https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Desde que aparecieran las primeras instituciones para personas mayores con pocos recursos económicos y sin estabilidad familiar conocidos como “asilos”, hasta lo que hoy día entendemos como “residencias para la tercera edad”, ha habido una evolución notable en cuanto al modelo de atención. Sin embargo la magnitud en los cambios sociodemográficos que se ha experimentado en las personas de edad avanzada, especialmente en los últimos dos decenios (aumento de la esperanza de vida y de la comorbilidad entre otros) no ha ido en consonancia con el primero.
Es por ello que se necesita trabajar para que los centros residenciales sean un verdadero hogar para sus huéspedes y cuenten con los recursos sanitarios necesarios para que los profesionales puedan desempeñar su trabajo.
Actualmente se esfuerzan cada vez más en alcanzar una atención centrada en la persona. Desde esta perspectiva no solo se administran cuidados y se atienden sus patologías, si no que se tiene en cuenta la historia de vida propia de cada usuario y la respeta adaptando el entorno a ellas y no al contrario. Es un modelo donde prevalecen las preferencias individuales, las decisiones personales y los intereses manifestados, con el fin de contribuir a su desarrollo personal y su proyecto de vida en la etapa final.
En este sentido es primordial la figura del terapeuta ocupacional, cuya función, entre otras, es detectar las necesidades presentes en cuanto a autonomía personal e independencia funcional en base a los antecedentes biográficos de sus pacientes e implantando programas específicos para intervenir en cada caso.
Aun así, la inclusión del terapeuta en residencias no ha sido un camino fácil, precisamente por el enfoque tradicional instaurado y dirigido exclusivamente al cuidado de personas convalecientes más que al enfoque terapéutico basado en la premisa del envejecimiento activo como mejora de la calidad de vida.
Con este artículo, se pretende proporcionar una aproximación tanto a “colegas” de profesión como a otros profesionales que vienen desarrollando su trabajo en este campo sobre la labor que ejerce el terapeuta ocupacional, su campo de actuación, y algunas terapias útiles que desde mi experiencia han funcionado con determinados perfiles, aunque como menciono en más de una ocasión, existe muchas posibilidades de tratamiento, la elección de una u otra depende de muchos otros factores.
Palabras clave: Alzheimer, demencias, residencias, terapeuta ocupacional, atención, autonomía, envejecimiento, terapias.
There has been a remarkable evolution in terms of healthcare approach since the creation of the first institutions for the elderly people with limited economic resources and without family support known as "asylums" to the ones that currently we have, “care homes”. However, the magnitude of sociodemographic changes that have been experienced in the elderly, particularly in the last two decades (life expectancy and comorbidity increased, among others) has not kept up with the healthcare system changes.
That is why it is necessary to keep working toward the care homes become true homes for their user and provide their staff the necessary resources to allow them to carry out their work properly. Nowadays, more and more efforts are being made to achieve personalized healthcare. From this point of view, healthcare is not only attending to their pathologies and care about them, but also the life history of each user is taken into account and respected by adapting the environment to them and not the other way around. It is a method in which individual preferences, personal decisions, and the interests expressed prevail to contribute to their personal growth and life project in the final stage.
In this aspect, the figure of the Occupational therapist is essential, whose role, among others, is to identify the needs in terms of personal autonomy and functional base on the biographical background of their patients by implementing specific programs to operate in each case.
Even so, the inclusion of the therapist in the care homes has not been an easy process due to the traditional approach of healthcare, directed exclusively to the care of convalescent persons rather than the therapeutic approach based on the principle of active aging as an improvement in the quality of life.
With this article, it is intended to provide an approach to colleagues and other professionals who have been developing their work in this field, about the work of the therapist, his scope, and some useful therapies that from my experience it works with certain profiles, although as I mentioned on more than one occasion, there are many possibilities of therapy, the choice of one from another one depends on many other factors.
Keywords: Alzheimer’s, dementia, residential care, occupational therapist, care, autonomy, aging, therapies.
Según la Asociación Española de Terapeutas Ocupacionales (APETO), La Terapia Ocupacional es una profesión socio-sanitaria que pretende, mediante una valoración de las capacidades y de los problemas físicos, psíquicos, sensoriales y sociales del individuo, junto con un adecuado tratamiento, capacitar al individuo para alcanzar el mayor grado de independencia posible en su vida diaria, contribuyendo a la recuperación de su enfermedad y/o facilitando la adaptación a su discapacidad. Además en la definición que propone la Federación Mundial de Terapeutas Ocupacionales (WFOT) hace mención a que esta disciplina “se ocupa de la promoción de la Salud y el bienestar a través de la ocupación, cuyo objetivo primordial reside en capacitar a las personas que presentan una discapacidad, dependencia o limitación funcional ya sea de carácter temporal o permanente para participar en las actividades de la vida diaria”. La manera de alcanzar estos logros es habilitando al individuo, incidiendo en las capacidades presentes en ese momento determinado o supliendo aquellas funciones disminuidas o perdidas. A veces es necesaria la modificación del entorno cuando lo anteriormente mencionado es imposible.
La terapia Ocupacional se engloba bajo la premisa de la ocupación como mecanismo indispensable durante la rehabilitación. El concepto de actividades de carácter ocupacional se define como “el conjunto de actividades que poseen un significado personal y sociocultural determinadas por la cultura y que promueve la participación del ser humano en la sociedad” (ENOTHE).
Sin embargo, existen unos criterios o características que han de cumplir toda actividad para que éstas se entiendan como terapéuticas:
Estas son algunas de las definiciones más utilizadas y más actuales que acoge la Terapia Ocupacional, pero son muchas las definiciones que podrían mencionarse sobre esta disciplina y por extensión sobre la figura del terapeuta que la pone en práctica. Conceptos que han ido evolucionando y tomando forma durante todo el recorrido de la profesión con el propósito de dar una visión más ajustada y completa de ella. Por último es de importancia exponer la definición que promueve la Asociación Americana de Terapia Ocupacional (AOTA, 1968) y que la define como “el arte y la ciencia de dirigir la respuesta del hombre a la actividad seleccionada para favorecer y mantener la salud, para prevenir la incapacidad, para valorar la conducta y para tratar o entrenar a los pacientes con disfunciones física o psicosociales” y que constituye la base en la que se fundamentará cualquier intervención desde Terapia Ocupacional.
A pesar de que no son muchas las referencias que podemos encontrar, la legislación española hace alusiones sobre la terapia ocupacional ya sea regulando la profesión sanitaria, o definiéndola en los centros especializados e instituciones geriátricas. Así por ejemplo citamos:
El título II regula la formación de cada profesional sanitario contemplando tanto la formación pre-graduada como la especializada así como la formación continuada. (1)
Este Real Decreto tuvo su aparición previa a la aparición de la terapia ocupacional como diplomatura en España (2)
En su anexo IV: condiciones funcionales comunes, en el punto 2 cartera de servicios, especifica: actividades de terapia ocupacional. “Cuyo objetivo es la prevención del deterioro y el mantenimiento de las aptitudes de las personas usuarias”.
En el anexo V, hace referencia en el punto 4 sobre Recursos humanos, sobre la ratio exigida para los centros residenciales de personas mayores en situaciones de dependencia (punto 4.1.) que asigna con un 0,01 de la ratio total a la figura del terapeuta ocupacional. (5)
El objetivo primordial que persigue la profesión en el campo de la geriatría, radica en la premisa de la ocupacional humana y la importancia de esta para alcanzar un buen estado de salud y una buena calidad de vida y que se puede extender a cualquier etapa del ser humano.
Como objetivos generales que pretende la terapia Ocupacional en instituciones para personas mayores, encontramos los relacionados con la prevención de la discapacidad, la promoción de la salud y el logro del máximo nivel de funcionamiento, preferentemente en aquellos individuos donde existe un deterioro, alteración o limitación en el funcionamiento de sus capacidades físicas, mentales o sensoriales.
En lo referente a la prevención de la deficiencia, esta disciplina tiene como misión evitar o retrasar los desequilibrios que pudieran presentarse en las áreas que se ocupan de dar cobertura a las actividades de la vida cotidiana, como son las actividades de autocuidado, actividades productivas y actividades de ocio y tiempo libre, anteponiéndose a las alteraciones en los componentes de ejecución, con el fin de que la persona tome el control sobre sus propias decisiones, participe en sus proyectos, y sea activa en cuanto a las tareas comunitarias.
De igual forma será necesaria la valoración de los componentes sensoriomotores, integración cognitiva y componentes cognitivos así como de las destrezas psicosociales y componentes psicológicos, con la finalidad de potenciar al máximo nivel las capacidades funcionales, actuando sobre aquellas capacidades residuales, supliendo cuando los déficits no pueden recuperarse y logrando la reintegración del paciente a la sociedad, para que pueda convivir con su discapacidad, pero con el mayor grado posible de independencia.
Otro objetivo a tener en cuenta desde terapia ocupacional en geriátrica es aquel que se interesa por el estado emocional de los residentes y que están destinados a fomentar y favorecer las relaciones sociales con el propósito de evitar el aislamiento social que a menudo va acompañando al proceso de envejecimiento. Es por ello que adquiere mucho peso las actividades de ocio y de carácter lúdico, tareas que a priori se presentan como placenteras y que ayudan a mejorar la movilidad, la autoestima y que favorecen que el proceso de envejecimiento se produzca de una forma más activa.
Entre las funciones que el terapeuta ocupacional desempeña en el ámbito de centros residenciales geriátricos figuran las siguientes:
La situación de las personas que ingresan en centros de la tercera edad puede ser muy diferente, sin embargo un alto porcentaje de los usuarios de residencias comparten ciertas similitudes.
Como comentaremos en el punto siguiente, el sobre-envejecimiento de una población ya de por si envejecida, conlleva cambios en el patrón y comportamiento de las enfermedades. Conceptos como cronificación, pluripatología y cambios funcionales aparecen a consecuencia de los cambios en la senescencia.
El cambio en la estructura familiar y el nuevo rol que ocupa la mujer en la esfera laboral, dificulta garantizar los cuidados necesarios de sus mayores en el propio domicilio. Esto, unido al decaimiento en las condiciones de salud del anciano, hace necesaria la institucionalización del familiar que requiere de unos cuidados continuos y especiales. Con frecuencia tanto familiares como pacientes se quejan de la falta de recursos individuales para sostener la situación en sus domicilios, así como la necesidad de hacer cambios en la vivienda, para que esta se adapte a las nuevas posibilidades del individuo.
En los centro geriátricos existen una elevada prevalencia de pacientes con patologías múltiples en donde confluyen varias enfermedades crónicas complejas, generalmente 3 o más, que concurren de forma simultánea e irreversible en la mayoría de los casos. Estas características manifestadas en el anciano, le confiere una situación de fragilidad, que se ha descrito como un síndrome geriátrico asociado a la senectud y que se caracteriza por una disminución de la resera fisiológica que se traduce en individuos con mayor riesgo de incapacidad y una mayor vulnerabilidad en cuanto a la morbilidad y mortalidad.
El diagnóstico del síndrome de fragilidad (Linda Fried, 2001), se relaciona con la presencia de al menos 3 de los siguientes 5 criterios, o en el caso de pre-fragilidad, la consecución de 1 o 2 de ellos:
Sin embargo, la fragilidad está relacionada con más condiciones clínicas de las mencionadas. En otros países como Francia, con el fin de identificar a la población frágil o en riesgo de fragilidad, además de tener en cuenta los criterios descrito por Fried, incluyen dos factores importantes; la alteración cognitiva y vivir solo.
Además la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha introducido recientemente dos conceptos a la hora de llevar a cabo una valoración exhaustiva sobre el envejecimiento. Uno de ellos tiene que ver con la capacidad intrínseca del anciano (todas las capacidades mentales y físicas de las que dispone la persona a pesar de estar influenciados por varios factores tales como; presencia de enfermedad, lesión o cambios relacionados con la edad) y el otro con la capacidad funcional (se trata de la interacción entre la capacidad intrínseca del individuo y las características ambientales en las que se desarrolla). (6)
Según el estudio “perfil sanitario de las personas ingresadas en centros residenciales” (fundación Edad&Vida, 2015) los principales diagnósticos que observamos en personas mayores institucionalizadas, son las relacionadas con enfermedades hipertensivas, Alzheimer y otras demencias. Y recalca que el 75% de los nuevos ingresos que se producen anualmente tienen 3 o más diagnósticos activos. (7)
La polimedicación, es decir, la toma de cinco o más fármacos de forma habitual y continua, es otro de los factores que nos encontramos con mucha frecuencia en la clínica en lo que a personas mayores se refiere. Los analgésicos, antiinflamatorios, ansiolíticos e inductores del sueño se encontrarían entre los más demandados. Una revisión sistemática en los tratamientos farmacológicos prescritos junto al desempeño de otras terapias no farmacológicas, sería la clave para reducir la toma de medicamentos.
Según los datos estadísticos del padrón continuo (INE) a 1 de Enero de 2019 en España, hay 9.057.193 de personas que tienen 65 o más años. Esta cifra, constituye cerca de un 20% de la población total española en la misma fecha (47.026.208) y estas cifras continúan en aumento.
La proporción de octogenarios, ya representan el 6,1% de la población y los centenarios empiezan a hacerse notar (16.303).
Según la proyección que recoge este estudio, se estima que en los próximos 50 años, podría haber más de 14 millones de personas mayores que constituiría el 30% del total de una población que alcanzaría los 48.531.614 de habitantes.
Otro dato relevante es la feminización de la vejez, superando en un 32% a los hombres en el mismo rango de edad, y estas diferencias son aún más significativas cuanto más avanzan en años.
En lo referente a la diferenciación geográfica, también se observan algunas desigualdades en donde encontramos una mayor concentración de personas de edad núcleos urbanos mayores que son Madrid y Barcelona. Sin embargo el envejecimiento es mucho más marcado en el mundo rural.
Por provincias, encontramos un mayor envejecimiento en los territorios de Asturias, castilla y León, Galicia, País Vasco, Cantabria y Aragón. En contraposición, entre las zonas con la población menos envejecida destacan Baleares, Murcia y Canarias.
Si extrapolamos estos datos a la Unión Europea, vemos que los países con mayor número de personas (según datos de 2019) son Alemania, Italia, Francia y España.
La esperanza de vida como indicador de las condiciones de un país, desvelan también diferencias respecto al sexo. En este sentido las mujeres tienen una esperanza de vida al nacer que rondan los 86 años, respecto a los hombres que alcanza una esperanza media de 80,5 años. (8)
Según un estudio sobre la estimación de la población que vive en residencias de mayores, también publicado por el Instituto Nacional de Estadística (2019). Estos datos revelan, en base a la información recogida en residencias en el año 2011, un patrón de residencialidad aplicada al 2019 en donde se estima que se encuentran institucionalizadas unas 322.180 personas mayores de 65 años, frente a las 260.226 en el año 2011.
En los últimos años ha habido una tendencia hacia un aumento en el envejecimiento de la población que vive en residencias. En este sentido casi el 80% de toda la población que viven en este tipo de centros son mayores de 80 años. El estudio refleja que existe una mayor tasa de institucionalización cuanto más avanzada es la edad.
Podemos concluir por tanto, que el alto nivel de ocupación, el sobre-envejecimiento y la mayor probabilidad de deterioro funcional, se traduce en que las personas que viven residencias presentan mayor fragilidad y por tanto un mayor necesidad de asistencia sanitaria.
En la valoración de pacientes gerontes, perteneciente a centros de la tercera edad, es más común realizarlo de una forma global, que integren las diferentes esferas: clínica, funcional, cognitiva, psicológica, y social cuya finalidad sea acceder a toda la información relativa al usuario de forma rápida y de manera coordinada. Son numerosos los beneficios que nos puede reportar la evaluación geriátrica a los sanitarios que se ocupan del estado de los pacientes, principalmente proporciona nos proporciona un esquema mental de su estado general, a la vez que da contexto a todo lo que le rodea y les permiten establecer objetivos claros y priorizarlos en el tiempo. Algunos de estos beneficios son:
Otro aspecto importante a tener en cuenta para la valoración integral en geriatría es la constitución de un equipo multidisciplinar, el cual aporte información de relevancia cada uno en su especialidad.
La intervención del equipo ha de ser coordinada en cuanto a la evaluación, elaboración, desarrollo y seguimiento de la historia interdisciplinar y se recoge en el programa de individualizada de atención (PAI).
El PAI es un documento que corresponde al programa de atención individualizada donde se recogen todos los aspectos de la valoración integral, y en el que podemos hacer reajustes o modificaciones de objetivos o planes de tratamiento según vayan cambiando las necesidades de cada usuario. A través de este programa podemos detectar problemas y/o aptitudes del residente, e implementar tratamientos y actividades con pautas personalizadas. Es revisable con frecuencia semestral para llevar a cabo un seguimiento y evaluar los resultados obtenidos.
El equipo multidisciplinar en los centros de estancia permanente suele estar compuesto (según demandas y necesidades del servicio) por:
El terapeuta ocupacional, como técnico integrante del equipo multidisciplinar, lleva a cabo la evaluación de los aspectos relevantes en su materia de una forma estructurada. Comenzando por una entrevista inicial con cada nuevo ingreso, donde se intentará recabar toda la información significativa que nos ayude a conocer mejor al paciente, y que nos permita entender el contexto en el que se ha ido desarrollando, en base a su nivel cultural, formación, trabajo, creencias, estilos de vida etc.
Durante la entrevista inicial se procurará que el ambiente sea relajado y lo más acogedor posible, en donde evitaremos juicios de valor por nuestra parte, (hay que recordar que esta persona no nos conoce y sin embargo le estamos cuestionando acerca de informaciones personales). Constituye la antesala de lo que será nuestra valoración en terapia ocupacional y nos va a facilitar el acceso a la recogida de datos posteriormente.
Los ítems a evaluar desde terapia ocupacional son el grado de funcionalidad que presenta, el estado cognitivo (de gran importancia para crearnos un esquema en cuanto a la ayuda que precisa para determinadas tareas), su estado físico y psico-social.
Todos estos aspectos a evaluar se recogerán en un modelo, bien estandarizado o de creación propia por parte del profesional, en la historia de Terapia Ocupacional, que es la que nos va a servir de referente a lo largo de toda la intervención que realicemos con el paciente, en donde incluiremos informes de seguimientos e incidencias posteriores.
VALORACIÓN FUNCIONAL
La valoración de la funcionalidad del individuo es el marcador más importante de la salud global y por tanto es primordial dentro de la evaluación geriátrica, pues nos permite determinar en qué grado de autonomía se encuentra una persona en un determinado momento, y con un contexto concreto. De esta forma podemos trazar un plan de tratamiento individualizado desde el punto de vista preventivo, terapéutico y rehabilitador a la vez que planteamos los objetivos de tratamiento reales que queremos alcanzar con cada uno de ellos.
El método más preciso para evaluar la funcionalidad es mediante la observación directa. Se trataría de hacer un examen visual “in situ”, analizando la forma en que se ejecutan las actividades de la vida diaria (ya sea básica o instrumental), dentro del entorno en el que se desenvuelve el individuo. Al tratarse de un centro residencial, nosotros como terapeutas, contamos con ciertas ventajas, pues al estar familiarizados con el ambiente nos será más fácil determinar las limitaciones y obstáculos presentes y que causan perjuicio al usuario en cuestión.
Antes de evaluar las actividades funcionales, debemos interrogarnos sobre el estado normal y anormal. Dado que cada persona ejecuta las áreas de desempeño de una manera concreta basadas en experiencias previas e influenciadas por el ambiente social y cultural en que se desarrollan es necesario hacer un análisis previo con el fin de no atribuir todo lo que se aleje de la normalidad al proceso de envejecimiento ya que cometemos el error de omitir el verdadero origen.
El estado funcional se ha de analizar en sus tres niveles: las ABVD (actividades básicas de la vida diaria, son las actividades esenciales para el Autocuidado), AIVD (actividades instrumentales de la vida diaria, son aquellas tareas que permiten la relación con el entorno) y AAVD (actividades avanzadas de la vida diaria, son tareas más complejas con carácter voluntario que se llevan a cabo en la comunidad mediante interacción colectiva). Y que serán explicadas en el Anexo 1 del presente artículo. (9)
Algunos de los instrumentos para valorar la funcionalidad que más se suelen emplear en la práctica geriátrica son los siguientes: (Anexo 2)
Recientes estudios, han utilizado este indicador, para llevar a cabo un cribado de la fragilidad del adulto con diferentes enfermedades crónicas y comorbilidades, teniendo en cuenta a los pacientes con puntuaciones inferiores a 90 como dependientes y menores de 60 con dependencia severa. A partir de los datos recogidos es posible detectar estados de pre-discapacidad y así poder actuar en su prevención influyendo sobre la fragilidad. (10)
A cada ítem se le asigna un valor de 1 si éste lo realiza de forma independiente o 0 si por el contrario es dependiente para esa actividad. La puntuación total obtenida, es la suma de todos los ítems y puede oscilar entre 0 (máxima dependencia) y 8 (máxima autonomía).
Sin embargo, para llevar a cabo una valoración integral no solo debemos centrarnos en el análisis del área funcional, que como hemos mencionado constituye el eje central al revelarnos datos sobre la condición general del paciente, sino que también tendremos en cuenta la evaluación del área física, mental y social.
VALORACIÓN COGNITIVA (Anexo 3)
La función cognitiva es el resultado del funcionamiento global de las diferentes áreas intelectuales y que constituye nuestro pensamiento, memoria, percepción, comunicación, orientación, compresión, cálculo y resolución de problemas.
Mediante la valoración cognitiva podemos identificar si existe algún deterioro a este nivel que pueda ser causante de una mayor dependencia para las actividades de la vida diaria. Además, un mayor deterioro cognitivo, puede asociarse a la aparición de otros factores de riesgo de fragilidad en la persona anciana (mayor hospitalización, caídas, depresión, etc.)
Existen numerosos instrumentos que miden la capacidad de las funciones cognitivas, cuya aplicación es sensible a detectar deterioro incluso en etapas iniciales de la enfermedad y que nos permite establecer estrategias de intervención de forma anticipada con fines preventivos y no solo rehabilitador.
Estas pruebas de tamizaje a las que hacemos referencias son de gran utilidad en la práctica de cualquier profesional sanitario, aunque son solo una aproximación a un posible deterioro de las funciones cerebrales del paciente, por lo que un resultado positivo debe ser corroborado por una evaluación neuropsicológica completa. Algunos de los test que más utilidad proporciona son:
Sin embargo también presenta inconvenientes, como que el sujeto debe tener habilidad grafomotora conservada, y que veces quedan fuera del alcance de personas analfabetas o con bajo nivel educativo o el no tener un método de corrección unificado (11)
Incluye cinco dominios cognitivos que se encargan de recoger información sobre la orientación témporo-espacial, memoria diferida, atención y cálculo, lenguaje y capacidad visuoconstructiva de dibujo. Los resultados individuales de cada ejercicio son sumatorios y nos permite obtener una puntuación máxima de 30 puntos, en donde el estado cognitivo se calificaría de “normal” o ausencia de alteraciones cognitivas. Sin embargo hay que mencionar que es difícil interpretar puntos de cortes y de dominios cognitivos.
VALORACIÓN FÍSICA (Anexo 4)
A continuación expondremos una lista de todas las maniobras que son objeto de estudio:
El equilibrio está implicado en la mayoría de las AVD tanto en bipedestación y en sedestación tanto en la adquisición de posturas estáticas como dinámicas.
En los próximos 10 años se prevé un aumento de aproximadamente 236 millones de personas que superen los 65 años a nivel mundial. En el proceso de envejecimiento se observan síntomas de desequilibrios, vértigos y mareos ya sea provocados por cambios físiológicos en el sistema vestíbulococlear como en cambios en los sistemas de apoyo y protección. Además múltiples factores que pueden intervienen en la pérdida de equilibrio, como es la presencia de enfermedades crónicas, los numerosos fármacos ingeridos, los factores ambientales o la condición física y hábitos saludables adoptados por el individuo y que pueden aumentar la prevalencia de caídas. (13)
Una de las pruebas muy utilizadas para evaluar el equilibrio en pacientes geriátricos es el test timed get-up and go (TUG) descrito en la última maniobra del punto anterior (balance músculo-esquelético).
Otras de las pruebas muy utilizadas para poner a prueba el equilibrio es:
Tiene capacidad de detectar precozmente el riesgo de caídas en el anciano con antelación. Está compuesto por dos subescalas aptas para el equilibrio y para la marcha que expondremos en el apartado siguiente sobre marcha y postura.
Para evaluar la marcha es necesario que el profesional tenga los conocimientos adecuados en cuanto a los patrones de una marcha “normal” para identificar aquellos que se encuentran alterados. En este sentido debemos observar detenidamente, las diferentes fases de la marcha: el despegue, avance y apoyo, además de reconocer las estructuras musculo-esqueléticas implicadas en cada una de ellas.
La escala de valoración más usada para la marcha es la escala de Tinetty para la marcha, que consta de 9 items y las respuestas se clasifican en normal o anormal. Los diferentes apartados analizan aspectos como el inicio de la marcha, longitud y altura del paso, simetría, continuidad, postura adquirida durante la marcha, etc.
VALORACIÓN PSICO-SOCIAL
Al igual que realizamos la evaluación de los aspectos funcionales, físicos y cognitivos es de vital importancia hacer una valoración del estado psico-Social que presenta el anciano institucionalizado. Se trata de recopilar información que arrojen datos sobre el estilo de vida de cada usuario, la red social con la que cuentan, las relaciones que mantiene con cada miembro de su familia, interesandonos sobre la capacidad para desarrollar actividades sociales y el grado en que se desenvuelve en el ámbito comunitario.
También debemos registrar sus aficiones, gustos, rutinas o apetencias en cuestión de actividades relacionadas con lectura, televisión, trabajo, ejercicios, actividades recreativas y de interacción con otras personas, el nivel educativo que ha recibido, actividad laboral que ha desempeñado o sobre estilos de vida.
Sobre la institucionalización, es necesario conocer los pensamientos y emociones que le genera, si es partícipe de esa decisión o ha sido tomada por terceras personas en declive de sus preferencias. Las relaciones con otros compañeros o trabajadores del centro, etc.
En definitiva se trata de profundizar en la historia de vida del individuo para enfocar en este sentido las vías de tratamiento con el fin de que se incrementen su participación y las posibilidades de éxito sean mayores.
OTROS ASPECTOS A TENER EN CUENTA DURANTE LA VALORACIÓN (CONDICIONES APROPIADAS DE VALORACIÓN. PARTICIPACIÓN FAMILIAR)
El proceso evaluador, nos permite a los profesionales del sector socio-sanitario, recabar información y tomar notas de los aspectos que no son medibles de forma objetivas, ni atiende a estándares bio-psicométricos, si no que se trata de matices que los pacientes y/o familiares van arrojando durante las entrevistas. A veces atiende a aspectos que tienen que ver con la personalidad del individuo o con sus creencias, otras está asociado a su forma de pensar y actuar en consecuencia. Todos estos datos son igual de importantes que las informaciones concretas obtenidas mediante la aplicación de escala o test y nos ayuda a la hora de implementar cualquier tratamiento y establecer objetivos concretos individualizados.
La manera de conseguir que el paciente nos revele aspectos íntimos de su personalidad, nos relate acontecimientos que nos permita entender la forma de actuar en el pasado y podamos conocer sus expectativas futuras, es creando un ambiente relajado y de confianza durante todo el transcurso de la entrevista y valoración. Para ello seleccionaremos con cuidado el lugar donde va a tener lugar la recogida de datos, así como el momento más propicio para ello. Declinándonos por un ambiente tranquilo, libre de ruido y que le proporcione serenidad, evitando que la entrevista se produzca en zonas comunes o lugares de paso propicios a interrupciones continuas con la finalidad de evitar las distracciones o falta de confianza por parte del usuario.
Estructuraremos la valoración para que esta sea organizada, procurando hacer preguntas abiertas, donde el usuario pueda exponer sus razones, escuchando activamente y sin emitir juicio de valor alguno, teniendo presente en todo momento que solo mediante un entorno de confianza podemos ser más accesibles a cualquier persona.
Con el fin de profundizar en los tipos de demencia sin extendernos en demasía, se hará referencia al CIE-10 para poder configurarnos un esquema sobre la clasificación de las demencias. Este sistema de carácter internacional, constituye un lenguaje común para la presentación de informes y seguimiento de las enfermedades haciendo posible que el profesional de la salud pueda comparar y compartir datos de una manera estándar. En él, se describe la demencia como un síndrome originado por una enfermedad cerebral de carácter progresivo donde aparece déficit de múltiples funciones corticales (memoria, pensamiento, orientación, etc.) sin alteración de la conciencia y se acompaña de alteración del control emocional, comportamental y motivacional y donde los síntomas persisten al menos durante 6 meses. Se encuentra contempladas dentro del capítulo V, bajo el nombre de: trastornos mentales y del comportamiento. (14)
En el ámbito residencial es más común encontrar las demencias codificas en el F00, F01, F02 y F03:
Descripción: enfermedad neurodegenerativa de etiología desconocida, con rasgos neuropatológicos y neuroquímicos característicos. De inicio insidioso y de progresión lenta.
De las definiciones anteriormente mencionadas, se puede concluir que la terapia ocupacional es una profesión de carácter socio-sanitaria que dirige sus esfuerzos a que sus pacientes adquieran herramientas para poder participar satisfactoriamente en la realización de las actividades de la vida diaria con el mayor grado de autonomía posible. Los Terapeuta Ocupacionales utilizan numerosas técnicas de tratamiento rehabilitador o compensatorio para la consecución de los logros y en ocasiones es necesario llevar a cabo adaptaciones en el entorno para crear un ambiente más facilitador.
El técnico, utiliza la actividad y la ocupación como pilares sobre los que se sostiene el tratamiento. Estas actividad debe cumplir una serie de criterios entre ellos que sea guiada, significativa, gradual, y debe de retroalimente, para que el carácter rehabilitador cumpla su función. En concreto la ocupación es determinante como factor protector de la demencia en la enfermedad de Alzheimer.
Cuando un paciente cuenta con buen estado de salud o en etapas muy iniciales de la enfermedad se pude intervenir desde un punto de vista preventivo o para retrasar la aparición de las secuelas que la preceden. Sin embargo en estados donde existe una avance de la enfermedad y por tanto un mayor deterioro funcional, el enfoque está dirigido a la adquisición de otras destrezas, o compensador mediante adaptaciones del entorno o procurando entornos facilitadores a su alrededor.
Para hacer una valoración en el adulto mayor de su potencial rehabilitador, previamente se deben tener en cuenta una serie de factores que pueden ser condicionantes e influenciables durante la etapa del tratamiento, nos referimos a la edad, situación funcional previa, comorbilidad y polimedicación, dolor no controlado, patología causal, déficit sensoriales, presencia de deterioro cognitivo, signos psiquiátricos como alucinaciones, delírium o depresión, situación socio-familiar, estado nutricional previo, etc. Pero además existen otros factores que están relacionados con la manera en la que ejecutamos nuestras ocupaciones, nos referimos a los patrones de ejecución (hábitos, rutinas, rituales, roles) as al entorno en el que se desarrollan (cultural, personal, físico, social, etc.). (15)
En las residencias geriátricas, un alto porcentaje de personas ingresadas son pacientes pluripatológicos y polimedicados como se ha mencionado con anterioridad. Los diagnósticos que con frecuencia nos encontramos en la clínica, además de la enfermedad de Alzheimer, son los trastornos mentales y otras demencias así como las enfermedades hipertensivas y relacionadas con el aparato cardiocirculatorio.
Hay que tener presente que el papel que adquiere el terapeuta ocupacional va a ser diferente a lo largo de las distintas etapas o estadios por las que evoluciona la enfermedad, por lo que la intervención en etapas iniciales va a distar mucho de los objetivos y tratamientos de los que se pondrán en marcha en etapas más avanzadas, e incluso en su etapa final, donde no se incidirá tanto sobre la autonomía sino en la prevención de otras complicaciones y conservación de trasferencias, alimentación, cambios posturales y prevención de UPP.
Previa a la implementación del tratamiento, además de recabar información sobre la historia ocupacional del paciente y del contexto que lo envuelve en el momento que de la valoración, es importante conocer bien la enfermedad que le aqueja, así como la localización concreta en el cerebro de la zona que se está atrofiando, así como la evolución y trayectoria que de los síntomas y su pronóstico. De esta manera se podrá elaborar un plan de tratamiento que se ajuste a las posibilidades de cada paciente de una forma más real y satisfactoria, huyendo de actividades estándares que poco o nada tiene que ver con la consecución de nuestros objetivos y que no van a reportarnos ningún tipo de beneficio.
Desde el modelo de atención centrada en la persona, se aplican los principios de integralidad y personalización mediantes los Planes de Atención y Vida. Las características de un cuidado integral y centrado en las personas son:
El modelo ha desarrollado un modelo procesal (COPPM) que nos indica las fases de la intervención desde una perspectiva centrada en el cliente, que nos permite identificar objetivamente la percepción que el usuario tiene sobre su desempeño y la satisfacción que siente al respecto
El rol que asume el terapeuta es el de posibilitar al usuario en la ocupación en cuanto a las áreas de autocuidado, ocio y productividad, y el de facilitar la interacción dinámica entre la persona, su medio ambiente y la ocupación.
En las demencias, los trastornos motores se puede acompañar como síntoma del propio deterioro cognitivo y de las alteraciones en las conexiones neuronales que tienen lugar en el cerebro (como ocurre en la demencia por cuerpo de Lewy). Otras veces las alteraciones en la movilidad son apreciables ya en etapas iniciales de la enfermedad como ocurren con las demencias vasculares y algunos casos de demencia fronto- temporal, sin embargo también pueden ir apareciendo en la enfermedad de Alzheimer sobre todo en etapas más avanzadas.
Además de la disfunción motora asociada a la demencia, existe un factor de riesgo inherente a la edad en donde se experimenta torpeza y lentitud en la movilidad.
En general, en las personas afectadas por algún tipo de demencia, se encuentra comprometida especialmente la función de las extremidades inferiores, dando lugar a unos patrones de movimientos anormales durante la marcha, como es la lentitud del movimiento o la inestabilidad motora. También se observa un aumento del tiempo de ejecución de doble tarea. (Ej. calcular una suma simple mientras camina) y una disminución de la resistencia.
En estadios avanzados de demencia, el entorpecimiento motor es tal que puede acarrear importantes consecuencias por el alto riesgo de caídas y el alto grado de dependencia que supone. Un componente estrechamente relacionado en el riesgo de inestabilidad y caídas es la disfunción que existe de las funciones ejecutivas, así como la atención, la integración sensorial y la planificación del acto motor, otras afectaciones directamente relacionadas son la falta de juicio y la falta de control inhibitorio. En estos casos el modelo biomecánico no es de mucha utilidad.
Los enfoques de intervención se orientan a modificar conductas o comportamientos, proporcionando oportunidades de aprendizaje de otras más adecuadas y adaptativas y así maximizar su independencia funcional.
Cuando la evolución de una enfermedad desemboca en un empeoramiento del cuadro clínico con un mayo desajuste para las AVD, acondicionaríamos el entorno del paciente, realizando las modificaciones pertinentes con el fin de facilitar el mayor grado de autonomía posible.
Al igual que en el modelo biomecánico, el usuario debe conservar ciertas capacidades cognitivas y funcionales compatibles con la función rehabilitadora.
Toda intervención socio-sanitaria ha de estar cimentada sobre unos principios éticos y un código deontológico profesional. Desde el punto de vista ético, existen unos principios rectores de las interacciones sociales de los profesionales de los servicios destinados a personas en situación de dependencia:
En la práctica residencial existe un documento conocido como “Programa de Atención Individualizada”. Este registro recoge la información pertinente sobre el estudio de las necesidades de cada persona mayor, describiendo el conjunto de actividades realizadas por cada profesional que interviene en el tratamiento tras haber realizado una valoración médica, funcional, cognitiva y social del paciente. Digamos que el PAI es la síntesis de la valoración geriátrica integral a la que hacíamos referencia en párrafos anteriores.
Este documento se ha de elaborar transcurridos un mes desde que tuviera lugar el ingreso efectivo y es revisable cada seis meses o como mínimo anualmente, dependiendo de la planificación de cada centro y siempre que se haya observado una modificación del estado del paciente. A través de él, llevaremos a cabo una re-evaluación completa con la finalidad de detectar cambios tanto positivos como negativos relacionados con el tratamiento implantado. Donde efectuaremos un balance de los objetivos a corto y medio plazo alcanzados y que nos acercan a nuestros objetivos finales, eliminando aquellos que ya no interesan e incluyendo aquellos otros necesarios para avanzar en el tratamiento.
Las características que deben reunir un plan de atención individualizada de calidad son las siguientes:
Su estructura toma la siguiente forma:
Tras la valoración global del anciano en cuanto a funcionalidad, características físicas, cognitivas y psico-sociales, es hora de desarrollar un programa de intervención desde terapia ocupacional, que incluyan programas específicos de estimulación cognitiva, de intervención psicomotriz, de entrenamiento de las actividades de la vida diaria y de desarrollo de destrezas manipulativas y creativas.
Aunque el desarrollo de los programas y actividades estarán marcadas por las necesidades específicas que requiera cada usuario, se hará referencia a programas de intervención en donde nosotros, como terapeutas ocupacionales, ajustaremos a la realidad de cada paciente, adaptando las actividades durante toda la evolución, progresando desde la sencillez a la complejidad, dirigiéndonos desde lo específico a la generalización para que, en definitiva, adquiera esas nuevas adquisiciones a sus vida cotidiana.
Al trabajar con personas que tienen comprometidas sus capacidades cognitivas, es necesario una continua supervisión y redirección del entrenamiento. El terapeuta se valdrá de órdenes sencillas y concretas y el tratamiento se realizará en periodos cortos de tiempo, con el fin de evitar que se colapsen y abandonen la actividad.
Hay que recordar que actualmente existe una carta amplia de actividades que poder implementar, y que la elección de unas u otros va a dependen de numerosos factores, tales como recursos económicos y humanos con lo que cuenta la residencia, perfil de los usuarios institucionalizados, características organizativas y estructurales del centro, etc. Y que va a depender además de la creatividad del terapeuta y su criterio como profesional.
PROGRAMA DE PSICOMOTRICIDAD
Mediante actividades de psicomotricidad conseguimos trabajar aspectos como el esquema corporal, y la orientación del cuerpo en el espacio y el tiempo. Durante esta interacción, los procesos mentales, experiencias y sensaciones trabajan de manera conjunta. El programa, admite multitud de posibilidades, pudiéndose implementar de manera individual, o formando pequeños grupos que atiendan a criterios de homogeneidad a merced de los objetivos concretos que queramos conseguir.
Para el desarrollo de esta terapia, se programarán una serie de ejercicios que permitan evolucionar en la adquisición de las habilidades motrices, expresivas y creativas del mayor a través del cuerpo. Desde el punto de vista motriz podemos conseguir, que la persona que tengan instaurados déficits cognitivos, tome conciencia y percepción del propio cuerpo. Además se favorecerá un mejor control corporal, del equilibrio y de los reajustes necesarios para su mantenimiento, la coordinación y la propiocepción, componentes que les serán beneficioso para el desempeño de las actividades de la vida diaria.
A nivel cognitivo también se obtiene grandes beneficios, nos permite trabajar las praxias, se adquieren hábitos que ayudan al aprendizaje, se ejercitan los procesos cognitivos tales como memoria, atención, comprensión, etc, se refuerza conceptos que tienen que ver con el espacio (discriminación entre arriba- abajo, derecha- izquierda, delante- detrás, cerca- lejos y otras referencias relativas a la ubicación de objetos con respecto su cuerpo).
También se obtienen beneficios a nivel socio-afectivo. La expresión psicomotriz sirve de canalizador ante conductas compulsivas y agresivas, mejora la sociabilidad ya de por si deteriorada en este tipo de enfermos, mejora su seguridad emocional y controla la inhibición voluntaria.
Como se ha mencionado en líneas anteriores, los ejercicios han de están adaptados a las características individuales, teniendo en cuenta una serie de consideraciones tales como anamnesis del paciente, interés personales y graduación de los ejercicios empleados (dirigiendo desde los más sencillos hasta otros más complejos y de mayor esfuerzo, decantándonos principalmente por ejercicios de baja intensidad y tiempo prolongado).
Como criterio de inclusión en este programa es necesario que los residentes conserven unas capacidades mínimas tanto a nivel cognitivo, físico como funcional.
Existen infinitas combinaciones de ejercicios en los que poder centrarnos y en ellos podemos utilizar materiales u objetos variados. A continuación se nombran solo un ejemplo de las actividades que podemos incluir:
MOVILIZACIONES CON PACIENTES ENCAMADOS
En etapas más avanzados de las demencias, cuando el paciente alcanza un nivel de deterioro físico, cognitivo y funcional importantes y hace imposible otro tipo de terapias, o cuando el paciente con demencia se encuentra en sedestación o en decúbito prolongada, acudiremos a las movilizaciones en la cama o silla de ruedas. Se trata de realizar movilizaciones en las diferentes modalidades pasivas, activas o activo-asistidas con el fin de conservar la movilidad articular, prevenir la retracción de las músculos y evitar en la mayor mediad posible el dolor. Dependiendo del estado cognitivo y físico, le pediremos que ofrezca resistencia a la movilización y que sean conscientes de los movimientos que estamos realizando.
Otras actividades que podemos aplicar en el plano horizontal (acostado) incluyen volteos y cambios posturales continuos cada 2 o 4 horas, alternando ambos decúbitos laterales (derecha e izquierda), con la posición en decúbito supino, decúbito prono y la postura fowler ( que facilita la respiración) para de evitar zonas de presión excesivas que puedan desembocar en ulceras. En pacientes en sedestación prolongada, los cambios posturales se realizarán cada hora, para ello pediremos la colaboración de otros profesionales o familiares que supervisen estos cambios, con el previo entrenamiento requerido.
La correcta colocación del enfermo en la cama es primordial para que éste reciba estímulos propioceptivos y le sea más fácil adquirir nociones en cuanto a su ubicación. Evitar acortamientos musculares propiciados por la larga inmovilización y respetar la posición más favorable desde el punto de vista anatómico son objetivos primordiales a perseguir. En este sentido, nos ayudaremos de cuñas, almohadas o cualquier otro objeto que favorezca el mantenimiento de una postura más funcional y cómoda a la vez que reducimos la presión de las estructuras óseas más prominentes. En decúbito supino es importante la correcta colocación de los pies para prevenir el pie equino típico de esta posición.
Durante la intervención, es importante hablarle siempre al paciente y explicarle los ejercicios que vamos a realizar previamente, pues el miedo a la movilización y el anteponerse a reacciones de dolor, puede dificultar enormemente la tarea.
REHABILITACIÓN DE LA MARCHA
La marcha es otra de las capacidades que debemos conservar durante el mayor tiempo posible. En las etapas más avanzadas de la vida, incluso en ausencia de cuadros de demencia, se experimenta una alteración “normal” de la marcha que se caracteriza por disminución de la velocidad (esta se ve afectada dando lugar a pasos más cortos, y aumentando la cadencia) y por una prolongación durante la fase de apoyo en ambos pies (que le proporciona más estabilidad) antes de elevar uno de ellos y pasar a un apoyo monopodal. (22)
Otro factor que se ve alterado por la edad es la postura que se adopta durante la deambulación (las personas mayores suelen tener una tendencia hacia la antepulsión, inclinando el tronco hacia delante, o la retropulsión, inclinando el tronco hacia atrás). Los pies se separan con el fin de aumentar la base de sustentación y mejorar así el equilibrio y el balanceo de miembros superiores es mucho menor. El ritmo y la asimetría de la zancada son otros dos aspectos que se alteran con forme alcanzamos edades más avanzadas En personas mayores en donde existe algún tipo de trastorno neurodegenerativo, tal y como ocurre en las demencia, estos cambios “normales” del patrón de la marcha, aparecen mucho más exagerados.
Es tal la relación que se establece entre alteración de la marcha y demencia que la primera puede actuar como marcador de predicción de la segunda, es decir, los cambios de fluctuaciones entre las zancadas al caminar se asocian con una disfunción neurológica, especialmente cuando se ve afectada la cognición.
Otro comportamiento muy común en las demencias es la aparición de la marcha errática. Este tipo de deambulación se caracteriza por ser constante y no tener ningún rumbo ni finalidad. Las personas que manifiesta la marcha errante lo pueden realizar durante el día o la noche y puede deberse a desorientación por tratarse de entornos poco habituales, por soledad o aburrimiento o simplemente porque se encuentran agitados. Aunque a priori no resulte un problema, puede aumentar el riesgo de caídas al caminar por zonas con poca visibilidad o con obstáculos.
Antes de pasar con la reeducación de la marcha es importante recordar todas las fases que compone un ciclo y que es el comprendido desde que el talón de uno de los pies impacta con el suelo hasta que vuelve a chocar de nuevo, para determinar sobre que grupos musculares se deben trabajar:
Se propone un programa de ejercicios donde se trabaje la flexo-extensión de cadera, rodillas y tobillo, junto con actividades que incluya desplazamientos laterales, hacia delante y hacia atrás, apoyo monopodal con sujeción, etc.), se propondrán actividades de coordinación, resistencia y propiocepción.
GERONTOGIMNASIA
Este concepto se entiende como la actividad física adaptada y destinada a personas mayores y es de gran utilidad por el carácter preventivo y rehabilitador sobre las limitaciones físicas.
Son un conjunto de ejercicios programados para propiciar la movilidad articular de cada segmento corporales de forma activa, repetida y consciente. Mediante el empleo de esta actividad, las personas mayores pueden adquirir o mejorar la fuerza muscular y resistencia. El abanico de ejercicios es muy amplio e incluyen actividades calentamiento y estiramientos, series de ejercicios cervicales, del miembro superior e inferior, ejercicios de columna y cadera y ejercicios que nos ayuden a mejorar y controlar nuestra respiración.
Entre los numerosos beneficios de la actividad física en la senectud, encontramos las siguientes:
Numerosos estudios han centrado su trabajo en establecer si existe una relación causal entre la estimulación cognitiva y la mejora de las funciones cognitivas afectadas por en las demencias. Estos estudios se basan en las teorías de la plasticidad neuronal como capacidad inherente del cerebro para cambiar su estructura y funcionamiento y crear así nuevas conexiones sinápticas como reacción a alteraciones o lesiones cerebrales. Estos circuitos se van estableciendo en el cerebro ante un nuevo aprendizaje y son rutas que se crean entre las neuronas implicadas.
La cuestión que se plantea es estudiar la existencia de la plasticidad neuronal en el envejecimiento. A pesar de que ser una característica implícita del SNC presente a lo largo de nuestra vida, con la edad se va viendo disminuida y aunque la creación de nuevas vías cerebrales adaptativas y regenerativas se encuentra conservadas en el cerebro durante el envejecimiento “normal” ¿ocurre lo mismo cuando se trata de un cerebro afectado por demencia?
La evidencia nos muestra que esto también ocurre en fases iniciales de las demencias. Así en enfermedad de Alzheimer se ha observado en estadios leves y moderados cambios estructurales que muestran inicios de plasticidad neuronal. Aunque no ocurre lo mismo en fases avanzadas donde la perdida neuronal y de conexiones sinápticas es importante. (23)
Además, existe dos concepto, conocidos como la reserva cerebral y la reserva cognitiva. La primera hace referencia a medidas cuantitativas en cuanto al tamaño del cerebro o el recuento neuronal. La otra en cambio se refiere a la flexibilidad y eficiencia con la que se hace uso de la reserva cerebral disponible. Este último tipo de reserva es la capacidad cognitiva que la persona ha acumulado a lo largo de su vida. De esta forma, una persona que ha ejercitado de forma continuada sus funciones cognitivas, ha entrenado a su SNC para que se adapte ante nuevos cambios usando vías o circuitos alternativos. Las variables que influyen en la reserva cognitiva son: Un mayor nivel de estudio, estilos de vida en el que se equilibra la vida laboral, familiar y actividades de ocio, estado de salud (consumo de alcohol y tabaco, dieta sana, medicamentos, hipertensión), realizar actividad física, estado emocional y el entrenamiento de la cognición.
El objetivo principal que persigue las terapias de estimulación cognitiva en las demencias consiste en promover la plasticidad y la capacidad de aprendizaje presentes y así poder preservar durante más tiempo las capacidades cognitivas.
Se ha observado una fuerte relación entre los beneficios obtenidos mediante la estimulación cognitiva y la reserva cognitiva que presenta un individuo (24)
FICHAS COGNITIVAS Y MATERIALES MANIPULATIVOS DE ESTIMULACIÓN
Sus actividades o ejercicios son los que han llevado a cabo a través de métodos tradicionales de la estimulación. Se trata de promover ejercicios en donde trabajar las funciones cognitivas alteradas en el paciente con demencia en relación a la atención, memoria, orientación espacial, temporal y personal, lenguaje, razonamiento y praxias, mediante soporte en papel. Además con esta técnica se propicia otras habilidades como la grafomotricidad (motricidad fina). También podemos utilizar materiales manipulativos tipo puzzle, encajables, fichas de asociación, mandalas, etc. para intervenir sobre estas áreas.
En instituciones residenciales o centros de día tiene gran cabida por el bajo coste que generan estos programas, a la vez que ofrece un amplio abanico de actividades diferentes y específicas para cada caso.
Se puede trabajar de forma individual (cuando queremos incidir de forma aislada sobre una función concreta o cuando la persona presenta alteraciones en la capacidad de atención y es preciso evitar distracciones) o mediante la formación de grupo homogéneos, que se encuentran en fases similares de la enfermedad.
TALLERES DE HABILIDADES LINGÜÍSTICAS
Las alteraciones del lenguaje es uno de los hallazgos que pueden originarse de forma temprana en las demencias. La afectación del lenguaje es otro de los marcadores que nos arroja pistas sobre la evolución del deterioro cognoscitivo del individuo. Es por este motivo que se debe estimular las habilidades lingüísticas desde las primeras fases de la enfermedad (en sus etapas leve y media). Entre los déficits que a los que solemos enfrentarnos en la clínica a lo largo de las diferentes etapas de la demencia encontramos: (25)
ALTERACIONES EN LA COMPRENSIÓN: DIFICULTAD PARA LA COMPRENSIÓN DE FRASES COMPLEJAS, DISMINUCIÓN DE LA COMPRENSIÓN DE SECUENCIAS Y SERIES, DIFICULTADES EN EL PROCESAMIENTO DEL LENGUAJE ORAL, OLVIDO O INDIFERENCIA HACIA EL ENTORNO Y SU LOCUTOR, PERDIDA DE IDEAS CLAVES EN EL DISCURSO DEL OTRO, ALTERACION O AFECTACIÓN SEVERA PARA LA COMPRESIÓN LECTORA.
ALTERACIONES EN LA EXPRESIÓN: DIFICULTAD PARA TAREAS DE NOMINACIÓN Y CATEGORIZACIÓN, DISMINUCIÓN DE LA FLUIDEZ VERBAL, PARAFASIAS SEMÁNTICAS, USO DE CIRCUNLOQUIOS, REDUCCIÓN DEL VOCABULARIO, REPETICIÓN DE IDEAS DURANTE UNA CONVERSACIÓN, ECOLALIA PALILALIA, MUTISMO AFECTACIÓN PARCIAL O TOTAL DE LA ESCRITURA.
Con la finalidad de abarcar los déficits mencionados, nos podemos valer de numerosas herramientas y técnicas como: Talleres que fomenten el debate, taller de lectura, cine-fórum, lectura del periódico, etc. Que se podrá ejecutar, según la intencionalidad que le proporcionemos igualmente de forma individual o colectiva y guiada o espontánea.
ESTIMULACIÓN COGNITIVA CON SOFTWARE
La implementación de estos programas incluye la rehabilitación neuropsicológica del trastorno cognitivo con la aplicación de nuevas tecnologías. Se compone de un software, aplicación y/o plataforma que permite la interacción directa del usuario con el ordenador, Tablet, o cualquier otro dispositivo de características similares. El método de rehabilitación que persigue estos sistemas consiste básicamente en la realización rutinaria de ejercicios dirigidos a una pérdida o alteración cognitiva concreta y permite programar y organizar sesiones personalizables y guardar los resultados obtenidos. Cada prueba se lleva a cabo gradualmente, es decir, podemos seleccionar el nivel de dificultad deseado.
Gracias a estas herramientas, se pretende estimular las capacidades cognitivas afectadas, y frenar el deterioro cognitivo, en la medida de lo posible, al mismo tiempo que se potencian aquellas funciones cognitivas residuales o conservadas. La actividad se desarrolla de forma individual puesto que es necesario mantener la atención evitando cualquier situación que desemboque en distracciones.
Cuando sea preciso centrarnos en grupos reducidos (de mayor utilidad en estadios iniciales de la demencia), utilizaremos pantallas de gran tamaño que puedan ser visible por parte de todo el grupo y los ejercicios se realizan de forma global, ayudándose entre sí y proporcionando feedback entre ellos.
Actualmente existe una gran oferta de software, en los que generalmente se precisan de suscripciones y licencias mensuales o anuales.
SIMULADOR DE REALIDAD VIRTUAL
Es una técnica muy innovadora, que está revolucionando la rehabilitación tal y como la conocemos. Se trata de herramientas sofisticadas y de elevado coste que están empezando a hacerse hueco en la evaluación y rehabilitación neuropsicológica, mediante el uso de escenarios que sería muy difícil o imposible conseguir por los métodos convencionales. El material tecnológico incluye: gafas de realidad virtual, dispositivos de reconocimiento de movimientos (algunos de los cuales incluyen sensores de movimiento corporales) y motores de desarrollo de escenarios virtuales.
Se trata de una intervención inmersiva y segura, en donde los entornos virtuales simulan tareas a las que con frecuencia nos exponemos en el mundo real y que permiten obtener respuestas funcionales por parte de individuos con alteraciones. (26)
Gracias a este entrenamiento los pacientes pueden adquirir nuevas destrezas que pueden extrapolar a las demandas del mundo real. Concretamente se ha demostrado que el uso de la realidad virtual frente a otras técnicas de estimulación cognitiva en el tratamiento de las demencias ha conseguido mejoras más consistentes en funciones cognitivas como la atención, funciones ejecutivas, y memoria (visual, episódica y verbal). De igual forma se ha mejorado el razonamiento abstracto, capacidad visuoespacial, memoria de trabajo incluso se ha observado una disminución de los síntomas depresivos y de las alteraciones conductuales.
Estas características convierte a la RV en una herramienta eficaz no sólo a nivel neuropsicológico, sino que también se compromete con el desarrollo de aspectos motores siendo de gran utilidad para la creación de escenarios seguros en el entrenamiento de las actividades de la vida diaria, y la recuperación funcional de los pacientes. (27)
TERAPIA ASISTIDA CON ANIMALES
Desde la década de los 60 no han cesado los estudios y trabajos de investigación sobre los beneficios que produce en la salud, la relación del hombre con los animales.
Cuando se acerca la vejez y con ello el sentimiento de soledad, los animales domésticos se convierten en un amigo fiel, que además de proporcionar el afecto y cariño que proporciona el estar acompañado, actúa en contra de la depresión activando el sentido del humor y el sentimiento de responsabilidad.
Por todo ello, cada vez es más frecuente la práctica de terapias y actividades asistidas con animales, concretamente se ha popularizado las terapias caninas por tratarse de animales fácilmente de adiestrar y más accesibles para las personas mayores institucionalizadas.
Según la Animal Assisted Intervention International, la define como “La intervención destinada a la promoción de una mejora psicológica, social, emocional y/o cognitiva de las personas destinatarias a través de un equipo especializado y entrenamiento de intervención (tanto humano como animal). Dicha intervención está dirigida y desarrollada por un profesional de la salud o la educación especializado y con experiencia. Existen objetivos específicos para cada participante y el proceso es documentado y evaluado”. (2013).
Además de la definición planteada, las terapias caninas nos facilitan el entrenamiento en determinadas actividades de la vida diaria tanto básicas como instrumentales, desarrollando habilidades físicas,
La implementación de estos programas en personas con Alzheimer o cualquier otra demencia con afectación moderada, fomenta la aparición de expresiones tanto faciales como corporales a la vez que favorece las verbalizaciones, incluso en individuos que presentan afectación del lenguaje. Además favorece la socialización e interacción tan deteriorada en las personas con demencias.
Son muy apropiadas, cuando existen además signos conductuales alterados (agresividad, agitación, vagabundeo, conductas desinhibidas, gritos, etc.) pues contribuye a abolirlos o disminuirlos.
También son muy utilizadas para la obtención de emociones positivas y desarrollo de la afectividad. Como estimulador sensorial y como terapia de Reminiscencias.
Algunos de los objetivos principales se determinaran según características individuales del paciente y según el estadio en el que se encuentre a nivel funcional y cognitivo.
ABVD
Las Actividades Básicas de la Vida Diaria, son las áreas vinculadas con los cuidados personales. Son actividades rutinarias que se han ido forjando a lo largo de nuestra vida y que guardan relación con los valores, creencias, factores culturales y sociales de un individuo.
Como hemos mencionado en otros apartados de nuestro artículo, el curso de la demencia conlleva un empeoramiento de las capacidades cognitivas y funcionales del individuo que repercuten en el desarrollo de las actividades de la vida diaria. Es por ello que nuestros esfuerzos irán destinados a restituir la aparición de la disfunción, sobre todo en etapas iniciales y moderadas de la enfermedad, cuando el usuario precisa de ayudas porque ha perdido parte de su autonomía, pero aún permanecen intactas ciertas capacidades cognitivas y/o destrezas motoras.
El terapeuta ocupacional debe proporcionar técnicas que “devuelvan” esa independencia en referencia a las actividades relacionadas con el baño, aseo, vestido, alimentación, traslados, deambulación, etc., mediante simplificación de la tarea, ahorro energético, aprendizaje de ayudas técnicas de ser necesarias y en las ocasiones que así lo requieran mediante cambios en el entorno para que este sea más favorecedor que le permita desarrollar la actividad de una manera más eficaz y seguro.
Para trabajar las áreas funcionales, tendremos que estar muy atentos a las apraxias que aparecen desde etapas iniciales en algunas formas de demencia, y que se describe como la imposibilidad de realizar actos motores aprendidos con la finalidad de llevan a cabo una acción solicitada y su origen está relacionado con un daño o afectación del cerebro.
Las apraxias que afectan a la correcta ejecución de las ABVD pueden ser de varios tipos: (28)
APRAXIA IDEATORIA: EXISTE UNA ALTERACIÓN PARA LLEVAR A CABO LA SECUENCIA CORRECTA DE UN MOVIMIENTO. EL INDIVIDUO ES CAPAZ DE REALIZAR PARTES SIMPLES DE LA SECUENCIA PERO NO LOS REALIZA EN UN ORDEN CORRECTO. EN ESTE TIPO DE APRAXIA EL PACIENTE PUEDE NOMBRAR CORRECTAMENTE OBJETOS Y DESCRIBIR SU FUNCIÓN PERO NO TIENE LA CAPACIDAD DE LLEVARLA A CABO.
EJEMPLOS:
Durante el baño, el afectado puede utilizar una esponja para lavarse los dientes.
Durante la alimentación, puede verter agua en un plato en lugar de un vaso.
Vestido, puede meterse un pantalón por la cabeza.
APRAXIA IDEOMOTORA: EXISTE UNA ALTERACIÓN EN LA PROGRAMACIÓN MOTORA NECESARIA PARA LA EJECUCIÓN DEL MOVIMIENTO DE FORMA VOLUNTARIA, YA SEA MEDIANTE UNA ORDEN O MEDIANTE IMITACIÓN, PERO NO ACURRE ASÍ CUANDO TIENE LUGAR DE FORMA ESPONTÁNEA. SE CONOCE COMO EL TRASTORNO DEL PLANTEAMIENTO, EL PATRON TEMPORAL Y LA ORGANIZACIÓN ESPACIAL.
EJEMPLOS DE APRAXIA IDEOMOTORA DURANTE LA REALIZACIÓN DE ABVD:
Higiene personal, tiene dificultad para orientar en el espacio el cepillo de dientes.
Alimentación: dificultad para colocar de forma correcta los cubiertos cuando comen.
APRAXIA CONTRUCTIVA O VISUOCONTRUCTIVA: EXISTE ALTERACIÓN EN LA PLANIFICACIÓN DE ACCIÓN CON LAS QUE OBTENEMOS UNA CONSTRUCCIÓN.
EJEMPLOS DE APRAXIA CONSTRUCTIVA EN LA REALIZACIÓN DE ABVD:
Montaje y desmontaje de utensilios para la higiene personal.
En lo que respecta al vestido, las alteraciones a este nivel constituye una apraxia propia conocida como “apraxia del vestido”. En donde la incapacidad para llevar a cabo el vestido es manifestada como una dificultad para manipular las prendas y colocarlas de forma adecuada. Por ejemplo incapacidad para abotonarse la camisa o para subir una cremallera.
El objetivo que nos marcamos en la rehabilitación de las apraxias está dirigido a mejorar la capacidad de representación, simbología y ejecución tanto de movimientos simples de forma aislados como más complejos y secuenciados, donde aumentaremos de forma progresiva el grado de complejidad.
Podemos valernos de multitud de tareas relacionadas con el reconocimiento de objetos, descripción de su utilidad, manipulación de estos, imitación de gestos, secuenciación correcta de una acción mediante imágenes, etc. Para tratar apraxias ideatorias o ideomotoras.
Para el abordaje de las apraxias constructivas o visuocontructivas las tareas o actividades utilizadas serán: Realización de rompecabezas, copia de un dibujo o imitación de figuras en 3D entre otras.
Por otra parte, para la práctica en las apraxias del vestido se iniciara el entrenamiento en actividades aisladas, por ejemplo abrochar botones, atar cordones, e identificación de prendas para posteriormente practicar el vestido, secuenciando cada acción en varias partes, sin llegar a provocar sentimientos o respuestas de angustia en los usuarios debido a la frustración.
Durante la rehabilitación del vestido tendremos en cuenta una seria de estrategias:
ESTABLECER RUTINAS DIARIAS.
ASEGURARNOS QUE SE INVOLUCRA EN LAS TAREAS DE AUTOCUIDADO.
DAR ÓRDENES SENCILLAS, ESTRUCTURANDO LA ACTIVIDAD EN PASOS SENCILLOS.
ELOGIAR Y RECOMPENSAR AL USUARIO DURANTE SU ENTRENAMIENTO.
SUPRIMIR OBSTÁCULOS O DISTRACCIONES DE LA TAREA PRINCIPAL.
FOMENTAR LA INDEPENDENCIA SIN PRISAS, FAVORECIENDO LA TOMA DE DECISIONES POR PARTE DEL USUARIO.
Por ultimo hay que hacer mención al uso de ayudas técnicas que faciliten o ayuden al paciente en la adquisición de una mayor autonomía durante la realización de una determinada tarea. En este sentido es muy importante evaluar los pros y los contras de cada uno de los dispositivos de apoyo, ya que al tratarse de individuos con afectación cognitiva, pueden actuar en perjuicio de ellas. Por ello, el uso de cada ayuda técnica se evaluará por parte del terapeuta ocupacional continuamente, atendiendo a las características individuales en cada fase del entrenamiento.
AIVD
Son actividades más complejas, que exigen más requerimiento por parte del individuo que las realiza. Para tener independencia en las actividades instrumentales, es necesario previamente que exista un control sobre las actividades básicas de la vida diaria. Se asocian a tareas implicadas en la toma de decisiones, responsabilidad sobre ciertas acciones, autonomía económica, realización de tareas domésticas, uso de transporte, etc.
Los componentes que han de mantenerse intactos para una correcta ejecución de las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria son el lenguaje, capacidades sensoriales y perceptivas, habilidades sociales, capacidades motoras y cognitivas (orientación espacio-temporal, atención, memoria, funciones ejecutivas, praxias, capacidades organizativas, resolución de problemas).
Salvo alguna tarea en concreto, no tiene cabida en la rehabilitación de enfermos de Alzheimer institucionalizados, bien porque muchas de estas funciones son cubiertas desde el centro, o bien por el grado de afectación con el que suelen ingresar los pacientes.
AAVD
Exige un buen rendimiento cognitivo y la conservación de las funciones más complejas como son las funciones ejecutivas y la adopción de conductas emocionales equilibradas y socialmente aceptadas. Son las que se permiten el desarrollo personal de un individuo dentro de la sociedad. Las actividades avanzadas de la Vida Diaria engloban cuatro áreas importantísimas para el desarrollo personal del individuo, que son:
OCIO Y TIEMPO LIBRE. SON ACTIVIDADES PLACENERAS, QUE SE ELIGEN DE FORMA VOLUNTARIA PARA SATISFACER LAS NECESIDADES DE DESCANSO Y DE ACTIVIDAD RECREATIVA. DESDE LAS INSTICIONES RESIDENCIALES, SE VALORAN MUCHO ESTE TIPO DE ACTIVIDADES PORQUE OFRECEN UNA OPORTUNIDAD A LOS USUARIOS DE VIVIR EXPERIENCIAS QUE LES AYUDEN A ROMPER CON SUS RUTINAS EN LA RESIDENCIA. EL AMPLIO ABANICO QUE RECOGE ESTE TIPO DE ACTIVIDADES VA DESDE JUEVO, LECTURAS O CINE, HASTA EXCURSIONES O ALMORAZAR EN UN RESTAURANTE.
PARTICIPACIÓN SOCIAL: LAS INTERACCIONES SOCIALES CONTRIBUYE A UNA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA DE LAS PERSONAS Y CONSTITUYE UN INDICADOR DE SALUD MENTAL Y FÍSICA.
ACTIVIDAD EDUCATIVA. IMPLICACIÓN EN ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE E INTEGRACION DE CONOCIMIENTOS TANTO NUEVOS COMO AQUELLOS QUE SE HAN VISTO AFECTADO POR UNA DISFUNCION CEREBRAL.
OTRAS TERAPIAS
Existen numerosas terapias destinadas a tratar aspectos emocionales, conductuales, sociales y sensoriales. La implementación de ellas depende de las destrezas y conocimientos con las que cuente cada profesional, así como de los recursos humanos, económicos y estructurales de los que se disponen. A continuación exponemos algunas intervenciones que podemos realizar en instituciones residenciales cuando exista alteraciones a este nivel, dentro del abordaje de las demencias en personas mayores.
MUSICOTERAPIA
Se basa en la premisa de que la capacidad de evocar emociones es de los últimos atributos en perderse en el cerebro dañado en la demencia. La música que nos ha acompañado a lo largo de nuestras vidas están muy ligadas a nuestras emociones, es por ello que algunos estudios han permitido establecer que los recuerdos musicales se almacenan en áreas cerebrales específicas diferentes al área donde se guardan otros tipos de memoras (por ejemplo; episódica, semántica o autobiográfica) y que el Alzheimer no puede dañar o es significativamente menos susceptible.
A través de la música podemos alcanzar sentimientos de tranquilidad, evocación de emociones, reminiscencias y nos facilita la interacción y socialización incluso en pacientes en los que las relaciones sociales son inexistentes. Además las terapias relacionadas con los recuerdos musicales han sido capaces de disminuir respuestas ante el dolor, el estrés, la ansiedad y en general ha sido efectivas en el tratamiento de los síntomas depresivos.
Otro de los objetivos beneficiosos atribuibles a la musicoterapia es la aparición de respuestas motoras en etapas avanzadas de la enfermedad donde los individuos padecen rigidez muscular, temblor, espasticidad y en general el cuerpo tiende a adoptar la posición fetal
La música y el lenguaje comparte conexiones profundas cerebrales en lo que respecta a sus estructura y a sus funciones y tiene la capacidad de interactuar con otras funciones cognitivas superiores que se encuentran en otras áreas de la corteza como la memoria y la atención (Juan Paúl Montalvo, 2016).
Nosotros como terapeutas tenemos un trabajo importante para investigar sobre la música que ha sido significativa en cuanto a las experiencias vividas por el usuario. Así cuando se trata de personas que se encuentran en etapas iniciales de la enfermedad, las inmiscuiremos en su propio tratamiento, pidiendo que nos ayude a confeccionar un listado con la música más representativa. En etapas avanzadas, será necesaria la colaboración de familiares o amistades para que nos proporcionen esta información.
Existe muchas formas de hacer terapia con la música. A veces podemos llevarla a cabo de forma secundaria durante la ejecución de otra actividad que nos interese trabajar y cuyo abordaje por sí sola resultaría muy difícil e incluso imposible. Otras veces constituye por sí sola una terapia, cuando queremos recuperar respuestas emocionales, motoras, lingüísticas u otra ya mencionada con anterioridad.
SALAS SNOEZELEN
Son salas multisensoriales, espacios que se dedican a proporcionar estímulos de tipo sensorial, en este caso a personas que padecen deterioro cognitivo severo o demencia con afectación de sus capacidades motoras y neurológicas. También tiene utilidad como terapia afectica y funcional, sin que exista un grado de deterioro avanzado. Las salas Snoezelen, se basa en la combinación de luces, sonidos, olores, gustos y experiencias táctiles con la intención de provocar una respuesta de bienestar y relajación, a la vez que se usa como medio de conexión entre el individuo y el mundo exterior cuando la capacidad cognitiva se encuentra gravemente afectada. Otros objetivos que persigue son: (kwok, 2003)
DESARROLLO DE LA CONFIANZA EN UNO MISMO.
AUTOCONTROL.
ESTABLECER UNA BUENA COMUNICACIÓN.
PROMOVER CAPACIDAD DE ELECCIÓN.
AUMENTAR EL TIEMPO DE ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN.
INCENTIVAR LAS CAPACIDADES CREATIVAS.
REDUCIR CAMBIOS Y ALTERACIONES CONDUCTUALES.
ÍNDICE DE BARTHEL
ÍNDICE DE KATZ
LAVADO
VESTIDO
USO DEL RETRETE
MOVILIZACIÓN
CONTINENCIA
ALIMENTACIÓN
VALORACIÓN
Se debe aplicar en dos fases sucesivas:
Interpretación para la estimación del deterioro cognitivo asociado a la demencia tipo Alzheimer:
PUNTUACIÓN TOTAL GENERAL (máx. 28).
TIEMPO APROXIMADO DE APLICACIÓN: 8 a 10 minutos.
PROCEDIMIENTO: El entrevistador camina detrás del paciente y le solicita que responda a las preguntas relacionadas a la marcha. Para contestar lo relacionado con el equilibrio, el entrevistador permanece de pie junto al paciente (enfrente y a la derecha).
La puntuación se totaliza cuando el paciente se encuentra sentado.
POSICIÓN DE PARTIDA: Con el paciente sentado en una silla dura sin brazos.
PUNTUACIÓN TOTAL DEL EQUILIBRIO (máx. 16 puntos).
POSICÓN DE PARTIDA: Con el paciente caminando a su paso usual y con la ayuda habitual (bastón o andador).
PUNTUACIÓN TOTAL DE LA MARCHA (máx. 12).
INTERPRETACIÓN: A mayor puntuación mejor funcionamiento. La máxima puntuación para la marcha es 12, para el equilibrio es 16. La suma de ambas puntuaciones proporciona el riesgo de caídas.
Menos de 19 = riesgo alto de caídas
De 19 a 24 = riesgo de caída.
INTERVENCIÓN DE LA TERAPIA OCUPACIONAL Y LA OCUPACIÓN EN SALUD MENTAL: UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA INTERVENCIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL EN PERSONAS INSTITUCIONALIZADAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS UNA VISIÓN DESDE TERAPIA OCUPACIONAL EN NIÑOS/AS CON TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Y PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIÓN TERAPIA OCUPACIONAL EN CUIDADOS PALIATIVOS REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - HUMANIZAR LA MEDICINA EN LA UNIVERSIDAD: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE INTERVENCIONES HUMANÍSTICAS EDUCATIVAS, Y RECOMENDACIONES DIDÁCTICAS REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - BACTERIAS MULTIRRESISTENTES. ¿UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA? ACCIÓN DE CEFTAZIDIMA/AVIBACTAM MARASMO INFANTIL: A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO
PROBLEMAS ASOCIADOS A LA ANESTESIA GENERAL EN PACIENTES CON OBESIDAD MÓRBIDA. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN LA ARTOPLASTIA DE CADERA. MANEJO DEL DOLOR DE PACIENTES SEDADOS EN UCI
REVISIÓN SISTEMÁTICA: COSTES DEL TRATAMIENTO Y LA ATENCIÓN EN PERSONAS CON ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS EFICACIA DE LAS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS MÁS HABITUALES EN MAYORES COMUNITARIOS
ALCOHOL Y MUJER. UN CAMBIO SOCIAL DESARROLLO DEL NIÑO DE 0 A 6 AÑOS TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA, CORONAVIRUS 19 Y APARATO CARDIOVASCULAR PREVENCIÓN DE NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA
FASE INTRAOPERATORIA DE LA REPARACIÓN DE UNA HERIDA OCULAR: UN CASO CLÍNICO. PSICOTERAPIA EN EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD: NUEVOS AVANCES ARRITMIAS Y URGENCIAS CARDIOLÓGICAS PARA ENFERMERÍA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - INTERVENCIÓN ENFERMERA EN PACIENTE INCONSCIENTE EN DOMICILIO (DE ETIOLOGÍA HIPONATRÉMICA GRAVE) ¿LOS ANTIOXIDANTES SON SEGUROS PARA LA PREVENCIÓN Y LA REDUCCIÓN DEL DOLOR MUSCULAR?
OXIGENACIÓN CON MEMBRANA EXTRACORPÓREA EN EL NEONATO, CUIDADOS DE ENFERMERÍA. CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO. ¿LOS ANTIOXIDANTES MEJORAN LA ESTERILIDAD FEMENINA?
NUTRICIÓN EN PACIENTES CON ARTRITIS
CUIDADOS ENFERMEROS TRAS IMPLANTE DE DISPOSITIVO DE ASISTENCIA VENTRICULAR.
