos negativos para la salud. Suelen tener más de 5 ingredientes y entres ellos se encuentras los aceites vegetales refinados (aceite de maíz, girasol, palma, sésamo, soja…), azucares refinados, harinas refinadas, aditivos y sal. Gracias a su procesado estos productos suelen ser más duraderos, listos para consumir, muy palatables y atractivos.
Por ello, no hay que mirar tanto las kilocalorías o nutrientes de un alimento sino los ingredientes del compuesto y su calidad en sí. Una galleta maría va a ser menos calórica que una nuez, pero no por ello más saludable nutricionalmente.
Los ultraprocesados y su industria priorizan los intereses económicos por encima de la salud y son el causante de nuevas epidemias que nada tienen que ver con infecciones o hambrunas sino con hábitos, es la epidemia de las enfermedades no transmitibles (ENT) en la cual fallecen 41 millones de personas al año en el mundo. Esta epidemia puede nacer en la despensa de cada hogar y se relaciona con enfermedades cardiovasculares, respiratorias, cáncer, diabetes y salud mental.
Sería erróneo pensar que la depresión está exclusivamente por una mala alimentación, porque se ha demostrado que no, es multifactorial. No obstante, la evidencia establece una clara relación entre el consumo de ultraprocesados y un mayor riesgo de depresión (57).
En definitiva, todas las pautas de ingesta se podrían resumir en volver a la Dieta Mediterránea, Patrimonio Cultural Inmaterial de la Humanidad por la UNESCO, la cual es una valiosa herencia cultural por recoger recetas, formas de cocinar, costumbres y productos típicos. El decálogo de la Dieta Mediterránea sería el siguiente.
Como herramienta didáctica para alimentarse mejor y más fácilmente, podríamos utilizar y enseñar a pacientes, que deseen o tengan que mejorar la calidad de su dieta, la rueda de los alimentos.
En el grupo I y II estarían los alimentos energéticos que permiten el normal funcionamiento de nuestro organismo, son los carbohidratos y las grasas.
En el grupo III y IV están los formadores que permiten el crecimiento, desarrollo y mantenimiento del cuerpo, se trata de los alimentos ricos en proteínas.
Por último, en los grupos V y VI están los reguladores, indispensables para el organismo.
Todos estos alimentos de la rueda tienen un eje común que es el agua como bebida principal y la actividad física (58,59,60).
Figura 2. Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación. Rueda de los alimentos. [Internet]. [Consultado 5 Ago 2019]. Disponible en: https://nutricion.org/la-rueda-de-los-alimentos/
En conclusión, una dieta poco saludable, rica en ultraprocesados y el déficit de determinadas vitaminas y minerales está relacionada con el riesgo de padecer depresión, así como de su curso clínico y posibles recaídas. Una alimentación saludable puede prevenir y proteger en gran medida la salud mental de los individuos y, hacer hincapié en ello, no es una tarea ardua, pero sí necesitan recursos, sobre todo humanos, para que la información llegue a la mayor población posible, no solo a individuos en riesgo.
Los hábitos alimenticios y la actividad física no es lo único que ha dado un cambio en los últimos años, también el sueño se ha alterado en calidad y en cantidad, en todos los grupos de edad, aunque, especialmente en la población joven.
El sueño interviene en el equilibro físico y mental, y es una función biológica de central importancia para la mayoría de seres vivos. Se describe al sueño como una conducta, según la Neurociencia, o un estado de consciencia en la Psicología general, estableciendo una relación entre ambas ramas se podría decir que el sueño es una conducta que guarda relación con la consciencia, la memoria, la atención y la concentración. Entre las características de esta conducta se encuentran:
El sueño posee dos etapas, que, de forma normal, se suceden siempre de la misma manera. El sueño comienza con el que se denomina “sueño no MOR”, sueño NO REM, que se caracteriza por la ausencia de movimientos oculares rápidos y le sucede sueño MOR o sueño REM este sí, con movimientos oculares rápidos. Un ciclo de sueño completo dura aproximadamente 90 minutos y en una noche se presentan un total de 4 a 6 ciclos, dependiendo del número de horas que se duerma.
Dentro del sueño no MOR, se distinguen 4 fases:
Fase N1- Sueño de transición: Esta fase de identifica con el inicio del sueño ligero, la somnolencia. En esta fase es sencillo despertar al individuo, la actividad muscular disminuye paulatinamente y, en ocasiones se pueden observar mioclonías hípnicas, breves sacudidas musculares súbitas, que coinciden con una sensación de caída. Además, también se pueden presentar fenómenos hipnagógicos, como escuchar voces o aparecer imágenes abstractas, paisajes delante de los ojos mientras estos se entrecierran. El electroencefalograma muestra actividad de frecuencias mezcladas de bajo voltaje y algunas ondas agudas, ondas alfa.
Fase N2- Sueño ligero: El electroencefalograma se caracteriza por la presencia de “husos del sueño” y los “complejos”, patrones específicos de actividad cerebral. Los usos del sueño constituyen unas ráfagas de ondas alfa presentes entre 2 a cinco por minuto. Los complejos K, son ondas amplias y agudas que se presentan 1 por minuto y se consideran exclusivas de esta segunda fase. Físicamente, la temperatura, la frecuencia cardiaca y respiración, comienzan a disminuir, hay una progresiva relajación muscular y a pesar de su baja reactividad al medio, es capaz de ser despertado con la presencia de un estímulo fuerte.
Fase N3 y N4- Sueño de ondas lentas- Sueño profundo: Es la fase No MOR más profunda y en el EEG se observa actividad de frecuencia muy lenta (<2 Hz), con presencia de ondas delta en un porcentaje del 20 al 50% en caso de fase N3 y más del 50% en la N4. El individuo despierta con gran dificultad y si lo hace, manifiesta un estado de confusión transitorio.
Tras estas 4 fases de la etapa sueño No MOR, le sucede, tras aproximadamente setenta minutos de sueño, la etapa de sueño MOR, en la cual, el individuo comienza a estar inquieto y trata de volver a la vigilia, pero aquí el patrón del encefalograma cambia a un patrón parecido a la fase N1, pero desincronizada (con mayor frecuencia y menor amplitud) y con cierta dificultad para despertar a la persona. Se caracteriza por movimientos oculares rápidos y, físicamente el tono de todos los músculos, a excepción de los esfínteres anal y vesical y de los respiratorios), disminuye, existe irregularidad de la frecuencia cardiaca y respiratoria y estas pueden incrementarse. En el caso de los hombres se presentan las erecciones. En esta etapa se producen la mayoría de las ensoñaciones (sueños) y la mayoría de los individuos que despiertan durante esta fase las suelen recordar el contenido vívidamente. El periodo MOR dura unos 10 minutos y esta etapa se va prolongando conforme avanza la noche, por otro lado, los periodos de N2 y N4 van disminuyendo, pudiendo desaparecer esta última después del primero segundo ciclo.
La duración de las fases cambia significativamente con la edad, aumentando, por ejemplo, las fases N1 y N2 y disminuyendo paulatinamente la etapa MOR.
Una alteración en la cantidad y/o calidad del sueño puede inducir un trastorno del sueño, por ello, existen instrumentos, de alta tecnología, como la polisomnografía, y otros más accesibles a la población, como escalas y cuestionarios que permiten evaluar subjetivamente la existencia de un trastorno del sueño. Entre los cuestionarios y escalas encontramos:
Las disomnias, incluidas en los trastornos primarios del sueño, tienen que ver con una alteración en la cantidad y/o calidad de este. Podemos encontrar entre ellas el insomnio primario (dificultad para iniciar o mantener el sueño, o no tener un sueño reparador), la hipersomnia primaria (somnolencia excesiva que se evidencia por episodios prolongados de sueño y por episodios de sueño diurno), la narcolepsia (un deseo inexorable de dormir que se presenta de forma brusca), el trastorno del sueño relacionado con la respiración (una desestructuración del sueño, somnolencia o insomnio, como consecuencia de alteraciones en la ventilación durante el sueño), el trastorno del ritmo circadiano (alteración del ritmo sueño-vigilia del individuo como consecuencia de una mala sincronización entre el sistema circadiano endógeno del individuo y las exigencias externas de espaciamiento y duración del sueño, por ejemplo el jet-lag) y la disomnia no especificada.
El insomnio es uno de los trastornos del sueño con más prevalencia y como se ha mencionado previamente, es una insatisfacción con la cantidad o calidad del sueño que se acompaña con dificultad para conciliar o mantener el sueño, acompañada de una sensación de sueño no reparador, aunque las condiciones para el sueño sean las adecuadas; suelen acompañarse de fatiga y somnolencia durante el día.
Este trastorno se presenta más frecuentemente en mujeres y es más común en pacientes mayores de 65 años. Etiológicamente, entre las causas más comunes se encuentra el estrés, pudiendo ser físico, psicológico, psicosocial o interpersonal.
La consecuencia más común del insomnio es la fatiga diurna, que deriva en un deterioro en la vida cotidiana diurna con disminución del rendimiento escolar o laboral junto con una menor concentración y atención que puede ocasionar un aumento de errores/accidentes laborales.
El insomnio puede generar irritabilidad, hiperactividad, ansiedad, impulsividad o agresión, y produce un gran impacto en el estado de ánimo siendo un factor de riesgo para el desarrollo de depresión a largo plazo.
El tratamiento para mejorar los síntomas derivados de este trastorno puede ser farmacológico o no, pero todos han de ser individualizados para cada paciente. El tratamiento no farmacológico de elección en pacientes con insomnio es aplicar y garantizar las medidas de higiene del sueño:
Otros tipos de terapias incluyen: la terapia ocupaciones, las técnicas de relajación, el ejercicio aeróbico regular, la terapia psicológica cognitivo-conductual…
El tratamiento farmacológico incluye el uso de distinto fármacos con propiedades hipnóticas, las benzodiazepinas (BZD) son unas de los más utilizados, aunque hay que señalar que su uso solo está indicado en el insomnio episódico y que no se ha de prolongar su uso más de 4 semanas debido a que se pueden presentar efectos adversos como insomnio de rebote, somnolencia diurna residual, depresión respiratoria, aumento del riesgo de caídas, alteraciones en la memoria y síntomas de abstinencia ya que crean tolerancia e incluso adicción.
Otros fármacos, como el zolpiden, zopiclone o el zeleplon, muestran un mejor perfil de efectos adversos, aunque tampoco se recomienda su uso crónico. Por otro lado, en el insomnio, es común el uso de antihistamínicos como doxilamina y difenhidramina y antidepresivos como trazodona, mirtazapina.
Es especialmente importante prevenir y tratar el insomnio debido a que se ha relacionado con el desarrollo de depresión y ansiedad, de forma bidireccional, es decir, el insomnio se ha considerado siempre secundario a la depresión, pero existe evidencia que sugiere lo contrario, que el insomnio resulta ser un factor de riesgo para el desarrollo de este trastorno del ánimo, agravando los síntomas depresivos, alterando la respuesta al tratamiento y aumentando la tasa de recaídas.
Además, el tratamiento no farmacológico del insomnio, mediante la higiene del sueño, ejercicio, relajación… también mejora la respuesta al tratamiento antidepresivo.
La calidad de vida se ve influenciada por el impacto de los trastornos del sueño, y actualmente, existen múltiples factores que afectan al patrón del sueño del individuo, por lo cual, sería de gran importancia que los profesionales implicados en la salud mental fomentaran hábitos en pro de una buena salud del sueño y así mejorar conjuntamente la salud mental y su calidad de vida en general.
Existe evidencia de que factores externos como el estrés influye directamente con el estado de ánimo del individuo, pudiendo desembocar en el padecimiento de depresión, por ello sería conveniente la práctica de relajación, siendo una de las técnicas más utilizadas en intervención psicológica aunque la formación en técnicas de relajación es útil desde cualquier ámbito sanitario y no sanitario, desde enfermeras, médicos, logopedas, terapeutas ocupacionales, psicólogos, fisioterapeutas, médicos, entrenadores y profesionales del deporte…
Las técnicas de relajación constituyen una pieza imprescindible dentro de las técnicas conductuales, que tienen el objetivo de reducir los síntomas a través de la modificación de factores que refuerzan los estímulos estresantes.
Los efectos de la relajación se reflejan en tres niveles:
Existen diversas técnicas de relajación, la mayoría de ellas se ejercitan estando sentado o tumbado, en silencio y concentrado. Entre ellas podemos encontrar:
Este último concepto y tan “de moda” se pone en práctica desde hace más de dos mil quinientos años, de la mano de Buda, siendo una de las corrientes de meditación de tradición budista que se aplica actualmente a modelos de tratamiento en psicoterapia.
El concepto Mindfulness es la traducción al inglés de la palabra “sati” en lengua pali, que significa “recordar”, “recordar estar atento”. La traducción de mindfulness al castellano no tiene un estándar, aunque ha sido traducido como atención o conciencia plena, de todos modos, muchos autores se remiten a ella como en su forma original inglesa.
Mindfulness puede utilizarse para designar tres contextos: un constructo, con múltiples definiciones centradas todas en la experiencia del momento presente aceptándolo sin juicios, también es referido como práctica, en la cual profesionales y pacientes admiten sus propios pensamientos y emociones sin juzgarlos y, por último, como proceso psicológico, el cual se basa en focalizar nuestra atención en lo que se está haciendo o sintiendo para ser conscientes de sí mismo y de nuestra conducta. Para ello hay que salir del piloto automático que caracteriza la mente reactiva actuando de forma automática e inconsciente, pasando a la responsabilidad con respuestas controladas y conscientes.
En la depresión, la persona posee en su mayoría pensamientos negativos en el transcurso de su enfermedad y durante el tratamiento. El Mindfulness utilizado como terapia cognitiva para la depresión (MBCT), desarrollado por Segal, Williams y Teasdale en el 2002, para prevenir recaídas en la depresión crónica, se centra en que los participantes tomen conciencia de sus pensamientos y emociones negativas con lo cual se facilita el proceso de afronte llamado por ellos descentramiento que consiste en proporcionar a los pacientes la comprensión y habilidades suficientes para reconocer y librarse de estos pensamientos negativos, empoderándolos y capacitándolos para romper las pautas mentales habituales y automáticas activadas en la depresión que aumentan el riesgo de recaída.
Dentro de estas pautas mentales características de las personales con trastornos del ánimo se encuentra la mente rumiativa, que lleva consigo una preocupación reiterada, en la cual el intento de resolver el supuesto problema de sentirnos tristes pensando continuamente en ello, nos mantiene atados al estado mental del que tratamos de escapar. En lugar de esto, lo más correcto sería renunciar y alejarnos de los pensamientos que puedan fomentar la recaída, para ello es útil la Terapia Cognitiva Basada en el Mindfulness (MBCT).
En la MBCT los instructores deben de tener una amplia experiencia personal y haber pasado como participantes previamente por un curso de MBCT.
Previo a estas terapias se deberá realizar a cada asistente una entrevista de evaluación inicial, cuya duración será aproximadamente de una hora y en la cual se explicarán algunos aspectos de la depresión y del programa y puede ser utilizado para entablar un primer acercamiento entre instructor y participante, en esta primera entrevista el instructor conocerá los factores que han motivado a los futuros pacientes a participar de la MBCT, explicar antecedentes del MBCT, advertir la terapia conlleva un trabajo duro, paciencia y perseverancia y determinar los beneficios de la terapia. Lógicamente los instructores no aceptan en el programa personas con tentativa o ideaciones suicidas que no tengan otras formas de apoyo, individuos que consuman drogas o alcohol, o si el propio instructor cree que el participante no está en la circunstancia adecuada para desarrollar la terapia.
El número de participantes dependerá de las circunstancias, aunque la MBCT requiere de clases relativamente reducidas, de aproximadamente 12 personas.
En cuanto a la estructura de la terapia la MBCT consiste en realizar una atención deliberada y sin juicios de valor. En primer lugar, haciéndose conscientes de la escasa atención que se presta a la vida cotidiana y a reflexionar sobre el curso de los propios pensamientos. En segundo lugar, el instructor ayudará a los pacientes a traer la mente y a centrarla en un punto, en tercer lugar, los participantes aprenderán a ser conscientes de lo que la divagación de la mente puede provocar, sin ser conscientes de lo que está aconteciendo. Esto constituiría las primeras 4 sesiones, donde se aprenden las bases del mindfulness.
El objetivo de las sesiones de la quinta a la octava constituye la gestión de los cambios de estado de ánimo.
El empoderamiento de los participantes de la terapia es imprescindible si pretendemos que consigan la experiencia necesaria en el uso del mindfulness. Los pacientes deben de aprender.
Estas prácticas requieren una hora, al menos, al día, seis días a la semana, durante 8 semanas e incluyen tareas como: realizar ejercicios, escuchar meditaciones grabadas…
La evidencia científica define la terapia cognitiva basada en el mindfulness como una práctica con grandes avances y buenos resultados en la gestión de la depresión y mejora del riesgo de recaídas, otorgándole poder de aplicación clínica diaria a pacientes que decidan dar un paso más en la prevención y tratamiento de los trastornos del ánimo.
La depresión es un círculo vicioso, se retroalimenta continuamente, los síntomas de la depresión son las consecuencias de la propia conducta y la conducta individual puede conllevar a la depresión.
Esta enfermedad mental acarrea complicaciones a nivel laboral, personal, económico, familiar al individuo y también aumenta el gasto sanitario al tener alta prevalencia y necesitar de múltiples recursos del Sistema de Salud, catalogándose al individuo la mayoría de las veces como paciente crónico.
La peor complicación que denota el fracaso del sistema de salud y de los profesionales es el suicidio que se deriva de una mala gestión de la enfermedad y en numerosas ocasiones, falta de apoyo.
Las terapias psicológicas como único tratamiento en la depresión leve y como coadyuvante al tratamiento farmacológico en trastornos del ánimo de mayor gravedad han conseguido minimizar recaídas y buenos pronósticos de salud.
Por último, individualmente podemos contribuir a una mejor salud mental individual se si mantienen unos hábitos de vida saludables, correctos, basados en una alimentación saludable, ejercicio físico diario, un sueño adecuado en calidad y cantidad, y reducir los estresantes de la vida diaria, ayudándose de terapias relajantes o la práctica de mindfulness, siendo conscientes de uno mismo y controlando los pensamientos y sentimientos negativos, todo ello será de gran ayuda en la prevención, tratamiento y disminución del riesgo de recaída en los trastornos del ánimo.
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