https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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El abordaje y tratamiento del dolor es un reto al que se hace frente a diario en las consultas de atención primaria. Es por esto que se incide en la importancia realizar una precisa anamnesis y una adecuada exploración física para poder orientar el manejo del dolor, indagando en las causas de este dolor y sus factores acompañantes. Se deben evaluar los tipos de dolor existentes y su preciso abordaje.
También se deben conocer todas las escalas de evaluación del dolor para poder complementar la valoración que se realiza del dolor por parte del profesional sanitario en la consulta de atención primaria y en la atención en las urgencias. La escalera analgésica de la OMS es fundamental aplicarla a la hora de establecer un tratamiento para el dolor.
Para el tratamiento del dolor leve o moderado el paracetamol sigue siendo el fármaco de elección salvo contraindicación. En el segundo escalón se encuentra el tramadol y la codeína. En el tercer escalón se encuentran los opioides, donde la morfina es el fármaco de elección. Al pautarlos, hay que adelantarse a la aparición de los efectos secundarios. Además, existen una serie de fármacos denominados coadyuvantes (fundamentalmente antidepresivos y antiepilépticos) que complementan la acción de los analgésicos y que son útiles en el tratamiento del dolor neuropático.
Palabras clave: Dolor, analgésicos, escalera analgésica de la OMS, opioides.
The approach and treatment of pain is a challenge that is faced daily in primary care consultations. It is very important to take a precise history and physical examination to manage pain, looking for the causes of this pain and its factors. Types of pain should be evaluated.
All pain assessment scales must be known by doctors in order to complement the assessment of pain. WHO analgesic ladder should be applied to establish treatment for pain.
To treat mild or moderate pain, paracetamol is the drug of choice unless contraindicated. In second step is tramadol and codeine. In the third step are opioids, where morphine is the most used drug. We will monitor the appearance of side effects. In addition, there are adjuvant drugs (mainly antidepressants and antiepileptics) that complement the action of analgesics and to treat neuropathic pain.
Key words: Pain, analgesics, WHO analgesic ladder, opioids.
El dolor es el motivo de por el que los pacientes consultan con más frecuencia a diario a los médicos de atención primaria. Es por esto, que es primordial conocer las diferentes causas que pueden provocar el dolor para poder identificarlas. También es muy importante el conocimiento profundo de los diferentes fármacos que se encuentran disponibles para el tratamiento del dolor. Previamente al mismo, se debe llevar a cabo una evaluación, con una valoración posterior. En esta determinación se debe valorar la dosis establecida, posibles ajustes o incrementos de la misma, los efectos adversos, las contraindicaciones establecidas y las interacciones medicamentosas.
El dolor puede ser entendido como una situación desagradable o de disconformidad tanto a nivel físico como mental que puede ir o no asociado a un daño en los tejidos y que puede llegar a conllevar conductas en las personas que expresen dicho dolor. Es considerado como el resultado de la interacción individualizada de varios factores entre los que se encuentran los biológicos, psicológicos y sociales (1).
Estos factores pueden modificar la percepción del estímulo doloroso. Los analgésicos, antidepresivos, ansiolíticos, el reposo nocturno reparador, la tranquilidad y un buen estado de ánimo favorecen que se aumente el umbral doloroso mientras que la tristeza, el cansancio, el miedo, la ansiedad y la depresión lo aumentan.
El dolor es considerado unos de los grandes problemas de salud en el mundo, debido al sufrimiento y la incapacidad para el desarrollo normal de una vida que supone y su elevada prevalencia en la población (1). Suele ir asociado con un deterioro en la calidad de vida, con insomnio o sueño no reparador, decaimiento del estado de ánimo, con trastornos ansioso-depresivos, con un peor rendimiento laboral e incluso con una limitación de las actividades de la vida diaria. Por tanto, a un paciente con dolor, siempre hay que tratarlo para que sea posible el control del dolor y una mejoría de la calidad de vida, ya sea desde la esfera conductual, psico-social o farmacológica (2).
En España, en torno al 32% de la población mayor de edad presenta en la actualidad algún tipo de dolor. El más prevalente es el dolor crónico, ya que afecta al 15-17% de la población española. De este porcentaje de personas, la décima parte presentan a diario un dolor de una intensidad que ellos catalogan al menos como moderado.
El dolor puede presentarse a cualquier etapa de la vida del ser humano, pero se ha comprobado que existe un aumento paulatino a medida que la población envejece. En la Encuesta Nacional de Salud del año 2017, los resultados arrojaron que el 15% de las personas mayores de 65 años sufre un dolor severo, siendo más frecuente la aparición de dolor en las mujeres (21% frente al 9% de los hombres). En la Encuesta Europea de Salud realizada en el año 2020, se vio que las patologías más prevalentes que asocian dolor crónico en los españoles son (por orden de frecuencia): artrosis, lumbalgia, cervicalgia y cefalea (2). La prevalencia, en el caso de la lumbalgia se ha visto que es del 13 y 26% para dolor crónico y sobre el 50% para el dolor agudo (3).
En torno a tres cuartos de la población mundial que presenta dolor, consultan a su médico de atención primaria para que le paute un tratamiento farmacológico. De ellos, la mayoría son tratados en las consultas de atención primaria. Menos de la décima parte acaban siendo tratados en atención hospitalaria y solo el 1% en las unidades del dolor dependientes de los servicios hospitalarios de Anestesiología (1). Sin embargo, el cuarto de la población restante o no toma tratamiento o acude a la farmacia para comprar algún analgésico de venta libre para tomarlo a demanda. Los fármacos que con más frecuencia van a ser prescritos son el paracetamol y los AINEs.
El dolor agudo es considerando un mecanismo de alerta como consecuencia inmediata de la activación del sistema nociceptivo. En general el estímulo doloroso se produce por el daño que ha sido ocasionado en los tejidos. Coincide en el tiempo mientras sucede la curación y la reparación de la lesión inicial que fue la causante del dolor. Si no aparece ningún tipo de complicación, el dolor cede junto con la desaparición de la lesión establecida. Pero si no se ha tratado adecuadamente el dolor, puede persistir en algunas ocasiones en el tiempo y tonar su carácter a crónico (4).
Se ha comprobado, por ejemplo, que la intensidad del dolor tipificado como agudo en el periodo postoperatorio, se asocia con un aumento en el riesgo de desarrollar dolor crónico y que empeora el pronóstico tras la intervención si no se trata y controla, pero si se logra, se disminuyen y previenen las complicaciones asociadas a la cirugía (4). Es por esto, que es muy importante hacer una buena valoración de la situación clínica del paciente con dolor y pautarle un tratamiento adecuado a su proceso.
Con el presente estudio se realiza una recopilación práctica y actual del manejo del dolor en pacientes atendidos en consultas de atención primaria, detallando los fármacos que están disponibles para su uso, su dosificación, sus efectos secundarios e interacciones farmacológicas.
Para llevar a cabo el presente trabajo de investigación, se ha buscado en las bases de datos disponibles en internet de acceso libre. Se ha indagado sobre artículos publicados a nivel nacional e internacional hace menos de cinco años (en su mayoría). Tras su lectura se ha intentado hacer un resumen de cada uno de ellos para interconectarlos, compararlos y hacer una recopilación objetiva de la información disponible en cuanto a la analgesia en el momento actual.
Con ello, se realiza una recopilación de las escalas para valorar el dolor más usadas a diario en las consultas de atención primaria y se desgranan uno a uno los fármacos analgésicos y coadyuvantes, junto a sus dosis y sus efectos secundarios más frecuentes.
Encontrar una definición consensuada para el dolor ha sido complejo durante años. Son muchas las definiciones que encontramos para esta palabra. La Real Academia de la Lengua Española (RAE) lo define como “sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior” y como “sentimiento de pena y congoja”(5).
Según la definición dada recientemente por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial. La percepción del dolor va a estar determinada por factores biológicos, psicológicos, sociales e individuales (el dolor depende de cada enfermo, se expresa y siente según las particularidades y experiencias del individuo) y no lo va a estar de forma exclusiva por la acción neuronal sensorial. Esta definición viene a sustituir a la previa, vigente hasta 2020: Es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular, real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (6).
El dolor ocurre cuando las áreas de la corteza son estimuladas mediante el sistema aferente, desencadenando una respuesta refleja y una respuesta emocional compuestas por: Una parte sensorial y discriminativa (localización, intensidad, duración y espacio), una parte cognitiva (se interpreta el dolor y se siente) y una parte emocional (el dolor se siente en función de experiencias previas, la particularidad del paciente y se sigue de sentimiento de tristeza, miedo o ansiedad) (2).
Existen una serie de términos establecidos para definir entidades en el ámbito del dolor (7):
El cuerpo humano requiere de una adaptación constantes en función de los diferentes estímulos que le van llegado. La información es llevada al SNC por aferencias primarias sensitivas para su integración, generándose una respuesta eferente motora. Como resultado, aparece una respuesta neuroendocrina y conductual.
Entendemos por nocicepción las respuestas generadas por el organismo cuando se encuentra ante una situación real o potencial de peligro. Se producen cuatro procesos en el dolor (8):
Los nociceptores son células nerviosas aferentes primarias capaces de diferencias estímulos inocuos de nocivos, que se encargan de transmitir un estímulo ya sea mecánico, químico o térmico, en una señal eléctrica que alerte de daño al cuerpo (9). Son células unipolares que poseen un axón común del que salen sus prolongaciones centrales y periféricas, permitiendo una bidireccionalidad en la transmisión de los estímulos. Finalizan en el asta dorsal de la médula espinal de forma ordenada.
Cuando se despolariza una terminación nerviosa en la periferia, se genera un potencial de acción por la apertura de los canales de sodio voltaje dependientes, conduciéndose el impulso hacia en terminal central en sentido ortodrómico y en sentido antidrómico para la liberación a nivel periférico de mediadores y péptidos con capacidad moduladora y vasoactiva para la nocicepción. Cuando llega el terminal central, se van a activar los canales de calcio, con liberación de glutamato o neuropéptidos que interactuarán con los receptores postsinápticos, avanzando el estímulo eléctrico por el SNC a través de la segunda neurona hasta el asta dorsal de la médula espinal. De ahí, pasa a la corteza donde se genera el estímulo doloroso y es conducida hacia el tálamo por las vías ascendentes (10).
Existen dos tipos de nociceptores que presentan diferentes características y que transmiten diferente información. Estos dos tipos se describen a continuación (9):
La sensación de dolor consta de dos componentes. Uno es el sensorial que está integrado en el tálamo y en la corteza somatosensorial en las áreas que se encargas de la visión, audición, aprendizaje y memoria. El otro componente es el afectivo, asentado en los núcleos mediales del tálamo y en la corteza frontal supraorbital y prefrontal (10).
Aunque entendamos sensibilidad como un todo, esta resulta de la interrelación de los estímulos percibidos. La podemos subdividir en tres grandes clases (11):
Existen dos tipos de sensibilización en función de su localización (11):
Existen múltiples clasificaciones acerca del dolor disponibles en función de diversas variables. Cada clasificación se basa en la presencia o ausencia de una característica en el dolor. Fundamentalmente el dolor puede ser clasificado según su duración, su patogenia, su localización, el curso, su origen, la intensidad y según su pronóstico (2,12, 13).
Tabla 1. Diferencias entre el dolor agudo y el crónico.
Tabla 2. Clasificación del dolor.
Tras ocurrir la estimulación de un nociceptor, el cuerpo humano emite una respuesta, activándose una serie de procesos psicológicos que, aunque pueden valorarse de forma individualizada, funciona como un sistema complejo que actúa de forma independiente y mediado por el aprendizaje y las condiciones socioculturales del paciente (14).
Los factores psicológicos y socioculturales son de alta importancia en la experiencia subjetiva que suponen los procesos dolorosos, además de destacar las psicosociales del dolor. A continuación, se detallan una serie de factores que influyen en la percepción del dolor (15):
Por tanto, la interacción de alguno de estos factores con el resto va a condicionar la aparición, la evolución y la respuesta al tratamiento de forma individual.
La preocupación por el dolor y sus posibles causas, junto a la alteración en la vida diaria del paciente que supone, hace que el dolor pase a ser la única preocupación del paciente, pudiendo desencadenar en depresión y situaciones de ansiedad.
Es fundamental que el manejo del dolor debe hacerse desde un punto de vista multidisciplinar, teniendo siempre en cuenta los factores psicológicos que van asociados.
En la mayoría de las ocasiones, el dolor es complicado de cuantificar de forma precisa. Es por esto, que se recomienda utilizar y conocer varios instrumentos para la medición del dolor del paciente, para así evitar posibles sesgos y un tratamiento deficitario de su patología. También es importante dejarlo reflejado en la historia clínica digital.
Primero hemos de realizar una adecuada anamnesis, incluyendo en la entrevista las patologías previas, los hábitos tóxicos y las características del dolor: Inicio, localización, intensidad, irradiación. agravantes y atenuantes, síntomas asociados y medicación habitual, sin olvidar una exploración física dirigida y adecuada (13,16).
Para medir el grado de dolor existente, se dispone de distintos métodos que, aunque presentan una base común, cada uno posee una particularidad. Se deben conocer los más usados para poder emplearlos en la consulta. Se describen a continuación (13):
Imagen 1. Escala EVA
Fuente: Innovahonco. Hospital Universitario de Fuenlabrada.
Imagen 2. Escala de dibujos faciales
Fuente: Innovahonco. Hospital Universitario de Fuenlabrada.
Imagen 3. Escala descriptiva
Fuente: Innovahonco. Hospital Universitario de Fuenlabrada
Imagen 4. Escala NRS
Fuente: Innovahonco. Hospital Universitario de Fuenlabrada
Imagen 5. Escala Lattinen
Fuente: González J. Validación del índice de Lattinen para la evaluación del paciente con dolor crónico. 2012.
Uno de los aspectos más importantes para tratar de forma eficaz el dolor es prestar atención a sus características y tipificarlo adecuadamente. Por tanto, es fundamental realizar una buena historia clínica, con una exploración física adecuada y saber si alguna prueba complementaria puede ayudarnos para el diagnóstico de la patología o no.
Debemos realizar una entrevista clínica motivacional, centrada en el paciente, en la que podamos promover cambios hacia estilos de vida más saludables y en la que el profesional sanitario se muestre empático (13). Hemos de preguntar acerca de la frecuencia del dolor, del predominio a lo largo del día, de su evolución tanto en el cómputo de días como en la propia jornada, de su localización y de su irradiación. Además, se debe indagar en si se alivia o empeora según movimientos realizados o las posturas que se mantengan, si se acompaña de otros síntomas, los tratamientos realizados anteriormente y actualmente, la influencia en el descanso nocturno y, por último, por la posible influencia emocional en la aparición y el mantenimiento del estímulo doloroso.
Además, tras realizar una exploración física general que incluya la toma de la presión arterial y la frecuencia cardiaca, se debe explorar la sensibilidad corporal. Se ha de recoger la sensibilidad táctil, que sirve para valorar si existe alodinia o hiperalgesia. También se debe evaluar la sensibilidad vibratoria, junto a la comprobación de que no exista pérdida de fuerza, tono o de los reflejos osteomusculares.
El objetivo del médico de atención primaria debe ser que el dolor que padece el paciente si no puede ser curado, al menos no interfiera en las actividades básicas diarias. Para ello, todo el esfuerzo se debe enfocar en reducir la intensidad del dolor , mejorar los hábitos de vida, eliminar hábitos tóxicos como el tabaco o la ingesta de alcohol, la realización de ejercicio físico diario adaptado al paciente porque mejora la autonomía y estado físico, el buen descanso nocturno, mantener un buen estado de ánimo, realizar un buen uso de los fármacos y asegurar que el paciente sea quien tome las riendas de su proceso a través de un proceso de aprendizaje dirigido por el profesional sanitario (13).
Es fundamental que el paciente esté bien informado para así poder afrontar su proceso con un mejor estado anímico y sabiendo lo que puede suceder en cualquier momento, pudiendo discernir lo normal de lo que es patológico. Por ello, debemos dedicar tiempo suficiente a transmitir al paciente mensajes claros y concisos. Incluso podemos aportándole un pequeño tríptico u hoja informativa para poder consultar en caso de dudas y evitar consultas en páginas de internet con información dudosa y de baja calidad.
Existen una serie de técnicas cognitivo-conductuales para reducir la experiencia dolorosa, reducir el impacto emocional que provoca, estimular el autocuidado y ayudar a reducir la toma de medicamentos.
Se debe empezar identificando las ideas que presenta el paciente acerca de su dolor, sus miedos y preocupaciones. Tras esto se debe trabajar en mejorar la confianza del paciente en sí mismo y en el control de sus pensamientos y miedos. Por último, se deben desarrollar las técnicas aprendidas y las estrategias de afrontamiento activo del dolor (13).
Respecto al tratamiento farmacológico, es fundamental controlar el dolor adecuadamente, no existiendo evidencia de que los fármacos vayan a enmascarar síntomas o alterar el estado de ánimo del paciente.
Existen fármacos para tratar el dolor que se van a ir pautando en función de la intensidad del dolor, del tipo de dolor o de la gravedad del mismo. Se han de tener en cuenta los efectos secundarios de cada uno de los grupos farmacológicos y las particularidades del fármaco.
Además, el tratamiento debe ser individualizado, incidiendo en las comorbilidades del paciente (necesidad de ajuste de dosis en insuficiencia renal, presenta de gastropatía o insuficiencia cardíaca y posibles interacciones con fármacos que tome el paciente de forma crónica). Las dosis y los propios fármacos deben modificarse en función de la respuesta del organismo y su influencia en el dolor (15).
Se ha de seleccionar la vía para la administración del fármaco que resulte más rápida, segura y efectiva. Las vías de las que disponemos actualmente son las siguientes (13,20):
El tratamiento farmacológico del dolor está sustentado en el uso de la escalera analgésica del dolor. Esta fue propuesta por la OMS en el año 1986 y ha sido modificada posteriormente con aportaciones como un cuarto escalón o el uso de fármacos coadyuvantes (13). Nos ayuda a relacionar la intensidad del dolor con el fármaco más adecuado para el mismo.
Por tanto, se establece un primer escalón para el dolor leve, un segundo para el moderado y un tercer escalón para el dolor intenso. El cuatro se corresponde con el dolor moderado o intenso subsidiario de técnicas invasivas al haber fracasado los escalones previos.
A cada uno de los fármacos de estos escalones, es posible añadirle medicamentos coadyuvantes (13,15). Se trata de fármacos no analgésicos que a las dosis recomendadas se asocian a los analgésicos para mejorar la respuesta terapéutica y disminuir su toxicidad. Son muy empleados en el tratamiento del dolor neuropático
Imagen 6. Escalera analgésica OMS.
Fuente: AulaEnfermería.2020.
A continuación, se describen brevemente cada uno de los escalones, los cuales serán explicados detalladamente posteriormente.
Debemos subir de escalón cuando ha fallado el fármaco del escalón actual o del escalón con el que se inició el tratamiento con las dosis adecuadas, aunque ante un dolor intenso se debe iniciar desde el segundo o el tercer escalón directamente. Es lo que se conoce como ascensor analgésico.
No deben asociarse dos fármacos del mismo escalón, aunque sí se pueden asociar dos fármacos del tercero.
Cuando se inicia el tratamiento con fármacos opioides, debemos adelantarnos a la aparición de los efectos secundarios más frecuentes como son el estreñimiento, las náuseas y la sequedad de las mucosas. Por ello debemos pautar un laxante y un antiemético junto al inicio del opioide. Puede ser que el paciente requiera de una dosis de rescate, que debemos dejarle pautada al paciente para que tome en caso de ser necesario. Cuando no se consigue el efecto analgésico deseado o aparecen efectos secundarios intolerables, debemos suspender ese opioide y pautar otro.
En este escalón los fármacos que se incluyen son el paracetamol, el metamizol y los AINEs. Como se ha comentado anteriormente, se pautan en casos de dolor leve y/o moderado. Todos tienen techo terapéutico, por lo que, a partir de una determinada dosis, no va a ser más eficaz pero sí le van a aparecer los efectos secundarios.
Es el fármaco por excelencia y es el medicamento de elección.
No presenta acción antiinflamatoria y no tiene efecto sobre la agregación plaquetaria. Su acción analgésica, antipirética y su farmacología es similar a los AINEs (21).
Su efectividad va a ser superior si se realiza la toma de manera pautada y no a demanda. Puede asociarse a otros analgésicos y coadyuvantes.
Se recomienda su toma en 3 tomas diarias (3 gramos diarios), debido al riesgo de hepatotoxicidad si se toman dosis elevadas mantenidas en el tiempo. Máximo se pueden tomar 4 gramos diarios.
Además, es el fármaco de elección en la población anciana y en aquellos pacientes con algún tipo de nefropatía (13). En caso de filtrados glomerulares inferiores a 50 o presencia de insuficiencia hepática, la dosis máxima diaria sería 3 gramos a razón de 600mg cada 6-8 horas. En casos de insuficiencia hepática o hepatopatía alcohólica, la dosis se recomienda disminuirla a la mitad.
En cuanto a su mecanismo de acción, se sabe que inhibe de forma intensa la ciclooxigenasa (COX) a nivel cerebral, pero lo hace de forma débil en otras localizaciones. A nivel central bloquea las vías nerviosas dolorosas y a nivel periférico interfiere en la formación y efecto de los mediadores del dolor (15).
Puede administrarse por vía oral, intravenosa o rectal.
Se ha comprobado que su uso asociado a la toma de opiáceos, potencia la analgesia y recude la dosis necesaria del fármaco opiáceo y la aparición de sus efectos secundarios (13).
En caso de intoxicación por toma excesiva del fármaco, su antídoto es al N-acetilcisteína.
Es considerado de primera línea de analgesia en las embarazadas y es utilizado también como antipirético. No precisa ajuste de dosis y no ha demostrado daño fetal a las dosis recomendadas. Está clasificada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) como categoría B, tanto administrado de forma oral como de forma intravenosa.
Es un fármaco con acción analgésica y antipirética. Se usa como tratamiento en casos de dolor leve o moderado. No está recomendado su uso de forma prolongada (22).
La dosis recomendada es entre 500 mg y 1g un máximo de 4 veces al día. Puede administrarse por vía oral, intravenosa o rectal.
Como efectos secundarios destaca el riesgo de agranulocitosis y neutropenia si se emplean dosis altas (superior a 2 gramos diarios). Pueden aparecer además lesiones gástricas. Si se administra por vía intravenosa, puede aparecer hipotensión (13).
En el caso de las embarazadas, presenta efecto analgésico y antipirético como el paracetamol. No está categorizado en la clasificación FDA. Se usa de forma puntual aunque sin estudios que lo avalen cuando no existan otras alternativas seguras para el tratamiento de la paciente.
Se trata de un grupo de fármacos que presentan una serie de características comunes. Todos ellos tienen efecto antiinflamatorio, analgésico, antipirético y como antiagregantes plaquetarios (21).
Se usa para el tratamiento del dolor leve y/o moderado. Al igual que el paracetamol, pueden asociarse a otros fármacos como los opioides. No deben asociarse dos AINEs, ya que aumentamos los efectos secundarios sin disminuir el dolor, pues no aumenta su eficacia (13).
Presentan techo terapéutico.
Disminuyen los niveles de mediadores inflamatorios ya que inhiben la ciclooxigenasa, encargada de catalizar la conversión de ácido araquidónico a prostaglandinas y leucotrienos. Estas sustancias se van a encargar de activar a los nervios en la aparición del estímulo de dolor. Hay dos tipos de enzimas de la COX, la COX-1, relacionada con los efectos secundarios a nivel gástrico y la agregación plaquetaria, y la COX-2, en relación con el efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético. Todos los AINEs van a inhibir a ambas enzimas, pero los AINEs tradicional van a inhibir preferiblemente a la de tipo I y los nuevos que inhiben a la tipo II, como etoricoxib y celecoxib (22).
Debido al riesgo de eventos adversos graves dosis dependientes, debemos individualizar dosis y vigilar la evolución tras su inicio. Por ello, deben pautarse durante el menor tiempo posible a la dosis mínima efectiva (22). Se debe evitar su uso en pacientes con patología cardiovascular, hipertensión, insuficiencia cardiaca y en pacientes con un alto riesgo cardiovascular. Se ha comprobado que los COXIB empeoran estos efectos. A nivel digestivo se asocian con riesgo de hemorragia digestiva, úlceras y erosiones en la mucosa. El uso de los nuevos AINEs (COXIB) minimizan el riesgo, por lo que serían los fármacos de elección en estos pacientes. También se asocian a insuficiencia renal (no deben usarse en nefrópatas, especialmente a partir del estadío III), broncoespasmo o inhibición de la consolidación ósea (21).
Si el paciente precisa gastroprotección con el inicio de la toma de un AINE debido al riesgo de hemorragia digestiva, el fármaco indicado es el omeprazol a una dosis diaria de 20 mg.
El uso de estos fármacos de forma tópica puede realizarse en casos de dolor de origen osteomuscular crónico durante un máximo de dos meses.
En el caso de las embrazadas, no se recomienda su uso de forma crónica, sí de forma puntual en caso de ser necesario y solo en la primera mitad de la gestación. Los diferentes fármacos se clasifican en las categorías B y C de la FDA en el primer y segundo trimestre y en la categoría D en el último trimestre ya que presenta efectos adversos que afectan al feto tales como alteración de la barrera útero-placentaria, daño renal, persistencia del ductus arterioso u oligohidramnios.
Ningún AINE ha demostrado ser más eficaz que otro por vía oral.
A continuación, se describen las características y las dosis de cada uno de estos fármacos (21,22).
Tabla 3. Fármacos del primer escalón
Dentro de los fármacos pertenecientes a este escalón terapéutico destacamos al tramadol y a la codeína como los medicamentos más usados. Recordamos que pueden usarse asociados a fármacos del primer escalón. De esta forma, se potencia la acción analgésica y así se consigue disminuir la dosis total del analgésico, manteniendo la eficacia y con una mejor tolerancia y mejor perfil de seguridad. Así mismo, no deben usarse los fármacos de este grupo junto con fármacos del tercer escalón analgésico.
Se trata de un opiáceo débil de acción central que realiza su efecto en receptores µ con baja afinidad.
Indicada para el tratamiento del dolor leve-moderado que no se alivia con otros fármacos.
Además, es usado en otros procesos como la cefalea, tos, laringitis y la neumonía (13,15).
Su administración es a través de la vía oral.
Su dosis máxima diaria es de 240 mg. Se recomienda una toma de 30 mg cada 4-6 horas según clínica (23).
Entre sus efectos secundarios destacan la somnolencia, los vómitos, las parestesias y en casos graves la depresión respiratoria (15).
Su antídoto en caso de intoxicación es la naloxona.
Tiene una mayor eficacia que otros opiáceos que se administran también por la vía oral debido a que tiene un primer paso hepático reducido (13).
Su vida media es de 2.5 horas.
Indicado para el tratamiento del dolor moderado y/o intenso o para aquel dolor leve ante el que no hayan resultado efectivos otros fármacos.
Sus vías de administración son la oral, intravenosa, intramuscular y la subcutánea.
Puede asociarse en un mismo compuesto junto a paracetamol o a desketoprofeno.
Existen diversas presentaciones con diferentes dosificaciones. Se recomienda inicio con una dosis de 50-100mg diarios hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 50-100mg cada 8 horas según efecto analgésico y tolerancia del paciente según aparición de secundarismos (15).
La dosis máxima es de 400mg diarios (23).
Presenta mejor perfil que la codeína y se recomienda su uso como referente de este segundo escalón.
Entre sus efectos secundarios destacamos las náuseas y los vómitos, el estreñimiento, sequedad de mucosa bucal, los mareos, miosis y en casos graves a dosis altas la aparición de depresión respiratoria.
Se trata de un agonista puro no selectivo de los receptores µ, δ y κ con mayor afinidad que la codeína que actúa a nivel del SNC, inhibiendo la recaptación noradrenalina y el incremento de liberación de serotonina (13).
Tabla 4. Fármacos del segundo escalón
Son los fármacos indicados para el tratamiento del dolor intenso o del dolor moderado que no haya respondido a fármacos previos a las dosis recomendadas durante el tiempo pautado. Son capaces de controlar el dolor al interactuar con receptores del SNC y a nivel periférico e impiden la entrada al espacio intracelular de calcio y por ende la liberación de glutamato, no produciéndose la transmisión de la señal (13).
Cuando iniciamos el tratamiento con un opioide, debemos realizar una reevaluación de forma periódica para ver su efecto y la presencia de los efectos secundarios (24).
El objetivo principal del tratamiento con estos fármacos es controlar el dolor con la dosis mínima efectiva y con los menos efectos secundarios posibles. Se debe individualizar la dosis, iniciando con una cantidad de fármaco inferior, para ir aumentándola en caso necesario progresivamente hasta alcanzar una dosis eficaz (titulación de dosis).
La vía oral es la de elección para la administración de los opioides, pero también se encuentran disponibles otras vías como la transdérmica en forma de parches o la subcutánea (25).
Entre los efectos adversos destacamos el estreñimiento (efecto secundario más frecuente), las náuseas, vómitos, la somnolencia (de forma transitoria), sedación y sequedad de la cavidad oral. Suelen autolimitarse, pero en caso de no poder ser controlados se debe plantear disminuir la dosis o llevar a cabo una rotación de opioides (15).
Además, puede aparecer un fenómeno de tolerancia, por el cual el organismo se adapta al analgésico y disminuye el efecto analgésico, por lo que se requiere de un aumento en la dosis y en los intervalos entre las dosis para conseguir el mismo efecto.
En caso de plantear una retirada del fármaco, debemos hacerlo de forma lenta, con un descenso gradual del 20% de la dosis a la semana, con una suspensión total del fármaco en 2-4 semanas. Si apareciesen síntomas sugerentes de abstinencia con la suspensión del fármaco o el descenso de la dosis, debemos volver a la dosis anterior que tuviese pautada el paciente (24).
La morfina es el opioide de elección en todos los casos.
En pacientes con insuficiencia renal o hepática (riesgo de toxicidad por aumento de la semivida de eliminación) se debe ajustar la dosis del fármaco o aumentar el tiempo que transcurre entre cada dosis. En caso de intoxicación por opioide o sobredosis se debe usar la naloxona (15).
Según la afinidad que posean los fármacos por el receptor, los opioides se clasifican en (24,25):
A continuación, se describen las características, posología y efectos secundarios de los fármacos opioides fuertes:
Es el opioide de elección y el más usado. Presenta metabolismo hepático y eliminación es por vía renal. Puede administrase por vía oral, subcutánea, intramuscular, intravenosa, intratecal, epidural y en perfusión continua.
La dosis inicial recomendada es de 30 mg cada 12 horas por vía oral.
Por vía subcutánea o intramuscular se recomienda una dosis de entre 5 y 20 mg cada 4 horas (24,25).
Derivado de la tebaína. Presenta mayor biodisponibilidad que la morfina. Además, presenta estreñimiento con mayor frecuencia, pero menor de prurito o alteraciones neurológicas. Existe una preparación de oxicodona-naloxona con una proporción de 2:1 para así disminuir la incidencia de los efectos adversos (13,24).
Se puede administrar por vía oral, ya sea en liberación inmediata o prolongada.
La dosis de inicio recomendada en la administración inmediata es de 5 mg cada 6 horas y de 10 mg cada 12 horas en caso de los de liberación prolongada. La dosis máxima que se puede alcanzar es de 400 mg diarios.
Derivado de la morfina.
No se recomienda en insuficiencia hepática o renal.
Se administra por vía oral, con una dosis inicial de 8 mg diarios (25).
Opioide muy liposoluble. Presenta una potencia muy superior a la de la morfina (13).
Es utiliza por vía transdérmica en forma de parches. Su pico ocurre en las primeras 24 horas y se mantiene durante 72 horas. Es ideal para aquellos pacientes que pérdida de la vía oral y en insuficiencia renal.
Suele iniciarse con una dosis de 12 µgr cada 72 horas en pacientes que no han tomado previamente opioides. Si ya los toman, se debe calcular la equivalencia de dosis, además de suspender de forma progresiva el opioide que estuviese tomando, no haciendo de forma brusca. En caso de necesitar un aumento de la dosis, debe ser de un máximo de 25 µgr (13,25).
Opioide sintético. Puede utilizarse en pacientes con insuficiencia renal.
Presenta mayor duración del efecto que la morfina.
Su dosis de inicio es de 5-10 mg cada 4-12 horas en función del dolor por vía oral (24).
Puede administrarse por vía sublingual (dosis inicial de 1 - 4mg cada 24h) o vía tópica mediante parche transdérmico (35µg reemplazando el parche como máximo cada 4 días).
Se puede administrar en pacientes con insuficiencia renal (13,15).
Se trata de un fármaco que actúa sobre el receptor mu y sobre la recaptación de noradrenalina al inhibirla.
Presenta metabolismo hepático y eliminación renal, no precisa de ajuste de dosis en casos de insuficiencia, con un menor porcentaje de interacciones farmacológicas.
Es uno de los opioides con mejor efecto para calmar el dolor de origen neuropático (24,25).
La dosis recomendada de inicio es de 50 mg cada 12 horas. Si precisa, se puede aumentar 50 mg cada 12 horas cada tres días hasta alcanzar una dosis máxima diaria de 500 mg.
Se administra por vía parenteral.
Si se administra por vía intravenosa se recomienda una dosis de entre 25-50 mg cada 4 horas y una dosis de entre 25- 100 mg por vía intramuscular (13,25).
Cuando el paciente lleva tomando un fármaco opioide durante mucho tiempo o el fármaco que se le pauta al paciente deja de ser efectivo o requiere de aumentos de dosis frecuentes, se debe plantear realizar una rotación de opioides. La rotación puede realizarse cambiando el fármaco o cambiando su vía de administración (25).
También debe realizarse cuando aparecen efectos secundarios incontrolables, cuando aparezca daño a nivel cognitivo, situaciones de sobredosificación, pérdida de la vía oral y por la prevención del síndrome de abstinencia (13).
El nuevo opioide debe iniciarse a dosis bajas e ir subiendo progresivamente. Para ello, se bene calcular la dosis diaria del opioide que estaba tomando hasta el momento más la dosis de rescate. Además, se debe calcular la dosis equivalente de morfina oral diarias mediante las tablas de equianalgesia estándar establecidas disponibles. A partir de ahí, se calcula la dosis del nuevo opioide, que debemos iniciar con una dosis del 50% de la dosis calculada.
Además, se debe pautar una dosis de rescate con el mismo fármaco, que debe ser del 10% de la dosis total diaria. Se debe reevaluar al paciente cada 72 horas las dos primeras semanas tras haber realizado el cambio (15).
Una vez calculada la dosis, debemos iniciar el nuevo opioide a la dosis más baja y reducir un 30% el opioide que tomaba hasta entonces. Cada semana se debe reducir un 20% el fármaco previo e incrementar el nuevo entre un 10 y un 20%, hasta suspender el otro opioide y llegar a la dosis calculada del nuevo (13).
Tabla 5. Opiodes
Se entiende por coadyuvante como aquel fármaco que carece de acción analgésica propia que contribuye a disminuir el dolor al actuar por otros mecanismos de acción. Además, podemos hacer uso de un fármaco con acción analgésica para potenciar la analgesia, aunque ese no sea su efecto principal. Es lo que se denomina fármaco co-analgésico (26).
Estos medicamentos van a estar especialmente indicados en el tratamiento del dolor de origen neuropático. Además, algunos antidepresivos y antiepilépticos pueden administrarse en casos de dolor nociceptivo refractario a otros tratamientos (27).
Es el antidepresivo más usado en el tratamiento del dolor de carácter crónico.
Es más efectivo en el dolor continuo que en el dolor de tipo punzante.
Las dosis analgésicas son inferiores a las utilizadas cuando se usa como antidepresivo. Se inicia con una dosis de 25 mg cada 24 horas y 10 mg en el caso de los ancianos. Se puede aumentar 25mg cada 5 días hasta alcanzar un máximo de 150mg.
Se le debe indicar al paciente que pueden transcurrir hasta 3 semanas para que aparezca el efecto deseado (13).
Indicado en la neuropatía diabética. Actúa en las vías serotoninérgicas y noradrenérgicas inhibitorias del SNC.
Se inicia con una dosis de 30mg diarios que pueden aumentarse en una semana a 60mg si existe buena tolerancia.
Como efectos secundarios destacan la náuseas, cefalea, somnolencia, mareos y estreñimiento (15).
También indicado en la neuropatía diabética dolorosa. Se inicia con 37,5 mg cada 24 horas pudiendo aumentar progresivamente cada semana a 75mg hasta llegar a una dosis máxima diaria de 150mg.
Como efectos secundarios presenta náuseas, dispepsia, sudoración, somnolencia e insomnio (13).
Es un análogo estructural del GABA por lo que aumenta su liberación, disminuyen la liberación de glutamato y la excitabilidad de la neurona, Además, inhiben los canales de calcio.
Entre sus efectos adversos se encuentran la somnolencia, los mareos, la aparición de cefalea, ataxia y el temblor.
Se inicia con una dosis de 300 mg cada 24 horas, y se puede aumentar cada 5 días 300 mg hasta alcanzar una dosis máxima diaria de entre 900 mg y 3.600 mg (27).
Es también un análogo estructural del GABA. Presenta una vida media más larga que la gabapentina. Se inicia con una dosis de entre 25-75 mg cada 24 horas que se pueden incrementar a un rango de entre 300 mg y 600 mg al día.
Entre sus efectos secundarios se encuentran el mareo, somnolencia, el edema y sequedad de la mucosa oral (26,27).
De elección en las patologías de la neuralgia del trigémino y la neuralgia del glosofaríngeo.
La dosis recomendada oscila entre los 600 y los 1.600 mg. Inicio de forma lenta y progresiva, con una dosis inicial de 200 mg.
Entre los efectos secundarios se encuentran el vértigo, visión borrosa, molestias gastrointestinales y somnolencia y alteraciones de la cognición.
Además, se deben realizar analíticas de control para vigilar aparición de leucopenia o alteración de la función hepática (26).
Es un derivado estructural de la carbamacepina. Presenta menos efectos secundarios que ella y es mejor tolerada. Además, presenta con menor frecuencia alteración en la función hepática.
Se inicia con una dosis de 300 mg y se incrementa progresivamente hasta llegar a los 1.800 mg según tolerancia (28).
Su efectividad es menor que otros fármacos. Se suelen pautar a una dosis de 300-400 mg diarios (13).
Se inicia con 25 mg al día y se aumenta en dos semanas a 50 mg y después 50 mg más cada hasta una dosis de 100 mg cada 12 horas.
Como efectos secundarios destacan la somnolencia y la aparición de reacciones de hipersensibilidad (26).
Su acción se basa en el bloqueo de canales de sodio. Al aplicarse por vía tópica presenta menor riesgo de interacciones y de efectos adversos (13).
Usados de forma puntual y en breve espacio de tiempo. En su acción facilitan la acción inhibitoria del GABA (27).
No están indicados de forma crónica, aunque sí está justificado su uso en situaciones de dolor agudo.
Inhiben la liberación de prostaglandinas y presentan un potente efecto antiinflamatorio.
El más empleado es la dexametasona (26).
Tabla 6. Coadyuvantes
En estos pacientes hay que tener en cuenta que existen modificaciones farmacocinéticas, por lo que puede verse afectada la absorción, distribución o eliminación de los fármacos. Se deber tener en cuenta esto a la hora de iniciar el fármaco, pautar sus dosis y los periodos interdosis.
El paracetamol es el fármaco de elección para el tratamiento del dolor leve o moderado.
Los AINEs pueden ser útiles para control de color crónico inflamatorio, pero durante el menor periodo posible a la menor dosis efectiva.
El objetivo a alcanzar es la mejoría del dolor, de la capacidad funcional del paciente y de su calidad de vida.
El control del dolor es un reto al que el médico de atención primaria se enfrenta a diario en el desarrollo de su labor asistencial en la consulta. Es por esto, que es fundamental conocer todos los aspectos relacionados con la analgesia e indagar en los diferentes fármacos que se encuentran disponibles para poder usarlos como analgésicos.
Se debe realizar una valoración global de la situación del paciente, llevando a cabo una anamnesis completa dirigida seguida de una exploración física adecuada a la patología que presente. Además, debemos valorar el dolor a través de las escalas establecidas para tal fin.
Es muy importante conocer todo el arsenal terapéutico del que se dispone para el tratamiento el dolor, así como sus indicaciones y su posología. También es muy estudiar la escalera analgésica de la OMS.
Para poder pautar un tratamiento adecuado al paciente es primordial filiar el dolor, indagando en su etiología y es necesario averiguar el tipo de dolor que padece el paciente.
El paracetamol sigue siendo el fármaco de primera elección para el tratamiento del dolor leve o moderado en todos los pacientes, salvo para aquellos que presenten contraindicaciones para el mismo.
Los AINEs son potentes analgésicos y antiinflamatorios, pero su uso debe reservarse al menor tiempo posible con la dosis mínima eficaz para calmar el dolor al paciente. Hay que tener en cuenta sus efectos secundarios y sus interacciones con otros medicamentos.
Se ha de tener en cuenta que no se deben asociar dos AINEs porque presentan el mismo mecanismo de acción y aumenta exponencialmente la probabilidad de aparición de efectos secundarios. Al igual que no se deben tomar a la vez fármacos del segundo y del tercer escalón.
Entre los fármacos del tercer escalón destaca la morfina como fármaco de elección, aunque siempre se deben tener en cuenta los efectos adversos y nos debemos adelantar a su aparición con la pauta de laxantes en el caso del estreñimiento y de antiemético en el caso de las náuseas.
Por último, no debemos olvidar los fármacos coadyuvantes que son fundamentalmente los antidepresivos y antiepilépticos, destacando la amitriptilina como el más efectivo y el mejor tolerado.
Fuente: Rodriguez R. Generalidades del dolor
Fuente: Consejería de Salud de Castilla y León. 2022.
Fuente: Universidad Veracruzana.2023.
Fuente: Legrand. Nuevo sistema de clasificación del dolor en la enfermedad de Parkinson (PD-PCS). 2023
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