https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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RESUMEN: Las heridas crónicas son lesiones complejas que repercuten tanto en el paciente y su familia como en los recursos sociosanitarios. Constituyen uno de los problemas más importantes en el ámbito asistencial del sistema sanitario. A diferencia de las heridas agudas, en las crónicas el proceso de cicatrización fracasa y se prolonga por encima de las 6 semanas. Es frecuente encontrarlas en la práctica clínica, con una prevalencia casi del 9% en atención hospitalaria y del 6% en atención primaria, según el 5º Estudio Nacional de Prevalencia realizado por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento sobre Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). En este trabajo nos centraremos en conocer las heridas crónicas que nos podemos encontrar con mayor frecuencia en la práctica clínica y los cuidados que debemos realizar desde una perspectiva enfermera.
Palabras clave: heridas crónicas, enfermería, úlcera varicosa, úlcera arterial, úlcera diabética, lesión por presión
ABSTRACT: Chronic wounds are complex injuries that have an impact on the paciente and their family as well as on social and health resources. They are one of the most important problems in the healthcare system. Unlike acute wounds, chronic wounds fail in the healing process and it lasts over 6 weeks. They are often found in clinical practice with a prevalencia almost of 9% in hospitals and a prevalence of 6% in Spanish primary heatlhcare centres according to the National Group for the Study and Advisory Services on Pressure Ulcers and Chronic Wounds (GNEAUPP). In this article we will focus on figuring out the chronic wounds that could be found more frequently in clinical practice and the care we must manage from a nursing point of view.
Key words: chronic wounds, nursing, varicose ulcer, arterial ulcer, diabetic ulcer,pressure injueries
Una herida es una pérdida anatómica y fisiológica de la integridad de la piel. Pueden clasificarse como agudas o crónicas. En la herida aguda las fases de curación se producen de forma ordenada en un periodo de tiempo predecible dando como resultado final un tejido cicatricial maduro. En el caso de la herida crónica esto no es así. Ésta se define como una lesión tisular en la que el proceso de cicatrización normal se ha interrumpido en uno o más puntos de sus fases. Aunque dentro del grupo de heridas crónicas existen varios tipos de heridas y de conceptos, las definiciones encontradas tienen en común incluir aquellas lesiones que no se han curado dentro de las 6 primeras semanas. Como heridas crónicas podemos encontrarnos desde aquellas que han sido causadas por quemaduras o intervenciones quirúrgicas hasta por diversas enfermedades. No obstante, en este trabajo nos centraremos en las úlceras diabéticas, venosas y arteriales, y las lesiones por presión, ya que son aquellas que se producen con mayor frecuencia1,2,3. Este tipo de lesiones son una causa importante de morbilidad y mortalidad que afecta a la calidad de vida de los pacientes, a los cuidadores y/o familiares. También tiene repercusiones en los recursos sociosanitarios, con un gasto sanitario del 5%3.
En 2017, según el 5º Estudio Nacional de Prevalencia realizado por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento sobre Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP), se estimó que la prevalencia de heridas y lesiones relacionadas con la dependencia fue de un 8,7% en atención hospitalaria mientras que en atención primaria fue de 6,1%3,4. Por sexo son más frecuentes en mujeres y en cuanto a la edad encontramos mayor cantidad de casos en aquellos pacientes entre los 70 y los 80 años5,6,7. No obstante, la incidencia de las heridas crónicas podría aumentar debido a los cambios demográficos, al envejecimiento de la población y a la tendencia en alza de determinadas enfermedades crónicas (diabetes, problemas cardiovasculares…). Se estima que entre el 1 y 2% de la población experimentará una herida crónica durante su vida en los países desarrollados3,7.
El profesional de enfermería, dada su implicación directa en el abordaje estas lesiones, debe conocer este tipo de heridas, los principales factores de riesgo y los cuidados principales que debe realizar para prevenirlas y tratar a los pacientes que las presenten.
Conocer el proceso de cicatrización normal permite identificar en qué fracasa éste, dando lugar a una herida crónica. Se divide en tres fases (Ver figura 1), las cuales se describen a continuación.
En esta fase se forma el coágulo de sangre y fibrina. Algunos autores han subdividido esta fase en dos: Fase de hemostasia-coagulación y fase de inflamación propiamente dicha.
En primer lugar, se produce la vasoconstricción, se activa la cascada de coagulación y la agregación plaquetaria para detener el sangrado. Esta fase se llama hemostasia, que tiene como objetivo formar una malla, formada por un trombo de fibrina que se une a la pared de los vasos, que impida la salida de la sangre y que actúe como matriz provisional.
Posteriormente, se inicia la fase inflamatoria y empieza a actuar el sistema inmunitario para evitar la infección de la herida, primero con la acción de los neutrófilos y después con los macrófagos. Su función es eliminar el tejido dañado, fagocitar bacterias, segregar citoquinas y activar a los fibroblastos para evitar la contaminación bacteriana y facilitar la cicatrización. En este proceso se activan diferentes factores: Factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento insulínico, la interleucina 1, entre otros.
En esta fase se forma la matriz extracelular y se comienza a curar la herida desde los bordes. Se empieza a formar tejido de granulación mediante la acción de los fibroblastos, el cual se caracteriza por ser rojizo por la vascularización y de aspecto granular. Está formado por fibras de colágeno junto con la sustancia fundamental (compuesta por ácido hialurónico y proteoglicanos). Además, se estimula la angiogénesis para asegurar la llegada de oxígeno y nutrientes. Con todo esto se consigue una matriz secundaria más estable. En este proceso intervienen también, diferentes factores como el factor de crecimiento epidérmico, fibroblástico y queratocítico que, junto con los queratinocitos, ayudan a la cicatrización de la herida desde los bordes hacia el dentro.
En este momento ya se formaría la epidermis, por lo que ya podríamos observar cómo cambia el aspecto de la herida: Los borden adquieren un aspecto más rosáceo y la lesión está en el mismo nivel que la piel sana de alrededor.
Es la etapa más larga, ya que puede llegar a prolongarse hasta los dos años. Durante ese tiempo, la lesión disminuye su grosor, se reduce el eritema y adquiere un aspecto más homogéneo. En esta fase, los capilares que se habían formado mediante la angiogénesis pierden su función y son eliminados por los macrófagos mientras que las fibras de colágeno se van reorganizando y se crean otras nuevas8,9.
Figura 1. Proceso de cicatrización normal de una herida. MEC: Matriz extracelular; MPM: Metaloproteinasas de la matriz; TIMP: Inhibidor tisular de metaloproteinasas. Fuente: Lawrence FP, Farley MS. The Wound Care Centre and Limb Salvage. En: Moore’s Vascular and Endovascular Surgery: A Comprehensive Review. Elsevier. 2019;9:943-55
Durante este proceso, existen multitud de factores que pueden influir en alguna de las fases previamente mencionadas (Ver Tabla 1)2,10,11.
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TABLA 1. Elementos que contribuyen a la cicatrización de las heridas
Además de la influencia de los factores de riesgo previamente mencionados, diversos estudios, han intentado establecer en qué fases es más probable que las lesiones fracasen para conocer cómo prevenir y tratar este tipo de heridas. Varios han mostrado que las lesiones crónicas se estancan en la fase inflamatoria, en la que con frecuencia aumenta la cantidad del exudado por una infección, colonización intensa o por reacción al aumento de tejido necrótico en el lecho de la herida, por lo que, como profesionales, es importante valorar la cantidad y características del exudado producido en las heridas crónicas ya que puede dificultar gravemente e incluso revertir el proceso de cicatrización. También puede deberse a un remodelado defectuoso de la matriz extracelular y un fracaso de la epitelización12,13.
Para hacer una adecuada valoración de la herida, la exploración y la anamnesis deben centrarse tanto en la propia herida como en el paciente de forma integral. En los siguientes párrafos se detallan los elementos a tener en cuenta para una correcta evaluación. Por un lado, describiremos los aspectos locales que permiten identificar de forma completa una herida. Por otro, explicaremos los factores inherentes al paciente que deben evaluarse para obtener una visión holística de la persona.
Para describir una herida deben utilizarse unos criterios unificados. Esto facilita la comunicación entre los profesionales y permite realizar una adecuada valoración de la evolución. Como profesionales, las características que identifiquemos debemos registrarlas de forma periódica, incluso con mediciones y fotografías, para poder hacer un correcto seguimiento. También, se pueden utilizar estudios diagnósticos para completar la valoración como cultivos o pruebas radiológicas2.
A continuación, se describen más detalladamente los criterios a tener en cuenta para una correcta valoración de la herida a nivel local:
Estas cuatro primeras, son en las que vamos a centrarnos en este trabajo, ya que son las más frecuentes. No obstante, existen otras causas que pueden llegar a provocar heridas crónicas como son: Origen tumoral (provocadas por un tumor), origen mixto (aquellas que tienen múltiples causas), causa iatrogénica (provocadas por material empleado para el tratamiento de otra patología no relacionada con la lesión, Ej. Sonda nasogástrica). También existe un pequeño número de lesiones cuya causa no se ha conseguido determinar, son aquellas que se clasifican como sin filiar.14.
Como profesionales, debemos valorar no sólo el aspecto de la herida si no a la persona de una forma holística. Se deben identificar aquellos factores que impidan o retrasen el proceso de cicatrización desde ciertas enfermedades como diabetes, enfermedad renal, cardiaca o hepática y enfermedades autoinmunes hasta algunos medicamentos como los corticosteroides sistémicos, inmunosupresores y antiinflamatorios no esteroideos que también interfieren con la cicatrización de las heridas.
Además, hay que tener en cuenta otros elementos que influyen en la evolución de la herida y en el paciente como el dolor, el estado nutricional, su estado psicosocial y la calidad de vida. En los siguientes párrafos, se describen más detalladamente estos aspectos para poder realizar correctamente los cuidados en los pacientes.
El dolor es una herramienta útil para valorar una herida, ya que un aumento de éste sugiere un deterioro en la progresión y un posible aumento de la carga bacteriana. Los profesionales debemos identificar si el dolor existente está relacionado con la herida o si se trata de un dolor neuropático o dolor irruptivo. Se trata del factor que más influye en la calidad de vida de las personas. Puede provocar alteraciones en el sueño, apetito, estado de ánimo y en las relaciones interpersonales; además de afectar en las actividades diarias al provocar limitación de la movilidad.
Para una correcta evaluación se debe preguntar siempre si existe dolor y el grado de intensidad de éste. Si existiera deterioro cognitivo o problemas de comunicación, se pueden valorar otros aspectos como la frecuencia cardiaca y respiratoria, expresiones faciales, nivel de desorientación; o bien muestras de dolor en la movilización o la adopción de posturas que alivien el dolor. También, es importante implicar a los familiares y cuidadores para obtener la mayor información posible.
Existen varias escalas medir el dolor. Éstas se pueden dividir en instrumentos unidimensionales como la Escala Visual Analógica (EVA) o en instrumentos multidimensionales como el Cuestionario Mcgill (McGill Pain Questionnaire) (Ver Anexo II). Estos últimos son capaces de valorar las tres dimensiones principales del dolor: sensorial (Dolor penetrante, lacerante o punzante), afectiva (Dolor sofocante, atemorizante, agotador o cegador) y cognitiva (Intensidad del dolor)11,15.
Se debe evaluar el estado nutricional del paciente. Un estado de malnutrición es un trastorno corporal producido por un desequilibrio entre el aporte de nutrientes y las necesidades del individuo. La desnutrición se asocia a mayores tasas de infección, aumento del número de caídas y fracturas y estancias hospitalarias más largas, además de un incremento en las tasas de morbilidad y mortalidad. La pérdida de peso de un 10% ya se asocia a alteraciones en la cicatrización2,10.
Existen varios tipos de desnutrición: Desnutrición calórica o marasmo, proteica o kwashiorkor (Ver Tabla 2) o desnutrición mixta. Esta última presenta características clínicas de los dos tipos de nutrición y es la más frecuente en ancianos con pluripatología ante cualquier estrés agudo.
Tabla 2. Principales características en la desnutrición calórica y proteica.
Además, existen estados de carencia de micronutrientes como déficit de vitamina B 12 B 1 , B 6, déficit de vitamina D, de ácido fólico y de niacina que se pueden dar en ciertas situaciones como celiaquía, pacientes a tratamiento con metrotexato, vegetarianos estrictos o alcohólicos.
La desnutrición es consecuencia de múltiples factores desde causas fisiológicas hasta patológicas (Ver Tabla 3). Además, puede haber otras situaciones que aumenten el riesgo como trastornos psíquicos (demencia, alcoholismo, depresión…), problemas sociales (soledad, ingresos insuficientes, dificultades de transporte, falta de cuidador…) y problemas de movilidad, de autonomía y comunicación (alteraciones visuales o sensitivas…)10.
TABLA 3. Factores de riesgo en la desnutrición
Para conocer el estado nutricional del paciente existen diferentes herramientas: valores antropométricos y bioquímicos, diferentes métodos de encuesta dietética y las escalas de valoración nutricional. Cualquier déficit nutricional debe corregirse desde el inicio y mantenerse durante todo el proceso de cicatrización, evaluando la ingesta dietética, incluso la posibilidad de usar suplementos y estimulantes del apetito. Se debería reevaluar el estado nutricional de forma periódica para actualizar el plan de cuidados. A continuación, se describen los elementos para realizar una adecuada valoración nutricional 2,11.
Peso corporal: se debe valorar los cambios producidos a lo largo del tiempo. Para ello, se utiliza el porcentaje de pérdida de peso. Se considera desnutrición una pérdida de peso inferior al 85% (Ver tabla 4). También es importante valorar la velocidad a la que se pierde el peso. Se establece una pérdida significativa de peso en un 1-2% en 1 semana, un 5% en el último mes, un 7,5% en 3 meses o un 10% en 6 meses. Se calcula con la siguiente fórmula:
% de pérdida de peso=[pesohabitual(kg)−pesoactual(kg)/pesohabitual]x100
TABLA 4. Estado nutrición según porcentaje de pérdida de peso
Se considera normal en adultos valores entre 20-25 Kg/m2. En ancianos varía ligeramente, considerándose valores normales entre 22-27 Kg/m2, ya que es diferente el índice masa magra/masa grasa. La fórmula se muestra a continuación: Peso (Kg)/talla2(m).
En pacientes que no pueden mantener bipedestación existen fórmulas que estiman el peso. Se construyen a partir del perímetro del brazo (PB) y el perímetro de la pantorrilla (PP).
En hombres: peso=[(PB[cm]×2,31)+(PP[cm]×1,5)]−50,1
En mujeres: peso=[(PB[cm]×1,63)+(PP[cm]×1,4)]−34,4
Con esto valoramos la cantidad de tejido adiposo subcutáneo. Los más utilizados son el tricipital, el suprailíaco y el subescapular utilizando un lipocaliper.
Para la medición del pliegue tricipital, se pide a la persona que flexione el brazo no dominante en ángulo recto con la palma de la mano hacia arriba. Se mide la distancia entre la superficie acromial del omóplato (la protuberancia ósea de la parte superior del hombro) y la apófisis olecraniana del codo (punta ósea del codo) por la parte de atrás y se marca el punto medio entre los dos con un lápiz. El pliegue se toma con los dedos pulgar e índice de la mano izquierda en la marca señalada sobre la región posterior del brazo. Para la medición, el brazo debería estar relajado y la articulación del hombro con una leve rotación externa, encontrándose el codo extendido al costado del cuerpo.
El resultado obtenido permite clasificar a la persona según su estado nutricional. Para mayores de 65 años establece la desnutrición en ≥ 6,26 mm en hombres y ≥ 11,28 mm en mujeres.
Perímetro del brazo (PB): Nos da información acerca del estado muscular. Para medirlo se marca la línea media acromial-radial del brazo no dominante, como hemos visto en la medición del pliegue del tricipital. Se pide al paciente que deje el brazo colgando, relajado y extendido al costado del cuerpo, se coloca la cinta métrica en el punto medio del brazo y se ajusta bien, evitando una presión excesiva. El resultado obtenido permite clasificar a la persona según su estado nutricional. En mayores de 65 años se establece la desnutrición en ≥ 22,85 cm.
Perímetro de la pantorilla (PP): Se mide en la sección más ancha de la distancia entre el tobillo y la rodilla, en la zona de los gemelos, con una cinta métrica evitando una presión excesiva. Se ha demostrado que el perímetro de la pantorrilla en los ancianos es una medida más sensible a la pérdida de tejido muscular que la del brazo, especialmente cuando hay una disminución de la actividad física. Un resultado inferior a 31 cm se considera un indicador de sarcopenia y desnutrición10.
Se tienen en cuenta algunas proteínas plasmáticas (Ver tabla 5). Además de los niveles de colesterol y los valores de algunas células inmunes para valorar el nivel de desnutrición11.
TABLA 5. Proteínas plasmáticas que influyen en la valoración nutricional
Permite conocer la dieta habitual de la persona. Se pueden utilizar métodos prospectivos como el método de diario en el que se solicita a la persona que registre todos los alimentos y bebidas ingeridos durante un período que puede ir de 1 a 7 días. También existen métodos retrospectivos como el recuerdo de 24 h o de 3 días, si bien estos están más influidos por la pérdida de memoria en pacientes ancianos. El recordatorio de 24 h es el método más utilizado por su sencillez y rapidez10.
Para valorar el riesgo de malnutrición se utilizan las escalas de valoración nutricional, siendo el Mini Nutritional Assessment (MNA) la más utilizada, ya que permite una rápida y efectiva valoración. Es un cuestionario que consta de 18 apartados (Ver Anexo III)
Existe la versión reducida del Mini Nutritional Assessment (MNA-SF), validado y fiable para utilizar en ancianos, de gran sensibilidad (96%) y especificidad (98%), Consta de 6 preguntas en las que se consideran 6 variables:
La cronificación de las lesiones desencadena diversos problemas que afectan a la persona de forma holística, lo que repercute en su calidad de vida. No sólo afecta en el aspecto físico si no en otras esferas como la psicológica, social o espiritual/cultural lo que repercute tanto en el paciente como en sus familiares, cuidadores y en el propio sistema de salud15,16.
Estos aspectos determinan la calidad de vida de la persona. La Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) se entiende como el valor que asigna la persona a la vida y su duración, en función de su percepción sobre sus limitaciones (físicas, psicológicas y/o sociales) y de la reducción de oportunidades por su enfermedad o factores relacionados con ésta (tratamiento, secuelas y/o políticas de salud). Este concepto y su relación con las heridas crónicas se inició en 2002, en el Congreso del GNEAUPP y European Wound Management Association (EWMA) donde se abordó como tema principal20.
Existen diferentes escalas para evaluar la CVRS, las cuales permiten realizar un plan de cuidados individualizado y poner a la persona en el centro de su enfermedad al cuantificar cómo repercuten tanto la enfermedad como los tratamientos con la vivencia y percepción de cada individuo. Algunas de estas escalas son: el Nottingham Health Profile (NHP), el EuroQol-5 (EQ-5), el Charing Cross Venous Ulcer (CCVUQ) o el Cardiff Wound Impact Schedule (CWIS). Estos dos últimos son específicos para pacientes con úlceras venosas y lesiones crónicas, respectivamente15,16,20.
La úlcera del pie diabético es una complicación grave de la diabetes mellitus definido como: infección, ulceración o destrucción del tejido profundo del pie asociado con neuropatía y/o arteriopatía periférica de los miembros inferiores en el paciente diabético según El Consenso Internacional sobre el Pie Diabético en 201521. En España, la prevalencia de diabetes se sitúa entre el 6 y el 15% de la población general, incrementándose con la edad22; de éstas, más del 20% tienen probabilidad de padecer una úlcera en el pie. Más de la mitad de estas úlceras se infectan, siendo ésta la principal causa de amputación no traumática en miembros inferiores. Estas lesiones son más comunes en pacientes con: Diabetes tipo 2, índice de masa corporal bajo, edad avanzada, con diabetes de larga evolución (>10 años), retinopatía, hipertensión arterial y consumo de tabaco. Por sexo son más frecuentes en hombres23. Existen dos patologías con las que se relacionan el desarrollo de estas lesiones: la neuropatía diabética periférica y la enfermedad arterial periférica.
Por un lado, la neuropatía es una complicación frecuente de la diabetes causada por una alteración en las fibras nerviosas que provoca atrofia muscular y una distribución inadecuada de la carga que soporta el pie, por lo que cuando el pie se ve sometido a un estrés mecánico continuo y repetido, como usar zapatos que no se ajustan bien, se produce el engrosamiento de la piel en algunas zonas, también conocido como callosidad, que condiciona mayor aumento de la carga del pie y deformidad, lo puede ir seguido de hemorragia subcutánea y ulceración de la piel.24,25.
Por otro lado, la enfermedad arterial periférica, que repercute en el proceso de cicatrización y aumenta el riesgo de amputación, se puede presentar en la mitad de pacientes con úlcera de pie diabético. La mayoría de las úlceras que encontremos serán una combinación de neuropatía e isquemia, en la que los síntomas, como el dolor, pueden estar ausentes debido a las alteraciones en las fibras nerviosas, haciendo más difícil detectarlas24.
Existen varias formas de clasificar estas úlceras. Uno de los sistemas fue el desarrollado por Wagner, el cual valora la profundidad de la úlcera (Ver Tabla 6). Posteriormente, el grupo de la University of Texas elaboró un sistema de clasificación alternativo que, además de la profundidad de la úlcera, tiene en cuenta la presencia o ausencia de infección e isquemia (Ver tabla 7), siendo más utilizado éste último25,26.
TABLA 6. Clasificación de las úlceras en el pie diabético según Meggit-Wagner.
TABLA 7. Clasificación de úlceras en el pie diabético según la Universidad de Texas.
Las personas con diabetes pueden estar asintomáticas a pesar de la existencia de úlcera o la presencia de enfermedades como neuropatía o enfermedad arterial periférica. Como profesionales, cuando valoremos un pie diabético, debemos realizar una supervisión más estrecha en ciertas zonas del pie que se consideran de mayor riesgo y en las que se forman úlceras con mayor frecuencia, como las que se pueden ver en la Figura 2.24
Figura 2. Zonas del pie con alto riesgo de ulceración.
Fuente: Schaper CN, Van Netten JJ, Apwlqvist J, Bus AS, Hinchliff JR, Lipsky AB on behalf of the Intertacional Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Guía del IWGDF para la prevención y el manejo de la enfermedad de pie diabético. 2019. Disponible en: https://iwgdfguidelines.org/
Según una de las guías del Intertacional Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) publicada en 2019, se debe examinar la extremidad inferior incluyendo lo siguiente:
Tras realizar la exploración del pie, es importante determinar la frecuencia con la que será necesario realizar la revisión, así como el tratamiento más indicado para cada caso. Para esto, se recomienda utilizar la clasificación del IWGDF que se muestra en la Tabla 824,25.
TABLA 8: Nivel de riesgo del pie diabético, características y frecuencia de revisión según la guía del IWGDF de 2019
El objetivo principal del tratamiento de la úlcera es conseguir su cierre y reparación de forma completa. Además de un cuidado óptimo de la úlcera, como la realización de los cuidados locales con desbridamiento de tejidos no viables o el uso de apósitos adecuados a las características de la lesión, se precisa ciertas medidas específicas como: descarga de la presión del pie afectado, control de la infección y restitución de la perfusión si existe isquemia del miembro. Los peores resultados y el riesgo de amputación del miembro están asociados a la presencia de infección, enfermedad vascular periférica y la mayor profundidad de la úlcera25. En los siguientes párrafos, se describen los tratamientos para estas lesiones de forma más detallada.
Se trata de redistribuir las presiones para favorecer la cicatrización, constituyendo el elemento más importante del tratamiento. La descarga de la herida puede ser total o parcial. La descarga total evita el apoyo en la zona lesionada y, según las características del paciente puede ser: Reposo en cama, en silla o marcha con bastones. La descarga parcial redistribuye las presiones, pero permiten el apoyo parcial del pie, para ello existen diferentes herramientas que se describen a continuación:
Dentro de las actuales recomendaciones, la opción asociada a mejores resultados es el dispositivo de descarga no removible hasta la rodilla, ya sea un yeso de contacto total o una bota no removible. Pero requiere personal especializado en su colocación ya que puede causar úlceras y trastornos circulatorios si se colocan inadecuadamente. Además, impiden la revisión diaria de la herida. Está contraindicada en presencia de infección y osteomielitis. Las férulas extraíbles pueden ser una segunda opción en los pacientes que no toleren la férula o la bota no removible. Éstas permiten la inspección de la herida, pero tienen el inconveniente de que el paciente puede retirarlas y no usarlas durante el tiempo indicado. Si dicho dispositivo está contraindicado o no lo tolera, se puede considerar un dispositivo de descarga hasta el tobillo. En último lugar, un calzado terapéutico con ajuste adecuado24,25. El uso de muletas o silla de ruedas resulta útil para los pacientes con un equilibrio precario, y el encamamiento es en ocasiones la única solución posible en determinados pacientes con patología múltiple.
Independientemente del medio de descarga, es indispensable la implicación del paciente, ya que los dispositivos condicionan la duración de la cicatrización y el pronóstico de la herida. Los pacientes con neuropatía grave, al tratarse de una lesión indolora, tienen a menudo dificultades para seguimiento de este tratamiento tan restrictivo. Como profesionales, debemos realizar un buen seguimiento, con acuerdos con el paciente, consiguiendo su máxima motivación para lograr una buena progresión de la úlcera, ya que el dispositivo de descarga se debe llevar al menos 8 semanas hasta conseguir la cicatrización28.
La revascularización permite restaurar el flujo sanguíneo al menos en una de las arterias del pie. Se puede utilizar en úlceras que no cicatrizan en seis semanas a pesar de un tratamiento adecuado o en aquellos pacientes que presentan un ITB<0,5, siempre valorando el riesgo de la intervención y las características del paciente.
Además, como profesionales debemos realizar educación para la salud en ciertos hábitos que reducen el riesgo cardiovascular como dejar de fumar y un buen control de la hipertensión y el colesterol24.
La infección es una afectación severa, que amenaza tanto el pie como todo el miembro inferior, con el consiguiente riesgo de amputación. Los signos de infección pueden ser: calor, eritema, induración o secreción. No obstante, si existe neuropatía o isquemia éstos pueden estar disminuidos. Si la infección fuera leve o moderada ciertos signos isquémicos como dolor, fiebre o leucocitosis pueden estar ausentes. Se puede clasificar como leve, moderada o severa según la clasificación desarrollada por dos entidades: la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y el Intertacional Working Group on the Diabetic Foot (IWGDS) (Ver Anexo IV).
Hay que valorar si existe afectación de tejidos subyacentes como el hueso. La osteomielitis puede darse en pacientes con lesiones sobre prominencias óseas o de larga duración24,27. Para ello, se puede utilizar test del contacto óseo (Probe To Bone), el cual permite comprobar el compromiso óseo de las úlceras del pie diabético al palpar el hueso en el fondo de la úlcera mediante un estilete metálico. Ante la sospecha de osteomielitis es recomendable realizar una radiografía. Otras pruebas son los test sanguíneos con parámetros como la Velocidad de Sedimentación Globular o la PCR, y los estudios de imagen como la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) o la Tomografía Axial Computerizada (TAC). La biopsia ósea se considera la mejor técnica diagnóstica ya que, además, identifica los microbios responsables y su sensibilidad antibiótica25,27.
Para prevenir el desarrollo y progresión de la arteriopatía periférica, se recomienda conseguir un control óptimo de la diabetes, hipertensión e hiperlipidemia, así como adquirir hábitos saludables como el abandono del tabaco y una nutrición adecuada. Además, estas medidas pueden reducir el riesgo de polineuropatía distal en los diabéticos tipo I y enlentecer su progresión en los diabéticos tipo II. Para reducir la incidencia de úlceras y el consiguiente riesgo de amputación, se recomienda un valor de hemoglobina glucosilada menor del 7,5%. Hay que tener en cuenta que, en casos avanzados, puede haber daños físicos y cambios irreversibles, del mismo modo que no se recupera el daño neuronal provocado en la neuropatía25.
Como se ha mencionado previamente hay que realizar una evaluación frecuente según factores de riesgo y gravedad. Además, la educación al paciente y sus familiares es un elemento importante que complementa nuestra intervención como profesionales para mejorar el conocimiento y habilidades en el autocuidado y valorar el nivel de motivación, adaptada siempre al nivel formativo y a las características de la persona. En la práctica clínica, se pueden emplear diversos métodos de manera individual o en pequeños grupos, a través de múltiples sesiones o con refuerzos periódicos.
La educación para la salud a los pacientes diabéticos y sus familiares o cuidadores debe incluir los siguientes aspectos:
La úlcera venosa se define como una pérdida de la integridad de la piel localizada en la parte inferior de la pierna secundaria a una Insuficiencia Venosa Crónica (IVC). Ésta se trata de una enfermedad que provoca un fallo en la función venosa cuando el retorno venoso no funciona correctamente por causas primarias o secundarias, como incontinencia valvular u obstrucción venosa. El retorno venoso en las extremidades inferiores se realiza a través de dos sistemas: la red venosa profunda, que drena el 90% de la sangre, y la red venosa superficial, que se encarga del resto, todo ello junto con las venas comunicantes que conectan ambos sistemas en distintos puntos. Este sistema funciona por la acción de varios mecanismos: la acción de la sístole ventricular izquierda, la bomba muscular de la pantorrilla, el estiramiento de las venas plantares durante la marcha, el masaje circulatorio y el sistema abdomino-diafragmático29,30.
Las úlceras venosas son las más frecuentes en la pierna, dándose en el 70 y el 80% de los casos, junto con aquellas de tipo mixto con predominio venoso, también conocidas como arteriovenosas. En general, son más frecuentes en mujeres y en edades más avanzadas, alcanzando un máximo entre los 60-80 años31,32. Son más comunes las de origen superficial, aunque causan menos úlceras en comparación con las de sistema venosos profundo33. Entre los principales factores de riesgo podemos encontrar: Enfermedades venosas crónicas de origen profundo o superficial, antecedentes familiares de úlceras en las piernas; los trastornos de la coagulación y el síndrome postrombótico; antecedentes personales de obesidad, traumatismos o intervenciones quirúrgicas en las piernas; posturas estáticas prolongadas (bipedestación o sedestación), sexo femenino, número de embarazos y los niveles de estrógenos. Estos tres últimos también se asocian a la aparición de varices. Algunas teorías añaden también la posibilidad de que existan facilitadores genéticos34.
Estas úlceras se caracterizan por aparecer en el tercio inferior de la pierna, de preferencia en la región maleolar. Pueden ser únicas o múltiples y de tamaño variable, aunque suelen ser más grandes que las úlceras arteriales o neuropáticas. Tienen poca profundidad, por lo que no suelen llegar a afectar a fascia, tendón o hueso. Sus bordes son, a menudo, irregulares y de aspecto cartográfico. El fondo puede ser fibrinoso, granuloso o mixto. Suelen ser dolorosas, sobre todo en bipedestación, aunque el dolor se define aún como moderado. Si el dolor fuese descrito como intenso, es preciso valorar compromiso arterial o una sobreinfección35.
Para categorizar estas lesiones, existen clasificaciones como la Clinical-Etiological-Anatomical-Pathophysiological (CEAP), que se compone de cuatro elementos: clínica, etiología, anatómica y fisiopatología. Varias sociedades científicas estadounidenses la usan para determinar las indicaciones de los procedimientos terapéuticos endovenosos. Tiene 6 niveles que van desde sin signos visibles, telangiectasias, edemas y signos dérmicos hasta la aparición de la lesión36.
En primer lugar, es preciso valorar las características de la úlcera y de la pierna afectada. Deben buscarse antecedentes y signos de una IVC ya que es frecuente encontrar las formas mixtas.
Además, en nuestra intervención como profesionales, debemos inspeccionar la piel perilesional. Si existe origen venoso, la piel se puede caracterizar por ciertos elementos como: Hiperpigmentación o dermatitis ocre, edema venoso que predomina en los maléolos y aumenta al final del día; telangiectasias, venas reticulares o hipodermitis esclerosa. Se debe buscar la presencia de eccema, que es una posible complicación de la IVC.
Por otro lado, hay que descartar la patología arterial mediante la palpación de pulsos periféricos y el uso de pruebas complementarias como la ecografía Doppler, valorando la existencia de pulso pedio y la perfusión arterial. Para explorar la red venosa superficial y profunda, la ecografía Doppler pulsada es la técnica más utilizada, ya que permite detectar alteraciones anatómicas en las paredes de los vasos, evaluar el estado de las válvulas y el flujo sanguíneo y, buscar posibles obstrucciones. Hay que tener en cuenta que si existe edema los pulsos pueden identificarse con más dificultad, siendo menos fiable. En ese caso, debe completarse con una exploración cardiopulmonar para buscar cualquier descompensación cardíaca que pueda ser en parte responsable del edema de los miembros inferiores35.
La terapia compresiva es la opción de tratamiento para este tipo de lesiones. Aunque existen otras alternativas (Ej. Ultrasonidos, Terapia de presión negativa…), éstas precisan más estudios que respalden su utilización37. La compresión venosa puede aplicarse mediante vendaje compresivo, medias de compresión y compresión neumática intermitente.
La compresión venosa consiste en una presión sobre la extremidad afectada que se caracteriza por ser progresiva y mantenida, medida en mmHg. Pueden utilizarse distintos tipos según las características y la patología del paciente, que pueden ser desde compresión ligera (<20 mmHg), moderada (de 20 a 40 mmHg), fuerte (de 40 a 60 mmHg) hasta muy fuerte (>60 mmHg), siendo ésta última menos recomendable por riesgo de lesión38.
Entre sus beneficios se encuentra la mejora de los síntomas, la microcirculación y del retorno venoso y la reducción del edema, mejorando la calidad de vida del paciente. No obstante, antes de utilizar la terapia compresiva se debe conocer el ITB, no siendo recomendable su utilización si el valor es menor de 0,6.
Además, para un adecuado tratamiento es necesario acompañar esta técnica de otros métodos terapéuticos coadyuvantes como el desbridamiento y el uso de apósitos para las curas, los consejos higiénico dietéticos o la terapia tópica, entre otros. También es preciso educar al paciente en medidas básicas de prevención y cuidados como son:
No obstante, en algunos estudios se ha observado que esta técnica se utiliza con menor frecuencia de lo esperado a pesar de su efectividad, lo que puede ser por falta de conocimiento y formación de los profesionales o por mala tolerancia por parte del paciente39,40,42. Por otro lado, los resultados en la curación y evolución de la úlcera, incluyendo el tiempo de curación, son mejores en aquellos pacientes que reciben compresión que en los que no hay ningún tipo de compresión, aunque la eficacia de la compresión depende de aplicarla correctamente con una técnica adecuada 39,40,43.
Una de las opciones para realizar la compresión venosa es mediante el vendaje compresivo. El profesional de enfermería debe conocer los tipos de materiales, así como la presión que se pretende conseguir con el vendaje40.
A continuación, se describen brevemente los tipos y características de los vendajes:
Como hemos mencionado previamente, para que el vendaje sea eficaz requiere que la técnica de aplicación sea adecuada. Por eso, existen una serie de consideraciones que el profesional debe conocer al aplicar el vendaje, las cuales se exponen a continuación:
Por otro lado, para realizar la compresión venosa se pueden utilizar las medias de compresión. Su utilización se ha relacionado con la disminución del edema y de la aparición de nuevas lesiones. Hay que lavarlas con frecuencia lo que disminuye su eficacia según avanza el tiempo, por lo que aconsejable renovarlas cada 6 meses. Suelen ser bicapa: La primera media ejerce una presión leve y se utiliza como apoyo para la cura al sujetar los apósitos mientras que la segunda media ejerce una presión extra (20-30mmHg) y se retiraría al acostarse.
Al comparar las medias compresivas frente a los vendajes, algunos estudios han observado mayores tasas de curación con las medias que con los vendajes. Esto puede relacionarse con una mayor tolerancia de los pacientes, lo que beneficia en la prevención del desarrollo de úlceras venosas y en la reducción de sus recidivas38,49,50,46.
En algunos casos también se puede utilizar la compresión neumática intermitente, aunque se utiliza de forma menos frecuente ya que puede ser incómoda para el paciente, es una técnica costosa y requiere de personal cualificado para su utilización debido a su complejidad. El objetivo de este método es producir presión de forma discontinua a través de una bomba eléctrica, varias cámaras de aire y una bota que sujeta el miembro inferior del paciente38.
Dentro de las posibles complicaciones nos encontramos con las siguientes:
La úlcera arterial o isquémica es una pérdida de la integridad de la piel secundaria a una arteriopatía en las que el aporte de sangre es insuficiente para cumplir las demandas crecientes de la cicatrización. Se caracteriza por bordes definidos y bien limitados, dolor, aspecto del lecho pálido-grisáceo y seco. Suelen aparecer en la extremidad distal, sobre todo en la punta de los dedos o los bordes laterales del pie. La exploración física también puede revelar disminución de los pulsos periféricos, falta de vello en la parte distal de la pierna, cianosis, atrofia cutánea, palidez por elevación y rubor52.
Existen varios factores que incrementan el riesgo de desarrollo de estas úlceras, entre ellos alteraciones sanguíneas y genéticas. Además, ciertas enfermedades como diabetes, hipertensión o dislipemia también aumentan el riesgo. No obstante, el tabaco es considerado el principal factor de riesgo para para estas lesiones por su relación con la arteriopatía oclusiva y la claudicación intermitente.
Para valorar la úlcera se debe realizar una correcta anamnesis, explorando especialmente alteraciones vasculares tanto personales como familiares. En la exploración física se debe identificar un buen funcionamiento del sistema arterial, el sistema eco-doppler permite mediante ultrasonidos explorar el flujo sanguíneo. Se deben palpar los pulsos de las extremidades inferiores (femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio), los cuales pueden estar normales o bien disminuidos o ausentes. Se debe conocer el Índice Tobillo-Brazo (ITB), que se trata de una prueba no invasiva útil que expresa el ratio entre la presión arterial sistólica máxima en el tobillo y la presión sistólica en el brazo. Una medida de ITB <0,8 identifica la presencia de enfermedad arterial oclusiva periférica con alta probabilidad53.
En el diagnóstico, como hemos mencionado en el apartado de úlceras venosas, es importante diferenciar el origen arterial o venoso y saber que, con frecuencia, podemos encontrarnos formas mixtas. Por lo que el profesional de enfermería debe conocer las principales características de ambas úlceras para hacer una correcta valoración y aplicar un tratamiento adecuado. En la Tabla 9, se resumen las principales diferencias (Ver tabla 9).
TABLA 9. Principales diferencias entre las lesiones venosas y arteriales según sus características
Las úlceras arteriales pueden beneficiarse de la restauración del flujo sanguíneo arterial periférico, ya sea mediante intervenciones endovasculares (Ej. Angioplastia percutánea o colocación de endoprótesis) o mediante una reconstrucción quirúrgica más invasiva (Ej. Derivación poplítea femoral). En principio, el cuidado local de las úlceras arteriales es similar al de otros tipos de úlceras cutáneas, con dos excepciones principales: El desbridamiento cortante debería realizarse con mucha cautela o evitarse para prevenir una mayor necrosis y agrandamiento de la úlcera; y se debería evitar el tratamiento con Terapia con Cierre por Vacío (VAC), ya que puede provocar un empeoramiento de la úlcera. Las intervenciones adicionales incluyen control del dolor, fármacos antiplaquetarios y buen control de la diabetes, la hiperlipidemia y la hipertensión. Se deben abordar, además, los factores de riesgo como dejar de fumar y la adquisición de hábitos saludables54.
Si nos encontráramos ante una úlcera mixta (arterio-venosa) el tratamiento es más complejo. Suelen tener un mal pronóstico, con mayor riesgo de amputación en 1 de cada 4 pacientes, y con menos posibilidades de cicatrización que las úlceras puras. En estos casos, se puede valorar, además, el uso de terapia compresiva con una venda elástica de estiramiento corto y una presión inferior a 40 mmHg, siempre y cuando, se den las condiciones seguras y realizando vigilancia estrecha. La compresión debe interrumpirse de inmediato si la úlcera se deteriora o el paciente refiere dolor intenso tras aplicar el vendaje55.
La úlcera por presión es un daño producido en la piel y tejidos blandos secundaria a mecanismos de presión y/o cizalla según el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). También se han incluido en la definición aquellas relacionadas con dispositivos médicos y las producidas en las mucosas según el National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP). Las zonas de localización más frecuentes son la región sacra, los talones, las tuberosidades isquiáticas y las caderas56. En 2016, el NPIAP aplicó un nuevo término para este tipo de heridas, denominándolas lesiones por presión, siendo actualmente el término de elección. Esta nueva nominación engloba tanto a las lesiones que se producen sobre piel intacta como ulcerada (con pérdida de la integridad de la piel) como resultado de una presión intensa y/o prolongada o de la presión combinada con cizallamiento. En su 5º Estudio, en 2017, el GNEAUPP, también incorporó este nuevo término5,57.
La frecuencia con la que encontramos estas lesiones varía según el área geográfica. A nivel europeo, en estudios realizados entre 2013 y 2017 se encontraron cifras entre el 5-20% en Noruega, mientras que en Italia la frecuencia era del 25%. En esa época, en España se realizó el 4º Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión realizado por el GNEAUPP con una prevalencia entre el 8 y 13% en unidades para adultos, incluyendo hospital, atención primaria y centros sociosanitarios5.
Estas lesiones son un problema frecuente, con repercusiones a nivel sanitario y socioeconómico, por lo que es importante conocer cómo se producen, así como los principales tratamiento y cuidados que podemos aplicar como profesionales. El personal de enfermería es el encargado de los cuidados y abordaje integral de estas heridas. Para ello, debe conocer los factores de riesgo para intentar minimizarlos, prevenirlos y tratarlos. Dentro de los principales factores de riesgo podemos encontrarnos: Malnutrición y deshidratación, exceso de humedad y temperatura, patologías cardiacas y respiratorias, inmovilidad, exceso de fricción y presión55.
Las lesiones por presión se clasifican en cuatro categorías en función del espesor de la piel, la profundidad y el tejido afectado según la clasificación del EPUAP, aceptada por el GNEAUPP57,58 como se muestra en la Tabla 10.
TABLA 10. Clasificación de las lesiones por presión según sus principales características y tratamiento.
Para el cuidado y prevención de estas lesiones existen una serie de medidas generales que se describieron en apartados previos como son el abordaje nutricional y un buen control de la patología de base (Ej. Enfermedad cardiaca, diabetes…). Hay que tener en cuenta que el daño en el tejido depende de la duración de la presión y del peso de la carga mecánica, además de las características del paciente, por lo que es imprescindible valorar el riesgo en el paciente para poder adecuar nuestros cuidados. Para ello, existen herramientas de cribado que podemos utilizar para evaluar el riesgo del paciente de desarrollar lesiones por presión como la escala de Braden y la EMINA (ver Anexos V y VI). Se recomienda usarlas periódicamente y siempre que se detecte algún factor de riesgo o cambios en el estado de salud. Conocer el nivel de riesgo de nuestro paciente permite mejorar nuestras intervenciones para prevenir la aparición de las lesiones. Por supuesto, si ya existiera una úlcera es necesario conocer y registrar las características de esa lesión58. Los profesionales de enfermería deben conocer los cuidados a realizar en los pacientes de riesgo, entre los cuales encontramos:
El tratamiento engloba una parte común a todas las úlceras. En primer lugar, es esencial la inspección periódica de la úlcera por parte del personal de enfermería. La frecuencia de la cura depende de la evolución de la úlcera, la patología subyacente, la presencia de infección, la cantidad de exudado y el tratamiento local aplicado24. Algunas guías proponen el acrónimo Tissue-Infection-Moisture-Edge (TIME) para la realización de las curas (Ver Tabla 11), acuñado por Wound Bed, como una herramienta adecuada y práctica27.
TABLA 11. Acrónimo TIME para la realización de cura en función de las características de la herida.
Para el tratamiento de las úlceras existen diferentes técnicas que el personal de enfermería debe conocer para el cuidado de las heridas. Entre éstas se encuentran: la limpieza de la herida, desbridamiento, apósitos específicos y el uso de tratamiento coadyuvante según precise24. Estas prácticas se describen en los siguientes párrafos.
El objetivo de la limpieza es eliminar los restos no viables y cuerpos extraños sin producir daño en la herida, teniendo en cuenta tanto el lecho de la lesión como la piel perilesional. Se realizará cada vez que se cambie el apósito. Suele utilizarse suero fisiológico al 0,9% ya no tiene riesgo de lesionar el tejido. Se podría utilizar agua del grifo como alternativa, siempre que su calidad sea adecuada. No es recomendable el uso de antisépticos por su efecto irritativo y posible daño, con el consiguiente retraso en la cicatrización.
Para realizar la limpieza se recomienda utilizar las siguientes opciones:
Una vez terminada la limpieza, se debe secar con una gasa (sin frotar para evitar lesiones y sangrado) para retirar el líquido sobrante11,14.
Esta técnica permite retirar los tejidos no viables que estén necrosados o con presencia de esfacelos adheridos al lecho de la herida. Existen varios tipos:
Se utiliza en lesiones extensas y profundas. También se puede utilizar en heridas con signos de celulitis o en las úlceras neuropáticas (pie diabético) que presentan callosidades. Se debe evitar en pacientes inmunodeprimidos o con problemas de coagulación por el riesgo de infección y sangrado. Al ser una técnica dolorosa, se recomienda emplear analgésicos orales y tópicos como la crema de lidocaína, la cual se puede aplicar 30 minutos antes del procedimiento.
Es un procedimiento que debe ser realizado por profesionales especializados, en el que se emplean diversas herramientas como tijeras, bisturí y pinzas de disección para eliminar el tejido no viable desde el centro de la herida hacia los bordes.
Con esta técnica se elimina el tejido desvitalizado mediante la acción de enzimas. Está recomendada cuando existe tejido necrótico sin exudado como en escaras secas con esfacelos. Es una técnica que complementa al desbridamiento anterior. Existen varios tipos de desbridantes enzimáticos (Ej. Colagenasa, Quimotripsina…). Suele realizarse cada 24 horas, aplicando una capa fina sobre la herida, evitando los bordes de la herida para no dañar la piel perilesional y cubriéndolo posteriormente con una gasa humedecida con suero fisiológico al 0,9%.
No se debe utilizar si existen signos de celulitis o con productos que contengan metales pesados como plata, ni antisépticos o jabones para no disminuir su eficacia.
Esta técnica favorece la autolisis, de forma progresiva e indolora, al hidratar el lecho y favorecer la fibrinolisis junto con la acción enzimática en lo que se conoce como cura húmeda. Suele combinarse con otro tipo de desbridamientos para eliminar el tejido.
Es una técnica que elimina el tejido desvitalizado mediante la abrasión o separación mecánica al emplear apósitos humedecidos, habitualmente gasas, con suero fisiológico al 0,9% que se adhieren al lecho de la herida. Una vez secos, se retiran eliminando tejido viable y no viable. Existen otras técnicas como la hidroterapia que consiste en la irrigación a presión; e hidrocirugía que consiste en una pulverización a alta presión de solución salina para cortar el tejido fibrinoso y necrótico.
Es una técnica actualmente en desuso, por ser dolorosa y eliminar tejido de forma indiscriminada.
Existen otros tipos que se utilizan menos frecuentemente que son el desbridamiento osmótico y el biológico. El primero utiliza soluciones hiperosmolares, como el dextranómero (actualmente no comercializado en España) y el cadexómero iodado, para favorecer el intercambio de fluidos. Tiene capacidad para absorber el exudado rápidamente.
Por otro lado, el desbridamiento biológico emplea larvas estériles que digieren el tejido desvitalizado sin dañar el tejido sano en un entorno adecuado. En España no está habilitado su uso por el momento11,14.
La elección del apósito depende de la fase de cicatrización y la cantidad de exudado. Desde la década de 1960 se han empleado apósitos que favorezcan la cura en un ambiente húmedo, al aislar el lecho del exterior y aprovechar las características locales de la herida, siendo éste el procedimiento de cura más utilizado actualmente.
No obstante, existen una amplia variedad de apósitos disponibles. El profesional de enfermería debe conocer los principales tipos y su utilización para aplicar el más adecuado para cada tipo de herida. Según su capacidad para absorber el exudado nos podemos encontrar con apósitos absorbentes, entre los que estarían los hidrocoloides, las espumas de poliuretano y los alginatos. Según su capacidad para proporcionar hidratación a la herida nos podemos encontrar apósitos hidratantes como los hidrogeles. En la Tabla 12 se describen más en detalle las principales características de los apósitos previamente mencionados, así como las indicaciones para su utilización en las heridas11,14,35.
TABLA 12. Tipos y características de los apósitos absorbentes e hidratantes.
Además, existen otro tipo de apósitos que se combinan con los anteriores ya que en sí mismos no realizan una cura en ambiente húmedo. Se utilizan en situaciones especiales como en las úlceras infectadas, mal olor en la herida o en aquellas úlceras en las que exista una necesidad importante de impulsar el proceso de cicatrización. Se muestran en la Tabla 13.
TABLA 13. Otros apósitos específicos según las características de la herida.
El profesional de enfermería trata los problemas de salud y procesos vitales usando la taxonomía North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), clasificando los resultados con la taxonomía North American Nursing Diagnosis Association (NOC) y las intervenciones enfermeras con la taxonomía North American Nursing Diagnosis Association (NIC). El uso de la Taxonomía enfermera facilita disponer de un sistema de información y un lenguaje común que permite conocer mejor el trabajo que realiza el profesional de enfermería, además de proporcionar datos que cuantifican la aportación enfermera al cuidado de los pacientes. A continuación, en la Tabla 14, se incluyen una selección de aquellos que encontramos con más frecuencia en pacientes con heridas crónicas. No obstante, es preciso realizar un plan de cuidados de forma individualizada y continuada, reevaluando el estado del paciente siempre que haya habido cambios y, finalmente, realizar el cierre del plan de cuidados siempre y cuando sea posible10,46.
TABLA 14. Cuidados de enfermería en pacientes con úlceras crónicas según la NANDA-NIC-NOC
Existen dos tipos de escalas para medir el dolor de forma subjetiva: Unidimensionales y multidimensionales. Las primeras miden la intensidad del dolor de forma sencilla y rápida. Dentro de ésta existen varios tipos:
Se trata de una línea horizontal de 10 centímetros en la que el paciente marca el punto de intensidad. En el extremo izquierdo no habría dolor mientras que en el derecho el dolor sería máximo. Posteriormente el profesional mediría el punto marcado con una regla, siendo 4 cm un dolor leve, entre 5-7 cm un dolor moderado y por encima de 7 cm se trataría de un dolor grave.
Se trata de una línea horizontal. A diferencia de la anterior, ésta esta divida en secciones del 0 al 10, en las que el nivel de dolor sería proporcional al número como se muestra en la imagen inferior.
En esta escala existen varias palabras asociadas a un número para permitir cuantificar la intensidad de dolor. El paciente elegiría la palabra con la que mejor identifica su nivel de dolor.
En esta escala se muestran varios rostros con diferentes emociones desde la tristeza a la alegría con un número asociado para permitir cuantificar la intensidad de dolor. El paciente elegiría la cara con la que mejor identifica su nivel de dolor. Se utiliza especialmente en edad infantil.
Por otro lado, las escalas multidimensionales son más complejas y completas ya que miden el dolor desde varios aspectos. Dentro de éstas, la más empleada es el cuestionario del dolor de McGill, que se muestra en la imagen inferior, que consta de tres categorías que son: sensorial, emocional y evaluativo. El paciente puede describir su nivel de dolor de forma más precisa a través de diferentes indicadores.
FUENTE: Servicio Madrileño de Salud. Escalas de Evaluación del Dolor. Hospital Universitario Fuenlabrada. Comunidad de Madrid
Es una escala heteroadministrada empleada habitualmente en población envejecida. Consta de dos partes. La primera es un test de cribado en el que, si la puntuación es igual o menor a 10 puntos, indicaría que hay que realizar la segunda parte.
La segunda parte se trata de un test de evaluación que recogería más datos para conocer el estado nutricional del paciente. Para conocer la puntuación total se sumarían los ítems de ambas partes.
1ª PARTE: TEST DE CRIBAJE
2ª PARTE: TEST DE EVALUACIÓN
FUENTE: Escalas de evaluación del estado nutricional: Mini Nutritional Assessment (MNA). Servicio de Salud Andaluz. Consejería de Salud.
Fuente: Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJG, et col. Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis. 2012;54(12):132-173
Es una escala heteroadministrada que se emplea en adultos hospitalizados. Tiene 6 ítems como se muestra en la tabla inferior, que puntúan del 1 al 4, salvo uno de los ítems (Fricción y deslizamiento) que puntuaría del 1 al 3.
Se utiliza para la población general hospitalizada. Se trata de un cuestionario heteroadministrado que consta de 6 ítems. Cada ítem se puntúa de 1 (menos deseable) a 4 (más deseable), excepto el ítem “Fricción y rozamiento” que puntúa de 1 a 3.
Fuente: Braden B, Bergstrom N. Predictive validity of Braden scale for pressure sore risk in a nursing home population. Res Nurs Health 1994;17:459-70
Se utiliza para población general hospitalizada. Se trata de un cuestionario heteroadministrado con 5 ítems. Cada ítem responde a una escala tipo Likert de 0 a 3, con un rango total que oscila entre 0 y 15. Una puntuación igual o mayor a 5 indica un mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión.
Fuente: Rodríguez Torres MC, García Fernández FP, de la Casa Maldonado F, Plaza Jurado F, Martinez Martos C, Noguera Gutierrez C, Caro Lázaro E. Validación de la escala EMINA. Gerokomos. 2005;16:174-182
ABORDAJE DE LAS HERIDAS CRÓNICAS DESDE UNA PERSPECTIVA ENFERMERA BENEFICIOS DE LA TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA VAC EN HERIDAS QUIRÚRGICAS CON DEHISCENCIA DE SUTURAS EL EFECTO ANTIMICROBIANO Y CICATRIZANTE DE LA TERAPIA FOTODINÁMICA EN LAS HERIDAS CRÓNICAS EVALUACIÓN DE LA NUTRICIÓN EN LA RECUPERACIÓN Y CURACIÓN DE HERIDAS CRÓNICAS Y ÚLCERAS POR PRESIÓN DESDE LA ENFERMERÍA NOVEDADES EN LA PIRÁMIDE NUTRICIONAL (SENC) COMO HERRAMIENTA PARA ENFERMERÍA
CUIDADOS Y PROBLEMAS FRECUENTES EN EL PACIENTE PORTADOR DE SONDA PEG. DIABETES MELLITUS: TRATAMIENTO Y EDUCACIÓN SANITARIA MORTALIDAD TEMPRANA TRAS FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO. LA ENFERMERÍA Y LA SEXUALIDAD EN LA VEJEZ
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