https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como la “interrupción brusca, generalmente inesperada y potencialmente reversible de la circulación sanguínea y la respiración espontánea”. Su epidemiología y supervivencia varía en función del entorno (extrahospitalario o intrahospitalario) en el que se produzca la PCR. De esta forma, la supervivencia de la PCR extrahospitalaria es 3 veces menor que en el caso de la PCR intrahospitalaria. Esto podría deberse por el retraso en el diagnóstico y en el establecimiento de un tratamiento adecuado.
En la última década se ha observado un aumento en la incidencia de la PCR, pero también una mejoría en su supervivencia (del 25,9% al 41%) y una disminución de las secuelas neurológicas. La educación de la población, así como la formación de los profesionales sanitarios en técnicas de reanimación cardiopulmonar (RCP) ha jugado un papel fundamental en la mejoría del pronóstico de la PCR a corto y largo plazo.
El soporte vital avanzado (SVA) implica el trabajo en equipo con el objetivo de tratar de forma definitiva la PCR. El primer paso supone la corrección de las posibles causas subyacentes. Posteriormente, se debe realizar una evaluación del paciente siguiendo la secuencia ABCDE (A: Vía aérea, B: Respiración, C: Circulación, D; Disfunción neurológica y E: Evaluación integral).
Finalmente, la RCP es una actividad médica con importantes aspectos morales asociados. Por este motivo no se deben olvidar los 4 valores éticos de la medicina: Autonomía, beneficiencia, justicia distributiva y no maleficiencia. Además, se deben conocer las circunstancias en las que iniciar y finalizar la RCP.
Palabras clave: PCR, Supervivencia, RCP, Epidemiología, Tratamiento, SVA.
Cardiorespiratory arrest (CA) is defined as the "sudden, usually unexpected and potentially reversible interruption of blood circulation and spontaneous breathing". Its epidemiology and survival oscillates depending on the setting (out-of-hospital or in-hospital) in which CA occurs. Thus, the survival of out-of-hospital CA is 3 times lower than that of in-hospital CA. This could be due to the delay in diagnosis and establishment of adequate treatment.
The last decade has seen an increase in the incidence of CA, but also an improvement in survival (from 25.9% to 41%) and a decrease in neurological sequelae. Education of the population, as well as training of healthcare professionals in cardiopulmonary resuscitation (CPR) techniques, has played a fundamental role in improving the prognosis of CA in the short and long term.
Advanced life support (ALS) involves teamwork with the aim of definitively treating CA. The first step involves correcting possible underlying causes. Subsequently, an assessment of the patient should be performed following the ABCDE sequence (A: Airway, B: Breathing, C: Circulation, D; Neurological dysfunction and E: Comprehensive assessment).
Finally, CPR is a medical activity with important moral aspects associated with it. For this reason, the 4 ethical values of medicine should not be forgotten: autonomy, beneficence, distributive justice and non maleficence. In addition, the circumstances in which to initiate and terminate CPR should be known.
Keywords: CA, Survival, CPR, Epidemiology, Treatment, VAS.
La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como la “interrupción brusca, generalmente inesperada y potencialmente reversible de la circulación sanguínea y la respiración espontánea” [1].
La PCR en pediatría, es un proceso poco frecuente. Tan sólo de un 1,5% a un 2,2% de todas las PCR producidas en el mundo se asocian a la población pediátrica [2]. Sin embargo, para describir la epidemiología es necesario diferenciar entre 2 tipos de PCR:
Es un suceso relativamente raro (2,28-8,04/100.000 niños) [2]. Sin embargo, la morbilidad y mortalidad asociadas son elevadas.
Las principales causas [2] de PCR extrahospitalaria son el síndrome de muerte súbita (20-60%), los traumatismos (19-53%) y las causas respiratorias (4-41%). A diferencia de los adultos, las causas cardíacas son poco frecuentes, aunque su pronóstico es mejor.
La supervivencia de este tipo de PCR depende de los siguientes factores:
La incidencia es superior en América del Norte con respecto a Asia (54,6 vs 28,3 por cada 100.000 habitantes). También se observan variaciones en la supervivencia: 2% en Asia, 6% en América del Norte, 9% en Europa y 11% en Australia. Esto podría deberse a las comorbilidades de la población que habita estos países, a los recursos disponibles e incluso a la metodología de los distintos estudios.
El pronóstico neurológico también varía según la región en la que ocurra la PCR. Por ejemplo, en EEUU 31% presentan una buena evolución neurológica, mientras que en Japón este porcentaje oscila entre el 1% al 11%.
La corta edad del paciente se asocia con una mayor incidencia de la PCR extrahospitalaria; del 44 al 64% de los casos en pediatría se producen en lactantes.
Además, la supervivencia también varía con la edad: 1,4-3,4% en lactantes, 3,6-9,8% en niños y 8,9-16,3% en adolescentes.
La mayoría de las PCR extrahospitalarias pediátricas ocurren en el interior del hogar. Conforme aumenta la edad se producen un mayor número de PCR en lugares públicos por lo que son fácilmente visibles y permiten el acceso temprano a un desfibrilador semiautomático (DESA). Estos 2 motivos podrían estar relacionados con la mayor supervivencia de los adolescentes con respecto a los niños menores de 1 año.
Los ritmos no desfibrilables son los más frecuentes en la población pediátrica. En concreto, la asistolia se diagnostica en un 39-78% de los casos de PCR y la actividad eléctrica sin pulso en el 10-31%. Sin embargo, aunque los ritmos desfibrilables son menos frecuentes (5-11% en niños y 19-21% en adolescentes), tienen un mejor pronóstico a corto y largo plazo. Esto podría estar relacionado con su carácter reversible tras realizar la cardioversión.
Un estudio realizado en Japón [3] demostró que la asistencia telefónica aumenta la tasa de reanimación cardiopulmonar (RCP) básica realizada (OR 7,51; IC95% 6,60-8,57) y mejora el pronóstico neurológico al mes del suceso (OR 1,8; IC95% 1,24-2,67%).
La realización de RCP básica de calidad está relacionada con una mayor supervivencia. La correcta RCP implica minimizar el tiempo entre compresiones torácicas (CT), manteniendo la frecuencia y la presión adecuada y permitiendo el retroceso del tórax. Además, se debe evitar la hiperventilación porque puede producir una reducción de la perfusión coronaria y de la supervivencia. Este podría ser el motivo por el cual la RCP básica realizada por un profesional sanitario con experiencia presenta una mejor evolución.
Es un suceso más frecuente que la PCR extrahospitalaria. Al año se producen 1 millón de PCR en los hospitales de Europa y EEUU [4]. Aproximadamente, un 2-6% de los niños ingresados de una unidad de cuidados intensivos pediátrica (UCIp) sufren una PCR, de los cuales el 30% presentará secuelas neurológicas [4].
Las principales causas [2] de PCR intrahospitalaria son las enfermedades respiratorias (56-61%), el shock (29-43%) y la insuficiencia cardíaca (IC) (31%).
En relación con la supervivencia, también es superior a la de la PCR extrahospitalaria. Recientemente se ha publicado un metaanálisis en el cual la supervivencia de la PCR intrahospitalaria se sitúa en el 46% (IC95% 42-50%; p < 0,001) [4]. Sin embargo, existe variabilidad en función de los siguientes factores:
Hospitales de África han registrado una mortalidad del 100% en las primeras 24 horas tras la PCR. Esto podría estar relacionado con la escasez de personal sanitario, ausencia de recursos como el desfibrilador o medicamentos y las propias comorbilidades de los pacientes de este continente (infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), malaria, desnutrición…)
La mayor incidencia se observa en niños menores de 1 año (0,79 vs 0,56 por cada 1.000 niños). Sin embargo, la supervivencia en este grupo de edad es superior: 27% en neonatos, 17,8-36% en lactantes, 7,5-19% en niños de 1 a 8 años y 3,4-16% en niños mayores de 8 años.
La PCR en UCIp tiene una mayor supervivencia al alta en comparación con otros servicios hospitalarios (OR 0,38; IC95% 0,30-0,87; p < 0,01) [5]. Este resultado posiblemente esté relacionado con un mejor seguimiento, lo cual permite una intervención temprana en caso de detectar deterioro clínico.
Algunos autores [6] han observado que la duración de la RCP pediátrica intrahospitalaria se relaciona inversamente con la supervivencia. Por ejemplo, una RCP de menos de 3 minutos presenta una supervivencia del 66%, mientras que cuando el proceso se alarga más de 30 minutos la supervivencia desciende al 28%.
Al igual que en las PCR extrahospitalarias, los ritmos desfibrilables son menos frecuentes, pero con mejor supervivencia que los no desfibrilables (58,8% vs 21,7%; p < 0,02) [8].
Un estudio multicéntrico pediátrico [7] han descrito menores tasas de supervivencia al alta cuando la PCR se produce por la noche con respecto al día (OR 0,88; IC95% 0,80-0,97; p < 0,007). También se observa el mismo efecto durante los fines de semana. Esto podría estar relacionado con la menor proporción de enfermeras por cada paciente, la presencia de profesionales con menos experiencia y la mayor posibilidad de error por el cansancio acumulado.
En pacientes con ritmos no desfibrilables, el retraso en la administración de adrenalina se asocia con una reducción de la supervivencia al alta (RR por cada minuto de retraso 0,95; IC95% 0,93-0,98) y empeoramiento de las secuelas neurológicas (RR por cada minuto de retraso 0,95; IC95% 0,91-0,99) [9].
Sin embargo, en la eficacia y seguridad de la adrenalina influyen más factores:
La PCR en el paciente pediátrico se produce, habitualmente, por un deterioro progresivo de las funciones respiratorias o circulatorias secundarias a una enfermedad [1]. Por este motivo, la mejor forma de prevención en esta población es la anticipación de la PCR.
En el ámbito hospitalario o de atención primaria (AP), se debe utilizar el “Triángulo de Evaluación Pediátrica” (TEP; Figura 1) [14], para detectar a los pacientes susceptibles de padecer una PCR [1].
Figura 1. Triángulo de Evaluación Pediátrica.
Fuente: Silva Higuero N, Borrego Sanz E, García Ruano A. Obstrucción aguda de la vía respiratoria superior. Pediatr Integral 2019;23(1);25-36.
En aquellos pacientes identificados como “pacientes de riesgo” y en aquellos pacientes que se encuentran en PCR se debe realizar la evaluación mediante el método ABCDE [13]. Esta forma de evaluación consiste en seguir la siguiente secuencia de pasos, de forma que, sólo se puede avanzar al siguiente nivel, si el escalón evaluado previamente funciona de forma correcta. Cada letra hace referencia a los siguientes sistemas y/o procesos:
En el ámbito hospitalario el método ABCDE se debe realizar de la siguiente manera:
El objetivo principal es la comprobación de la correcta apertura de la vía respiratoria permitiendo esta una adecuada ventilación. Para realizar la evaluación de la función respiratoria se debe analizar la frecuencia respiratoria (FR) del paciente (tabla 1) y observar la presencia de trabajo respiratorio (retracciones, gruñidos, aleteo nasal) e hipoxemia (presencia de cianosis) [13].
Tabla 1. Evolución de la FR con la edad.
Fuente: Adaptada de “European Resuscitation Council Guidelines 2021: Pediatric Life Support”
Existen 2 métodos para conseguir la apertura de la vía aérea (figura 2) [15]:
Figura 2. Maniobras para la apertura de la vía aérea.
Para mantener la vía aérea abierta existen 2 dispositivos [15]:
Tabla 2. Tipos de cánulas Güedel.
Tras la apertura de la vía aérea, se debe realizar la aspiración de secreciones y/o retirada de cuerpos extraños si son fácilmente visibles.
En aquellos casos en los que la apertura de la vía respiratoria es insuficiente para conseguir una adecuada ventilación, se debe plantear la posibilidad de utilizar mascarillas laríngeas acopladas a una bolsa autoinflable. La mascarilla facial debe ser transparente para permitir la observación de la coloración de los labios y así poder detectar la posible cianosis [15]. Además, su forma debe ser la adecuada a la edad del paciente, seleccionándose la mascarilla redonda para los recién nacidos y lactantes y utilizándose la forma triangular en los niños mayores de 1 año [15].
El tamaño de la bolsa autoinflable [13] también se debe ajustar a la edad del paciente:
La mascarilla laríngea acoplada a bolsa autinflable se puede colocar con una sola mano para tener libertad con la otra. Sin embargo, este método aumenta el riesgo de fuga de aire al no realizar un buen sellado entre la mascarilla y la cara del paciente, siendo especialmente peligroso en el caso de que haya riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas a través de aerosoles. Por este motivo, las guías europeas de 2020 [13] aconsejan la participación de 2 profesionales; uno que presione la bola autoinflable y otro que asegure el sellado de la mascarilla alrededor de la boca.
En aquellos casos casos en los que se prevea una RCP prolongada o el uso de la mascarilla laríngea acoplada a bolsa autoinflable no sea eficaz se debe recurrir a la intubación traqueal con monitorización de la fracción exhalada de CO2 al final de la espiración (ETCO2) mediante capnografía.
La técnica de intubación se realiza de la siguiente manera [15]:
Se recomienda que los pasos posteriores no duren más de 30 segundos para evitar la hipoxemia.
La evidencia sobre el uso del vídeo-laringoscopio es contradictoria [13]. Algunas revisiones sistemáticas sugieren una prolongación del tiempo de intubación. Sin embargo, ensayos clínicos y estudios observacionales más recientes sugieren un posible efecto beneficioso [13]. Por lo tanto, su uso será elección del profesional sanitario que realice la intubación, estando especialmente aconsejado en casos donde la laringoscopia manual se prevea complicada como los TCE.
Tabla 3. Tamaño del tubo endotraqueal
Fuente: Manual del curso de reanimación cardiopulmonar básica y avanzada pediátrica (Curso Europeo de Soporte Vital Pediátrico). Guías ERC, 2015.
La evidencia disponible sobre el uso del tubo endotraqueal con balón es poca y de mala calidad [16], por lo que su uso dependerá del profesional sanitario y siempre con monitorización la presión del balón para que no supere los 20-25 cm H2O [17].
La intubación traqueal es la forma definitiva de aislamiento de la vía aérea, pero en la población pediátrica es habitual que no se haga correctamente, sobre todo si el profesional carece de experiencia en este tipo de pacientes. Si se tienen varios intentos fallidos de intubación se puede producir hipoxemia, desaturaciones, eventos hemodinámicos adversos y aumento de la mortalidad. En aquellos casos en los que se intuya una intubación endotraqueal complicada (traumatismos cervicales, quemaduras faciales, inexperiencia del reanimador…) se debe recurrir a las mascarillas laríngeas acopladas a una bolsa autoinflable. La eficacia de la mascarilla ha demostrado no ser inferior a la de la intubación y además, tiene menor riesgo de daño pulmonar, infecciones secundarias, coste y necesidad de fármacos sedantes [13].
Como última alternativa, se puede realizar una cricotiroidotomía [13,15]. Consiste en la introducción de una cánula a nivel de la membrana cricotiroidea a través de la cual se realizará la ventilación. Sin embargo, esta técnica asocia muchas complicaciones como la posibilidad de producir hemorragias o realizar una perforación traqueal.
El uso del oxígeno suplementario está muy extendido en la PCR por sus beneficios. Sin embargo, los casos de hiperoxigenación aumentan el riesgo de caries y los costes asociados. Por este motivo se debe establecer como objetivo que la saturación de O2 (SatO2) esté entre 94 y 98% o en los valores habituales del paciente en su situación basal en caso de padecer enfermedades crónicas previas.
Si el paciente está siendo ventilado y sufre un deterioro repentino y rápido se debe identificar la causa, mediante el análisis del acrónimo DOPES [13]:
El estándar de oro para evaluar la colocación del tubo endotraqueal es la medición de la EtCO2, mediante capnografía.
El método para comprobar el estado del tubo y de la vía aérea es mediante la comprobación de la resistencia que ofrece la bolsa autoinflable durante la presión. En caso de intubación endotraqueal, la resistencia se hará notoria al paso del catéter de succión.
El penumotórax es la presencia de aire en la pared torácica. En el caso concreto de la sospecha de un penumotórax a tensión se debe proceder a la descompresión con aguja o a la realización de toracostomía.
Los fallos en los equipos médicos implicarán la búsqueda de otra alternativa. Por ejemplo si un paciente está con ventilación invasiva, valorar el cambio a ventilación manual con bolsa autoinflable, y viceversa.
Esta letra del acrónimo DOPES, hace referencia a la hiperinsuflación o atrapamiento aéreo que produce la distensión del estómago. Esto puede producir el desplazamiento del diafragma hacia arriba dificultando la expansión de los pulmones. Este proceso se produce de forma secundaria al llanto o a la ventilación manual excesiva.
El objetivo principal consiste en el mantenimiento de la frecuencia cardíaca (FC) (tabla 4) dentro del rango considerado como adecuado para un grupo de edad determinado.
Tabla 4. Evolución de la FC con la edad.
Fuente: Adaptada de “European Resuscitation Council Guidelines 2021: Pediatric Life Support”
También es importante la monitorización de tensión arterial (TA), ya que se ha comprobado que es necesario mantener una presión arterial media (PAM) por encima del percentil 50 (tabla 5) para obtener una perfusión cerebral adecuada [13].
Tabla 5. Evolución de la PAM con la edad.
Fuente: Adaptada de “European Resuscitation Council Guidelines 2021: Pediatric Life Support”
El manejo del fallo circulatorio implica, fundamentalmente, el uso de fármacos intravenosos y fluidoterápicos. Por ello es muy importante la obtención de una vía adecuada para la administración de estas sustancias activas.
Obtener un acceso vascular en niños es un proceso complejo y a menudo se asocia con intentos fallidos de canalización de una vía o con complicaciones como la extravasación. Las vías más utilizadas en PCR pediátrica son:
Existen 2 dispositivos [13] que permiten canalizar una vía IO:
En general, se aconseja comprobar la correcta colocación de la aguja con ecografía o eco-Doppler [13].
Las complicaciones de la vía IO son raras. Las más más frecuentes son la extravasación y el riesgo de infección [13].
Las causas por las que se produce un fallo circulatorio en pediatría se pueden englobar en los siguientes grupos:
En función del tipo de líquido corporal implicado, se pueden diferenciar 2 tipos de shock hipovolémico:
En las hemorragias traumáticas se ha demostrado la reducción del sangrado con la administración del ácido tranexámico en las 3 primeras horas tras el accidente [13]. Los efectos adversos de este fármaco son escasos, siendo el más habitual las convulsiones [13]. Aunque no hay evidencia disponible sobre la utilización del ácido tranexámico en hemorragias no traumáticas, debido a su potencial eficacia y mínimos efectos adversos asociados, las últimas guías europeas [13] aconsejan su uso si está disponible.
En general, el tratamiento de primera elección del shock hipovolémico supone el uso de fluidoterapia a razón de 10 mL/kg [13]. Después de la administración de los líquidos se debe reevaluar la clínica del paciente y realizar una analítica con niveles de hemoglobina, lactato, pH y pruebas de coagulación. Además, se debe medir la TA y realizar una ecografía pulmonar y/o cardíaca. Si el paciente presenta signos de mejoría no se debe repetir el bolo por riesgo de sobrecarga hídrica e IC secundaria. Por el contrario, si se observa empeoramiento en el paciente, se pueden administrar hasta un máximo de 6 bolos durante de la primera hora [13].
Existen distintos tipos de líquidos en la fluidoterapia. La primera opción, por su eficacia y bajo coste, la constituyen los cristaloides (tabla 6) [19]. Si no están disponibles, se debe recurrir a la administración de suero fisiológico (SF). Sin embargo, este fluido se ha asociado con una menor eficacia y un mayor riesgo de acidosis hiperclorémica. Como segunda opción está la administración de albúmina, de igual eficacia que los cristaloides, pero mayor coste y con problemas de acceso en las zonas de bajos recursos. Los coloides sintéticos se deben evitar siempre que sea posible. Por último, el uso de hemoderivados se debe restringir al shock hemorrágico o cuando el hemograma esté alterado.
Tabla 6. Cristaloides utilizados en pediatría.
Fuente: Rodríguez-Portelles AC, Campos Miño S. Fluidoterapia en pediatría: solución salina vs. soluciones balanceadas. MC. 30 de junio de 2022;30(2):50-65.
Aquellos pacientes refractarios a la fluidoterapia recibirán fármacos vasoactivos, también llamados inotrópicos. La adrenalina y noradrenalina son los vasoconstrictores de primera línea, mientras que la dopamina será utilizada solamente en aquellos centros en los que no se dispone de los fármacos de primera elección. En relación con los vasodilatadores, la dobutamina y la milrinona son los más utilizados en la población pediátrica. La dosis de estos fármacos (tabla 7) [20-24] se debe titular en función de la PAM, el lactato y la clínica del paciente. En general, todos ellos se administran en perfusión continua. Sin embargo, algunos médicos con experiencia pueden recurrir a la administración puntual de bolos para el tratamiento de la hipotensión aguda.
Tabla 7. Características de los principales fármacos inotrópicos.
El manejo del shock séptico [13] implica la instauración de antibioterapia de amplio espectro en la primera hora tras el diagnóstico. Previamente, se deben obtener hemocultivos y una muestra de sangre para la realización de una PCR. El antibiótico a utilizar se debe seleccionar teniendo en cuenta los patrones de resistencia locales, los antecedentes del paciente, las comorbilidades y el posible foco infeccioso. Además, sino se ha descartado la afectación del sistema nervioso central (SNC), se debe elegir un antibiótico con capacidad para atravesar la barrera hemato-encefálica (BHE).
Este tipo de shock provoca una fuga transcapilar que conlleva una hipovolemia secundaria. Por este motivo, otro de los pilares fundamentales de tratamiento consiste en la utilización de fluidoterapia y como alternativa, el uso de fármacos inotrópicos [13]. Sin embargo, en aquellos casos de niños con enfermedad febril, pero sin signos de shock, se debe evitar la administración de líquidos [17].
En aquellos pacientes refractarios a los fármacos inotrópicos se debe asociar la administración de hidrocortisona a 12 mg/kg (dosis de estrés) [13]. Otros casos en los que se debe utilizar a este fármaco son: niños con exposición crónica a corticoides, trastornos de eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal, hiperplasia suprarrenal congénita u otras endocrinopatías relacionadas con los corticoides así como el tratamiento reciente con ketoconazol o etomidato [13].
El manejo de este tipo de shock implica, principalmente, la realización de una toracostomía de emergencia o de una toracocentesis con aguja en el cuarto o quinto espacio intercostal o en el espacio intercostal medio-clavicular en el caso de los niños. La toracocentesis con aguja es una técnica más senilla y rápida, pero puede ser menos eficiente que la toracostomía.
De forma previa a la realización de la técnica, se debe realizar una ecografía que permita medir el espesor de la pared torácica y así minimizar la profundidad de la aguja y el riesgo de dañar estructuras vitales.
Cuando la causa del shock obstructivo es el taponamiento pericárdico se debe realizar una pericardiocentesis, toracotomía o (re)esternotomía.
Las arritmias se pueden clasificar en 2 grupos principales:
El manejo de los ritmos no defibrilables consiste en realizar CT, administrar oxígeno al 100% y obtener un acceso vascular para la administración de bolos de adrenalina (0,01 mg/kg) cada 3-5 minutos [13]. En el caso concreto de la bradicardia y del bloqueo auriculo-ventricular, el objetivo está en no descender de los 60 lpm [13]. Para ello, además de la adrenalina, se puede administrar atropina en bolos de 0,05 mg/kg (dosis máxima de 0,5 mg) [13]. La atropina no se debería utilizar en bradicardia hipóxica, ya que podría producir un aumento de la demanda de oxígeno de forma secundaria al incremento de la FC [17].
El uso de marcapasos (MP) se restringe a los casos de bradicardia causada por bloqueo cardíaco completo o disfunción del nodo sinual [13]. Sin embargo, se ha comprobado que este dispositivo no es útil en niños con asistolia [17].
La primera opción de tratamiento en el caso de las taquicardias (TC) o fibrilaciones es realizar la cardioversión eléctrica. Los pacientes conscientes deben recibir sedo-analgesia (ketamina, fentanilo o midazolam) antes de la aplicación de las descargas.
Existen 2 dispositivos para realizar la cardioversión eléctrica [26]:
En el caso de usar almohadillas autoadhesivas, se aconseja aplicar CT mientras el cofre se carga. De esta manera, se pretende minimizar el tiempo a menos de 5 segundos, entre la última CT y la primera descarga que se realizará a 4 J/kg [13]. Esto no será posible en el caso de emplear las paletas.
Figura 3. Colocación de almohadillas autoadhesivas.
Fuente: Respiración anormal y que no responde cuando hay un desfibrilador disponible: plataforma global de primeros auxilios [Internet].
Tras la tercera descarga se debe administrar adrenalina (0,01 mg/kg; máximo 1 mg) y amiodarona (5 mg/kg; máximo 300 mg) por vía IV/IO [13]. Posteriormente, se aplicarán 2 descargas más y se volverán a administrar estos fármacos. En algunos centros, la amiodarona se sustituye por lidocaína (1 mg/kg) [13,17]. En aquellos casos refractarios (figura 4) se mantendrá la administración de adrenalina y amiodarona cada 3-5 minutos y se incrementará la potencia de la descarga hasta un máximo de 8 J/kg (máximo 360 J) [13,17].
Figura 4. Manejo de las TC.
Otro manejo de los ritmos desfibrilables implica la utilización de 3 descargas consecutivas en el momento en el que comience la TC y de forma previa a la RCP [13]. En este caso es necesario disponer de un desfibrilador preparado y encontrarse en un entorno donde se pueda monitorizar al paciente. Tras las 3 descargas se debe administrar amiodarona y 4 minutos después adrenalina [13].
Aunque la desfibrilación manual es el método recomendado, sino está disponible se debe recurrir al uso del DESA[13].
Otros fármacos utilizados utilizados en el manejo de la TVsp y de la FV son: adenosina (para TC con QRS estrecho), bloqueantes de los canales de calcio, β-bloqueantes, flecainida, digoxina y dexmedetomidina [13]. El uso de verapamilo se ha asociado con casos graves de hipotensión en pacientes pediátricos, por lo que debe evitarse su uso [13].
El objetivo principal del manejo neurológico consiste en mantener un nivel de conciencia adecuado, mientras que la evaluación general del paciente hace referencia al mantenimiento de la homeostasia [13].
La evaluación del nivel de conciencia habitualmente se realiza utilizando la escala AVPU (tabla 8) [28].
Tabla 8. Escala AVPU pediátrica.
La escala GCS (“Glasgow Coma Scale”) (tabla 9) es menos utilizada por su complejidad y la necesidad de emplear más tiempo para su valoración. Sin embargo, es la única validada para niños TCE. Una puntuación de 15 a 13 se asocia con un TCE leve; 12 a 9 TCE moderado y cuando el resultado es igual o inferior a 8 significa que el TCE ha sido grave y existe una clara afectación del nivel de consciencia.
Tabla 9. Escala Glasqow pediátrica.
Fuente: Adaptada de “Silva Higuero N, García Ruano A. Traumatismos craneoencefálicos. Pediatría Integral 2014; XVIII (4): 207-218”.
Las crisis epilépticas son una de las afectaciones neurológicas con más prevalencia (20/100.000 niños al año) y repercusión (3% mortalidad) en pediatría [13]. El pronóstico de estado epiléptico (EE) depende de la edad, la duración de las convulsiones y la causa subyacente. El retraso en el tratamiento se asocia a mayor probabilidad de resistencia al mismo, convulsiones más prolongadas, daño cerebral con secuelas neurológicas y aumento de la mortalidad [13].
El primer paso ante un EE es identificar las posibles causas. Algunas de las causas más comunes son: Hipoglucemia, trastornos electrolíticos, intoxicaciones, infecciones cerebrales, enfermedades neurológicas, obstrucción de las vías respiratorias, hipoxemia o shock [13].
El primer escalón del tratamiento farmacológico son las benzodiazepinas (tabla 10) [30]. Existen distintas benzodiazepinas. Todas ellas han demostrado ser igual de eficaces y seguras, por lo que la selección de una u otra dependerá de la disponibilidad y preferencia del profesional.
Tabla 10. Principales benzodiazepinas utilizadas en el manejo de la epilepsia.
Si 5 minutos después de la administración de la benzodiazepina, las convulsiones se mantienen se debe recurrir a un antiepiléptico de 2ª generación (tabla 11) [30]. El levetiracetam es la opción preferida de este grupo por su efectividad y perfil de seguridad [13]. El fenobarbital es eficaz y bien tolerado, pero su ritmo de infusión es lento, convirtiéndolo en un fármaco de 2ª línea [13]. El ácido valproico ha demostrado importantes efectos teratogénicos asociados y ser causante de encefalopatía aguda y hepatotoxicidad, por lo que será la última opción dentro de los fármacos de 2ª generación [13].
Tabla 11. Antiepilépticos de 2ª generación.
El EE refractario son aquellas crisis que persisten a pesar de la administración de fármacos de primera y segunda línea combinados entre sí. El manejo supone la inducción de un coma mediante la utilización de anestésicos como el midazolam, ketamina, tiopental o propofol (tabla 12) [30]. Las medidas farmacológicas deben asociarse con un soporte adecuado de oxígeno, ventilación y perfusión y monitorización con electroencefalograma (EEG) [13].
Tabla 12. Dosis anestésicas utilizados en pediatría.
En relación con el mantenimiento de la homeostasis interna del organismo (punto E de la evaluación ABCDE) destaca la importancia de la glucemia, los niveles de potasio en sangre y la temperatura del organismo.
El umbral a partir del cual la hipoglucemia es dañina para el organismo depende de la edad, la causa y la tasa de aparición, pero en general, se establece que cuando los niveles descienden por debajo de 70 mg/dL es signo de alarma y por debajo de 50 mg/dL se requiere la instauración inmediata de tratamiento [13].
El tratamiento de las hipoglucemias graves consiste en la administración de un bolo de glucosa IV y posteriormente la instauración de una perfusión continua de suero glucosado (SG) a razón de 6-8 mg/kg/h o glucosa oral de acción rápida a dosis de 0,3 g/kg [13]. Posteriormente, se debe asegurar la ingesta de hidratos de carbono y analizar las posibles causas subyacentes para prevenir recurrencias [13].
En aquellos centros en los que la glucosa IV no está disponible, se puede administrar glucagón por vía intramuscular (IM) o subcutánea (SC). La dosis dependerá del peso del paciente:
Las alteraciones de los niveles de potasio también se deben corregir. En aquellos casos en los que se produzca una hipopotasemia grave (< 2,5 mEq/L) se debe administrar un bolo de potasio IV (1 mEq/kg; máx 30 mEq) durante 20 minutos [13]. Se deben repetir los bolos hasta que el potasio esté por encima del valor crítico de 2,5 mEq/L. En algunos centros también se aconseja la administración de sulfato de magnesio (30-50 mg/kg) en los pacientes con hipopotasemia grave [13]. En los casos de hipopotasemia no grave (niveles de potasio entre 2,5 y 3,5 mEq/L) se prefiere la administración de potasio oral [13].
La hiperpotasemia (> 5,5 mEq/L) se debe tratar cuando se produzcan alteraciones del electrocardiograma (ECG) [13]. El primer paso en el manejo consiste en la identificación y tratamiento de las posibles causas subyacentes [13]. Posteriormente, se debe realizar un tratamiento específico para disminuir los niveles de potasio en sangre. Para ello se puede recurrir a la administración de los siguientes fármacos [13]:
Algunos profesionales utilizan los β-agonistas por vía IV, reduciendo el tiempo necesario para alcanzar su efecto máximo a 30 minutos. Sin embargo, esta vía de administración se asoció con efectos adversos graves y su uso sólo se permite en hiperpotasemias refractarias a otras medidas.
Finalmente, en la evaluación global del paciente es importante evitar la hipertermia [13]. Temperaturas corporales superiores a 40-40,5ºC se consideran perjudiciales para el organismo y son resistentes a la acción de los fármacos antitérmicos como el paracetamol [13]. En estos pacientes de debe realizar un enfriamiento rápido y progresivo [13]. Para ello se debe desnudar al niño, abanicar, aplicar frío con hielo o mantas refrescantes, realizar baños fríos o administrar cristaloides a temperatura ambiente [13]. Estas medidas se pueden asociar con la administración de benzodiazepinas para evitar temblores, escalofríos y/o convulsiones [13]. Es importante controlar la temperatura y detener el tratamiento cuando el paciente alcance los 38ºC.
La cadena de supervivencia (figura 5) se denomina a la secuencia de acciones que se deben realizar ante la presencia o sospecha de una PCR [31]. Esta organización asistencial permite aumentar la probabilidad de supervivencia en estos casos.
Figura 5. Cadena de supervivencia pediátrica.
Fuente: Adaptada de “American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care 2020”
La cadena de supervivencia se puede aplicar en el medio extrahospitalario o intrahospitalario.
La realización de la RCP básica de forma previa a la llegada de los servicios de emergencia médica (SEM) se ha asociado con una mayor supervivencia y un mejor pronóstico neurológico (OR 4,74; IC95% 1,49-15,05) [32]. Sin embargo, a pesar de la insistencia en la importancia de la aplicar las maniobras tempranamente, sólo se realizan en el 15-40% de las PCR pediátricas extrahospitalarias producidas en los países desarrollados [2].
La RCP básica o soporte vital básico (SVB), es el conjunto de procesos que permiten identificar si un niño está en PCR y a su vez, dicta la forma de actuar en ausencia de material específico y personal cualificado [33]. La RCP básica debe iniciarse lo antes posible, realizando una sustitución de las funciones respiratoria y circulatoria hasta la llegada del personal sanitario que pueda realizar una RCP avanzada.
Inicialmente, se deben realizar 3 maniobras [13, 15]:
Tras estos 3 pasos iniciales se debe proceder a la evaluación del niño. Si el paciente responde a los estímulos, se debe colocar en posición de seguridad (figura 6) [34]. Para ello se deben realizar las siguientes maniobras:
En el caso concreto de mujeres embarazadas y niños intoxicados se prefiere realizar la posición de seguridad sobre el lado izquierdo [35].
Figura 6. Posición de seguridad en RCP.
Fuente: Calvo Macías C et al. Reanimación cardiopulmonar básica en Pediatría. An Pediatr (Barc). 2006;65(3):241-51.
La posición de seguridad se ha asociado a un aumento de la permeabilidad de la vía aérea, una disminución del riesgo de broncoaspiración y una menor probabilidad de ingreso hospitalario posterior [36].
Tras colocar al paciente en posición de seguridad se debe reevaluar su respiración cada minuto.
Si el niño no responde a los estímulos aplicados, se debe proceder a la evaluación de la respiración durante un tiempo máximo de 10 segundos. Para ello se debe aplicar la regla de “ver, oír y sentir”, aproximando la cara del reanimador al rostro del paciente [13,15].
Otra alternativa para evaluar la respiración es mediante el método “Mano sobre el vientre” utilizado en adultos [13].
Es importante tener en cuenta que, en los primeros minutos tras un paro cardíaco, un niño puede mantener una respiración superficial y lenta. En caso de duda sobre la permeabilidad de la vía aérea, se debe actuar como si la respiración estuviese ausente y se procederá a la apertura de la vía respiratoria mediante la MFM o, en caso de traumatismos, la TM [13].
Si a pesar de estas técnicas, el paciente sigue sin mostrar indicios de una respiración eficaz se procederá a aplicar 5 respiraciones de rescate [13]. Para ello se debe colocar en posición neutra a los lactantes o con la cabeza hiperextendida a los niños mayores de 1 año. A continuación, se insuflará aire en la boca a boca-nariz en caso de los lactantes o boca a boca en caso de los niños. La insuflación se mantendrá durante 1 segundo. Posteriormente, se deberá observar la elevación del pecho del paciente.
Si la PCR se produce en un medio sanitario, las 5 respiraciones de rescate se realizarán con la mascarilla laríngea acoplada a la bolsa autoinflable, ya que es un método más eficaz [13].
En caso de que no se observe una elevación del pecho del paciente, se debe sospechar de una obstrucción de las vías respiratorias [13]. Si el cuerpo extraño es visible se debe extraer [13]. Sin embargo, nunca se deben introducir los dedos a ciegas por el riesgo de bloquear más la vía aérea al empujar el objeto obstructor [13].
Si el reanimador está solo, debe realizar estas 5 respiraciones de rescate iniciales antes de avisar a los SEM [13]. En las recomendaciones europeas de 2020 se aconseja realizar la llamada con el altavoz del móvil mientras se continúa con la RCP [13,17]. En caso de no disponer de medios para solicitar ayuda, se debe realizar la RCP durante 1 minuto y después abandonar al paciente para buscar auxilio [13].
A continuación, se debe proceder a la realización de 15 CT. No se ha observado beneficio en el proceso de quitar la ropa al niño para practicar las CT en el SVB y sin embargo, se ha notificado hasta un retraso de 30 segundos en el inicio de la RCP [13].
Las últimas guías europeas [13] aconsejan realizar 100-120 CT en un minuto. Sin embargo, un estudio reciente demuestra que una reducción en la cantidad de CT (80-100 CT/min) se ha asociado con una mayor tasa de supervivencia (RR 1,92; IC95% 1,13-3,29; p < 0,017) y una menor prevalencia de secuelas neurológicas (RR 2,12; IC95% 1,09-4,13; p < 0,027) [38]. Esto podría deberse a que al disminuir la frecuencia de las CT se produce un aumento en la calidad de las mismas.
La calidad de la CT implica ejercer la presión necesaria para reducir un tercio el diámetro antero-posterior del pecho del niño, hasta un máximo de 6 cm [13]. Esta presión permite generar la TA suficiente para perfundir los tejidos del organismo. Tan sólo en el 58% de los casos se presiona suficientemente durante las CT [2]. Por otro lado, el retroceso de la CT debe ser completo para facilitar el retorno venoso.
En general, existe mucha variabilidad en la profundidad de las CT. Esto podría solucionarse con los dispositivos de retroalimentación de RCP, aunque de momento su uso está desaconsejado [13].
Las CT en la población pediátrica difieren de los adultos. En función de la edad, existen distintas técnicas a aplicar [15, 38]:
Figura 7. Tipos de compresiones torácicas en pediatría.
Fuente: Manual Merck versión para profesionales [Internet].
La principal causa de PCR en niños es la hipoxémica y por lo tanto la reserva de oxígeno está disminuida en estos pacientes. Por este motivo, es importante iniciar la RCP con respiraciones de rescate y posteriormente continuar con las CT [13].
La RCP se debe continuar a ritmo de 15 CT y luego 2 ventilaciones [13]. En los casos en los que haya 2 reanimadores, se recomienda el intercambio cada 2 minutos, cuando se detecten signos de fatiga o cuando se esté realizando una RCP subóptima [13]. Otra alternativa, es que los 2 reanimadores participen simultáneamente en la RCP. Uno se encargará de las CT y otro de las respiraciones para disminuir la fatiga [13]. Sin embargo, si sólo hay una persona realizando la RCP se aconseja el cambio de la mano con la realiza la CT o intercalar las CT de una mano con las de 2 manos [13]. Cada 2 minutos se aconseja evaluar la situación del paciente [13]. La RCP básica no se detendrá hasta que haya signos de recuperación de la circulación espontánea (RCE) como movimientos corporales o tos o hasta que se produzca el agotamiento físico de la persona reanimadora [13].
El DESA es un dispositivo electrónico médico que permite el diagnóstico de una PCR secundaria a FV o TVsp. La función de este instrumento es el restablecimiento del ritmo normal del corazón a través de la aplicación de una descarga eléctrica. Las descargas sólo se activan cuando el dispositivo detecta un ritmo desfibrilable. El DESA está ideado para que pueda ser utilizado por personas sin ningún tipo de conocimiento médico y/o sanitario. Por este motivo cuando se enciende el aparato ofrece paso a paso las instrucciones para su uso correcto. El primer paso consiste en la preparación del paciente. Para ello se debe retirar la ropa de la parte superior del cuerpo, especialmente los sujetadores de las mujeres porque habitualmente contienen alambres. También se deben retirar todos aquellos elementos de metal como colgantes, pendientes, piercing… En los pacientes con abundante vello corporal se aconseja el rasurado con la navaja, cuchilla o tijeras que suelen incluir el maletín del DESA. El siguiente paso consiste en la colocación de los parches en posición antero-lateral. Si no se colocan correctamente, el DESA envía un aviso. A continuación, se procederá al análisis del ritmo cardíaco del paciente. Por seguridad, nadie debe encontrarse próximo a la víctima. El propio dispositivo dirá si el ritmo es de tipo no desfibrilable y por lo tanto hay que continuar con las maniobras de RCP sin realizar ninguna descarga, o si, por el contrario, es un ritmo desfibrilable y se debe pulsar el botón de descarga.
Las arritmias de ritmo desfibrilable, es un evento de cierta frecuencia en la población pediátrica (4 ± 10%) [13]. El principal determinante en la supervivencia de este tipo de ritmos es el uso temprano del DESA [39]. Sin embargo, su uso en ritmos no desfibrilables, podría provocar un efecto contraproducente al aumentar el tiempo en el que no se están realizando otras actividades realmente efectivas [13]. Por otro lado, en los pacientes con PCR por traumatismos se debe evitar el uso de este dispositivo [13].
Algoritmo 1. Reanimación cardiopulmonar básica.
La RCP avanzada o soporte vital avanzado (SVA) es el conjunto de procesos que constituyen el tratamiento definitivo de la PCR [40]. A diferencia de la RCP básica, requiere medios técnicos adecuados y personal cualificado y entrenado [40].
El resultado de la RCP avanzada depende de cómo se haya realizado el SVB previo. De esta forma, aquellos pacientes que recibieron un SVB adecuado tienen una mayor probabilidad de supervivencia independientemente del SVA que reciban posteriormente [40].
El pilar fundamental del SVA es el trabajo en equipo. La formación de un equipo eficiente permitirá la realización de varias tareas simultáneamente, reduciendo las interrupciones de las CT y la ventilación [17].
El primer objetivo de la RCP avanzada es identificar si existe alguna causa reversible de la PCR e instaurar un tratamiento adecuado de forma temprana [13]. Para la identificación de las posibles causas se aconseja recurrir al nemónico 4H4T (tabla 13).
Tabla 13. Causas de la PCR pediátrica. Regla 4H4T.
En la intoxicación por medicamentos de alto riesgo (MAR) se deben emplear antídotos específicos y en los casos más graves puede ser necesario el uso de métodos de eliminación extracorpóreos [13]. Algunos de los MAR más utilizados en pediatría son: β-bloqueantes, antagonistas de los canales de calcio, digitálicos o insulina [13].
Posteriormente a la corrección de las posibles causas subyacentes a la PCR, el SVA consta de los siguientes procesos:
La apertura de la vía aérea se debe realizar de forma manual. Con respecto a la ventilación, se aconseja el uso de mascarilla laríngea y bolsa autoinflable manejados por 2 reanimadores [13, 17]. Además, se hará con una concentración de oxígeno del 100% [17]. Por otro lado, se deben coordinar las CT con las ventilaciones: 15 CT por cada 2 ventilaciones [13]. La coordinación no será necesaria en caso de que el paciente esté intubado [13, 17].
Las recomendaciones europeas de 2020 [13] aconsejan la administración temprana de adrenalina (0,01 mg/kg), antes incluso de las CT y la ventilación.
La PCR en pacientes con traumatismos es rara y de mal pronóstico, con una supervivencia a los 30 días del 5,4% (IC95% 2,6-10,8%) [41].
Sólo un 20-35% de los transeúntes realizan la RCP a los niños con traumatismos [42], a pesar de que el hecho de realizarla tempranamente se ha asociado con una reducción de la mortalidad de hasta una tercera parte [41].
El manejo del TCE implica la realización de la RCP estándar, evitando la movilización de la columna lo máximo posible. Previamente, se debe realizar la búsqueda de causas reversibles de PCR en pacientes con traumatismos [13]. Las posibles causas reversibles [13] son:
La instauración de estas medidas puede preceder a la administración de adrenalina.
Algoritmo 2. Reanimación cardiopulmonar avanzada.
La obstrucción de las vías respiratorias por un cuerpo extraño (OVACE) se asocia con la aparición de un cuadro respiratorio (tos, náuseas, estridor…) de inicio súbito, en un paciente sin antecedentes de enfermedad previa [13]. A menudo, estos niños estaban comiendo o jugando con objetos pequeños previamente a la aparición de los síntomas.
En caso de que se produzca un OVACE, se debe estimular la tos en el niño y si esta es eficaz se debe colocar al paciente en posición de seguridad y comprobar periódicamente que mantiene una respiración normal [13]. Sin embargo, si la tos es ineficaz se debe llamar al SEM y realizar 5 insuflaciones boca a boca o boca a boca-nariz en caso de los lactantes [13]. Si no se observa el movimiento ascendente y descendente del tórax se deben aplicar 5 golpes repetidos en la espalda [13]. En el caso de los lactantes, se deben colocar en decúbito prono sobre el antebrazo con la cabeza ligeramente hiperextendida y más baja que el tronco y golpear 5 veces en la zona interescapular [34]. Además, se debe sujetar por la mandíbula con los dedos índice, anular y pulgar para mantener la boca abierta y facilitar la expulsión del objeto (figura 8; A) [34]. Posteriormente, en el caso de los lactantes, se deben realizar 5 CT. Para ello se colocará en decúbito supino, sujetándole la cabeza con la mano y en posición más baja que el tronco (figura 8; B) [34]. En el caso de niños mayores de 1 año, los 5 golpes interescapulares se intercalarán con 5 compresiones abdominales (maniobra de Heimlich; Figura 9) [34]. Para ello, el reanimador se colocará detrás del niño y lo sujetará pasando los brazos por debajo de las axilas. Con la mano derecha en forma de puño (con el pulgar hacia dentro) y la mano izquierda agarrándolo, presionará bruscamente sobre el epigastrio, entre el esternón y el ombligo. Posteriormente se debe evaluar a la víctima, comprobando si esta está consciente, respira y/o tose [13]. Además, si el objeto es visible se debe intentar su extracción con los dedos [13]. Finalmente, si el paciente pierde la consciencia se debe iniciar la RCP básica [13].
Existen dispositivos anti-asfixia. Sin embargo, su uso no se recomienda porque podría alterar la tos del niño consciente, dañar las vías respiratorias o provocar la entrada de aire en el estómago. Se deberían plantear estudios para analizar su eficacia en aquellos niños inconscientes o sin tos efectiva tras la aplicación del manejo estándar [43].
Figura 8. Manejo OVACE en lactante.
Fuente: Calvo Macías C et al. Reanimación cardiopulmonar básica en Pediatría. An Pediatr (Barc). 2006;65(3):241-51.
Figura 9. Maniobra de Heimlich pediátrica.
Fuente: Calvo Macías C et al. Reanimación cardiopulmonar básica en Pediatría. An Pediatr (Barc). 2006;65(3):241-51.
Algoritmo 3. OVACE.
El fallo cardiovascular, la hipoxemia acumulada, la disfunción miocárdica post-resucitación y el daño por reperfusión van a afectar a la función de los órganos vitales produciendo secuelas tras la PCR [13]. Para minimizar estos daños se crearon los siguientes cuidados post-PCR:
El objetivo es mantener la PaCO2 entre 35-45 mmHg, independientemente de la edad [13, 17]. Otros parámetros que se deben vigilar son la FR y los volúmenes corrientes adecuados a la edad del paciente [17]. Los niños con enfermedad pulmonar crónica o cardiopatías congénitas pueden tener el valor basal de PaCO2 alterado. El objetivo en estos pacientes será alcanzar el valor previo a la PCR [17].
El objetivo es mantener la SatO2 entre el 94 y el 98% y la PaO2 entre 75 y 100 mmHg, mediante la regulación de la FiO2 [13,17]. En concreto, en los pacientes intubados tras la RCE se aconseja una FiO2 del 100% [17]. Otros ejemplos que requieren el empleo de una FiO2 elevada son la intoxicación por monóxido de carbono o la anemia grave [13].
El objetivo es mantener la TA por encima del p50 [13]. Si esto no es posible, el objetivo mínimo por debajo del cual no se debería descender por el daño cerebral asociado es el p5 [13]. Para ello se deben utilizar la fluidoterapia y los agentes inotrópicos a la mínima dosis posible.
El principal objetivo es evitar la fiebre (> 37,5ºC) [13]. Para ello se pueden utilizar distintos métodos de refrigeración externa como por ejemplo la aplicación de compresas frías [13].
Se deben mantener dentro del rango establecido en la función de la edad (tabla 14), evitando hipoglucemias e hiperglucemias [44].
Tabla 14. Objetivos glucémicos en niños con Diabetes Mellitus tipo 1.
Fuente: Adaptado de ADA, Standars of Medical Care in Diabetes, 2014.
La ética médica es “el conjunto de principios morales que orientan la conducta de los profesionales de la salud” [45]. De esta manera, la ética médica se fundamenta en 4 principios o valores éticos [45]:
El paciente independiente debe ser informado de forma adecuada para ser capaz de decidir sobre su tratamiento. En el caso de los pacientes dependientes, por edad o estado mental, deben ser sus padres o tutores legales quienes tomen la decisión final.
En los niños es difícil decidir a qué edad son autónomos. Por este motivo se debe valorar cada caso de forma individual.
Los actos médicos deben tener el objetivo de conseguir el bienestar del paciente.
Todos los pacientes deben ser tratados en igualdad de condiciones, es decir, la asistencia sanitaria proporcionada debe ser independiente de la raza, sexo, religión y situación socioeconómica. El objetivo es alcanzar el mejor resultado con el menor coste humano, social y económico.
No se debe causar el mal. Para ello se deben evitar las terapias y tratamientos que estén contraindicados o cuyo riesgo sea superior al posible beneficio.
La ética de la PCR tiene unas características específicas por la emergencia de la situación. El tiempo para la toma de decisiones es escaso. Además, en ocasiones no se puede anticipar la PCR y por lo tanto no se puede consensuar una forma de actuar con los padres y/o tutores. Por este motivo, se presupone su autorización, aunque no se debe olvidar que el objetivo final de la RCP avanzada es la resucitación del paciente permitiendo una calidad de vida mínima. Todo paciente tiene derecho a morir con dignidad. Por todo ello se plantean las siguientes cuestiones éticas [45]:
El inicio de la RCP se debe plantear cuando se produzcan alguna de las siguientes circunstancias:
Si se desconocen las características de la PCR y del paciente se debe aplicar el principio “ante la duda, reanimar”.
La decisión de parar la RCP debe ser tomada por el equipo médico tras un breve diálogo con la familia, si este fuese posible. En general, se recomienda plantear su finalización en las siguientes circunstancias:
Otro motivo para abandonar la RCP, es la presencia de otras personas con PCR y que tengan más posibilidades de sobrevivir gracias a las maniobras del reanimador.
Además, si durante la RCP se detecta la orden escrita de “no reanimar” se deben suspender todas las maniobras iniciadas.
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