Revistas / NPunto Volumen I. Número 8. Noviembre 2018 / TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO

NPunto Volumen I. Número 8. Noviembre 2018

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TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO, NPunto Volumen I. Número 8. Noviembre 2018

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO

Carolina Hidalgo Pulpeiro

Terapeuta Ocupacional. Asturias

 

Noelia Agudín Barrero

Terapeuta Ocupacional. Madrid

TREATMENT OF DEPRESSION IN THE ELDERLY

     Las personas con depresión presentan enlentecimiento o descenso en prácticamente todos los aspectos psicomotores (cognición, afecto y comportamiento), afectación en las actividades básicas de la vida diaria(alimentación, afecto y autocuidado), alteraciones en el lenguaje y en la sexualidad, afectación en el curso del pensamiento, deterioro en la apariencia y en el aspecto personal, tono de voz bajo, facies triste, llanto fácil o espontáneo, disminución de la atención, verbalización de ideas pesimistas (culpa, hipocondría, ruina…) y quejas somáticas inespecíficas. Por lo general es episódica, recidivante o crónica. La base para distinguir estos cambios patológicos de los ordinarios, viene dada por la persistencia de la clínica, su gravedad, y el grado de deterioro funcional y social. Su complicación y desenlace más grave es el suicidio, el cual es más prevalente en este grupo de edad.

     La depresión también puede concurrir con algunas enfermedades orgánicas cerebrales y sistémicas y con el abuso de alcohol y otras sustancias. También es frecuente su asociación con trastornos de la conducta alimentaria y algunos trastornos de la personalidad. Además, es más común entre personas con enfermedad física crónica y la relación entre ambas es recíproca, ya que los problemas físicos pueden exacerbar la depresión y a su vez la depresión puede afectar negativamente al curso de la patología física. La depresión también es un factor de riesgo para algunas patologías físicas, como es el caso de las enfermedades cardiovasculares. ^4,8

CAUSAS DEL INFRADIAGNÓSTICO EN LA DEPRESIÓN

     En numerosas ocasiones la depresión en el anciano no se detecta porque se considera un fenómeno propio del envejecimiento y no como una patología.

     En la siguiente tabla se exponen las diferentes causas del infradiagnóstico en la depresión.

     Para evitar el infradiagnóstico es preciso pensar en la enfermedad y evaluar de forma global al paciente (biológica, psicológica y socialmente), con el apoyo de escalas diagnósticas, con el establecimiento  de correctos diagnósticos diferenciales con enfermedades mentales y orgánicas, así como llevar un estrecho seguimiento de la evolución clínica y del tratamiento del paciente.

     Los síntomas somáticos son un motivo frecuente en las consultas de Atención Primaria y conviene considerar la alta asociación con la que se presenta junto a infradiagnósticos de depresión. ²¹

DEPRESIÓN Y COMORBILIDAD

     Los problemas de salud más citados en pacientes deprimidos son las artropatías, la diabetes, la ansiedad, la hipertensión arterial, las enfermedades cardiovasculares, y las respiratorias.

Ansiedad

     Las alteraciones de ansiedad generalizadas son comunes en la vejez. En estas edades se complican con síntomas depresivos y enfermedades físicas. Los problemas de salud, tanto en las enfermedades transmisibles como en las no transmisibles, conllevan la presencia de ansiedad que a veces se generaliza como una alteración ansiosa, se manifiesta tensión motora, hiperactividad, expectación aprensiva, actitud hipervigilante, insomnio de conciliación y sueños angustiosos; esta sintomatología se relaciona fundamentalmente con las respuestas adaptativas a las pérdidas afectivas (cónyuge, amigos, familiares) de roles, de estatus, de apoyo, de autoestima y de objetos, así como a temores (a las enfermedades, a la invalidez, a la muerte), al afrontamiento, a la frustración, al sentimiento de ser marginado. La ansiedad en el anciano crea problemas a la familia y a quienes lo cuidan. ¹⁷

Artropatías

     Las artropatías  cursan con inflamación, dolor, pérdida de movimiento articular y deformidad produciendo discapacidad y  pérdida de un gran número de funciones de la vida diaria lo que puede conducir a que el anciano entre en depresión. ¹⁸

Enfermedad cardiovascular

     Los pacientes con depresión presentan un  incremento entre 2 y 4 veces el riesgo de desarrollar la enfermedad cardiovascular y mortalidad tras un evento cardíaco isquémico agudo. Los pacientes con depresión tienen un mayor riesgo de desarrollar arritmias tanto en forma de extrasístole ventricular como de fibrilación ventricular.

     La hipertensión arterial (HTA) es más prevalente en pacientes con depresión y ansiedad que en población general. En estos pacientes, los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs), los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores receptación serotoninérgico y noradrenérgicos pueden incrementar la presión arterial sistólica y, en consecuencia, deben ser evitados. ¹²

Diabetes mellitus

     La prevalencia de depresión es dos veces superior en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y la ansiedad se presenta hasta en el 40% de estos pacientes. La presencia de depresión y ansiedad en pacientes diabéticos empeora el pronóstico, incrementa el riesgo de abandono de tratamientos, disminuye la calidad de vida e incrementa la mortalidad. Por otro lado la depresión incrementa el riesgo de desarrollar diabetes en un 60%.¹²

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

     Los pacientes con EPOC pueden presentar una depresión clínicamente significativa asociada a una peor calidad de vida, reducción de la capacidad de ejercicio y mayor disnea.

La depresión en pacientes con EPOC clínicamente se caracteriza por sentimientos de soledad y pesimismo, anorexia, insomnio, letargia, dificultad en la capacidad de concentración, deterioro en la realización de las actividades de la vida diaria, baja autoestima y dificultad en el manejo de las reagudizaciones de su patología respiratoria.¹²

TRATAMIENTO

     En el tratamiento de la depresión en el anciano intervienen las terapias biológicas, fundamentalmente los antidepresivos (terapia farmacológica), las terapias físicas, como la terapia electroconvulsiva (TEC) y las diversas formas de psicoterapia (terapias no farmacológicas).

FARMACOLÓGICO

     En la actualidad existen gran número de antidepresivos que pueden clasificarse en función de su perfil bioquímico.¹⁶

Antidepresivos tetracícilicos (ADTC)

Mianserina

-Mecanismo de acción: bloquea alfa adrenorreceptores periféricos incrementando el recambio de noradrenalina en el cerebro. Posee ligera actividad sedante, antihistamínica H₁ y escasa anticolinérgica.

-Indicaciones terapéuticas: mejora de síntomas de depresión en aquellos casos de enfermedad depresiva en los que la terapéutica farmacológica está indicada.

-Reacciones adversas: discrasias sanguíneas, convulsiones, hipomanía, hipotensión, trastornos de función hepática, artralgia y edema. En los primeros días de tratamiento puede aparecer  somnolencia.

Maprotilina

-Mecanismo de acción: inhibe de manera potente y selectiva la recaptación de noradrenalina.

-Indicaciones terapéuticas: depresión endógena, depresión psicógena, depresión somatógena, depresión enmascarada, depresión acompañada de ansiedad, depresión y distimias depresivas en niños, adolescentes y ancianos.

-Reacciones adversas: aturdimiento, cefaleas, vértigo, fatiga pasajera, sedación diurna, somnolencia, sequedad de boca, erupción, urticaria, náuseas, vómitos, hipotensión postural, taquicardia, arritmias cardiacas, sudoración, aumento de peso.

Antidepresivos inhibidores selectivos de la recapración de la serotonina (ISRS)

Fluvoxamina

-Mecanismo de acción: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina por las neuronas cerebrales. La interferencia es mínima con procesos noradrenérgicos. Presenta baja afinidad por receptores alfa-adrenérgicos, ß-adrenérgicos, histaminérgicos, colinérgicos muscarínicos, dopaminérgicos y serotoninérgicos.

-Indicaciones terapéuticas: depresión, trastorno obsesivo compulsivo
-Reacciones adversas: anorexia; agitación, nerviosismo, ansiedad, insomnio, somnolencia, temblores, dolor de cabeza, vértigo; palpitaciones/ taquicardia; dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, boca seca, dispepsia, náuseas, vómitos; hiperhidrosis, sudoración; astenia, malestar.

Fluoxetina

-Mecanismo de acción: inhibe selectivamente la receptación de serotonina por neuronas del SNC

-Indicaciones terapéuticas y posología: episodios depresivos mayores, trastorno obsesivo-compulsivo, bulimia nerviosa, episodios depresivos de moderados a graves, si no hay respuesta a la terapia psicológica después de 4 a 6 sesiones
-Reacciones adversas: disminución del apetito; insomnio, ansiedad, nerviosismo, inquietud, tensión, disminución de la libido, trastornos del sueño, sueños anormales; alteración de la atención, mareos, disgeusia, letargo, somnolencia, temblor; visión borrosa; palpitaciones; rubor; bostezos; vómitos, dispepsia, sequedad de boca; erupción, urticaria, prurito, hiperhidrosis; artralgia; orinar con frecuencia; hemorragia ginecológica, disfunción eréctil, trastorno de la eyaculación; sensación de nerviosismo, escalofríos; disminución del peso.

Paroxetina

-Mecanismo de acción: inhibe específicamente la recaptación de 5-hidroxitriptamina por las neuronas cerebrales.

-Indicaciones terapéuticas: episodio depresivo mayor, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de angustia con y sin agorafobia, trastorno de ansiedad social/fobia social, trastorno por estrés postraumático.
-Reacciones adversas: aumento de los niveles de colesterol, disminución del apetito; somnolencia, insomnio, agitación, agresividad, sueños anormales; disminución de la concentración, mareos, temblores, cefalea, concentración alterada; visión borrosa; bostezos; náuseas, estreñimiento, diarrea, vómitos, sequedad de boca; sudoración; disfunción sexual; astenia, ganancia de peso. En ensayos clínicos de corta duración realizados en niños y adolescentes se observó aumento de comportamientos suicidas, comportamientos autolesivos y aumento de la hostilidad.

Sertralina

-Mecanismo de acción: inhibidor selectivo de la recaptación de 5-HT, no potencia la actividad catecolaminérgica. No presenta afinidad por receptores muscarínicos, serotoninérgicos, dopaminérgicos, adrenérgicos, histaminérgicos, GABAérgicos o benzodiazepínicos.

-Indicaciones terapéuticas: episodios depresivos mayores. Prevención de reaparición de episodios depresivos mayores, trastorno de angustia, con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad social y trastorno por estrés postraumático

-Reacciones adversas: faringitis, anorexia, aumento del apetito, insomnio, depresión, despersonalización, pesadillas, ansiedad, agitación, nerviosismo, libido disminuida, bruxismo, mareo, somnolencia, cefalea, parestesia, temblor, hipertonía, disgeusia, alteración de la atención, alteraciones visuales, acúfenos, palpitaciones, sofoco, bostezos, diarrea, náusea, boca seca, dolor abdominal, vómito, estreñimiento, dispepsia, flatulencia, erupción, hiperhidrosis, artralgia, mialgia, insuficiencia eyaculatoria, disfunción eréctil, fatiga, dolor torácico.

Citalopram

-Mecanismo de acción: inhibidor más selectivo de la recaptación de serotonina. Desprovisto de efecto sobre la recaptación de noradrenalina, dopamina y del GABA.

-Indicaciones terapéuticas y posología: depresión, prevención de recaídas/recurrencias de depresión, trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno obsesivo compulsivo.
-Reacciones adversas: aumento del apetito, disminución del apetito, aumento de peso, disminución de peso, anorexia; agitación, nerviosismo, disminución de la libido, ansiedad, estado de confusión, trastornos del sueño, alteración de la atención, orgasmos anormales (mujeres), sueños anormales, apatía; somnolencia, insomnio, cefalea, temblor, mareo, parestesias, migraña, amnesia, acomodación anormal, trastorno visual, tinnitus, palpitaciones, taquicardia, hipertensión, hipotensión ortostática, bostezos, rinitis, sinusitis, sequedad de boca, náuseas, diarrea, estreñimiento, vómitos, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, aumento de la salivación, anomalías del gusto, aumento de la sudoración, prurito, erupción, mialgia, artralgia, trastorno de la micción, poliuria, impotencia, trastorno de la eyaculación, insuficiencia eyaculatoria, dismenorrea (mujeres), astenia, fatiga.

Escitalopram

-Mecanismo de acción: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (5-HT), con alta afinidad por el sitio primario de unión, también se une a un sitio alostérico del transportador de serotonina, con una afinidad 1.000 veces menor. Baja o nula afinidad por 5-HT_1a, 5-HT₂, receptores dopaminérgicos, adrenérgicos, histaminérgicos H₁, colinérgicos muscarínicos, benzodiazepínicos y opioides.

-Indicaciones terapéuticas: trastorno de episodios depresivos mayores, trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad social, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo.                                 

-Reacciones adversas: náuseas, diarrea, estreñimiento, vómitos, sequedad de boca; aumento de peso; insomnio, somnolencia, mareos, parestesia, temblor; sinusitis, bostezos; incremento de la sudoración; artralgia, mialgia; disminución del apetito, aumento del apetito; fatiga, pirexia; trastornos de la eyaculación, impotencia; ansiedad, inquietud, sueños anormales, disminución de la libido, anorgasmia. En postcomercialización se han notificado casos de prolongación del intervalo QT y arritmia ventricular.

Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de la resotonina y noradrenalina (ISRSN)

Venlafaxina

-Mecanismo de acción: está relacionada con la potenciación de la actividad monoaminérgica en el SNC. En estudios preclínicos se ha comprobado que la venlafaxina y su metabolito principal, O-desmetilvenlafaxina, son potentes inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Inhibe débilmente la recaptación de dopamina.

-Indicaciones terapéuticas: depresión mayor, prevención de recurrencias de episodios depresivos mayores, además las formas de liberación prolongada en trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad social y trastorno de pánico con o sin agorafobia.

-Reacciones adversas: astenia, escalofríos, fatiga , hipertensión, vasodilatación, palpitaciones, disminución del apetito, estreñimiento, náuseas, vómitos, xerostomía, dispepsia, hipercolesterolemia, pérdida de peso, sueños anormales, disminución de la libido, mareos, sequedad de boca, cefalea, hipertonía, insomnio, nerviosismo, parestesia, sedación, somnolencia, temblor, confusión, despersonalización, bostezos, sudoración, anomalías en la acomodación, midriasis, trastornos visuales, acúfenos, eyaculación/orgasmos anormales (varones), anorgasmia, disfunción eréctil, afectación en la micción, trastornos menstruales, disuria, polaquiuria.

Duloxetina

-Mecanismo de acción: inhibidor de la recaptación de serotonina y de noradrenalina. Inhibe débilmente la recaptación de dopamina sin una afinidad significativa por los receptores histaminérgicos, dopaminérgicos, colinérgicos y adrenérgicos.

-Indicaciones terapéuticas: episodios depresivos mayores y pacientes con episodios depresivos mayores comórbidos, trastorno de ansiedad generalizada, dolor neuropático periférico diabético, incontinencia urinaria de esfuerzo de moderada a grave en mujeres
-Reacciones adversas: cefalea, somnolencia, mareos, letargo, temblores, parestesia, disminución del apetito, insomnio, agitación, disminución de la libido, ansiedad, orgasmos anormales, sueños anormales, visión borrosa, acúfenos, aumento de la tensión arterial, rubor, bostezos, náuseas , sequedad de boca, estreñimiento, diarrea, dolor abdominal, vómitos, dispepsia, flatulencia, aumento de la sudoración, erupción, dolor musculo esquelético, espasmo muscular, disuria, disfunción eréctil, trastorno de la eyaculación, eyaculación retardada, caídas, fatiga, pérdida de peso.

Desvenlafaxina

-Mecanismo de acción: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). Se cree que la eficacia del succinato de Desvenlafaxina está relacionada con la potenciación de los neurotransmisores serotonina y noradrenalina en el SNC.

-Indicaciones terapéuticas: trastorno depresivo mayor.

-Reacciones adversas: taquicardia, palpitaciones, tinnitus, vértigo, midriasis, visión borrosa, náuseas, sequedad de boca, estreñimiento, vómitos, diarrea, fatiga, astenia, escalofríos, nerviosismo, irritabilidad; HTA, aumento de peso, pérdida de peso, pérdida de apetito, mareos, cefalea, somnolencia, temblor, déficit de atención, parestesia, disgeusia, insomnio, ansiedad, nerviosismo, anorgasmia, disminución de la libido, pesadillas, disfunción eréctil, incapacidad para eyacular, bostezos, erupción cutánea, hiperhidrosis, sofocos.

Antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico (NASSA)

Mirtazapina

Mecanismo de acción: aumenta la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica a nivel central.

-Indicaciones terapéuticas: episodio de depresión mayor

-Reacciones adversas: aumento de peso, somnolencia, sedación, cefalea, letargia, mareo, temblor, boca seca, náusea, diarrea, vómito, estreñimiento, exantema, artralgia, mialgia, dolor de espalda, aumento del apetito, hipotensión ortostática, edema periférico, fatiga, sueños anormales, confusión, ansiedad, insomnio.

Antidepresivo noradrenérgico

Reboxetina

-Mecanismo de acción: inhibidor altamente selectivo y potente de recaptación de noradrenalina. Efecto débil sobre la recaptación de 5-HT y no afecta a la captación de dopamina.

-Indicaciones terapéuticas: tratamiento agudo de trastornos depresivos/depresión mayor y mantenimiento de mejoría clínica en pacientes que han respondido inicialmente al tratamiento.

-Reacciones adversas: insomnio, vértigo, taquicardia, palpitaciones, vasodilatación, hipotensión postural, alteración en la acomodación, boca seca, estreñimiento, falta o pérdida del apetito, sudoración, micción intermitente, sensación de vaciado incompleto de vejiga, infección del tracto urinario, disfunción eréctil, dolor y retraso en eyaculación, dolor relacionado con trastornos primarios testiculares, escalofríos.

Antidepresivo no selectivo de la recaptación de serotonina

Trazodona

-Mecanismo de acción: antidepresivo perteneciente al grupo SARI, es un inhibidor de la recaptación de serotonina y un antagonista de los receptores de 5HT2.

-Indicaciones terapéuticas: episodios depresivos mayores, estados mixtos de depresión y ansiedad, con o sin insomnio secundario.

-Reacciones adversas: frecuencia no conocida: discrasias sanguíneas, reacciones alérgicas, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, hiponatremia, pérdida de peso, anorexia, aumento del apetito, conductas suicidas o ideación suicida, confusión, insomnio, desorientación, manía, ansiedad, nerviosismo, agitación, desilusión, reacción agresiva, alucinaciones, pesadillas, disminución de la libido, síndrome de abstinencia, síndrome serotoninérgico, convulsión, síndrome neuroléptico maligno, mareo, vértigo, dolor de cabeza, somnolencia, agitación, disminución de la agudeza mental, temblor, visión borrosa, alteración de la memoria, mioclonía, afasia expresiva, parestesia, distonía, alteración del gusto, arritmias cardíacas, bradicardia, taquicardia, anormalidades ECG, hipotensión ortostática, hipertensión, síncope, congestión nasal, disnea, náuseas, vómitos, boca seca, estreñimiento, diarrea, dispepsia, dolor de estómago, gastroenteritis, aumento de la salivación, parálisis del íleo, trastornos de la función hepática, colestasis intrahepática, erupción cutánea, prurito, hiperhidrosis, dolor en extremidades, dolor de espalda, mialgia, artralgia, trastorno de la micción, priapismo, debilidad, edema, síntomas tipo gripal, fatiga, dolor en el pecho, fiebre.

Inhibidores de la monoaminmooxidasa (IMAO)

Moclobemida

-Mecanismo de acción: inhibidor reversible de monoaminooxidadsa, fundamentalmente del subtipo A , disminuye el metabolismo de noradrenalina, dopamina y serotonina, conduciendo a un aumento de concentraciones extracelulares de estos transmisores.

-Indicaciones terapéuticas: depresión mayor.

-Reacciones adversas: agitación, trastornos del sueño, sentimientos de ansiedad, confusión, irritabilidad, mareos, cefaleas, parestesia, vértigo, trastornos visuales, rubor, molestias gastrointestinales, aumento de enzimas hepáticas, rash, prurito, urticaria.

Antidepresivo agonista melatoninérgico

Agomelatina

-Mecanismo de acción: aumenta la liberación de dopamina y noradrenalina, específicamente en la corteza frontal y no tiene influencia en los niveles extracelulares de serotonina. Tiene efectos positivos sobre el cambio de fase, induce un adelanto de la fase del sueño, una disminución de la temperatura corporal y liberación de melatonina.

-Indicaciones terapéuticas: episodios de depresión mayor en adultos.

-Reacciones adversas: cefalea, mareo, somnolencia, insomnio, migraña, náuseas, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, vómitos, hiperhidrosis, dolor de espalda, cansancio, aumentos (>3 veces LSN) en ALAT y/o ASAT, ansiedad. Se ha notificado retención urinaria, acatasia.

Antidepresivo inhibidor de la recaptación de noradrenalina y dopamina

Bupropión

-Mecanismo de acción: inhibidor selectivo de la recaptación neuronal de catecolaminas con mínimo efecto sobre la recaptación de indolaminas, no inhibe la acción de ninguna MAO.

-Indicaciones terapéuticas y posología: episodios de depresión mayor, indicada para dejar de fumar.
-Reacciones adversas: reacciones de hipersensibilidad tales como urticaria, anorexia, insomnio, agitación, ansiedad, cefalea, temblor, mareo, alteraciones del sentido del gusto, alteración de la visión, acúfenos, aumento de presión arterial, rubor, sequedad de boca, trastorno gastrointestinal incluyendo náuseas y vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, erupción cutánea, prurito, sudoración, fiebre, dolor torácico, astenia, hiponatremia.

En nuestro medio, el tratamiento más frecuente de la depresión es el farmacológico. El consumo de antidepresivos en España se ha triplicado entre 2000 y 2013. La prescripción de antidepresivos aumenta notablemente con la edad y en mujeres, alcanzando al 21% de las mujeres y al 9% de los hombres mayores de 65 años. Con frecuencia la prescripción de antidepresivos  se produce por falta de otras alternativas, insuficiente accesibilidad a terapias psicológicas y falta de tiempo. ²¹

SELECCIÓN DE ANTIDEPRESIVOS

     Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los antidepresivos con mayor evidencia y con mejor balance beneficio-riesgo, por lo que deben considerarse de primera elección. Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN o “duales”) y otros antidepresivos nuevos no han demostrado ser más eficaces ni más seguros que los ISRS, por lo que su uso debería reservarse para pacientes que no responden a los ISRS o no los toleran. Los antidepresivos tricíclicos (ATC), dado su perfil de efectos adversos, sólo están indicados en depresión grave y/o resistente cuando otros antidepresivos no son eficaces o no se toleran.

Se ha descrito la respuesta a la potenciación del tratamiento antidepresivo con diferentes sustancias entre las que destaca el uso de la hormona tiroidea, litio, psicoestimulantes como el metilfenidato, y más recientemente, antipsicóticos de segunda generación como la quetiapina o el aripiprazol que se indican en la depresión con respuesta subóptima al tratamiento con antidepresivos. ^21,22

COMBINACIÓN DE ANTIDEPRESIVOS ²¹

     Se pueden combinar antidepresivos con perfiles de acción complementarios. En la siguiente tabla se muestran las diversas opciones posibles de combinación.

TOLERANCIA E INTERACCIONES  MEDICAMENTOSAS MÁS RELEVANTES²¹

     Los antidepresivos no producen tolerancia ni dependencia, pero al igual que otros muchos medicamentos, no deben suprimirse de forma brusca ya que podría aparecer el síndrome de supresión, el cual no debe confundirse con  recidivas o recaídas. El síndrome de discontinuación hay que tenerlo en cuenta no solo en las suspensiones, sino también en los cambios de tratamiento.

     Las interacciones farmacológicas son importantes en pacientes con un manejo difícil o cuando se asocian fármacos de escaso margen terapéutico como son los tratados con anticoagulantes, antiepilépticos, hipoglucemiantes, cardiotónicos y otros psicofármacos.

DURACION DEL TRATAMIENTO ²¹

     La duración del tratamiento va a depender de si se trata de un primer episodio depresivo o no.

Las pautas a seguir son:

• Si se trata de un primer episodio depresivo: una vez obtenida la remisión completa (en uno o dos meses habitualmente), mantener dicho tratamiento durante otros 6 meses con una disminución gradual en dos meses más.
• Si no es el primer episodio depresivo:
  • Paciente con un episodio previo: 12 meses tras la remisión
  • Paciente con dos episodios previos: 2 años tras la remisión
  • Depresión recurrente con 3 o más episodios previos o un episodio especialmente grave, o que ha supuesto un elevado riesgo para la salud (tentativas suicidas), o más de 75 años, se deberá mantener a tratamiento durante periodos de 5 años durante toda la vida, para prevenir nuevos episodios.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC)

     La eficacia clínica de la TEC   ha sido suficientemente documentada en pacientes de edad avanzada. La mayor parte de los estudios revelan que tiene una eficacia de respuesta del 70 al 80%, especialmente en los casos de melancolía.

     Es necesario tener presente que la mayor parte de los tratamientos psicofarmacológicos pueden resultar más lesivos para el anciano que la propia TEC. Además, en casos graves, la respuesta terapéutica es mucho más rápida  que la que se obtiene con la utilización de fármacos. Algunos ejemplos de casos  graves de depresión son  personas que cursan con riesgo de suicidio o de deshidratación, desnutrición (negativas a la ingesta en el contexto de conductas regresivas, habitualmente de evolución rápida en el anciano), etc.

     Para poder administrar la TEC  en este grupo de edad debe tenerse especialmente en  cuenta la presencia de enfermedades somáticas concominantes (sobre todo hipertensión arterial, patología cardiovascular o pulmonar) y la utilización simultáneamente de varios fármacos.

     Por lo general, el paciente anciano precisa una mayor descarga eléctrica debido a que el umbral convulsivo suele ser más alto.

     Las principales indicaciones de la TEC en  ancianos son:

• Riesgo elevado de suicidio
• Contraindicación en el uso de antidepresivos
• Depresión con síntomas psicóticos
• Depresión resistente
• Estado general crítico (rechazo a la ingesta)
• Enfermedad de Parkinson
• Prevención de recaías (TEC de mantenimiento)

     Pero la TEC también puede ocasionar efectos adversos en los pacientes ancianos como por ejemplo pérdida de memoria, síndrome confusional agudo o delirium, y empeoramiento general del deterioro cognitivo existente. ^7.

TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS (PSICOTERAPIA)

Terapias cognitivo conductuales

     La terapia cognitiva, desarrollada por A.T. Beck, es la modalidad de la terapia psicológica más frecuentemente estudiada en la depresión.

     Diferentes estudios han revelado que las intervenciones psicológicas son eficaces en el tratamiento de los trastornos depresivos en los adultos mostrando además una mayor eficacia de este tipo de terapias psicológicas frente a las terapias basadas en el tratamiento farmacológico.

     La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un método de intervención que combina e integra los modelos cognitivo y conductual en una sola terapia.

     La terapia cognitivo-conductual parte de la idea de que la depresión es la consecuencia de una combinación de déficit de habilidades de afrontamiento, problemas con la regulación emocional y una perspectiva extremadamente negativa del mundo y de la capacidad de la propia persona para actuar adecuadamente.

     La intervención se centra por lo tanto en la modificación de conductas disfuncionales, pensamientos negativos distorsionados asociados a situaciones específicas y actitudes desadaptativas relacionadas con la depresión.

     En las terapias cognitivo-conductuales, el terapeuta adopta un estilo educativo y trata de buscar la colaboración del paciente de manera que éste pueda ser capaz de aprender a reconocer sus patrones de pensamiento negativo y reevaluarlo.

     Para que este tipo de terapia resulte efectiva, el paciente debe practicar sus nuevas habilidades entre las sesiones a través de tareas de debe realizar en su domicilio así como ensayar nuevas conductas. 

     La terapia cognitivo-conductual tiene un formato estructurado, es limitada en el tiempo , es decir , cuenta con un número concreto de sesiones , y se basa en el modelo cognitivo-conductual de los trastornos afectivos.

     Por ejemplo, las terapias cognitivo-conductuales pueden contar con 6-8 sesiones con una frecuencia de una sesión a la semana aunque la duración más frecuente es de 15-20 sesiones de 50 minutos con una vez por semana. Así mismo, en caso de mayor gravedad o comorbilidad asociada, la duración de la terapia puede prolongarse.

     La terapia cognitivo-conductual puede emplearse tanto en formato grupal como en formato individual. La de tipo grupal suele emplearse en pacientes con depresión mayor, está muy estructurada y tiene un fuerte componente psicoeducativo.

     En resumen, con este tipo de terapia se enseña al paciente a:

-Identificar las relaciones entre pensamiento, emociones y conductas.

-Controlar los pensamientos automáticos.

-Examinar la evidencia a favor y en contra de los pensamientos distorsionados.

-Sustituir los pensamientos distorsionados por realistas

-Aprender a identificar y modificar las creencias erróneas que predisponen a cometer errores perceptivos.

     Una variante en formato grupal de la terapia cognitivo-conductual es la terapia basada en la conciencia plena o mindfulness (Mindfullness-based cognitive therapy, MBCT) y está diseñada específicamente para prevenir recaídas o recurrencias.^{7, 8, 9}

Activación conductual

     La activación conductual es una de las alternativas más utilizadas en el tratamiento de la depresión ya que es un tratamiento estructurado, eficaz y bien establecido.

     Se emplean diferentes técnicas conductuales encaminadas a lograr que el paciente con depresión aprenda a organizar su vida y cambiar su entorno para recuperar el reforzamiento positivo.

      Es decir, por medio de la activación conductual, se identifican patrones evitativos que pueden estar manteniendo la depresión y se  promueve el incremento de actividades placenteras o productivas que pueden proveer refuerzo positivo y por tanto contribuir a la mejora del estado de ánimo y de la calidad de vida. ¹⁰

Terapia de solución de problemas

     La terapia de solución de problemas (TSP) es una terapia estructurada y limitada en el tiempo que se centra en mejorar las estrategias de afrontamiento y el desarrollo de conductas para enfrentarse a problemas específicos. ⁷

Terapia incluyendo a la pareja

     Las dificultades interpersonales en la depresión pueden afectar al contexto de la relación conyugal. Vivir con una pareja con depresión está asociado a efectos negativos para el cónyuge no depresivo el cuál podría necesitar también ayuda psicológica. La terapia de pareja permite poner de manifiesto las dinámicas relacionales disfuncionales que desencadenan y/o mantienen los síntomas depresivos. Esta terapia tiene un doble objetivo: modificar los patrones negativos de interacción y aumentar los aspectos de apoyo mutuo de la relación de pareja y la reducción del nivel de conflictos, cambiando así el contexto interpersonal vinculado a la depresión. ⁸

Terapia interpersonal

     La terapia interpersonal fue desarrollada hace unos 20 años por Gerard Klerman y Mirna Weisman como tratamiento para la depresión y es eficaz en ancianos.

     Se centra en las relaciones actuales, es decir, en el “aquí y ahora”, y en los procesos que ocurren en el espacio social e interpersonal.

     Está especialmente indicada en determinados trastornos depresivos y consiste en resolver los síntomas afectivos a partir de la resolución de los conflictos presentes en la esfera de lo relacional. ^7,8

Counselling

     El counselling o consejo psicológico es un  proceso interactivo basado en estrategias comunicativas que ayuda a reflexionar a una persona de forma que pueda llegar a tomar las decisiones que considere adecuadas para sí misma de acuerdo con sus valores e intereses y teniendo en cuenta su estado emocional.

     Es un tipo de asesoramiento que mediante la escucha , la contención y una serie de técnicas específicas, ayuda al anciano a tranquilizarse, expresar lo que siente , controlar la situación  y realizar pequeños cambios positivos en su vida que le permitan recuperar la sensación de competencia y control. ^1,11

Terapia psicodinámica breve

     La terapia psicodinámica breve deriva del modelo psicodinámico/psicoanalítico, donde el paciente y el terapeuta exploran conflictos actuales y pasados del paciente y se centran en su interpretación y trabajo sobre ellos.

     La terapia psicodinámica breve permite establecer una alianza terapéutica, favoreciendo la introspección del paciente, e incluso, induciendo cambios en su personalidad, si bien es cierto que esto último resulta más complicado en el paciente anciano. Este tipo de terapia está especialmente indicada en trastornos adaptativos, reacciones depresivas y fases iniciales de trastorno por estrés postraumático. ^7,8

Terapia de remotivación

     La función de este tipo de terapia es alentar al anciano moderadamente confuso o deprimido a interesarse más por su entorno y a participar en él por medio del uso de estímulos simples que no se relacionen con sus problemas emocionales.

Para que la terapia resulte eficaz, han de llevarse a cabo actividades que tengan un significado para el anciano y que promuevan la participación activa. ¹

Terapia psicomotriz

     La terapia psicomotriz consiste en utilizar el cuerpo y su movimiento con el propósito de mejorar o mantener las capacidades físicas y psicomotrices del anciano, facilitando y potenciando el desarrollo perceptivo, físico, cognitivo, afectivo, social y ambiental del sujeto.

     Este tipo de terapia suele ser fácilmente aceptada por las personas mayores ya que tienden a asociar el ejercicio físico con la salud.

     A través de la terapia psicomotriz es posible trabajar la coordinación motora, la orientación espacial, la lateralidad, las gnosis, la atención y la memoria.

     La terapia psicomotriz contribuye en una mejor aceptación del cuerpo envejecido, a conocer sus limitaciones y a mejorar la adaptación.

     Por ello, es conveniente que todos los recursos de atención a personas mayores con trastornos cognitivos y afectivos dispongan de alguna actividad psicomotriz o ejercicio físico programado. ⁷

Intervención desde la terapia ocupacional ¹

     La terapia ocupacional trata de facilitar, en los trastornos depresivos, el desarrollo de la competencia en habilidades de afrontamiento ofreciendo a la persona mayor oportunidades de participación en actividades propositivas y significativas para ella.

     Desde la terapia ocupacional pueden trabajarse con el anciano con depresión las siguientes áreas ocupacionales:

Autocuidados, descanso y sueño:

• Expresar las expectativas que la persona tiene para el desempeño de las actividades de la vida diaria. 
• Ayudar a al restablecimiento de las rutinas normales: plan estructurado de actividades cotidianas, diseño y seguimiento de listas de tareas sencillas.
• Instruir en las habilidades necesarias para la vida diaria, como por ejemplo, manejo del dinero, realización de compras, preparación de comidas, etc.

Actividades instrumentales, domésticas y productivas 

• Facilitar la participación en las tareas domésticas. La familia puede señalar tareas específicas para que la persona las realice.
• Explorar la posibilidad de participar en actividades de voluntariado o a tiempo parcial.

Ocio: 

• Facilitar la exploración de intereses y el desempeño de actividades agradables de ocio y de participación social. 
• Identificar una persona clave que ayude a la persona con depresión a salir de su círculo más íntimo.
• Buscar recursos para disminuir el aislamiento y la soledad.

Habilidades motoras, práxicas y sensorioperceptivas

• Incrementar la energía de la persona mediante la participación en actividades.
• Mantener o incrementar la estimulación sensorial mediante la participación en actividades.

Habilidades cognitivas, de regulación emocional, de comunicación y sociales

• Limitar inicialmente las posibilidades de elección y, gradualmente, proporcionar oportunidades de hacer más elecciones, resolver problemas, tomar decisiones, etc.
• Proporcionar oportunidades para completar con éxito actividades sencillas, concretas, y a corto plazo.
• Definir los objetivos realistas, paso a paso, y elaborar listas de acciones para conseguirlos.
• Ayudar a la persona para que reconozca, controle y modifique sus pensamientos.
• Ayudar a la persona a identificar las creencias realistas y separarlas de las no realistas.
• Instruir en la gestión del tiempo y la confección de un horario de actividades.
• Participar en grupos de discusión sobre problemas como la depresión, el envejecimiento, el manejo de emociones, etc.
• Involucrar a la persona en actividades que sean significativas y valiosas para ella. 
• Proporcionar oportunidades de participación en más de una actividad. 
• Mejorar el autoconcepto (autoconfianza, sentido de competencia, autoestima) a través de actividades creativas.
• Proporcionar entrenamiento en el manejo del estrés, por ejemplo en grupos de discusión y entrenamiento en asertividad y relajación.
• Relacionar las actividades presentes con los sentimientos y objetivos para potenciar el concepto de actividad significativa.
• Ofrecer oportunidades para desarrollar las habilidades sociales y participar en actividades de grupo.
• Facilitar las relaciones interpersonales a través de actividades grupales. Promover la participación en grupos en la comunidad.
• Incrementar las habilidades de comunicación verbal y no verbal, mediante la práctica en situaciones de grupo, role-playing, discusiones y revisiones.
• Entorno físico y social: proporcionar un entorno estructurado que facilite la participación y que sea seguro ante los posibles riesgos de suicidio o autolisis.
• Comenzar actividades y proyectos a corto plazo que se irán incrementando a medida que la persona vaya mejorando.

Otras intervenciones terapéuticas

• Terapia cognitivo-conductual computarizada

     La TCC-C o terapia cognitivo-conductual computarizada consiste en una intervención estructurada, parecida a la terapia cognitivo-conductual estándar, que se lleva a cabo mediante un ordenador y el uso de CD-ROM o DVD. También puede realizarse a través de Internet ((TCC-C Online).

     El contacto con los profesionales suele producirse en la introducción del programa, durante el seguimiento y en momentos puntuales si es necesario. ⁸

• Autoayuda guiada ⁸

     La autoayuda guiada es un tipo de intervención orientada a mejorar los síntomas de la depresión en la que el paciente debe leer diferentes materiales diseñados para este fin.

     La función de los profesionales consiste en guiar y evaluar el impacto que la lectura de este material de autoayuda tiene sobre los pacientes.

    Durante una intervención de autoayuda guiada el contacto que debe tener el paciente con los profesionales no debe ser mayor de 3 horas en total o estar centrado en 3-6 contactos a lo largo de toda la intervención.

    Este tipo de intervención puede realizarse de manera individual, grupal o con apoyo por correo electrónico.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN ^{1, 21}

• • • Restablecer los hábitos saludables y las rutinas cotidianas.
    • Ayudar a identificar y validar los sentimientos y facilitar la expresión de los mismos.
    • Promover el sentimiento de control del paciente sobre su situación y su vida.
    • Desarrollar habilidades de afrontamiento.
    • Proporcionar estrategias adaptativas y de gestión de las pérdidas y el estrés.
    • Mejorar las habilidades para tomar decisiones, resolver problemas, comunicarse, etc., y disminuir los problemas de atención y concentración.
    • Promover la autoestima y el autoconcepto y reducir la expresión de ideas negativas sobre sí mismo.
    • Facilitar la exploración de intereses y el desempeño de actividades de ocio y participación social para evitar el aislamiento y la apatía.
    • Favorecer el restablecimiento de los roles previos o la asunción de otros nuevos que potencien su sentimiento de competencia.
    • Buscar la remisión completa de síntomas.
    • Reducir la posibilidad de recaídas y recurrencias.
    • Minimizar el riesgo de suicidio.

MODELOS DE ATENCIÓN A LA DEPRESIÓN ⁸

     Aunque existen diversidad de modelos e intervenciones diseñadas para el tratamiento de la depresión, los modelos escalonados y los de atención colaborativa son quizás los más prometedores.

Modelo escalonado

     Los modelos escalonados de tratamiento se han desarrollado con el objetivo de maximizar la eficiencia mediante la proporción de las intervenciones menos intensivas según el estado y evolución del paciente. A pesar de que el escalonamiento de las intervenciones según la complejidad y gravedad de las patologías está implícito en general en la atención sanitaria, los sistemas escalonados son un intento de formalizar una continuidad en la atención prestada y mejorar la eficiencia.

Modelo de atención colaborativa

     Este modelo de atención potencia la intervención de las care manager, que generalmente son enfermeras, cuya función principal es mejorar el bienestar y la calidad de vida de las personas con depresión, planificando cuidados enfermeros en función de sus necesidades y realizar funciones de integración y coordinación de las intervenciones de los diferentes profesionales (médicos de familia, psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales y otros profesionales de la salud) para vertebrar una mejor asistencia sanitaria y calidad de cuidados al paciente.

LA CONDUCTA SUICIDA EN LA TERCERA EDAD ^{23, 24, 25, 26,27}

      El suicidio es un fenómeno que se encuentra condicionado por numerosas variables como  prejuicios familiares, sociales y religiosos, estigma, hábitos culturales, cuestiones políticas, registro de defunciones, intereses económicos, etc.

     A nivel mundial, las tasas de suicidio tienden a aumentar con la edad, convirtiéndose el suicidio en un fenómeno muy frecuente a partir de los 65 años.

     En la tercera edad, las mujeres son las que lo intentan más veces mientas que los varones quienes lo consuman más. El 90% de los hombres mayores de 60 años mueren en el primer intento de suicidio.

     De entre todos los trastornos mentales, la depresión encabeza la lista de enfermedades que con mayor fuerza se ha asociado a la ideación suicida y suicidio consumado.

     En países desarrollados, el método más frecuente de suicidio en ancianos es mediante una sobredosis con hipnóticos, analgésicos y antidepresivos. Otras formas de suicidio son el ahorcamiento, el uso de armas de fuego, el envenenamiento, la sofocación, la sumersión y las caídas. 

      En general, los hombres ancianos usan métodos más violentos que las mujeres, lo que puede ser una de las causas de las diferentes tasas entre ambos sexos.

Epidemiología del suicidio

     En España en el año 2012 las defunciones por suicidio aumentaron un 11,3% con respecto al año anterior. La tasa de suicidios se situó en 7,6 por cada 100.000 personas (11,8 en los hombres y 3,4 en las mujeres) siendo la principal causa externa de mortalidad.

     Con respecto a la población de la tercera edad se registraron los siguientes valores:

• La tasa de suicidios para ambos sexos para personas mayores de 65 años fue de 14,81 por cada 100.000 habitantes.
• En el caso de los varones la tasa se elevó hasta los 34,5 suicidios por cada 100.000 habitantes. Esta tasa siempre es mayor a medida que aumenta el sobreenvejecimiento, llegando a ser 5 veces mayor a los 90-94 años que a los 65-69 años.
• En el caso de las mujeres, la tasa fue significativamente inferior a la de los varones siendo de 5,01 muertes por cada 100.000 habitantes.
• En total, se produjeron 1.121 muertes por suicidio en personas mayores de 64 años (el 31,7% de los suicidios totales), de los que 859 (77%) fueron de varones y 262 (23%) de mujeres.

     En la siguiente gráfica se muestra el número de suicidios por edad y sexo  en personas con 65 años o más. Los datos pertenecen al año 2012 y fueron publicados por el INE  (Instituto Nacional de Estadística) en 2014.

Número de suicidios por edad y sexo >65 años en España durante 2012

En la gráfica que se presenta a continuación (con datos del año 2012 y también  publicados por el INE  en 2014), puede observarse la tendencia al alza de las tasas de suicidios en el sexo masculino, con cifras muy elevadas una vez superada la edad de 90 años; mientras que en el caso de las mujeres la tasa apenas experimenta fluctuaciones (encontrándose el pico máximo entre los 85-90 años). En cualquier caso, para ambos sexos la cota máxima se alcanza a los 80-85 años.

Tasa de suicidio por edad y sexo >65 años en España durante 2012

Tipos de suicidio

     Émile Durkheim (1958-1917) fue el primer pensador e investigador moderno del suicidio. Durkheim identificó cuatro tipos de suicidio:

-Suicidio altruista: sería aquel que se realiza en beneficio de otros, fundamentalmente a favor del resto de miembros de la comunidad a la que pertenece. Los intereses de la comunidad se anteponen a los del propio individuo, que acepta como propio el beneficio común. Por ejemplo, personas mayores que se quitan la vida con la creencia de que su muerte va a favorecer a la comunidad.

-Suicidio egoísta: es un tipo de suicidio propio de las culturas individualistas en las que el individuo no posee suficientes lazos de unión con la sociedad.

-Suicidio anómico: es el que se da en sociedades en situación de desintegración, crisis o cambios de valores, que repercuten directamente en la integración en ella de sus individuos y que pueden dar lugar al suicidio entre sus miembros más vulnerables.

-Suicidio fatalista: una excesiva regulación social puede llevar a la inadaptación de sus miembros, que no son capaces de soportar sus férreos controles e intensas presiones.

Factores de riesgo de la conducta suicida y protectores

Factores de riesgo:

La conducta suicida en las personas mayores presenta aspectos diferenciales en relación con otros grupos de edad. Los intentos de suicidio en este grupo de edad se caracterizan por presentar mayor intencionalidad y mortalidad asociada que en personas jóvenes. Por ello es especialmente importante evaluar y detectar aquellos factores de riesgo que más se asocian con el suicidio en este grupo de edad.

• Sexo: los varones son los que tienen mayor predisposición al suicidio, lo cometen tres veces más que las mujeres.
• Edad: las tasas aumentan con la edad, sobre todo a partir de los 65 años, hasta superar los 30 fallecidos por cada 100.000 habitantes a partir de los 80 años. La asociación de suicidio y edad es muy clara entre los varones, y apenas significativa entre las mujeres.
• Enfermedades crónicas y limitantes: se han asociado fuertemente con deseos de morir en la población anciana enfermedades crónicas, terminales, dolorosas, invalidantes y discapacitantes junto con los trastornos de sueño y la depresión.
• Trastornos psicopatológicos: la enfermedad mental se encuentra detrás de al menos el 85-90% de los casos de suicidio consumado. La depresión encabeza la lista de los trastornos psicopatológicos que subyacen tras una conducta suicida, seguido por el alcoholismo, los trastornos psicóticos con síntomas paranoides y agitación, los trastornos delirantes de contenido hipocondríaco, los trastornos del sueño y el síndrome confusional.
• Estado civil: las tasas de suicidio son más elevadas entre los solteros, viudos y separados y divorciados. En el caso de los hombres, los varones viudos son los que tienen mayor riesgo potencial y los casados los que menos. En el caso de las mujeres, las diferencias por el estado civil son apenas perceptibles.
• Falta de soporte social, aislamiento afectivo y sentimiento de soledad: con el paso de los años la red social de las personas mayores se deteriora a causa de mayor probabilidad de quedar viudo, perder amistades de la misma edad, por muerte natural o por suicidio, o estar limitado físicamente. El aislamiento y los sentimientos de soledad y desesperanza son, en muchos casos, el detonante que puede conducir al suicidio.
• Pérdida del cónyuge por muerte natural o por suicidio: el duelo en edades avanzadas supone un suceso muy traumático.  En el primer año después de la pérdida del cónyuge el riesgo de suicidio es máximo en los varones ancianos, mientras que en las mujeres el riesgo máximo se alcanza en el segundo año.
• Intentos previos de suicidio: en el caso de los varones, 9 de cada 10 sujetos que intentan quitarse la vida lo consiguen.  En el caso de las mujeres predominan más las tentativas de suicidio que el suicidio consumado.
• Historia familiar de intentos de suicidio o suicidios consumados: el sexo masculino, los antecedentes familiares de suicidio y la existencia de intentos anteriores en el mismo paciente incrementan las posibilidades de suicidio.
• Institucionalización: el suicidio es una causa bastante frecuente de fallecimiento en residencias de mayores. La condición de institucionalización en ocasiones y dependiendo de las características personales e individuales del anciano suele correlacionarse con sentimientos de abandono, dificultades económicas o limitaciones en el uso del dinero, probable situación de aislamiento o red social y /o familiar limitada, así como cambios significativos en su rutina habitual contrarrestados por las normas y hábitos circunscritos en el centro lo que conllevaría en el anciano una nueva situación a la que se debe de adaptar (pérdida de autonomía y libertad), provocándole una situación de posible estrés.
• Factores psicológicos: el acercamiento a la muerte es vivido por algunos ancianos de una manera ansiosa con fuertes somatizaciones y preocupaciones hipocondríacas que llevan un miedo a la muerte. Por el contrario, en otros casos, el miedo a la enfermedad grave, al dolor, a la incapacidad o al sufrimiento hace que la muerte sea deseada y vivida como una liberación.
• Maltrato físico y psicológico: el maltrato a que son sometidos muchos ancianos es otro factor de riesgo suicida, existiendo una estrecha relación entre la pobre salud física, la conducta suicida y las situaciones de maltrato.
• Religión: las estadísticas revelan que los ateos tienen una tasa más alta de suicidios que los creyentes, y entre éstos, la tasa más alta es la de los budistas, seguidos de los cristianos, hindúes y por último musulmanes.
• Estatus socioeconómico: el bajo estatus socioeconómico puede provocar mayor probabilidad de suicidio en el individuo anciano.
• Lugar de residencia: la tasa de mortalidad por suicidio parece ser más elevada en los núcleos rurales aislados.

En resumen, el perfil del anciano que decide quitarse la vida podría ser el siguiente: viudo, con salud deteriorada, aislado, ateo, con escaso soporte social y deprimido.

Factores protectores:

Algunos factores que pueden reducir el riesgo de suicidio en personas mayores son, por ejemplo:

• Hábitos de vida saludables
• Contacto con la familia y amigos
• No consumir alcohol de manera excesiva
• Mantenerse activo
• Prácticas religiosas y sentimiento de tener un propósito en la vida
• Rasgos de la personalidad como extraversión, apertura a la experiencia y responsabilidad.
• Aumentando el bienestar psicológico: percepción del significado de la vida y satisfacción con la misma, habilidades de afrontamiento, orientación al futuro y espiritualidad
• Locus de control interno
• Percepción de auto eficacia.

En la siguiente tabla se resumen los factores de riesgo y protectores asociados a la conducta suicida en personas mayores.

Evaluación y valoración del riesgo suicida

     El perfil suicida en la tercera edad posee algunos rasgos distintivos que el clínico debe conocer y explorar adecuadamente, pues nunca debe olvidar que los individuos que han sobrepasado los 65 años de edad son los que registran los datos más preocupantes con respecto al suicidio consumado.

Evaluación:

     La evaluación de la conducta y del riesgo suicida es una de las tareas más importantes, complejas y difíciles a las que debe enfrentarse cualquier clínico.

     A continuación se presenta un listado de algunas cuestiones que los profesionales sanitarios deberían tener presente a la hora de abordar la evaluación del riesgo suicida.

En la siguiente tabla  se  presenta la evaluación  de la conducta suicida según la CIE-10-AP e implicaciones en la tercera edad.

Valoración:

La valoración del riesgo suicida es un procedimiento que consiste, entre otras labores, en el uso por parte del clínico de una serie de herramientas o instrumentos para calcular el riesgo o la probabilidad de que se produzca un acto suicida y cuál es la magnitud de la ideación/acto suicida.

Cuando el clínico valora a un paciente con este tipo de riesgo debe de tratar de estimar si el riesgo de suicidio es inminente (menos de 48 horas), a corto plazo (menos de una semana) o a largo plazo.

La valoración del riesgo suicida siempre debe incluir una entrevista clínica la cual puede ir acompañada de múltiples instrumentos que han sido diseñados para la evaluación  de los aspectos directa o indirectamente relacionados con los comportamientos suicidas.

Estas herramientas o instrumentos pueden ser registros, cuestionarios, test y escalas auto o heteroaplicadas que pueden ser más o menos específicas en función de la esfera que se quiera explorar.

A continuación se exponen las escalas más extendidas para la evaluación psicométrica de los comportamientos suicidas en personas mayores.

• Escalas no específicas de suicidio
  • -Escala de valoración  de la depresión de Hamilton (ítem sobre la conducta suicida)(HDRS)
  • -Inventario de Depresión de Beck  (ítem sobre la conducta suicida)(BDI)
  • -MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI)
  • -Escala de Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS)

• Escalas específicas de evaluación del comportamiento suicida
  • -Escala de ideación suicida de Beck (SSI)
  • -Escala de ideación suicida de Paykel (PSS)
  • -International Suicide Prevention Trial Scale for Suicidal Thinking (Inter SePT)
  • -Escala SAD PERSON
  • -Escala Columbia para Evaluar el Riesgo de Suicidio (C-SRSS)
  • -Escala de Riesgo Suicida de Plutchik (RS)
  • -Escala de Impresión Clínica Global para Gravedad de Riesgo Suicida (CGI-SS)

• Escalas de evaluación de los actos suicidas
  • -Gravedad Médica de la Tentativa (MDS)
  • -Escala de Intencionalidad Suicida (SIS)

• Escalas para la evaluación de los constructos relacionados con el suicidio
  • -Escala de Desesperanza (HS)
  • -Inventario de Razones para Vivir (RFL)
  • -Escala de Impulsividad de Barrat (BISS-11)
  • -Inventario de Hostilidad de Buss-Durke (BDHI)
  • -Historia de Agresión de Brown-Goodwin (BGLHA)
  • -Escala de acontecimientos vitales estresantes de Brugha (LTE)

Tratamiento de la conducta suicida en la tercera edad

Tratamiento psicoterapéutico

En el caso concreto de la depresión, las terapias conductuales, especialmente la terapia cognitiva-conductual y la terapia interpersonal tienen buena eficacia. En ensayos clínicos de 6 a 12 semanas la eficacia fue similar a la farmacoterapia, con la ventaja de que las terapias psicológicas no producen efectos secundarios ni hay posibilidad de sobredosis.

     En las depresiones recurrentes, utilizando sesiones de mantenimiento mensuales con terapia interpersonal se consigue un efecto intermedio entre la farmacoterapia y el placebo.

Tratamiento farmacológico

      En la actualidad no existe un tratamiento específico debido a la complejidad del fenómeno del suicidio, siendo lo fundamental el tratamiento específico de la enfermedad de base.  Numerosos pacientes suicidas son tratados con una combinación de psicofármacos que pueden incluir antidepresivos (especialmente inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS) t de la noradrenalina (ISRN), benzodiazepinas, antipiscóticos y estabilizadores del ánimo.

Terapia electroconvulsiva (TEC)

     Algunos autores defienden  que la terapia electroconvulsiva es el tratamiento de elección en pacientes con trastornos afectivos con riesgo de suicidio elevado ya que la respuesta suele ser más rápida  que con el uso de antidepresivos (de cuatro a seis semanas).En los ancianos, generalmente, es mejor tolerado que la mayoría de psicofármacos, cuyos efectos cardiovasculares, neurológicos y genitourinarios aumentan con la edad.

Estrategias para prevenir la conducta suicida en adultos mayores

-Enseñar a los adultos mayores en el manejo de situaciones.

-Prestar atención a conversaciones de los adultos mayores.

-No juzgar y facilitar que pueda explicar su situación o sentimientos para así ayudarlo de forma efectiva.

-No dejar sola a la persona suicida y contactar a un profesional en la salud.

-Prestar atención a posibles preparativos como realización de testamento y obsequios personales.

-Enseñar  a los profesionales de la salud en el reconocimiento de la depresión y las tendencias suicidas.

-Proporcionar acceso a una asistencia de salud mental y otras áreas de la salud.

-Aumentar los exámenes de detección y tratamientos para los adultos mayores con depresión, ansiedad o uso inadecuado de sustancias.

-Aumentar los servicios de rehabilitación y asistencia en el hogar.

-Promover contacto con familiares o encargados.

-Fomentar la integración social.

CONCLUSIONES

     La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en el adulto mayor. La depresión en los mayores tiene una prevalencia elevada que oscila entre el 5 y el 20% en población que vive en la comunidad, entre un 11 y un 45% de los ancianos hospitalizados y hasta un 30-75% de ancianos institucionalizados. La depresión suele ser altamente incapacitante debido al importante impacto en la funcionalidad y la productividad de las personas mayores constituyendo un gran problema socioeconómico.

      Su forma de presentación suele ser atípica y se acompaña generalmente de síntomas somáticos y trastornos cognitivos.

     Su pronóstico en un buen número de los casos es poco favorable por su tendencia a la cronicidad y remisión parcial así como a su asociación a la presentación de síndromes demenciales.

     Las personas con depresión presentan tasas elevadas de comorbilidad y mortalidad y el riesgo de conducta suicida es considerable. Respecto a éste último, las tasas tienden  a aumentar con la edad, convirtiéndose en un fenómeno muy frecuente a partir de los 65 años lo que resulta muy preocupante.

     Aunque se ha avanzado mucho en materia de tratamiento en este tipo de patología los resultados arrojan que no es suficiente.

Con frecuencia la depresión es infradiagnosticada. En numerosas ocasiones no se detecta porque se considera un fenómeno “normal” propio del envejecimiento y no como una patología tratable.

     El abordaje en el paciente mayor con depresión debe ser integral con un enfoque biopsicosocial. Es preciso realizar una valoración integral que tenga en cuenta la salud física y el estado cognitivo del paciente, el contexto social, la estructura familiar, el papel del cuidador, etc. así como contar con más recursos y con equipos de profesionales entrenados y cualificados, dotados de una formación específica en el abordaje de la patología psicogeriátrica.

     Considerando el importante crecimiento de la población envejecida, resulta inminente responder a los retos asociados a este fenómeno poblacional y a las necesidades de este grupo de edad.

     Sólo así se logrará reducir la prevalencia de este gran síndrome geriátrico  y por ende de los casos de riesgo suicida.

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27. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida. Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2012. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2010/02.