https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda lactancia materna exclusiva (LME) durante los 6 primeros meses y el inicio de la AC a partir de los 6 meses, manteniendo la LM hasta los 2 años o mas.
Conocer los beneficios y la importancia de la lactancia materna por parte de los profesionales sanitarios puede influir de manera positiva en el apoyo a las madres lactantes.
Se define alimentación complementaria (AC) como el proceso por el cual se comienza a ofrecer al lactante alimentos diferentes a la leche materna o leche de formula, pero no como sustitución de esta. Se puede realizar de manera tradicional con alimentos triturados y administrados por un adulto o mediante la técnica Baby-Led Weaning (BLW) o traducción al castellano como “alimentación complementaria autorregulada o autodirigida por el bebe”, donde se ofrecen alimentos solidos completos y son ellos quienes se autoalimentan, decidiendo que comer y cuanta cantidad.
La información adecuada para la introducción de la AC resulta fundamental, tanto para la practica de BLW como de alimentos triturados. Debemos saber actuar ante un atragantamiento o ante una alergia a cualquier alimento, por lo que, los padres deberían tener a su alcance conocimientos básicos sobre primeros auxilios en la edad pediátrica.
Palabras clave: Baby-led weaning (BLW), alimentación complementaria, destete, atragantamiento lactante.
The World Health Organization (WHO) recommends exclusive breastfeeding (EBF) during the first 6 months and the start of AC from 6 months, maintaining BF until 2 years or more.
Knowing the benefits and importance of breastfeeding by health professionals can positively influence the support of lactating mothers.
Complementary feeding (AC) is defined as the process by which the infant begins to be offered foods other than breast milk or formula milk, but not as a substitute for it. It can be done in a traditional way with crushed foods and administered by an adult or through the Baby-Led Weaning (BLW) technique or translated into Spanish as "self-regulated or self-directed complementary feeding by the baby", where complete solid foods are offered and they are who feed themselves, deciding what to eat and how much.
Adequate information for the introduction of CA is essential, both for the practice of BLW and ground foods. We must know how to act in the event of choking or an allergy to any food, so parents should have basic knowledge of first aid in pediatric age at their fingertips.
Keywords: Baby-led weaning (BLW), supplementary feeding, weaning, infant choking.
Existen tres etapas en la alimentación del lactante: (1)
La Estrategia Mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño, se elaboró en el año 2002 por la Asamblea Mundial de la Salud y UNICEF, con el objetivo de conocer el impacto de las practicas de alimentación en el estado nutricional, crecimiento y desarrollo de los lactantes. (1)
Las recomendaciones que surgieron de esta Estrategia fueron: LM exclusiva durante los 6 primeros meses y el inicio de la AC a partir de los 6 meses, manteniendo la LM hasta los 2 años o mas. Por lo que, los beneficios de la lactancia materna son un punto en común en la gran mayoría de las comunidades científicas, como OMS, Asociación Española de Pediatría (AEP), UNICEF, que respaldan la continuación de la LM. (2)
Los datos mas recientes de los que disponemos son de la Encuesta Nacional de Salud que recoge que en 2012 la tasa de LM exclusiva era de 68% en las primeras 6 semanas de vida y que disminuía hasta un 24% a los 6 meses. También conocemos que la AC es introducida antes o después de lo recomendado, de forma inadecuada. Por lo que resulta fundamental realizar una actualización sobre el tema, con una búsqueda bibliográfica actualizada. (2)
La Meta Mundial para 2025 de El Plan de Aplicación Integral sobre Nutrición materna del lactante y del niño pequeño plantea aumentar la tasa de LM exclusiva durante los primeros seis meses de vida hasta un 50%.
Se define AC como el proceso por el cual se comienza a ofrecer al lactante alimentos diferentes a la leche materna o leche de formula, pero no como sustitución de esta. Se inicia cuando la leche materna no es suficiente para cubrir las necesidades nutricionales del lactante. El rango de introducción de esta AC oscila desde los 6 hasta los 23 meses de edad, pero la LM se recomienda que continúe hasta mínimo los dos años de edad. (1, 2)
Las recomendaciones de la OMS son que los lactantes comiencen a recibir AC a los 6 meses de edad, dos o tres veces al día, y posteriormente, a partir de los 9 meses, entre tres o cuatro veces al día. (2)
La introducción de la AC se produce cuando el lactante ha adquirido una serie de requisitos:
Actualmente, predomina la introducción de AC de forma tradicional, con alimentos triturados y administrados por un adulto. Pero esta aumentando el interés por el Baby-Led Weaning (BLW) o traducción al castellano como “alimentación complementaria autorregulada o autodirigida por el bebe”, donde se ofrecen alimentos solidos completos y son ellos quienes se autoalimentan, decidiendo que comer y cuanta cantidad. (1, 3)
Se define BLW como una forma de iniciar la AC con alimentos del tamaño adecuado y con la textura correcta para que el propio niño pueda manejarlos y comerlos por si mismo, de forma que es el bebe quien “dirige” la alimentación. También se encuentra definido con el termino “auto-weaning”, que consiste en ofrecer alimentos que normalmente consumen el resto de miembros de la familia, siendo el propio bebe el que decide que y cuanto come. (1, 4) Este método se basa en el respeto al bebé y al mecanismo innato de hambre y saciedad, así́ como a sus gustos y preferencias. BLW se define también por compartir las comidas familiares e incluir al bebé como un participante más. (5)
El término BLW surgió en Reino Unido, de la mano de la matrona y enfermera pediátrica Gill Rapley, que desarrolló la alimentación guiada por el bebe a raíz de observar durante años los problemas derivados de forzar al bebe a comer papillas. Se basó en que, si el bebe es capaz de alimentarse a demanda durante los primeros 6 meses de vida con la lactancia materna exclusiva, ¿por qué no puede continuar con una AC a demanda? (6)
Se han realizado varios estudios en niños sanos, nacidos a termino y con un desarrollo psicomotor optimo, alimentados mediante la técnica de BLW, independientemente de si han sido amamantados con pecho o con lactancia artificial. Se concluye que, con la información y la precaución necesaria, se puede practicar BLW de forma segura. (1)
La información adecuada para la introducción de la AC resulta fundamental, tanto para la practica de BLW como de alimentos triturados. Debemos saber actuar ante un atragantamiento o ante una alergia a cualquier alimento, por lo que, los padres deberían tener a su alcance conocimientos básicos sobre primeros auxilios en la edad pediátrica.
Existen diferentes estudios que comparar si el riesgo de atragantamiento es mayor con el BLW que con los alimentos triturados, los cuales analizaremos a continuación. En cualquier caso, los episodios de atragantamiento registrados son muy pocos. (7)
Las características que debe cumplir el BLW para ser considerado un método seguro son: (8)
Recientemente ha aparecido el término “Baby-led Introduction to Solids” (BLISS), una versión modificada del BLW, cuyas bases son similares, pero además el BLISS responde a las principales preocupaciones del BLW, que son el riesgo de atragantamiento y el déficit nutricional. (9)
Se caracteriza por ofrecer alimentos que el bebe pueda coger, alimentándose el mismo (enfoque similar al BLW), alimentos ricos en hierro y de alta energía en cada comida, y hacerlo de manera adecuada para el desarrollo del bebe, de manera que se reduce el riesgo de atragantamiento y de asfixia. (9)
El gran miedo que presentan los padres cuando se habla del método BLW es el atragantamiento. Pero realmente las investigaciones demuestran que el riesgo no esta aumentado comparado con la alimentación tradicional de triturados. Pero si que es importante distinguir entre la arcada (movimiento espasmódico que pretende alejar la comida de las vías aéreas superiores expulsándolo hacia fuera pasando por la parte anterior de la lengua) y atragantamiento (bloqueo parcial o total de las vías respiratorias activando el reflejo de la tos). La arcada solo significa que el bebe esta controlando la comida y que, por lo tanto, tienen menor riesgo de atragantamiento. (6)
La diversidad de opciones disponibles y las preocupaciones y miedos de los progenitores, hacen necesaria la guía, por parte de los profesionales sanitarios, basada en la evidencia, para la toma de decisiones informadas y adecuadas a las preferencias y necesidades de cada familia.
En este artículo se presenta una revisión bibliográfica que pretende establecer una base científica y objetiva ante las diferentes alternativas en el inicio de la alimentación complementaria en el recién nacido.
Se han identificado los artículos mediante un procedimiento de búsqueda de las siguientes bases de datos: Medline, Pubmed, Cochrane, Web of Science y Google académico. Se recogieron aquellos artículos que los riesgos y beneficios de la alimentación complementaria mediante alimentos triturados o mediante BLW.
También se ha obtenido información de artículos disponibles en las páginas webs de estas revistas pediátricas:
Se han consultado páginas webs de distintas organizaciones y asociaciones:
Y se han consultado libros sobre lactancia materna y alimentación infantil.
Dicha búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores boleanos.
Los criterios de inclusión utilizados han sido:
Los criterios de exclusión han sido:
Los dos primeros años de vida constituyen el periodo mas importante en el desarrollo del niño, tanto en el aspecto físico, psíquico como social, por lo que la alimentación va a influir de forma directa en un crecimiento y desarrollo adecuado. (10)
El objetivo principal del inicio de la AC es la adquisición de nutrientes necesarios para un crecimiento y desarrollo correctos, también se encuentra entre los objetivos la adquisición de habilidades oromotoras y conductas alimentarias apropiadas
Debido a las recomendaciones de numerosas organizaciones científicas, entre ellas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Asociación Española de Pediatría (AEP), la lactancia materna constituye la base de alimentación durante los primeros seis meses de vida de manera exclusiva, y hasta los dos años o mas complementada con otros alimentos. (10)
Probablemente la LM es la intervención que con menor coste económico provoca mas beneficios en la salud. Estos beneficios dependen de la duración de la misma, por lo que el mantenimiento de la LM durante los primeros 6 meses de vida es fundamental, motivo por el cual es recomendada por la OMS y por Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF).
El movimiento social mas extendido en defensa de la LM es la Semana Mundial de la Lactancia Materna, celebrada en mas de 120 países y firmada por la OMS y por UNICEF sobre la protección, el fomento y el apoyo a la LM.
Para entender la importancia de la LM exclusiva y los beneficios que esta tiene es importante conocer su composición, como varia a lo largo de la crianza, frecuencia y duración de las tomas y. técnica correcta de amamantamiento.
La lactancia materna aporta beneficios a corto y largo plazo, tanto para el lactante como para la madre. (2, 6 10)
Los beneficios para las madres son:
Para el lactante:
También tiene beneficios para la sociedad, ya que se trata de un alimento gratuito, también tiene un impacto positivo sobre el sistema sanitario, ya que al disminuir la frecuencia de ciertas enfermedades reduce el uso del sistema.
La leche humana es denominada biofluido dinámico. Se refiere con biofluido a que esta formada por componentes nutricionales y bioactivos que interfieren y afectan en procesos biológicos. El termino dinámico hacer referencia a que su composición va variando en función del periodo en que nos encontremos, pasa por calostro, leche de transición y finalmente leche madura, en función de las necesidades del recién nacido, del momento del día y de la alimentación materna. (11)
La leche humana esta compuesta por todos los nutrientes necesarios para la alimentación del lactante de forma exclusiva durante los primeros 6 meses de edad, aportando entre 67-70 kcal por cada 100 ml. Su composición la podemos dividir en 4 grupos: Macronutrientes, micronutrientes, microbiota y componentes bioactivos.
Según las ultimas recomendaciones de la AEP, se debe colocar al recién nacido piel con piel con la madre inmediatamente tras el parto, de forma ininterrumpida y durante al menos 120 minutos, lo cual facilitara el inicio de la LM, favoreciendo el agarre precoz y correcto al pecho. La postura correcta es con el recién nacido en decúbito prono sobre el abdomen de la madre, con la cabeza ladeada, favoreciendo el agarre espontaneo del recién nacido durante la primera hora de vida. Si pasada la primera hora no se ha conseguido un agarre correcto, se facilitará acercando al recién nacido al pezón de la madre, interviniendo lo menos posible. Ocurre lo mismo en el caso de realizar una cesárea a la madre, que se recomienda realizar piel con piel, siempre que el estado materno lo permita y con la vigilancia correcta.
En el recién nacido nos encontramos con dos periodos de actividad tras el nacimiento:
Es importante que se produzca el agarre al pecho durante el periodo de alerta tranquila e intentar ofrecérselo antes de que llore, observando señales precoces de hambre, movimientos de la cabeza, búsqueda, hociqueo, movimientos de la lengua, manos a la boca, sonidos.
Tras el periodo de somnolencia, el retorno a una succión activa puede verse afectado por el tipo de parto. No existen diferencias significativas entre el parto eutócico o distócico, pero si existen diferencias si se ha realizado una cesárea, que la separación del recién nacido de la madre puede retrasar el inicio de la primera toma, también los sedantes administrados a la madre pudiendo afectar al estado de alerta del bebe, estando mas adormilado.
Se debe intentar proporcionar al recién nacido un ambiente tranquilo, con luz tenue y ofrecer el pecho con frecuencia. Lo normal es que hagan tomas cortas y frecuentes, con aproximadamente de 8 a 12 tomas al día durante las primeras semanas de vida.
Como norma general, no es necesario despertar al recién nacido para que mame, pero si han pasado mas de 3-4 horas se recomienda intentar despertar con suavidad, asegurando 8 o 10 tomas al día.
Se debe evitar el uso de tetinas y chupetes durante el primer mes, asegurando que la LM esta bien instaurada.
En cuanto a la duración de la toma es muy variable de un recién nacido a otro, siendo lo importante asegurar el vaciado correcto de la mama, de forma que tome la leche del final de la toma mas rica en grasa y previniendo el estasis de leche y la mastitis. De forma que si solo toma la leche del inicio de la toma, que es mas rica en lactosa, puede provocar dolor abdominal, cólicos o deposición mas liquidas.
Con respecto a las tomas nocturnas, deben respetarse, relacionándose con mayores tasas de LM exclusiva, produciendo picos de prolactina y oxitocina. Es frecuente que las primeras semanas el bebe tenga mas actividad nocturna y este mas adormilado por el día, por lo que se debe facilitar el descanso de la madre, ya que el cansancio excesivo puede afectar negativamente en la LM.
La practica de colecho puede ayudar a la madre a descansar y mantener la LM, siendo las normas para una practica de colecho segura:
No existen posturas o posiciones mas correctas, sino en la que recién nacido y madre estén cómodos.
El agarre recomendado es el que se produce de forma espontanea por el bebe, dejándolo apoyado sobre el pecho materno, entre las dos mamas, siendo el propio bebe el que realice la búsqueda. en el caso de guiar el agarre por la madre, se recomienda que la nariz este a la altura del pezón, cara de frente al pecho, cabeza y espalda bien alineados y nariz libre.
Los signos que debemos observar para asegurarnos de un agarre correcto son:
Hay que diferenciar entre dos tipos de succión, nutritiva y no nutritiva. Ambos favorecen el aumento de la producción de leche. La estimulación correcta de la areola y el pezón desencadenan el reflejo de eyección, ordeñando los seños lactíferos mediante el movimiento de la lengua, manteniendo así la producción de leche.
Resulta importante la valoración de una o dos tomas por parte de los profesionales sanitarios, al menos una de ellas antes del alta. Se deberían evaluar:
Las recomendaciones dietéticas durante la lactancia deben ser las mismas que para la población general, variada, equilibrada y nutritiva, con una ingesta calórica de aproximadamente 2700 kcal al día (frente a las 2200 kcal al día en no lactantes).
Podría realizarse una dieta hipocalórica de aproximadamente 1765 kcal al día sin afectar a la producción de leche ni al peso del bebe.
Salvo indicación medica no se recomienda la administración de suplementos. En el caso de recomendarse siempre deberá realizarse previamente un valoración y evaluación de la LM para descartar cualquier problema.
Las condiciones medicas que podrían justificar la recomendación de suplementos, o de formula o de leche materna son:
En el caso de necesitar suplementos, se recomienda en primer lugar el uso de leche materna y si no es posible, leche de formula. Se recomienda ofrecer la leche mediante cucharilla, taza o vaso, dedo-jeringa, dedo-sonda o relactador, dejando como ultima opción el uso de tetinas ya que alteran las pautas de respiración y succión, dificultando posteriormente el agarre al pecho del bebe.
En el caso del relactador funciona con la administración de leche al bebe como recompensa de una succión correcta. Se suele comenzar con la sonda mas ancha, y se van ofreciendo cada vez mas estrechas para aumentar la succión del bebe.
El uso de un método u otro para administrar suplementos dependerá de las necesidades del bebe y de la madre, evitando siempre el uso de tetinas en la medida de lo posible.
Algunos bebes presenta llanto e irritabilidad durante las primeras 36 horas de vida, no mejorando con el pecho, incluso rechazándolo. Debemos tranquilizar a la madre, recomendar el contacto con el bebe e intentar calmarlo antes de ofrecerle el pecho y que sea capaz de pedir ayuda.
Escasa petición de tomas hasta el 3º o 5º día, son los recién nacidos llamados “bellos durmientes”. Tienen mas riesgo de perdida de peso, ictericia e incluso deshidratación. Se deben evaluar las tomas, controlar el peso 24 horas, descartar hipoglucemia y deshidratación, estimular y despertar al recién nacido cuando pasen mas de 3-5 horas de la ultima toma, y en ultima opción, extracción de leche con frecuencia y ofrecer en cucharilla, vasito o jeringa. El alta del recién nacido podría retrasarse salvo que pueda garantizarse un seguimiento ambulatorio adecuado.
Provoca dolor y grietas, tomas mas largas, no se sacia correctamente, esta mas nervioso, llorón, “se pelea con el pecho”, puede regurgitar o incluso vomitar ya que toma la leche rica en lactasa y pobre en grasa, con lo que la ingesta calórica es insuficiente. Se debe enseñar a la madre a realizar una posición correcta, comprimir el pecho en la dirección de la boca del niño y compresión de la mama durante la toma, aumentando la ingesta de leche.
Debemos descartar diferentes causas, como sufrimiento fetal, falta de contacto piel con piel y ausencia de agarre precoz, administración de suplementos con biberón, mala técnica con dolor en el pecho y bebe incomodo. Se recomienda corregir los errores en la técnica de amamantamiento, estimular la producción de leche, no ofrecer tetinas.
Se define como el rechazo brusco del pecho. Las causas maternas pueden ser: cambios en la dieta, en el olor corporal por colonias o cremas aplicadas en el pecho, mastitis, cáncer, menstruación, anticonceptivos, ciertas vitaminas, ausencia periodos largos de tiempo. Las causas del recién nacido incluyen: cansancio, enfermedad, introducción de AC, vacunas, susto por grito de la madre tras un mordisco, por ejemplo, uso frecuente de biberones o chupetes, entre otras causas. Se debe transmitir mucha paciencia a la madre, intentar encontrar la causa, ofrecer el pecho en un sitio tranquilo, sin estímulos, sin forzar, cambiando de posición y extraer leche para evitar mastitis e ingurgitación.
Es una sensación de baja producción de leche que puede estar ocasionada por estrés, cansancio, vuelta al trabajo, medicamentos, enfermedades o introducción de AC. Las recomendaciones son similares a las de la huelga de lactancia.
Se define como el aumento súbito de la frecuencia e intensidad de las tomas, siendo la forma natural de adecuación de la cantidad de leche de la madre a las necesidades del bebe. Suele ocurrir después de las primeras seis semanas de vida, teniendo una recidiva cada 4-6 semanas durante los primeros 6 meses. La duración suele ser de 2-3 días hasta que la producción de leche es la adecuada. Es importante que la madre conozca en que consiste con anterioridad.
Escasa producción de leche que dificulta la alimentación correcta del lactante. Puede ser primaria o secundaria:
La primaria es muy rara, siendo mas frecuente la hipogalactia secundaria a errores de amamantamiento, falta de succión o estimulación del pezón… Los criterios diagnósticos son cuatro: escasa ganancia ponderal del bebe, con una perdida de mas del 7% o un aumento menor de 20g al día durante las primeras 6 semanas de vida, moja menos de 4 pañales al día, falta de percepción de subida de leche o deposiciones escasas, oscuras o verdosas después del quinto día de vida. Es importante asegurarnos de que se trata de una verdadera hipogalactia en primer lugar, ya que normalmente es una falsa percepción de la madre por desinformación, así que lo mas importante es informarle y explicarle el funcionamiento de la lactancia materna a demanda. Si realmente existe hipogalactia se debe buscar la causa, evaluar una toma, no separas a madre y recién nacido, dar apoyo y consejos, aumentar la frecuencia de las tomas y no dejando que pasen mas de 3-4 horas durmiendo por la noche, evitar el tabaquismo, extracción de leche y relactacion, garantizar una adecuada ingesta de leche del recién nacido. Si tras todos los métodos anteriores persiste el problema se podrían utilizar galactogogos para aumentar la producción de leche y realizar un seguimiento correcto para evaluar la mejora.
Entre los galactogogos disponibles encontramos: Domperidona, metoclopramida, fenogreco o silymarin.
Como contraindicaciones absolutas de LM encontramos:
Entre las contraindicaciones relativas encontramos:
Encontramos ventajas en la madre:
En el lactante:
Lo primero a tener en cuenta es que puede dificultar la LM, pero no la impide. Existe una clasificación dentro de los pezones planos o invertidos, que diferencia entre retráctil o invaginado. El pezón retráctil es aquel que protruye con la succión o ante la presión de la areola. Mientras que el pezón invaginado es un pezón realmente invertido que no protruye ante la estimulación ni ante el frio. La maniobra para diferenciar un pezón invertido o no consiste en ejercer presión en la areola hacia atrás, el pezón normal se evierte con una presión leve mientras que el pezón invertido se invierte al realizar la presión.
Ante el diagnostico de pezón invertido se recomienda iniciar la LM lo antes posible, evitar el uso de tetinas, buscar la posición del bebe que favorezca un agarre profundo del pezón, estimular el pezón antes de colocar al bebe al pecho, sujetar el pezón por detrás de la areola e introducirlo en la boca del niño, mantener esa sujeción hasta que haya hecho el vacío suficiente con un par de succiones, si persiste el problema se puede valorar el uso de pezoneras.
Las pezoneras están indicadas en: boca del bebe demasiado pequeña o pezones muy grandes, si el agarre no se consigue debido a un problema en los pezones de la madre, bebe que previamente ha realizado tomas a través de tetina o para disminuir el dolor en los pezones que con otros medios no se ha solucionado.
Se trata junto con la sensación de falta de leche, de una de las causas mas frecuentes de abandono de la LM.
Normalmente las madres refieren un pico de dolor entre el tercer y sexto día, siendo el agarre y la posición del bebe las causas mas frecuentes.
Existen diferentes causas que pueden producir dolor durante la lactancia:
En cuanto al tratamiento se recomienda valorar la técnica y la postura de amamantamiento, el agarre correcto y corregir si es necesario, mantener limpia y seca la herida, higiene en la manipulación del pezón y evitar un lavado excesivo de la zona. No existe ningún tratamiento especifico recomendado para el tratamiento del dolor y grietas en los pezones.
Se trata de un proceso fisiológico que se produce por el aumento de leche al comienzo de la lactancia materna, coincidiendo con la subida de la misma junto con la inflamación y el edema del espacio intersticial . Se suele manifestar por pechos duros, hinchados, tersos y sensibles, normalmente no aparece fiebre.
Este proceso también puede ocurrir cuando se produce la reincorporación al trabajo de la madre y pasan mas horas sin vaciar el pecho, perdida de apetito en el bebe o descanso nocturno mas largo de lo habitual.
Debemos favorecer una LM a demanda, asegurando unas 10-12 tomas diarias los primeros días, buen agarre del bebe al pecho, apoyo por parte de los profesionales, ofrecer el pecho antes de que el bebe llore y dificulte su agarre y no ofrecer tetinas ni chupetes hasta que este bien instaurada la LM.
En el caso de que se produzca la ingurgitación debemos realizar un vaciado correcto de los pechos, evitar la inflamación con la toma de antiinflamatorios no esteroideos por vía oral o antiinflamatorios esteroideos por vía intramuscular, puede aplicarse frio seco entre tomas para aliviar el dolor, también se han encontrado efectos positivos en la aplicación de hojas de col en las mamas, y no se recomienda el vendaje compresivo.
Si fuera necesario vaciar la mama se debe realizar la técnica de presión inversa aplicando presión positiva sobre la areola presionando hacia atrás.
Consiste en la inflamación de uno o varios lóbulos de la mama, acompañado o no de infección. Es mas frecuente su aparición entre la segunda y la tercera semana postparto, oscilando entre un 2% y un 33% de las mujeres lactantes.
Se trata de una de las causas mas frecuentes de abandono de la LM.
Se debe a un estasis de leche, acompañado o no de infección, que modifica la composición de la leche, disminuyendo la concentración de potasio y de lactosa, y aumentando la cantidad de sodio y cloro. El germen mas frecuente relacionado con la mastitis es el Streptococccus aureus, seguido del Streptococcus y Haemophilus.
Los síntomas mas frecuentes son dolor de la mama unilateral, inflamación y enrojecimiento, afectación general con fiebre, dolor generalizado y escalofríos.
Los casos de ingurgitación mamaria, obstrucción de conductos, o vaciado inadecuado de la mama son factores predisponentes.
El tratamiento se basa en tres ítems:
El uso de probióticos es una nueva línea de tratamiento de la mastitis que se encuentra en investigación.
Entre las complicaciones de las mastitis se encuentran las mastitis recurrentes y los abscesos mamarios.
El manejo del absceso consiste en la aspiración del contenido guiado por ecografía, que puede servir como tratamiento en algunos casos, evitando así el tratamiento quirúrgico. Se deben administrar antibióticos, analgésicos, calor local y vaciado correcto de la mama. No se debe abandonar la LM.
Se manifiesta por la aparición de placas blanquecinas o eritema en el pezón, provocando un dolor típico “como agujas”, durante toda la toma e incluso tras finalizar. Puede estar presente en la boca del bebe (muguet), en la zona del pañal o en la vagina de la madre, lo que orientaría el diagnostico.
Se recomienda continuar con la LM, aplicación de antifúngicos locales en el pezón después de cada toma y tratamiento en la boca del lactante, durante al menos dos semanas.
Se define como la producción escasa de leche, dificultando la alimentación correcta del bebe. Puede manifestarse por la percepción materna de sensación de falta de leche o de falta de subida, perdida de peso del recién nacido mayor del 10%, el bebe no moja el pañal o lo hace por debajo de lo normal o heces escasas.
Puede ser:
En cuanto al manejo de la hipogalactia existen una serie de recomendaciones:
Cuando el frenillo sublingual se separa se forma incorrecta durante el periodo embrionario y queda situado fuera de la lengua se conoce como anquiloglosia o frenillo sublingual corto. La prevalencia varia entre menos del 1% hasta el 10% de los recién nacidos.
Se debe examinar al recién nacido en los casos de agarre inadecuado ya que podría tratarse de este problema. Entre los signos que nos pueden hacer sospechar son: retrognatia, chasquidos, movimientos irregulares de la lengua, callo lingual, paladar ojival…etc.
Podemos clasificar la anquiloglosia en:
Dentro de los estos tipos diferenciamos entre tipo 1 y tipo 2.
El frenillo tipo 1 es el mas fácil de diagnosticar, observándose una membrana tirante debajo de la lengua, dándole forma de corazón al estirarla.
El tipo 2 es similar al anterior, pero se inserta a 2-4 mm de la punta de la lengua, dándole aspecto mas plano y afectando a la elevación y la extensión.
El tipo 3 es una mezcla entre los frenillos tipo 2 y 4. El aspecto puede ser normal, pero a la extensión de la lengua se hunde el centro de la mima y se eleva la punta.
Y por ultimo el tipo 4 es uno de los mas difíciles de diagnosticas, localizándose debajo del anclaje fibroso de la lengua, dándole un aspecto compacto y reduciendo la movilidad.
Es posible amamantar con anquiloglosia ya que la lengua tiene una gran capacidad de adaptación al pecho materno. Puede realizarse una frenectomía en caso de frenillo anterior, siendo una incisión sencilla con una tijera quirúrgica. En el caso de frenillos posteriores se debe realizar una frenuloplastia, que requiere anestesia y un quirófano.
También existen alternativas a la intervención quirúrgica, mejorando la postura del bebe al pecho, siendo la postura “a caballito” una de las recomendadas, o dejando al bebe que se agarre de forma espontanea, favoreciendo la postura de crianza biológica. En todos los casos acompañado de compresión mamaria para acortar las tomas y disminuir el dolor.
Fue adoptado por la Asamblea Mundial de salud en 1981, perteneciente a la Organización Mundial de la salud.
El objetivo es la protección de madres y bebes de la información y practicas inapropiadas sobre la promoción de sucedáneos de la leche materna, tetinas y biberones, asegurando que la información que reciban sea adecuada.
El código es un requerimiento mínimo que deben cumplir todos los países y que en Europa se ha convertido en leyes de diferentes cumplimiento.
La industria de alimentación infantil no debe:
La OMS ha publicado en abril de 2022 un articulo en el que denuncia el abuso del marketing digital de la industria de sucedáneos de la leche materna, mostrando la influencia encubierta de las empresas a los padres y madres de forma persistente, a través de redes sociales con contenido personalizado que no suele identificarse como publicidad. (13)
En este informe se analiza una muestra que recoge 4 millones de publicaciones en redes sociales sobre alimentación de lactantes, que llegan a 12 millones de personas, incrementando la compra de sucedáneos de la leche materna.
Por lo que la OMS solicita a la industria de sucedáneos de leche materna que termine con esta publicidad y estas practicas que van en contra del Código. También pide a los gobiernos que protejan y vigilen esta información.
La composición de las leches de formula, siguiendo el Código de Comercialización de Sucedáneos de la Leche, ha sido establecida por el Comité de Nutrición de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica (ESPGHAN), Comité de Nutrición de la APP y Comité de Nutrición y de Lactancia Materna de la AEP.
La administración de leches de formula debe ser recomendada o prescrito por pediatras que valore la imposibilidad de no dar leche materna.
Se comienza con 50 ml/kg/día y se aumenta 10-20 ml/kg/dia hasta loas 150-170 ml/kg/día a los 8-10 días de vida.
La preparación de un biberón con leche de formula se realiza:
Las formulas lácteas disponibles son:
La técnica correcta para la administración del biberón es:
En los últimos años, tanto en Europa como en América, se cuestiona cual es la edad recomendada para comenzar con la introducción de alimentos diferentes a la leche materna en la dieta del lactante.
La transición de LM exclusiva a AC, se produce desde los 6 hasta los 18-24 meses, y es el periodo mas vulnerable en la alimentación el niño. La leche materna aporta el 50% de las necesidades energéticas hasta el primer año de vida, y hasta un 33% durante el segundo año de vida. (10)
Según un estudio realizado en 2019 por la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA), concluye que no existen inconvenientes ni beneficios en la introducción de la AC antes de los 6 meses, siempre y cuando se garanticen texturas adecuadas y alimentos nutricionalmente correctos. Como excepción se encuentran los lactantes con riesgo de déficit de hierro (madres con déficit de hierro, clampaje precoz del cordón umbilical, recién nacidos con bajo peso o prematuros), que podrían verse beneficios con un comienzo temprano de la AC con alimentos ricos en hierro. Según como recoge la AEP en su guía de introducción de AC, la mayoría de los lactantes necesitan iniciar la AC alrededor del sexto mes de vida. (1, 14)
Para una correcta introducción de los alimentos solidos en la AC del lactante es importante conocer las diferentes fases de su desarrollo, a nivel físico, motor y social.
Es importante que los alimentos complementarios sean seguros y energéticos, cubriendo así las necesidades del lactante. Es frecuente que se administren alimentos de baja calidad nutricional, de forma muy temprana o por el contrario tardía, en muy pequeñas cantidades o de manera poco frecuente, aumentando así el riesgo de desnutrición. (10)
Los principios básicos sobre los que debería fundamentarse el inicio de la alimentación complementaria son: (10)
La capacidad gástrica del lactante es de unos 30ml/kg de peso, por lo que se recomienda ofrecer alimentos energéticos y en tomas pequeñas y frecuentes. La necesidad media de calorías a los 6-8 meses de edad es de 130 kcal/día, de 300 kcal/día a los 9-11 meses y de hasta 580 kcal/día a partir de los 12 meses. Se aconseja distribuirlas en 2 o 3 comidas a los 6 meses, 3 o 4 a partir de los 9 meses y añadir además 2 aperitivos entre comidas a partir del año de edad.
En cuanto a la edad recomendada para la introducción de la AC esta marcada en los 6 meses. Pero además el lactante debe tener un desarrollo adecuado de sus funciones renales, gastrointestinales y neurológicas, debe mostrar interés por la comida. Existe una tendencia en la actualidad que recomienda el comienzo de la introducción de AC a partir de los 4 meses, pero esta corriente actualmente esta desaconsejada. (6)
El lactante puede mostrar interés por la comida antes de los 6 meses de edad, pero los signos que indican que esta preparado para iniciar la AC, son: (6)
Con una introducción tardía de la AC (mas allá del séptimo mes) podemos encontrar carencias nutricionales, aumento de prevalencia de alergias, pero aceptación posterior a las nuevas texturas y afectación en el crecimiento y neurodesarrollo en niños pretermino. Y, por otro lado, con una introducción demasiado temprana de la AC (antes del cuarto mes) existe riesgo de atragantamiento o asfixia, ingesta inadecuada de energía, sobrecarga renal, aumento del riesgo de obesidad, celiaquía y diabetes mellitus tipo 1. (15)
Se trata de un aspecto que ha cambiado mucho en los últimos años. Se recomendaba la introducción paulatina con reglas muy estrictas, pero actualmente premia la flexibilidad y la diversidad de alimentos, siempre con precaución para evitar alergias y atragantamientos. (1, 6 )
El inicio de la AC debe ser un proceso gradual, comenzando con pequeñas cantidades que complementan a la LM o LA, e ir aumentando de forma progresiva, respetando las señales de hambre y de saciedad del bebe.
Lo ideal es introducir los alimentos nuevos por separado, nunca mas de uno nuevo al día, y si se trata de alimentos potencialmente alergénicos introducirlos durante 3 días consecutivos, sin ningún otro nuevo alimento. (15)
Según la OMS, se debe seguir una “alimentación perceptiva”, motivando al bebe a probar nuevos alimentos y a interesarse por la comida, pero sin obligarle a comer. Por lo que se debe disponer de tiempo necesario para supervisarlo.
Se recomendaba retrasar la introducción de alimentos potencialmente alergénicos, lo cual no esta contemplado en la actualidad, tal y como indican entidades como Europea Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPAHGAN) o la Asociación Americana de Pediatría (AAP). Por lo que, a partir de los 6 meses, pueden introducirse prácticamente todos los alimentos, a excepción de unos pocos que comentaremos a continuación. (17)
Con respecto a la introducción del gluten, también han ido variando las recomendaciones en los últimos años. Hoy en día se desconoce cual es la mejor manera de la introducción del gluten para prevenir la enfermedad celiaca. Existen diferentes estudios, pero la recomendación actual según la AEP es la introducción del gluten entre los 4 y 11 meses de edad, idealmente a los 6 meses, y en pequeñas cantidades. (1, 16, 17)
Podemos distribuir los alimentos en diferentes grupos: (18)
Los alimentos se ofrecerán antes que el pecho a partir del año de vida, y sobre todo si existe un rechazo de los mismos por parte del lactante. No se considera que un alimentos es rechazado hasta las 12 a 15 pruebas, ofreciéndolos de manera repetida ya que suelen ser aceptados posteriormente. En el caso de que el niño este enfermo ofreceremos con mas frecuencia fluidos, pecho y sus comidas favoritas, una vez superada la enfermedad se volverá a la alimentación habitual. (18)
Las recomendaciones generales sobre los alimentos que se deben evitar durante el primer año de vida son: (1, 2, 15)
A parte de si se decide iniciar la alimentación con triturados o con alimentación a trozo, se recomienda aumentar de forma progresiva la consistencia de los alimentos, y no retrasar la introducción de semisólidos mas allá de los de los 8-9 meses de edad. De esta forma, el lactante de 12 meses debe poder comer en la mesa el mismo tipo de alimentos que el resto. (1, 2)
Según la AEP, existen una serie de recomendaciones para ofrecer la AC de manera positiva: (1)
BLW es un termino reciente, que surgió en la primera década de este siglo, que esta destacando entre los padres cuyo objetivo es educar a sus hijos desde una crianza respetuosa, pero con una base científica. Este método se enfrenta con el modelo tradicional de AC basado en la administración de papillas y purés con cuchara e ir aumentando progresivamente las texturas, el cual ha sido respetado y aceptado de manera generalizada. (15)
Entre las recomendaciones de la OMS no se menciona el BLW, pero se trata de una conducta cada vez mas popular. BLW se fundamenta en que los bebes participen como uno mas de las comidas familiares y que se le ofrezcan trozos “enteros” de comida, del tamaño del puño del bebe, de tal manera que puedan alimentarse solos. De esta forma, son ellos mismos los que deciden cuanto comen, como lo comen y con que rapidez.
Se diferencia del destete tradicional en el cual se ofrecen alimentos triturados o en puré, de varios ingredientes, por lo que los alimentos y los sabores se mezclan y el lactante no es capaz de distinguirlos. Además, respeta las señales de hambre y saciedad del lactante. (15, 19)
BLW se trata de un método con respaldo a nivel europeo por parte de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) (14), a lo largo de la guía titulada “Opinion on nutrient requirements and dietary intakes of infants and young children in the European Union”, menciona que la AC puede realizarse tanto con alimentos líquidos, con cuchara o con “finger foods” (alimentos que los bebes puedan coger con sus dedos).
Velasco Manriqye M.V. (6), pediatra, reflexiona sobre la AC y el surgimiento del método BLW y afirma que la administración de triturados tenia sentido cuando la AC se iniciaba a los 4 meses de edad y el bebe no tenia el desarrollo optimo, pero en la actualidad, con la introducción de los alimentos a los 6 meses, ya tiene capacidad de autoalimentarse con solidos.
En cuanto a los principios básicos necesarios para el comienzo de BLW se encuentran: (15)
Todo esto conlleva que pueda ser necesaria formación o adquisición de conocimientos básicos por parte de la familia o de los cuidadores, además de mayor disponibilidad de tiempo, tanto para la elaboración como para la administración de los alimentos. (14)
En 2015 surgió en Nueva Zelanda un termino derivado de BLW con las siglas BLISS (Baby-Led Introduction to Solids) como una versión modificada del mismo fruto de la preocupación de los sanitarios sobre los posibles inconvenientes que encontraron en el BLW. Se basa en: (15)
El método BLW presenta diferentes beneficios, entre los que destacan: (21)
En cuanto a los riesgos o limitaciones del BLW nos encontramos fundamentalmente el riesgo de atragantamiento, la ganancia de peso y la probabilidad de carencia de hierro. (10, 22)
Según varios estudios que comparan el riesgo de atragantamiento en niños alimentados con el método tradicional o con el BLW, no se observa diferencias significativas entre ambos. Lo que si parece ser mas frecuente en niños alimentados con BLW son las nauseas o “arcadas”, seguramente debido a las diferentes texturas que experimentan.
Los alimentos que se recomienda evitar para prevenir el atragantamiento son todos aquellos con forma ovalada o redondeada, duros, que puedan obstruir la vía aérea. Nos encontramos alimentos como salchichas, zanahoria cruda, manzana cruda, lechiga, uvas, cerezas, tomates cherry, palomitas o caramelos. Además, se recomienda, tanto con alimentación con triturados o a trozo, asegurar una ingesta adecuada de hierro, que en el caso de continuar con lactancia materna estaría cubierta. Muchas familias también optan por un método mixto, en el que se combine la alimentación con cuchara y los solidos, de tal manera que se cubran las necesidades de hierro. (10, 22)
Entre las principales limitaciones que encuentran los profesionales a la hora de recomendar el BLW, se encuentra la falta de información y el miedo al atragantamiento, por lo que, una formación adecuada sobre el método BLW y sobre primeros auxilios pediátricos resultaría imprescindible para mejorar la adherencia a dicho método. (10, 22)
El atragantamiento es una de las causas mas frecuentes de parada cardiorrespiratoria (PCR) y de muerte en la edad pediátrica. Se produce cuando un objeto o alimento obstruye la vía aérea, impidiendo el paso del aire a los pulmones. Suele ser un suceso rápido e inesperado, por lo que es importante saber que hacer, ya que además el pronostico variara si la actuación es rápida y adecuada. (23, 24)
En ocasiones podemos observar el signo universal de ahogo, llevándose las manos a la garganta; pero en los niños mas pequeños resulta mas difícil reconocer el atragantamiento, solo se observa una respiración ruidosa, en ocasiones junto con tos o arcadas para intentar expulsar el cuerpo extraño. Si el cuadro progresa en mayor gravedad los labios y la cara se ponen morados y se puede llegar a perder el conocimiento.
La mayoría de las veces el alimento bloquea la tráquea de forma parcial, resolviéndose con tos. Pero en algunas ocasiones se bloquea de forma completa y no deja pasar el aire, corriendo peligro la vida del niño, pudiendo provocar una PCR.
Debemos mantener la calma, animando al niño a toser, no golpeando la espalda ni intentando extraer el cuerpo extraño de la boca a ciegas, no dejar nunca al niño solo hasta que se haya resuelto el atragantamiento, y en el caso de tos débil, inefectiva o dificultad para respirar, pedir ayuda al servicio de emergencias. (23) (Anexo 2)
Un alimento en la vía aérea, como frutos secos, puede dar lugar además a una reacción inflamatoria generalizada, afectando a todo el árbol respiratorio. La afectación del niño es súbita, provocando lo que se conoce como síndrome de penetración, que cursa con cianosis, agitación y tos a veces hemoptoica. La respiración de un niño puede ser anormal de forma aislada, pero si es una disnea de origen obstructivo se acompañará de tiraje y bradipnea, y en el lactante un ritmo respiratorio acelerado. (24)
La clínica también variará en función de la localización del cuerpo extraño:
Una vez se confirme la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño se procederá a la extracción, sin olvidar que el mecanismo mas efectivo es la tos.
Secuencia de actuación ante el atragantamiento infantil: (24, 25)
CONSCIENTE: Iniciar golpes en la espalda
Ante obstrucción en la difusión de gases, fracaso cardiaco o transporte de oxigeno inadecuado a los tejidos, supone un riesgo para la vida del recién nacido, siendo necesaria una actuación urgente. El ABC de la asistencia ante una situación de emergencia consiste en: (26)
En la edad pediátrica la incidencia de parada cardiorrespiratoria (PCR) es menor que en el adulto, y, además, las diferencias anatómicas y fisiológicas del niño ayudan a realizar de forma mas eficaz las maniobras de RCP que en el adulto.
Estas características pediátricas que lo diferencian del adulto son: (26)
PCR se define como el cese brusco del bombeo sanguíneo del corazón, que impide la correcta circulación cerebral. Normalmente se trata de un suceso inesperado y potencialmente reversible. Puede debutar como una parada respiratoria y posteriormente la parada cardiaca, o directamente como parada cardiaca.
El diagnostico de la PC es fundamentalmente clínico: perdida brusca de la conciencia, cianosis, ausencia de pulsos centrales, apnea y/o gaspings, dilatación de las pupilas, entre otros. El electrocardiograma (ECG) no debe ser considerado prueba suficiente para descartar una PCR, ya que en ocasiones hay actividad eléctrica correcta del corazón, pero con ausencia de actividad contráctil. (26, 28)
Las causas mas frecuentes de PCR en el niño son: obstrucciones de la vía aérea, aspiración de cuerpo extraño, ahogamiento, neumonía, intoxicaciones, convulsiones prolongadas, sepsis, quemaduras o hemorragia.
El síndrome de muerte súbita del lactante es una causa relativamente frecuente de PCR en lactantes, aunque la cause que la provoca se desconoce.
La RCP básica en el niño: (26-28) (Anexo 3, 4, 5)
La fuerza de las compresiones torácicas debe ser la que produzca depresión esternal de 4 cm en el lactante y de 5 cm en el niño.
Hay que diferenciar entre RCP con un reanimador o con dos. En caso de un solo reanimador se realiza a un ritmo 30/2 (30 compresiones torácicas por 2 ventilaciones); si se recupera el pulso y la respiración, se colocará a la victima en posición lateral de seguridad.
Si hay dos reanimadores, se colocará en el lado derecho del paciente el encargado de realizar las insuflaciones, iniciando con dos respiraciones, comprobando la respiración y el pulso, y si no están presentes el otro reanimador, colocado en el lado derecho, iniciará 5 compresiones. Posteriormente se continua al ritmo 5:1.
Con respecto al Soporte Vital Inmediato y Avanzado Pediátricos (SVIP y SVAP) deberá ser realizado por personal cualificado y con el material necesario, trabajando en equipo. (Anexo 6). Se deben realizar compresiones torácicas de calidad, mantener la vía aérea permeable, ventilación y oxigenación adecuadas, monitorización cardiaca para el diagnostico y manejo de las arritmias, y accesos vasculares para la administración de fármacos y fluidos. (28)
La evaluación del niño comienza por la valoración de la vía área (A) y la respiración (B), debemos observar la frecuencia respiratoria si se encuentra fuera del rango normal, si existe aumento del trabajo respiratorio, estridor, quejidos, crepitantes, sibilancias, disminución del volumen corriente con respiración superficial o hipoxemia. El manejo consiste en conseguir una ventilación adecuada, siendo la intubación orotraqueal la vía indicada, una vez intubado ventilación positiva a 10 respiraciones por minuto sin interrumpir las compresiones torácicas, oxigeno al 100% y una vez estabilizado mantener una saturación de oxigeno entre el 94-98% y monitorizar la respiración. (29)
En tercer lugar, diagnostico de la insuficiencia circulatoria (C ), donde debemos observar aumento de la frecuencia cardíaca, disminución de la tensión arterial, de la perfusión periférica, de la diuresis, pulsos periféricos débiles o ausentes, alteración de la consciencia e incluso parada cardiaca. En primer lugar, se debe monitorizar al bebe, asegurar una vía venosa o interósea (no recomendándose la via traqueal para la administración de fármacos), administrar cristaloide isotónico en casos de mala perfusión periférica y reevaluar de manera frecuente. (28, 29)
En el caso de PCR los fármacos utilizados son: adrenalina, amioradona, atropina, calcio, glucosa, magnesio y bicarbonato sódico. También debemos diferenciar entre ritmos no desfibrilables o desfibrilables (taquicardia ventricular sin pulso y fibrilación ventricular). La mayoría de las paradas cardiacas en los niños suelen ser de causa respiratoria, siendo importante realizar RCP antes que iniciar desfibrilación. (29)
El lema del año 2021 en la semana mundial de la lactancia materna es: “Proteger la Lactancia Materna: Una Responsabilidad compartida” y se centra en evitar la discriminación de las madres lactantes en todos los ámbitos, ofreciendo apoyo familiar y comunitario, además de aplicar políticas equitativas de igualdad y programas sociosanitarios basados en la evidencia.
Los beneficios de la LM son conocidos por todos, por ello tanto la OMS como UNICEF recomiendan el inicio temprano de la lactancia (durante la primera hora de vida), LM exclusiva durante los primeros 6 meses de vida con la continuación de la misma hasta los 2 años de edad. Esto debe ser recordado por todos los profesionales sanitarios, de forma que se puedan realizar campañas de educación para la salud convincentes y con datos que demuestren las ventajas que tiene la LM frente a la LA.
En cuanto a la AC no existe evidencia suficiente para recomendar un tipo de método u otro en el inicio, siendo ideal el método que los padres deseen utilizar.
Si que los profesionales sanitarios deben conocer que el método BLW es seguro frente al riesgo de atragantamiento y previene la obesidad. En cuanto a la ingesta de hierro con este método, todavía no hay consenso entre los diferentes estudios. A pesar de estos datos, los sanitarios todavía son cautos en su recomendación, centrándose sobretodo en la falta de información, falta de evidencia científica y miedo de atragantamiento y probabilidad de baja ingesta de hierro.
Toda la información contrastada coincide en que la AC se debe iniciar a partir de los 6 meses de edad, no siendo recomendable el inicio precoz a los 4 meses. Tampoco se recomienda seguir un orden establecido en la introducción de los alimentos. No se deben introducir dos alimentos nuevos el mismo día y los potencialmente alergénicos deben ser introducidos en la dieta durante tres días consecutivos.
En mi opinión, las familias deberían recibir información por parte de los profesionales sanitarios sobre las diferentes opciones disponibles, siendo ellos los que con la información adecuada decidan que método escogen para iniciar la AC a su hijo. Además, la elección de un método u otro debe individualizarse en cada niño y adecuarse al desarrollo del bebe.
Lo mismo ocurre con la lactancia, deben ser los profesionales de salud los que estén formados y den las información a las familias, siendo ellas las que tomen la decisión.
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