https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Este artículo tiene como objetivo reunir las bases conceptuales y teóricas de la literatura, para comprender mejor el trastorno del espectro del autismo, así como aproximar este colectivo a los profesionales de la terapia ocupacional, recogiendo las actuales prácticas clínicas en alimentación.
El artículo comienza con una introducción que ofrece un recorrido histórico del Trastorno del Espectro Autista (TEA), incluyendo un esquema sobre las modificaciones de este en el Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM). También, se presentan las definiciones y criterios diagnósticos complementados con tablas que resumen los niveles de gravedad, criterios diagnósticos y herramientas de diagnóstico.
Posteriormente, se discuten las bases genéticas, ambientales y neurobiológicas del TEA, así como las alteraciones y problemas principales que pueden surgir, junto con una serie de gráficos de prevalencia.
Más adelante, se adentra en la sección sobre alimentación y TEA tema principal de este artículo, examinando las causas de los problemas de alimentación en los niños con TEA. Donde se describen los principales problemas de alimentación y sus consecuencias, acompañados de gráficos sobre la prevalencia de estos problemas y sus causas.
También se centra en la visión de la terapia ocupacional en las dificultades de alimentación en el TEA siguiente tema clave, donde se discuten las ocupaciones en la infancia, así como las relaciones entre la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF) y la Asociación Americana de Terapia Ocupacional (AOTA).
Finalmente, se exploran las herramientas de detección y valoración de problemas de alimentación en el trastorno del espectro autista, el papel de la intervención de la terapia ocupacional dentro de un equipo multidisciplinar en atención temprana, y se describen modelos de intervención y prácticas centradas en la familia extraídos de la literatura actual.
Palabras clave: Terapia ocupacional, alimentación, diagnóstico, intervención, prevalencia, autismo.
This article aims to gather the conceptual and theoretical bases of literature, to better understand the autism spectrum disorder, as well as to bring this group closer to occupational therapy professionals, Taking current clinical practices in feeding.
The article begins with an introduction that offers a historical tour of the Autism Spectrum Disorder (ASD), including an outline on its modifications in the Diagnostic and Statistical Manual of the American Psychiatric Association (DSM). Also, the definitions and diagnostic criteria are presented complemented by tables that summarize severity levels, diagnostic criteria and diagnostic tools.
The genetic, environmental and neurobiological basis of ASD is then discussed, as well as the major alterations and problems that may arise, along with a series of prevalence graphs.
Later, the main topic of this article is nutrition and ASD, examining the causes of feeding problems in children with ASD. Where the main feeding problems and their consequences are described, accompanied by graphs on the prevalence of these problems and their causes.
Also focuses on the vision of occupational therapy in feeding difficulties in the following key TEA topic, where we discuss occupations in childhood as well as the relationships between the International Classification of Functioning (ICF) and the American Occupational Therapy Association (AOTA).
Finally, the tools for detection and assessment of eating problems in autistic spectrum disorder are explored, the role of occupational therapy intervention within a multidisciplinary team in early care, and describe models of intervention and family-centred practices drawn from the current literature.
Keywords: occupational therapy, feeding, diagnosis, intervention, prevalence, autism.
Para comprender el trastorno del espectro autista en adelante (TEA) se irá atrás en el tiempo. Los primeros autores que investigaron por separado durante los años 40, los cuales generaron diferentes teorías fueron: Leo Kanner y Hans Asperger (Alcalá et al., 2022; Kanner, 1951).
Destacar también a Lorna Wing y Judith Gould (1979) quienes acuñaron el término “TEA”, ya que consideraban que estos niños no seguían unos patrones iguales, si no que podían tener afectadas unas habilidades pero mantener y desarrollar otras. Por lo que estas autoras observaron que no se podían establecer límites diagnósticos, y había que comprender el TEA como un continuo y no como un patrón fijo (Artigas-Pallares & Paula, 2012).
Según Ángel Rivière han existido varias etapas en el autismo a lo largo de la historia:
Señalar que ha habido cambios desde el primer Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría el DSM-I (1952), hasta el último DSM-V (2013).
En el primer manual DSM-I (1952) se diagnosticaba como “reacción esquizofrénica de tipo infantil”, posteriormente con el DSM-III (1980) entró el término de “autismo” definiéndolo como “autismo infantil”, seguido del DSM-III R (1987) pasó a denominarse “trastorno autista” y finalmente y actualmente con el DSM-V (2013) se introduce la palabra “espectro” denominándolo “trastorno del espectro autista” (Alcalá et al., 2022; Daswani et al., 2019; Maenner et al., 2014).
Figura 1. Esquema de las modificaciones del TEA en el Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría. Fuente: Elaboración propia.
Como se ha podido observar el concepto del “autismo” ha pasado por una serie de cambios y teorías, actualmente podemos definir el TEA según el DSM-V como un trastorno del neurodesarrollo, caracterizado por dificultades relacionadas con la comunicación e interacción social y dificultades en los patrones de conducta, intereses o actividades restringidas y repetitivas. El DSM-V sólo contempla una categoría de TEA, y a su vez lo clasifica como leve, moderado o grave en función del apoyo requerido, siendo los niveles de gravedad grado 1, grado 2 y grado 3 respectivamente (Grosso Funes, 2021).
Tabla 1. Niveles de gravedad del TEA. Fuente: Adaptado del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastorno Mentales 5º edición, DSM-V.
Adentrándose en el diagnóstico del TEA, cabe destacar que un diagnóstico precoz podría prevenir alteraciones en los niños y niñas con este trastorno. Esto significa que ofreciendo intervenciones tempranas entre los 14 y 36 meses reduciríamos el conjunto de alteraciones que presentan estos niños en las diferentes esferas del desarrollo. A esta edad se aprovecharía la plasticidad neuronal tan elevada en esta etapa del desarrollo. De este modo se podrían prevenir dificultades y adquirir habilidades, las cuales son más difícil su adquisición si se comienzan a trabajar en edades más tardías (Rojas et al., 2019; Velarde-Incháustegui et al., 2021; Zalaquett et al., 2015).
Se ha podido visualizar que si se desarrollan las estrategias y métodos de aprendizaje adecuados de forma precoz, en alrededor del 25% de los casos podría darse una reducción de los criterios diagnósticos (Rojas et al., 2019).
Realizar un diagnóstico precoz de TEA es difícil, este se establece en función de los criterios diagnósticos de la CIE-11 o del DSM-V (Tabla 2) (Grosso Funes, 2021). El diagnóstico es puramente clínico, por lo que al no existir ninguna prueba médica, ningún biomarcador es difícil diagnosticarlo en edades tan tempranas. Además, en estas edades el diagnostico no se establece solo con los criterios de los manuales, sino que es necesario la valoración multidisciplinar de diferentes profesionales como neurólogos y/o psiquiatras infanto-juveniles, psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionales y logopedas, sin olvidar que este diagnóstico siempre se inicia con la información que facilitan las familias de estos niños/as (Rojas et al., 2019; Velarde-Incháustegui et al., 2021).
Tabla 2. Criterios diagnósticos del TEA. Fuente: Adaptado del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastorno Mentales 5º edición, DSM-V.
Destacar que el Trastorno del Espectro Autista se manifiesta de muchas formas diferentes, en concreto se pueden observar tres tipos (Portilla Revollar, 2023):
Cómo se puede observar son dos las limitaciones para establecer un diagnóstico, una es que no exista un biomarcador médico y la otra es que el TEA pueda manifestarse de diferentes formas.
Otros estudios muestran que sería posible establecer un diagnóstico precoz alrededor de los 2 años, si se cumple que los síntomas sean severos, se disponga de un buen nivel socioeconómico y exista preocupación de los padres (Portilla Revollar, 2023).
Este trastorno se suele diagnosticar entre los 2 y 3 años, siendo más firmes los diagnósticos que se establecen a los 3 años, aunque esto es variable. Otros estudios muestran que la media del diagnóstico del TEA está entre los 38 y 120 meses, disminuyendo con el tiempo (Daniels & Mandell, 2014).
Las preocupaciones de los padres son entre un 30%-54% en el primer año de vida y a los 24 meses son del 80% al 90% siendo el segundo y tercer año de vida cuando los padres buscan ayuda de especialistas. Por ello, se debe facilitar desde pediatría herramientas que ayuden a la detección del autismo.
El profesional que establece el diagnostico de TEA suele ser el neuropediatra, al cual le llega la derivación desde pediatría (atención primaria). Este realizará una exploración física, valorará el desarrollo psicomotor, a la vez que podrá aplicar alguna escala de desarrollo. Posteriormente se hará uso de las herramientas específicas para el Trastorno del Espectro Autista (Martín del Valle F et al., 2022).
Hay que diferenciar las herramientas de diagnóstico y las que sirven de detección precoz. Un ejemplo podría ser el M-CHAT-R como herramienta de cribado, si con esta identificamos un alto riesgo de TEA, posteriormente se podría utilizar el ADOS-2 como herramientas diagnóstica con la finalidad de realizar un diagnóstico interdisciplinar completo (Daswani et al., 2019; Rojas et al., 2019; Velarde-Incháustegui et al., 2021; Zalaquett et al., 2015).
Tabla 3: Herramientas para el diagnóstico del TEA. Fuente: Elaboración propia.
El TEA representan entre el 1% y el 2% de los trastorno del neurodesarrollo (Daswani et al., 2019; Portilla Revollar, 2023; Velarde-Incháustegui et al., 2021).
La prevalencia del TEA ha aumentado en el mundo en las últimas décadas, por ello se ha comenzado a investigar más los factores ambientales, en concreto la importancia que puede llegar a tener la epigenética en el TEA (Posar & Visconti, 2017). Esto, habría que analizarlo cuidadosamente debido a la falta de datos que lo demuestren.
Es cierto, que las estimaciones acerca de los factores ambientales varían mucho en función de la concienciación que tenga el país, las diferencias culturales en la comprensión del desarrollo de los niños y la variabilidad de las herramientas de cribado y los criterios diagnósticos (Salari et al., 2022).
Otros de los factores ambientales que han demostrado tener relación con los niños/as con TEA han sido la prematuridad con un 30% y otras condiciones perinatales: Bajo peso al nacer, eclampsia, corioamnionitis, ruptura prematura de membranas, hemorragia aguda intraparto o infecciones virales con temperatura alta en el curso de la gestación, entro otros (Arberas & Ruggieri, 2019).
Por otro lado, en el TEA siempre se ha visto una alta carga genética, estimando que son el 70% y el 90% de los casos, por lo que una persona con un familiar con TEA presentaría un alto riesgo. En gemelos la prevalencia es muy alta entre el 82% y el 90% de los casos (Arberas & Ruggieri, 2019; Portilla Revollar, 2023).
Existe una prevalencia de cuatro a cinco veces mayor en hombres que en mujeres, aunque cabe destacar que los signos clínico que caracterizan al TEA pasan más desapercibidos en el sexo femenino. Por esta razón se pueden encontrar casos sin diagnosticar o diagnosticadas ya en la edad adulta.
En Definitiva, la causa del TEA es multifactorial, no se puede identificar la causa concreta de este trastorno. Las investigaciones muestran que el TEA se produce por una combinación de factores genéticos y ambientales comentados anteriormente.
A estas hipótesis se pueden añadir otras teorías, particularmente las que abordan las bases neurobiológicas que explican los aspectos clínicos del TEA (Rodríguez et al., 2021; Ruggieri, 2022):
Los trastornos del neurodesarrollo pueden darse por retraso o por una desviación en el desarrollo. En el caso del TEA nos encontramos ante una desviación, esto significa que el desarrollo coge un camino diferente al “normal”.
Una de las teorías del neurodesarrollo que podría explicar lo que ocurre en el "cerebro autista" es la "poda neuronal". Esta se da en un momento crítico del desarrollo cerebral, alrededor de los 18 meses. Consiste en eliminar las conexiones menos utilizadas para permitir que las neuronas se especialicen y funcionen de manera más eficiente, mejorando así la funcionalidad de las redes neuronales (Faust et al., 2021).
En los niños y niñas con TEA se ha observado un exceso de sinapsis, especialmente en las áreas del cerebro vinculadas con la interacción social, la comunicación y el procesamiento sensorial. Este exceso de conexiones neuronales podría explicar las dificultades que enfrentan estos niños y niñas tanto para realizar habilidades previamente adquiridas como para aprender nuevas habilidades. (Ramos, 2023).
Esta teoría también podría ayudar a explicar, por un lado, el aumento en la circunferencia cerebral observado en los niños con autismo, y, por otro, los casos de TEA regresivo mencionados previamente. En estos casos, el niño muestra un desarrollo típico hasta alrededor de los 2 o 3 años, pero luego, después de esta etapa, experimenta una pérdida de las habilidades sociales y motoras que ya habían sido adquiridas. (Ramos, 2023).
En definitiva, la comprensión de las bases neurobiológicas del autismo es compleja, ya que no existe una única explicación. Este trastorno debe considerarse como el resultado de una interacción de múltiples factores, los cuales, a su vez, provocan diversas alteraciones. Por esta razón, el autismo se entiende como un "espectro", dado la gran variabilidad, no solo en los síntomas y las alteraciones, sino también en las causas genéticas, ambientales y neurobiológicas que se pueden observar en este trastorno.
El trastorno del espectro autista puede coexistir con diferentes alteraciones secundarias al diagnóstico, a continuación se reflejan algunos porcentajes de estas:
Estos porcentajes son aproximaciones, ya que los niños/as con autismo pueden presentar ciertas alteraciones y con forme avanzan en el desarrollo pueden corregirse, al haber trabajado sobre ellas. Es cierto que otros de los trastornos pueden permanecer hasta edades adultas como comentábamos en apartados anteriores.
Es importante resaltar el último porcentaje relacionado con los problemas de alimentación en el Trastorno del Espectro Autista, ya que este artículo tiene como objetivo profundizar en este tema. Como se puede observar, los trastornos alimentarios son uno de los problemas más comunes en la infancia dentro del espectro autista. Por ello, los terapeutas ocupacionales, junto con otros profesionales, debemos abordar estos desafíos implementando las mejores prácticas clínicas.
Grafico 1: Prevalencia de los problemas que coexisten con el TEA. Fuente: elaboración propia.
Los niños con un desarrollo típico presentan dificultades de alimentación en un 25% de los casos, estas dificultades tratan de comportamientos quisquillosos o neofobia alimentaria, esta cifra sube hasta un 89% en niños/as con TEA (Baraskewich et al., 2021; Marshall et al., 2015).
Existen estudios que muestran que los problemas de alimentación en niños/as con TEA podría ser un indicador temprano para su diagnóstico, debido a la gran incidencia que presenta esta población en las dificultades en la alimentación.
Leo Kanner cuando describió en 1943 el trastorno por primera vez, también enumeró diferentes dificultades en la alimentación que presentaban el grupo de niños/as que observó. Kanner ya lo describió como una de las características definitorias del trastorno (Ledford & Gast, 2006) .
En la actualidad no existe una etiología consistente en referente a los problemas que presentan los niños/as con TEA en la alimentación. La causa es de naturaleza heterogénea y puede complicarse aún más debido a los comportamientos de los niños/as a la hora de comer y por otros problemas médicos.
Existen estudios que destacan las preocupaciones y problemas que enfrentan las familias cuando un niño o niña con autismo tiene dificultades para comer. Por ejemplo, el estudio chileno de Imperatore et al. (2020) y el de Marshall et al. (2014) ambos describen cómo los padres se preocupan por los trastornos alimentarios y la mala nutrición que suelen presentar sus hijos con TEA.
El impacto que genera en las familias es muy grande (Adams, 2022), provoca cambios en las rutinas, se ve reducida la vida social, a la vez que se ve comprometida la calidad de vida familiar.
Los padres afirman que sus hijos normalmente comen una dieta diferente al resto de la familia, se ven con la necesidad de ser más persuasivos con sus hijos permitiéndoles los alimentos más deseados para prevenir conductas disruptivas (Marshall et al., 2014).
Como se mencionó anteriormente, determinar la etiología de los problemas de alimentación en el autismo es complejo, ya que cada caso es único. Si a esto se le suman conductas disruptivas, identificar la causa se vuelve aún más desafiante. Por esta razón, las intervenciones a menudo fracasan. Es fundamental, por tanto, realizar un análisis exhaustivo y detallado de cada situación para abordar de manera más efectiva estos problemas.
Existen estudios que apoyan que los rasgos específicos del TEA están relacionados significativamente con problemas de alimentación (Baraskewich et al., 2021).
La medicación puede tener efectos secundarios como alteraciones en el apetito, en la función gastrointestinal (nauseas, vómitos, diarreas), lesiones en la mucosa intestinal o alteraciones psicológicas como depresión, agitación, ansiedad, nerviosismo, apatía, reducción de la concentración, etc. (Baratas, Hernando, Mata, & Villalba, 2013).
Algunas de las causas que pueden responder a las dificultades en la alimentación que presentan los niños/as con autismo son las siguientes (Baraskewich et al., 2021) (Baratas, Hernando, Mata, & Villalba, 2013):
Tabla 4: Medicación. Fuente: Elaboración propia.
Tabla 5: Hipersensibilidad e hiposensibilidad oral: Causa-efecto en los problemas de alimentación. Fuente: Elaboración propia.
Un ejemplo de esto es cuando los niños y niñas prefieren alimentos crujientes en lugar de blandos, o se decantan por comer alimentos de un color específico. La neofobia alimentaria también está relacionada con este fenómeno, así como los rituales alimentarios, que se abordarán en el siguiente apartado.
Tabla 6: Inflexibilidad cognitiva, condicionamiento clásico negativo, enfermedades y alteraciones en la estructura orofacial: causa-efecto en las dificultades de la alimentación. Fuente: Elaboración propia.
Para comprender mejor el tema se debe diferenciar entre problemas en la alimentación (dificultades en la actividad de comer), los cuales son el objeto de este artículo y los trastornos de la conducta alimentaria, que también se ha comprobado que existe una relación estrecha con el trastorno.
Los más frecuentes incluyen la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno por atracón y el trastorno por evitación y restricción de la ingesta de alimentos.
Los estudios muestran que los problemas más comunes son los siguientes (Adams, 2022; Baraskewich et al., 2021; Marshall et al., 2014; Nimbley et al., 2022):
La neofobia alimentaria se define como el rechazo a comer nuevos alimentos, mientras que un comportamiento caprichoso o quisquilloso se caracteriza porque los niños consumen una alimentación poco variada, además, de rechazar alimentos tanto si son familiares, como si no lo son.
La “neofobia alimentaria” puede formar parte del perfil de una alimentación “caprichosa o quisquillosa”, mientras que esta no forma parte de la neofobia alimentaria (Edurne Maiz Aldalur, 2014).
La Hipersensibilidad a las texturas es uno de los principales problemas presentando el 69% de los niños/as.
Estudios han analizado la relación existente que hay entre los comportamientos que ejecutan los niños/as con TEA en el momento de las comidas y el procesamiento sensorial, pero todavía no existen datos evidentes debido a la metodología utilizada, por lo que se tendría que investigar más sobre esta hipótesis (Nimbley et al., 2022).
Otro estudio divide las características sensoriales de las comidas las cuales son la causa de presentar una alimentación selectiva, tenemos la textura con un 69%, el aspecto con un 58%, el sabor con un 45%, el olor con el 36% y la temperatura con un 22% (Cermak et al., 2010).
Grafico 3: Prevalecía de las causas de la selectividad alimenticia en niños/as con TEA. Fuente: Elaboración propia.
Algunos estudios han indicado que los problemas de alimentación en los niños con autismo pueden manifestarse como dificultades anatómicas, metabólicas, gastrointestinales, motoras o sensoriales. Otros estudios demuestran que los malos hábitos alimenticios de los niños con TEA pueden desencadenar en problemas gastrointestinales.
Por tanto, no está claro si los niños con este trastorno tienen una predisposición a sufrir problemas gastrointestinales y esto sobrellevar a que presenten dificultades en el momento de comer y conductas disruptivas o por el contrario si estas conductas alimenticias provocan problemas gastrointestinales (Adams, 2022).
Si las dificultades en la alimentación no se subsanan, estos niños corren el riesgo de sufrir retrasos en el desarrollo, retraso en el crecimiento e insuficiencias nutricionales relacionadas con la malnutrición o con problemas de obesidad.
Estos problemas pueden perdurar en el tiempo. A medida que los niños con graves dificultades en la alimentación vayan creciendo, mantendrán estas dificultades durante la adolescencia, e incluso alargarse a la edad adulta. Todo esto conllevará a posibles complicaciones médicas a largo plazo (Adams, 2022).
Lo que se sabe con certeza es que la niñez es una etapa crítica para el desarrollo cerebral, ya que el cerebro alcanza su madurez durante este periodo y requiere de los nutrientes adecuados para su óptimo crecimiento. Cuando existen carencias nutricionales, el desarrollo se ve afectado, lo que puede provocar limitaciones en el neurodesarrollo (Ocaña-Noriega & Sagñay-Llinin, 2020), así como en el crecimiento corporal y del sistema nervioso central. Si estas deficiencias ocurren a una edad temprana, pueden ocasionar alteraciones permanentes en las funciones cerebrales y en su plasticidad, impactando directamente en el desarrollo intelectual de los niños.
Por esta razón, es indispensable que desde la etapa de gestación y los primeros años de vida se mantenga un adecuado estado nutricional, para garantizar un óptimo crecimiento y desarrollo psicomotor y cognitivo.
Una mala alimentación en la primera infancia, en niños de 0 a 6 años puede generar graves problemas tanto en el desarrollo físico, como cognitivo y emocional (UNICEF, 2019). Estos problemas pueden ser:
Al niño le costará más atender a las demandas del entorno familiar, escolar y social, ya que para ello necesita tanto las funciones cognitivas básicas como las más complejas. En este proceso, la atención juega un papel fundamental, ya que permite discriminar y seleccionar los estímulos más relevantes (Ocaña-Noriega & Sagñay-Llinin, 2020). Estos estímulos son analizados por el niño, lo que luego activa la memoria, permitiendo que las experiencias sean registradas, almacenadas y recuperadas tanto a corto como a largo plazo.
Figura 2: Consecuencias de una mal nutrición entre los 0 y 6 años. Fuente: Elaboración propia.
También se puede observar consecuencias a nivel psicosocial. La alimentación es una actividad social, se trata de un momento del día en el que las personas participamos e incluso interactuamos.
Debido a que los/as niños/as con TEA suelen presentar más comportamientos disruptivos a la hora de comer como gritos, no permanecer sentados en la mesa, agresividad, rabietas, etc, en comparación con los niños/as de su edad. Se observa una disminución del papel que toma la alimentación en las familias, sobre todo en relación a las creencias y normas. Por lo que puede verse alterado el sentimiento de seguridad, de unidad y funcionamiento familiar.
Todo esto conlleva a un mayor aislamiento del niño durante las comidas, tanto en la escuela, como en casa, sumándole también un aislamiento de las familias en la sociedad y en los contextos familiares (Adams, 2022). El aislamiento durante estos momentos restringe la participación del niño en la alimentación con los demás compañeros, con sus familias y en la sociedad, limitando su desarrollo en el área social.
En primer lugar definir lo que es la terapia ocupacional, según la American Occupational Therapy Association en adelante AOTA, es una profesión que hace uso terapéutico de las ocupaciones de la vida diaria, en este caso en infancia podríamos decir que son el juego, educación, Actividades básicas de la vida diaria, Actividades Instrumentales, participación en la comunidad y descanso y sueño, con el fin de apoyar el desarrollo integral de los niños/as para mejorar o permitir la participación de una forma efectiva en estas ocupaciones, promoviendo el desarrollo físico, cognitivo y psicosocial, además de contribuir en el bienestar del niño/a y sus familias.
Tabla 7: Ocupaciones en la infancia (American Occupational Therapy Association, 2020). Fuente: Elaboración propia.
Si analizamos las dificultades en la alimentación podemos comprobar como este problema limita la participación del niño/a en la vida diaria, viéndose comprometidas varias áreas ocupacionales:
Según la AOTA el terapeuta ocupacional es el profesional de la salud que se dedica a ayudar a las personas a participar en las actividades que desean y necesitan realizar. Por lo tanto sería uno de los profesionales que más encajarían en las intervenciones de los problemas de alimentación que se dan en los niños/as con TEA, ya que como podemos observar si se interrumpe la alimentación también se verán comprometidas otras actividades del día a día.
En definitiva, el terapeuta ocupacional es un profesional que se centra en apoyar y acompañar a las personas para que lleven una vida plena y participativa, superando barreras físicas, cognitivas, emocionales o sociales a través de intervenciones basadas en la ocupación.
En infancia esta disciplina es más demandada por las familias cuando existen dificultades en la autonomía o frustración para desarrollar actividades de la vida diaria como la alimentación, el vestido o el uso del inodoro, también actividades escolares como la atención en clase o dificultades de escritura, entre otras (Ballesteros et al., 2015).
El objetivo del terapeuta ocupacional será por tanto, servir como medio facilitador para los niños y las niñas, junto con sus familias, ayudándoles a encontrar las estrategias adecuadas y necesarias para el desarrollo o adquisición de dichas destrezas (Ballesteros et al., 2015)
Destacar, que estos profesionales deben de apoyarse y colaborar junto con otros expertos de la salud cuando existan problemas de alimentación. Lo ideal sería el trabajo en equipo con profesionales especializados en los tratamientos de niños y niñas con autismo y dificultades en la alimentación, como neuropediatras, nutricionistas, psicólogos, logopedas y terapeutas ocupacionales. La literatura recomienda intervenir desde un enfoque multidisciplinar (Adams, 2022), ya que el TEA puede ir acompañado por otras afecciones médicas, dificultades en las habilidades sociales, alteraciones sensoriales, etc. Esto sin olvidar a la familia como parte fundamental del equipo multidisciplinar, ya que toda la información de la dieta del niño, las conductas y otras características relevantes para la intervención será esta quien la aporte.
Las familias podrán ofrecernos datos relacionados con el contexto y las necesidades familiares, detalles sobre lo que come el niño, cómo come, lo que come la familia y sus rutinas en el momento de las comidas. Además, los objetivos que establezcan los padres son los más adecuados para el funcionamiento y calidad de vida de estas familias.
Para describir de manera más precisa las dificultades alimentarias en niños y niñas, los profesionales sanitarios utilizan la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) (Adams, 2022). Al analizar la CIF en conjunto con la American Occupational Therapy Association (AOTA), podemos observar que ambas coinciden en varios términos clave.
A continuación, se destacan los conceptos más relevantes que dan sentido a la terapia ocupacional y que son compartidos tanto por la AOTA como por la CIF (Ballesteros et al., 2015):
Tabla 8: Términos que comparten la CIF y la AOTA. Fuente: Elaboración propia.
La bibliografía ha ido centrándose principalmente en la alimentación selectiva y en el aumento de la ingesta de alimentos en niños con TEA, dejando de lado el impacto que la alimentación puede causar en el desarrollo del niño o en la propia actividad y participación a la hora de comer (Adams, 2022; Marshall et al., 2014).
Por tanto, la evaluación y el manejo de las dificultades alimentarias se han basado principalmente en modelos médicos de intervención, este se centra más en el trastorno alimentario específico como el "problema" que hay que "solucionar".
Por otro lado, se ha prestado poca atención a las formas en que el contexto y la cultura pueden influir en las conductas alimentarias del niño y en las experiencias a la hora de comer, en concreto en el establecimiento de rutinas y rituales a la hora de comer (Adams, 2022; Marshall et al., 2014).
Tabla 9: Clasificación según la CIF TEA y dificultades en la alimentación. Fuente: Adaptado de (Adams, 2022).
Como se puede observar, estas cuestiones pueden ser problemas a la hora de crear una intervención ajustada a las necesidades del niño y su familia, ya que no se recoge la información necesaria para esta.
Los profesionales sanitarios que se dediquen a tratar las dificultades de alimentación en niños con TEA deberían de centrarse en el modelo de la CIF con el cual se pueden analizar diferentes áreas, recogiendo una información más amplia que los modelos médicos.
Por ello reflejar que los terapeutas ocupacionales podrían ofrecer esta práctica holística, ya que, la práctica de la terapia ocupacional abarca todo lo que rodea a una persona, todo lo que las investigaciones han ido dejando por el camino.
Esto se refiere a la recogida de información del problema principal, observar cual es el impacto en el desarrollo del niño, como es su participación a la hora de comer, como es el entorno donde el niño come, y cuáles son sus rutinas, rituales y cultura de cada familia.
Una vez recogida toda esta información se podría realizar un razonamiento clínico, el cual puede ofrecernos una orientación para comenzar a intervenir, cuales son realmente las causas del problema e ir trabajando sobre estas.
Tras la revisión de la literatura puede observarse la ausencia de unos pilares sólidos en los que apoyarse para realizar una evaluación lo más ajustada posible en niños con TEA de 0 a 6 años, la bibliografía actual ha estudiado las siguientes herramientas estandarizadas para la valoración de los problemas de alimentación en autismo:
Fue diseñada para descubrir problemas de alimentación en niños de seis meses a 6 años de edad (Safwat Abdelhameed et al., 2021). Está enfocada a evaluar la relación entre el niño y el cuidador durante las comidas, así como los comportamientos problemáticos que puedan surgir durante el proceso de alimentación.
Por otro lado, tenemos herramientas no estandarizas que nos aportan gran información como un perfil de alimentación (Adams, 2022), entrevistas a las familias y grabaciones de video cuando no podemos intervenir en el hogar (Lee et al., 2024). Tienen como objetivo conocer las preferencias alimenticias, cantidad, contexto, entorno, comportamiento durante las comidas, rutinas, apetito, condiciones médicas, etc.
Como se ha comentado en el apartado de diagnóstico del TEA, la necesidad de una detección temprana e intervención precoz especializada podría hacer referencia al servicio de atención temprana, este está relacionado y justificado con la neuroplasticidad, (Rojas et al., 2019; Velarde-Incháustegui et al., 2021). Gracias a esta se puede ir modificando el desarrollo y el funcionamiento cerebral de base. Está demostrado que la estimulación de nuevas experiencias puede contrarrestar la predisposición genética, además de poder crear nuevos circuitos neuronales (Zalaquett et al., 2015).
La atención temprana (AT) actualmente está dirigida a niños/as entre los 0 y los 6 años que presentan (Roig Vila & Urrea Solano, 2020):
Hoy en día, en España, se está trabajando para que los servicios de AT se guíen por el modelo centrado en la familia. Este tipo de intervenciones es individualizada centrándose en la necesidades del niño/a y su familia, se centra en trabajar desde las fortaleza y no en las debilidades, tiene por objetivo mejorar y facilitar el desarrollo del niño/a, fortalecer el funcionamiento familiar y generar oportunidades de aprendizaje en contextos naturales (Puerto Martínez, 2020).
Los programas de intervención temprana muestran que, si no se modifican las rutinas diarias de los niños y niñas, no se producirán cambios cuantificables en su desarrollo(Zalaquett et al., 2015). Esto sugiere que los niños aprenden más rápidamente en un entorno ecológico, rodeados de sus figuras de referencia, especialmente sus familias. Por esta razón, en atención temprana se debería privilegiar un modelo centrado en la familia, que no solo considere las características del niño o la niña, sino también el contexto familiar como parte fundamental del proceso de intervención.
Otra justificación para utilizar el modelo centrado en la familia, es que también se centra en aspectos emocionales de la propia familia. Los profesionales debemos dar apoyo desde el diagnóstico, y a su vez ir acompañando a las familias durante el proceso del desarrollo, para que estas puedan comprender y conocer mejor a su hijo/a con TEA (Zalaquett et al., 2015).
Es importante destacar que varios estudios han demostrado que las intervenciones mediadas por los padres de niños y niñas con TEA resultan en mejoras más significativas en áreas clave, como la atención, el lenguaje, las interacciones comunicativas sociales, el juego, el funcionamiento adaptativo y los comportamientos característicos del espectro (Adams, 2022; López-Nieto et al., 2022). En definitiva las intervenciones que incluyen a las familias han sido descritas como exitosas en el tratamiento del autismo (Imperatore et al., 2020).
Con esto se puede justificar, que cuando existan problemas en la alimentación sería adecuado utilizar una intervención centrada en la familia como muestran los estudios, ya que la alimentación es una rutina diaria de las familias. En concreto los profesionales aportaríamos estrategias a estas, para que sus hijos/as puedan aprender e interiorizar los cambios en el momento de comer.
Por otro lado, debemos empoderar a los padres para que ellos sean quienes controlen y modifiquen el entorno físico y social que rodea al niño/a. Con el fin de que puedan aumentar el repertorio alimenticio, que el niño/a sea capaz de permanecer más tiempo en la mesa, que el niño/a se relacione más con los miembros de la familia y coma de forma autónoma.
Como se comentaba en apartados anteriores las dificultades en la alimentación pueden provocar a su vez dificultades en otras áreas o que los niños y niñas con TEA no solo tengan dificultades en la alimentación. Por lo tanto, desde terapia ocupacional, al ser una profesión holística donde se tienen en cuenta todas las áreas del niño/a, no solo nos centraremos en la alimentación, sino que, iremos trabajando otros aspectos del desarrollo junto con sus familias.
En primer lugar, se lleva a cabo una valoración inicial donde se recoge información con escalas no estandarizas como las entrevistas familiares, con esta se pretende conocer las necesidades familiares y poder ir estableciendo objetivos.
Para evaluar el estado de desarrollo madurativo de los niños, se pueden utilizar dos escalas ampliamente empleadas en el ámbito de la atención temprana, las cuales se describen a continuación:
A su vez la información recogida se puede plasmar en las áreas siguientes:
Estas escalas ASQ-3 y MEISR en muchas ocasiones sirven para que las familias comprendan en qué nivel del desarrollo se encuentra sus hijos e hijas. Incluso ser ellas mismas quienes encuentren las actividades o juegos adecuados para trabajar las habilidades que se pretenden conseguir en función del momento del desarrollo en el que se encuentren sus hijos e hijas.
Por otro lado, reflejar que existe un “inventario del Espectro Autista” que fue diseñado por Ángel Riviére en 1997, más conocido como inventario IDEA, está compuesto por 12 dimensiones que a su vez se presentan en cuatro niveles. Este inventario nos sirve sobre todo para valorar la severidad de los rasgos autistas, para ayudar a formular estrategias de tratamiento y evaluar si existen cambios a medio o largo plazo (García-Gómez, 2021). Las cuatro escalas en las que se divide son:
En este se centra en explicar cómo sería una valoración de alimentación en la infancia, nos centraremos sobre todo en crear un protocolo de valoración paralelo a la AOTA.
Tener en cuenta el diagnóstico de TEA es importante, ya que este se relaciona con problemas alimentarios, pero no es lo más importante. Es fundamental realizar una valoración precisa para evitar atribuir directamente los síntomas a la condición autista sin considerar la posibilidad de que puedan estar asociados a otras patologías (Baraskewich et al., 2021). Un diagnóstico puede no estar justificado, pero reunir un conocimiento exhaustivo de los problemas alimentarios o de alimentación del niño permitirá a los profesionales determinar el tratamiento más adecuado (Baraskewich et al., 2021).
Por otro lado, no se debe olvidar valorar las necesidades específicas de la familia a la hora de comer. Se debe consultar a la familia para comprender como funciona el contexto familiar, la estructura de los horarios de las comidas y conocer como manejan las dificultades de alimentación dentro de su entorno familiar (Adams, 2022).
En terapia ocupacional, se tiene en cuenta todo lo mencionado anteriormente. En primer lugar, se realiza una evaluación exhaustiva del problema para identificar su causa. A partir de esta información, se lleva a cabo un razonamiento clínico detallado, con el objetivo de ofrecer una intervención personalizada que se ajuste a las necesidades específicas de cada niño o niña y su familia.
Comenzaremos con una “evaluación ocupacional”, se trata del principio de cada intervención. Gracias a esta se recoge y analiza la información para la elaboración de una hipótesis donde se relacionan las dificultades y las causas que las producen (Talavera-Valverde et al., 2022).
Para la recogida de datos existen cuatro procedimientos teóricos (AOTA, 2020):
El último método de recogida de información (top-down, bottom-up y environement first) podría ser el que mejor se adapte como previo paso a una intervención de alimentación, ya que tenemos que valorar las destrezas y habilidades, como es ejecutada la actividad, donde y como es el lugar donde se lleva a cabo, entre otros aspectos.
Si el protocolo de valoración es basado en este último procedimiento, el orden de valoración podría ser el siguiente:
En primer lugar, es fundamental determinar si existe algún problema de salud subyacente. Para ello, se utilizarán las historias clínicas del niño o niña, las cuales proporcionarán información sobre su estado de salud, evaluado por un médico especialista.
Se investigará la posible presencia de problemas gastrointestinales o cualquier enfermedad no diagnosticada previamente. Es necesario valorar si el niño ha experimentado dolores estomacales, úlceras, alergias, intolerancias, entre otros. Además, resulta crucial revisar si el niño está bajo tratamiento con medicación psiquiátrica, ya que ciertos fármacos pueden influir en su comportamiento y en su relación con la alimentación.
En segundo lugar, el terapeuta ocupacional, en colaboración con el logopeda, realizará una valoración exhaustiva de la estructura orofacial y corporal, así como del procesamiento sensorial del niño durante la alimentación.
Por un lado, se evaluará la estructura orofacial, registrando la fuerza y la coordinación de los músculos involucrados en la masticación y la deglución. Esto incluye la observación del movimiento y control de la lengua, el sellado de los labios, la posición y articulación de la mandíbula, la mordida, la alineación de las piezas dentales, los patrones de respiración y la posible presencia de bruxismo.
Por otro lado, se valorará la postura y el tono muscular general del niño. Una postura adecuada es esencial para garantizar una alimentación segura. Se evaluará la sedestación durante las comidas, observando el control postural, el control cefálico y la alineación corporal.
Simultáneamente, se llevará a cabo una valoración del procesamiento sensorial, en la que se comprobará si el niño presenta hipersensibilidad o hiposensibilidad, tanto en relación con los estímulos alimentarios como con los del entorno. Además, se analizarán las respuestas del niño ante características sensoriales del alimento, como su color, forma, olor y sabor, así como las respuestas interoceptivas relacionadas con la percepción interna del cuerpo.
Podemos utilizar el Perfil Sensorial (Sensory Profile) de Winnie Dunn (Fonseca Angulo et al., 2020). Se analizarán los alimentos según sus características sensoriales (textura) conociendo las características de estos. para comprobar cuáles son los que si tolera el niño e ir introduciendo alimentos que compartan las mimas característica de forma gradual.
Continuamos recogiendo información para complementar el apartado anterior. Una vez analizada la estructura orofacial y el procesamiento sensorial, procedemos a evaluar la función del niño o niña. Según la American Occupational Therapy Association, la función se refiere a la capacidad de una persona para realizar actividades, específicamente en lo que respecta al desempeño de las actividades cotidianas. En este contexto, debemos observar cómo se llevan a cabo los pasos involucrados en la alimentación.
Por un lado, se evalúan las funciones orofaciales, con un enfoque particular en la masticación y la deglución.
Por otro lado, se presta atención a las praxias relacionadas con el uso de los cubiertos, la coordinación bimanual, y la motricidad fina y gruesa de los miembros superiores. Esto incluye observar cómo el niño coordina los movimientos necesarios para manipular los utensilios de manera efectiva durante la comida.
Se valorarán las características de los objetos utilizados durante las comidas, como los cubiertos, vasos y platos, para asegurarnos de que se adapten a las necesidades e intereses del niño o niña. Esto incluye aspectos como la altura de la mesa y las características de la silla que utiliza.
Asimismo, se debe observar el espacio físico en el que el niño o niña come, considerando factores como la iluminación, el nivel de ruido, la temperatura y cualquier barrera física presente en el entorno.
En cuanto a las demandas sociales, se deben observar y analizar varios aspectos relacionados con las interacciones durante las comidas. Para ello, nos preguntaremos con quién suele comer el niño, si lo hace solo, si necesita la presencia de un adulto en particular, o si come en compañía de otros niños o niñas, entre otros factores. Esto nos permitirá comprender mejor el contexto social que rodea la alimentación y su impacto en el comportamiento del niño.
En relación a la secuencia y el tiempo, es importante observar varios aspectos relacionados con la rutina alimentaria del niño. Se debe evaluar cuánto tiempo necesita para comer, si siempre lo hace a la misma hora, si la familia sigue una rutina establecida en las comidas o si existen cambios a lo largo de la semana. Este análisis nos ayudará a identificar posibles patrones o dificultades relacionados con la organización temporal y secuencial de la alimentación.
Finalmente, se registrará el comportamiento del niño o niña durante las comidas, observando las conductas específicas que se presentan en ese momento. ¿Qué acciones realiza el niño o niña mientras come?
Figura 3: Protocolo de valoración. Fuente: Elaboración propia.
Es recomendable crear un registro de recopilación de información que permita organizar toda la información expuesta anteriormente. De esta manera, se podrán identificar fácilmente los aspectos más relevantes y, a partir de allí, trabajar desde el razonamiento clínico para guiar la intervención de manera efectiva (ANEXO 2).
Tabla 10: Registro de alimentación. Fuente: Elaboración propia.
A pesar de la gran prevalencia que existe acerca de los problemas de alimentación que padecen los niños/as con TEA, las investigaciones acerca de que tratamiento sería el más efectivo para esta problemática son escasas (Adams, 2022; Marshall et al., 2015).
A la hora de seleccionar las técnicas o modelos más adecuados para la intervención, los profesionales se enfrentan a un desafío significativo. En muchas ocasiones resulta muy difícil dar con el tratamiento y con la intervención adecuada, debido a las dificultades para llegar a la etiología del TEA, conocer la causa de los problemas de alimentación y la necesidad de estudios que muestren la mejor práctica clínica (Adams, 2022).
Se está estudiando que la formación de los padres se convierte en una forma de intervención útil para abordar la selectividad alimenticia en los con niños/as con TEA, ya que el uso de estrategias inadecuadas por parte de estos, podría dificultar aún más la ingesta y aumentar los comportamientos desadaptativos (Adams, 2022).
En un meta-análisis de Marshall, se ha cuantificado que resulta más exitoso el tratamiento en alimentación cuando los que aplican las estrategias son los padres que realizan la intervención en sus entornos domésticos (Baraskewich et al., 2021; Marshall et al., 2015).
Las estrategias que se han utilizado tanto en el ámbito clínico como aquellas facilitadas para su implementación por las familias incluyen: preparación de las comidas y adaptabilidad; refuerzo positivo, juego e imaginación; encadenamiento, modelado, moldeamiento (Adams, 2022; Marshall et al., 2015).
Otra forma de intervención que ha generado interés y demostrado efectividad es la teleterapia. Se ha observado que, cuando se proporciona a niños y niñas con TEA y a sus familias, junto con una estimulación continua, esta modalidad conduce a mejores resultados clínicos y a una mayor satisfacción por parte de las familias con los servicios de terapia recibidos (Adams, 2022).
Revisando la literatura se ha podido extraer diferentes técnicas e intervenciones más utilizadas en los problemas de alimentación en esta población, se han observado que las más utilizadas han sido intervenciones conductuales y sensoriomotoras.
Son las más utilizadas en niños/as con TEA y en concreto para hacer frente a los problemas en la alimentación. Se ha demostrado que la intervención médica y conductual combinadas en entornos estructurados han sido favorecedoras para mejorar la selectividad alimentaria severa (Adams, 2022).
Para producir cambios en la inflexibilidad y restricción mediante el aumento de la aceptación de alimentos no preferidos, se ha comprobado que podría ser efectivo el uso de refuerzos individualizado (refuerzo positivo) (Portilla Revollar, 2023), también la exposición jerárquica a alimentos no preferidos. Ambas aumentan la aceptación de nuevos alimentos e incluso solicitud espontánea por parte de los niños/as de nuevos alimentos (Adams, 2022).
Dentro de este tipo de intervención uno de los modelos más utilizados y con mayor evidencia tanto en problemas de alimentación como para abordar otros problemas de la conducta que puedan presentar los niños/as con autismo es el Análisis Conductual Aplicado (ABA) (Zhu & Dalby-Payne, 2019). ABA fue creado basándose en los principios del conductismo de Skinner, es un enfoque estructurado y basado en la evidencia. Utiliza técnicas como el refuerzo positivo, la descompensación de tareas y el análisis de datos para enseñar habilidades y modificar conductas.
Dentro de este tipo de intervención las técnicas que han sido más utilizadas en alimentación son: el enfoque sensorial oral secuencial (SOS) es un programa de desensibilización sistemática (exposición gradual), el proceso es intentar desensibilizar gradualmente al niño/a para que coma una mayor variedad de alimentos. Existen estudios que apoyan que el SOS sería más beneficiosos para niños/as con hiperreactividad (Rojas et al., 2019).
Otro enfoque es el de la Integración Sensorial. Trata de técnicas que incluyen la introducción de diferentes texturas, sabores y temperaturas en las comidas. Combina diferentes aspectos que consisten en ir introduciendo alimentos de manera gradual, en un entorno controlado y cómodo, a la vez se ofrece al niño/a que explore alimentos sin presión (Portilla Revollar, 2023; Rojas et al., 2019).
A continuación se presentan algunos ejemplos de problemáticas comunes junto con sus posibles estrategias de intervención. Estos han sido extraídos de la Guía de Intervención ante los Trastornos de la Alimentación en niños y niñas con TEA, elaborada por la Federación de Autismo de Madrid:
Tabla 11: “Posibles actuaciones en función de que problema se presente en la alimentación según la federación de Autismo de Madrid”. Fuente: Adaptado de (Baratas, Hernando, Mata, & Villalba, 2013)
Ventoso, 2000 refleja que para conseguir los mejores resultados se debe planificar de forma cuidadosa cuales van a ser los pasos, las condiciones, requisitos a tener en cuenta, etc. Como en cualquier intervención de autismo, para guiar la intervención ella propone (Ventoso, 2000):
Tabla 12: “Los detalles que nos pueden hacer fracasar, problemas específicos y pautas de intervención inadecuadas”. Fuente: Ventoso, R. (2000). El niño pequeño con autismo, págs. 153-173.
Tabla 13: “Problemas específicos y actuación”. Fuente: Ventoso, R. (2000). El niño pequeño con autismo, págs. 153-173.
Tabla 14: “Pautas inadecuadas”. Fuente: Ventoso, R. (2000). El niño pequeño con autismo, págs. 153-173.
Para finalizar, es necesario reflejar aspectos que la literatura muestra acerca de la metodología de las intervenciones, entendiendo como metodología de la intervención: la temporalización, número de sesiones, consideraciones a tener en cuenta post-tratamiento.
Para argumentar estos aspectos tan importantes nos hemos basado en un trabajo de J. Marshall, 2015. Se trata de una revisión sistemática y meta-análisis.
Respecto a la cantidad de sesiones varía mucho el número, serían alrededor de 12 y 224 sesiones para alcanzar los objetivos establecidos respecto a los problemas de alimentación en niños/as con TEA. Por otro lado, no es mejor ofrecer mayor número de sesiones ni más intensidad del tratamiento, esto no muestra resultados respecto a la disminución de conductas no deseables o conseguir las deseables (Marshall et al., 2015).
En relación a cuantificar los resultado para posibles estudios futuros. Se ha visto que para cuantificar los resultados a lo largo del tratamiento en problemas de selectividad alimenticia, sería mejor tener como variable dependiente el número o porcentaje de bocados aceptados (ingesta de volumen) y el número de alimentos consumidos (la variedad).
Por otro lado, se sugiere que sería una medida más significativa a largo plazo un análisis de la ingesta de macronutrientes y micronutrientes a partir de un diario de alientos prospectivo o de la información de la puntuación de la variedad de alimentos.
Otro aspecto muy importante, es que se sugiere realizar un seguimiento a largo plazo una vez terminado el tratamiento, debido a que se ha observado muchas recaídas en algunos casos.
A modo de conclusión, destacar que debido a la prevalencia y la creciente evidencia de que el TEA puede ser diagnosticado a partir de los 2 años, la comunidad científica se ha enfocado en el diseño y evaluación de intervenciones tempranas, reconociendo que estas son las más eficaces para los niños con dificultades en el neurodesarrollo. En el ámbito de las dificultades de alimentación, aunque se ha avanzado, queda mucho trabajo por parte de los profesionales.
Actualmente, se sabe que no existe un enfoque único ni un programa específico para abordar los trastornos alimentarios en niños con TEA, ni tampoco hay consenso sobre cuáles son las mejores estrategias a seguir.
Sin embargo, lo que se reconoce como fundamental en las intervenciones es la necesidad de centrarse en las fortalezas de la familia, aprovechándolas para fomentar cambios positivos en el desarrollo del niño o la niña. Por tanto se debe hacer un esfuerzo por encontrar aquellas oportunidades de desarrollo dentro de las propias familias, promoviendo una participación activa y un trabajo constante por parte de ellas. Son aspectos que los profesionales, en este caso los terapeutas ocupacionales, deben mejorar y potenciar en la práctica clínica.
En definitiva, los terapeutas ocupacionales deben intensificar sus esfuerzos en estudiar y generar publicaciones sobre la alimentación, dado que esta área de intervención está firmemente respaldada por los marcos teóricos y modelos de práctica propios de esta profesión. Así, se abordarían estos problemas, como lo demuestra la evidencia científica, de manera integral y centrada en la persona y su entorno familiar, características fundamentales de la terapia ocupacional.
Por favor responda a estas preguntas sobre su hijo/a. Tenga en cuenta cómo su hijo/a se comporta habitualmente. Si usted ha visto a su hijo/a comportarse de una de estas maneras algunas veces, pero no es un comportamiento habitual, por favor responda no. Seleccione, rodeando con un círculo, Muchas gracias.
© 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton. Traducción y adaptación en España: Grupo Estudio MCHAT España
Hoja de Puntuación Por favor tenga en cuenta: Sí/No han sido sustituidos por Pasa/No Pasa
© 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton. Traducción y adaptación en España: Grupo Estudio MCHAT España
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