4. RESULTADOS

Como se ha mencionado anteriormente, durante la HD pueden producirse algunas complicaciones agudas; sin embargo, es un tema no exento de controversia cuando se habla de su prevención y/o minimización del efecto, ya que muchas de ellas se deben principalmente a las comorbilidades propias de los pacientes, aunque con efecto sinérgico cuando se manipulan ciertos factores inherentes a la técnica empleada (1,2,5).

1. 1. Principales factores de riesgo

La literatura científica identifica como factores principales que determinan la presencia de complicaciones la patología de base del paciente, la técnica de depuración utilizada, el tiempo de diálisis y la tolerancia al tratamiento. La identificación de estos factores principales permite al personal de enfermería actuar de forma anticipada sobre aquellos que puedan ser modificados previamente, pero también permitirá extremar las precauciones en aquellos pacientes que presenten factores de riesgo inherentes a su condición, y por tanto no puedan ser modificados (1,5).

En esta línea, recientemente han sido validados algunos índices pronósticos de mortalidad según comorbilidad en pacientes con ERC, tales como Renal Epidemiology and Information Network (REIN) o Catalan Registry of Renal Patients (RMCR) con la intención de aplicarlos para disminuir la morbimortalidad en dicho colectivo (10).

Las principales variables epidemiológicas que influyen sobre la morbimortalidad de la ERC en pacientes con HD, descritas en la literatura científica, son:

Sexo: Los varones en tratamiento con HD tienen incrementada la mortalidad con respecto a las mujeres, sobre todo la de origen cardiovascular.

Raza: Pacientes de raza blanca en tratamiento con HD tiene mayor mortalidad que la negra

Edad: Este parámetro bien merece un capítulo aparte, ya que en él se reúnen dos condiciones que lo hacen especialmente importante.

Por un lado, al igual que en otras enfermedades, la edad constituye un factor de riesgo sobre la morbimortalidad de los pacientes en HD, debido principalmente al deterioro sistémico y depleción de las reservas vitales que inevitablemente se producen con la edad. Existen estudios que apoyan la afirmación de que las complicaciones derivadas del propio tratamiento son mucho más frecuentes en la población mayor que en los más jóvenes, por ejemplo, un estudio realizado con 30 pacientes en Rio Grande del Sur, en el que se estudiaba la relación entre pacientes ancianos hemodializados y complicaciones sufridas, mostró una mayor prevalencia de calambres y debilidad en mayores de 80 años que en el resto de la muestra (5,9,10). Pero por otro lado, ocurre que el aumento de la esperanza de vida ha incrementado también la prevalencia de enfermedades crónicas, entre las que se encuentra la ERC.

Además, los avances en la técnica han permitido que la edad ya no constituya un requisito de exclusión para recibir HD, por lo que en la actualidad la mayoría de pacientes que se encuentran en las unidades de diálisis son mayores de 65 años (10).

Según el Documento Marco sobre Enfermedad Renal Crónica (ERC) dentro de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en el SNS del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (6), el 3,3% de personas con ERC tienen entre 40 y 64 años, el 22% son mayores de 64 años, y el 40% superan los 80 años de edad.

Comorbilidad: La literatura describe numerosos factores de riesgo relacionados con la comorbilidad, como son DM, HTA, hepatitis viral/VHC, infecciones recientes con estreptococos o hiperhomocisteinemia, aunque también se incluyen otros factores como abuso de analgésicos, elevación de la PCR, tabaquismo, obesidad, alteraciones electrolíticas o aspectos psicológicos y sociales (4,5).

Sin embargo, diversos estudios coinciden en que los pacientes con HTA o DM son los que presentan mayor riesgo de sufrir complicaciones. En un estudio realizado con 92 pacientes procedentes de 8 unidades de Hemodiálisis pertenecientes al estado de Carabobo donde se pretendía establecer la relación entre complicaciones y comorbilidad, se concluyó que el 40% de la muestra tenían comorbilidad con HTA y DM, y que además presentaron las mismas complicaciones agudas durante el tratamiento (2).

La presencia de cardiopatía al inicio del tratamiento de HD está considerada como principal factor de riesgo para la morbimortalidad de la ERC. Concretamente las cifras de TA postdiálisis juegan un importante papel a la hora de predecir la mortalidad, de tal forma que cifras demasiado bajas o demasiado elevadas tras la diálisis indicarían un aumento en el riesgo de morir.

La DM es otro importante predictor de la morbimortalidad relacionada con las complicaciones intradiálisis. Estos pacientes, con mayor frecuencia, presentan complicaciones del tipo hipotensión e intolerancia al tratamiento, problemas de acceso vascular, arritmias, infecciones e hipoalbuminemia. Además se ha comprobado que requieren mayores dosis de diálisis para obtener el mismo beneficio que la población no diabética. Por ello, se recomienda utilizar en este colectivo la modalidad peritoneal, ya que además permite la administración de insulina intraperitoneal, disminuyendo los episodios de hipoglucemia y no produce inestabilidad hemodinámica (5).

Estado nutricional: Los pacientes sometidos a diálisis suelen presentar cierto grado de desnutrición motivado por una menor ingesta y un aumento de los requerimientos nutricionales. Este tratamiento requiere que el aporte proteico sea de al menos 1,1 o 1,2 g/kg diarios para que el balance nitrogenado sea el correcto. Los pacientes que presentan niveles de albúmina sérica menores a 3 gr/dL tienen incrementado el riesgo relativo de morir en diálisis, siendo este de dos a diez (10) y los que tienen la albúmina sérica por debajo de 4g/dL tienen aumentada la mortalidad, con un poder predictivo 21 veces superior al de la dosis de diálisis (5). Por otro lado, los niveles de hemoglobina sérica también juegan un papel predictor, de tal forma que niveles inferiores a 12 g/dL en hombres y 11 g/dL en mujeres causa hipertrofia ventricular e incrementa el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares durante el tratamiento (10).

Alteraciones del perfil lipídico: Los pacientes que presentan valores elevados de colesterol total, LDL y apolipoproteina B, o disminución en los valores de Apo A-I poseen aumentado el riesgo de mortalidad. Existen estudios que demuestran que estos perfiles pueden mejorarse significativamente mediante el uso de membranas de alta permeabilidad o alto transporte convectivo (5).

1. 2. Incidencia de las complicaciones agudas

Se define como complicación aguda a “aquellas que aparecen durante la sesión o en las horas siguientes a la HD” (1)

Las complicaciones agudas que se han descrito en la literatura científica revisada para este documento son (2,4):

• Hipotensión arterial intradiálisis
• Hipertensión arterial: emergencia o urgencia hipertensiva
• Náuseas y vómitos
• Pérdidas hemáticas
• Hemólisis
• Coagulación total o parcial del circuito
• Prurito
• Cefalea
• Embolismo gaseoso
• Calambres
• Dolor precordial
• Fiebre y escalofríos
• Reacciones anafilácticas
• Taquipnea
• Alteración de la conciencia
• Arritmias
• Hipoxemia
• Desequilibrio hidroelectrolítico
• Convulsiones
• Relacionadas con el acceso vascular

De estas, la hipotensión, las náuseas, los vómitos y los calambres surgen más frecuentemente durante las primeras sesiones de hemodiálisis, mientras que las cefaleas y la hipertensión surgen más bien en las sesiones sucesivas (1).

Sin embargo, cuando se intenta establecer la incidencia de las distintas complicaciones, no existe unanimidad en los datos encontrados. Aun así, los eventos cardiovasculares parecen ocupar el primer puesto como complicación principal de la hemodiálisis (10).

• Núñez 2015, en un estudio realizado con 92 pacientes encontró que la hipotensión arterial intradiálisis fue la complicación más frecuente, apareciendo en un 53% de la muestra, seguida de la hipertensión presentándose en el 30,8% de los casos (2).
• Astrid y colaboradores en su estudio realizado con 56 pacientes señalan también que la complicación más frecuente fue la hipotensión arterial, apareciendo en un 7,4% de la muestra (2).
• Prabhakar y colaboradores también encontraron la hipotensión como complicación más frecuente, presentándose en el 26,1% de las sesiones. Sin embargo, estos investigadores solo detectaron hipertensión en el 10,4% de la muestra (2).
• Otros autores como Levin o Gulsum-Ulusoy también sitúan a la hipotensión intradiálisis como complicación más frecuente (1,2).
• Reyes 2012, por su parte, encontró que la hipertensión ocupó el primer lugar, apareciendo en un 47% de la muestra, seguido de la hipotensión con un 16% (4).
• Morejón 2016, en el estudio realizado con 60 pacientes, también encontró que el 42% de la muestra presentó hipertensión seguido de un 19% con hipotensión (1).

En cuanto a las posiciones centrales de incidencia, las náuseas y vómitos, fiebre y escalofríos, dolor torácico, cefaleas y calambre parecen ocupar dicho lugar.

Aun así, algunos autores como Alvarado sitúan en el primer puesto al síndrome de desequilibrio, atendiendo a los resultados de su investigación, donde se presentó dicha alteración en el 32% de los pacientes analizados (5), o Sánchez-García y colaboradores cuyos resultados indican que el primer lugar lo ocupan los calambres apareciendo en el 71,2% de la muestra (2).

1. 3. Descripción de las principales complicaciones y su abordaje

Las principales complicaciones que con mayor incidencia se presentan en las unidades de diálisis son las que se exponen a continuación.

1. 1. 1. Crisis hipertensiva

Las crisis hipertensivas consisten en un aumento súbito de la tensión arterial mayor a 200/120 mm Hg. Suelen desarrollarse transcurridas las primeras horas, y aparece generalmente en pacientes con HTA de base no tratada o que han abandonado el tratamiento.

Un aumento considerable de la Presión Arterial (PA) puede producir lesiones en los órganos diana (cerebro, corazón o riñón), riesgo que se encuentra aumentado en el paciente hemodializado porque generalmente se encuentra anticoagulado y puede desencadenar un accidente cerebrovascular.

Los posibles signos y síntomas con los que suele debutar son cefaleas, vértigo, epistaxis, dolor precordial, confusión mental, nauseas, vómitos, nerviosismo, sudoración o enrojecimiento de la cara.

Entre las causas que pueden desencadenar las crisis hipertensivas se encuentran la ultrafiltración excesiva, la concentración elevada de sodio en el líquido de diálisis, la toma incorrecta del tratamiento antihipertensivo o el aumento excesivo de peso interdiálisis.

Ante una crisis hipertensiva confirmada durante la hemodiálisis se recomienda realizar las siguientes acciones:

1. Colocar al paciente en posición cómoda y segura ante la posibilidad de vómitos.
2. Comprobar los parámetros de la HD: UF/hora, sodio en el líquido de diálisis.
   1. Reducir la ultrafiltración.
   2. Reponer volemia.
   3. Desconectar por precaución, con consentimiento del médico responsable.
3. Administrar la medicación prescrita, según el protocolo de emergencia hipertensiva establecido en la unidad.
4. Controlar TA.
5. Revisar información sobre ingesta de medicación y dieta.

La mayoría de los pacientes hemodializados tienen elevada la actividad de la renina plasmática, por lo que las crisis deberán tratarse casi siempre con medicación, de entre las que se encuentra el captopril o nifedipino. Si la crisis no revierte, entonces el fármaco de elección será en nitroprusiato, administrado bajo monitorización (1,4).

1. 1. 2. Hipotensión arterial intradiálisis

La hipotensión arterial intradiálisis consiste en la disminución brusca de la TA durante la hemodiálisis. Cuando esto ocurre, se ponen en marcha los mecanismos compensadores (aumento del gasto cardiaco, vasoconstricción, estimulación simpática) para corregir dicha disminución. Sin embargo, en los pacientes que están siendo hemodializados, este mecanismo puede estar abolido por distintas causas, dando lugar a la aparición de hipotensión (1,6).

Como consecuencia, el paciente puede experimentar nauseas, mareo, taquicardia, palidez, somnolencia, bostezo, dislalia, sudoración, calambres, convulsiones, visión borrosa, confusión, vértigo, síncope o debilidad (1).

Las causas más comunes que desencadenan una hipotensión son (1,2,4,5):

• Depleción del volumen plasmático por inicio brusco de la circulación extracorpórea
• Falta de respuesta vascular a la hipovolemia en uno o varios mecanismos compensadores.
• Niveles bajos de sodio en el líquido de diálisis. Los niveles que deben utilizarse son líquidos con 138-145 mEq/l de Na.
• Temperatura elevada del líquido de diálisis. Es importante utilizar el líquido cuando se encuentra entre 36-36,5ºC. Temperaturas más elevadas producen efecto vasodilatador impidiendo que los mecanismos compensadores actúen de forma correcta.
• Síndrome de desequilibrio (se describe en el apartado 4.3.14)
• Ultrafiltración excesiva. Durante la ultrafiltración, el líquido libre de proteínas es eliminado del sistema vascular, disminuyendo, como consecuencia, la presión hidrostática, pero aumentando la presión oncótica. Este hecho, propicia que el líquido del espacio intersticial se desplace al espacio intravascular, a la vez que se activan los mecanismos compensadores. En el momento en el que la tasa de ultrafiltración supera la tasa de relleno plasmático tiene lugar la hipotensión, ya que la ultrafiltración se produce a expensas del volumen plasmático. Cuanto mayor es el volumen de ultrafiltración, mayor será la hipotensión arterial.
• Realizar una comida copiosa antes de la sesión.
• Utilizar como líquido de diálisis el acetato. Se ha demostrado que el bicarbonato produce mejor tolerancia y menos descensos de la PA.
• Medicamentos hipotensores. Evitar tomarlos antes de la diálisis
• Otros: anemia, diabetes, cardiopatía, neuropatía autonómica.

Ante una hipotensión confirmada se recomienda realizar las siguientes acciones (4,5):

1. Colocar al paciente en Trendelenburg de forma segura para evitar aspiraciones en caso de náuseas y vómitos.
2. Infundir suero fisiológico en cantidad suficiente para restablecer la volemia y revertir los síntomas.
   1. Si el descenso es menor de 40 mm Hg, usar bolos de 100-200 cc sin bajar la tasa de filtración y esperar 5 minutos. Si no hay mejoría, usar solución de suero hipertónico al 3% pero a velocidad relativamente baja, ya que una infusión muy rápida puede producir Mielinolisis Pontina.
   2. Si el descenso es mayor de 40 mm Hg, administrar un bolo de 200 cc y anular la ultrafiltración. Si no hay mejoría, utilizar el suero hipertónico al 3% a 1-2 mmol/L/h de sodio, hasta que ceda la clínica.
   3. Si se produce shock hipovolémico, anular la ultrafiltración, lateralizar la cabeza, y proteger la vía aérea. Infundir suero fisiológico a máxima velocidad y avisar al médico.
3. Controlar la TA.
4. Identificar y resolver la causa.
5. Registrar la actividad realizada.

1. 1. 3. Cefaleas

La cefalea es un síntoma puede indicar mala tolerancia al tratamiento, aunque también puede ser secundario a otras causas como características inadecuadas del líquido de diálisis, tipo de membrana, baño de acetato, elevado flujo sanguíneo, duración de la sesión, ultrafiltración excesiva, síndrome de desequilibrio e hipertensión arterial. Por tanto, para evitar otras complicaciones, se recomienda el diagnóstico precoz, tratamiento analgésico adecuado y tratamiento de la causa desencadenante (1).

En función de la intensidad del dolor, pueden utilizarse distintas líneas de analgésicos. También pueden implementarse otras medidas de tipo no farmacológico como son colocar al paciente en una posición antiálgica, realizar respiraciones profundas, disminuir factores estresantes o utilizar la técnica de la distracción como medida disuasoria (1,4).

1. 1. 4. Calambres

El calambre muscular es la tensión involuntaria de uno o varios músculos, con imposibilidad de relajarlo de forma consciente. Aparece de forma abrupta, afectando primeramente a las extremidades, acompañado de dolor grave. Pueden ser espasmos carpopedales o incapacidad de las manos, pies y músculos abdominales, pudiendo semejarse a un abdomen agudo.

Las causas que propician la aparición de calambres durante la sesión de HD son la disminución de la concentración de sodio en el plasma o en el líquido de diálisis, hipoxia tisular, cambios en el pH, tiempo y volumen de ultrafiltración elevado, pérdida excesiva de líquidos durante el tratamiento, peso seco inadecuado o cálculo mal realizado con el mismo (1,4).

Ante la aparición de calambres se recomienda realizar las siguientes acciones (4):

1. Posicionar al paciente de tal forma que se facilite la recuperación del calambre (dorsiflexión del pie de la extremidad afectada).
2. Infundir suero fisiológico según PA y disminuir UF. Normalmente los calambres ceden con la administración de suero fisiológico, pero a veces es necesario administrar suero hipertónico al 20% en bolos de 10 ml.
3. Masajear la zona afectada con solución alcohólica.
4. Tranquilizar y relajar al paciente.
5. Realizar las modificaciones oportunas en el monitor de HD.
6. Controlar la PA.
7. Registrar la actividad realizada.

1. 1. 5. Náuseas y vómitos

Las náuseas y los vómitos no son una complicación primaria, sino que suelen ser secundarios a otras causas, generalmente modificaciones bruscas de la PA, intolerancia a la ingesta, síndrome de desequilibrio dialítico, reacciones al dializador, intolerancia a la hemodiálisis, uremia elevada o ansiedad en las primeras sesiones. Por tanto, lo importante en estos casos es tratar la causa que los desencadena.

Ante la aparición de calambres se recomienda realizar las siguientes acciones (1,4):

1. Posicionar al paciente en posición de fowler o semifowler.
2. Administrar oxigeno por cánula nasal.
3. Administrar medicación bajo Preinscripción Médica (PM).
   1. Si el vómito responde a una intolerancia gástrica puede utilizarse metoclopramida como antiemético.
   2. Si las pérdidas eméticas con muy abundantes se debe reponer el líquido perdido.
   3. También pueden emplearse otras técnicas no farmacológicas para controlar estos síntomas, como desviar la atención de la sensación nauseosa mediante técnicas de distracción o la realización de respiraciones profundas.
4. Registrar la actividad realizada.

1. 1. 6. Arritmias

Las arritmias durante la sesión de HD pueden ser supraventriculares o ventriculares y se producen frecuentemente al iniciarse la sesión, aunque muchas veces pasan inadvertidas. Cuando el paciente nota la presencia de arritmias, experimenta sensación de golpeteo en el pecho, lo cual puede generarle cierto nerviosismo. Las arritmias deben considerarse siempre como complicación peligrosa, ya que puede precipitar la aparición de una parada cardiaca (1).

Las causas de las arritmias son múltiples. Se describen a continuación (1,2):

• Presencia de cardiopatía subyacente.
• Alteraciones hidroelectrolíticas a consecuencia de la HD. El potasio ha sido el ion que con más frecuencia ha sido investigado, aunque con resultados contradictorios. Sin embargo hay estudios que apoyan que niveles estables de potasio durante toda la sesión reducen las contracciones ventriculares prematuras (5).
• Fluctuaciones hemodinámicas rápidas y bruscas. Especialmente si el paciente es de alto riesgo, como personas de edad avanzada, disfunción miocárdica e hipertrofia de ventrículo izquierdo.
• Paciente tratado con digitálicos. Estos pacientes sufren con mayor frecuencia arritmias graves.

Cuando se detectan arritmias durante la sesión de HD se recomienda realizar las siguientes actividades (4)

1. Administrar oxigenoterapia durante la hemodiálisis de forma rutinaria en pacientes con historia previa de arritmias.
2. Monitorizar la frecuencia cardiaca.
3. Comprobar los parámetros de la HD: UF/hora, potasio en el líquido de diálisis.
4. Administrar medicación prescrita (Antiarrítmicos).
5. Registrar la actividad realizada.

1. 1. 7. Prurito

El prurito consiste en sensación de picor local o generalizado. Es una enfermedad, que aunque se origina en la piel, no se considera dermatológica. Suele aparecer en mayor o menor grado en la mayoría de los pacientes en diálisis, aunque en la actualidad, gracias a la mejora de las técnicas de diálisis es menos frecuente y menos grave. El aspecto de la piel suele ser normal, o aparecer pequeñas lesiones de rascado.

Las causas del prurito son multifactoriales. Se acepta que los niveles séricos elevados de fosforo o calcio producen prurito, aunque también pueden ser consecuencia de una reacción alérgica a algún componente presente en el circuito de diálisis o estar relacionado con la osteodistrofia renal (1,4).

Cuando aparece prurito en el paciente, se recomienda realizar las siguientes actividades (4):

1. Realizar correcta valoración del prurito (distinguir entre reacción alérgica o alteración electrolítica).
2. Comprobar los parámetros de la HD: UF/hora, calcio/fosforo en el líquido de diálisis.
3. Corregir la causa que los produce.
4. Puede utilizarse crema hidratante para aliviar el síntoma.
5. Registrar la actividad realizada.

1. 1. 8. Complicaciones de la fístula arterio-venosa

Las complicaciones más frecuente de la Fístula Arterio-Venosa (FAV) son la reducción del flujo sanguíneo en la fístula y la aparición del síndrome de robo.

La reducción del flujo sanguíneo en la FAV se debe principalmente a la aparición de estenosis fibrosa y al desarrollo de trombosis. La estenosis fibrosa generalmente se produce como consecuencia de punciones repetidas sobre el mismo punto, generando áreas de fibrosis en la zona lesionada. La trombosis, por su parte, también disminuye o anula el flujo de la fístula. Si la trombosis se desarrolla de forma temprana tras la reconstrucción de la fístula, es probable que la causa sea una mala técnica quirúrgica, o un sustrato vascular de mala calidad, pero si se desarrolla de forma tardía, puede deberse a varias causas como son la estenosis venosa, realizar excesiva compresión tras la sesión de HD, tener el hematocrito elevado o presentar estado de hipercoagulabilidad.

El tratamiento consiste primeramente en realizar una fistulografía para observar la causa y el estado de la obstrucción, y seguidamente se procede a la actuación pertinente. Las acciones terapéuticas realizadas de forma precoz pueden restaurar el funcionamiento de la fístula largos periodos de tiempo (1,5).

El “síndrome de robo” es un conjunto de síntomas que responden a la isquemia de la extremidad donde se encuentra alojada la FAV. Tiene lugar cuando el flujo arterial desviado es excesivo, apareciendo episodios isquémicos en las zonas distales que son irrigadas por la arteria anastomosada. Los síntomas suelen ser dolor, frialdad y palidez en la mano, siendo más frecuente en personas mayores o diabéticos con patología arterial obstructiva (1).

El tratamiento dependerá de la intensidad de los síntomas, en algunos casos, estos síntomas desaparecen tras un periodo de adaptación, pero en otros casos se recomienda reducir el calibre del injerto (5).

1. 1. 9. Complicaciones del acceso vascular

Dentro de las complicaciones de los accesos vasculares (catéteres centrales) se han descrito el sangrado y el desarrollo de trombos.

El sangrado puede ocurrir con relativa frecuencia, y pueden estar causadas por desconexión accidental del circuito, extracción accidental de los sistemas de taponamiento, rotura o laceración del catéter o heparinización excesiva. El principal riesgo asociado a estas causas es la exanguinación, sobre todo si ocurre durante las horas de sueño, por lo que todos estos puntos deben ser revisados y controlados, para evitar que ninguno de ellos se produzca. Existen catéteres con doble sistema de cierre o cierre automático, cuya utilización puede ayudar a minimizar el riesgo.

Los trombos generalmente se desarrollan dentro del propio catéter (intraluminales) o adheridos a la pared externa, con el consiguiente riesgo de embolizar. El tratamiento para eliminar los trombos consiste en la instilación de urokinasa 1ml/5000UI con un volumen equivalente al contenido del catéter, manteniendo durante 20 minutos. Una vez transcurrido este tiempo, se retira el fármaco y se comprueba la permeabilidad del catéter. Generalmente en el 70% de los casos se consigue disolver el trombo, pero cuando esto no ocurre, se recomienda recambiar el catéter (1,5).

1. 1. 10. Reacciones alérgicas

Las reacciones alérgicas son respuestas de hipersensibilidad del paciente que ocurren cuando el organismo entra en contacto con sustancias extrañas presentes en el circuito extracorpóreo de HD o por el contacto directo de la sangre con la membrana del dializador (5).

Los principales síntomas que anuncian una posible reacción alérgica son (4):

• Afectación de la piel: prurito, reacción vasomotora (flush), eritema (erupción), edema facial.
• Afectación de las mucosas: rinorrea, conjuntivitis.
• Alteraciones digestivas: náuseas, vómitos, dolor abdominal.
• Alteraciones respiratorias: dolor torácico y de espalda, disnea, tos no productiva, broncoespasmo, taquipnea, estridor laríngeo, cianosis.
• Alteraciones hemodinámicas: taquicardia, hipotensión, dolor precordial, shock, parada cardíaca.

En cuanto al tipo de reacción, se distinguen dos patrones (1,2,5):

• Reacciones de tipo A, reacción anafiláctica o anafilactoide: aparecen entre los primeros 5 y 30 minutos de la diálisis, y los síntomas acompañantes pueden ser urticaria, tos, rinorrea, lagrimeo, calambres abdominales, sensación de quemazón, disnea, angioedema, prurito, e incluso colapso circulatorio
• Reacciones de tipo B: son más frecuentes y menos graves que la tipo A y aparecen transcurridos los primeros 15 minutos (entre los 20 y 40 minutos de sesión). Generalmente este grupo de reacciones se produce cuando se usan membranas nuevas, debido a la activación del complemento al entrar en contacto con este elemento. Una vez son reutilizadas, se deposita sobre ella una capa proteica procedente de la sangre con la que ha estado en contacto, haciéndola más biocompatible. Los síntomas acompañantes pueden ser dolor torácico y de espalda, disnea, nauseas, vómitos e hipotensión arterial.

Las sustancias más reactógenas que se han descrito corresponden, en un 1% de los casos al hierrodextrano, a la desferrioxamina o a la heparina. Sin embargo, la mayoría de las reacciones se producen por el contacto de la sangre con sustancias utilizadas para la esterilización o la desinfección de los elementos del circuito extracorpóreo, conociéndose como reacciones por reuso. El óxido de etileno, gas utilizado para la esterilización de líneas y filtros de diálisis, es una de las sustancias que con mayor frecuencia produce reacción alérgica. Otros desinfectantes reactógenos son el formaldehido, glutaraldehido y renalina. Actualmente se tiende a sustituir todas estas sustancias por rayos gamma y vapor para la esterilización. Por último, como ya se ha mencionado anteriormente, las membranas también producen reacciones alérgicas, en concreto las celulósicas, pero al contrario que el reuso, éstas tienden a desaparecer con la reutilización (5).

Cuando se detecta la presencia de una reacción alérgica, se recomienda realizar las siguientes acciones (1,4,5):

1. Parar la diálisis y retornar la sangre al paciente.
2. Desconectar al paciente precautoriamente si la sintomatología no cede o se agrava.
3. Realizar valoración exhaustiva, siguiendo este orden: gravedad de la clínica; momento de su aparición; forma de evolución y factores desencadenantes.
4. Actuar sobre la sintomatología (disnea, dolor torácico, fiebre) según PM y plan de cuidados. Según la gravedad, puede ser necesario el uso de adrenalina, corticoide o antihistamínico.
5. Buscar el motivo de la incidencia y tratar de eliminarla cambiando el dializador y/o las líneas realizando un correcto cebado.
6. Reiniciar la sesión una vez solucionada la causa
7. Cuando se utilice medicación intradiálisis con hierro, comenzar con un test de tolerancia, administrando únicamente 25 mg, para comprobar posibles reacciones alérgicas.
8. Registrar la actividad realizada
   1. 11. Fiebre

Se considera fiebre en el adulto cuando la temperatura corporal supera los 37,2 o 37,5ºC (según la hora del día) medidos en axila (11).

La fiebre puede ir acompañada de otros síntomas como son escalofríos, deterioro del estado general o leucocitosis.

Puede estar causada por múltiples factores, y según el momento de aparición de la fiebre, es posible sospechar la causa.

• Si la fiebre aparece al inicio de la sesión, puede sospecharse un síndrome de primer uso, reacciones de bioincompatibilidad o hipersensibilidad, por ejemplo al óxido de etileno, o bacteriemia por infección del acceso vascular (presente ya al inicio de la sesión) (4).
• Si la fiebre se produce durante el transcurso de la sesión, puede sospecharse una fiebre de origen pirógeno. Cuando las bacterias o las endotoxinas atraviesan las membranas de filtración provocan la liberación de citoquinas del sistema inmunitario del paciente. Es entonces cuando se produce la elevación sistémica de la temperatura. Este tipo de hipertermia se reconoce fácilmente porque los pacientes están afebriles al inicio de la sesión, surgiendo esta complicación durante la misma, y resolviéndose a las pocas horas de finalizar el proceso. La presencia de pirógenos se ha relacionado con la utilización de alto flujo y alta permeabilidad de membrana, pudiendo existir retrofiltración. También se asocia con el uso de bicarbonato, que permite el crecimiento bacteriano. Otras posibles causas que pueden puede provocar fiebre durante la sesión son contaminación del agua, temperatura excesiva o anomalías en el líquido de diálisis, y hemólisis (4,5).

Cuando se detecta la presencia de fiebre durante la sesión, se recomienda realizar las siguientes acciones (4):

1. Revisar temperatura programada.
2. Revisar en el catéter si hay signos de infección.
3. Buscar otros focos de infección.
4. Cambiar el sistema y verificar qué no haya fugas de agua en la máquina que conlleven a contaminación del agua.
5. Si la fiebre se acompaña de otros síntomas indicativos de posible bacteriemia (leucocitosis) es necesario recoger hemocultivos.
6. Administrar antibióticos según PM y de forma empírica hasta la recepción de los resultados microbiológicos.
7. Registrar la actividad realizada.

1. 1. 12. Hemolisis

La hemolisis consiste en la degradación de eritrocitos y liberación de su contenido al plasma sanguíneo. La circulación extracorpórea puede producir rotura de hematíes de forma leve y sin significado clínico, o de forma masiva, constituyendo una urgencia vital, debido sobre todo a la hiperpotasemia resultante, que puede desencadenar una parada cardiorrespiratoria (5).

Las causas son múltiples. La hemolisis leve suele responder al sometimiento de la sangre a traumas mecánicos, como fricción o turbulencias excesivas. Sin embargo la forma aguda casi siempre es debida a problemas en el líquido dializante, por concentraciones erróneas, temperaturas inadecuadas o contaminación con químicos hemolisantes. Se acepta que el líquido de diálisis caliente, hipotónico o con presencia de cloramidas; trauma mecánico de las líneas por recirculación, en el caso de utilizar agujas de diálisis, posicionarlas muy cercanas entre sí; raza negra; uso de antibióticos; transfusiones incompatibles y la presencia de desinfectantes mal aclarados en el circuito son las principales causas (1,4,5).

Cuando la hemolisis ocurre, puede observarse la presencia de sangre achocolatada en el circuito (1,5).

Los principales signos y síntomas son (1,4):

• Presencia de sangre achocolatada en el circuito.
• Dolor en el sitio de punción.
• Dolor isquémico en miembros.
• Opresión torácica retroesternal.
• Dolor torácico antero-posterior.
• Disnea.
• Taquipnea.
• Coagulación intravascular diseminada.
• Dolor abdominal o lumbar.
• Cefalea, agitación, convulsiones y/pérdida de la conciencia.

Cuando se detecta la presencia de hemolisis, se recomienda realizar las siguientes acciones (4):

1. Pinzar línea venosa y arterial.
2. Desconectar al paciente de la HD.
3. Avisar al médico y resto del equipo.
4. Desechar la sangre hemolizada, dejando las agujas insertadas para administrar medicación.
5. Administrar oxigenoterapia (Oxígeno al 100%) y medicación prescrita.
6. Realizar extracción de sangre para bioquímica y hemograma.
7. Reiniciar la HD si el estado del paciente lo permite una vez corregido el factor hemolisante.
8. Registrar la actividad realizada.

1. 1. 13. Hemorragia

La presencia de hemorragia durante la sesión de HD suele ser un episodio relativamente frecuente, pero generalmente poco grave. Los principales factores contribuyentes son la disfunción plaquetaria del paciente urémico y la anticoagulación necesaria para el tratamiento. Los sangrados más frecuentes son epistaxis, sangrado gingival y en el sitio de la punción (5).

Sin embargo, los más graves se producen a nivel gastrointestinal, retroperitoneal, pericárdico o intracraneal, siendo en muchas ocasiones el reflejo de una patología subyacente como hipertensión arterial o enfermedad cerebrovascular (1,5).

Por último, también pueden ocurrir sangrados por desconexión de la línea o por la rotura de la membrana de dializador. En ambos casos, se recomienda pinzar y detener la HD, y solucionar la causa (4).

1. 1. 14. Síndrome de desequilibrio dialítico

El síndrome de desequilibrio dialítico se define como “conjunto de síntomas sistémicos y neurológicos que consiste en náuseas, vómitos, cefalea, desorientación, hipertensión e incluso convulsiones, obnubilación y coma, que se producen tras la corrección rápida de la uremia” (2).

Sus formas más graves se presentan en pacientes que no han sido nunca hemodializados y con niveles previos de uremia elevados. El descenso rápido de la uremia en sangre genera una disminución de la osmolaridad plasmática, provocando el paso de líquido intravascular al espacio intersticial y a las células cerebrales, generando edema cerebral. Los cambios bruscos en el pH del líquido cefalorraquídeo y la acumulación de moléculas, como inosol, glutamina o glutamato, también se ha asociado al desarrollo de edema cerebral. Por tanto, una alta efectividad en la diálisis puede acentuar la aparición de este síndrome (1,5).

Los síntomas que pueden indicar la presencia de síndrome de desequilibrio son (1):

• Cefaleas.

• Nauseas, vómitos.
• Hipertensión.
• Visión borrosa.
• Calambres musculares.
• Desorientación.
• Temblor.
• Convulsiones.
• Arritmias.

Cuando se detecta la presencia de síndrome de desequilibrio, se recomienda realizar las siguientes acciones (1,4):

1. Reducir el flujo sanguíneo y la UF.
2. Desconectar al paciente precautoriamente o por PM.
3. Aplicar el tratamiento sintomático necesario y la medicación prescrita según PM y plan de cuidados.
4. Transmitir seguridad y confianza al paciente
5. Para prevenir su aparición se recomienda administrar sustancias osmóticamente activas, como el dextrano o el manitol, de forma previa a la diálisis.
6. Registrar la actividad realizada

1. 1. 15. Dolor precordial

El dolor precordial puede responder a múltiples causas. Suele aparecer al inicio de la sesión por la reducción brusca del volumen sanguíneo y el consecuente aumento del gasto cardíaco, como mecanismo compensador. Pero también puede deberse a la disminución de la perfusión miocárdica, provocando una angina.

Los pacientes con enfermedad previa de arteriosclerosis poseen riesgo aumentado de sufrir un ángor durante la diálisis (1).

Cuando se detecta la presencia de dolor precordial, se recomienda realizar las siguientes acciones (4):

1. Si el dolor va acompañado de hipotensión: Reponer líquido.
2. Si el dolor va acompañado de hipertensión: Reponer líquido y administrar nitratos.
3. Continuar con la HD si el estado del paciente lo permite.
4. Si dura más de 5 minutos:
   1. Suspender diálisis.
   2. Administrar O2.
   3. Realizar EKG.
   4. Realizar medidas propias de la cardiopatía isquémica.
5. Registrar la actividad realizada.

1. 1. 16. Hipoxemia

Durante la sesión de HD, la Presión parcial del Oxígeno (pO₂) suele caer entre 5 y 30 mm Hg. Normalmente este hecho no tiene consecuencias para el paciente, pero puede revestir gravedad en aquellos que presenten enfermedad pulmonar o cardiaca de base.

Las causas de la hipoxemia son varias, entre las que se encuentran el secuestro pulmonar, embolia pulmonar o leucostasis pulmonar por activación de la vía alterna del complemento o hipoventilación alveolar debida a la pérdida de CO₂ en el líquido de diálisis (sobre todo si se usan membranas de cuprofan y acetato en el líquido).

En estos casos es importante prevenir la aparición de nauseas, vómitos, calambre e hipotensión. (1,5)

1. 1. 17. Embolia gaseosa

La embolia gaseosa se produce cuando pasa aire del circuito extracorpóreo al sistema vascular del paciente. Ocurre en raras ocasiones, ya que las maquinas dializadoras cuentan con detectores de aire; pero tiene una alta letalidad, tan solo 5 cc de aire en una arteria coronaria o cerebral producen la muerte (1,4).

Los embolismos son casi siembre venosos, y se producen sobre todo durante la inserción o manipulación de los catéteres (5).

Los síntomas están relacionados con la posición que presente el paciente en ese momento, ya que la burbuja de aire se dirigirá a la parte más elevada. De esta manera, si el paciente se encuentra sentado, el aire se dirigirá al cerebro, mediante circulación venosa, y los síntomas que presentaran serán aumento de la presión intracraneal, convulsiones, coma y muerte. Si el paciente esta acostado el aire se dirigirá al pulmón y corazón, presentando como síntomas disnea brusca, tos, opresión y dolor torácico, cianosis e incluso parada cardiorrespiratoria (1,5).

Cuando se detecta la presencia de embolismo gaseoso, se recomienda realizar las siguientes acciones (4,5):

1. Parar la bomba de sangre y clampar la línea venosa (retorno al paciente) para impedir que siga entrando aire.
2. Colocar al paciente en Trendelemburg sobre el costado izquierdo para impedir que el aire llegue al cerebro y atrapar las burbujas en el ventrículo derecho.
3. Avisar urgente al médico y resto del equipo, aunque la sintomatología sea leve.
4. Administrar oxigenoterapia al 100%.
5. Planificar las acciones a emprender conjuntamente con el médico. Puede intentar aspirarse el aire del ventrículo de forma percutánea, o dializar durante 15-30 minutos tras haber purgado minuciosamente el sistema.
6. Reiniciar la sesión si el estado del paciente lo permite con el circuito libre de aire.
7. Registrar la actividad realizada.

1. 1. 18. Edema agudo de pulmón

El edema agudo de pulmón consiste en el paso de fluido desde los capilares alveolares y vénulas pulmonares al intersticio del parénquima pulmonar, en respuesta a la modificación de las presiones oncóticas e hidrostáticas. Esta modificación suele producirse por la utilización de una diálisis con ultrafiltración insuficiente, aunque también se plantea que el paciente urémico presente un aumento de permeabilidad capilar que favorezca la aparición de dicho problema (4).

Cuando se detecta la presencia de embolismo gaseoso, se recomienda realizar las siguientes acciones (4):

1. Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
2. Valoración de constantes.
3. Avisar al médico responsable.
4. Administración de tratamiento farmacológico bajo PM.
5. Registrar la actividad realizada

1. 4. Parámetros técnicos modificables

La hemodiálisis es un procedimiento que requiere manejar múltiples parámetros para que esta resulte exitosa. Sin embargo, muchos de ellos son protagonistas en la aparición de complicaciones durante la sesión. Algunos de ellos son:

Concentración del líquido de diálisis:

• Utilizar líquidos con concentración de sodio de 138-145 mEq/l y calcio de 3,5 mEq/l. Si se usan concentraciones diferentes, se aumenta el riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares (5).
• Existe la posibilidad de modificar la concentración de algunos componentes del líquido durante la sesión, para adecuarlo mejor a las características del paciente. Este método se conoce como aplicación de perfiles específicos, cuya implementación mejora la tolerancia en pacientes tendentes a la hipotensión (5).

Dosis de diálisis mediante Kt/V, (siendo K el aclaramiento del dializador, t el tiempo de duración y V el volumen de distribución de la urea) (12):

• EL valor de Kt/V máximo eficaz no está aún definido, pero se recomienda un Kt/V monocompartimental y volumen variable mayor o igual a 1,2 (1,4 para diabéticos) (12).

Membranas:

• Las membranas sintéticas biocompatibles disminuyen la incidencia de complicaciones, mejoran la supervivencia y el tiempo de recuperación de la función renal (5)
• Las membranas celulósicas están directamente relacionadas con las reacciones de hipersensibilidad y la hipoxemia, ya que tienen la capacidad de activar el complemento (2,5).
• Utilizar membranas de cuprofan nuevas aumenta la incidencia de sufrir complicaciones durante la diálisis. Es preferible sustituirlas por otras o reusarlas para aumentar su biocompatibilidad (5).

Buffer:

• El uso de acetato tiene efecto cardiopresor y vasodilatador, y está relacionado con la presencia de hipertensión y calambres (2,5).
• Utilizar bicarbonato como medio buffer disminuye la incidencia de complicaciones (5).

Volumen de ultrafiltración:

• Una alta tasa de ultrafiltración favorece la aparición de hipotensión (2).

Duración de la sesión:

• Se recomienda que las primeras sesiones sean relativamente cortas para disminuir la incidencia de complicaciones y favorecer la tolerancia (5).

Eficacia de la HD:

• Las primeras sesiones deben tener una eficacia baja (<30%) para evitar la aparición de complicaciones (5).

Temperatura:

• La disminución de la temperatura del líquido a 34ºC disminuye la incidencia de hipotensión (5).

Medio de esterilización:

• La utilización de óxido de etileno puede generar reacciones de hipersensibilidad (5).

Acceso vascular:

• La mortalidad es superior en aquellos pacientes que poseen un catéter venoso central (mortalidad del 41.5%) en lugar de FAV (mortalidad del 24.9%) (10).
• La vena yugular presenta menor riesgo de complicaciones comparado con el abordaje subclavio (5).

Otros:

• Ingestión de alimentos: En pacientes propensos a sufrir hipotensión se debe evitar la ingestión de alimentos durante el tratamiento, ya que su digestión produce vasodilatación esplácnica y contribuyen a la disminución de la PA (5).
• Estado general del paciente:
  • Se recomienda tener un hematocrito mayor de 30% para reducir el riesgo de complicaciones (5).
  • El aumento excesivo de peso interdialítico se ha constatado como un factor de riesgo para desarrollar complicaciones durante la sesión. Algunos estudios concluyen que la restricción dietética de sal resulta más efectiva para controlar la PA y el peso, que los agentes hipertensivos (7).

1. 5. Actuación de enfermería en la sala de diálisis. Plan de cuidados.

Las intervenciones realizadas por enfermería en la sala de diálisis se enmarcan dentro del manejo integral del paciente, desde su ingreso hasta la salida de la unidad. Por tanto, se incluyen aquí la recepción del paciente, verificación de instalaciones y monitores, montaje y cebado del circuito de HD, valoración previa del estado del paciente, conexión del paciente al monitor mediante la punción de accesos vasculares, programación de la terapia y cuidados de enfermería durante la sesión (4).

Sin embargo, la función principal de enfermería durante estas sesiones es observar continuamente al paciente, con la finalidad de prevenir o detectar precozmente cualquier complicación que pueda tener lugar (7).

Dentro de los cuidados de enfermería, se encuentran el control de constantes vitales y de los parámetros del monitor (flujo, temperatura, conductividad). Además, resulta imprescindible comunicarle al paciente que debe informar al personal de cualquier cambio de su estado general (4). No hay que olvidar el registro de todos los parámetros así como de cualquier actividad que se realice, para facilitar la trasmisión de información, a la vez que se fomenta la visibilidad del trabajo enfermero.

Para garantizar la rigurosidad científica y evitar la variabilidad de la práctica enfermera, se recomienda establecer planes de cuidados estandarizados e implementar las actividades de forma protocolaria, favoreciendo así la planificación de la asistencia (7).

Los dominios de los patrones funcionales pertenecientes a NANDA, que la literatura científica recoge como alterados en pacientes hemodializados, son los siguientes (1):

• Dominio 1: Promoción de la salud. Clase 2. Se valora la adherencia al tratamiento y la realización de prácticas preventivas.
• Dominio 2: Nutrición. Clase 5. Se valora el manejo de la hidratación del paciente hemodializado.
• Dominio 3: Eliminación e intercambio. Clase 1. Se valora la alteración de la función urinaria.
• Dominio 4: Actividad/reposo. Clase 4. Se valora la alteración de la respuesta cardiovascular y pulmonar.
• Dominio 6: Autopercepción. Clase 2. Se valora la afectación de la imagen corporal por la colocación del catéter o fístula.
• Dominio 9: Tolerancia al estrés. Clase 2. Se valoran sentimientos de temor por lo que pueda ocurrir y la forma en que afectará a su vida.
• Dominio 11: Seguridad-Protección. Clase 1. Se valoran las posibles infecciones del acceso vascular.

Los diagnósticos de enfermería más prevalentes en este colectivo de pacientes son (7,13):

• [00026] Exceso de volumen de líquidos
• [00016] Deterioro de la eliminación urinaria
• [00011] Estreñimiento
• [00198] Trastorno del patrón del sueño
• [00085] Deterioro de la movilidad física
• [00093] Fatiga
• [00092] Intolerancia a la actividad
• [00131] Deterioro de la memoria
• [00065] Patrón sexual ineficaz
• [00188] Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud
• [00078] Gestión ineficaz de la salud
• [00046] Deterioro de la integridad cutánea
• [00044] Deterioro de la integridad tisular
• [00048] Deterioro de la dentición
• [00132] Dolor agudo
• [00179] Riesgo de nivel de glucemia inestable
• [00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico
• [00015] Riesgo de estreñimiento
• [00203] Riesgo de perfusión renal ineficaz
• [00153] Riesgo de baja autoestima situacional
• [00004] Riesgo de infección
• [00155] Riesgo de caídas

De todos ellos, los siguientes se presentan casi en el 100% de los pacientes (7,13):

• [00016] Deterioro de la eliminación urinaria
• [00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico
• [00085] Deterioro de la movilidad física
• [00203] Riesgo de perfusión renal ineficaz
• [00004] Riesgo de infección
• [00046] Deterioro de la integridad cutánea

Numerosos autores han realizado planes de cuidados estandarizados para ser implementados en las unidades de HD. A continuación se expone el propuesto por Reyes E. (2012) (Tabla 2), seleccionado para este trabajo por contemplar, además del diagnóstico y las intervenciones, el objetivo a conseguir y las causas probables que pueden ocasionarlo. Otros planes de cuidados, también consultados para este documento, quedan recogidos en el anexo.