Andrea Gómez Borja
Enfermera. Pamplona.
El siglo XXI comenzó con grandes expectativas para la humanidad, la ciencia esperaba obtener un gran progreso en este nuevo siglo que comenzaba y se tenía grandes ideas para aumentar la esperanza y la calidad de vida en muchas enfermedades que tantos problemas acarreaban a los pacientes y también a la administración.
Las enfermedades que conllevan el estadio final de un órgano y requieren su sustitución para la curación del paciente son muchas y por eso la ciencia y la medicina tratan de buscar nuevas alternativas de poder realizar esta sustitución, mejorando así los problemas que existen a la hora de encontrar un donante.
La ciencia va avanzando despacio, pero segura. Ya se han usado dispositivos artificiales que sustituyen las funciones del ventrículo cardiaco alargando así la vida del paciente y mejorando su calidad de vida hasta que pueda encontrar un donante, dándose casos que han estado hasta cuatro años con estos dispositivos, es un gran éxito y plantea si en un futuro pudiera ser una terapia definitiva para que todo el mundo pueda acceder a ella sin tener que esperar un corazón compatible
Los criterios del donante cadáver para poder utilizar los órganos están muy limitados y sobre todo en el trasplante cardiaco, ya que deben asegurar el buen estado pre y post mortem para poder ofrecer una buena calidad de vida al receptor, además de necesitar la aprobación del donante o de su familiar a través del consentimiento por escrito.
En esta revisión bibliográfica se aprenderá un poco más de los trasplantes cardiacos, evaluando nuevas técnicas que se van implantando en nuestro país. A pesar de que llegaron un poco tarde a España, pues son técnicas que ya se realizaban en Europa y EEUU, no nos hemos quedado atrás y seguimos avanzando a pasos agigantados. Ya se ha realizado la sustitución total de los ventrículos y aunque todavía está en estudio se está yendo por muy buen camino.
La elección del tema la realicé debido al gran orgullo que siento por mi comunidad. Navarra es uno de los líderes en trasplantes desde hace muchos años y somos un gran ejemplo para el resto de comunidades y como país somos el que más trasplantes realiza, destacando por un gran programa de trasplantes que muchos países ya están imitando.
La clínica Universidad de Navarra es uno de los centros acreditados para realizar trasplantes de corazón y ha sido la primera en realizar un trasplante de corazón artificial que todavía está en estudio pero que todo está funcionando según lo planeado y estoy segura de que será unos de los mayores avances de este siglo.
La primera parte será puramente informativa para ser conscientes de los datos y de la evolución de los trasplantes. La segunda parte comenzará con un análisis del trasplante de corazón y de las patologías que llevan a necesitarlo, después se explicará el dispositivo artificial de asistencia ventricular y por último se compararán para ver si podría ser efectivo como terapia sustitutiva.
Tras estos criterios y avances se crearon leyes que regularon esta práctica ya muy común en todo el mundo que salva vivas diariamente por eso la OMS creó en 2005 el día mundial del donante de órganos y tejidos estableciendo el 14 de octubre como el día para despertar la consciencia del valor del trasplante con una publicidad clara y concisa.
El primer trasplante de órganos realizado con éxito en España fue en 1965, en Barcelona. Un trasplante de riñón de un donante cadáver para una mujer de 35 años que vivió una larga vida gracias a esta operación.
En aquellos años había que esperar a que el paciente falleciera para realizar la extracción de órganos ya que no existía la ley para regular las donaciones en muerte cerebral.
Fue en 1979 cuando se redactó las primeras normas quedando establecidas en la ley 30/1979.
En 2012 la mejora de los criterios que se aplican al diagnóstico de muerte y la expansión de la donación en asistolia hicieron posible la actualización de esta ley en el real decreto 1723/2012, regulando así “la coordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de calidad y seguridad”. La Organización Nacional del Trasplante fue creada en 1989, pertenece al Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad y es la encargada de velar el proceso, incluido garantizar el anonimato de las donaciones que se rige por las leyes comentadas anteriormente. Desde entonces se han realizado más de 100.000 trasplantes y las cifras van aumentando significativamente de año a año como muestra la gráfica. (20)
El trasplante más frecuente en nuestro país es el de riñón, aunque también es el que más tiempo de espera tiene, entre 15 y 18 meses. El cardiaco es el tercero con una media de 3 meses de espera para recibirlo. (20) Estas cifras se mantienen a pesar de que el trasplante cardiaco es uno de los más complicados de obtener pues el donante no puede ser mayor de 55-60 años y ha de tener una buena salud para poder donar su corazón, asegurando un trasplante con éxito y de esta manera proporcionará muchos años de salud al receptor.
España va por buen camino, aunque es importante seguir aumentando el número de donaciones ya que en el 2014 un 4.4% de pacientes fallecieron esperando un corazón. (21) La organización nacional de trasplantes proporciona ciertos datos para que podamos ser conscientes de las estadísticas y parece que el trasplante de corazón vuelve a subir tras unos años en los que descendió significativamente. (22)
El año pasado hubo 281 trasplantes cardiacos y conseguimos un año más ser líderes mundiales, haciendo ya 25 años que mantenemos la primera posición en este ranking. Estos últimos años se han añadido los pacientes que llegan a urgencias en asistolia y que gracias a la buena coordinación de los médicos de urgencias se les consigue localizar como posibles donantes. (23)
Trasplante de corazón
El primer trasplante cardiaco cumple este año en España 33 años y hoy en día a pesar de los grandes avances, el trasplante cardiaco es la única terapia definitiva que existe para la insuficiencia cardiaca severa y siempre teniendo en cuenta que es la última opción una vez se han agotado las terapias farmacológicas y no farmacológicas disponibles.
Los pacientes en estadio D según la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), necesitan el trasplante para obtener una gran mejoría en la calidad de vida y supervivencia, pero el escaso número de donantes y la gran cantidad de contraindicaciones que el mismo paciente posee hacen que el trasplante tenga grandes limitaciones.
El 95% de los pacientes que necesitan un trasplante es debido a diversas enfermedades de las arterias coronarias que conllevan una dilatación del corazón, provocando con el tiempo que este falle y produzca una insuficiencia cardiaca severa.
El registro español de trasplante cardíaco realizó un estudio sobre las estadísticas de los trasplantes realizados entre 1984-2015, las características de los receptores, los donantes, los procedimientos quirúrgicos y los resultados de los pacientes cardíacos. En el 2015 se realizaron 299 trasplantes cardiacos en nuestro país, siendo 22 de ellos realizados en pacientes pediátricos. La media de edad fue de 49,5 ± 16,5 años y el 76% eran varones. El 21,4% fue debido a una miocardiopatía isquémica y otro 30,4% debido a una miocardiopatía dilatada no isquémica. “Se observan tendencias significativas a mayor edad de los receptores, sexo femenino, etiologías no usuales de la cardiopatía de base y un aumento de las condiciones pretrasplante de reconocido efecto pronóstico, como la diabetes mellitus insulinodependiente y la infección, cirugía cardiaca y ventilación mecánica previas al trasplante”.
Estos pacientes requieren de un estudio pretrasplante muy riguroso y exhaustivo. La alta mortalidad en el primer año después de la operación en el 2012 fue del 22% por lo que se deben examinar los factores de riesgo para reducir la mortalidad y aumentar los años de calidad de vida, así como la valoración del pronóstico de la insuficiencia cardiaca.
En el estudio mencionado con anterioridad ha realizado la estadística del año 2015 quedando una “mortalidad promedio de un 2-3% anual después del primer año tras el trasplante, con una mediana de supervivencia de 11,1 años. La mediana de supervivencia condicionadas a superar el primer año de trasplante es de 15,1 años”.
La International Society for Heart and Lung Trasplantation (ISHLT) ha realizado en el 2016 una revisión de los últimos diez años de los criterios que el paciente con insuficiencia cardiaca debe cumplir para ser admitido en la lista de trasplantes. El uso de puntuaciones de riesgo a base de escalas ha aumentado considerablemente para ayudar al médico a valorar las decisiones terapéuticas, aunque se debe tener en cuenta que estos resultados tienen sus limitaciones y no debe ser el único criterio para configurar la lista de paciente que pueden optar al trasplante y su prioridad en la lista.
La primera prueba a realizar es la de esfuerzo cardiopulmonar que permite clasificar a los pacientes en subgrupos. Los pacientes con un pico de oxígeno < 14ml/kg/min sugieren un peor pronóstico, aunque la International Society for Heart and Lung Trasplantation propone bajar el criterio a aquellos que tengan un pico de oxígeno < 10ml/kg/min ya que se consideran de alto riesgo debido a la alta mortalidad que tienen en poco tiempo. Este hecho no debe considerarse como único a la hora de evaluar a un paciente si no en un contexto con el resto de resultados obtenidos. El cambio llevado a cabo es esta nueva guía del 2016 ha sido incluir a los pacientes portadores de dispositivos de terapia de resincronización cardiaca, ya que se ha comprobado que no influyen para el resultado de esta prueba.
Otra prueba importante es el cateterismo cardiaco derecho que según las nuevas normas debe hacerse periódicamente tanto al candidato a la lista como al que ya está dentro esperando un corazón. Esta exploración examina la tensión que hay en la arteria pulmonar que contraindica el trasplante. Estos pacientes se ven muy afectados con cada pequeño cambio que sufren por eso es importante mantener estos datos actualizados para mejorar el funcionamiento de todo el proceso y aumentar los buenos resultados. La periodicidad de realización del cateterismo no queda estipulada, pues el médico ha de concretarlo según el estado físico del paciente y la evolución de la enfermedad.
La hipertensión pulmonar puede ser un criterio de contraindicación para el trasplante por lo que es importante ir valorando su progresión. Los criterios son un resistencia vascular pulmonar por encima de 5 unidades Wood, un índice superior a 6 unidades Wook por metro de superficie corporal o si el gradiente transpulmonar excede 16 a 20mm Hg.
El estudio de las comorbilidades es realmente importante ya que de esto dependerá en gran parte la evolución del corazón trasplantado. Uno de los más básicos es la edad, pues no se suele considerar a candidatos mayores de 70 años, aunque hace algunos años se realizó un estudio muy interesante que comparaba los trasplantes en pacientes mayores de 70 años con los de rango entre 60 y 69 años. Aquí se demostró que tienen una tasa menor de rechazo, aunque más mortalidad en el primer año por lo que podría ser interesante seguir estudiando las posibilidades.
En algunos países se considera la posibilidad de un estudio a fondo de estos pacientes y de la disponibilidad de órganos locales con las mismas características para poder mejorar también la calidad de vida en estos pacientes. La ISHLT ya habló de este tema en su informe del 2006 y se planteó la opción de hacer una lista separada para que los receptores mayores de 70 años pudieran recibir un corazón, pero también de su mismo rango de edad para poder dar las mismas posibilidades a todos los pacientes en base a unos criterios concretos.
La obesidad es otro factor importante pues se asocia a mayor mortalidad y complicaciones infecciosas, metabólicas y cardiovasculares.
Estos pacientes además suelen ir asociados a la diabetes mellitus tipo 2, otra contraindicación relativa para el trasplante debido a las complicaciones que tiene esta enfermedad a largo plazo. Se debe estudiar si existe daño en órganos terminales y si se tiene buenos controles glucémicos, debiendo ser la hemoglobina glicosilada > 7.5% o > 58mmol/mol dependiendo de la unidad de medida que tengan en cada país.
La función renal y la enfermedad vascular cerebral y periférica también se consideran importantes. La tasa estimada de filtración glomerular (EGFR) o aclaramiento de creatinina debe ser evaluada. La presencia de disfunción renal con unos datos de una EGFR > 30ml/min/1,73m2 debe ser por si sola una contraindicación relativa. Los ACV son una complicación del trasplante que empeoran de manera muy significativa la calidad de vida y la supervivencia el paciente, a pesar de que no se puede estar seguro de la relación, estos pacientes sí que tienen unos factores de riesgo que pueden suponer otra contraindicación.
En los pacientes con insuficiencia cardíaca se ha investigado la fragilidad, un trastorno que es fácilmente identificable si se cumplen ciertos criterios como son la pérdida de masa muscular, la fatiga, la velocidad de marcha lenta, los bajos niveles de actividad física y la pérdida de peso no intencional de 
4,5 kg en el último año. Si se poseen 3 de estos 5 criterios se considera al paciente como frágil y requiere la utilización de mayores medios para sacar adelante el trasplante y garantizar un buen nivel de vida. Se debe tener en cuenta, pero nunca como motivo excluyente.
Finalmente, las adicciones son otro campo importante, con el tabaco se recomienda haber estado 6 meses antes del trasplante sin fumar ya que se relaciona con un mayor índice de problemas cardiovasculares y el injerto cardiaco es especialmente vulnerable a los efectos del consumo habitual de tabaco. Estos pacientes tienen una mayor mortalidad y una mayor incidencia de valvulopatías del injerto coronario y de enfermedades malignas. En aquellos sujetos de riesgo se deberá evaluar cada 3 meses aproximadamente para controlar que están dejando el hábito tabáquico. Dejar de fumar es el hecho que más tasa de fracaso tiene a pesar de la gran cantidad de tratamientos que existen para ayudar a la desintoxicación. El alcohol es otro gran problema ya que el alcoholismo crónico puede producir una miocardiopatía, así como cáncer y problemas en los riñones que empeoran la capacidad para regular el volumen, hecho que influye directamente en el funcionamiento del corazón.
Después de toda esta evaluación el equipo médico debe valorar la entrada del paciente en la lista de trasplantes y tendrán una revisión cada 3-6 meses para tener en cuenta cualquier cambio que pueda modificar su permanencia en la lista o su cambio de grado. En España, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad regula los criterios de distribución de los trasplantes. La normativa deja claro cualquier supuesto según los pacientes que se organizan en 2 grupos según criterio de gravedad, grupo 0 y 1, además de incluir el protocolo de inclusión de pacientes diagnosticados de tormenta arrítmica.
El 50% de los pacientes trasplantados en el 2014 fueron de carácter urgente por lo que se debe tener todo listo para minimizar los riesgos y asegurar el éxito del paciente. Además, el tipo de donantes está cambiando, hace unos años la mayoría eran varones jóvenes que fallecían en accidentes de tráfico, ahora esto ha pasado a tercer lugar con el solo 13% mientras que la causa mayoritaria son los accidentes cerebrovasculares con un 53%. El perfil idóneo para un donante de corazón sería una persona menor de 50 años y sin factores de riesgo cardiovascular ni problemas cardiacos,
Existen dos criterios de muerte para poder ser donante de órganos. El primero que vamos a comentar es el paciente que dona en asistolia, así fueron los primeros pacientes que se empezaron a utilizar para donar, pero los malos resultados y los nuevos criterios de muerte cerebral hicieron que este tipo de paciente quedara en desuso hasta que se produjo una importante reducción de donantes. Un grupo de científicos se reunió en Maastricht (Holanda) en 1995 para definir los cuatro tipos de donantes universales.
Esta Conferencia Internacional clasificó a cuatro tipos de donantes:
Los dos primeros son donantes no controlados y dos los segundos son donantes controlados ya que se producen dentro del centro hospitalario y se tiene controlado todos los aspectos físicos que rodean al fallecimiento.
El Segundo y más sencillo es la muerte cerebral, cumpliendo los criterios explicados con anterioridad que se redactaron por primera vez el comité Harvard Ad Hoc en 1968.
Para la donación del corazón se usa casi únicamente este segundo criterio ya que se necesita que el donante no haya fallecido por ninguna causa cardiaca ni haya sufrido ningún trauma torácico que pueda haber dañado alguna estructura. El donante ideal debe haber fallecido por una muerte encefálica con corazón funcionante. Se deben descartar pacientes con cardiopatías y corazones pequeños, débiles de contracción, contusionados o con hemopericardio y siempre teniendo en cuenta que la discrepancia de peso con el receptor debe ser inferior al 25%.
En el criterio de muerte cerebral existen algunos problemas para la donación que se van solventando con el tiempo. En la muerte encefálica se desarrollan una serie de cambios hormonales que conllevan unas consecuencias metabólicas. Se produce una “tormenta adrenérgica”, una pérdida de hormonas tiroideas, cortisol, vasopresina e insulina circulantes por el que se tuvo que crear el rescate hormonal para mantener las funciones y ajustar las vasoconstricciones y vasodilataciones que podrían dañar el corazón. Este tratamiento consta de tres fármacos como son la tryodotironina, vasopresina y metilprednisolona para mejorar la recuperación de corazones, pulmones y riñones. Se ha demostrado una mejor funcionalidad en el primer año, aunque todavía queda mucho por recorrer.
Estos criterios se usan indistintamente para otros tipos de donantes de órganos sólidos ya que se ha comprobado en muchos estudios que los resultados de pacientes que reciben un órgano de un donante en muerte cerebral son muy parecidos a los que reciben uno de un paciente que dona en asistolia. En el trasplante renal, la función del injerto comienza más tarde en los receptores de donantes en asistolia, pero la creatinina final y la supervivencia del riñón a largo plazo es muy similar.
La actividad del trasplante cardiaco en España se ha mantenido estable durante los últimos años, con alrededor de 250 procedimientos/año y una supervivencia de casi el 80% en el primer año. “A pesar del empeoramiento y la complejidad del contexto clínico actual (uso de donantes no óptimos, asistencia circulatoria mecánica), los grupos españoles han conseguido mantener los resultados en mortalidad y se apunta a una progresiva mejora del pronóstico a medio plazo”.
La principal causa de fallecimiento en el primer mes es por un fallo primario del injerto hasta casi el 50%, después del primer mes y hasta el primer año son las infecciones con un 36.6% y el rechazo agudo un 15.3%. Tras el primer año los principales problemas son la enfermedad vascular del injerto con un 30.2% y los tumores con un 22%.
La enfermedad vascular del injerto es la primera causa de muerte tras el primer año después del trasplante. “Se caracteriza por un engrosamiento difuso, concéntrico y longitudinal de la íntima del árbol vascular del injerto, que afecta desde las grandes arterias epicárdicas hasta la microvasculatura coronaria”.
La segunda causa de muerte tras el primer año son los tumores y son hasta un 3-4% más frecuentes que en el resto de la población. Pasados los 15 años del trasplante solo el 62% de los pacientes está libre de tumores, siendo los cutáneos más de la mitad.
Además de las causas que pueden llevar a la muerte al receptor cardiaco hay diversas enfermedades que están asociadas al trasplante. La más frecuente es la hipertensión arterial que se da en casi el 95% de los pacientes y es debido a los inmunosupresores y la alta nefrotoxicidad que presentan.
También ha habido otros problemas en el postoperatorio inmediato aunque ajenos al trasplante que han abierto un debate sobre la reutilización de los órganos donados. El año pasado se presentó un caso práctico en el que el receptor de un trasplante cardiaco murió de un accidente cerebrovascular a los 6 días de la operación, hecho totalmente independiente del trasplante, el corazón no presentaba signos de rechazo agudo por lo que se pudo implantar en otro receptor que se encontraba en el mismo centro, minimizando los tiempos de isquemia. Este no es el único caso si no el séptimo desde 1993, todos con excelentes resultados y siempre teniendo en cuenta que entre el primer trasplante y el segundo pasaron > 16 días. Este gran avance podría aumentar el número de donaciones, siempre y cuando el corazón se encuentre en condiciones idóneas y no haya sufrido rechazo agudo.
Para evitar el rechazo se debe realizar un examen de compatibilidad entre donante y receptor. En el año 2013 se realizó un estudio sobre la compatibilidad de HLA entre el donante y el receptor examinando 208 pacientes trasplantados de corazón llegando a la conclusión de que existe una relación entre el número de coincidencias con la probabilidad de rechazo. Hoy en día resulta complicado realizar este estudio pretrasplante, pero se podría utilizar a largo plazo con el fin de poder plantear un tratamiento inmunosupresor personalizado para poder minimizar los riesgos de esta terapia.
Dispositivos de asistencia ventricular
Los dispositivos artificiales de asistencia ventricular (DAV) son aquellos que ayudan al corazón a bombear sangre, pueden implantarse para ayudar al ventrículo izquierdo, al derecho o a ambos. El primero en humanos de estas características se implantó en 1966, siendo un soporte parcial colocado a nivel aórtico por Kantrowitz, aunque el paciente falleció y el primero que se implantó con éxito fue ese mismo año por DeBakey, un DAV paracorpóreo como recuperación tras una cirugía cardiaca.
Los pacientes que optan a este tipo de dispositivos tienen una insuficiencia cardiaca en los últimos estados, sus corazones se encuentran muy debilitados por lo que son incapaces de bombear la sangre ellos solos. Cuando la medicación y el marcapasos ya no son de utilidad es preciso plantearse un trasplante cardiaco o una bomba mecánica como terapia definitiva y poder salvar la vida del paciente.
Los DAV constan de tres partes:
Existen varios tipos de dispositivos, dependiendo si ayudan al ventrículo derecho, al izquierdo o a los dos y dependiendo de en qué lugar se coloquen. Los primeros que se inventaron fueron llamados de primera generación y son bombas pulsátiles que “propulsan la sangre con presión positiva a las arterias aorta o pulmonar, poseen válvulas que se abren y se cierran según las presiones”.
Las ventajas de estos dispositivos es que son fisiológicos pues imitan el ritmo pulsátil del corazón, son capaces de dar altos flujos y mayor descarga ventricular que con las de flujo continuo. No producen hemólisis importantes y están indicadas para una recuperación a medio y largo plazo. Las desventajas son el tamaño ya que son mayores que los modelos de segunda y tercera generación que explicaremos a continuación, otro de los problemas es que al llevar válvulas tienen más riesgo de infecciones y de formación de coágulos por lo que precisan anticoagulación, teniendo el riesgo de hemorragias que esta medicación produce.
Algunos de los modelos de primera generación son el Heart Mate XVE que todavía continúa en el mercado y aunque a los nuevos modelos se les han implantado gran cantidad de mejoras y lo han dejado obsoleto, tenía como tiempo máximo de eficacia más de siete años, revolucionando en aquella época estos dispositivos. El Novacor y el Arrow LionHeart se dejaron de comercializar en 2008 y 2005 respectivamente, siendo este primero el modelo de mayor durabilidad, que dejaron de comercializar por razones de mercado dando paso a los dispositivos de segunda generación.
Los dispositivos de segunda generación son de flujo continuo y de menor tamaño que las de primera generación. Se diferencian de estos en que los nuevos modelos no emplean una cámara que cambia de volumen y expulsa la sangre a través de las válvulas unidireccionales si no que desplazan un flujo hacia delante girando impulsores sin válvulas. Estos son más sensibles a la postcarga ya que el flujo disminuye con un aumento de la resistencia vascular sistémica. Son más sencillos y duran más tiempo, pero pueden provocar una insuficiencia aórtica al no impedir que la sangre pueda retornar al ventrículo, por lo que suele ser necesario repararlas.
Dentro de estos dispositivos nos encontramos con dos tipos, de flujo axial y de flujo centrífugo. El nombre se refiere al diseño del impulsor pues las de flujo axial actúan como un ventilador que gira la sangre haciendo que salga por el orificio de salida que se opone al de entrada en 180º. Los de tipo centrífugo contienen unos impulsores que hacen que la sangre salga impulsada por inercia, en este caso la puerta de entrada esta perpendicular a la de salida.
Algunos de estos dispositivos son el Jarvik 2000, Berlin Heart INCOR o DeBakey VAD de los que se tiene poca información y están menos difundidos que el rey por excelencia de estos modelos que es el Heart Mate II.
El modelo Heart Mate II se empezó a utilizar en 2003 y recibió la aprobación de la Administración de alimentos y medicamentos para que se implantara como puente al trasplante en 2008. Se modificaron muchas características destinadas a minimizar los riesgos, de esta forma se consiguió mejorar la supervivencia hasta seis veces más que solo con la terapia médica y dos veces más que con el dispositivo anterior. Posee menor tasa de complicaciones tromboembolíticas y es el más estudiado de todos los modelos existentes en el mercado. Ha demostrado una supervivencia superior al 91% a los seis meses y un 85% al año. Mostramos en la imagen el modelo y su colocación en el corazón.
Más adelante veremos los estudios realizados y los resultados concluyentes del uso de este dispositivo.
También existen los dispositivos de tercera generación, son de flujo continuo con un impulsor rotor de levitación magnética, son similares a los de tipo centrífugo, pero de menor tamaño e implantables, son de larga duración y tienen un gran futuro debido a las mejoras que se han realizado en base a los modelos antiguos.
Los dispositivos cada vez van siendo más pequeños y con grandes mejoras, todavía están en estudio, pero ya se han creado la 4º y 5º generaciones, siendo dispositivos que se pueden implantar dentro del pericardio. Uno de estos ejemplos es el modelo más actual de Thoratec Corporación, el nuevo Heart Mate 3. Es de mínimo tamaño por lo que la cirugía es mínimamente invasiva y al colocarse en la zona intrapericárdica se salva el bolsillo preperitoneal reduciendo complicaciones. Este dispositivo tiene una supervivencia a los seis meses del 92% y ningún dato sobre fenómenos tromboembolíticos ya que posee una mejor hemocompatibilidad, ya que es más biocompatible, uno de los mejores cambios implantados.
Mostramos en la imagen algunos de los diferentes tipos que hay para hacer un breve resumen de los diferentes tipos de dispositivos que hay, los modelos ya dependen de las diferentes casas comerciales y de los avances continuos que están teniendo dentro de esta industria.
Los modelos más conocidos son los modelos llamados Dura Heart LVAS que es principalmente utilizado en Europa y el HVAD, así como el VentrAssist pero es un modelo que ya no se comercializa desde el 2009.
Los dispositivos de asistencia ventricular no están exentos de complicaciones ni de morbilidades asociadas, poseen una incidencia acumulada del 36-48% de hemorragias, infecciones y arritmias seguidos de reoperación y eventos neurológicos en un 24-31%. Los problemas se dan más frecuentemente entre los primeros 60 días, aunque los sangrados y las arritmias se concentran en los primeros días tras la implantación.
Las hemorragias peroperatorias son las más frecuentes junto con las espontáneas, normalmente gastrointestinales, más incluso de lo que cabría esperar según la anticoagulación de estos pacientes. Estos sangrados se relacionan con las malformaciones arteriovenosas, siendo más comunes en los dispositivos de flujo continuo.
Los tromboembolismos son episodios que aparecen con una frecuencia muy variable, dependiendo del tipo de dispositivo que se use y del protocolo de anticoagulación siendo también responsable de los problemas hemorrágicos que puedan surgir.
En los dispositivos de primera generación el modelo que tiene menor tasa de tromboembolismos es el HeartMate XVE por el recubrimiento biológico interno que lleva, su dispositivo hermano de flujo continuo, el HeartMate II, mantiene esas cifran e incluso las mejora. Existen otros dispositivos de segunda y tercera generación que aumentan la tasa hasta un 15-18%, como son el Jarvik 200 o DuraHeart.
La infección se presenta en más del 50% de los pacientes portadores de un DAVI, el 20% suele derivar en una sepsis que se asocia significativamente al incremento de la mortalidad. Las infecciones suelen afectar a diversas partes del dispositivo, en los de la segunda generación se dan sobre todo en el cable percutáneo, aunque no suele tener repercusión en la mortalidad.
Además de estos problemas en el pasado hubo muchos pacientes afectados por fallos de los dispositivos con una mortalidad del 10% pero que hoy en día se encuentran ya superados.
Estos dispositivos se usan por varios motivos, principalmente son para pacientes que tienen indicación médica porque presentan shock cardiogénico postinfarto, miocarditis o miocardiopatía posparto. La indicación quirúrgica es el síndrome poscardiotomía, para pacientes con mala función ventricular o que hayan sufrido algún problema en el perioperatorio.
La primera estrategia es como puente a la recuperación. Estos pacientes son aquellos que sufren un problema agudo y necesitan que su corazón quede libre de carga durante un periodo corto de tiempo para ayudar a que se recupere y pueda volver a un estado en el que pueda funcionar por sí mismo de manera estable. Estos pacientes no deben dejar nunca el tratamiento médico estándar para la insuficiencia cardiaca ya que el dispositivo es solo para ayudar a la recuperación no como sustitutivo. Al ir mejorando la capacidad funcional del corazón se debe ir probando a retirar el dispositivo poco a poco hasta que no sea necesario. Hay varios tipos de pacientes que pueden beneficiarse de esta terapia, las patologías más comunes que se benefician de este tratamiento son la miocarditis o miocardiopatía alcohólica, shock cardiogénico postinfarto o shock cardiogénico tras desconexión de la cirugía extracorpórea.
Un estudio realizado en 2015 sobre la asistencia ventricular Abiomed BVS 5000 en pacientes con importantes comorbilidades que presentaron grandes complicaciones en el pre y postoperatorios demostró la gran utilidad de estos dispositivos ya que un 43.2% lograron ser dados de alta tras mejorar notablemente su salud. El estudio se realizó en 37 pacientes entre 1992-2001 y se estudiaron a los 10 años de su implantación. Hay que concretar que el 13% falleció durante la implantación debido a todos los problemas asociados que tenían de base por lo que el resultado final es muy bueno teniendo en cuenta que desde entonces se han realizado muchas mejoras, reduciendo las complicaciones e incluso disminuyendo la técnica invasiva del procedimiento.
La segunda estrategia es como puente a la decisión, muchos pacientes se encuentran en un estado de shock cardiogénico en el que no se puede saber con certeza si es un estado reversible o no debido a la gravedad de las lesiones, pues no se sabe si el corazón es el órgano diana que sufre el problema. Estos dispositivos pueden ser una opción para aquellos problemas que sean agudos y potencialmente reversibles, pudiendo mejorar así la función cardiaca y reevaluar al paciente para tomar una decisión definitiva.
El Centrimag es un dispositivo efectivo y de bajo coste que se puede utilizar en estos casos. Es versátil ya que puede usarse como VAD o como parte de un ECMO y en la mayoría de estudios se han implantado como una solución urgente obteniendo resultados de supervivencia en el 60% de los pacientes a los 30 días. La colocación es mínimamente invasiva por lo que es un dispositivo muy válido para este tipo de tratamientos.
La siguiente estrategia y la que motiva este trabajo es como puente al trasplante debido a que está dando grandes resultados y nos anima a creer en que podría ser una terapia definitiva sin necesitar un trasplante. La primera experiencia de este tipo fue en 1969, en Houston. Se realizó el primer implante de corazón artificial total como puente al trasplante, estando 64 horas con el dispositivo hasta recibir el nuevo corazón, aunque no sobrevivió a la operación.
Tras muchos intentos e investigaciones no fue hasta 1984 cuando Novocor implantaba su primera asistencia ventricular izquierda de largo plazo y en 1985 fue la primera experiencia exitosa con un corazón artificial tipo Jarvik 7. A partir de aquí comenzaron a surgir los primeros dispositivos de primera generación, ya explicados con anterioridad.
En 1994, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó ciertos dispositivos como puente al trasplante ya que se demostró que normalizaban la hemodinámica, mejoraba la disfunción de órganos diana y la tolerancia al ejercicio. El estudio REMARTH realizado en 2001 demostraba la disminución de la mortalidad en un 48% a los 12 meses de seguimiento. El problema fue que más del 60% precisaron ser recambiados a los dos años haciendo los gastos inasumibles.
Los pacientes que participaron en este estudio eran adultos con insuficiencia cardíaca crónica terminal y contraindicaciones para el trasplante, la mayoría de ellos por ser > 65 años. El primer criterio de inclusión y el más importante era tener los síntomas de la clase IV según la New York Association (NYHA) durante al menos 90 días a pesar del tratamiento farmacológico, una fracción de eyección ventricular izquierda ≤ 25% y un consumo máximo de oxígeno < 12ml/kg/min, disminución de la función renal o empeoramiento de la congestión pulmonar.
Después de año y medio se ampliaron los criterios para poder abarcar más pacientes ya que había muchos pacientes que no podían optar al trasplante por diversos motivos descritos en el estudio. Los candidatos fueron asignados al azar en relación 1:1 para recibir un dispositivo de asistencia ventricular izquierda o terapia médica. Los pacientes de este segundo grupo tenían una mortalidad del 75% a los dos años, siendo un 33% menor en los pacientes portadores del dispositivo de asistencia ventricular, que tuvieron una mediana de supervivencia de 408 días en comparación con los 150 días del otro grupo. En el análisis final hubo 41 muertes con dispositivo y 54 con el tratamiento médico, estando estas causas expuestas en la siguiente tabla.
La segunda causa de muerte más frecuente fue el fallo del dispositivo por lo que se tuvieron que implantar varios cambios después de este estudio, mejorando los modelos. En cuanto a los datos de los eventos relacionados muestran que la infección y la hemorragia fueron las complicaciones más frecuentes, aunque los resultados de los días hospitalizados siguen siendo menores que en los pacientes de terapia médica.
Después de este estudio se vio que a pesar de los buenos resultados hacía falta varios cambios en los modelos. Hoy en día está en marcha el estudio ENDURANCE 2 que acabó de reclutar pacientes en el 2015 y que analiza el Heartware como terapia definitiva.
Las terapias a corto plazo han obtenido siempre peores resultados debido a que deben ser dispositivos de fácil implantación y de gran ayuda en situaciones agudas. Su duración limitada hace que tengan más mortalidad y complicaciones, además de que impide el alta domiciliaria. Los estudios son muy escasos, tienen menor evidencia científica por lo que su uso es muy limitado para ciertos ámbitos.
En la actualidad el último informe del registro americano Interagency Registry Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) analiza los dispositivos implantados entre 2006 y 2014 en el que un 90.5% son de flujo continuo. Este estudio diseñó una tabla con 7 estadios para subclasificar a los pacientes NYHA III-IV y comparar mejor resultados, adecuando las terapias a cada grupo. La escala esta inversamente relacionada con la mortalidad postimplante por lo que cada vez se tiende más a colocar más dispositivos en los pacientes de los estadios 2 y 3. Aquellos que están en el 4 ya suponen un 15% pues se han estudiado los buenos resultados a pesar de tener menor evidencia.
La intención al crearla fue unificar criterios para valorar el estado clínico del paciente, pero se ha demostrado que es útil para la predicción de la mortalidad en un 52.53% y un 54% en las complicaciones postoperatorias. Esta clasificación es bastante actual por lo que hay muchos estudios que no la incluyen al ser anteriores a esta, pero clarifica a qué tipo de paciente se le implanta este dispositivo.
En Europa, la Sociedad Europea de Cardiología creó otra escala con el mismo fin, según una lista de criterios prácticos.
Además de Europa y EE.UU., Sudamérica está también muy avanzado en estos temas, el año pasado presentó un caso práctico de una mujer de 55 años con cardiaca congestiva descompensada debido a una cardiopatía dilatada idiopática y con contraindicación para el trasplante cardíaco, además de ser portadora de un cardiodesfibrilador.
Se le implantó en abril del 2014 el dispositivo Heart Mate II, que como hemos dicho anteriormente es un dispositivo de segunda generación, de flujo axial continuo. Requirió volver a intubar y a operar debido a un efecto medicamentoso anestésico residual y a un derrame pericárdico secundario a sobre anticoagulación sin evidencia de sangrado activo respectivamente. Se muestra en la imagen la radiografía de tórax de la paciente tras la implantación del dispositivo.
Estuvo hospitalizada 40 días, 16 de ellos en cuidados intensivos en los que se le instruyó a ella y a la familia sobre el funcionamiento y el cambio de las baterías, además de como ducharse pues el dispositivo no es impermeable. Además, durante su hospitalización se le permitió salir del recinto hospitalario para fomentar su confianza. Todo este trabajo y formación se fue dando durante las 30 sesiones programadas a las que fue asistiendo para aprender todo lo necesario en el manejo del dispositivo en su vida diaria, a ella y a su familia, de modo que se minimizaban los riesgos.
Esta paciente acudió a controles periódicos para ir controlando su evolución y tras 22 meses con este dispositivo se encontraba asintomática y en la clase funcional NYHA I, manteniendo niveles estables de INR y BNP.
La paciente fue sometida a la prueba EuroQol-5D, “un instrumento genérico para medir la calidad de vida en salud y que se ha utilizado en receptores de soporte circulatorio mecánico, arrojó un resultado óptimo en cuatro de sus cinco áreas: cuidado personal, sensación de dolor o malestar, sensación de angustia o depresión y movilidad, mientras que para las actividades cotidianas mostró un resultado promedio”.
En España se ha realizado recientemente el informe del registro de ESPAMACS en el que se pueden apreciar algunas particularidades respecto a otros países. Mientras que en el resto del mundo el dispositivo más usado es el de flujo continuo y el uso de flujo pulsátil ha ido disminuyendo durante la última década, en España es el más utilizado.
El dispositivo de flujo continuo tiene más durabilidad y menor incidencia de complicaciones, en general son mejores dispositivos, aunque son más caros, hecho que puede influir por qué en España se siguen utilizando estos en vez de los otros, debido a la crisis económica por la que está pasando. Además, mantenemos un número muy importante de donantes lo que también puede ayudar a que nos hayamos mantenido algo obsoletos en este campo.
A pesar de estos datos se están realizando grandes avances. En septiembre del 2016 se realizó en la clínica de la universidad de Navarra la implantación con éxito de un corazón artificial total. Se trata del modelo SynCardia en un paciente de 47 años que padecía una miocardiopatía dilatada grave con fallo biventricular y al que se le ha sustituido por completo los ventrículos como muestra en la imagen.
Este dispositivo realiza las actividades completas de los ventrículos ya que los sustituye por completo y como en un dispositivo de asistencia ventricular, se requiere mantener las aurículas y los grandes vasos del paciente al igual que en un trasplante cardíaco. Este dispositivo no genera pulso si no que se trata de un flujo que bombea la sangre.
Este dispositivo se ha creado con la intención de ser un puente al trasplante, pero por ahora está obteniendo muy buenos resultados y grandes esperanzas.
Conclusiones
El trasplante cardiaco es por ahora la primera elección para el tratamiento definitivo en las personas que tienen una insuficiencia cardiaca terminal siempre y cuando cumplan todos los requisitos para poder superar el trasplante y conseguir tener una buena calidad de vida después de él.
Hay una gran escasez de donantes en comparación con los pacientes que están esperando un órgano y sobre todo de aquellos que lo hacen en circunstancias que permiten poder utilizar su corazón ya que estos criterios también están muy restringidos. Además, la gran cantidad de pacientes que se encuentran esperando un trasplante cardíaco, obliga a ser muy estrictos en los requisitos que se piden para poder formar parte de la lista y poder asegurar el éxito en todos los aspectos, mejorando la eficacia de todo el proceso, pre y postrasplante.
Estos criterios para poder ser apto como receptor hace que existan gran cantidad de pacientes que no puedan acceder en ningún momento a la lista por los muchos motivos que contraindican de manera absoluta el trasplante, como la edad, uno de los más importantes, por ese motivo, estos pacientes no tenían ninguna otra opción de mejorar su situación, haciéndose dependientes casi al 100% de los centros sanitarios, además de la gran tasa de mortalidad que tiene este tipo de patologías.
Además, estos pacientes también requieren de gran medicación para evitar el rechazo y eso los hace vulnerables a muchos efectos secundarios lo que hace que se tenga que innovar también en este aspecto, debido a que los problemas asociados son casi tan importantes como el trasplante y en muchas ocasiones también afecta disminuyendo su calidad de vida o reduciendo la vida útil del órgano trasplantado, pues se ha demostrado que el trasplante es un factor de riesgo para varias enfermedades a las que se le asocian sin saber muy bien el porqué, haciendo que se deba tener especial cuidado sin poder minimizar los riesgos en ese aspecto.
Todos estos problemas hicieron que se necesitara buscar terapias alternativas y que pudieran ser definitivas para no tener que pasar por un trasplante, pero poder mejorar su calidad de vida y su esperanza de vida, ya que solo unos pocos afortunados podían recibir uno.
En los últimos años se ha apostado mucho por los dispositivos de asistencia ventricular ya que se ha demostrado que son muy eficaces a la hora de mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Son muy versátiles y están diseñados para gran cantidad de patologías que se pueden beneficiar de esta tecnología. Es fácil de llevar y de manejar para cualquier persona y no los hace dependientes de un hospital, pueden volver a realizar ejercicio físico y disfrutar de las cosas que antes no podían.
Estos dispositivos tienen buenos resultados en todos sus campos. Mejoran los signos y síntomas preparando mejor al paciente para recibir un corazón nuevo e incluso alarga varios años la vida de aquellos pacientes que por ciertas características no pueden acceder a ser receptores de un órgano.
La ciencia está avanzando mucho y estos dispositivos cada vez son más modernos, más pequeños y más duraderos haciendo posible que podamos imaginar en un futuro no muy lejano un artilugio que permita al paciente vivir con él durante mucho tiempo sin tener que necesitar un trasplante.
Aunque algunos de estos avances ya se han conseguido todavía queda mucho camino por recorrer y muchos estudios que están por acabar sus investigaciones para poder aportar mayor evidencia científica y poder ir puliendo los pequeños detalles.
Estos pacientes son muy delicados, estas enfermedades son muy importantes y muy graves ya que al afectar al corazón y a la circulación afecta también al resto de órganos vitales. Todo eso les limita en muchos aspectos y les afecta en todos los aspectos de su vida. Es una enfermedad cada vez más común por lo que espero que pueda llegar un momento en el que seamos capaces de crear un corazón artificial completo y poder ofrecer estas terapias a todo el mundo sin distinción, haciendo que todo el mundo se beneficie de ellas.
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LA DEPRESIÓN Y LOS ESTILOS DE VIDA SALUDABLE EFECTIVIDAD DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN LA DIABETES MELLITUS. RCP BÁSICA Y DESFIBRILACIÓN EXTERNA EN EL PACIENTE ADULTO EN SITUACIONES ESPECIALES NECESIDADES NUTRICIONALES DE UN DEPORTISTA DE ÉLITE
https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
