https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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En la actualidad, la depresión destaca como una de las enfermedades mentales más prevalentes. Un 5,6% de los jóvenes de entre 13 y 18 años presentan algún síntoma, lo que conduce a un mayor riesgo de ideas y actos suicidas. Este último constituye uno de los motivos más importantes a prevenir por la OMS.
Objetivo: Revisar la literatura existente acerca de la depresión infanto-juvenil.
Método: Revisión sistemática. Bases de datos: PubMed, ClinicalKey, Cuiden Plus; guías e informes: NICE, IACAPAP, OMS, INE, Ministerio de Sanidad, FSME y GPC.
Resultados: Uno de cada cinco niños padece una enfermedad mental. La prevalencia de la depresión varía entre 5,6%-7,1%, estos porcentajes aumentan con la edad y en el sexo femenino es 2-3 veces más frecuente. Existe una alta correlación entre depresión, bullying y suicidio.
Conclusión: La prevención e implicación multifactorial (red sanitaria, familia, centro escolar) es la base del tratamiento, siendo lo más eficaz para un buen pronóstico y control de síntomas.
Palabras clave: “Depresión", "Adolescente", "Suicidio", "Factor de riesgo" y "Enfermería”.
Nowadays, depression is known as one of the most prevalent mental diseases. 5.6% of adolescents (teenagers) aged between 13 and 18 years old experience symptoms, leading to have a higher risk for suicidal thoughts and acts. According to the OMS, this is one of the most important reasons to prevent it.
Objective: Review the existing literature about child-youth depression.
Method: Systematic revision. Databases: PubMed, ClinicalKey, Cuiden Plus; guides and reports: NICE, IACAPAP, OMS, INE, Ministry of Health, FSME y GPC.
Results: One in five children suffers from a mental disease. The prevalence of depression varies between 5,6%-7,1%. These percentages increase with age and they are 2-3 times more common in women. There is a high correlation among depression, bullying and suicide.
Conclusion: Multifactorial prevention and involvement (healthcare network, family, school) is the mainstay of treatment, being the most efficient to get a good prognosis and sympton control.
Key words: “Depression”, “Adolescent”, “Suicide”, “Risk factor” y “Nursing”
Revisar la literatura existente acerca de la depresión infanto-juvenil.
Describir síntomas, tratamiento y programas de prevención enfocados al niño y al adolescente con depresión.
Fomentar la identificación temprana de los factores de riesgo desde la familia, colegio y Atención Primaria.
Explorar la asociación entre depresión y suicidio en la población infanto-juvenil.
Promover la puesta en marcha de estrategias de promoción y prevención en Salud Mental.
Se trata de una revisión sistemática de literatura. La búsqueda y evaluación de artículos se realizó entre los meses de octubre y diciembre de 2020. Para la construcción de la pregunta de investigación y la búsqueda bibliográfica se utilizó la estrategia PICO:
Definición del problema: Población infanto-juvenil con sintomatología compatible con depresión.
Intervención: Identificación temprana de síntomas y seguimiento a corto-largo plazo por enfermería. Colaboración interdisciplinar entre familia, colegio y personal sanitario.
Resultados: Detección y diagnóstico precoz como protección ante el suicidio.
Literatura existente sobre depresión adolescente publicada en los 5 años previos al inicio de esta revisión bibliográfica, así como los hallazgos notables en el campo de la depresión juvenil en términos de predictores, moderadores y mediadores de efectos. Además de una revisión detallada de los criterios diagnósticos y tipos de tratamientos/intervenciones. Se consideraron únicamente artículos en inglés y castellano.
Para realizar esta revisión bibliográfica descriptiva, las autoras seleccionaron la bibliografía de forma independiente, realizando el análisis narrativo de los datos y actualizaciones existentes, incluyendo los documentos con la mejor evidencia actual. Se rechazaron los estudios que no cumplían los criterios o que contenían información insuficiente.
En el alcance de esta revisión se han incluido un total de 36 artículos que cumplieron con los objetivos tanto principales como específicos del mismo, con el fin de conocer las últimas evidencias científicas y las recomendaciones vigentes en las Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre depresión infanto-juvenil.
Para ello, se realizó una revisión sistemática en las siguientes fuentes bibliográficas: Public Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (PubMed), ClinicalKey, Cuiden Plus, Lilacs y Tripdatabase.
Por último, se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de guías e informes en las páginas: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and allied professions (IACAPAP), Organización Mundial de la Salud (OMS), Instituto Nacional de Estadística (INE), National Institute for Clinical Excellence (NICE), Ministerio de Sanidad, consumo y Bienestar Social, Fundación Española para la Prevención del Suicidio (fsme) y google académico.
Tras examinar en el Mesh (Medical Subject Headings), se emplearon los siguientes descriptores: Depression, Adolescent, Suicide, Risk factor y Nursing.
En PubMed, Tripdatabase y ClinicalKey se emplearon las siguientes ecuaciones de búsqueda:
"Depression” AND “Adolescent”.
"Depression” AND "Adolescent" AND “Suicide”.
"Depression” AND“Adolescent” AND “Risk factor”.
"Depression” AND “Adolescent” AND "Nursing".
En Cuiden Plus, Lilacs y páginas web de referencia se emplearon los Mesh "Depression” y “Adolescent” y “Suicide” de forma independiente, así como una búsqueda manual.
La Salud Mental (SM) es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “un estado de completo bienestar mental, físico y social y no solamente la ausencia de enfermedad”. La Mental Health Europe (MHE) en su informe para la Promoción de la Salud Mental y la Prevención de Trastornos, a raíz de la definición de la OMS, afirman que no existe una definición oficial de salud. Sin embargo, la gran mayoría de expertos coinciden en que la SM y su ausencia no son lo mismo. La ausencia de un trastorno mental reconocido no es necesariamente un indicador de SM.
De acuerdo con todo ello, la OMS en su Plan de Acción Integral de Salud Mental (2013-2020), concluye que “no hay salud sin salud mental” (1).
En la actualidad, la depresión es una de las enfermedades mentales más prevalentes en nuestra sociedad, siendo esta un indicador de salud y calidad de vida (2, 3). Además de ser la tercera causa de discapacidad, la depresión se asocia con un deterioro de las relaciones sociofamiliares, un menor nivel educativo, económico y un mayor riesgo de mortalidad temprana por suicidio (2).
La adolescencia se caracteriza por ser una etapa de crecimiento y desarrollo donde el individuo forja su personalidad, y va adquiriendo la madurez emocional y social. La falta de gestión adecuada de las emociones, los sentimientos de necesidad de independencia y autodeterminación, la necesidad de pertenencia a grupo y el distanciamiento de la figura de autoridad, hacen de ellos un grupo especialmente vulnerable.
La depresión es uno de los problemas de SM más debilitantes que a menudo surgen por primera vez en la adolescencia. Hasta el 20% de los jóvenes experimentará un episodio depresivo antes de los 18 años. Estos trastornos tienden a tener un curso crónico y recurrente, con niveles de comorbilidad entre el 10 y el 50%.
La mayoría de los adultos con enfermedad depresiva, recuerdan su primer episodio durante la adolescencia. Existen estudios que sugieren que el primer episodio es típico durante la adolescencia temprana. Antes de esta etapa, las tasas de desarrollo de estos son sustancialmente más bajas. Con el inicio de la pubertad, la prevalencia del trastorno se duplica y persiste hasta el final de la edad adulta, lo que confiere un riesgo especialmente alto de recurrencia, cronicidad y desadaptación. (2, 4, 5).
La historia de la psiquiatría en España parte con el primer hospital psiquiátrico fundado en Valencia en el S.XV, por el Padre Jofré, que se llamó “Hospital dels Folls e Innocents”.
Posteriormente, Philippe Pinel (S. XIX), considerado el padre de la psiquiatría moderna, expresa la necesidad de describir la enfermedad científicamente y reivindicar la integridad de estos pacientes hasta entonces marginados.
A nivel global, el papel de la enfermería psiquiátrica se comienza a desarrollar a principios de 1800 en el New England Hospital cuyo manifiesto principal es “los pacientes que padecen una enfermedad mental, tienen el mismo derecho a una atención enfermera de calidad que los que sufren enfermedades somáticas”.
Hildegard Peplau, es considerada la madre de la enfermería psiquiátrica por su modelo “Interpersonal Relations in Nursing” donde fomenta la relación interpersonal enfermera-paciente como pilar de los cuidados enfermeros (6).
El informe Mental Health and Schools (2017), presenta los resultados, revisión y análisis realizados por 9 países europeos en el ámbito de la SM y el bienestar infanto-juvenil. También proporciona información acerca de la legislación y políticas vigentes en la ejecución de las estrategias de promoción y prevención (1).
Recomendaciones:
Proyectos actuales implementados:
En Asturias, se han puesto en marcha dos de los programas europeos anteriormente citados: SEYLE y MONSUE (7).
De la acción conjunta de la UE sobre SM y bienestar, surgió como respuesta a la declaración de la OMS el Libro Verde “promoción de la SM de la población. hacia una estrategia de la SM para la UE”. Los temas tratados son: promoción de la SM, promoción de acciones contra la depresión y el suicidio, desarrollo de la SM comunitaria y promoción de la integración de la SM en todas las políticas.
El plan estratégico de infancia y adolescencia en España (2013-2016), se diseñó para la promoción, prevención de la SM en las escuelas y en los Servicios de Atención Primaria (AP), y mejorar e incrementar los servicios y programas dirigidos a la SM y psicológica (1).
La confederación de SM de España, en su informe de derechos humanos de SM, manifiesta la importancia de priorizar el desarrollo de políticas públicas. Para llevarlo a cabo, propone 12 acciones específicas para su implementación a nivel estatal (8).
Una de las carencias formativas más importantes a nivel estatal es la ausencia de la creación de la especialidad médica de psiquiatría de la infancia y la adolescencia (8, 9). La salud mental continúa siendo la "hermana pobre" del sistema sanitario español.
La OMS lo define como “relación reconocida entre una o varias partes de los sectores sanitario, social y educativo para adoptar medidas sobre un tema concreto, con el objetivo de alcanzar resultados de salud de una manera más eficaz, eficiente y sostenible que la que hubiera logrado el sector sanitario por sí solo”. En particular, destaca la importancia de involucrar a todos los sectores al abordar la SM de niños y adolescentes (1).
Los trastornos mentales representan un fuerte impacto a nivel social y económico. Además, la depresión es una de las patologías con mayor comorbilidad que tiene que afrontar el sistema de salud, por delante de las enfermedades cardiovasculares (10, 1) debido a que está asociado a enfermedades crónicas, consumo de tabaco y alcohol y a la falta de actividad física entre otros (9).
Tanto en Europa como en EE. UU., el coste económico anual asociado al impacto de las enfermedades mentales es muy elevado, llegando hasta los 500 mil millones de euros. También está asociado a un mayor uso de los servicios de salud en la edad adulta, generando gastos directos e indirectos como disminución de la productividad (10,1). Por poner un ejemplo, un estudio estimó que una joven diagnosticada de depresión de inicio temprano tendría un salario anual entre un 12-18% menor, que una que lo haya desarrollado en la edad adulta o no lo padezca (9).
A pesar de la inversión económica en intervenciones de promoción y prevención, menos del 10% de los pacientes con enfermedades mentales en Europa reciben un tratamiento adecuado a sus necesidades (10, 1). Además, los adolescentes que están en las situaciones más vulnerables y que aún no manifiestan síntomas, tienen acceso a servicios de salud de menor calidad (3).
Los centros escolares son un elemento esencial en la promoción del bienestar y de la SM infanto-juvenil. Sin embargo, un alto porcentaje de los centros educativos de Europa parecen no considerarlo prioritario. Esto podría explicarse por el déficit de recursos y la falta de implicación de la política nacional en este tipo de proyectos (11).
Figura 1. Pirámide de integración de los Servicios Sanitarios (3).
La organización de las unidades de SM dirigidas a la población infanto-juvenil está compuesta por un conjunto interrelacionado y pluralizado de servicios (12). La red de SM ha establecido un plan estratégico cuyos principios están basados en recomendaciones propuestas por la OMS:
Los dispositivos de SM presentes en el Principado de Asturias dirigidos a la población infanto-juvenil son:
Para una asistencia adecuada y de calidad debe existir una coordinación entre los Servicios de AP y los Servicios de Atención Especializada de SM, ya que algunos estudios datan que 2 de cada 3 jóvenes con depresión no son identificados por su médico de AP y por tanto no reciben ningún tipo de tratamiento. Incluso cuando son diagnosticados, solo la mitad de estos reciben un tratamiento adecuado (13).
Los trastornos del ánimo se caracterizan por una inadecuada gestión de las emociones acompañada de un conjunto de síntomas que pueden ser disfóricos o eufóricos (ánimo bajo y elevado respectivamente).
Los trastornos depresivos se encuentran enmarcados dentro del primer grupo e incluyen el trastorno depresivo mayor (TDM) y la distimia, entre otros (14).
La OMS define la depresión como un trastorno mental frecuente caracterizado por síntomas como la tristeza, anhedonia, baja autoestima, alteración del ciclo vigilia-sueño, cansancio y alteración en la concentración. Estos síntomas varían según la edad, sexo, nivel educativo y cultutal. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5 (DSM-5) utiliza diferentes términos para referenciarla como episodio depresivo, trastorno depresivo y depresión clínica (15). La Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª edición (CIE-10), lo define como episodio depresivo y episodio depresivo recurrente (9, 16).
El conjunto de síntomas del TDM en adolescentes es similar a los que manifiestan los adultos, aunque van variando a medida que el niño se desarrolla (14). Se presenta con frecuencia: irritabilidad, síntomas somáticos (dolor abdominal, cefalea y dolor músculo esquelético) (17), disminución de la energía, cambios en el apetito, alteraciones del sueño (14).
La investigación sobre el tratamiento en la depresión juvenil se remonta a finales de 1980. Los primeros estudios aleatorizados se basan en autoinformes de síntomas como método principal de evaluación (2).
Uno de cada 5 niños padece una enfermedad psiquiátrica (14), la prevalencia de estas patologías es diferente dependiendo del país, etapa de desarrollo de crecimiento y los criterios clínicos que utilicen para su diagnóstico (9). Las más frecuentes son la depresión, la ansiedad, trastorno del comportamiento y el trastorno del déficit de atención e hiperactividad (18).
Según la guía NICE, la depresión afecta a alrededor del 2,8% de los menores de 13 años y al 5,6% de los jóvenes de entre 13 y 18 años (19). En EE. UU. los estudios realizados señalan que los niños de entre 9-11 años tienen una prevalencia del 0,5-2% y en la etapa juvenil (13-18 años) del 5,6%. En el proyecto europeo SEYLE se describió una prevalencia en depresión de entre un 7,1 % y 19,4 %.
En España, en 1988 se realizó el primer estudio de prevalencia de depresión en población infantil y estima un 1,8% de TDM y 6,4% de distimia. La gran parte de la literatura señala que los porcentajes aumentan según avanza la edad, llegando a valores de entre 2,5-5% (20). Entre un 5% y un 10% de la población juvenil presenta depresión menor o subclínica, los cuales tienen mayor riesgo de presentar desadaptación al medio, suicidio y desarrollar en el futuro un TDM (9).
Teniendo en cuenta el género y la edad, cabe destacar que el TDM se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino y en la última etapa de la adolescencia. Múltiples estudios están de acuerdo en que la edad media de inicio de síntomas se encuentra entre los 13-14 años, y en edades inferiores a 12-13 años además de no encontrar amplias diferencias en cuanto al género, la prevalencia es menor (10, 21).
Tabla 1. Prevalencia de depresión en adolescentes de España (20).
En nuestro país, diferentes trabajos señalan que una elevada parte de la población infanto-juvenil acude a centros de SM. Bragado et al. afirma que un 5,5 % lo hacen por problemas de depresión Aláez et al. señala que asciende a un 14,6 %, Goñi Sarriés et al. estima una prevalencia del 14 %, sin embargo, Navarro-Pardo et al. indican que es del 3%. Ponderando los resultados de los estudios anteriormente citados, puede estimarse una prevalencia aproximada del 8,8% de los que demandan tratamiento (20).
La depresión infanto-juvenil es un trastorno cuyo origen es de carácter multifactorial. Esta multitud de factores asociados, entre los que destacan: psicológicos, biológicos, familiares y sociales, (20, 9) influyen en el inicio, mantenimiento o recurrencia de la depresión, además de tener implicaciones en su prevención, diagnóstico y tratamiento (9).
La inadecuada gestión de las emociones, la nula tolerancia a la frustración, presencia de otros trastornos psíquicos (factores externalizantes de personalidad, pensamientos de carácter rumiativo y baja autoestima) (14) y el duelo, contribuyen a la aparición de síntomas depresivos. (9, 20, 22).
En la infancia la presencia de TDM se presenta igual en niños y niñas, sin embargo, en la adolescencia se presenta en una frecuencia entre 2 y 3 veces mayor en las mujeres (20).
Los modelos actuales demuestran un aumento bidireccional (padres a hijos y viceversa) de padecer un TDM de entre 2 y 4 veces mayor entre los familiares de primer grado que la población general (14, 22). Varios estudios genéticos demuestran el carácter hereditario en gemelos monocigóticos, arrojando unas tasas de concordancia del 40-65% (14). Sin embargo, estos factores son predisponentes, pero no condicionantes (22).
En la actualidad, no se conoce a ciencia cierta las áreas cerebrales que actúan en la depresión. La Hipótesis monoaminérgica (déficit absoluto de los neurotransmisores que influyen en procesos afectivos: Serotonina, dopamina y noradrenalina) parece explicar que el déficit de monoaminas afecta al sistema nervioso central pudiendo producir síntomas depresivos, pero la falta de solo uno de ellos no explicaría su desarrollo (22, 23).
ACC:corteza cingulada anterior; DLPFC: Corteza prefrontal dorsolateral; mPFCx: Corteza prefrontal medial; OFC: Corteza orbitofrontal; VLPFC: Corteza prefrontal ventrolateral.
Imagen 1. (Quintana Calderón, E. El papel de enfermería en la depresión mayor. [TFG]. 2017).
Además de lo anteriormente citado, hay que tener en cuenta que la desregulación de la actividad glutamatérgica y GABAérgica y la alteración molecular en la producción de citocinas proinflamatorias junto con variaciones de los factores de crecimiento y en el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, nos acercan a la comprensión más integral para su diagnóstico y desarrollo terapéutico (22, 23).
Figura 2. Factores de riesgo neuroquímicos en el desarrollo de depresión (22, 23).
Existe una clara relación entre la depresión y factores sociales como la raza, la educación y el entorno. Los acontecimientos vitales estresantes como abusos físicos y sexuales, abandono, problemas escolares (bullying o fracaso escolar), inadecuada relación con iguales, institucionalización (refugiados, hogares de acogida, centros de menores) y aislamiento social entre otros, están implicados en el inicio y desarrollo de episodios depresivos mayores (9, 10, 14, 18, 22, 24).
La discordia familiar (divorcio, separación), violencia en el ámbito familiar, desatención (rechazo y/o ausencia de cuidado) y antecedentes de trastorno mental parental (9, 10, 14, 18, 24).
Tabla 2. Resumen de los factores de riesgo de depresión (9).
La presencia de síntomas depresivos puede aparecer en cualquier etapa del desarrollo. La intensidad, frecuencia y duración de los mismos cambian según la edad, persona y otras patologías concomitantes. A pesar de que la depresión se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino, no existen diferencias en cuanto a los síntomas (9, 22).
Los síntomas predominantes son:
Se pueden agrupar en:
Tabla 3. Diferencia de la sintomatología depresiva según la etapa de desarrollo (9).
Para realizar un correcto diagnóstico de la depresión en el adolescente, es necesario una entrevista clínica estructurada en la que además de realizar un cribado mediante cuestionarios validados, nos centraremos en la conducta verbal y no verbal, así como posibles limitaciones.
Algunas de las escalas específicas para la evaluación de la depresión son:
Estas escalas de evaluación son generalmente autoadministradas, y existen varios tipos de presentaciones: Para el adolescente, sus padres o los educadores (9). Los cuestionarios por sí solos no permiten realizar un diagnóstico clínico adecuado, es por ello por lo que debemos guiarnos por los criterios diagnósticos según la CIE-10 o el DSM-5 (20).
La depresión es un tipo de trastorno del humor clasificado en la CIE-10 en la categoría F32. Esta a su vez se subdivide en:
La duración debe ser al menos de dos semanas y manifestar como mínimo dos de los tres síntomas característicos de la depresión:
Evaluación de la gravedad del episdio depresivo
Según la presencia de más o menos síntomas y cómo afecten al funcionamiento del individuo se clasifica en: leve, moderado o grave (14).
Tabla 4. Clasificación según la gravedad de la sintomatología. CIE 10 (9, 16).
Según la presencia de más o menos síntomas y cómo afecten al funcionamiento del individuo se clasifica en: leve, moderado o grave (9):
Tabla 5. Clasificación según la gravedad de la sintomatología. DSM-5 (9, 15).
La gravedad de la depresión aumenta cuando encontramos otros trastornos concomitantes, físicos o psíquicos (10) y aumenta su prevalencia en un 20% con respecto a la población general (22). Tanto la depresión como los trastornos de ansiedad tienden a un curso crónico recurrente, con niveles de comorbilidad de entre el 10 y el 50% (4).
Algunos de los trastornos psiquiátricos comórbidos a la depresión son: ansiedad, problemas de conducta, Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), consumo y abuso de tóxicos, Trastorno de la Conducta Alimentaria (TCA), dificultades del aprendizaje y trastorno por estrés postraumático (aumenta la vulnerabilidad a la depresión y al suicidio tras el primer año del hecho traumático) (9, 10, 20).
Resulta importante tener en cuenta las comorbilidades ya que confluye en un peor pronóstico clínico, condicionando una peor respuesta a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, aumento de síntomas, cronicidad en la edad adulta y mayor riesgo de mortalidad, así como un elevado gasto de recursos sociosanitarios (20).
Según la Guía NICE, los diagnósticos comórbidos y los problemas del desarrollo, sociales y educativos deben evaluarse y manejarse, ya sea en secuencia o en paralelo, con el tratamiento de la depresión, implicando de forma coordinada al profesorado y trabajadores sociales (25).
Identificar las necesidades del adolescente, así como crear un plan de cuidados individualizado es uno de los papeles fundamentales de la enfermería. Su objetivo principal es la prevención de los trastornos mentales y la promoción de una buena SM. Para ello, la enfermera debe crear un clima acogedor durante la entrevista de valoración, con el fin de establecer vínculo enfermera-paciente y enfermera-familia (14, 22).
Afianzar la relación terapéutica y fomentar la confianza son clave para una buena interacción con el adolescente y un buen manejo de la depresión. Durante la entrevista, la enfermera debe mostrar empatía (reflejo empático), mantener una escucha activa, observar la comunicación no verbal, no emitir juicios de valor y tener en cuenta variables personales y socioculturales (18, 22, 24).
A pesar de que la implicación de los padres en los cuidados es muy importante y es recomendable comenzar con una entrevista centrada en la familia, (los progenitores exponen diferentes aspectos comportamentales del niño), la enfermera debe dar su lugar al adolescente manteniendo entrevistas por separado. De esta manera, podrá dialogar con libertad y sin supervisión, corroborar o rebatir lo expuesto por sus padres y expresar sus preocupaciones con independencia (14, 24).
La valoración inicial debe explorar los factores de riesgo a nivel psicosocial y antecedentes familiares de depresión u otro trastorno mental, identificar signos y síntomas característicos de la depresión, así como déficit de funcionamiento a nivel cognitivo, motor, emocional o conductual y vivencia de experiencias de bullying, autolesión y pensamientos o ideas suicidas (14, 19).
A medida que se afianza el vínculo terapéutico, mediante la entrevista motivacional, la enfermera debe dirigir las intervenciones a mejorar la confianza en sí mismos, el control de impulsos y del estrés, gestión eficaz de las emociones y fomentar la adhesión al tratamiento (22, 24). El riesgo de suicidio debe valorarse en cada consulta, indicando si es necesario o no vigilancia (22).
Para realizar un buen seguimiento del paciente y garantizar una buena evolución, es importante destacar la importancia de una buena comunicación a todos los niveles (AP- Atención especializada-centro escolar) y la existencia de una atención multidisciplinar. El Chronic Care Model, potencia la intervención de las care manager. Enfermeras especializadas que mediante planes de cuidados individualizados y la coordinación de todos los profesionales que participan en el tratamiento de estos pacientes, tienen como objetivo principal la mejora de la calidad de vida y fomentar su bienestar (22).
Tabla 6. Características de la entrevista clínica enfermera. (18)
La metodología enfermera es un método sistemático de organización y gestión de los cuidados enfermeros. El Proceso de Atención Enfermero (PAE), se utiliza como lenguaje universal, y dota de rigor científico la práctica clínica. Para ello, se utiliza la taxonomía estandarizada North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (26), Nursing Outcomes Classification (NOC) (27) y las Nursing Interventions Classification (NIC) (28); se procede a la identificación y formulación de los diagnósticos enfermeros (NANDA), se establecen sus indicaciones para monitorizar los resultados esperados (NOC) y por último se formulan las intervenciones a realizar con sus correspondientes actividades (NIC).
El PAE consta de 5 etapas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Para realizar la valoración utilizamos el modelo conceptual por patrones de Marjory Gordon. Valorando los problemas salud-enfermedad del paciente y empleando la terminología NNN (NANDA, NOC, NIC).
Patrón I. Percepción/ Manejo de la salud
00035 Riesgo de lesión relacionado con (r/c) trastorno psicológico y exposición a drogas o tabaco.
Patrón II. Nutricional/metabólico
00002 Desequilibrio nutricional: Por defecto r/c incapacidad para ingerir alimentos debido a factores psicológicos, manifestado por (m/p) ingesta inferior a la recomendada, pérdida de peso o saciedad inmediata.
00001 Desequilibrio nutricional: Por exceso r/c pérdida de autocontrol, disminución de la autoestima y depresión m/p presencia de patrones disfuncionales y/o comer en respuesta a la ansiedad.
Patrón IV. Actividad/ Ejercicio
00108 Déficit de autocuidado: Baño/higiene r/c falta de motivación, ansiedad o cansancio, m/p incapacidad para lavarse el cuerpo y olor corporal desagradable.
00109 Déficit de autocuidado: Vestido/acicalamiento r/c disminución o falta de motivación, ansiedad grave, cansancio o malestar, m/p deterioro en la capacidad para vestirse o desvestirse, elegir ropa y/o mantener un aspecto satisfactorio.
Patrón V. Sueño/ Descanso
00095 Insomnio r/c factores de estrés y ansiedad, m/p cambio de concentración, en el estado de ánimo, absentismo y dificultad para conciliar el sueño.
Patrón VI. Cognitivo/ Perceptivo
00120 Baja autoestima situacional r/c cambios del desarrollo (adolescencia), duelo, divorcio de los padres, m/p verbalizaciones negativas, autopercepción de incapacidad de afrontamiento de los acontecimientos y desesperanza.
Patrón VII. Autopercepción/ Autoconcepto
00146 Ansiedad r/c crisis de maduración o situacionales, conflicto de valores, antecedentes familiares, m/p dolor abdominal, fatiga, inquietud, alteración de la concentración y atención o rumiación.
00150 Riesgo de suicidio r/c malos tratos en la infancia, alteración en la vida familiar, impotencia y/o antecedentes familiares de suicidio.
Patrón VIII. Rol/ relaciones
00053 Aislamiento social r/c alteraciones del estado mental, no aceptación de las conductas ni de los valores sociales y/o dificultad para establecer relaciones personales satisfactorias, m/p hostilidad, expresión de sentimientos de rechazo e inseguridad en público.
Patrón X. Afrontamiento/ Tolerancia al estrés
00069 Afrontamiento ineficaz r/c apoyo social insuficiente, estrategias ineficaces para lidiar con el estrés y/o crisis de maduración, m/p abuso de sustancias, comportamientos autodestructivos o hacia los demás y falta de habilidades en la resolución de problemas.
DIAGNÓSTICO (00035) Riesgo de lesión
NOC: (1902) Control del riesgo
(1908) Detección del riesgo
NIC (5510) Educación para la salud
Actividades:
(5562) Educación Parental
Actividades:
DIAGNÓSTICO (00002) Desequilibrio nutricional: Por defecto
(00001) Desequilibrio nutricional: Por exceso
NOC: (1411) Autocontrol del trastorno de la alimentación
(1621) Conducta de adhesión: Dieta saludable
NIC: (1100) Manejo de la nutrición
Actividades:
(5246) Asesoramiento nutricional
Actividades:
DIAGNÓSTICO (00108) Déficit de autocuidado: Baño/higiene
NOC: (0305) Autocuidados: Higiene
NIC: (1801) Ayuda con los autocuidados: Baño/ higiene
Actividades:
DIAGNÓSTICO (00108) Déficit de autocuidado: Vestido/acicalamiento
NOC: (0302) Autocuidados: Vestir
NIC: (1802) Ayuda con los autocuidados: Vestir/ arreglo personal
Actividades:
DIAGNÓSTICO (00095) Insomnio
NOC: (0004) Sueño
(1402) Autocontrol de la ansiedad
NIC: (1850) Mejorar el sueño
Actividades:
(5330) Control del estado de ánimo
Actividades:
DIAGNÓSTICO (00120) Baja autoestima situacional
NOC: (1205) Autoestima
NIC: (5400) Potenciación de la autoestima
Actividades:
DIAGNÓSTICO (00146) Ansiedad
NOC: (1402) Autocontrol de la ansiedad
NIC: (5820) Disminución de la ansiedad
Actividades:
DIAGNÓSTICO (00150) Riesgo de suicidio
NOC: (1408) Autocontrol del impulso suicida
NIC: (5230) Mejorar el afrontamiento
Actividades:
DIAGNÓSTICO (00053) Aislamiento social
NOC:(1204) Equilibrio emocional
NIC:(5100) Potenciación de la socialización
Actividades:
DIAGNÓSTICO (00069) Afrontamiento ineficaz
NOC: (1405) Autocontrol de los impulsos
NIC: (4370) Entrenamiento para controlar los impulsos
Actividades:
La depresión es uno de los factores de riesgo que más se relaciona con la conducta suicida (5). Según la OMS el suicidio es una situación de escape ante una situación vital angustiosa, producto de la suma de múltiples factores, y no solo el reflejo e historia de cada individuo (antecedentes familiares, abusos, intentos previos, trastornos mentales, tentativa suicida, ruptura sentimental, duelo…) (7).
La GPC del Ministerio de Sanidad y Política Social, considera importante la intencionalidad del individuo. Por ello define los diferentes tipos de comportamiento suicida:
Estas conductas se ordenan de mayor a menor gravedad: Ideación, amenaza, intento y suicidio consumado.
La ideación suicida se relaciona con un mayor riesgo de intentos de suicido. Los pensamientos autolíticos son frecuentes en la adolescencia por su carácter impulsivo y necesidad de inmediatez (5). Aproximadamente una de cada seis niñas y uno de cada diez niños de entre 12 y 16 años, manifiesta haberlos tenido (9).
A nivel mundial se estima que por cada persona que se suicida, hay 20 intentos previos, además en EE. UU., la cifra en adolescentes asciende hasta 200. Otro aspecto a tener en cuenta es que a nivel global el sexo femenino tiene el porcentaje más alto de suicidio consumado (71%) y los hombres (50%), sin embargo, en España las cifras se tornan al revés, siendo el porcentaje más alto de suicidio consumado en hombres (74%) y más bajo en mujeres (26%) (29). Con respecto a la tentativa de suicidio tanto en España como en EE. UU. se da con más frecuencia en chicas que en chicos con una relación 3:1-4:1 (14).
Los países que tienen las tasas más altas son Lituania y Rusia, en contraposición se encuentran Azerbaiyán y Filipinas (7, 30). En España el suicidio representa la segunda causa de muerte violenta en edades comprendidas entre 15-29 (31). Dentro del territorio nacional las tasas más altas se encuentran en Asturias, seguido de Galicia (11 y 8,78 suicidios por cada 100.000 habitantes respectivamente) (29).
Los métodos difieren entre hombres y mujeres. Así es que en hombres el método más común es el ahorcamiento y en mujeres precipitarse al vacío (7).
Figura 3. Tasas de suicidio por edad por cada 100.000 habitantes (32).
Los síntomas de depresión y comportamientos agresivos son comunes ente los adolescentes y a menudo pueden conducir a intentos de suicidio. Debido a la vulnerabilidad individual, es preciso identificar los diferentes factores de riesgo asociados ya que pueden incrementar el número de casos nuevos, probabilidad, mortalidad y gravedad del suicidio (24).
Factores psicológicos: intento de suicidio previo, depresión, consumo de tóxicos, enfermedades crónicas o psiquiátricas comórbidas, problemas del sueño, baja autoestima y sentimientos de fracaso.
Factores biológicos: déficit de monoaminas, alteración del eje hipotálamo-hipofisario, desregulación de la actividad GABAérgica y antecedentes familiares.
Factores socioculturales: suceso vital estresante (ruptura sentimental, orientación sexual, bullying, duelo), exposición a conductas suicidas (redes sociales, televisión, amigos…), inmigración, institucionalización, mala relación entre iguales.
Factores familiares: antecedentes familiares de suicidio u otro trastorno psiquiátrico, conflicto familiar, bajo nivel socioeconómico (5, 14, 31).
Tabla 7. Factores de riesgo de suicidio (31).
En el bullying, el individuo está expuesto de forma constante y recurrente a actos negativos llevados a cabo por uno o más compañeros de colegio en situación de desventaja. Estos actos pueden ser físicos, verbales o relacionales (33).
En la actualidad, el cyberbullying está en auge debido al aumento del uso de las redes sociales. Este presenta características similares al bullying, pero se produce a través de un medio tecnológico.
La constante exposición al acoso escolar puede provocar trastornos de SM. Un estudio del King College explica que el bullying está relacionado con alteraciones estructurales del cerebro, y estas a su vez aumentan la probabilidad de desarrollar enfermedad mental. A nivel nacional, un estudio afirma que el acoso escolar provoca una disminución del volumen del cuerpo calloso alterando su funcionamiento (8).
Un estudio realizado por Le y cols. describen una relación significativa entre bullying y depresión en adolescentes tanto para el agresor como para la víctima. Varios artículos estudiaron la relación entre bullying y suicidio, Ford y cols. determinan una clara asociación entre haber padecido bullying y el haber llevado a cabo un intento de suicidio en la adolescencia. Willians y cols. observaron que el cyberbullying está asociado con sintomatología depresiva e ideación e intentos suicidas únicamente en mujeres. Hong y cols. en sus estudios transversales evaluaron una alta correlación entre bullying, depresión y suicidio (33).
El bullying podría ser un factor modificable en la aparición de depresión e ideación suicida. En España, entre 2012 y 2017 se registraron 5500 casos de bullying con una tendencia al alza. Existe una organización de buenas prácticas llamada “PantallasAmigas”, cuyo objetivo es promover un uso seguro, saludable y responsable de las tecnologías en la infancia y en la adolescencia. Las problemáticas que abordan son: cyberbullying, sexting, sextorsión y pederastia (8, 30).
Es necesario buscar la implicación de AP y atención especializada de SM, así como involucrar a los padres del adolescente en el tratamiento (9, 18).
La guía del NICE incluye 40 estudios que evaluaron la efectividad de las diferentes intervenciones psicológicas (20). Según estos, la depresión moderada-grave debe tratarse con una combinación de psicoterapias y tratamiento farmacológico (antidepresivos) (14).
La guía publicada por el Ministerio de Sanidad plantea como tratamiento de primera elección, la psicoterapia, retrasando la farmacoterapia en los casos de depresión grave o resistente, aplicándose siempre en combinación (18).
En especial la Terapia cognitivo conductual (TCC) y la Terapia Interpersonal (TIP), han demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión leve y moderada. El número de sesiones varía en relación con las condiciones personales y sociales del individuo, aunque son muchos ensayos los que reflejan la necesidad de 8 a 16 visitas semanales, de 60 minutos de duración (9, 14, 18).
TCC
El modelo cognitivo-conductual fue iniciado por Albert Ellis y afianzado por Aron Beck en los años 70 (20). Esta terapia centrada en el presente trata de identificar y corregir las distorsiones cognitivas que pueden provocar el estado de ánimo depresivo, y proporciona herramientas para la resolución de problemas, control de las emociones y mejorar las habilidades sociales (14, 20).
La TCC se fundamenta en que el estado de ánimo bajo se relaciona directamente con la conducta y los pensamientos; y que un control sobre estos conduce a una mejoría en el funcionamiento. Los adolescentes son especialmente vulnerables ante los agentes estresores, y su baja capacidad de afrontamiento hace que respondan con ideas negativas ante estos: “nadie me quiere”; “no sirvo para nada”. El objetivo de la terapia es revertir estas ideas, desarrollando patrones de pensamiento y conducta positivos (9).
TIP
Descrita por Klerman et al. en los años 80 (20). Esta modalidad centrada en la situación actual del adolescente trata de mejorar la capacidad interpersonal para la resolución de problemas y relaciones sociales (9, 14).
Aspectos en común con la TCC:
Mufson et al. adaptaron la TIP para su uso en adolescentes:
Terapia familiar
Centrada en las relaciones familiares. Su objetivo es conocer las interacciones entre los miembros y modificar aquellas que son desadaptativas, siendo igual de importante el motivo del conflicto como las actitudes y conductas para su resolución (20).
Según varios estudios, su eficacia no es clara, pero es útil en familias desestructuradas y conflictivas y más eficaz que la ausencia de tratamiento (2, 9).
Terapia cognitiva basada en la atención plena
El mindfulnes es una técnica que enseña al individuo una serie de recursos físicos y mentales para disminuir la tensión corporal y psicológica tomando conciencia del presente. Se basa en la adquisición de habilidades en las que el paciente acepta sus pensamientos, sensaciones y sentimientos ante situaciones de estrés (9, 20).
Los antidepresivos son una parte importante dentro del tratamiento de la depresión. Sin embargo, su uso en adolescentes difiere del de los adultos (9, 20).
Aspectos a tener en cuenta de cara a la prescripción:
Los antidepresivos que han demostrado mayor eficacia en los preadolescentes y adolescentes son los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS). Entre ellos, la fluoxetina y el escitalopram son los autorizados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del TDM (nivel de evidencia A) (14, 18). Además, la fluoxetina ha sido el único capaz de distinguirse del placebo en preadolescentes (14).
La fluoxetina y el escitalopram son considerados fármacos de primera línea por su eficacia, escasos efectos adversos y su seguridad en caso de sobredosificación (14, 18). Para que el tratamiento sea eficaz debe de mantenerse un mínimo de 6 a 12 meses. Al finalizar el tratamiento debe retirarse paulatinamente para evitar cualquier síntoma de abstinencia. Los adolescentes que presentan depresión recurrente, crónica o grave requieren más de 12 meses de tratamiento (9).
Las agencias internacionales reguladoras del uso de medicamentos controlan estrechamente el uso de fármacos en la población infanto-juvenil. Los fármacos antidepresivos autorizados son:
FDA: Food and Drug Administration, EMA: European Medicines Agency, AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.
Tabla 8. Indicaciones de las agencias reguladoras de antidepresivos para depresión mayor en niños y adolescentes (20).
La gravedad de los síntomas, comorbilidad, conflictos en la dinámica familiar, concentraciones del fármaco por debajo del rango terapéutico, falta de adherencia al tratamiento, la anhedonia y la alteración del sueño, se asocian con una peor respuesta al tratamiento.
Prevención y promoción
La promoción y prevención en la SM infanto-juvenil no solo se centra en el diagnóstico de enfermedades, sino también en disminuir el porcentaje de individuos que manifiesten síntomas y un trastorno depresivo (9, 18).
En los Principios de Psiquiatría Preventiva de Caplan, la prevención se divide en tres categorías:
Gordon propone tres niveles de prevención:
Ventajas de los programas de prevención:
El objetivo de las intervenciones preventivas es actuar significativamente sobre los factores de riesgo y factores protectores involucrando al adolescente y a la familia. Destacan:
Iniciativas europeas como las Escuelas Promotoras de la Salud en la década de 1980 alentaron a las escuelas a desarrollar e implementar iniciativas de promoción de la salud, mejorar los vínculos entre las escuelas y la comunidad y centrarse en el desarrollo e implementación de políticas (35).
En los últimos años, los problemas de SM de los adolescentes se han planteado como un gran desafío de salud pública. Esto se ha reflejado en iniciativas desarrolladas por la Comisión europea, cuyo objetivo es proporcionar oportunidades para el intercambio de conocimientos y el aprendizaje entre los estados europeos para apoyar una mayor práctica basada en la evidencia (35).
La relevancia de las escuelas como escenario para el apoyo y la promoción de la salud es ampliamente aceptado ya que son clave en la intervención, tratamiento y derivación a servicios especializados (35, 36).
Dentro de los programas escolares, destaca el SEYLE. Se trata de un ensayo controlado y aleatorizado, diseñado para investigar la eficacia de las actividades escolares e intervenciones preventivas de la conducta suicida (36).
El Programa de Jóvenes Conscientes de Salud Mental (YAM) fue desarrollado para el estudio SEYLE. Es un manual de intervención universal dirigida a todos los alumnos como el objetivo de mejorar la SM, aumentar la conciencia de los factores de riesgo y de protección asociados al suicidio, incluido el conocimiento sobre la depresión y la ansiedad (36).
El programa QPR (Preguntar, Persuadir, Referir) está diseñado para empoderar a los profesores a reconocer en los alumnos el riesgo de suicidio (36).
La adolescencia es un periodo de cambios continuos y de búsqueda de identidad donde el entorno y las relaciones familiares y sociales generan conflictos. El periodo de mayor inestabilidad se produce entre la infancia tardía y la adolescencia temprana, siendo cada vez más frecuentes los problemas relacionados con la SM.
Según la OMS la depresión es una de las patologías más prevalentes y es diagnosticada cada vez con mayor frecuencia en la población infanto-juvenil. Tanto el origen como las manifestaciones son de carácter multifactorial. Están implicados factores psicológicos (gestión de emociones), biológicos (edad, sexo), familiares (antecedentes de trastorno mental o de TDM) y sociales (bullying, nivel socio cultural). Estos factores influyen en la prevención, diagnóstico y tratamiento.
La literatura ha demostrado que la depresión es un predictor importante del riesgo de suicidio e influye en la aparición de pensamientos y actitudes relacionados directamente con la muerte. Además, son varios autores los que argumentan la existencia de una relación entre haber sufrido acoso escolar y padecer depresión e ideación suicida, siendo este último un problema de salud pública a nivel global.
La prevención de síntomas depresivos y del suicidio requieren de una intervención temprana. AP es la puerta de acceso de los adolescentes al sistema sanitario y aunque el personal está capacitado para poder identificar e iniciar el manejo de la depresión, es necesaria una buena coordinación entre los diferentes niveles asistenciales (AP-Atención especializada-centro escolar).
La promoción y prevención, no se limita únicamente al ámbito sanitario, sino que debe haber una participación intersectorial (familia, centro escolar y comunidad). El entorno escolar tiene un gran poder de influencia sobre el adolescente por las relaciones entre iguales. Es por ello, que tanto la OMS como las GPC nacionales se centran en la importancia y desarrollo de estrategias de prevención del suicidio en el ámbito escolar, actuando sobre los factores de riesgo y los factores protectores con la implementación de programas escolares.
Esto comienza por una mayor comprensión de la epidemiología del problema, así como
de los costes. Es necesario un mayor número de programas y políticas encaminadas a esta tarea, e implicación a nivel europeo.
Es importante hacer hincapié en la financiación de la investigación, la dotación de recursos humanos y materiales, la accesibilidad y calidad de la red de SM y suprimir las desigualdades a nivel asistencial entre los diferentes países europeos.
Por último, cabe destacar que es necesaria la implementación de intervenciones basadas en la evidencia, teniendo como referencia el contexto escolar como marco estructural para la colaboración entre los diferentes sectores en la promoción del bienestar mental, prevención y tratamiento.
Formado por 21 ítems cada uno de ellos con 4 posibles opciones sobre su estado de ánimo en las últimas dos semanas. La puntuación varía de 0-63 puntos.
Depresión leve: 14-19 puntos.
Depresión moderada: 20-28 puntos.
Depresión grave: 29-63 puntos.
Formado por 21 ítems. Cada punto consta de entre tres (puntuación de 0 a 2) y cinco respuestas (puntuación de 0-4) con una puntuación total de 0 -52.
Según la NICE, los puntos de corte son:
Formado por 10 ítems. De cada pregunta el entrevistador deberá elegir una de las opciones descritas en los niveles 0, 2, 4, 6, o las opciones situadas entre las anteriores (1, 3, 5).
Puntos de corte:
Depresión mayor: al menos 5 ítems puntuados como "más de la mitad de los días" o "casi todos los días", y al menos uno de los ítems positivos corresponde al 1 ó 2.
Depresión menor: al menos 2-4 ítems puntuados como "más de la mitad de los días" o "casi todos los días", Y al menos uno de los ítems positivos corresponde al 1 ó 2.
Tras sumar la puntuación:
CONDUCTA SUICIDA EL DUELO POR SUICIDIO EN LOS FAMILIARES. NECESIDADES E INTERVENCIONES DEPRESIÓN Y SUICIDIO EN LA POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL SUICIDIO. PREVENCIÓN E INTERVENCIONES MULTIDISCIPLINARES EL EJERCICIO FÍSICO EN LA PREVENCIÓN DEL SUICIDIO EN LA ADOLESCENCIA ALIMENTACIÓN MATERNA Y PROGRAMACIÓN FETAL CONSUMO DE CERVEZA SIN ALCOHOL DURANTE LA LACTANCIA MATERNA (LM)
CONTROL EN DOMICILIO DE INFANTE CON BOTÓN GÁSTRICO
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO. EL TAPÓN MUCOSO
POR UNA POSICION QUIRÚRGICA SEGURA. ORIGINAL BREVE - ALIMENTACIÓN, DESCANSO Y SUEÑO: REPERCUSIONES EN EL DESEMPEÑO OCUPACIONAL DE LAS PERSONAS CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE PRUEBA DEL TALÓN: ANÁLISIS METABÓLICO DEL RECIÉN NACIDO
SÍNDROME POR AHOGAMIENTO EN ESCOLAR DE 8 AÑOS Y RCP TEMPRANA
NUTRICIÓN EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
CAÍDA DE MOTO, CASO CLÍNICO. FRACTURA DE CUERPO CAVERNOSO: UNA URGENCIA UROLÓGICA. ASOCIACIÓN ENTRE MAL-ROTACIÓN Y VOLVULACIÓN INTESTINAL. A PROPÓSITO DE UN CASO. TERAPIA ASISTIDA POR PERROS (TAP) EN PACIENTES CON ALZHEIMER ESTUDIO DE UN CASO DE NEUMONÍA, COMPLICADA POR POSIBLE GRIPE A EN URGENCIAS
REVISIÓN DE LA EVIDENCIA SOBRE EL IMPACTO DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
DIETA ALIMENTARIA EN PACIENTES CON LUPUS
OVODONACIÓN. IMPACTO PSICOLÓGICO PARA LOS FUTUROS PADRES
CIRUGÍA CARDÍACA. SEGURIDAD EN EL PACIENTE. SEGURIDAD ALIMENTARIA Y RIESGOS EMERGENTES REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA EN PEDIATRÍA
