https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Son numerosos los casos de intoxicaciones agudas que llegan cada año a las urgencias de los hospitales (1-2% del total de las urgencias en nuestro país), y como personal de enfermería en urgencias tenemos el deber reconocerlas, saber cuáles son los tóxicos que las causan, su historia y, así, abordar un cuidado integral del paciente que sufra cualquier cuadro de intoxicación. Para ello, es importante entender qué es un tóxico, y cómo este puede afectar al organismo, de manera que sepamos realizar con rapidez un diagnostico diferencial para comenzar un tratamiento médico y unos cuidados de calidad. De esta manera, podremos mantener la salud y la integridad de nuestro paciente (que en muchos casos sufre de cuadros críticos en los que vemos comprometida su vida) y, posteriormente, tendremos la oportunidad de abrir la puerta a un abordaje terapéutico para evitar que se repitan, de nuevo, comportamientos o actitudes que le han llevado a esta situación de emergencia. Por tanto, en este trabajo se busca recoger todos estos aspectos desde un punto meramente observador a partir de la evidencia científica, y crear un resumen general de las intoxicaciones agudas y de las nociones mínimas que todo personal de enfermería debería conocer para hacerles frente en el box de urgencias de cualquier hospital.
Palabras clave: Intoxicaciones agudas, urgencias, tóxicos, diagnóstico diferencial, tratamiento médico.
The number of cases of acute poisoning arising in every hospital emergency department each year is elevated (up to 2% of all emergencies in our country). As emergency nurses we have the duty to recognise them, to know their history and which toxins cause them and, thus, to provide comprehensive care for patients suffering from any type of poisoning. In order to accomplish this goal, it is important for us to comprehend what a toxin is and how it may affect the body so that we can rapidly elaborate a differential diagnosis to provide a medical treatment and quality care. In this way, we will be able to maintain the health and integrity of our patient (which, in many cases, is presented in critical conditions in which their life is at risk). Subsequently, we will have the opportunity to open the door to a therapeutic approach which prevents these cases from being repeated the behaviour that led them to such emergency situations. Therefore, this work aims at bringing together all these aspects from a purely observational point of view based on scientific evidence, and to develop a general summary of acute poisoning and the minimum notions that all nursing staff ought to know to deal with them in the emergency room of any hospital.
Keywords: Acute intoxications, emergency, toxic, differential diagnosis, medical treatment.
Se define toxicología clínica como “La ciencia de los venenos, sustancias químicas peligrosas, toxinas orgánicas, y de la detección, del efecto, eliminación y antídotos”. Su objetivo principal es averiguar el comportamiento del tóxico en el organismo, según la dosis administrada y sus consecuencias.
Esta evaluación de los efectos tóxicos se puede dividir en dos categorías: La toxicidad aguda y la crónica. Ambas buscan saber cuales son los efectos en el organismo, pero el parámetro determinante en la primera es la muerte, o más técnicamente, la dosis letal de tóxico. En la segunda, lo que se busca es conocer la toxicidad a largo plazo en los órganos o dicho de otra forma el número de efectos adversos provocados.
Así, definiremos tóxico o veneno como cualquier sustancia, de carácter químico o físico, que cuando se ingiere, inhala, absorbe, o cuando se aplica, inyecta o se desarrolla en el cuerpo, en determinadas dosis, puede producir la lesión de una estructura o el trastorno de una función.
En los siguientes apartados conoceremos cual es la historia de la toxicología, cómo se clasifican los diferentes tóxicos y cuál es la situación epidemiología de esta problemática actual.
Es cierto que el uso de medicamentos, drogas y todo tipo de productos químicos es algo que hoy en día está totalmente normalizado, llegando incluso a pensar que es producto del avance tecnológico e industrial de la época, pero la existencia de tóxicos y venenos se remonta a muchos años atrás en la historia.
Los primeros datos de los que se sabe que existían venenos datan de la época del Paleolítico (hace más de 3 millones de años). Como sabemos, fueron ellos quienes tuvieron que explorar la naturaleza para conseguir formas de sobrevivir y así descubrieron los alimentos y experimentaron que efecto tenían estos en su organismo, siendo algunos de ellos nocivos, llegándoles a causar la muerte. El descubrimiento de estos venenos les sirvió como arma que aprovecharon en la caza de animales (prácticas que podríamos decir que aún siguen vigentes). En general el término veneno se asociaba solo a muerte.
Sin embargo, los primeros escritos en los que se evidencian el uso de estos venenos provienen del antiguo Egipto (1500 a.C), uno de ellos, quizá el más importante, se titula “Papiro de Ebers”, en él se incluyen términos como Cannabis inducus y Papaver somniferum (que se refería a la intoxicación por plomo). En esta época eran los sacerdotes quienes hacían uso de los venenos. Alguno de los más famosos fueron la cicuta y el acónico.
Más tarde en la Grecia antigua (400 años a.C) el veneno se utilizó preferiblemente para ejecutar ya no solo a animales, como hablábamos en la época del Paleolítico, sino también a personas.
Por ejemplo, la famosa muerte de Sócrates, filósofo clásico griego cuyos escritos se consideran parte importante de la filosofía universal, fue producida por un envenenamiento con cicuta. Fue su discípulo Hipócrates quién se encargó de escribir los primeros fundamentos de toxicología.
Otros títulos de libros de esa época que hablaban de venenos fueron: “Theriaca” y “Alexipharmaca”.
En Roma (100 años a.C), comenzó a penarse con condenas a muerte a aquellas personas que envenenaban a otras, en concreto en el ámbito político y militar. Lucio Cornelio fue el que decreto la “Lex Cornelia” para esta causa.
Otro hombre importante en esta época fue el médico Dioscórides quien escribió “De Universa Médica”, libro en el que se puede ver una recopilación de plantas y venenos con propiedades medicinales.
Ya en la Edad Media, fueron los árabes quienes destacaron en medicina, siendo Avicenas y Maimónides los que escribirían el Libro V “Canon de Medicina” (que ya hablaba de drogas) y “Venenos y antídotos” respectivamente.
Durante el Renacimiento, surgió la figura del “catavenenos” en las cortes de las altas esferas de la sociedad quienes temían poder ser envenenados. Surgió también el Consejo de los Diez de Venecia, donde se establecieron precios y baremos para encargar el envenenamiento de alguien, los precios dependían de el grado social de la persona a la que se quisiera envenenar o de lo fácil que resultara acercarse a ella.
Dos venenos muy famosos de la época fueron “Acqua de Toffana” y “Acqueta de Peruzzia” los cuales, según algunos estudios, mataron a muchas personas de la época, incluidas personas de altas clases.
Es un apunte interesante lo que dijo Paracelso (1493-1541), alquimista, médico y astrologo suizo contemporáneo de la época: “Todo y nada es veneno, solo la dosis hace el veneno”, no le faltaba razón pues como veremos en este trabajo, la mayoría de los tóxicos que causan las intoxicaciones por las que nuestros pacientes acuden a urgencias son sustancias que encontramos en nuestro día a día, o medicamentos que usamos para curar determinadas patologías, pero a una dosis no asumible por el cuerpo humano, pueden llegar incluso a ser letales.
En la Edad Moderna, destaca la familia Medici, pues Catalina de Medici fue famosa por la elaboración de venenos, junto a otras mujeres de la época. En este periodo de habla de una democratización del veneno, ya que cualquier clase social podía conseguirlo.
Fue en el siglo XVIII, cuando por primera vez se habla de Toxicología como ciencia, esto fue posible gracias al científico español Mateo Orfila (1787-1853), quien público en 1814 el primer libro de “Tratado de Toxicología” y “Elementos de química media”, por todo su trabajo ha sido nombrado padre de la Toxicología.
Mathieu Joseph Bonaventure Orfila
(Fuente: Wikipedia)
También fue importante la figura de James Marsh (1794-1846), químico británico destacado por inventar la técnica con la que detectar el arsénico en las autopsias y gracias al él se pudo juzgar y castigar a aquellas personas que se dedicaban a envenenar por las pruebas que se encontraban en los cuerpos de las víctimas.
Los delincuentes de la época comenzaron a buscar otras alternativas de venenos y descubrieron nuevos venenos vegetales: los alcaloides y glucósidos.
Los venenos alcaloides de las plantas toman vital importancia en el siglo XIX (compuestos que dar lugar a la morfina o a la cocaína), se comenzaron a utilizar como medicamentos, pero pronto comenzaron a surgir los primeros casos de drogadicción que aún perduran en nuestro tiempo.
A finales del siglo XIX, con la revolución industrial comenzando a emerger en nuestra sociedad, empiezan a crearse y a manipularse multitud de sustancias químicas, además de un impulso también enorme a la industria farmacéutica creándose cada día medicamentos nuevos. De esta época hay que destacar al médico italiano Bernardo Rammazzini, el cual se considera el padre de la medicina del trabajo y cuya cita famosa, en consonancia con las intoxicaciones agudas por productos químicos en la industria, es: “Cuando llegues a la cabecera de un paciente, pregúntales en que trabaja, para ver si en la búsqueda de su sustento, no radica la causa de su muerte.”
La II Guerra Mundial, desgraciadamente, también dio lugar a muchos tóxicos que hoy en día conocemos entre ellos numerosos gases venenosos como el gas mostaza, y contribuyo a mantener el crecimiento industrial ya comenzado y con ello nuevos productos químicos, medicamentos, drogas, pesticidas, etc.
En la actualidad, contamos con una amplia Red de Unidades de Toxicología Clínica y esto nos ha llevado a que cada vez conozcamos más sobre ellos, sobre que dosis pueden hacernos la vida más fácil o cuales sin embargo son tóxicas para el ser humano o la naturaleza, ya sea de manera súbita o de manera crónica (es el caso de algunas sustancias como las que se ha demostrado que su uso crónico puede producir cáncer).
Por último, mencionar el problema a nivel social que en la actualidad supone la drogadicción, cada vez comenzando a edades más tempranas, como es el caso del consumo de alcohol. Un problema que abordaremos en este trabajo y para el que aun queda mucho por hacer.
En primer lugar, para hacer una clasificación general de los tóxicos los dividiremos en cuatro grupos, así podemos agruparlos según su naturaleza, su estructura química, su grado de toxicidad y su uso.
En primer lugar, en cuanto a la naturaleza, distinguimos dos grandes grupos:
Otra de las clasificaciones que podemos hacer de estos tóxicos gira en torno a la vía de entrada en el organismo.
Para hacer un análisis epidemiológico se han tomado distintos estudios encontrados relacionados con la prevalencia e incidencia de los distintos tóxicos en varios hospitales (7), (8), (9), (10), (11), (12) para formar una idea generalizada de la situación con los datos en ellos señalados.
Las intoxicaciones medicamentosas son las más frecuentes (destacando entre ellas las relacionadas con las benzodiacepinas y antidepresivos), alrededor de un 50% de las intoxicaciones totales en los servicios de urgencias. Su prevalencia en urgencias ronda el 1% aproximadamente, y la edad media estimada es alrededor de 37,4 y los 41,8 años.
La incidencia es mayor en hombres, pero es notable el aumento de casos en mujeres en los últimos años.
Respecto a la etiología de estas intoxicaciones encontramos datos referidos a suicidios, tentativas de suicidio e intoxicaciones en el entorno recreativo. Estas últimas corresponden al 74-80% del total, y fundamentalmente en el grupo masculino de las muestras tomadas, pese a que se encuentra un repunte en los últimos años en el grupo de mujeres adolescentes en este sentido.
El tratamiento para estas intoxicaciones medicamentosas es el soporte vital y fundamentalmente la administración de antídotos específicos (alrededor del 16,7% de los casos), como dato llamativo se explica que la eliminación extrarrenal se usa sólo esporádicamente.
Según los estudios (8), (10); los tóxicos que más intoxicaciones producen son los siguientes:
También se habla de la distribución temporal y se destacan picos de incidencia en los meses de diciembre y enero, asociados a un mayor uso de braseros y estufas que producen intoxicaciones por CO2, y también es debido a las fiestas de Navidad.
Se ve un aumento de casos respecto a la situación basal en verano en las zonas turísticas asociado a un mayor consumo de bebidas alcohólicas en fiestas e incluso se hace notable un aumento del consumo de drogas de abuso. Ese mismo patrón también deja una incidencia mayor en el fin de semana en muchos servicios de urgencias de los hospitales, destacando repunte el domingo, más específicamente en drogas de abuso.
Otro repunte que llama la atención es en abril y junio, el cual se ha asociado a fiestas estudiantiles en ciudades con un campus universitario activo.
La media de demora entre el consumo o administración de cualquier toxico y la llegada a urgencias por intoxicación aguda es de unas 4,26 horas, aunque depende mucho del tipo de tóxico y no se han encontrado evidencias significativas.
Otro de los estudios (7) en el que se trata solo de las intoxicaciones por drogas de abuso, también arroja algunos datos interesantes.
En primer lugar, se ha demostrado una mayor incidencia en hombre (62,2%) con una media de edad alrededor de los 40,5 años (siendo esta edad media mayor en mujeres).
En la distribución temporal no se han encontrado diferencias significativas siendo algo mayor la incidencia los sábados.
Según el estudio, el cual se hizo a partir de un screeanig de drogas en orina, se pudo comprobar que de las personas que habían consumido alguna sustancia en el 73,14% solo se encontró un tóxico en este screeaning, pero en un 21,5% se encontraron dos tóxicos conjuntamente y en el 5,1% de las pruebas el consumo era de al menos tres sustancias.
Las drogas más prevalentes encontradas fueron benzodiacepinas (se destaca que este consumo es mayor en mujeres que en hombre), seguidas de tetrahidrocannabinol (sustancia que se encuentra en el cannabis), cocaína, MDMA, anfetaminas y opioides.
La clínica de estos pacientes a su llegada a urgencias es fundamentalmente neurológica (ya sea por una disminución del nivel de conciencia o por agitación psicomotriz), seguida estadísticamente por dolor torácico, taquicardia, disnea, dolor abdominal, mareo, deshidratación y cefalea. Solo se han notificado un porcentaje de 2,4% del total del estudio que llegaron a urgencias en estado de coma.
Dentro de la población estudiada un 43,6% tenían antecedentes psiquiátricos (mayor prevalencia en mujeres) y un 19,3% antecedentes o un diagnostico concomitante de alcoholismo (mayor porcentaje de hombres).
En la intencionalidad se encontró solo un porcentaje de un 18,5% con ideas suicidas.
Por último, a destacar, de este tipo de intoxicaciones, en cuanto a la evolución de estos pacientes un 14,1% necesitaron su ingreso en planta de hospitalización, un 3,1% en la UCI y la mortalidad fue de un 1,47% en el cupo de pacientes del estudio, la edad media de los pacientes fallecidos fue mayor de 65 años y el fármaco que más muertes y complicaciones causo fueron las benzodiacepinas.
Dentro de los datos epidemiológicos cabe destacar el artículo de González-Díaz A, 2020 (9) sobre intoxicaciones agudas por productos químicos en diversos hospitales de España, que muestra un resumen global del comportamiento de estas intoxicaciones, que quizás se tienen menos en cuenta que las intoxicaciones medicamentosas o por drogas de abuso.
Los resultados mostraron una mayor prevalencia de este tipo de intoxicaciones en hombres con un porcentaje del 50,7% respecto al total, con una edad media de 38,41 años, siendo esta edad mayor en el grupo de mujeres (40,44%). También apunta una prevalencia baja en edades pediátricas siendo solo un 0,2% del total.
En cuanto al lugar donde se suelen producir este tipo de cuadros, destacan en primer lugar que suceden en el hogar con un porcentaje de 67%, seguidas de accidentes laborales. En el estudio se apunta un componente de intencionalidad bajo, siendo las tentativas de suicidio solo un 11,4% de los casos presentados en el estudio.
Respecto a los tipos de tóxicos que se estudiaron el 31% de las intoxicaciones se produjeron por gases tóxicos (monóxido de carbono, cianuro y humo) quedando estos en primera posición, seguidos en un porcentaje de 25% agentes cáusticos y en tercera, gases irritantes (12,1%).
También es interesante conocer el tipo de vía por el que se produce la intoxicación siendo en primer lugar la vía respiratoria (lo cual está en consonancia con la estadística de los tóxicos más frecuentes), seguido de la vía digestiva y por último la ocular. Sin embargo, llama la atención que la problemática respecto a la clínica presentada en los servicios de urgencia es fundamentalmente digestiva, seguida de sintomatología neurológica y por último la respiratoria.
La distribución temporal habla de una mayor incidencia en los meses de diciembre y enero por la utilización de braseros y estufas en las casas en estos meses de frio y el pico de casos de intoxicaciones por monóxido de carbono que esto supone, como apuntábamos en el apartado anterior. Una característica que destacar es que fundamentalmente se producen en el horario nocturno y concentrados en el fin de semana el rango horario en el que la población acude a urgencias por una intoxicación aguda (referido con anterioridad a un mayor consumo de alcohol y drogas de abuso en este horario). Estos cuadros de intoxicación suelen ocurrir en horario laboral, lo cual puede ser debido a intoxicaciones en fábricas que utilizan tóxicos industriales o accidentes del hogar con productos domésticos.
Los últimos datos que destacan de este estudio se refieren a la tasa de ingresos hospitalarios que estas intoxicaciones han supuesto, con los datos aportados en el estudio. Se habla de que del total de casos sólo necesitaron ingreso alrededor del 20% de los pacientes, en general estancias no muy largas, a excepción de la intoxicación por plaguicidas y disolventes por las consecuencias y secuelas que pueden llegar a producir. La mortalidad asociada a intoxicaciones por productos químicos se calcula en un 1,4% del total de los casos notificados, con una edad media de 62,08 años.
A la llegada a urgencias de un paciente con una intoxicación aguda, la clínica es muy diversa, así como la intensidad o el número de síntomas; desde efectos locales localizados y leves, hasta cuadros complejos que comprometan la integridad del paciente. Esto puede depender de la cantidad de tóxico asimilado, vía de administración, tolerancia de la persona intoxicada, etc.
En general definimos intoxicación aguda aquella que ocurre en las primeras 24-48h tras la administración o asimilación del tóxico y que produce sintomatología asociada y complicaciones potenciales.
También podremos encontrarnos cuadros de intoxicaciones crónicas, que presenten misma sintomatología pese a que no se haya consumido una cantidad tóxica para el organismo. Esto se debe a una administración repetida en el tiempo que provoca una acumulación del tóxico en el organismo y así se manifiesta.
Por tanto, podemos distinguir algunos de estos signos o síntomas que se nombran a continuación:
Sintomatológica neurológica:
Existen multitud de tóxicos que pueden afectar al sistema nervioso, ya sea directamente sobre su tejido neuronal y funcional, como pueden ser el etanol, los narcóticos, psicofármacos, metales, quimioterápicos como el metotrexato y multitud de gases como el bromuro de metilo o el bisulfuro de carbono.
También pueden actuar indirectamente sobre mecanismo de regulación enzimática o sobre la funcionalidad del sistema circulatorio cerebral, algunos de estos tóxicos son: El CO2, hipoglucemiantes, diuréticos, las ciclosporinas o cualquier fármaco que altere el metabolismo del calcio.
Pueden darse numerosos cuadros que comprometan la integridad del paciente, así distinguiremos aquellos producidos en el sistema nervioso central y en el periférico.
Sistema nervioso central
Sistema nervioso periférico
Miopatías
Alcohólicas
Esteroideas: producidas por intoxicación de corticosteroides.
Necrosantes: desencadenadas por algunos hipolipemiantes, heroína y retrovirales.
Venenosas: consecuencia de venenos de algunos animales como serpientes o por agentes microbianos.
Sintomatología respiratoria
El cuadro más característico es la insuficiencia respiratoria, ésta se produce por la presencia de un gas que desplaza una cantidad de oxígeno en el ambiente dando lugar a una disminución de la concentración de oxígeno o fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2), dando lugar a una hipoxemia que se manifiesta a diferentes niveles, siendo los más importantes a nivel cerebral disminuyendo el nivel de conciencia y a nivel cardiovascular. Si esta hipoxia se alarga o se produce por FiO2 menores de 0,10-0,15 (siendo la concentración normal de oxígeno ambiente 0,21) podría incluso provocar la muerte.
Otra de las causas de insuficiencia respiratoria es la hipoventilación a nivel central, causada principalmente por drogas de abuso, analgésicos opiáceos, psicofármacos y algunos disolventes de uso doméstico o industrial; estos tóxicos atraviesan la barrera hematoencefálica afectando al centro respiratorio localizado en el bulbo raquídeo. El descenso de la frecuencia respiratoria produce progresivamente hipercapnia, hipoxia y acidosis, incluso podría producir apnea en casos de intoxicaciones graves desencadenando en PCR.
Esta hipoventilación puede darse también a nivel local de los músculos respiratorios, aunque más de una hipoventilación se definiría mejor como una mecánica respiratoria irregular, causada principalmente por tóxicos como organofosforados, insecticidas y gases tóxicos, los cuales actúan a nivel de la placa motora al producir un exceso de acetilcolina.
Por último, en una intoxicación también podemos observar clínica correspondiente a una obstrucción de la vía aérea, bien por una disminución del nivel de conciencia que cause obstrucción: por la caída de la lengua hacía atrás, por una irritación, edema o necrosis producida por gases irritantes o muy calientes (como en el caso de los incendios), ingestión de productos químicos de origen doméstico o industrial o productos tóxicos o incluso por venenos de animales. Los gases irritantes y productos organofosforados también pueden dar lugar a broncoespasmos, produciendo de igual manera la obstrucción de la vía aérea.
Sintomatología dermatológica
Normalmente se presentan distintas lesiones compatibles con la exposición al tóxico, como en el caso de productos domésticos o industriales, aunque también podría producirse con tóxicos encontrados en la naturaleza. Otra forma de presentación dermatológica es la que se da debido a una afectación sistémica en intoxicaciones graves.
Sintomatología cardíaca
En cuanto a sintomatología cardiaca distinguimos tres cuadros principales
Hipertensión
Existen numerosos tóxicos que producen hipertensión ya que tienen acciones simpaticomiméticas como la cocaína, anfetaminas (MDMA y éxtasis), los inhibidores MAO, alucinógenos, aerosoles organofosforados.
Este cuadro va acompañado de otros síntomas característicos como taquicardia, hipertermia, convulsiones, ansiedad, temblor e incluso delirios y psicosis.
Ya no solo la intoxicación aguda de estos compuestos puede causar la hipertensión, sino que también se puede dar en personas que sufran un síndrome de abstinencia de algunos de ellos, sobre todo de las drogas de abuso.
Otro aspecto que destacar es lo que llamamos “Síndrome serotoninérgico”. Este síndrome está mediado, como indica su nombre, por el sistema serotoninérgico, el cual se encarga de la regulación de la temperatura, el sueño, el dolor, la actitud afectiva y de carácter sexual, el peristaltismo, entre otras. Este cuadro se caracteriza por un aumento de la serotonina que hace que se descompensen todas esas funciones. Se da en intoxicaciones de pacientes que consumen simultáneamente anfetaminas con IMAO o sustancias que produzcan descargas de serotonina.
Arritmias
Son muy frecuentes y diversas en las intoxicaciones, según el tóxico que se asimile podemos distinguir el tipo de arritmia asociada a él, de manera que se pueda determinar con mayor facilidad un diagnóstico y tratamiento adecuado.
Es recomendable siempre contar con un registro electrocardiográfico del paciente o monitorización en casos graves.
Sintomatología digestiva
La clínica más común es náuseas y vómitos producidos por el efecto toxico en el tracto digestivo.
Alguno tóxicos como los cáusticos pueden ocasionar lesiones muy importantes en el estómago o en el esófago, produciendo ulceraciones.
En la siguiente tabla (13) se muestra a que nivel de la nefrona pueden causar daños los siguientes tóxicos.
Sintomatología oftalmológica
La irritación de las conjuntivas se puede dar como consecuencia de exposición con el tóxico como es el caso de gases irritantes y tóxicos.
Ototoxicidad
Pese a que no corresponde a clínica específica de una intoxicación aguda, me parece interesante aportar a este trabajo algunos datos de como afectan ciertos medicamentos al oído, para conocerlos y entender la importancia de la como pueden afectar tanto a la audición (si afectan a nivel coclear) o a la aparición de vértigos (si afecta a nivel vestibular), porque al final corresponde a manifestaciones clínicas producidas por un tóxico.
Algunos de los medicamentos más ototóxicos son:
El diagnóstico ante una intoxicación aguda es un proceso crucial puesto que de ello dependerá la elección del tratamiento adecuado y la posterior recuperación del paciente, para ello, son necesarios dos fases, ambas igual de importantes para el mejor diagnóstico individualizado. Estas dos fases son la entrevista diagnóstica y la exploración física.
Entrevista diagnóstica
Siempre que sea posible, se le realizará al propio paciente, en caso de que éste llegue a urgencias con un nivel de conciencia bajo, estuporoso, o con un estado mental alterado (ya sea un cuadro agudo de psicosis o un nivel alto de ansiedad) se le realizará algún familiar, o a la persona que le acompaña. La situación ideal sería obtener información de ambas partes para una mayor comprensión de la situación general y para obtener más información.
La entrevista debe tener un tono relajado y asertivo, con preguntas flexibles y sin pretender acorralar o juzgar a paciente por lo que haya hecho, siempre centrándonos en las características y situación clínica de la persona, creándonos una idea del contexto en general.
El enfoque de la entrevista debe ser multidimensional y cuyas preguntas no aclaren que tipo de demanda asistencial requiere nuestro paciente, vía de administración del tóxico, así como sus características y dosis (con la mayor exactitud posible), atendiendo a las posibles consecuencias o situaciones adversas que se pueden llegar a dar lugar.
También es importante preguntar por antecedentes personales, tanto psicopatológicos como médicos, situación laboral y legal, e incluso si sospechamos de consumo de drogas de abuso intentar conocer la historia y patrones de consumo habituales, cantidad, duración, vía y frecuencia con la que consume. Podría deberse también a un intento autolítico, en ese caso también intentaremos conocer motivos y expectativas o no de cambio.
Tras una valoración inicial y la estabilización del paciente a nivel clínico esta entrevista puede dar lugar a valorar un establecimiento de planes terapéuticos tanto a nivel clínico como a nivel psicológico por parte de los profesionales correspondientes.
Exploración física
La exploración física debe ser muy detallada intentando captar todos los detalles que nos puedan llevar a un diagnostico diferencial correcto y determinar la gravedad de la intoxicación. Además, debemos tener en cuenta para ello posibles patologías concomitantes para la detección de signos y síntomas.
En primer lugar, debemos explorar posibles hallazgos a nivel tisular que nos den idea del tipo de tóxico. Por ejemplo, podremos observar signos de venopunción por consumo de drogas de abuso intravenosas, desviaciones, perforación o hemoptisis a nivel nasal, etc. Debemos buscar signos neurológicos, como el estado de las pupilas o el estado del nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow (la cual explicaremos en el siguiente apartado).
Tras un primer reconocimiento físico, se llevarán a cabo una serie de pruebas complementarias, siempre de importancia para el diagnóstico, pero también para establecer un pronóstico aproximado de nuestro paciente.
En algunas ocasiones es necesario para descartar o confirmar el diagnostico de complicaciones tras una intoxicación, sobre todo es importante si se presentan estatus epilépticos.
Ante un caso de intoxicación aguda en urgencias, sobre todo si hablamos de intoxicaciones graves, el primer paso es salvaguardar la vida del paciente:
Atención inicial (14)
En primer lugar, debemos poner en marcha una evaluación primaria y de resucitación del paciente atendiendo a la secuencia ABCDE.
La puntuación máxima es 15 y la mínima 3:
Si la puntuación va de 15-13 se considera que la pérdida de nivel de conciencia es leve
Entre 9-12 se considera pérdida del nivel de conciencia moderado
Por último, una puntuación entre 8-3 implica una pérdida del nivel de conciencia grave, y una indicación de entubación orotraqueal.
La n-acetilcisteína es el derivado N-acetilado del aminoácido natural cisteína, su uso más frecuente es por su acción mucolítica, pero en urgencias, y en concreto en su uso para intoxicaciones, se usa como antídoto para el paracetamol.
Las intoxicaciones por paracetamol son, por lo general, de carácter voluntario. Siendo más prevalente este uso en mujeres jóvenes que llevan a cabo tentativas de suicidio. Su principal efecto tóxico es a nivel hepático, produciendo una necrosis hepatocitaria que puede terminar en necrosis hepática masiva.
La atropina es un antagonista competitivo de los receptores colinérgicos muscarínicos.
Se usa en urgencias para tratar intoxicaciones de organofosforados e inhibidores de la colinesterasa.
Es un compuesto oxidante que provoca la conversión de HbFe+2 a metaHbFe+3 y reduce así la oxigenación tisular
En urgencias se usa para intoxicaciones de metahemoglobinemia (inducida por sustancias químicas o medicamentos).
Agente alcalinizante, reduce la reabsorción renal de ciertos fármacos
En urgencias se usa para intoxicación por fármacos ácidos (salicilatos y barbitúricos) y de antidepresivos tricíclicos.
Agente anticolinérgico a nivel central, se une competitivamente a los receptores muscarínicos centrales y periféricos.
En urgencias se usa en intoxicaciones por fármacos como fenotiazinas, butirofenonas, metoclopramida o cleboprida (tratamiento de sintomatología extrapiramidal que producen).
Solución con gran capacidad de absorción de tóxicos a lo largo de tracto gastrointestinal.
En urgencias se usa para intoxicaciones agudas de numerosos tóxicos y medicamentos. (Importante la contraindicación de su uso en productos corrosivos del tipo de ácidos y bases fuertes, cianuros, etanol, etilenglicol, sales de hierro o litio).
Agente quelante que forma complejos con iones trivalentes de hierro y aluminio, presentando menor afinidad por iones divalentes. Con el hierro libre forma el complejo ferrioxamina.
En urgencias se utiliza en intoxicaciones por hierro
Compuesto que es metabolizado a través de la enzima alcoholdehidrogenasa, su afinidad por esta enzima superior al metanol. Mientras esta enzima metaboliza el etanol, no se generan los productos tóxicos derivados de los alcoholes tóxicos.
En urgencias se usa en intoxicaciones agudas por metanol.
Se considera un inhibidor de la hidrólisis de acetilcolina por inhibición competitiva de la enzima acetilcolinesterasa, incrementando así la concentración de acetilcolina en la sinapsis neuronal y, por tanto, revirtiendo el efecto de tóxicos anticolinérgicos.
En urgencias se usa en intoxicaciones agudas de muchos fármacos como atropina, escopolamina (anticolinérgicos), antidepresivos tricíclicos, antieméticos y antihistamínicos, neurolépticos, benzodiazepinas, antiparkinsonianos, anestésicos inhalatorios, entre otros.
Constituye un procoagulante, antagonista de los anticoagulantes cumarínicos.
En urgencias se usa en situaciones en las que se ha producido una sobredosificación (accidental o provocada) de anticoagulantes tipo dicumarol.
Administración en bolo directa (lentamente, 1mg/min) o diluido en 50ml de SSF o SG5% a pasar en al menos 20 min.
Niños: dosis de 5-10 mg vía oral en < 12 años, 5-25 mg en > 12 años.
Si sangrado grave administrar IV 1-5 mg/día.
Fármaco que ejerce su acción competitiva a nivel de receptores GABA.
En urgencias se usa principalmente para sobredosis o intoxicaciones agudas por benzodiacepinas.
Adultos: La dosis inicial es de 0,3 mg IV, pudiéndose administrar una dosis adicional de 0.1 mg si el paciente no recupera niveles de conciencia esperados, repitiendo dosis cada minuto hasta recuperación del nivel de conciencia. Dosis máxima 2mg.
Si se decide perfusión continua, se administra 0,1-0,4 mg/h, ajustando velocidad a la sintomatología. Cada 6 horas se interrumpirá la perfusión para verificar si se produce de nuevo una caída del nivel de conciencia
Niños: la dosis inicial es de 0,01 mg/kg (hasta 0,2 mg), administrada IV durante 15 segundos. Si en 45 segundos no se obtiene un nivel de conciencia adecuado se repetirá dosis inicial, y así cada minuto (hasta un máximo de 0,06 mg).
Dosis máxima 0,05 mg/kg.
Agente hiperglucemiante que moviliza el glucógeno hepático, liberándose al torrente sanguíneo como moléculas de glucosa.
Se usa en urgencias para tratar hipoglucemias, dentro del tema de las intoxicaciones, trataremos su uso en caso de sobredosificación de hipoglucemiantes como puede ser la insulina. También se usa en intoxicaciones por betabloqueantes y antagonistas del calcio.
Adultos: 1 mg SC o IM.
Niños: Misma posología que los adultos si pesan más de 25kg o mayores de 6 años, si no es así se les administrará la mitad de la dosis 0,5 mg.
Solo se administrará IV si hipoglucemias muy severas.
Pasados 10 minutos de su administración se le debe aportar al paciente hidratos de carbono VO, si el paciente no estuviera consciente administrar glucosa IV.
Administrado en pacientes en tratamiento con Warfarina puede aumentar su efecto anticoagulante.
Es un suplemento mineral del calcio.
En urgencias de usa en intoxicaciones agudas producidas por ácido oxálico, magnesio, fluoruros, antagonistas del calcio o atilenglicol, compuestos que producen hipocalcemias.
Adultos: La dosis usual inicial IV es de 7-14 mEq de calcio. Para el tratamiento de tetania hipocalcemia se deben administrar dosis de 4,5 -16 mEq de calcio hasta fin de sintomatología.
Niños: La dosis usual inicial IV es de 1-7 mEq de calcio.
Se puede administrar IV directa lentamente, si se diluye puede ser en SSF o SG5%, a una velocidad no superior a 0,7-1,8 mEq/min, tampoco se deben superar las 36 horas de perfusión.
En pacientes con insuficiencia renal se debe ajustar dosis en función de índices analíticos de calcio sérico.
No recomendada vías IM o SC por riesgo de necrosis tisular o creación de abcesos.
Compuesto que actúa uniéndose al cianuro, formado cianocobalamina que se elimina a nivel renal e intercambiando la molécula de cianuro por un ion hidroxilo.
En urgencias se usa en paciente que han sufrido inhalación de humo y sufren intoxicaciones por cianuro o derivados
Adultos: Dosis inicial de 5 g en 15 min. Si no respuesta repetir dosis en 1 h.
Niños: Dosis inicial de 70 mg/kg (máx. 5 g) en 15 min. Si no cese de sintomatología repetir dosis 1 hora después.
Se administra IV en perfusión intermitente, reconstruir en 100 ml de SSF o SG5% y administrar con un sistema de filtro especial en al menos 15 min. La reconstitución es roja oscura y solo es eficaz 6 horas tras la reconstitución.
Antagonista específico de los opioides.
En urgencias se usa para tratar la depresión respiratoria o del SNC debido a una sobredosis o intoxicaciones por opiáceos
Adultos: Dosis inicial de 0,1 a 0,2 mg por vía IV. Si no revierte repetir dosis en intervalos de 2 min.
Niños: Dosis inicial de 0,01 a 0,02 mg/kg por vía IV, a intervalos de 2 a minutos, igual que en adultos.
Adultos: dosis inicial es de 0,4 a 2 mg por vía IV. Si no revierte la situación de inmediato repetir en intervalos de 2-3 minutos la dosis indicada
Si tras la administración de 10 mg no se produce una reversión clara de los síntomas podría deberse a que la depresión respiratoria no es debida a los opiáceos. Niños: dosis inicial 0,01 mg/kg por vía IV. Si no cesa sintomatología puede repetirse una inyección adicional de 0,1 mg/kg.
Tras su administración vigilar sintomatología del paciente, si la dosis de opiáceos es mayor a la esperada, o se trata de opiáceos de vida larga como la metadona los síntomas depresores del SNC podrían volver a aparecer. Se recomienda perfusión continua en esos casos, diluida en 500 ml de SSF o SG5%.
Diluida es efectiva 24h a temperatura ambiente pero protegida de la luz.
Es un cofactor que se activa para que se produzca el GABA, cuya disminución causa convulsiones.
En urgencias se usa en intoxicaciones agudas por isoniazida.
Fármaco que produce la reactivación de la colinesterasa mediante la eliminación del grupo fosfato de la enzima.
Se usa en urgencias para intoxicaciones agudas por insecticidas organofosforados.
Adultos: Se iniciará tratamiento con una dosis de 30 mg/kg, diluido en SSF o SG5% a pasar lentamente vía intravenosa. Tras la dosis inicial se pondrá en perfusión continua (preferiblemente en bomba de infusión para una dosificación regular) entre 8-10 mg/kg/h, durante 24 horas tras la finalización de la sintomatología.
Si no se puede administrar IV, se deben poner 600 mg vía IM, y repetir dosis hasta un total de 1,8 gr.
Niños: Dosis inicial de 20-40 mg/kg, y después en perfusión continua 10-20 mg/kg/h.
Si se tiene que optar por la vía IM la dosis será 15 mg/kg y repetir hasta
Observaciones:
Es fotosensible
Se debe administrar con Atropina, además de establecer una monitorización cardiaca y una valoración repetida del tamaño de las pupilas (puede producir diplopía y visión borrosa).
Me ha parecido interesante incorporar al trabajo la problemática actual de la pandemia por la Covid19 que estamos sufriendo hoy en día. Y es que se ha producido un aumento considerable de las intoxicaciones agudas por productos domésticos desinfectantes como la lejía o el amoniaco, esto se debe a que como sabemos, la mejor prevención contra el virus es, además del uso correcto de la mascarilla y el lavado de manos, la exhaustiva limpieza de fómites en cuya superficie puede encontrarse el virus. Para esta limpieza de objetos o alimentos se utilizan productos como la lejía, que con una solución adecuada junto con agua es efectiva para la desinfección. Sin embargo, ciertos comportamiento maniáticos alrededor de esta limpieza o el desconocimiento del porcentaje de solución de hipoclorito sódico necesaria para desinfectar correctamente los alimentos han llevado a algunas personas a sufrir cuadros de intoxicaciones agudas por estos productos domésticos.
En concreto en España, según el Instituto Nacional de Toxicología, se produjo un aumento del 17% en las llamadas para cuestiones relacionadas con intoxicaciones por lejía o por la mezcla de ésta con otros productos desinfectantes como el amoniaco.
La clínica presentada por estos pacientes fue fundamentalmente respiratoria (por la inhalación de gases consecuencia de la mezcla de varios productos), digestiva (por la ingestión de alimentos desinfectados que no se habían aclarado posteriormente o en los que el desinfectante tenía una concentración muy alta de este tipo de productos) y dérmica (por el contacto repetido y constante con las manos, principalmente).
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