https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Introducción: La Secuencia de intubación rápida es una de las técnicas empleadas en circunstancias de emergencia en las que se hace necesario el aislamiento de la vía aérea, la cual previamente precisa de medicación sedante, hipnótica y relajante muscular. El conocimiento de los fármacos y técnica adecuada a aplicar, presenta la capacidad del alivio del dolor y malestar, así como la de salvar vidas. Los fármacos presentes empleados como el Propofol, fentanilo, rocuronio o succinilcolina, se encuentran entre los más utilizados, pero se hace necesario su estudio en comparación con otros fármacos para conseguir un algoritmo de actuación aplicable a la mayoría de los casos, siempre teniendo en cuenta la clínica individual de cada paciente. Tipo de estudio: Revisión bibliográfica. Objetivo principal: Determinar la eficacia de la administración de diferentes fármacos inductores, sedantes, analgésicos y miorrelajantes en la secuencia de intubación rápida. Material y métodos: Bases de datos empleadas Pubmed y Google Académico aplicando 9 descriptores con los booleanos AND y OR. Resultados: El Propofol, ketamina y etomidato son los inductores de elección en la secuencia de inducción rápida ya que presentan corta acción de inicio, son sedantes e hipnóticos de corta duración que a su vez presentan relativa estabilidad hemodinámica. El fentanilo es el analgésico y sedante elegido para el tratamiento del dolor severo ya que no causa depresión cardiovascular. En cuanto a los relajantes musculares, la succinilcolina presenta un inicio de acción rápido y una corta duración, debiendo restringirse en los casos de susceptibilidad a desarrollar hipertermia maligna, mientras que el rocuronio presenta un inicio de acción más corto, pero de mayor duración, pudiendo ser revertido por el sugammadex. Conclusiones: Los fármacos de elección en la secuencia de intubación rápida deben individualizarse a la clínica de los pacientes, así como conocer las ventajas e inconvenientes de los fármacos administrados en la SIR.
Palabras clave: Secuencia de intubación rápida, relajantes musculares, opioides, hipnóticos y analgésicos.
Introduction: The rapid intubation sequence is one of the techniques used in emergency circumstances in which isolation of the airway is necessary, which previously requires sedative, hypnotic and muscle relaxant medication. Knowledge of the drugs and appropriate technique to apply has the ability to relieve pain and discomfort, as well as save lives. The drugs present used, such as Propofol, fentanyl, rocuronium or succinylcholine, are among the most used, but it is necessary to study them in comparison with other drugs to achieve an algorithm of action applicable to the majority of cases, always taking into account the individual clinic of each patient. Type of study: Literature review. Main objective: Determine the effectiveness of the administration of different induction, sedative, analgesic and muscle relaxant drugs in the rapid intubation sequence. Material and methods: Use of the Pubmed and Google Scholar databases using 9 descriptors with the booleans AND and OR. Results: Propofol, ketamine and etomidate are the inducers of choice in the rapid induction sequence since they have a short onset of action, they are short-lasting sedatives and hypnotics that in turn present relative hemodynamic stability. Fentanyl is the analgesic and sedative of choice for the treatment of severe pain since it does not cause cardiovascular depression. Regarding muscle relaxants, succinylcholine has a rapid onset of action and a short duration, and must be restricted in cases of susceptibility to malignant hyperthermia, while rocuronium has a shorter onset of action, but of longer duration, and may be reversed by sugammadex. Conclusions: The drugs of choice in the rapid intubation sequence must be individualized to the patients clinical symptoms, as well as the advantages and disadvantages of the drugs administered in the SIR.
Keywords: Rapid intubation sequence, muscle relaxants, opioids, hypnotics and analgesics.
La anestesia de define como un tratamiento médico empleado a fin de evitar la sensación de dolor durante procedimientos diagnósticos o terapéuticos, así como de intervenciones quirúrgicas o invasivas capaces de provocar una sensación dolorosa en el paciente. A su vez, se considera un estado reversible de la pérdida de conciencia, relajación muscular y analgesia (Historia de la anestesia: Desarrollo de los métodos anestésicos modernos, s.f.).
La palabra anestesia tiene su origen etimológico griego, (anaiothēsia). Su prefijo (án) privación y de «αισθασνεσθαι» (aisthánesthai) sentir (Definición y etimología de anestesia,2024).
Los pioneros en buscar el control del dolor físico fueron Hipócrates y Galeno, su primer método de alivio del dolor consistió en el uso de esponjas soporíferas sumergidas en una mezcla de opio, beleño y mandrágora, las cuales una vez mojadas, eran aplicadas sobre el paciente previamente al inicio de la cirugía y de esta forma conseguir dormir al enfermo (Historia de la anestesia: Desarrollo de los métodos anestésicos modernos, s.f.).
Otro de los métodos empleados fue la compresión del cuello al nivel de la arteria carótida, practicada por los asirios para la provocación de isquemia cerebral y consecuente estado comatoso (Historia de la anestesia: Desarrollo de los métodos anestésicos modernos, s.f.).
El empleo de los opioides con fines medicinales, aparece descrita en el Papiro de Ebers en el año 3500 A. C. (Historia de la anestesia: Desarrollo de los métodos anestésicos modernos, s.f.).
Los narcóticos vegetales como el conocido cannabis, mandrágora y adormidera eran cultivados en países como la India y Persia. Su uso comenzó cerca del Tigris y Eúfrates en el año 3000 A. C. (Historia de la anestesia: Desarrollo de los métodos anestésicos modernos, s.f.)
También el antiguo Egipto en los años 3000-1000 A. C. se empleaba la adormidera en la población pediátrica, así como los antiguos indios peruanos en los años 400-700 A. C. masticaban la hoja de la coca (Historia de la anestesia: Desarrollo de los métodos anestésicos modernos, s.f.).
A pesar de ello, el significado actual y moderno conocido a día de hoy, presenta su origen primario en Dioscórides, un médico griego conocido como Pedanio en el siglo 50 D. C. (Historia de la anestesia: Desarrollo de los métodos anestésicos modernos, s.f.).
Este médico, realizó varias alusiones a las hojas de sauce como tratamiento de la gota y el alivio del dolor. Así mismo, reconoce las propiedades antipiréticas del cilantro y las antitusivas, antirreflujo y sedantes del opio (Historia de la anestesia: Desarrollo de los métodos anestésicos modernos, s.f.).
En el siglo II, Galeno menciona las propiedades antiflogísticas y antipiréticas de las hojas de sauce. De la misma manera, menciona al opio como el principal y esencial componente del antídoto universal denominado la “triaca”, empleada desde el silo II hasta la edad moderna. Su composición estaba constituida por jugo de opio, también llamado adormidera (Historia de la anestesia: Desarrollo de los métodos anestésicos modernos, s.f.).
En el año 1680, Sydenham, un médico de reino unido, combinó el azafrán, el clavo, el opio y el vino de Málaga para elaborar un jarabe con propiedades analgésicas (Historia de la anestesia: Desarrollo de los métodos anestésicos modernos, s.f.).
En cuanto al descubrimiento de la ventilación artificial, se conoce que fue descrita en el año 1667 por Robert Hooke científico experimental, al aplicar la introducción de aire soplado en animales, así como la ventilación sanguínea a través de un tubo de aire (Historia de la anestesia: Desarrollo de los métodos anestésicos modernos, s.f.).
Es en el siglo XVII cuando se realiza el primer intento de inyección de opio endovenoso empleando el cañón de una pluma, siendo este suceso un considerable avance científico en el avance de las técnicas de infusión intravenosa. (Historia de la anestesia: Desarrollo de los métodos anestésicos modernos, s.f.)
El oxígeno es descubierto y preparado por Joseph Priestley, científico y teólogo británico, el cual descubre en 1774 los diferentes tipos de aire y muestra la preparación del oxígeno (O2) y óxido nitroso (N2O) (Historia de la anestesia: Desarrollo de los métodos anestésicos modernos, s.f.).
Dos años más tarde, Antoine Laurent Lavoisier mezcla el O2 con el nitrógeno, considerando esta mezcla de gran importancia en la composición del aire y como gas respirado. El óxido nitroso fue empleado por primera vez por Humphry Davy, cirujano el cual aplicó así mismo, descubriendo su capacidad analgésica y proponiéndolo como gas hilarante en el alivio doloroso en intervenciones quirúrgicas a partir de 1800 (Romero-Ávila et al., 2020).
Dejando de lado los fenómenos aislados de intubaciones en el renacimiento, la primera experiencia de restablecimiento vital documentada en humanos, tiene su inicio mediante la técnica de boca a boca en el año 1744, ejecutada por William Tossach, un cirujano nacido en Escocia, a un minero víctima de un incendio, resultando esta técnica como exitosa para la supervivencia del mismo (Romero-Ávila et al., 2020).
La primeras prácticas reportadas en humanos sobre la intubación endotraqueal aparecen en el siglo XVIII, cuando fueron documentaron varias experiencias de resucitación en neonatos a través de la introducción de cánulas orotraqueales y su posterior aplicación de aire desde la boca del resucitador y a través del tubo del enfermo, denominando a la técnica boca-tubo (Romero-Ávila et al., 2020).
Con posterioridad, John Fothergill sustituye la técnica boca-tubo por la introducción de un fuelle. Esta introducción no tuvo mucho éxito en ese momento, ya que la aplicación de presiones elevadas no controladas, podría provocar lesiones pulmonares, recomendando por lo tanto el método boca-boca como técnica de preferencia en la ventilación (Romero-Ávila et al., 2020).
Pese a ello, el boca-boca permaneció restringido a determinadas circunstancias tras el descubrimiento del oxígeno y del dióxido de carbono (CO2), ya que se observó que el aire exhalado era pobre en O2, tomando mayor protagonismo la ventilación con presión positiva con fuelles (Romero-Ávila et al., 2020).
A partir de este momento, se comienzan a crear aparatos de ventilación con presión positiva, hasta que en 1775 se incorporan unas válvulas de paso a los fuelles en los sistemas de doble vía, limitando a su vez, el volumen corriente a 500 ml. (Romero-Ávila et al., 2020).
Cabe destacar que en 1780 se incorpora un nuevo sistema de ventilación portátil formado por una mascarilla facial con sellado y una bolsa de reservorio, lo que actualmente se conoce como bolsa manual autohinchable (Romero-Ávila et al., 2020).
Es en el siglo XIX cuando surgen las dudas sobre la seguridad en la aplicación de la presión positiva, puesto que surgieron casos de muertes por neumotórax, roturas alveolares y enfisemas. En este momento, se limitó el avance científico de este tipo de ventilación y se comenzó a investigar sobre el desarrollo de sistemas de ventilación que aplicaban presiones negativas, los cuales llegaron a convertirse en los sistemas de mayor importancia en este siglo y eran conocidos como los “ventiladores tanque” (Romero-Ávila et al., 2020).
Otras variantes fueron las cámaras de vacío o los pulmones de acero, siendo estos últimos los dominantes en el tratamiento de enfermedades respiratorias durante el primer periodo del siglo XX y siendo considerado el primer respirador de presión negativa (Romero-Ávila et al., 2020).
Durante esta época, un médico danés, Trier Moerch, rediseñó su ventilador potenciando la idea de la aplicación de la presión positiva, momento en el que en 1952 aparece la epidemia de la poliomielitis y en la cual los ventiladores de presión estaban funcionando a pleno rendimiento, pero no consiguiendo ser suficientes (Romero-Ávila et al., 2020).
Ante esta circunstancia, al observar que los pacientes afectados presentaban sintomatología de hipertensión y sudoraciones desencadenadas por la retención de dióxido de carbono y que las muertes estaban siendo provocadas por insuficiencias respiratorias, se propone como alternativa el tratamiento ventilatorio empleando presiones positivas, observando el éxito de su aplicación tras la reducción de la mortalidad hasta en un 40%. Desde este momento, comienza a aplicarse la ventilación con presión positiva y a diseñarse las primeras unidades de cuidados intensivos (Historia de la anestesia: Desarrollo de los métodos anestésicos modernos, s.f.).
Puesto que ya conocemos la historia de los primeros fármacos aplicables en el alivio del dolor y los primeros dispositivos para el mantenimiento artificial de la ventilación, cabe detallar y conocer la vía aérea, la cual se encuentra descrita por primera vez en el Talmud Babilónico entre el año 200 A. C. y el 500 D. C. (Romero-Ávila et al., 2020) (Gómez-Rojas, 2021).
El desarrollo del primer dispositivo de intubación denominado tubo endotraqueal aparece en 1754, siendo en 1783 cuando se describe la maniobra de apertura aérea manual en el paciente inconsciente y realizándose la primera intubación endotraqueal en 1792 mediante el método táctil y no visual (Romero-Ávila et al., 2020) y (Gómez-Rojas, 2021).
Finalmente, es a mediados del siglo XX cuando se descubren las maniobras de extensión cervical, levantamiento mandibular, tubo endotraqueal, sellado del tracto respiratorio mediante un balón hinchable, así como las palas rectas y curvas para el laringoscopio (Romero-Ávila et al., 2020) y (Gómez-Rojas, 2021).
Todos estos descubrimientos a lo largo de la historia, estaban encaminados a suplir las necesidades dolorosas del cuerpo humano. De esta forma, tras hablar de los diferentes tipos y evolución de los ventiladores hasta la actualidad, podemos observar que su uso conjuntamente con fármacos como los opioides, eran necesarios para llevar a cabo cualquier intervención quirúrgica que precisase principalmente analgesia, además de anestesia e hipnosis (Gómez-Rojas, 2021).
Como ya hablamos con anterioridad, el opio fue uno de los descubrimientos que más repercusión tuvo en la antigüedad como fármaco analgésico, por ese motivo cabe explicar los componentes y síntesis del mismo. Pesar de ello, se hace necesario comenzar por conocer que es el dolor y sus tipos, puesto que este fármaco como otros que hablaremos más delante de ellos, fueron la motivación y causa de la aplicación y descubrimiento de estas sustancias analgésicas (Gómez-Rojas, 2021).
El dolor es definido de diferentes formas, pero con un significado igualmente válido. Es así, que la Real Academia Española (RAE) lo define como una “sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior”. De la misma forma que la Sociedad Española del Dolor (IASP) profundiza y busca concretar de manera más precisa su definición, refiriéndose al dolor como “Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial” (Gutiérrez, 2020).
No es en la propia definición donde está lo realmente importante, sino en la relevancia de los componentes que afectan al dolor. Entre estos destacan los aspectos psicológicos, en los que no existe una lesión objetiva, pero el cual refiere como un dolor real. Los aspectos emocionales, psicógenos y cognitivos del dolor producidos por una situación de estrés, demuestran la aparición de una hiperalgesia debida a la activación de la microglía en la médula espinal (Fuentes, 2020).
El dolor en una de las principales causas de consulta médica tanto en los servicios de Atención Primaria y Especializada como son las Urgencias hospitalarias (Fuentes, 2020d).
El dolor presenta una percepción a través de los nociceptores o del también conocido sistema neuronal sensitivo, el cuál junto a las vías nerviosas aferentes, son capaces de responder a la sensación dolorosa de los estímulos tisulares (Fuentes, 2020d).
Es por ello, que no solamente aparece el dolor cuando existe una lesión objetivada y física, sino que los aspectos subjetivos y emocionales de cada persona, son capaces de provocar un tipo de dolor de igual intensidad que el físico (Fuentes, 2020d).
Tras esta aclaración, podemos observar que existen diferentes tipos y desencadenantes del dolor, éstos son clasificados en función de su localización, duración, patogenia, intensidad y curso (Fuentes, 2020d).
Tabla I. Clasificación de los diferentes tipos de dolor (Puebla, 2020).
El dolor es uno de los motivos por el cual está enfocada esta revisión, puesto que la secuencia rápida de intubación (SRI) se aplica en aquellas circunstancias de urgencia o emergencia ligadas o no a una patología dolorosa (Felipe et al., 2024).
Con anterioridad a adentrarnos en el tema de la secuencia de intubación rápida, cabe definir y diferenciar diferentes términos empleados, como son la sedación, la analgesia y la anestesia.
La secuencia de intubación rápida se trata de un procedimiento que requiere una serie de habilidades y conocimientos básicos en cuanto a las diferentes técnicas de intubación, farmacología y algoritmos empleados. Su objetivo es canalizar, asegurar y mantener una vía aérea definitiva en el paciente crítico (Felipe, M.B., 2015).
En situaciones normales, sin motivo de urgencia, el control de la situación favorece la optimización de la vía aérea, por lo que en circunstancias de hostilidad o urgentes, el objetivo consiste en la realización de una intubación lo más rápida, segura y efectiva posible, siempre intentando minimizar los riesgos, complicaciones, efectos secundarios y/o adversos que puedan producirse en el contexto de la intubación (Felipe, M.B., 2015).
Existen dos tipos de intubación traqueal: orotraqueal o nasotraqueal, denominadas así por la localización de introducción del tubo de ventilación, a través de la boca o la nariz respectivamente (Serrano & Guzmán, 2021).
Cada una de ellas tiene una serie de ventajas e inconvenientes para su aplicación, es por ello, por lo que se hace necesario conocer la anatomía de la cavidad bucal, nasal y traqueobronquial, para posteriormente entender de manera el procedimiento y ser capaces de analizar y valorar cual es la mejor opción ante cada circunstancia que pueda darse (Serrano & Guzmán, 2021).
Comenzaremos por describir anatómicamente la cavidad bucal, ésta se encuentra ubicada en la parte inferior de la cara y se subdivide en la cavidad oral y el vestíbulo bucal (Serrano & Guzmán, 2021).
Como estructuras subyacentes se encuentran los dientes, la lengua, las encías, los paladares duro y blando, las glándulas salivales y la mucosa yugal, los cuales participan en la formación del bolo alimenticio (Serrano & Guzmán, 2021).
Los músculos que forman su estructura se dividen en intrínsecos y extrínsecos. Dentro de los primeros se encuentran el longitudinal superior e inferior, el transverso y el vertical. En cuanto a los extrínsecos podemos nombrar al palatogloso, estilogloso, geniogloso e hiogloso (Serrano & Guzmán, 2021).
En cuanto a la irrigación sanguínea se encuentra la arteria y vena linguales y la vena dorsal de la lengua (Serrano & Guzmán, 2021).
Su inervación se divide dos tercios anteriores, donde se encuentran el nervio lingual, el cual se subdivide en rama del nervio mandibular relacionado con la sensibilidad y la rama del nervio facial relacionada con el sentido del gusto. El tercio posterior, se inerva por la rama lingual del glosofaríngeo o IX par craneal, encargado de la sensibilidad, del sentido del gusto y de las papilas circunvaladas (Serrano & Guzmán, 2021).
Una vez conocida la cavidad oral, es necesario conocer la faringe, siguiente componente anatómico conocido coloquialmente como garganta. Analizaremos sus partes, así como la función y anatomía de cada una de ellas.
Tanto la orofaringe como la laringofaringe constituyen las estructuras de paso aéreo y alimenticio. Se encuentran formados por tejido fibromuscular y recubiertos por epitelio escamoso estratificado (Anatomía de la faringe, 2024).
(Anatomía de la faringe, 2024)
Otro método de intubación es la nasotraqueal, este tipo de intubación se realiza con la introducción del tubo traqueal a través de una de las fosas nasales. A diferencia de la orotraqueal, existen menor número y variedad de dispositivos de ventilación traqueal cuando se realiza mediante esta vía. En estos casos, se emplean tubos traqueales anillados u orillados, estos tubos están compuestos a lo largo de su longitud por una serie de anillos metálicos flexibles que permiten y proporcionan mayor flexibilidad del tubo, lo cual favorece su introducción a través de la vía nasal. Esta vía presenta una serie de complicaciones como es la epistaxis, pero es la vía de elección en situaciones de emergencia en la cual los pacientes no pueden ser intubador por vía bucal por determinadas circunstancias o patologías como edemas laríngeos o traqueales y trastornos cervicales o ante la inexistencia de relajantes musculares. A su vez, también tiene una serie de contraindicaciones de uso como es la fractura de base de cráneo. Para prevenir el sangrado nasal por lesión de la mucosa, normalmente y considerado beneficioso, el uso de vasoconstrictores tópicos, así como el empleo de una lubricación adecuada del tubo para evitar al mínimo el rozamiento y lesión de la mucosa y favorecer su deslizamiento y recorrido intranasal (Moll, 2023).
La nariz consiste en una cavidad que tiene su entrada a través de las narinas y hasta las coanas dando comienzo a la nasofaringe. Se encuentra dividida en dos cámaras separadas por el tabique nasal. Los laterales de la nariz tienen en su interior 3 proyecciones óseas llamadas cornetes, por los cuales se produce el paso del aire exterior por su parte inferior. El cornete de mayor importancia es el inferior, ya que su espacio es el que será empleado a la hora de introducir dispositivos aéreos que permitan la permeabilidad de la vía aérea (Anatomía de la vía aérea, 2017).
En cuanto a su irrigación, destaca principalmente la arteria maxilar, aunque también se encuentra irrigada por la rama esfenopalatina y la arteria facial. Ambas arterias se unen en la pared medial formando el plexo de Kisselbach, lugar de mayor riesgo de sangrado al realizar la instrumentalización nasal (Anatomía de la vía aérea, 2017).
(Ocheretin, 2017)
Cualquiera de estos dos orificios faciales mencionados con anterioridad, sirve como entrada para la introducción de un utensilio de ventilación aérea artificial, los cuales tienen como finalidad el acceso a la tráquea y de la misma forma, la ventilación pulmonar (Ocheretin, 2017).
La tráquea consiste en un conducto fibrocartilaginoso, el cual tiene su inicio en la laringe y se extiende a lo largo del tórax hasta su bifurcación en dos ramas denominadas bronquios. Se trata de un tubo flexible de aproximadamente 11-12 cm de longitud, que se ensancha a medida de se aleja de la laringe. Su diámetro es variable en función del sexo y la edad del paciente, siendo de menor diámetro en edad pediátrica y mayor en la edad adulta (Ocheretin, 2017).
La finalidad y función de esta estructura es el paso del aire del exterior al interior de los pulmones y viceversa (Ocheretin, 2017).
Una vez bifurcada a la altura de la cuarta vértebra, aparece el denominado árbol bronquial, el cual se inicia con la existencia de dos bronquios principales, derecho e izquierdo. El bronquio derecho se encuentra dispuesto de manera prácticamente vertical y siendo más corto y ancho que el izquierdo (Ocheretin, 2017).
Cada bronquio principal, a su vez se divide en bronquios intrapulmonares de menor tamaño y dirigidos hacia los pulmones. Existen 3 tipos de bronquios intrapulmonares:
En lo referente a la anatomía pulmonar, el cuerpo humano dispone de 2 pulmones, ubicados en la cavidad torácica, uno a cada lado del mediastino. Se encuentran protegidos por los huesos torácicos, las costillas principalmente, aunque también participan la columna vertebral posteriormente y el esternón en su parte anterior. Ambos pulmones se componen de un vértice o parte superior y una base o parte inferior, dos caras, una mediastínica y otra costal, además de tres bordes, inferior, posterior y anterior. Cada pulmón presenta 3 caras, diafragmática, costal y mediastínica. Y se encuentran recubiertos por 2 capas o membranas denominadas pleuras, separadas entre sí por un espacio ocupado por un líquido seroso pleural (Serrano & Guzmán, 2021).
Su principal función consiste en el intercambio de O2 y CO2 con la circulación sanguínea, la cual se produce en los alveolos, ya que éstos se encuentran en estrecho contacto con los capilares (Serrano & Guzmán, 2021).
El proceso de intercambio de gases presenta 2 etapas:
Los pulmones se encuentran formados por lóbulos, teniendo tres el derecho y dos el izquierdo, cada uno de ellos separado de los demás por fisuras (Serrano & Guzmán, 2021).
PULMONES DERECHO E IZQUIERDO (Serrano & Guzmán, 2021)
PULMON IZQUIERDO (Serrano & Guzmán, 2021)
PULMON DERECHO (Serrano & Guzmán, 2021)
Una vez conocida de manera general la anatomía de la vía aérea y teniendo en cuenta aquellas estructuras y órganos que deben ser conocidos a la hora de realizar cualquier tipo de intubación, cabe concretar en el tema principal del presente estudio científico, por lo que el siguiente paso será conocer que es la secuencia de intubación rápida, en qué casos debe aplicarse y porqué es importante tener conocimiento acerca de esta técnica (Almarales et al., 2016).
La vía aérea es primordial en un paciente crítico, por lo que su alteración se considera una de las principales causas de muerte si no se lleva a cabo el procedimiento adecuado. Es por ello, que la intubación es considerada la técnica más efectiva en el manejo de la vía aérea (Almarales et al., 2016).
La SIR consiste en un ordenado proceso de pasos capaces de asegurar la vía aérea de pacientes críticos, disminuyendo la probabilidad de complicaciones como broncoaspiraciones, hipoxia, intubación esofágica, etc. (Almarales et al., 2016).
Una de las cuestiones que más se plantean es la de cuándo intubar, en determinadas situaciones no es difícil identificar su indicación, pero en otras circunstancias sí (Almarales et al., 2016).
De manera generalizada, la intubación está indicada en aquellos casos de sospecha de dificultad en el mantenimiento protegido de la vía aérea, estas situaciones son (Almarales et al., 2016):
Conocidas las circunstancias susceptibles de necesidad de intubación, es necesario realizar una valoración preintubación. En esta valoración se tendrán en cuenta los posibles riesgos como son el de aspiración, la hemodinámica, función neurológica y respiratoria del paciente. Teniendo en cuenta estos aspectos, se llevará a cabo la valoración del tipo de intubación más recomendada y con menor número de complicaciones derivadas (Almarales et al., 2016).
En anestesia existen una serie de escalas capaces de analizar la existencia de una vía aérea de difícil intubación y éstas son:
Tabla II. Escalas de clasificación de intubación (Orozco-Díaz, 2010)
Dentro de los criterios para la evaluación de vía aérea difícil además de la escala de Comarck-Lehane, son los siguientes indicadores los que ayudan a considerar que una vía aérea puede convertirse en una vía aérea con dificultad (Manejo de la vía aérea difícil, s.f.).
Una vez evaluada el tipo de vía aérea a la que nos enfrentamos se procederá a la realización de la anestesia general mediante el seguimiento de 4 pasos: premedicación, inducción, mantenimiento y recuperación (Zamarrón López et al., 2020).
El empleo de medicación previa a los inductores presenta beneficio siempre y cuando sea posible o se disponga del tiempo necesario para aplicar el pretratamiento (3 minutos antes del comienzo de la inducción). Estos fármacos son la atropina, la lidocaína y los opiáceos. Es por tanto que esta fase puede acortarse u obviarse si la emergencia o urgencia clínica lo requiere (Zamarrón López et al., 2020).
Tabla. III. Posología del fentanilo en adultos: (AEMPS, 2024)
Tabla IV. Secuencia de anestesia general (Fernández, R. B. J., 2024)
En esta valoración, las posibilidades de intubación son la intubación sin sedación, con sedación, con anestesia o la realización de la secuencia de intubación rápida (SIR) (Villalobos & Solano, 2022).
En este último caso, que es el sobre el cual hablaremos en la revisión, se define como aquel procedimiento capaz de minimizar las complicaciones creando un óptimo ambiente para la realización de la intubación, el cual conlleva la aplicación de una serie de pasos que deben realizarse de manera ordenada, basado en la administración conjunta y simultánea de inductores y bloqueantes musculares, con la finalidad de lograr una parálisis muscular y pérdida de conciencia para una posterior intubación aérea (Villalobos & Solano, 2022).
El adecuado conocimiento sobre el manejo y abordaje de la vía aérea, disminuye la morbimortalidad, por lo que es primordial la realización de este procedimiento invasivo y universalmente conocido y aplicado (Villalobos & Solano, 2022).
Además de reducir el tiempo de mantener una vía aérea desprotegida, es capaz de disminuir la hipoxemia y acidosis como riesgos potenciales (Villalobos & Solano, 2022).
La SIR tiene aplicación en los casos de ayunas inferiores a 6h, por lo que se intenta conseguir la disminución del riesgo de broncoaspiración del contenido gástrico (Villalobos & Solano, 2022).
Otras situaciones en las cuales se aplica la SIR son:
Tabla V. Indicaciones de aplicación de la SIR (Piñeros Pérez et al., 2021) y (Fernández, R. B. J., 2024)
En estas situaciones, se recomienda no emplear la ventilación con mascarilla facial, ya que podría provocar unas sobredistensión gástrica, por lo que el tiempo de inicio de la intubación desde que aparece la apnea debe ser mínimo (Piñeros Pérez et al., 2021).
A pesar de ser una técnica de gran importancia y muy eficaz en las circunstancias anteriormente citadas, como todo procedimiento conlleva una serie de contraindicaciones y riesgos asociados (Piñeros Pérez et al., 2021).
Tabla VI. Contraindicaciones en la aplicación de la SIR (Piñeros Pérez et al., 2021)
Tabla VII. Riesgos en la aplicación de la SIR (Piñeros Pérez et al., 2021)
La SIR conlleva una serie de proceso secuencial conocido como las 7 “P”: (Zamarrón López et al., 2020)
Existen 2 reglas nemotécnicas aplicables en esta etapa, que son LEMON Y MOANS (Zamarrón López et al., 2020) (ANEXO II).
Una vez realizada la verificación previa al procedimiento, es necesario conocer el material necesario para la realización de la técnica, teniendo en cuenta las posibles complicaciones que pudiesen aparecer.
A continuación, se enumera todo aquel material necesario: (Colegio Oficial de Enfermería de Madrid (CODEM, 2024)
A la hora de la introducción del tubo endotraqueal, en ocasiones y según la visibilidad de las cuerdas vocales tras la evaluación con las escalas anteriormente mencionadas, se hará necesaria o no, la aplicación de distintas maniobras externas como son la maniobra Sellick y el Burp (Echevarría, 2020).
Una vez que se ha seleccionado el tema a tratar y realizada una primera búsqueda bibliográfica sobre el tema elegido, se lleva a cabo el planteamiento de una serie de cuestiones que guardan relación con determinados puntos vinculados con la temática seleccionada. Estas cuestiones, surgen a partir de la necesidad de disminuir el margen de error en la práctica acerca del tema elegido, puesto que se trata de una situación emergente que precisa de una actuación inmediata, eficaz y segura, a fin de evitar dudas o equivocaciones, las cuales hacen que nos replanteemos los objetivos que pretendemos conocer y averiguar y que se encuentran estrechamente ligados al tema concreto de esta revisión.
En el caso de la temática titular de esta revisión, una vez realizada la primera lectura sobre el tema elegido, se observa que, existe variedad de información científica, pero toda ésta encaminada y dirigida a los médicos especialistas en anestesia. Teniendo en cuenta que la secuencia de intubación rápida es un procedimiento principalmente aplicado en unidades especiales hospitalarias y extrahospitalarias, en las cuales existe, además del especialista, los profesionales de enfermería como colaboradores de esta práctica. Es por ello, por lo que se plantean una serie de objetivos, encaminados a dar a conocer los fármacos de elección para la realización de una correcta secuencia de intubación rápida. Estos objetivos, nos van a servir como directrices y guía en la elaboración de la revisión.
Los objetivos que se van a ser planteados a continuación, surgen de la necesidad de conocimiento de los fármacos más empleados en las técnicas de intubación en emergencia a todos los profesionales implicados en la realización y colaboración de la misma. Es por ello, que tanto la técnica de secuencia de intubación rápida en sí, como los fármacos aplicados para su realización, suscitan a formar parte de los objetivos principal o específicos de la revisión presente.
El objetivo principal planteado, surge del hallazgo de artículos enfocados en la comparativa de diferentes fármacos aplicables a la hora de realizar la intubación rápida. Por ello, los diferentes fármacos administrados como tratamiento inicial en la anestesia, sedación, analgesia y relajación muscular suscitan a formar parte del objetivo principal de la revisión actual.
En cuanto a los objetivos específicos, nos disponemos a realizar una búsqueda más concreta, ampliada y complementaria. Estos objetivos son necesarios para verificar y concretar la importancia de la utilidad de unos fármacos u otros. Principalmente, se plantean para analizar las ventajas, inconvenientes, efectos secundarios, alternativas y/o terapias que sirvan como complemento o simbiosis asociadas al tratamiento o fármacos empleados habitualmente.
Una vez conocido el porqué de la elección de los objetivos, se mencionan aquellos finalmente seleccionados.
Esta tesina de investigación se basa en contenido de los artículos encontrados tras la búsqueda de artículos de revisión, revisiones sistemáticas y bibliográficas.
La búsqueda ha sido realizada en diferentes bases de datos como fueron Pubmed, Google Académico, ScienceDirect y Scielo, así como la búsqueda inversa.
La estrategia de búsqueda se centró en el empleo de determinadas palabras clave para localizar los artículos con la información más adecuada y concreta al tema elegido.
Estas palabras clave fueron “intubación”, “rocuronio”, “succinilcolina”, “sedantes”, “fármacos”, “fentanilo”, “etomidato”, “Propofol” y “ketamina” así como sus homónimos en inglés “intubation”, “rocuronium”, “succinylcholine”, “hipnotics and sedatives”, “analgesics”, “fentanyl”, “etomidate”, “Propofol” y “ketamine”. Todos estos términos se emplearon conjuntamente entre ellos mediante los booleanos “AND” y “OR”. Estas herramientas de control lingüístico son los denominados descriptores o tesauros DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) y MeSH (Medical Subject Headings). Los mismos se exponen a continuación en la tabla VII.
Tabla VIII. Términos DeCS y MeSH aplicados en la búsqueda.
Además del uso de los tesauros anteriormente mencionados, se utilizaron términos del lenguaje natural como “secuencia de intubación rápida”, “miorrelajamntes”, “relajantes musculares” y “fármacos”, aplicados en las bases de datos Science Direct y Google Académico.
En lo referentes a las limitaciones de búsqueda, éstas fueron variando en función de la base de datos aplicada, empleándose de forma genérica los criterios de inclusión y exclusión que se expondrán posteriormente en la Tabla VIII.
Para conseguir una adecuada organización de los artículos finalmente incluidos en la revisión, fue necesario realizar un control de búsquedas según los términos empleados en correspondencia a la base de datos empleada, fecha de búsqueda y resultados obtenidos antes y después de la aplicación de los filtros. Las búsquedas se realizaron como se menciona a continuidad:
Para la primera búsqueda, realizada el 2 de marzo del 2024, se empleó la base de datos Google Académico, en la cual se emplearon los términos “sedantes” y “secuencia de intubación rápida”. Tras la aplicación de los mismos, se obtuvo un resultado de 3.020 artículos, los cuáles tras la aplicación de los filtros, publicación inferior a 5 años y texto completo, la búsqueda quedó reducida a 1.110 artículos. De todos ellos, se seleccionaron 2 artículos a incluir en la revisión sistemática.
En la segunda búsqueda, realizada el 2 de marzo del 2024, se empleó la misma base de datos, empleando los términos “fármacos” y “secuencia de intubación rápida”. Se obtuvo un total de 4.140 artículos, los cuales tras la aplicación de los filtros: artículos publicados en los últimos 5 años y a texto completo, la búsqueda quedó reducida a 2150 artículos. De todos ellos, fueron incluidos 3 artículos.
La tercera búsqueda fue realizada en la base de datos Pubmed el 7 de marzo del 2024. En esta base de datos, se emplearon los términos “Rocuronio”, “Succinilcoliona” y “intubación rápida” empleando el booleano “AND” y obteniendo 394 artículos, que tras aplicar los filtros de artículos a texto completo y publicaciones de hace menos de 5 años, la búsqueda se redujo a 46 resultados. De todos ellos, solamente uno de ellos fue elegido para formar parte de la evidencia científica incluida en la revisión.
La cuarta búsqueda, fue realizada en la misma base de datos y en la misma fecha empleando los términos DeCS y MeSH “etomidate” y “intubation rapid”, mediante el booleano “AND”. Tras la búsqueda, se obtuvo un resultado de 180 artículos, los cuales tras la aplicación de los filtros, publicaciones desde el año 2020 y a texto completo, se redujo a 22 artículos. De todos ellos, se decidió incluir en la revisión solamente uno de ellos.
Para la quinta búsqueda se empleó la base de datos Pubmed el 14 de marzo del 2024 empleando los DeSC y MeSH “fentanilo”, “remifentanilo” e “intubación” mediante los booleanos “AND” y “OR”. Fueron 1258 los artículos encontrados, que tras la aplicación de los filtros texto completo y publicación inferior a 5 años, se obtuvo un total de 299 artículos. De todos ellos, un artículo fue seleccionado para incluir en la revisión.
La sexta búsqueda en Pubmed se realizó en la misma fecha, empleándose los DeSH y MeSH “etomidate”, “ketamine” y e “intubación rápida” usando los booleanos “AND” y “OR”. Se obtuvieron 313 artículos, los cuales se redujeron a 41 resultados tras la aplicación de los filtros publicaciones inferiores a 5 años y a texto completo. De todos ellos, se incluyeron 2 artículos.
Por último, se realizó la búsqueda en Pubmed de los MeSH “ketamine” y “Intubation rapid” empleando el booleano “AND”. Los resultados obtenidos fueron 62, que tras la aplicación de los filtros antigüedad inferior a 5 años de su publicación y artículos a texto completo, se redujo a 32 resultados, de los cuales, solamente uno de ellos se incluye en la revisión.
El total de artículos incluidos fue de 11, entre los que se encuentran gran variedad de estudios retrospectivos, revisiones bibliográficas de la literatura, ensayos clínicos aleatorizados de simple y doble ciego, estudios de cohortes retrospectivos, estudios controlados aleatorios y análisis de datos retrospectivos.
La estrategia de búsqueda realizada de los 11 artículos finalmente incluidos, puede observarse de manera esquemática y resumida en el siguiente flujograma:
A continuación, se desglosa en la tabla IX, las búsquedas bibliográficas realizadas para cada uno de los artículos empleados en la revisión.
Tabla IX. Desglose de la estrategia de búsqueda en las bases de datos y artículos seleccionados.
Una vez realizada la búsqueda bibliográfica y seleccionados los artículos que van a ser empleados para la elaboración de la presente revisión, los cuales han sido clasificados según las diferentes estrategias de búsqueda y que recopilaron la información necesaria, se emplearon una serie de criterios de inclusión y exclusión que van a ser expuestos a continuación en la siguiente tabla X. Estos criterios, han servido como conceptos limitantes para la búsqueda de los artículos seleccionados, reduciéndolos a aquellos que únicamente cumplían con la información exacta adecuada a los objetivos establecidos con anterioridad.
Tabla X. Criterios de inclusión y exclusión empleados en la búsqueda de la información finalmente empleada.
Otro criterio a tener en cuenta fue el nivel de evidencia y magnitud de los artículos con publicaciones en las bases de datos empleadas. El objetivo fue introducir aquellos artículos publicados en plataformas informáticas conocidas y con base científica que publicasen artículos relacionados con el tema elegido.
Posteriormente, se llevó a cabo una lectura exhaustiva de cada uno de los artículos seleccionados, con la finalidad de eliminar o desechar aquellos que no cumplían con los objetivos o criterios de inclusión que habían sido establecidos para elaborar la revisión.
Una vez realizados estos pasos, se recopilaron un total de 12 artículos, documentos que además de cumplir con lo mencionado anteriormente, disponían de la información necesaria, adecuada, más detallada y actualizada en relación al tema elegido.
Por otro lado, se tuvo en cuenta el tipo de artículo, el tipo de población y el tipo de muestra empleada para su desarrollo y el nivel de evidencia correspondiente.
Para el caso de los artículos que fueron excluidos, y que por lo tanto no van a formar parte de la información expuesta en esta revisión, aunque sí expusiesen el tema elegido, no cumplían los criterios de inclusión o en su defecto, satisfacían los criterios de exclusión seleccionados, por lo que, a pesar de cumplir con unos criterios para pertenecer a la revisión, no cumplían otros que los convirtieron en artículos que no eran válidos para exponer el tema en cuestión.
En lo referente a las limitaciones o dificultades encontradas en la selección de información a incluir en la revisión, podemos mencionar: artículos con restricción de acceso por registro en la página web, páginas web con restricción a artículos con publicaciones a texto completo, tamaños muestrales pequeños o artículos sin evidencia científica clara respecto al tema seleccionado.
En este apartado, se va a exponer de manera resumida, tabla X, el contenido y tipo de estudios de cada uno de los artículos seleccionados.
Se exponen los ítems en relación con el año y país de publicación, autores responsables, tipo de estudio y resultados obtenidos por parte de los autores de cada uno de los artículos. Así mismo, se clasifican según el nivel de evidencia según la escala Oxford Centre for Evidence-Based of Medicine (ANEXO IV).
Tabla XI. Resumen de los artículos seleccionados y su calidad de evidencia.
Tras la lectura crítica y exhaustiva de cada uno de los artículos seleccionados para formar parte de la actual revisión, se hace necesario realizar una comparativa de los puntos tratados en cada uno de los artículos, además de discutir los puntos en común y en discordancia de cada uno de ellos, a su vez, enfocados en relación a los objetivos principal y secundarios planteados a la hora de la puesta en inicio de la actual revisión. Esta puesta y análisis de resultados y conclusiones obtenidas, nos guiará a la elección del mejor tratamiento farmacológico aplicable en la práctica clínica de la secuencia de intubación rápida (SIR). A través de las conclusiones y resultados de los autores de los diferentes artículos, se llegará a una puesta en común sobre la praxis más adecuada y evidente hasta la actualidad.
El objetivo principal de esta revisión bibliográfica ha sido determinar la eficacia de la administración de diferentes fármacos inductores, sedantes, analgésicos y miorrelajantes en la secuencia de intubación rápida.
En relación al principal objetivo, todos los artículos incluidos dirigen hacia el tema formulado.
Los artículos seleccionados consisten en revisiones bibliográficas, artículos de revisión, metaanálisis, análisis de datos y ensayos clínicos.
Estos artículos a su vez, cumplen los objetivos específicos, algunos de ellos lo hacen de forma general y otros de manera específica ante uno o varios de los fármacos incluidos como objetivos a cumplir.
De los 11 artículos seleccionados en esta revisión sistemática, todos de ellos mencionan de forma general tanto sedantes, opioides, relajantes musculares e inductores, mientras que 7 de ellos centran la mayor parte del estudio a un solo fármaco o a la comparación de dos de ellos.
Zamarrón López et al. (2020) hacen referencia al proceso de inducción rápida mediante la regla de las 7P`, al igual que lo hace Ferllini (2021), Quirós Portúguez & Calderón Vega (2020) y Hutchinson, Monge & Vega (2022). Estos 3 estudios, realizan un resumen de cada una de las técnicas a realizar en cada uno de los pasos, a la vez que los fármacos a emplear en cada una de las fases de la secuencia de intubación rápida.
Lo que nos interesa realmente comienza en la 3P`, donde se inicia el tratamiento farmacológico previo a la inducción y relajación. Como mencionan Zamarrón López et al. (2020) la atropina, lidocaína y fentanilo son los fármacos más empleados en esta fase, aunque no siempre se administran, como son, el caso de urgencias en las que no es posible ni recomendable el retraso de la intubación orotraqueal, ya que, para favorecer su efectividad, es necesaria su administración 3 minutos antes del inicio de la inducción, un tiempo que en situaciones de urgencia no se permite. Al igual que menciona Ferllini (2021) al hablar sobre la regla nemotécnica LOAD, refiriéndose de esta forma a los fármacos Lidocaína, Opioides, Atropina y dosis desfasciculantes de succinilcolina. A diferencia de Zamarrón López et al. (2020) realiza indicaciones sobre las cuales son necesarios o es recomendable el uso de estos fármacos. Señala así, que la lidocaína está indicada en los casos de hipertensión intracraneal (HTIC) y aumento de reactividad bronquial, como también señala Beltrán Castro & Muñoz Pedraza (2021), consiguiendo una disminución de la respuesta a la manipulación de la vía aérea durante la laringoscopia, a esto, Calvillo-Ruiz et al. (2023) al realizar una revisión sistemática y metaanálisis para conocer el efecto de la lidocaína en la secuencia de inducción rápida, observaron que su aplicación no mejora la tensión arterial media, pero sí aumenta la tensión arterial sistólica, mientras que cuando se usa conjuntamente como coadyuvante a otros fármacos como ketamina, tiopental o remifentanilo, los valores de tensión arterial media posteriores a la inducción, se ven elevados en comparación con las lecturas basales, al contrario que ocurre cuando se emplea como coadyuvante del rocuronio. Finalmente, determinan que, debido a la amplitud en los intervalos de confianza, no pueden hacerse recomendaciones al respecto del uso de la lidocaína en cuanto a los valores esperados de la tensión arterial media.
Ferllini (2021) incluye al fentanilo como opioide de rápido inicio de acción y vida media corta, recomendado en los casos de HTIC, taquicardia e hipertensión arterial (HTA). Por otro lado, la atropina se reduce al uso pediátrico o en los casos de adultos con dosis repetidas de succinilcolina en los que es necesario evitar la hipotensión y la bradicardia. A diferencia de Zamarrón López et al (2020), Ferllini (2021) hace referencia a las dosis de succinilcolina, asegurando su desuso tras la observación de efectos adversos y poca eficacia ante la disminución de fasciculaciones tras su administración.
Por otro lado, y en relación a la fase de pretratamiento, Quirós Portuguez & Calderón Vega (2020), a diferencia a lo mencionado por Ferllini (2021) y Zamarrón López et al. (2020), únicamente habla del fentanilo como fármaco preinductor, puesto que su uso ayuda a disminuir las dosis posteriores de hipnóticos al presentar propiedades farmacocinéticas sedantes y analgésicas, mientras que como Beltrán Castro & Muñoz Pedraza (2021) mencionan como efectos adversos el tórax leñoso, hipotensión leve y bradicardia.
Otra de las fases de la intubación rápida y que pertenece a las 7P`, es la fase de inducción y sedación o fase de parálisis con inducción, posterior a la fase de pretratamiento, referida a la fase 4`P.
En esta fase, Zamarrón López et al. (2020), Ferllini (2021) tratan de unir la sedación con la parálisis muscular al producir inconsciencia y relajación neuromuscular de manera simultánea mediante el uso de etomidato como fármaco de elección en pacientes inestables puesto que no afecta a la hemodinámica, al igual que mencionan Tarwade & Smischney (2022) abandonando su uso en pacientes sépticos ya que aumenta la probabilidad de malos resultados y aumentando la mortalidad. A ello le suman su capacidad de supresión suprarrenal de cortisol, al contrario del Propofol, pero siendo éste, útil para disminuir el consumo de oxígeno cerebral y miocárdico, la presión intraocular y como protector cerebral con efectos antieméticos, a lo que Ferllini (2021) añade su ventaja en su corta duración e inicio de acción rápido y Beltrán Castro & Muñoz Pedraza (2021) lo seleccionan como sedante de primera elección en cardiopatías y traumatismos craneoencefálicos, a lo que Tarwade & Smischney (2022) afirman su efecto inconveniente de depresión cardiaca y vasodilatación profunda. En lo referente a la ketamina, Zamarrón López et al. (2020) resaltan su efectividad en los pacientes asmáticos e inestables debido a su propiedad broncodilatadora, al igual que mencionan Hutchinston et al. (2022) y Beltrán Castro & Muñoz Pedraza (2021), así como una alternativa en la sepsis. Hutchinston, et al. (2022) mencionan el etomidato como fármaco sedante e hipnótico con influencia sobre la reducción del flujo sanguíneo, metabolismo cerebral del oxígeno, sin liberación de histamina y con mantenimiento de la presión de perfusión cerebral, aunque como efectos adversos observaos incluyen mioclonías y supresión suprarrenal, al igual que mencionan George & Joachim (2022).
George & Joachim (2022) aseguran el empleo del etomidato en los casos de función cardiaca deficiente e inestabilidad hemodinámica, con ausencia de capacidad analgésica, por lo que su administración no puede ser individual a la de los opiáceos y teniendo que ser combinado con éstos.
En relación a la ketamina, Tarwade & Smischney (2022), afirman la capacidad depresiva miocárdica de la ketamina, aumento de la presión intracraneal y propiedad sialorreica, por todo ello, se limita su uso en pacientes con traumatismos craneoencefálicos y manejo difícil de vías respiratorias, pudiendo causar hipotensión severa como también afirman Hutchinston et al. (2022) a lo que, Tarwade & Smischney (2022), antagonizan mediante el empleo de glicopirrolato o atropina. En lo referente al efecto secundario hipotensivo y estabilidad hemodinámica, Sharda & Bhatia (2022), al igual que Hutchinston et al. (2022) favorecen al etomidato en comparativa con la ketamina.
En lo referente a la ketamina, Merelman et al. (2019) afirman la aplicación de este fármaco en circunstancias como la intubación de secuencia retardada como método previo a la intubación, con el objetivo de conseguir una adecuada preoxigenación y preparación de las vías respiratorias. Al igual que mencionan otros autores en relación al etomidato, la ketamina presenta al igual que éste, pero en menor medida, estabilidad hemodinámica relativa con larga duración de acción. A su vez, afirman su empleabilidad en situaciones de paciente no cooperador que precisa preoxigenación adecuada, pacientes que precisan intubación mientras mantienen respiración espontánea, inestabilidad hemodinámica, shock y pacientes con Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), gracias a sus efectos en el mantenimiento de la perfusión tisular y broncodilatación.
Kuza et al. (2022) tras su estudio restrospectivo en el empleo de los diferentes fármacos inductores en los servicios de urgencias, UCI y quirófano, observaron que el etomidato presentó mayores tasas de complicaciones y mortalidad en comparación con la ketamina, siendo mayormente empleado en los servicios de urgencias y quirófano como inductor de primera elección, seguido del propofol y ketamina en los servicios de urgencias, mientras que en quirófano el Propofol fue el inductor más empleado, seguido de la ketamina y el etomidato.
Por otro lado, cuando hacen comparativa de los efectos observados en el uso de la ketamina y el etomidato, Tarwade & Smischney (2022) afirman que el uso de la ketamina se vio asociada a menos casos de sepsis nosocomiales aunque los pacientes precisaron de mayor número de días con terapia bajo vasopresores, a su vez, George & Joachim (2022) mencionan que el uso de la ketamina frente al etomidato, presenta un efecto más prolongado y por lo tanto beneficioso a la hora de la intubación.
Por último, limitan el uso del midazolam a aquellos casos en los que existen carencia del resto de inductores, desapareciendo su aplicación en la secuencia de intubación rápida, al contrario que Beltrán Castro & Muñoz Pedraza (2021) quienes afirman su empleo en las patologías de delirium tremens, abstinencia alcohólica, pacientes jóvenes sin comorbilidades y traumatismos craneoencefálicos.
Además de los fármacos mencionados como primeras opciones, Zamarrón López et al. (2020) hacen referencia al tiopental con efectos sobre el metabolismo de oxígeno a nivel cerebral convirtiéndose en un fármaco neuroprotector, pero con estabilidad hemodinámica inestable, a lo que Ferllini (2021) añade su capacidad de exacerbación del broncoespasmo y por lo tanto, siendo necesaria la valoración del riesgo-beneficio. Otra mención es el diazepam, restringiendo su uso en cirugías cardiacas como alternativa segura.
En lo referente a los fármacos opioides empleados en la inducción, Zamarrón López et al. (2020) mencionan al fentanilo debido a su efecto inhibitorio del reflejo vagal, de elección en la realización de la laringoscopia, a lo que Ferllini (2021) referencia su aplicación debido a su rápido inicio de acción y vida media corta, provocando bradicardia e hipotensión por disminución de la respuesta simpática, así como disminución de la presión intracraneal.
Grillot et al. (2023) realizan un estudio que compara el empleo del remifentanilo y los relajantes musculares a la hora de las intubaciones rápidas y tras la administración de hipnóticos, observando una mayor inestabilidad hemodinámica en el grupo de pacientes en los que se empleó el remifentanilo, proporcionando condiciones satisfactorias de intubación endotraqueal en menos de 90 segundos cuando se emplea el remifentanilo combinado con fármacos hipnóticos, manifestando un buen candidato a la hora de la secuencia rápida de intubación sin el empleo de relajantes musculares.
Grillot et al. (2023) concluyen que el número de fracasos en la primera intubación fue mayor en el grupo del remifentanilo, además del riesgo de hipotensión arterial asociado y proporcional a la dosis administrada.
Al igual que mencionan el reto de autores en sus estudios, la succinilcolina fue el relajante musculare de elección, dejando en segundo plano al rocuronio en los casos de no poder emplearse succinilcolina por contraindicación.
Los bloqueantes neuromusculares mencionados en el estudio de Zamarrón López et al. (2020) son la succinilcolina como estándar de oro dentro del grupo de los relajantes musculares despolarizantes en la secuencia de intubación rápida, empleado en broncoespasmos o cardiopatías, al igual que el empleo del rocuronio, pero con elevada mortalidad en los casos de daño cerebral. Al contrario que la succinilcolina, el rocuronio, se trata de un fármaco no despolarizante empleado en el paciente neurocrítico que provoca bloqueo muscular residual, a lo que Ferllini (2021) hace referencia a la capacidad de antagonizar su efecto mediante el uso de suxametonio o como mencionan Beltrán Castro & Muñoz Pedraza (2021), su reversión con neostigmina y atropina, a diferencia de la succinilcolina que no presenta antídoto capaz de revertir su efecto relajante. A esto, Beltrán Castro & Muñoz Pedraza (2021) mencionan como contraindicaciones del empleo de la succinilcolina en los casos de hiperkalemias, traumatismos raquimedulares, quemaduras o antecedentes familiares de hipertermias malignas.
Hutchinson et al. (2022) realizan una revisión sobre los relajantes musculares más empleados en la secuencia de intubación rápida, a lo que, cuando hablan de la succinilcolina, mencionan su rápido efecto de inicio y finalización de su acción, pero el cual cuenta con efectos secundarios como la hipertermia maligna, fasciculaciones, bradicardias, rabdomiólisis e hiperpotasemia, como también mencionan Guihard et al. (2019).
Guihard et al. (2019) tras la realización de la comparativa de la succinilcolina y el rocuronio en cuanto al éxito de intubación endotraqueal en el primer intento, fue mayor en los casos en los que se administró rocuronio y con menor porcentaje de efectos adversos posteriores como la hipoxemia y la hipotensión, que en relación a las intubaciones realizadas con succinilcolina.
En cuanto a las dosis empleadas, Guihard et al. (2019) afirman que el rocuronio necesita una dosificación de 1.2 mg/kg en comparación con 1 mg/kg de succinilcolina para conseguir los mismos efectos e intubaciones igualmente de exitosas. Guihard et al. (2019) notificaron con mayor frecuencia complicaciones relacionadas con la intubación tras 15 minutos de la misma en el grupo que recibió succinilcolina, como fue el caso de la administración de norepinefrina durante o posterior a la intubación y en comparación con el grupo del rocuronio, pero realizándose un mayor número de intentos en el grupo que recibió rocuronio. Es así que el rocuronio no puede considerarse inferior a la succinilcolina en relación a intentos de intubación y complicaciones, por lo que estos autores, consideran el rocuronio como alternativa igualmente válida ante le inexistencia de succinilcolina en el momento de la intubación.
A su vez, hacen referencia al atracurio como despolarizante de acción intermedia, con un inicio de acción relativamente corto y una durabilidad de hasta 40 minutos, con capacidad de liberación histamínico por lo que presenta como efecto secundario hipotensión.
Otra mención de Hutchinson et al. (2022) es el rocuronio como agente de elección en la secuencia de intubación rápida siempre y como segunda opción ante la ausencia o contraindicación de la succinilcolina, como también mencionan, Kuza et al. (2022) siempre teniendo en cuenta que su empleo junto a fármacos en el pretratamiento o el remifentanilo, puede alterar los tiempos de duración e inicio del rocuronio.
Entre las contraindicaciones mencionadas en este artículo, Hutchinson et al. (2022) el rocuronio presenta relevantes alteraciones hemodinámicas como efectos vagolíticos, taquicardias, hipertensión o hipotensiones transitorias.
Otros fármacos mencionados por estos autores, son el vecuronio y el pancuronio, relajantes musculares no recomendados en el empleo de la secuencia rápida de intubación por su lento inicio de acción.
Una vez realizada la discusión de los artículos finalmente incluidos en la revisión y conociendo los resultados obtenidos en cada uno de ellos, se hace necesario comparar todos ellos y reconocer los puntos en común de todos ellos para así llevar a cabo la elaboración de conclusiones que nos ayuden en la práctica de su administración en los casos estudiados.
A continuación, se exponen las conclusiones obtenidas tras la lectura crítica y discusión.
ANEXO I. ESCALA DE COMA DE GLASGOW.
ANEXO II. REGLAS NEMOTÉCNICAS DE EVALUACIÓN DE VÍA AÉREA DIFÍCIL.
(Ferllini, M.A., 2021)
Maniobra de Sellick (Echevarría, 2020) Maniobra Burp (Trauma Airway Management, 2024)
ANEXO III: MANIOBRA DE SELLICK Y BURP.
(Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEMB)). (Pérez et al., 2019)
ANEXO IV: ESCALA DE CALIDAD DE EVIDENCIA CIENTÍFICA OXFORD.
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REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS EN EL ANCIANO FARMACOLOGÍA DE ELECCIÓN EN LA SECUENCIA DE INDUCCIÓN RÁPIDA (SIR) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OBESIDAD USO DE FÁRMACOS EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE LA ALIMENTACIÓN EN PACIENTES ANTICOAGULADOS CON ACENOCUMAROL
ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO REVISIÓN SISTEMÁTICA SOBRE ELECTROANALGESIA EN EL ALIVIO DEL DOLOR DEL TRABAJO DE PARTO ACTUACIÓN ANTE EL CÓDIGO ICTUS IMPLANTACIÓN DE BANDAS EN LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - ABORDAJE DE LA VIOLENCIA DE GÉNERO DESDE LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN ENTERAL EN EL PACIENTE GRAN QUEMADO
MIELOMA MÚLTIPLE ¿ES GRAVE UNA DIVERTICULITIS COMPLICADA? A PROPÓSITO DE UN CASO. EFECTIVIDAD DE LA TÉCNICA DE PUNCIÓN SECA EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL LUMBAR TERAPIAS FISIOTERAPÉUTICAS PARA EL DOLOR EN EL ANCIANO CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PORTADOR DE DRENAJE TORÁCICO. ABORDAJE FISIOTERÁPICO EN LA PLAGIOCEFALIA OCCIPITAL NO SINOSTÓSICA
APPS PARA COMER SANO
PERFIL CLÍNICO DE COMORBILIDADES, MORTALIDAD Y PREDICTORES DE INGRESO EN LA UCI EN PACIENTES CON SARS-COV-2 BENEFICIOS DE LA RESTRICCIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO EN EL PACIENTE CON DIABETES
LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN GASTROPROTECCIÓN DE INMUNOTERAPIA PARA ARTRITIS REUMATOIDE
LA OBESIDAD VISTA BAJO EL MICROSCOPIO, UNA MIRADA MULTIDISCIPLINAR ROL DE LA ENFERMERÍA QUIRÚRGICA EN LA CIRUGÍA ROBÓTICA.
