https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Las enfermedades venéreas o de transmisión sexual, ETS por sus siglas en español o STIs o STDs por sus siglas en inglés; están provocadas por microorganismos patógenos que se transmiten mediante actividades sexuales; como el coito vaginal, anal o bucal. Las enfermedades de transmisión sexual tienen un impacto muy importante en la salud sexual y reproductiva en todo el mundo. Existen determinados factores o métodos que pueden ayudar a prevenir las ETS como por ejemplo un uso correcto y sistemático de los preservativos o cualquier otro método profiláctico. Además, la información de hoy en día, el asesoramiento y la educación sexual pueden ayudar a la sociedad a reconocer los síntomas de las ETS, incrementando las posibilidades de éstos a solicitar ayuda. Uno de los métodos diagnósticos más ampliamente usado en los laboratorios clínicos es el cultivo microbiológico y los tests rápidos de antígenos. Cada vez más se usan técnicas de biología molecular para la detección de microorganismos patógenos causantes de enfermedades venéreas, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Es una técnica rápida y sensible para diagnosticar eficazmente ETS. La posibilidad de detectar múltiples patógenos a la vez mediante la PCR multiplex es una gran ventaja a la hora de determinar el diagnóstico y administrar un tratamiento eficaz. Otra ventaja es la posibilidad de detectar más eficazmente casos de coinfección por diversos patógenos a la vez. La mayoría de las ETS son asintomáticas y raramente se curan sin tratamiento. Una mejor comprensión de la farmacocinética y la farmacodinámica de los antibióticos es esencial para informar del tratamiento más adecuado.
Palabras clave: Enfermedades de transmisión sexual, enfermedades venéreas, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, diagnóstico molecular, patología, biología molecular, PCR, antibióticos, farmacorresistencia, infertilidad.
Venereal or sexually transmitted diseases, STDs for their acronym in Spanish or STIs or STDs for their acronym in English; are caused by pathogenic microorganisms that are transmitted through sexual activities, such as vaginal, anal, or oral intercourse. Sexually transmitted diseases have a very important impact on sexual and reproductive health throughout the world. There are certain factors or methods that can help prevent STDs, such as correct and systematic use of condoms or any other prophylactic method. In addition, todays information, counseling and sex education can help society recognize the symptoms of STDs, increasing their chances of seeking help. One of the most widely used diagnostic methods in clinical laboratories is microbiological culture and rapid antigen tests. Molecular biology techniques are increasingly used for the detection of pathogenic microorganisms that cause venereal diseases, such as the polymerase chain reaction (PCR). It is a fast and sensitive technique to effectively diagnose STDs. The possibility of detecting multiple pathogens at the same time using multiplex PCR is a great advantage when determining the diagnosis and administering an effective treatment. Another advantage is the possibility of more effectively detecting cases of coinfection by several pathogens at the same time. Most STDs are asymptomatic and are rarely cured without treatment. A better understanding of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of antibiotics is essential to inform the most appropriate treatment.
Keywords: Sexually transmitted diseases, venereal diseases, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, molecular diagnosis, pathology, molecular biology, PCR, antibiotics, drug resistance, infertility.
Reunir información para la actualización de los conocimientos sobre cuatro de las enfermedades de transmisión sexual por microorganismos más comunes en el planeta: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae y Trichomonas vaginalis.
Identificar las características, detección y diagnóstico, patologías y tratamiento más relevantes para cada una de ellas.
Crear la necesidad de un diagnóstico basado en biología molecular para la detección rápida y eficaz mediante sistemas de detección multi-prueba de los microorganismos causantes de ETS.
Se ha realizado una revisión de información bibliográfica, consultándose artículos de los últimos 5 años, además de búsquedas libres en páginas web, libros y guías.
Esta investigación no requirió aprobación ética ya que no se recopilaron datos nuevos. El estudio se basó en datos ya disponibles públicamente.
Las enfermedades venéreas o también llamadas enfermedades de transmisión sexual (ETS), STIs (sexually transmitted infections) o STDs (sexually transmited diseases); están causadas por microorganismos patógenos – más de 30 bacterias, virus, hongos o parásitos – que se transmiten mediante el acto sexual, incluido el coito vaginal, anal o bucal. Es posible además que algunas infecciones se transmitan de manera vertical de la madre al hijo durante el embarazo, parto o lactancia. Los principales microorganismos causantes de ETS incluyen a las bacterias Chlamydia trachomatis (CT), Mycoplasma genitalium (MG) y Neisseria gonorrhoeae (NG) y al parásito Trichomonas vaginalis (TV), explicadas todas ellas más adelante. Otros microorganismos responsables de infecciones venéreas son el hongo Candida albicans, Gardnerella vaginalis y el virus herpes simplex 1 y 2, entre otros
Diagnosticar las ETS a tiempo es importante para tratarlas rápidamente y evitar así que se propaguen a toda la población; además, si se diagnostican en sus estadios iniciales, se consigue un tratamiento más rápido y eficaz
La mayoría de ETS son asintomáticas (70-80%) y raramente se curan sin tratamiento. Además, pueden causar una serie de complicaciones si no se tratan correctamente
Las enfermedades de transmisión sexual tienen un gran impacto en la salud sexual y reproductiva de la sociedad en todo el mundo. Se estima que, anualmente más de 374 millones de personas contraen alguna de las ETS anteriormente mencionadas (véase Tabla 1, Fig. 1). Se estima que se producen más de 1 millón de nuevas ETS al día
Tabla 1. Distribución mundial de infecciones de transmisión sexual. (Elaboración propia)
Fig. 1. Distribución a nivel mundial de infecciones venéreas en 2020. Del total (374 millones): El 42% (156 millones) son infecciones por Trichomonas vaginalis; seguido de 34% (128 millones) por infección de Chlamydia trachomatis; el 22% (82 millones) por Neisseria gonorrhoeae; y un 2% (8 millones) por causa de otros microorganismos como Mycoplasma genitalium, VHS-1, etc. (Elaboración propia con información extraída de “Infecciones de transmisión sexual” (2021). https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/sexually-transmitted-infections-(stis)).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades (ECDC), los casos de gonorrea y chlamydia han aumentado exponencialmente en los últimos años en zonas de EU/EEA y UK. La tasa bruta de notificación de casos de Chlamydia trachomatis fue de 146 casos por 100.000 habitantes. Las tasas de notificación de infección por CT variaron considerablemente en toda Europa, con las tasas más altas específicas de cada país más de 5.000 veces más altas que las tasas más bajas. Se cree que esto es principalmente un reflejo de las diferencias en las pruebas de chlamydia, la detección de casos y la notificación en lugar de indicar diferencias reales en la prevalencia de chlamydia. Las últimas cifras recogidas datan del 2018 observándose un aumento de un 4% en los casos de chlamydia y más de un 90% en el caso de la gonorrea (véase Tabla 2)
Tabla 2. Aumento de casos de Chlamydia y Gonorrea en los últimos años (Información extraída del Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades)
Chlamydia trachomatis es una de las bacterias causantes de infecciones de transmisión sexual más comunes alrededor del mundo que afecta a 4,2% de las mujeres y el 2,7% de los hombres. En 2019, Chemutai y sus colaboradores
En 2017, un total de 27 Estados miembros de la UE y el EEA notificaron un total de 89.239 casos de infección gonocócica. La tasa bruta global de notificación fue de 22,2 casos por 100.000 habitantes. Las tasas de infección gonocócica notificada varían considerablemente en toda Europa (véase Fig. 2), con tasas más altas notificadas en el norte de Europa.
Fig. 2. Ratio de notificaciones de infecciones por Neisseria Gonorrhoeae en distintos países de la UE en 2017. En países como España, Malta, Dinamarca, entre otros, el ratio de notificación de casos fue bastante elevado. En otros países como Luxemburgo o Portugal, el número de notificaciones disminuyó. (Información extraída del Centro Europeo de Control y Prevención de Enfermedades).
Se obtuvieron datos sobre la categoría de transmisión y el sexo en las infecciones por Chlamydia (véase Fig. 3). El número de datos recogido fue de 59.991 en el año 2017, siendo más de la mitad de los casos notificados de mujeres heterosexuales (30.497 casos), seguido por un 35% (20.804 casos) hombres heterosexuales. El menor número de casos (25 casos) corresponde a la transmisión vertical de madre a hijo durante el parto.
Fig. 3. Categorías de la transmisión y sexo de infecciones por Chlamydia en 2017. El número total de casos es de 59.991. El mayor número de casos (30.497) corresponde a mujeres heterosexuales. Seguido de hombres heterosexuales (20.804 casos). En tercer lugar, tenemos infecciones en parejas homosexuales (5.932) y únicamente 25 casos fueron causados por una transmisión vertical de la madre a hijo durante el parto. Unos 2.733 casos son de etiología desconocida. Datos de Hungría, Italia, Letonia, Lituania, Malta, Países Bajos, Portugal, Rumanía, Eslovaquia, Eslovenia y Suecia. Información extraída de (Infographic: Sexually Transmitted Infections: A Long-Standing and Ongoing Threat for Public Health, 2021)
Haciendo referencia a la infección por N. gonorrhoeae, en 2017 se recogieron un total de 68.436 casos y se clasificaron de acuerdo con la categoría de transmisión y el sexo en las infecciones por N. gonorrhoeae (véase Fig. 4). Casi la mitad de los casos, (31.863) fueron causadas por relaciones homosexuales entre hombres. En segundo y tercer lugar, con un 22% de los casos fueron infecciones en mujeres heterosexuales (15.306 casos) y hombres heterosexuales (15.289 casos). El 9% (5.978( de los casos fueron debidos a causas desconocidas.
Fig. 4. Categorías de la transmisión y sexo de infecciones por Neisseria Gonorrhoeae en 2017. El número total de casos fue de 68.436. El mayor número de casos (31.863) corresponde a relaciones sexuales entre hombres homosexuales. En segundo y tercer lugar con muy poca diferencia tenemos las infecciones en mujeres heterosexuales (15.306 casos) y hombres heterosexuales (15.289 casos). Unos 5.978 casos son de etiología desconocida. Informes nacionales de la República Checa, Dinamarca, Finlandia, Hungría, Islandia, Irlanda, Letonia, Lituania, Malta, los Países Bajos, Noruega, Portugal, Rumania, Eslovaquia, Eslovenia, Suecia y el Reino Unido. Información extraída de (Infographic: Sexually Transmitted Infections: A Long-Standing and Ongoing Threat for Public Health, 2021)
En estudios llevados a cabo en los últimos años, por ejemplo, el estudio de Manuel Cina y sus colaboradores
Por otra parte, la infección por Trichomonas vaginalis continúa siendo la enfermedad de transmisión sexual parasitaria – ni bacteriana ni viral – más prevalente. De acuerdo con la OMS, la ratio de infección de T. vaginalis es de 5.30% en mujeres de todo el mundo. El valor más elevado se determinó en África con un valor de 11.70%; y el menor fue en Europa con un valor de 1.60%
Existen determinados métodos o factores que pueden prevenir las infecciones de transmisión sexual; por ejemplo, un uso correcto de los preservativos o métodos profilácticos. Éstos deben usarse en toda la actividad sexual – vaginal y/o anal – para evitar infecciones. Además, el asesoramiento, educación e información disponibles hoy en día pueden ayudar a mejorar la capacidad para reconocer los síntomas de las enfermedades de transmisión sexual, favoreciendo así las probabilidades de que se solicite o se aliente a las parejas sexuales a solicitar ayuda. Desgraciadamente, las carencias en los conocimientos de las enfermedades venéreas y/o sus síntomas, la falta de información del personal de la salud y la tan arraigada estigmatización generalizada en torno a las ETS sigue dificultando su diagnóstico
Chlamydia trachomatis (CT) es una bacteria intracelular obligada, gramnegativa e inmóvil que necesita la célula huésped a la que infecta para poder replicarse y sobrevivir
El origen histórico exacto de Chlamydia no se conoce con certeza, pero se cree que ha podido existir durante siglos, incluso desde la antigüedad. Por ejemplo, hay registros del antiguo Egipto de personas que sufrían síntomas similares a la clamidiasis, por ejemplo, sensación de ardor al orinal. En los viejos tiempos, la C. trachomatis probablemente se confundía con la gonorrea, ya que sus síntomas son similares. El descubrimiento de la Chlamydia se atribuye a un científico checo en el año 1907 llamado Stanislaus von Prowazek, aunque no se sabe con certeza.
C. trachomatis posee un ciclo reproductivo bifásico (véase Fig. 5) que comienza cuando una partícula no activa metabólicamente pero sí infecciosa denominada cuerpo elemental infeccioso ingresa a la superficie apical de las células epiteliales del tracto genital. Tras la entrada mediante el mecanismo de endocitosis, los cuerpos elementales se reestructuran diferenciándose en órganos más grandes – estos ya son metabólicamente activos, pero no infecciosos llamados cuerpos reticulares –. Los cuerpos reticulares se someten a la replicación del material genético y fisión binaria en repetidas ocasiones con la finalidad de aumentar el número de células
Se ha demostrado que al final del ciclo de desarrollo, C. trachomatis provoca la muerte de las células huésped, lo que se debe principalmente al aumento del estrés oxidativo y muestra ciertas características mecánicas y morfológicas de la apoptosis
Chlamydia trachomatis incluye dos biovares humanos: El linfogranuloma venéreo, característico por su tropismo hacia células linfoides y su capacidad de causar enfermedades sistémicas; y el biovar tracoma, limitado fundamentalmente a células epiteliales de las membranas mucosas, y capaz de causar tracoma, enfermedades de transmisión sexual, conjuntivitis y neumonías neonatales, entre otras.
La membrana externa de las bacterias del género Chlamydia contiene una proteína codificada por el gen ompA con cuatro dominios variables simétricos. Su función es mantener la rigidez estructural de la membrana externa y facilitar la formación de porinas, permitiendo así la difusión de solutos a través de la membrana reticulada intracelular; jugando un papel importante en la patogénesis y la adhesión a la célula huésped
Fig. 5. Ciclo de vida y ciclo infectivo de Chlamydia trachomatis. C. trachomatis se propaga mediante un ciclo reproductivo bifásico que abarca al cuerpo reticulado y el cuerpo elemental. Si la bacteria se ve sometida o expuesta a factores de estrés, ésta se reorganiza como cuerpo aberrante permaneciendo en estado latente.
Los métodos diagnósticos más utilizados para la detección de Chlamydia trachomatis en los laboratorios clínicos son la prueba rápida de antígenos y técnicas serológicas dónde se buscan anticuerpos específicos generados en el organismo huésped contra C. trachomatis
La técnica más usada en los laboratorios clínicos para la detección de C. trachomatis es el test rápido de antígenos; debido a que es la prueba más económica, rápida y fiable. En algunos laboratorios, se realizan técnicas de detección molecular mediante PCR para determinar si existe material genético de la bacteria y, como consecuencia, una posible infección por C. trachomatis. Aunque sea una prueba un poco menos económica, aumenta exponencialmente la sensibilidad en el diagnóstico y favorece el tratamiento.
En cuanto a los inconvenientes del estudio microbiológico, la sensibilidad de éste podría verse afectada por una recolección inadecuada de muestras, almacenamiento y/o un transporte incorrecto de la misma, materiales tóxicos en la muestra recolectada clínicamente, así como por el crecimiento excesivo del cultivo celular debido a agentes microbianos comensales
Además, debido a que Chlamydia trachomatis es una bacteria intracelular obligada con la capacidad de existir en forma activa (cuerpo reticular) o latente (cuerpo aberrante) dentro de las células del epitelio genital, dificulta más la técnica para su cultivo e incluso para su detección por biología molecular – debido a la presencia de inhibidores de la reacción en cadena de la polimerasa y al bajo número de copias presentes en la mayoría de las lesiones –
La infección por Chlamydia trachomatis es una de las enfermedades de transmisión sexual que más habitualmente afecta a humanos
Cuando la bacteria C. trachomatis invade el epitelio, el sistema inmunitario innato del organismo se activa reconociendo unos patrones moleculares asociados a patógenos (Pathogen-associated molecular patterns, PAMP por sus siglas en inglés), como los receptores TLR o toll-like receptors. De esta manera, se activa la señalización química, es decir, la producción de citoquinas proinflamatorias como por ejemplo la interleucina IL-1 o TNF-α (factor de necrosis tumoral alfa). Se estimulan además otras células como macrófagos, granulocitos, químico unas como la interlocución a IL-8, granulocitos; entre otras; además de las células natural killers, células dendríticas y neutrófilos que estimulan la activación de un mayor número de citoquinas proinflamatorias para inhibir el crecimiento bacteriano y la infección. Cabe destacar que las células infectadas por C. trachomatis producen interferón gamma (INF-γ) y a la vez interleucinas IL-1, IL-8 y IL-12 que producen lesión tisular durante la infección primaria. La principal función del INF-γ es restringir la reproducción y crecimiento de la bacteria. Sin embargo, la concentración de esta citocina es crítica para el resultado de la infección. Como se ha comentado antes, la infección puede permanecer durante años en la célula huésped y puede reactivarse generando así una respuesta secundaria más intensa con mayor inflamación asociada
El epitelio de tracto genital junto con las células inmunes T y B constituyen la primera línea de defensa contra C. trachomatis. La respuesta inmune activada conduce a una inflamación crónica de los tejidos. Además, las células epiteliales infectadas liberan unas enzimas llamadas metaloproteasas de la matriz que contribuyen a la proteólisis del tejido y posterior remodelación de éste. Por su parte, los neutrófilos tienen la función de liberar metaloproteasas de la matriz, así como elastinas para favorecer el daño tisular. Por su parte las células natural killer producen INF-γ que tiene la función de impulsar a las células T CD4 a activar la respuesta inmune mediada por células T helper 1 (Th1). Las células dendríticas a su vez presentan los antígenos de C. trachomatis, contribuyendo así al balance de la inmunidad innata y adaptativa. Cabe destacar que esta respuesta puede ser protectora o patológica, dependiendo del balance entre la inmunidad mediada por células T helper 1 y células T helper 2 (Th2). Si se potencia únicamente la respuesta inmune mediada por Th1, se genera protección contra la infección crónica; sin embargo, la respuesta patológica Th2 contra C. trachomatis puede conducir a inflamación crónica
C. trachomatis utiliza diferentes mecanismos para evadir la respuesta inmune de la célula hospedadora y producir así cambios celulares que le permitan sobrevivir y poder así perpetuar la inflamación. El principal mecanismo que usa para evadir la respuesta inmune es la regulación negativa de la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad de clase I (MHC-I por sus siglas en ingles de Major Histocompatibility Complex I). El MHC-I es un conjunto de genes que codifican antígenos de histocompatibilidad que tienen la función de participar en la presentación de antígenos a los linfocitos T permitiendo así la activación de procesos inmunitarios. De esta manera, evita que el MHC-I reconozca las partículas de C. trachomatis como extrañas y no se activa la respuesta inmune
Si se da el caso que se activara la respuesta inmunitaria, la célula huésped pondría en marcha mecanismos para poder eliminar a la bacteria siendo uno de ellos la apoptosis celular. Otro mecanismo para garantizar la supervivencia de Chlamydia trachomatis es contrarrestar la función apoptótica bloqueando la liberación del citocromo C desde la mitocondria hacia el citosol e inhibiendo la activación de la caspasa 3 y su señal proapoptótica para poder así completar su ciclo reproductivo intracelular
C. trachomatis posee proteínas con la capacidad de metilar el material genético de la célula hospedadora con la finalidad de activar o suprimir genes, favoreciendo así la resistencia a mecanismos inmunológicos. La metilación es un proceso mediante el cual se añaden grupos metilo a la cadena de DNA modificando así su función. La metilación del DNA es esencial para el desarrollo normal de las células y se asocia con una serie de procesos clave; incluyendo la inactivación del cromosoma X, impronta genómica, envejecimiento, carcinogénesis, represión de transposones, entre otros. La principal función de la metilación del DNA es suprimir la expresión de genes retrovirales endógenos y otros tramos tóxicos de DNA eliminando así la infección bacteriana. La función de C. trachomatis en este caso sería bloquear la metilación del DNA para poder resistir a los mecanismos inmunológicos
Una respuesta inmune adecuada es esencial para eliminar C. trachomatis; pero esta respuesta no siempre es suficiente, lo que provoca una infección persistente y un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino o cualquier otra patología. Dada la alta prevalencia de esta infección bacteriana, se debe alentar la investigación que proporcione más evidencia de un vínculo entre Chlamydia trachomatis y enfermedades del tracto genital. Adicionalmente es necesario mejorar las estrategias de salud pública para la detección, diagnóstico y tratamiento tempranos, al tiempo que se promueve el uso de métodos de barrera para reducir el riesgo de nuevas infecciones.
Los principales síntomas de infección por Chlamydia trachomatis en hombres sintomáticos son: Inflamación del tracto urinario, epididimitis – inflamación del epidídimo – y daño en el material genético del esperma, provocando fragmentación espermática
Se ha observado en países de USA y Europa la existencia de una serie de factores demográficos como la edad, soltería o el número de parejas sexuales, entre otros; que aumentan exponencialmente el riesgo de infección por C. trachomatis
Haciendo referencia a la edad, se ha relacionado un mayor riesgo de infección por CT en la población menor a 35 años
El curso patológico de las infecciones por CT es impredecible, diverso, mayoritariamente asintomático y requiere aún de muchos estudios
Para tratar una infección por C. trachomatis es recomendable administrar antibióticos de amplio espectro. El tratamiento de primera línea por excelencia es la doxiciclina en dosis de 100mg dos veces al día por tres semanas. También se puede administrar azitromicina 1g o repetida de forma semanal durante tres semanas; o eritromicina 400mg cada 6h durante 21 días
Además, se recomienda también realizar otro examen un mes después de empezar el tratamiento para determinar si la infección por Chlamydia trachomatis ha cesado o si por el contrario el tratamiento tiene que seguir.
La infertilidad se define generalmente como el intento de tener un embarazo fructífero manteniendo relaciones sexuales frecuentes sin protección durante al menos 12 meses sin éxito. La infertilidad afecta a millones de parejas en el mundo. La incidencia varía según la zona geográfica. Se calcula que en el mundo existen entre 50 y 80 millones de personas que pueden ver afectada su vida fértil. Algunos estudios muestran que la incidencia va en aumento
Una prolongada exposición de C. trachomatis en el trato genital de las pacientes femeninas puede provocar una serie de enfermedades o complicaciones como por ejemplo enfermedad pélvica inflamatoria, infertilidad, terminación prematura del embarazo además de aumentar la susceptibilidad a embarazos ectópicos
La infección por C. trachomatis es una de las causas más comunes de infertilidad
Algunos autores han sugerido que las infecciones pueden ser las causantes de entre el 10 y 60% de los abortos, considerándose un importante factor de riesgo en las mujeres embarazadas de países en vías de desarrollo. Entre los múltiples agentes infecciosos causantes de abortos, C. trachomatis ha tenido un incremento en su frecuencia a lo largo de la última década, considerándose en la actualidad el agente bacteriano asociado a resultados adversos de la infertilidad o embarazo más frecuente; así como el patógeno más comúnmente transmitido por vía sexual en todo el mundo
En una revisión llevada a cabo por Rafael y sus colaboradores en 2019
Tabla 3. Tasa de fecundación total en mujeres de Malasia. Información extraída de (Nekmat et al., 2020)
En una revisión sobre la literatura llevada a cabo por Shamkhi y sus colaboradores en 2022
La mayoría de las infecciones agudas por C. trachomatis son asintomáticas, lo que resulta en un diagnóstico tardío con transmisión continua de patógenos
Tabla 4. Distribución de la infección por Chlamydia trachomatis acorde a diversos factores demográficos (Elaboración propia. Información extraída de (Shamkhi et al., 2022) .
Las enzimas SOD (superoxide dismutase) son una clase de enzimas antioxidantes que se encuentran en todas las células del cuerpo de los organismos aerobios. Cataliza la descomposición del superóxido (O2-) – uno de los radicales libres más reactivos – en oxígeno molecular (O2) y agua (H2O); pasando por un estado intermediario que consta de peróxido de hidrógeno (H2O2) (véase Ecuación 1). La función principal de las enzimas SOD es reducir las especies reactivas de oxígeno a oxígeno molecular (véase Fig. 6c-d) y participar en funciones de señalización durante el ciclo celular
Ecuación 1. Reacción bioquímica llevada a cabo por la enzima SOD (superoxide dismutase). Cataliza la conversión de superóxido (O2-) a peróxido de hidrógeno (H2O2), intercambiando protones (H+) por moléculas de oxígeno (O2). A su vez, la enzima catalasa puede descomponer el peróxido de hidrógeno (H2O2) en agua (H2O) y oxigeno molecular (O2). (Elaboración propia)
En un estudio llevado a cabo en 2022 por Ray y sus colaboradores
Fig. 6. Diagrama del sistema antioxidante del organismo. En la situación (a), la cantidad de especies ROS (especies oxidantes) y la cantidad de AO (sustancias antioxidantes) están en equilibrio. Cuando se produce un aumento de ROS (b), los antioxidantes no son suficientes para hacer frente a las especies reactivas de oxígeno y se produce daño celular, entre otros. La respuesta del organismo (c) es incrementar la producción de antioxidantes (AO) para poder disminuir los ROS presentes en el organismo (d) (Elaboración propia).
Los radicales libres de oxígeno (ROS) participan en una gran mayoría de funciones fisiológicas y de señalización celular, incluidos procesos reproductivos. La superproducción de ROS en el organismo contribuye a daño celular, además de participar en la patogénesis de muchas enfermedades impidiendo el funcionamiento fisiológico normal de la célula. La producción de ROS afecta a la migración, proliferación y apoptosis del trofoblasto; así como perjudicar el desarrollo placentario y la degeneración del trofoblasto al inducir la apoptosis celular y, por lo tanto, afectar las funciones reproductivas provocando síndrome de ovario poliquístico (PCOS) o endometriosis; así como también provocar un aumento de las complicaciones durante el embarazo, como preeclampsia o abortos espontáneos, entre otros
Una posible hipótesis podría ser que la infección por C. trachomatis es un factor predominante en la patogenia del aborto, ya que aumenta la producción de ROS y, por tanto, el estrés oxidativo, lo que conduce a resultados desfavorables en el embarazo. En un estudio llevado a cabo por Jahnke y sus colaboradores
Las especies reactivas de oxígeno (ROS) son inductores efectivos de TNT, y la producción de ROS se induce transitoriamente en células infectadas por Chlamydia trachomatis como se ha visto anteriormente. Por lo tanto, es posible que, bajo ciertas condiciones, las bacterias promuevan activamente estas reacciones del huésped para inducir la formación de TNT e impulsar su propagación a las células vecinas. Además, las células apoptóticas tempranas establecen TNT con las células circundantes para recibir apoyo mediante el suministro de mitocondrias, lo que promueve la supervivencia de las células. Esto podría conducir a la propagación de bacterias mediante nanotubos en túnel en células huésped desprevenidas que se apresuran a ayudar a las células infectadas que están en peligro
En los trabajos expuestos por Ray y sus colaboradores en 2022
Además, se estudió también la expresión de las isoenzimas SOD1 y SOD2, así como la concentración de 8-isoprostano – un marcador de estrés oxidativo – (véase Tabla 5). Dividieron a sus pacientes en 3 grupos: Grupo Ia (pacientes positivos para C. trachomatis y RSA); Grupo Ib (pacientes no infectados con C. trachomatis y positivos para RSA) y el Grupo II (pacientes no infectados con C. trachomatis y negativos para RSA). Se observó un aumento significativo de la concentración del marcador de estrés oxidativo 8-isoprostano en los pacientes del Grupo Ia (808,28pg/mL) dando a entender que pueden estar relacionados con el mecanismo fisiopatológico adoptado por C. trachomatis a la hora de inducir RSA. Por otra parte, la expresión relativa de SOD1 estuvo aumentada en el Grupo Ib; en comparación con el aumento de expresión relativa de SOD2 en el Grupo Ia; dando a entender que tiene un papel importante en la continuación del embarazo evitando la acumulación de radicales libres y su expresión disminuye en pacientes infectados con C. trachomatis y casos de abortos espontáneos. La función principal de la infección por C. trachomatis es disminuir la expresión de SOD1 en pacientes RSA
Tabla 5. Distribución de los valores de 8-isoprostano y las isoenzimas SOD1 y 2. Elaboración propia con información extraída de (Ray et al., 2022)
Las proteínas FOXO son proteínas reguladoras clave durante el proceso del ciclo celular, diferenciación celular, apoptosis y reparación de ADN; además de ser una de las proteínas que se activan durante el mecanismo de infección por C. trachomatis. Las células deciduales localizadas en la capa funcional del endometrio se activan específicamente durante la gestación; dando lugar a la porción materna de la placenta. Estas células son resistentes a la muerte celular oxidativa debido a la función de genes antioxidantes como las enzimas SOD2 anteriormente mencionadas; tiorredoxina o perixorredoxina. Si las células deciduales se exponen a estrés oxidativo, se activa la expresión de las proteínas FOXO aliviando la apoptosis mediada por ROS
A parte de afectar a la fertilidad femenina, las especies reactivas de oxígeno también pueden provocar infertilidad por parte del hombre, contribuyendo a la fragmentación espermática. Además, el estrés oxidativo también se relaciona con una mala motilidad, lo que conlleva a infertilidad, una formación errónea del embrión y a posibles abortos debido a errores genéticos por parte del espermatozoide
Respecto a los posibles mecanismos implicados en la fisiología de la infección por C. trachomatis en pacientes con problemas de infertilidad, se han reportado distintas hipótesis: En primer lugar y como hemos comentado antes un aumento del estrés oxidativo causado por la presencia crónica de la bacteria Chlamydia trachomatis en el tracto genital. Otra posible hipótesis propuesta por Gutiérrez-Campos es la infección directa del oocito por la bacteria, como se ha demostrado mediante estudios ultraestructurales de microscopía electrónica donde puede observarse la presencia de C. trachomatis en la superficie del oocito y, en algunos casos, también dentro del oocito. Y, por último, un incremento de los niveles de expresión de sustancias como INF-gamma, TNF-alfa; o las interleucinas IL-2, IL-6 e IL-17A secundaria a la infección; todas ellas segregadas en procesos infecciosos
La fisiopatología del estrés oxidativo relacionado con la infección por C. trachomatis sigue en investigación; así como las complicaciones asociadas a la infección por C. trachomatis durante el embarazo están aún bajo investigación. El mantenimiento fallido del embarazo debido a la infección por C. trachomatis supone una carga importante para muchas mujeres. El patógeno invade el tracto genital superior causando obliteración de las trompas de Falopio e inflamación de la pelvis y, en casos extremos, infertilidad.
La infección por C. trachomatis suele ser una infección asintomática y puede persistir latente en el organismo huésped después de producir una infección crónica e inducir la respuesta inmune del hospedador. Todo ello conlleva a un daño epitelial crónico que cursa con inestabilidad cromosómica, pudiendo dar lugar a transformación celular maligna. La presencia de estos defectos dentro de la célula hospedadora sugiere un posible mecanismo para C. trachomatis de producir cáncer cervical
M. genitalium se descubrió en los años 80 gracias a Tully y sus colaboradores que consiguieron aislar al micoplasma en 2 de los 13 pacientes masculinos con síntomas de uretritis no gonocócica
MG es capaz de inducir tumorigénesis no sólo indirectamente a través de una respuesta inflamatoria crónica progresiva local, sino también directamente a través de productos proteicos bacterianos como p37 que ejercen efectos oncogénicos
Algunos expertos sugieren que estos hallazgos implican la influencia del microbioma vaginal, lo que requiere más investigación para determinar si M. genitalium es un contribuyente independiente al desarrollo de la enfermedad pélvica inflamatoria. Mycoplasma genitalium ha alcanzado su pico epidemiológico en estos últimos años.
La bacteria M. genitalium puede tardar meses en crecer en cultivo microbiológico debido a que son bacterias muy exigentes nutricionalmente; requieren un medio rico en esteroles y con precursores de aminoácidos y nucleótidos preformados. Además, las micobacterias, al ser de tamaño tan pequeño y carecer de pared celular, no se pueden teñir mediante la tinción de Gram. Las células de Mycoplasma genitalium miden generalmente menos de una micra y son, por tanto, muy difíciles de detectar con un microscopio convencional.
El diagnóstico de MG fue difícil debido a una serie de características propias de los micoplasmas que, se podría decir que dificultan el cultivo microbiológico. Estas características son las siguientes:
Debido a todas estas características, fue bastante complicado durante mucho tiempo dar un diagnóstico y posterior tratamiento eficaz y rápido; hasta la introducción de pruebas moleculares como las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT, nucleic acid amplification test) como la PCR
Existe un debate sobre la necesidad de un cribado generalizado de Mycoplasma genitalium, pero la historia natural de este patógeno emergente de transmisión sexual es poco conocida
En algunos países, la prueba diagnóstica para determinar M. genitalium está en desuso o no está disponible. En estos casos, los doctores deben tratar a los pacientes cuando existe un alto índice de sospecha de infección por M. genitalium y otras bacterias causantes de ETS ya han sido excluidos como patógenos primarios.
La incidencia aumenta continuamente, comprometiendo seriamente la salud humana. La clave para el tratamiento y la prevención de la propagación de micoplasma es la detección oportuna y precisa.
La infección asintomática por M. genitalium es frecuente y sus implicaciones no están del todo claras. Mycoplasma genitalium es uno de los principales patógenos productores de uretritis no gonocócica (non-gonococcical uretritis), enfermedad inflamatoria pélvica, cervicitis, epididimitis, orquitis, entre otras; y causan infertilidad tanto en hombres como en mujeres
La fisiopatología de la infección por M. genitalium en el humano se caracteriza por una primera etapa, llamada etapa de colonización del epitelio urogenital. Una vez el microorganismo ha invadido el epitelio urogenital sigue una etapa aguda de multiplicación activa del micoplasma, inflamación del tejido y consecuente aparición de signos y síntomas urogenitales. Los síntomas son típicamente similares a los observados con la uretritis por Chlamydia trachomatis (secreción uretral no purulenta) en comparación con la uretritis gonocócica (secreción francamente purulenta)
Tabla 6. Similitudes y diferencias entre la uretritis gonocócica y uretritis no gonocócica
La patogénesis molecular exacta de M. genitalium sigue siendo vaga, pero se ha sugerido que, en el tejido uretral, el daño es sólo parcialmente causado por toxinas del micoplasma y metabolitos dañinos; tales como el peróxido de hidrógeno y radicales libres de oxígeno. Además, los micoplasmas pueden interactuar con muchos componentes del sistema inmune, induciendo la activación de macrófagos y la producción de citoquinas, todas ellas sustancias relacionadas con la inflamación. Si bien es cierto que algunos componentes de la propia célula pueden actuar como superantígenos y pueden inducir manifestaciones autoinmunes
Si bien M. genitalium es una causa aceptada de uretritis masculina, su relación con las infecciones del tracto reproductivo femenino es menos clara. Una posible hipótesis del mecanismo de infección de MG en mujeres es que primeramente infecta el tracto genital femenino pudiendo ascender hacia las trompas de Falopio, provocando una morfología anormal del tracto reproductivo femenino y pérdida de cilios; lo que sugiere problemas de fertilidad
El aumento de infección por M. genitalium en pacientes jóvenes puede explicarse debido a la alta actividad sexual de éstos
Los micoplasmas no son sensibles a antibióticos cuyo mecanismo de acción es bloquear la síntesis de la pared celular, debido a que carecen de ella. Por ello, los Mycoplasma son resistentes a antibióticos como la penicilina y otros antibióticos betalactámicos y a los antibióticos del grupo de los glucopéptidos
Los antibióticos como la azitromicina, eritromicina, doxiciclina y moxifloxacino son los antibióticos más comúnmente usados para tratar la infección provocada por MG
Además, el tratamiento con fluoroquinolonas cada vez es más complicado debido a la resistencia adquirida de algunas cepas de M. genitalium, provocando un gran desafío para tratar la infección de M. genitalium. Cada vez más, los médicos reconocen la necesidad de incorporar la detección de marcadores de resistencia a las fluoroquinolonas en las pruebas y estrategias de tratamiento para mejorar la cura de primera línea y la administración de antimicrobianos
A la hora de aplicarle un tratamiento al paciente, es necesario conocer su historia clínica anterior; así como si ha tenido infecciones anteriormente del mismo microorganismo y buscar los niveles de resistencia local a fluoroquinolonas, es decir, en la población. Determinar a tiempo el antibiograma de la cepa que ha producido la infección es muy importante para establecer el tratamiento clínico más eficaz
Mycoplasma genitalium se ha convertido rápidamente en una ETS bastante difícil de tratar debido a la farmacorresistencia adquirida a ciertos antibióticos (AMR, antimicrobial-resistant)
Es importante hacer referencia a que el aumento de pruebas diagnósticas para detectar M. genitalium es importante para poder determinar cuál es el tratamiento más eficaz; sin embargo, no hay que olvidar que se trata de un arma de doble filo ya que el simple hecho de aplicar un tratamiento aumenta ya la alta proporción de cepas de M. genitalium resistentes a antibióticos; ya que a menudo la resistencia a antibióticos surge durante el propio tratamiento.
La bacteria Neisseria gonorrhoeae – también llamada gonococo – se clasifica como un coco gramnegativo, intracelular facultativo, aerobios estrictos, que generalmente se presentan en parejas (diplococos), con aspecto de riñón o de granos de café (véase Fig. 7)
Fig. 7. A la izquierda se observa la estructura de la bacteria Neisseria gonorrhoeae en forma de “granos de café”. A la derecha, observamos diplococos de Neisseria gonorrhoeae señalados con una flecha en una muestra de frotis vaginal mediante tinción de Gram.
A principios del siglo XIX nació Albert Ludwig Sigesmund Neisser, más conocido como Albert Neisser. Médico alemán conocido por haber descubierto el agente patógeno que causa la enfermedad de transmisión sexual conocida como gonorrea. La cepa que descubrió lleva su nombre, Neisseria gonorrhoeae. Se considera un patógeno primario que infecta exclusivamente a humanos, transmitiéndose por vía sexual. Las infecciones se limitan generalmente a las superficies mucosas tapizadas por células epiteliales columnares y afectan a la uretra, cérvix, recto, faringe y conjuntiva.
Neisseria gonorrhoeae se puede diagnosticar también directamente a partir de exudados uretrales y endocervicales mediante técnicas de enzimoinmunoensayo (ELISA) o mediante sondas de ácidos nucleicos (como por ejemplo PACE, GenProbe). Los medios Thayer-Martin y New York City permiten el crecimiento selectivo de N. gonorrhoeae. Además, la confirmación del diagnóstico requiere tinción de Gram
Se identifica por las siguientes características: Producción de pigmento, prueba de la catalasa positiva con peróxido de hidrógeno al 30%, reducción de nitratos y producción de ácido a partir de carbohidratos (como glucosa, maltosa, fructosa, sacarosa y lactosa).
Existen además sistemas de identificación multi-prueba en el mercado que combinan las pruebas convencionales anteriores con pruebas enzimáticas. Algunos ejemplos son: Vitek Neisseria-Haemophilus identification (NHI), RapID NH, Haemophilus-Neisseria identification (HNID).
Además de los métodos de identificación clásicos, se han desarrollado métodos de identificación inmunológicos que permiten la confirmación de N. gonorrhoeae a partir de cultivo. El método del anticuerpo fluorescente utiliza anticuerpos monoclonales que se unen a la proteína I de la membrana externa de N. gonorrhoeae. Para ello, se prepara una suspensión del microorganismo, se seca y se fija por calor en un portaobjetos, se le añade el reactivo fluorescente, y tras la incubación y el lavado, se observa al microscopio de fluorescencia. Los gonococos se observan de color verde fluorescente (véase Fig. 8). Las pruebas de aglutinación y los anticuerpos fluorescentes contra la gonorrea detectan directamente la presencia de microorganismos en las secreciones; sin embargo, no han demostrado suficiente sensibilidad y especificidad en los exámenes de rutina. Se recomienda la detección directa de DNA en muestras uretrales o vaginales mediante métodos de diagnóstico molecular como la PCR para descartar gonorrea aguda.
Fig. 8. Método de diagnóstico de N. gonorrhoeae en muestras vaginales mediante anticuerpos monoclonales fluorescentes. Los gonococos se observan al microscopio de fluorescencia de color verde brillante.
N. gonorrhoeae es el agente etiológico causante de la gonorrea, una enfermedad que se transmite casi exclusivamente por contacto sexual. El gonococo es un microorganismo muy infectivo, de modo que, en un único contacto con un individuo portador, la probabilidad de adquirir la infección es de un 20-30% en el caso de los hombres y aún mayor en el caso de las mujeres
Haciendo referencia a la patogénesis de N. gonorrhoeae (véase Fig. 9), el gonococo se adhiere a las células de la mucosa. Esta adhesión se lleva a cabo por proteínas de la superficie de la célula y las proteínas Opa (proteínas asociadas a la opacidad). Una vez unido a la célula huésped, el microorganismo es internalizado por las células epiteliales, transportando el gonococo desde la superficie de la mucosa donde está unido hacia los espacios subepiteliales. A continuación, el gonococo libera la endotoxina gonocócica alterando la motilidad ciliar y contribuye a la destrucción de las células ciliares circundantes. Este proceso promueve una mayor adherencia a células vecinas y mayor poder de infección. Se produce daño progresivo de las células de la mucosa y un exudado de material purulento en el órgano infectado. La infección puede diseminarse hacia las células y tejidos cercanos ya que N. gonorrhoeae tiene la habilidad de resistir a la actividad citotóxica de los anticuerpos y puede causar bacteriemia – con o sin artritis séptica –
Fig. 9. Esquema de la infección por Neisseria gonorrhoeae. Durante la infección inicial, NG se adhiere a las células epiteliales tipo IV del epitelio urogenital (A). Después de la adherencia inicial, N. gonorrhoeae se replica y forma micro colonias – y posibles biofilms – para competir con el microbiota residente de la zona (B). Cuando es capaz de colonizar el epitelio, N. gonorrhoeae es capaz de invadir e internalizarse mediante un proceso llamado transcitosis. La internalización de NG al interior del tejido activa a los macrófagos que producen la transcripción de factores de inflamación como las citoquinas (C). La liberación de citoquinas y quimiocinas proinflamatorias (D) por estas vías de señalización inmune innatas crea gradientes de citoquinas y quimiocinas que reclutan un número de leucocitos polimorfonucleares y neutrófilos (E), al sitio de la infección, donde interactúan con N. gonorrhoeae y fagocitan la bacteria. La afluencia de neutrófilos constituye un exudado purulento que luego facilita la transmisión (F). (Elaboración propia)
Los lugares de infección característicos del gonococo son: Tracto genital incluyendo la uretra, cérvix, glándula Bartolino y glándula de Skene – así como el canal ano-rectal, faringe y la conjuntiva –. Aunque también puede propagarse a otras zonas del organismo como el tracto genital alto, las trompas de Falopio, la cavidad abdominal, así como otros lugares sistémicos. La manifestación más común de la infección en hombres es la uretritis gonocócica aguda, cuyos síntomas clínicos por excelencia son la aparición de disuria y la descarga uretral purulenta
En las mujeres el periodo de incubación está menos definido. El primer tejido afectado es el endocérvix, desde donde pasa a la uretra y a la vagina. La infección viene acompañada de una secreción vaginal purulenta, con disuria y frecuencia en la micción. En algunos casos, puede evolucionar y producir salpingitis – infección de las trompas de Falopio –. Un 20% de las mujeres con salpingitis gonocócica se vuelven estériles. En los casos más graves, la salpingitis aguda progresa a peritonitis y a la aparición de abscesos pélvicos y peri-hepáticos.
Hasta un 50% de las mujeres – y en menor grado los hombres – pueden ser portadores asintomáticos del gonococo, contribuyendo de este modo a su diseminación. Sin embargo, las infecciones del tracto genital femenino no tratadas pueden provocar enfermedad inflamatoria pélvica, embarazos ectópicos e infertilidad. Además, las infecciones gonocócicas complicadas pueden aumentar el riesgo de transmisión y adquisición del virus de la inmunodeficiencia humana al aumentar las cargas del virus VIH en el tracto genital, infección rectal, infección faríngea e infección gonocócica complicada
En un bajo porcentaje de los individuos (0.5-3%), N. gonorrhoeae se disemina en sangre y puede dar lugar a bacteriemia, caracterizada por la aparición de lesiones en la piel – pápulas y pústulas hemorrágicas – localizadas en las extremidades, y a artritis supurativa en las articulaciones – rodillas, tobillos y muñecas –
Los neonatos pueden infectarse por gonococo en el canal del parto a partir de madres infectadas por Neisseria gonorrhoeae. En ausencia de tratamiento, la infección conduce a ceguera natal.
En ausencia de vacunas gonocócicas eficaces, la terapia antimicrobiana sigue siendo el principal tratamiento para el control de las infecciones por gonorrea. Su agente causal, Neisseria gonorrhoeae, ha mostrado un notable cambio de adaptación y ha aumentado su resistencia a todos los antibióticos introducidos durante el siglo pasado para la terapia gonocócica.
La terapia antibiótica de primera línea recomendada en la mayoría de los países es la ceftriaxona
Debido a la concomitancia de infecciones por chlamydia, es conveniente administrar simultáneamente tetraciclina o eritromicina. El gonococo ocular del neonato se trata por administración de nitrato de plata, eritromicina o tetraciclina en el saco conjuntival.
Una mejor comprensión de la farmacocinética y la farmacodinámica de los antibióticos actuales y futuros en el tratamiento de las gonorreas urogenitales y extragenitales es esencial para informar las pautas de tratamiento
En 1836, Alfred Donné describió el parásito que hoy se conoce como Trichomonas vaginalis como “animalículos presentes en secreciones genitourinarias humanas”. Hoy en día, se sabe que T. vaginalis es un protozoo flagelado eucariota que pertenece al filo sarcomastigophora. Aparentemente no forma quistes, es microaerófilo y no sobrevive bien fuera de su hospedador
Es un microorganismo móvil con una forma de "cocodrilo" y una longitud aproximada de 5-10 micras (véase Fig. 10). Su cuerpo está cubierto por una membrana que contiene numerosas estructuras en forma de cono llamadas cilios. Estos cilios le permiten deslizarse a lo largo de la superficie de la membrana mucosa. También tiene una estructura con forma de anillo en la parte superior de su cuerpo que recibe el nombre de "mancha de la cinta". Esta estructura está formada por una capa de proteínas que envuelven al parásito y le permiten adherirse a las células del organismo huésped, sobre todo en superficies mucosas. Algunas cepas de T. vaginalis producen una enzima llamada tricomonasina, que les permite degradar la estructura de la membrana celular del huésped y poder así infectarlo. Esta célula también se conoce por su capacidad para multiplicarse rápidamente a través de un proceso llamado división binaria.
Fig. 10. Estructura morfológica de Trichomonas vaginalis. Puede observarse el núcleo, axostilo que recorre todo el cuerpo transversal del parásito. La membrana ondulante en la zona inferior y los flagelos anteriores y posterior (Elaboración propia).
Los trofozoítos de T. vaginalis son piriformes, de 7-30 µm de longitud, con un ancho de 6-15 µm. Los trofozoítos vivos tienen movimientos rápidos y bruscos sin una dirección definida. Constan de 3 a 5 flagelos de dirección anterior y un flagelo extra que se dirige hacia atrás a lo largo del margen externo de la membrana ondulante que abarca la mitad de la longitud del cuerpo; este último sólo se extiende a la mitad de la distancia del extremo posterior del cuerpo. El núcleo suele ser alargado y se localiza en la porción anterior del organismo. En su interior contiene muchos gránulos de cromatina y un pequeño cariosoma. En el citoplasma aparecen abundantes gránulos de tinción oscura llamados hidrogenosomas, aunque no se visualizan fácilmente en las muestras teñidas con tinción de Giemsa
Fig. 11. Trofozoítos de T. vaginalis en cultivo tenidos con tinción de Giemsa. Se observa un núcleo grande situado en la parte anterior de color más oscuro; un axostilo prominente semejante a un bastón y en punta que se extiende más allá del extremo posterior del cuerpo. Obsérvese un único flagelo de dirección posterior que recorre todo el margen de la membrana ondulante y termina por detrás de la mitad del cuerpo.
Fig. 12. Un único trofozoíto grande de T. vaginalis en una extensión de raspado vaginal teñido con el método de Papanicolau. Muestra un flagelo prominente, un núcleo y muchos gránulos de color rojo (hidrogenosomas). Se observan estos parásitos de forma alargada, ya sea aisladamente o agrupados en forma de corona parasitando las células epiteliales.
La detección de tricomonas en las secreciones vaginales o uretrales, los raspados, los sedimentos urinarios en las mujeres y las secreciones prostáticas y urinarias de los varones proporcionan un diagnóstico definitivo de la infección por T. vaginalis. En las mujeres, el material para el estudio se obtiene mejor con el uso de un hisopo de algodón que se aplica en la vagina. Una muestra del raspado recogido con el ansa se coloca directamente en una gota de solución fisiológica sobre un portaobjetos, se cubre con un cubreobjetos y luego se examina la muestra mediante microscopía óptica de campo claro, de campo oscuro o de contrate de fase, para determinar la presencia de trofozoítos móviles típicos
El cultivo de T. vaginalis es una prueba valiosa sobre todo cuando la cantidad de inóculo es escasa, considerándose el “standard gold” para el diagnóstico de T. vaginalis. No obstante, este método está limitado en caso de que haya microorganismos no viables en la muestra, además de que el tiempo de respuesta es relativamente largo – de 2 a 7 días mínimo –
El medio de cultivo líquido Diamond inhibe el crecimiento de levaduras y bacterias, y la lectura microscópica inicial puede hacerse a las 24 horas de la inoculación para detectar microorganismos móviles. Si se obtiene un primer resultado negativo, el medio de cultivo puede mantenerse varios días más y luego reexaminarse para detectar si han crecido microorganismos.
Recientemente, la sensibilidad del diagnóstico de T. vaginalis ha mejorado mucho mediante el uso de técnicas de amplificación de ácidos nucleicos para facilitar el diagnóstico y tener una mayor sensibilidad que el examen en fresco o el cultivo. Esta tecnología es costosa y no se emplea de manera rutinaria en los laboratorios clínicos
El aislamiento de T. vaginalis en el varón es difícil y se logra mejor mediante el examen de orina o de las secreciones prostáticas. El raspado de la mucosa uretral se examina como preparación en fresco o su inoculación en medio de cultivo son los procedimientos utilizados con mayor frecuencia. Si se examina la orina, la muestra debe tomarse de la primera micción de la mañana – debido a que la primera orina de la mañana es la que contiene un mayor contenido de microorganismos –, con preferencia después de un masaje prostático. El sedimento se examina directamente para determinar la presencia de microorganismos o se colocan en medio de cultivo.
Los trofozoítos de T. vaginalis suelen ser difíciles de hallar en las preparaciones en fresco; sin embargo, el uso de métodos de cultivo aumenta las posibilidades de detectar una infección.
T. vaginalis, de distribución global, es responsable de algunas enfermedades de transmisión sexual como vaginitis infecciosa, cervicitis, enfermedad pélvica inflamatoria, cáncer cervical, entre otros
La comprensión del papel que tienen las infecciones por T. vaginalis a nivel del cérvix es importante y relevante, planteando así nuevos retos en el abordaje e implementación de estrategias acertadas para mejorar y prolongar la calidad de vida de la población femenina infectada con TV
Las infecciones sin tratamiento pueden ser persistentes, pudiendo llegar a generar toda una serie de complicaciones que afectan a la calidad de vida de los individuos infectados, como por ejemplo infertilidad, cambios morfológicos en el tejido epitelial cervical, más conocido como endometriosis, síndrome del dolor pélvico crónico, entre otros. Se ha descrito, además, que durante el embarazo puede causar ruptura de las membranas provocando en el neonato bajo peso al nacer, transmisión del parásito de manera vertical provocando enfermedades respiratorias, incluso partos prematuros
La reacción en cadena de la polimerasa (polimerase chain reaction, PCR, por sus siglas en inglés) es una técnica de biología molecular que se utiliza para amplificar una secuencia de ADN específica. Esta técnica se desarrolló en 1983 por Kary Mullis y fue galardonada con el Nobel de Química en 1993.
La PCR es un proceso químico que se basa en la replicación del ADN y se utiliza en una amplia variedad de aplicaciones, como la identificación de patógenos, la identificación de genes relacionados con enfermedades, la clonación de genes, la secuenciación de ácidos nucleicos, el diagnóstico de enfermedades genéticas, la detección de virus, la identificación de microorganismos y mucho más.
El procedimiento de la PCR comienza con la mezcla de los fragmentos de ADN que se van a amplificar – conocidos como cebadores o primers – con el ADN que se está analizando. Esta mezcla se coloca en una solución salina y se calienta para romper los enlaces de hidrógeno entre los nucleótidos y separar los dos fragmentos de ADN. A continuación, se enfría y se añaden varios reactivos, como la enzima ADN polimerasa, los nucleótidos y los cebadores. Estos reactivos actúan como un catalizador para la duplicación del ADN.
La enzima ADN polimerasa reconoce los cebadores, los une a los fragmentos de ADN y los copia en una cadena de ADN. El proceso se repite varias veces (véase Fig. 13), amplificando la secuencia del ADN específica. Al final del proceso, el ADN se separa de los cebadores y se obtiene una cantidad mucho mayor de la secuencia deseada para facilitar el diagnóstico.
Los pasos generales de la PCR son:
Paso 1-Desnaturalización: El primer paso de la PCR implica la separación de la doble hélice de ADN en dos cadenas simples. Esto se logra calentando la muestra de ADN a una temperatura alta, generalmente entre 95-105 °C.
Paso 2-Ensamblaje del cebador: Una vez que la muestra de ADN se ha desnaturalizado, los tres componentes clave del proceso de PCR se agregan a la mezcla. Estos componentes son los iniciadores o primers, la enzima ADN polimerasa y los nucleótidos, que son los bloques de construcción de ADN. Los primers son cadenas de ADN de 16-20 nucleótidos que se diseñan para unirse a los extremos de la región de interés del ADN. Esto permite a la enzima ADN polimerasa reconocer el ADN y comenzar su reacción.
Paso 3-Síntesis de ADN: Una vez que se ha unido el primer al ADN, la enzima ADN polimerasa comenzará a leer la secuencia de ADN y añadir nucleótidos a la cadena. Esto se conoce como síntesis de ADN. La enzima ADN polimerasa se mueve a lo largo de la cadena de ADN, añadiendo un nucleótido a la vez. Esta enzima es capaz de leer y sintetizar cadenas de ADN a un ritmo muy alto, lo que permite la producción de muchas copias en un corto período de tiempo.
Paso 4-Desnaturalización: Una vez que la polimerasa ha terminado de añadir nucleótidos, se vuelve a calentar la muestra a una temperatura alta – generalmente entre 95-105 °C –. Esto causa la desnaturalización del ADN, separando nuevamente la doble hélice de ADN en dos cadenas simples.
Paso 5-Repetición: Estos cinco pasos se repiten hasta que se alcance el número deseado de copias. Esta repetición es la clave para producir grandes cantidades de ADN. La cantidad de ADN aumenta exponencialmente con cada ciclo de PCR, permitiendo la generación de miles de copias de una región en particular de ADN en un corto período de tiempo.
Fig. 13. Ejemplo de un proceso de PCR donde se especifican los ciclos realizados, temperaturas y tiempos. La fase 1 corresponde al proceso de desnaturalización por aumento de temperatura. La fase 2 corresponde al proceso de amplificación del material genético (ensamblaje del cebador, síntesis de DNA y desnaturalización). Esta fase es la que se repite unas 40 veces para tener suficiente cantidad de material genético. En cada ciclo se aumenta el material genético 2n. La fase 3 corresponde al proceso final donde se disminuye la temperatura hasta 4ºC para mantener estable el material genético y que no se degrade. (Elaboración propia)
Los métodos diagnósticos basados en biología molecular (PCR) tienen una serie de ventajas en comparación con los métodos diagnósticos clásicos. La PCR es un método rápido y muy sensible para detectar material genético y poder así diagnosticar enfermedades infecciosas más rápida y eficazmente. Se ha sugerido que los métodos diagnósticos que se basan en la amplificación de material genético son casi un 30% más sensibles que otros métodos
Esta prueba es altamente sensible y específica, y es el método diagnóstico de referencia para la mayoría de las ETS. Otra técnica de biología molecular que se utiliza para detectar ETS es la hibridación in situ (FISH), que se utiliza para detectar el ADN de los patógenos en el tejido. Esta técnica es útil para obtener resultados rápidos y para detectar infecciones en el tejido, aunque es más costosa que la PCR.
Debido a la alta probabilidad de coinfección con distintos microorganismos a la vez – por ejemplo, Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis – se pueden realizar técnicas PCRs que puedan diagnosticar distintos microorganismos a la vez. Éstas técnicas se llaman multiplex PCR. La posibilidad de detectar múltiples patógenos a la vez es una gran ventaja a la hora de determinar el diagnóstico y administrar un tratamiento eficaz. Por este motivo, se han desarrollado una gran cantidad de kits comerciales para diagnósticas diferentes patógenos causantes de ETS a la vez
Se están desarrollando PCR multiplex para diagnosticar múltiples organismos en una sola muestra clínica a partir de una muestra endocervical en pacientes con cervicitis sintomática y asintomática o muestras de orina; lo que podría ser útil para detectar un gran número de microorganismos en una sola prueba y para que los médicos prescriban los tratamientos apropiados para los pacientes de acuerdo con los resultados. Un ejemplo de un kit PCR multiplex comercializado por Vircell®, es el Kit CT/NG/TV/MG REALTIME PCR. Se trata de una PCR multiplex para la detección de ácidos nucleicos de varios microorganismos a la vez: Chlamydia trachomatis (CT), Neisseria gonorrhoeae (NG), Trichomonas vaginalis (TV) y Mycoplasma genitalium (MG) en orina y exudados endocervicales y perianales en humanos de una misma muestra. Se realiza el análisis simultáneo de estos cuatro patógenos mencionados anteriormente y un control interno para comprobar la integridad del ADN de la muestra y la correcta configuración de la amplificación.
La técnica de PCR multiplex, además puede servir para observar y diagnosticar mejor los casos de coinfección de más de una bacteria (por ejemplo, la coinfección de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, la más común). Se suponía que los diferentes patrones de coinfección establecerían una infección crónica entre los pacientes con cervicitis, además de generar una amenaza de desarrollo de resistencia a los antibióticos, que puede evaluarse mediante una investigación exhaustiva. Con PCR simple no se podría determinar tan fácilmente la coinfección. En 2019, Sharmili Paul y sus colaboradores
Las enfermedades de transmisión sexual son un conjunto de enfermedades que afectan a muchas mujeres y hombres alrededor del mundo, por ello lo más importante es tener un protocolo de actuación para diagnosticar y tratar estas infecciones lo más rápido posible y no contribuir así a su propagación. Conseguir una buena calidad de vida para los pacientes es fundamental. Es importante la prevención de estas enfermedades realizando screenings en la población para disminuir la incidencia.
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) representan una carga mundial importante debido al aumento exponencial en el número de nuevas infecciones
Existen una serie de factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades venéreas, como por ejemplo la juventud, background familiar, niveles educativos y socioeconómicos, costumbres y características demográficas, multitud de parejas sexuales, entre otros. En un estudio realizado por M. J. Barberá y sus colaboradores
Shamkhi y sus colaboradores
Los antecedentes familiares jugaron un papel importante en la herencia de ingresos, así como en la educación y la clase social. En un estudio de Shamkhi y sus colaboradores
Por otra parte, el estudio realizado por Zhu y sus colaboradores en 2022
Especulativamente, sugeriríamos que la marcada disparidad podría deberse en parte a la transmisión continua de parejas sexuales asintomáticas. Si el paciente no tiene conocimiento de la infección, las parejas sexuales asintomáticas transmiten fácilmente T. vaginalis a las mujeres durante los encuentros sexuales.
La mayoría de las ETS son asintomáticas y cuando si existen síntomas, éstos pueden ser inespecíficos. En este trabajo se han expuesto cuatro microorganismos causantes de ETS. El hecho de que las infecciones por estos microorganismos comparten algunos síntomas y signos clínicos, pone de manifiesto la importancia de un diagnóstico clínico rápido y preciso.
Uno de los métodos de diagnóstico más ampliamente usado en los laboratorios clínicos es el cultivo microbiológico. Cabe destacar que el éxito o fracaso de estas técnicas más conservadoras podría verse afectada por la recolección inadecuada de muestras, el almacenamiento y/o transporte incorrecto, materiales tóxicos en la muestra recolectada; así como un erróneo procesamiento de la misma, provocando crecimiento excesivo en el cultivo debido a agentes comensales o a la baja sensibilidad del cultivo y la facilidad de contaminación del mismo
Debido a la falta de recursos en determinados países, no se suelen realizar pruebas analíticas para diagnosticar enfermedades de transmisión sexual, sino que se intentan detectar grupos con determinados signos y síntomas fácilmente reconocibles para prescribir un tratamiento adecuado. Este método – llamado manejo sindrómico – se basa en el uso de determinados algoritmos clínicos y protocolos que permite a los sanitarios diagnosticar determinadas infecciones a partir de los síndromes observados; por ejemplo, flujos vaginales, secreciones uretrales, úlceras anogenitales, entre otros. El manejo sindrómico es sencillo y permite prescribir un tratamiento rápido y eficaz a los usuarios sintomáticos evitando así las pruebas diagnósticas caras o de difícil accesibilidad. No obstante, cabe recordar que la mayoría de las ETS son asintomáticas, por lo que este enfoque puede dar lugar a tratamientos innecesarios o que no se ofrezca el tratamiento a los pacientes asintomáticos que sí lo necesiten
En los países con un gran número de ingresos y nuevos contagios de infecciones de transmisión sexual, se utilizan pruebas diagnósticas precisas para detectarlas como por ejemplo las técnicas moleculares como la PCR, ampliamente utilizada en los laboratorios clínicos. En los últimos años han ido estudiándose e implementándose protocolos que han mejorado enormemente el diagnóstico clínico de las ETS. Son pruebas muy útiles para detectar las infecciones de transmisión sexual asintomáticas. Sin embargo, en los países con ingresos bajos o medianos, éstas pruebas de laboratorio no suelen estar disponibles. Además, son pruebas más costosas y poco accesibles en estos países
En muchos países, los servicios sanitarios de enfermedades de transmisión sexual a menudo están bastante desatendidos y carecen de financiación suficiente. Debido a ello, los cribajes masivos para la detección de infecciones asintomáticas serían complicados además de sufrir escasez de personal capacitado, servicios limitados de laboratorio y suministros insuficientes de medicamentos apropiados. Los servicios de detección y tratamiento de las ETS siguen siendo insuficientes. Los pacientes que necesitan someterse a pruebas de detección de enfermedades venéreas y el tratamiento pertinente se enfrentan a muchos obstáculos. Cabe mencionar, además, la escasez de recursos, la estigmatización de las ETS, la baja calidad de los servicios y, a menudo, los gastos por cuenta propia del paciente
Haciendo referencia al tratamiento, las ETS bacterianas como las causadas por C. trachomatis, N. gonorrhoeae y M. genitalium; y las infecciones parasitarias como la tricomoniasis se suelen curar con pautas antibióticas de una sola dosis. Es importante mencionar que, en los últimos años, se ha observado un aumento de resistencias a antibióticos (RAM) y ha limitado así las opciones de tratamiento
Cabe destacar que hay vacunas seguras eficaces para ETS víricas como la hepatitis B o la infección por virus del papiloma humano (VPH), pero aún no se han desarrollado vacunas eficaces para infecciones bacterianas. Es necesario seguir investigando sobre este tipo de vacunas ya que sería una manera de disminuir el número de infecciones de transmisión sexual en la población mundial. Existen otras intervenciones para prevenir algunas ETS como el empleo de microbiocidas o el tratamiento de las parejas sexuales ya que para interrumpir la transmisión de las ETS y prevenir la reinfección, es importante incluir en el manejo de todos estos casos. Cabe destacar que algunas mujeres infectadas podrían sufrir episodios repetidos de infección con CT
En base a todo lo descrito anteriormente, emergen una serie de recomendaciones para ayudar a disminuir la prevalencia de enfermedades de transmisión sexual en el mundo:
ATENDER Y EDUCAR LA SEXUALIDAD EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA DESDE LA ENFERMERÍA COMUNITARIA ESTRATEGIAS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN LA MUJER REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL. NUEVOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS LA SEXUALIDAD EN LAS PERSONAS MAYORES. UNA VISIÓN GLOBAL REVISIÓN SISTEMÁTICA - TERAPIA MANUAL PARA REDUCIR EL DOLOR Y LA DISCAPACIDAD EN PACIENTES CON DISFUNCIÓN SACROILÍACA URGENCIAS Y EMERGENCIAS NEUROLÓGICAS ALIMENTACIÓN MATERNA Y PROGRAMACIÓN FETAL RELACIÓN ENTRE LACTANCIA MATERNA Y CARIES EN LACTANTES CLASIFICACIÓN Y FUNCIONES DE LOS DIFERENTES APÓSITOS EXISTENTES PARA EL CUIDADO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN IMPORTANCIA DEL PAPEL DEL ENFERMERO EN LA SALUD ESCOLAR COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA CIRUGÍA POR LAPAROSCOPIA. EL CÁNCER DE MAMA Y LA SEXUALIDAD FACTORES DEL ESTILO DE VIDA QUE INFLUYEN EN LOS PATRONES DIETÉTICOS DE LOS PROFESORES UNIVERSITARIOS HIGIENE POSTURAL Y PREVENCIÓN DEL DOLOR DE ESPALDA EN ESCOLARES CASO CLÍNICO DE SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGÍA POR CÁNCER DE LENGUA
ACTUACIÓN ANTE EL CÓDIGO ICTUS HERIDA INCISO - CONTUSA CON AFECTACIÓN TENDINOSA EN TERCER DEDO DE LA MANO IZQUIERDA. FISIOTERAPIA ACUÁTICA Y EMBARAZO: USO, BENEFICIO Y ACTIVIDADES A REALIZAR. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA CASO CLÍNICO - TRATAMIENTO DE ÚLCERAS CUIDADOS PALIATIVOS.ELECCIÓN DEL LUGAR PARA EL FINAL DE LA VIDA:IMPLICACIÓN ENFERMERA
RELACIÓN ENTRE OBESIDAD Y DISRUPTORES ENDOCRINOS USO CORRECTO DEL BISTURÍ ELÉCTRICO Y COLOCACIÓN ADECUADA DE LA PLACA. VITAMINA D Y SEPSIS DESARROLLO DEL NIÑO DE 0 A 6 AÑOS DISPOSITIVOS ARTIFICIALES DE ASISTENCIA VENTRICULAR COMO TERAPIA PUENTE A LA ESPERA DE UN TRASPLANTE CARDIACO
