https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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OBJETIVO: concienciar sobre la importancia y necesidad del abordaje precoz y eficaz para el correcto control del dolor oncológico en el paciente terminal, facilitando información sobre diferentes fármacos.
DESARROLLO: el dolor se considera una sensación desagradable debido a los sentimientos negativos experimentados por el paciente. La incidencia del dolor en el paciente oncológico terminal es muy elevada. En consecuencia de los avances en la evaluación del dolor se han mejorado las cifras del dolor controlado en el final de la vida pero estudios demuestran que los índices de pacientes que mueren con dolor severo son excesivos. Con el desarrollo de los cuidados paliativos los pacientes terminales son tratados mediante una terapia individualizada, integral y eficaz. La variedad de fármacos analgésicos es elevada y los profesionales sanitarios deben conocer las características clínicas de cada uno.
CONCLUSION: el control adecuado del dolor en el paciente terminal es indiscutible desde una visión ética. El sufrimiento físico y psicológico que provoca este síntoma en el paciente y sus familiares son muestra del impacto. El tratamiento debe ser precoz, eficaz y el paciente debe ser valorado de manera integral y continua.
PALABRAS CLAVE: dolor/definición; dolor/valoración; dolor/paliativo; dolor/tratamiento; dolor/fisiología; dolor/clasificación.
OBJECTIVE: raise awareness about the importance and need of an early and effective approach to the correct control of cancer pain in the terminal patient, providing information on different drugs.
DEVELOPMENT: pain is considered an unpleasant sensation due to the negative feelings experienced by the patient. The incidence of pain in the terminal cancer patient is very high. As a result of the advances in pain assessment, the figures for controlled pain at the end of life have improved. However, studies show that the rates of patients dying with severe pain are excessive. With the development of palliative care, terminal patients are treated with an individualized, comprehensive and effective therapy. The variety of analgesic drugs is high and health professionals should know the clinical characteristics of each. CONCLUSION: the adequate control of pain in the terminal patient is indisputable from an ethical perspective. The physical and psychological suffering caused by this symptom in the patient and his family are a sign of the impact. The treatment must be early, effective and the patient must be assessed comprehensively and continuously. KEY WORDS: pain/definition; pain/assessment; pain/paliative; pain/treatment; pain/physiology; pain/clasification.
Según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) el cáncer es una enfermedad caracterizada por el desarrollo anormal de las células del cuerpo. Estas se dividen, crecen y se diseminan sin límite en cualquier parte del cuerpo sin control. Al contrario que las células normales las células tumorales no tienen establecido un periodo de muerte y en consecuencia la multiplicación incontrolada destruye los tejidos normales formando masas llamadas “tumores” o “neoplasias”. (1,6)
Tanto a nivel mundial como en España la incidencia del cáncer ha aumentado en los últimos 20 años en consecuencia del aumento poblacional, la mayor esperanza de vida y a las técnicas de detección precoz de enfermedades. Aunque la incidencia haya aumentado, la mortalidad ha disminuido. (1,7) Anualmente se diagnostican 17 millones de nuevos casos en el mundo y estas causaron 8.8 millones de muertes en 2015 (segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares, siendo causa de una de cada seis defunciones). (6) La mayoría de los casos se diagnostican en fase avanzada e incurable. Más de la mitad de los tumores malignos son diagnosticados en países desarrollados y de estos se curan menos del 30%. (2) Alrededor del 50% de los españoles con cáncer viven más de 5 años. (1) Se considera que el 70% de los pacientes enfermos de cáncer precisan cuidados paliativos, lo cual significa que millones de personas precisaran de cuidados esenciales en el final de la vida. (2)
Dentro de la variada clínica que provoca esta enfermedad el dolor es uno de los principales síntomas y el que más preocupa a pacientes oncológicos y familiares (3). La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 4 millones de personas al día sufren dolor provocado por una enfermedad neoplásica suponiendo estos datos una prevalencia del 52-82%. El 40-50% de los pacientes con dolor refieren una intensidad moderada-severa y el 25-30% insoportable. Estas cifras aumentan en la fase terminal de la enfermedad, suponiendo que entre el 60 y el 90% de los pacientes sufren esta sintomatología. (3,6,10)
Estos datos demuestran un mal abordaje del dolor, bien durante el transcurso de la enfermedad (referido por un 30% en tratamiento activo) como en el final de la vida. (2) A diario mueren pacientes oncológicos con dolor insoportable y esto es debido a factores como la ignorancia de la variedad de fármacos que existen, el miedo a una dependencia psicológica del paciente a fármacos opioides o a no aplicar medidas paliativas disponibles actualmente. (3)
El paciente con una enfermedad terminal o estadio IV del cáncer supone un contexto difícil para el paciente y sus familiares. Esta fase de la dolencia supone que el paciente únicamente recibirá tratamiento paliativo ya que se han agotado las terapias curativas. Por tanto, se considera que la “enfermedad terminal” provocará la muerte a corto-largo plazo (esperanza de vida de menos de 6 meses) y siendo esta incurable, avanzada y progresiva el paciente sufrirá una sintomatología cambiante e intensa. Esta situación provoca un alto impacto en el paciente y la familia y precisa de cuidados continuos, desde el momento del diagnóstico con una transición gradual entre cuidados de tratamiento activo y los cuidados paliativos. (2,7)
Ilustración 1: transición gradual de los cuidados paliativos. (2)
La OMS define los “cuidados paliativos” como “El cuidado total de los pacientes cuya enfermedad no responde al tratamiento curativo. Son de especial importancia el control del dolor y otros síntomas físicos, así como la atención a los problemas psicológicos, sociales y espirituales. El objetivo de los cuidados paliativos es conseguir la mejor calidad de vida del paciente y su familia”. (2,6)
El objetivo de la medicina paliativa es hacer ver la importancia de una calidad de vida optima hasta el final de la vida, se trata de una disciplina activa, que promueve la rehabilitación del paciente y busca y respeta la autonomía y dignidad de este. Adopta medidas preventivas ante posibles complicaciones, basándose en un abordaje precoz y eficaz, teniendo en cuenta el binomio agresividad-beneficio para el paciente. Los cuidados paliativos han demostrado ser la respuesta más humana ante la muerte, se han desarrollado significativamente en los últimos años aprovechando los avances científicos en los fármacos y las técnicas paliativas de confort a su disposición. (2,3,6,7,9)
La instauración y evolución de los cuidados paliativos ha estado ligada a factores culturales, antropológicos y políticos. (2,9) Sus inicios de remontan a los escritos de Kluber Ross sobre la muerte y la fundación de los “Hospices” de la mano de Sicely Saunders. En 1986 la OMS público la escalera analgésica para el paciente con cáncer en el “Alivio de dolor en cáncer” como estrategia dentro de su campaña para favorecer el control del cáncer. El movimiento sentó sus bases cuando en 1990 la OMS adoptó la definición de los Cuidados Paliativos de la Sociedad Europea: “cuidado activo total de los enfermos, cuya enfermedad no responde al tratamiento curativo”. (2)
Aunque estuviera considerado de tal manera desde hace muchos años, en 2004 la International Association for the Study of Pain (IASP) junto con la OMS declaro en la primera Campaña Contra el Dolor en Ginebra que “el alivio del dolor debería ser un derecho humano”. (9)
En 2010 la OMS puso en marcha el “Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020”, y entre sus fines destacó el siguiente: “elaborar normas e instrumentos para orientar la planificación y la ejecución de las intervenciones de prevención, diagnóstico temprano, tratamiento, cuidados paliativos y atención a los supervivientes a la enfermedad”. (6)
Estudios han demostrado que un buen control de los síntomas como el dolor genera menos alteraciones orgánicas y psicológicas en el paciente. Por tanto, el objetivo de la revisión bibliográfica será facilitar información contrastada sobre el dolor y el control farmacológico eficiente de este en el paciente terminal, para así favorecer un final de vida digno evitando el sufrimiento. (3)
El dolor está presente en el 80% de los pacientes con cáncer. (2) Históricamente se ha considerado que definir el dolor es una tarea difícil. Esto es debido a todos los elementos que incorpora. La International Association for the Study of Pain (IASP), creada en Seattle en 1973 tras celebrarse el primer simposio sobre el dolor, define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, con daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho daño”. (3,4,9,10)
Por otra parte, la Real Academia Española (RAE) define el dolor como “una sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior, sentimiento de pena o congoja”. (3,8)
Como se puede observar esta definición engloba diferentes factores. Por una parte, conlleva que el dolor se trata de una experiencia personal, individual y de sufrimiento subjetivo debido a que evoca emociones e interrelaciona aspectos psicológicos y culturales. Su origen es multicausal, de origen mixto y posee diversas características anatómicas y fisiopatológicas. Se trata de una sensación desagradable. Por otra parte, hace referencia a la presencia de un estímulo nocivo como causante del daño tisular, teniendo en cuenta que hay personas que refieren dolor en ausencia de una causa fisiopatológica conocida como puede ser el daño tisular. Aun así, se debe aceptar como dolor esta consideración de los pacientes. (2,3,4,10)
El dolor es cambiante en el tiempo, depende de la evolución de la enfermedad, el uso de diferentes terapias, los efectos adversos de los fármacos, el uso de cuidaos paliativos y de experiencias personales del paciente y de sus allegados. (2)
La IASP ha propuesto unos requisitos taxonómicos para caracterizar el dolor, compuesta por 5 rubros: (4,9)
Además, ha dado a conocer la definición de varios términos frecuentemente utilizados por especialistas dedicados al control del dolor para emplear así una correcta terminología y facilitar su diagnóstico: (4,9)
Según la duración del dolor se puede realizar la siguiente clasificación: (3,4)
Su mantenimiento en el tiempo genera cambios en el cuerpo del paciente. Estos son provocados por la inactividad del paciente, debida a la capacidad incapacitante del dolor crónico: pérdida de masa muscular, perdida de coordinación muscula, osteoporosis, aumento de la frecuencia basal, disminución de la motilidad, desnutrición, retención urinaria, alteraciones del sueño, alteración de la respuesta inmunitaria, etc. (4)
Estos cambios suponen para el paciente consecuencias físicas y psicológicas devastadoras y son muestra del impacto de este tipo de dolor. (4)
Tabla 1: comparación del dolor agudo y el dolor crónico. (4)
Según características fisiológicas y farmacológicas, el dolor puede ser nociceptivo, neuropático o mixto: (3,4)
Tabla 2: comparación del dolor nociceptivo y el dolor neuropático. (4)
El dolor además de ser una sensación subjetiva y desagradable constituye un mecanismo sensorial complejo. (2,3,4,9) Este mecanismo dota al paciente de una capacidad refleja para protegerlo y prevenirlo de un daño tisular accidental e intencional.
El sistema nervioso diferencia en si mismo los estímulos sensoriales nocivos de los inofensivos. El cuerpo del nervio se sitúa en los ganglios de la raíz dorsal y los extremos de estos se envían a la periferia y a la medula espinal o tronco cerebral. En la periferia es donde se pueden localizar los nociceptores. Los nociceptores son receptores no especializados situados en terminales nerviosas cuya función será convertir estímulos en señales interpretables por el cerebro. (9)
Los nociceptores se clasifican dependiendo de la fibra nerviosa en la que desemboca la terminal. Los primeros, las fibras C, son de diámetro reducido, amielínicos y conducen el impulso a baja velocidad (2m/segundo, 7.2km/h). Los segundos, las fibras Ad, son de diámetro más grande, poco mielinizados y conducen los impulsos a mayor velocidad (20m/segundo, 72km/h). Los nociceptores responden a estímulos termales, mecánicos y químicos gracias a las fibras C y a mecánicos y termomecánicos gracias a las fibras Ad. (9)
El que los nociceptores estén formados por estos dos tipos de fibras explica que el dolor se sufra primero como agudo y rápido (epicítrico, fibras Ad) y más tarde embotado y de larga duración (protopático, fibras C). (9)
La activación de los nociceptores en la periferia esta modulada por sustancias químicas que se liberan cuando aparece el daño tisular. Estas sustancias son las encargadas de determinar el nivel de actividad nerviosa, es decir, son las encargadas de determinar la intensidad del dolor que padecerá el paciente. El estímulo continuo y/o repetido de estos receptores provoca una disminución del umbral del dolor y dolor espontaneo. (9)
Ilustración 2: fisiología del dolor, sustancias químicas. (9)
La liberación local de la sustancia química P y de histamina (por parte de los mastocitos) causa vasodilatación e hinchazón y así protege el área dañada provocando conductas de aislamiento de la zona en el paciente. A esto se le llama “función protectora del dolor”. (9)
Ilustración 3: origen de las sustancias quimicas que interfieren en la fisiología del dolor.
Las rutas más importantes para la trasmisión del dolor son la espinotalámica y la trigeminal:
Vía espinotalámica: esta vía transmite la información del dolor y estímulos térmicos menores a 45ºC. El mal funcionamiento de esta vía puede a su vez suponer una causa de dolor. Las fibras nerviosas de los ganglios situados en la raíz dorsal envían ramas formadas por 1 o 2 segmentos en dirección ascendente o descendente antes de entrar en la materia gris. En la materia gris espinal las fibras conectan con las neuronas inervadas en la lámina I de Rexed (inervadas por las fibras Ad) y en la lámina II (inervada por las fibras C). A su vez están células inervaran las células del núcleo propius (área de la materia gris, láminas de Rexed IV-V y VI) de las cuales las fibras ascendentes conducirán los estímulos por la medula espinal y el puente e inervaran áreas específicas del tálamo.
Ilustración 4: Via espinotalamica. (44)
Vía trigeminal: los núcleos craneales VII, IX y X junto con las fibras que tienen origen en el ganglio trigeminal son los encargados de trasmitir los estímulos dolorosos de la cara. Las fibras nerviosas tras pasar por el tronco cerebral hasta la medula e inervan el complejo nuclear trigeminal. Tras esto cruzan la línea media neural y ascienden para inervan las células talámicas en el lado contralateral. Esta are del tálamo, además de recibir información por la vía espinotalámica y la vía trigeminal también recibe información sobre el tacto o la presión. De esta manera, gestionando la información sensorial y la somática que se envía desde el tálamo hasta el área cortical es posible tratar la localización y la intensidad del dolor y convertirse así en un “sentimiento doloroso localizado”. La lesión de esta vía es la encargada de producir la “neuralgia trigeminal”. Por otra parte, los cambios en la gestión cortical de los estímulos pueden conllevar procesos dolorosos como en “dolor fantasma”. (9)
Ilustración 5: Vía trigeminal. (44)
La complejidad en la evaluación y medición del dolor del paciente es también consecuencia de este complejo proceso nervioso. (9)
El estímulo doloroso que de inicio al proceso de conducción puede tener su origen en: (9)
En la definición del dolor se puede apreciar que las connotaciones subjetivas del proceso doloroso hacen que cada paciente sufra el dolor de una manera diferente. (2,3,4,9) Esto lleva a que la realidad objetiva del estímulo doloroso y la respuesta que el paciente da a ella no sean equivalentes. Se ha observado que en casos como los de la Segunda Guerra Mundial en los que los combatientes sufrían heridas de naturaleza considerable no experimentaban un dolor intenso. También sucede en casos de deportistas que sufren una lesión importante durante los eventos deportivos. Esto explica que existe una modulación endógena del dolor.
Se cree que en la modulación endógena del dolor interactúan 3 diferentes mecanismos: (9)
Ilustración 6: Sistema opiáceo endógeno. (44)
Se llama así al dolor percibido en una zona que no es la fuente original del dolor. Esto sucede cuando el estímulo nocivo proviene de una víscera. Los órganos viscerales no están inervados por fibras Ad pero la información conducida por las fibras C converge en el mismo sitio donde lo hacen las fibras del nervio somático. Esto hace que el cerebro localice la sensación del dolor en el lugar donde se origina el nervio somático. (9)
El procesamiento de la información de una víscera puede suponer la contracción de músculos esqueléticos y la vasodilatación con el consiguiente enrojecimiento en la superficie de esa área. (9)
La naturaleza subjetiva del dolor hace que la valoración y medición de este síntoma conforme una tarea difícil para los profesionales. Se trata de objetivar, mediante la evaluación de la intensidad del dolor (no tanto la calidad de éste) y el alivio que causa la analgesia, un proceso subjetivo que presenta variaciones en el umbral de un individuo a otro. Factores raciales, sexuales, de edad (cuanta más edad el umbral del dolor será más bajo) y de estado psicológico (refieren mayor intensidad los pacientes no premedicados y los que no están tranquilos) interactúan en la forma de experimentar el dolor. (5,9)
El paciente será el tutor de este proceso exponiendo su evaluación sobre los factores que se deben medir: la intensidad y el efecto de la analgesia sobre el dolor. Mediante estos dos valores los profesionales pautaran un tratamiento ajustado a cada paciente. El equipo sanitario debe tener en cuenta los efectos adversos de los fármacos, ya que algunos causan somnolencia y esta confusión puede dificultar la medición por parte del paciente. Una forma que se ha demostrado efectiva para un buen abordaje del dolor es sumar las dosis de analgesia que ha precisado el paciente en 24h. (2,5)
Los avances en la valoración y evaluación del dolor han supuesto un mayor conocimiento en el estudio y el tratamiento de este síntoma y ha posibilitado un abordaje más eficaz. (5)
En la clínica, la intensidad del estímulo únicamente es conocida por el paciente y en muchos casos la naturaleza de éste es desconocida. Los profesionales, por tanto, no cuentan con una variable objetiva y medible. (5) Para ayudar al paciente en el proceso de la valoración y medición de dolor son múltiples las escalas e instrumentos que se han diseñado. Estas herramientas ayudan a evaluar y comparar el dolor tras la administración de la analgesia. Se pude decir que sirven para ajustar el tratamiento más que para diagnosticar el dolor. (2) Las escalas más utilizadas son las siguientes:
Ilustración 7: escala numérica de intensidad del dolor: (2)
Ilustración 8: escala descriptiva simple de intensidad del dolor. (2)
Ilustración 9: escala visual analógica. (2)
Ilustración 10: escala de círculos y colores. (2)
Ilustración 11: escala abreviada de rostros. (2)
Ilustración 12: escala Wong-Baker. (2)
Tabla 3: escala Andersen. (2)
Tabla 4: cuestionario de dolor de McGill. (2)
El paciente debe elegir las palabras que mejor identifican su dolor y puntuar estas con un número. Al final, la suma de las puntuaciones mostrara el resultado total. Indicado para pacientes con dolor crónico ya que ayuda al paciente describir el dolor y evaluar los cambios en este. (5)
Además de utilizar escalas para la valoración de la intensidad del dolor es frecuente la evaluación de la conducta del paciente. En este apartado se evaluará la capacidad incapacitante del dolor en la vida diaria del doliente (ámbito laboral, sueño, actividad física y sexual, alimentación, etc). También se observarán signos de dolor, trastornos del ánimo o alteraciones en el ámbito social. Al contrario que las escalas estas observaciones no cuantifican el dolor, pero serán útiles para evaluar la eficacia del tratamiento analgésico. (5)
Para un abordaje eficaz del dolor en el paciente terminal es necesario valorar el dolor de una forma regular. (5) Como ya se ha comentado en el apartado de la definición del dolor, este es un síntoma cambiante en el tiempo, y además, el tiempo tiene un enfoque diferente en el paciente en estadio IV, ya que se trata de una dimensión crucial. (2,3) El dolor intenso provoca en el paciente una sensación de abandono y aumenta las recciones a este. (2) El objetivo de los sanitarios será mantener la intensidad del dolor del paciente en una valoración menor a 4 en la escala numérica de intensidad del dolor durante las 24 horas del día. (5) Así se conseguirá aumentar las horas de sueño sin dolor y mejorar el dolor el reposo y durante la actividad. (2)
El tratamiento del dolor en el paciente oncológico debe suponer una prioridad para el equipo sanitario. Su objetivo será la desaparición o el alivio de este síntoma. Antes de realizar una pauta farmacológica, y para que el abordaje sea precoz y eficaz, el facultativo deberá atender a los principios generales propuestos por la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL): (3,10)
Todas estas consideraciones influirán en la eficacia del tratamiento farmacológico. (3)
La OMS publica por primera vez en 1984 la “Escalera Analgésica”. Desde entonces este método terapéutico formado por 3 escalones ha sido aceptado de una manera excelente. Estudios demuestran que es eficaz en más del 75% de los pacientes terminales. El objetivo de la escalera analgésica es proporcionar a los facultativos normas básicas para el uso y la administración de los fármacos. (3,6,7,10)
En el primer escalón se encuentran los analgésicos no opioides. Estos están indicados para el control del dolor leve, valoraciones referidas de 1 a 3 en la escala numérica. Indicado en la primera fase del dolor leve y moderado en pacientes que no han sido tratados con opioides. Poseen techo analgésico, no producen dependencia, tolerancia ni depresión respiratoria. Interfieren en la respuesta inflamatoria (antinflamatorios) y disminuyen la fiebre (antipiréticos). (3,6,7,10)
Dentro de este escalón encontramos los fármacos antipiréticos Ácido Acetil Salicílico, paracetamol y metamizol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). (3,6,10)
Al instaurar un tratamiento con estos fármacos se debe considerar la pauta de protectores gástricos en ancianos, paciente con alteraciones cardiovasculares y pacientes con antecedentes de ulceras pépticas o sangrados gastrointestinales previos. (3,6,10)
Fármaco de elección para el alivio del dolor leve-moderado. (3,14) Presenta actividad analgésica, antipirética, antiagregante y antiinflamatoria. (14,15,16)
Su actividad se relaciona con la inhibición de la agregación plaquetaria por medio de la inhibición de la ciclooxigenasa, inhibiendo a su vez la síntesis de prostaglandinas e impidiendo la estimulación de los receptores del dolor por parte de la bradiquinina. Por ello, está indicada a dosis bajas como tratamiento tras un primer evento de isquemia coronaria o cerebrovascular (efecto antitrombótico irreversible). (7,14,15,16)
Se recomienda precaución en pacientes con insuficiencia renal o hepática. (15,16)
Los efectos adversos descritos hasta el momento son los siguientes:
La vía de administración es oral. Se recomienda su toma con alimentos. La vida media de este fármaco depende de la dosis administrada, pero se estima que es de entre 3 y 6 horas. Se elimina por la orina. (7,14,16)
La dosis usual en el adulto es de 650mg cada 4 horas. La dosis máxima será de 1000mg cada 4 horas. (3,7,16)
Fármaco de elección para el alivio del dolor leve-moderado. (3,10,12,13) Es un derivado sintético del p-aminofenol. Presenta actividad analgésica y antipirética (actúa sobre el centro hipotalámico) pero no antiinflamatoria. (7,10,12,13) Fármaco económico. Amplio rango terapéutico. (10)
Su actividad parece estar relacionada con la inhibición de la ciclooxigenasa, inhibe la síntesis de prostaglandinas en el sistema nervioso central bloqueando así la formación del impulso doloroso. (10,13)
Presenta bajo riesgo de efectos secundarios: fármaco de elección en caso de intolerancias y alteraciones gastrointestinales, alergia a AAS y alteraciones en la coagulación (incluyendo tratamiento el tratamiento con anticoagulantes). Se recomienda precaución en pacientes desnutridos, deshidratados, de avanzada edad y/o con disfunción hepática. (10,12)
Los efectos adversos descritos hasta el momento son los siguientes: (12,13)
La vía de administración puede ser oral, rectal o endovenosa (vía de elección en situaciones de urgencia o imposibilidad de administración por otra vía. (10,12,13) Presenta una absorción oral rápida y eficaz. La vida media del fármaco por vía oral es de 1,25 a 3 horas y su metabolito conjugado se elimina por la orina. (10)
Dosis usual en el adulto: 500-1000 mg cada 4-6 horas. No sobrepasar 4g cada 24 horas. (3,7,10,12,13)
Fármaco de elección para el alivio del dolor moderado. Pirazolona con efecto analgésico, antipirético y espasmolítico. Fármaco de elección en dolor de origen visceral. (3,17,18,20)
Su actividad está relacionada con la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en el sistema nervioso central. (20)
Se recomienda precaución en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia renal y/o hepática. (17,19,20)
Los efectos adversos descritos hasta el momento son los siguientes: (17,18,20)
La vía de administración puede ser oral, intramuscular o endovenosa (vía de elección en situaciones de urgencia o imposibilidad de administración por vía enteral). (17) La vida media del fármaco por vía oral es de 2,7 horas y su metabolito se elimina por la orina. (19) La eliminación de su metabolito (ácido rubazónico) puede provocar una coloración (cromaturia) rojiza de la orina, esta desaparece después de la suspensión del tratamiento
(18)
La dosis usual en el adulto es de 500-1000 mg cada 4-6 horas. La dosis máxima oral diaria es de 3.450mg. (3,17,19,20)
Fármacos de elección para el alivio del dolor leve-moderado de origen somático o visceral. Usualmente combinado con opioides para el control del dolor moderado-severo. Presentan actividad analgésica, antipirética, antiagregante y antiinflamatoria. (3)
Presentan dos limitaciones relacionadas con el techo analgésico y los habituales efectos adversos. No se deben utilizar por más de 4 semanas por el riesgo de insuficiencia renal. En este grupo se incluyen los siguientes fármacos:
Se recomienda precaución en pacientes ancianos y pacientes con insuficiencia renal o hepática.
La vía de administración puede ser oral (se recomienda su administración junto con alimentos) o endovenosa en perfusión durante 30 minutos (vía de elección en situaciones de urgencia o imposibilidad de administración por vía enteral). (22)
Aunque hasta la fecha no se hayan notificado efectos graves relacionados con la toma de ibuprofeno son muchos Los efectos adversos que se conocen. Loas comunes por aparatos son los siguientes: (21,22)
Menos frecuentes son ulceras bucales, inflamación gástrica, estenosis esofágica, diverticulitis, colitis hemorrágica. La pancreatitis es un afecto adverso muy raro.
Su eliminación es renal en forma de metabolito inactivo en el 90%. La vida media de este fármaco es de 1,8-2 horas. (21)
Para el alivio del dolor la dosis diaria usual es de 400-600mg cada 6-8 horas vía oral. Dosis diaria recomendada 1200mg. (3,21)
Se recomienda precaución en pacientes ancianos y pacientes con insuficiencia renal o hepática. (23)
La vía de administración es oral y se recomienda su administración junto con alimentos. (23,34)
Los efectos adversos relacionados con la toma de naproxeno son muy raros, pudiendo observarse en menos 1 de cada 10000 pacientes: (23,24,25)
Ilustración 13: Sindrome de Steven Jhonson. (46)
Su eliminación es renal. La vida media de este fármaco es de entre 12 y 15 horas, factor a tener en cuenta a la hora de prescribirlo. (23)
Para el alivio del dolor la dosis diaria usual es de 250-500mg cada 12 horas vía oral. Dosis diaria recomendada 1250mg. (3,24)
Se recomienda precaución en pacientes ancianos y pacientes con insuficiencia renal o hepática. (26)
La vía de administración es oral (se recomienda tomar el comprimido antes de ingerir alimentos), rectal y endovenosa. (26)
Los efectos adversos recogidos por la Agencia Española de Medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) son los siguientes y se consideran frecuentes (pueden afectar a 1 de cada 10 personas): (28)
Las siguientes reacciones adversas se consideran poco frecuentes con afectación a 1 de cada 100 personas: (28)
A continuación, se citan efectos adversos raros que pueden afectar a 1 de cada 1000 personas: (28)
Se considera muy rara la aparición de los siguientes efectos adversos (afectan a 1 de cada 10000 personas): (28)
Su eliminación es 60% renal y 40% con las heces. La vida media de este fármaco es de entre 1 y 2 horas. (27)
Para el alivio del dolor la dosis diaria usual es de 50mg cada 8 horas vía oral. Dosis diaria recomendada 150mg. (3,27)
Se recomienda precaución en pacientes ancianos y pacientes con insuficiencia renal o hepática. (28,29)
La vía de administración es oral (se recomienda tomar el comprimido antes de ingerir alimentos) endovenosa o subcutánea. (3,28,29)
Los efectos adversos más comunes relacionados con la toma de ketorolaco son los descritos a continuación: (28,29,30)
Su eliminación es 91% renal y resto con las heces. La vida media de este fármaco es de entre 5 y 7 horas. (30)
Para el alivio del dolor la dosis diaria usual es de 10mg cada 6 horas vía oral. Dosis diaria oral recomendada 40mg. Si se administra por vía parenteral no se deben sobrepasar 90mg en 24 horas. (3,29,30)
El segundo escalón está formado por opioides débiles. Estos están indicados para el control del dolor moderado, valoraciones referidas de 4 a 6 en la escala numérica. Son utilizados durante periodos cortos, antes de usar opioides potentes, para el dolor leve y moderado. Útil en control del dolor oncológico. Los fármacos de este escalón también presentan techo analgésico. La codeína, dihidrocodeína y el tramadol conforman este grupo. (3,6,7,10)
Fármaco de elección para el alivio del dolor moderado, la tos improductiva y la diarrea. (3,31,32) Su acción surge efecto través de los receptores opioides. La codeína tiene una baja afinidad para este tipo de receptores pero su conversión en morfina hace posible el efecto analgésico. (32,33)
Los efectos adversos descritos hasta el momento son los siguientes: (7,31,32,33)
La vía de administración puede ser oral o endovenosa (vía de elección en situaciones de urgencia o imposibilidad de administración por otra vía). Su absorción es eficaz por vía oral. Presenta menor teche analgésico que la dihidrocodeína, produce menor depresión respiratoria y no induce farmacodependencia. (3,31)
La vida media del fármaco por vía oral es de 3 a 4 horas y mientras que el 90%se elimina por la orina el resto lo hace por las heces. (32,33)
Dosis usual en el adulto es de 30mg cada 4-8 horas. La dosis máxima no debe sobrepasar los 60mg por toma cada 4 horas o 240mg en 24 horas. (7,32,33)
Fármaco de elección para el alivio del dolor moderado-intenso y la tos improductiva. Opioide más potente que la codeína. (3,34) Su principio activo es dihidrocodeina bitartrato. Su acción surge efecto través de los receptores opioides. (35)
Los efectos adversos descritos hasta el momento son similares a los de la codeína, se pueden observar: (7,34,35)
La vía de administración es oral, la solución se puede tomar acompañada de agua o sola. (34)
La vida media del fármaco por vía oral es de 4 horas y mientras que el 90% se elimina por la orina el resto lo hace por las heces. (34,35)
Dosis usual en el adulto es de 60mg cada 12 horas. La dosis máxima es de 3 comprimidos cada 12 horas. (7,34,35)
Fármaco de elección para el alivio del dolor moderado-severo. (3,36) Su acción surge efecto través de los receptores opioides µ, delta y kappa. Su potencia es mayor que la codeína. Puede provocar síndrome de abstinencia tras su retirada. (37,38)
Se recomienda precaución en pacientes ancianos y pacientes con insuficiencia renal o hepática. (36)
Los efectos adversos descritos hasta el momento son los siguientes: (36,37,38)
La vía de administración puede ser oral (en comprimido o liquido) o endovenosa (vía de elección en situaciones de urgencia o imposibilidad de administración por otra vía). (36) Es habitual su uso junto con el paracetamol. (37)
La vida media del fármaco por vía oral es de 6 horas y mientras que el 90% se elimina por la orina el resto lo hace por las heces. (36,37)
Dosis usual en el adulto es de 50-100mg cada 6-8 horas. La dosis recomendada para el tramadol retard es de 100mg cada 24 horas. (3,36,37) No debe sobrepasar los 400mg por toma en 24 horas. (36,37)
En el tercer escalón encontramos los analgésicos opioides fuertes. Estos están indicados para el control del dolor moderado, valoraciones referidas de 7 a 10 en la escala numérica. En este grupo encontramos la morfina y el fentanilo. (3,6,7,9,10)
Fármaco de elección para el tratamiento del dolor provocado por cáncer. Indicado para el dolor moderado-severo, la disnea, la tos y la diarrea. (3,7,39,40) Aunque se ha utilizado para el control del dolor en 1986, la OMS, recomendó su uso en solución oral para el paciente oncológico.
Actúa como agonista de receptores µ (en pequeño grado también de kappa) en el sistema nervioso central. (9,39) No presenta techo terapéutico. (7)
Se recomienda precaución en pacientes ancianos y pacientes con insuficiencia renal o hepática. (39)
Los efectos adversos relacionados con la toma de morfina, coincidiendo la mayoría con la del resto de opiáceos, son los siguientes: (7,39,41,42)
Son muy frecuentes y afectan a más de una de cada diez personas:
Los siguientes efectos adversos que se citan son poco frecuentes, se presentan en 1 de cada 1000 pacientes:
Su modo de administración puede ser oral o parenteral (subcutánea, intramuscular o endovenosa). (3,7,39,41,42)
La vida media del fármaco por vía oral es de 2 a 4 horas y mientras que el 90% se elimina por la orina el resto lo hace por las heces. (7,9,41,42)
No existe dosis máxima de morfina. (7)
Fármaco de elección para el tratamiento del dolor severo provocado por cáncer. Indicado para el dolor severo. (3,9,44). 80-100 veces más potente que la morfina. (9)
Actúa como agonista de receptores µ en el sistema nervioso central. (9,43,44)
Se recomienda precaución en pacientes ancianos, de bajo peso y pacientes con insuficiencia renal o hepática. (3,43)
Los efectos adversos relacionados con la toma de fentanilo son los siguientes: (43,44,)
Su modo de administración puede ser oral (incluyendo la vía sublingual), nasal, transdérmica y endovenosa (subcutánea, intramuscular o endovenosa). (3,43,44)
El efecto del fentanilo en contacto con la mucosa es rápido (comienza a los 5 minutos) y de corta duración (entre 2,5 y 5 horas). (9)
La dosis del fentanilo debe ser individualizada. Esta se marcará por la respuesta y la tolerancia del paciente. Al inicio del tratamiento y cada vez que se aumente la dosis se debe observar al paciente durante 12-24 horas. (3,9)
Las dosis iniciales de fentanilo transdérmico recomendadas son las siguientes: (3)
Otros opioides potentes utilizados en la actualidad, aunque en menos cantidad que los ya citados son la metadona, la buprenorfina, la meperidina y la oxicodona.
Se trata de un opioide sintético 0.3 veces más potente que la morfina. Es agonista de los receptores µ. (3,9) Su indicación principal es el dolor neuropático, la necesidad de cambio de opioide, el paciente con insuficiencia renal o hepática grave y los pacientes con efectos adversos graves provenientes de la morfina. La dosis inicial es de 3-5 mg cada 8 horas por vía oral. (3) Se excreta por las heces por lo que es una opción a tener en cuenta en pacientes con insuficiencia renal. Se asocia con una arritmia mortal llamada Torsade de Pointes. (9)
Ilustración 14: Torsade de Pointes. (45)
Fármaco opioide más potente que la morfina, de inicio lento (3 horas) y larga duración (8-10 horas). (3,9) Agonista-antagonista de los receptores µ y ĸ. (9) Usualmente utilizado en dolor crónico no oncológico moderado-intenso. Su techo analgésico es bajo por lo que se usa en pautas mínimas. Se comercializa en parches transdérmicos (liberación de fármaco continua durante 72 horas) y comprimidos sublinguales. La vía sublingual ofrece una duración de la analgesia de 6 a 9 horas. No se debe superar una dosis de 3 mg. (3)
Opioide de los receptores µ, presenta 0.13 veces la potencia de la morfina. Se pueden encontrar fórmulas orales y parenterales. (9) Mayormente utilizada para el dolor postoperatorio, no se aconseja para el tratamiento del dolor crónico por la tendencia de acumulación de metabolitos. (3,9) La dosis habitual es de 100mg cada 6-8 horas. (3) Presenta una vida media de 15-30 horas.
Se trata de un fármaco opioide afín a receptores µ con una potencia analgésica 1.3 veces mayor que la morfina. Solo se encuentra disponible como comprimido oral de liberación prolongada. (9) No presenta techo terapéutico. (3) Para la dosis inicial se debe tener en cuenta la analgesia previa prescrita al paciente, pero la dosis habitual es de 5-10mg cada 12 horas. (3)
Además de los fármacos citados en cada escalón propuesto por la OMS es habitual es uso de coadyuvantes o coanalgesicos. El objetivo de estos fármacos es potenciar la acción del analgésico prescrito, disminuir los efectos adversos de los analgésicos y tratar los síntomas asociados al dolor crónico. Muy utilizado en el tratamiento del dolor neuropático. En este grupo podemos encontrar los siguientes grupos farmacológicos: (3,7,9)
Tabla 5: escalera analgésica de la OMS. (10)
Una vez entendida la escala es importante seguir las recomendaciones llamadas “Preceptos de Twycross”:
Por otra parte, se propone el “Decálogo para el uso de analgésicos en el tratamiento del dolor”:
El dolor es un proceso complejo mediado por el sistema nervioso. En el influyen aspectos subjetivos, además de la objetiva que comporta la fisiología. Cada paciente experimenta este desagradable síntoma de una manera personal y subjetiva, y en esto influye la modulación endógena del dolor. En el caso del paciente oncológico terminal, este padecimiento supone una carga física y psicológica para el doliente y su familia.
Estudios demuestran que la incidencia del dolor en la última fase de la enfermedad es elevada
Una valoración individualizada e integral junto con un abordaje precoz y eficaz de la sintomatología supone un enfoque humano y ético en los cuidados paliativos.
Hoy en día, se dispone de fármacos analgésicos abundantes para el control del dolor. Los profesionales sanitarios deben conocer sus propiedades y su correcto uso. Es muy importante que el equipo sanitario encargado de atender a un paciente terminal se anticipe a las posibles complicaciones y que efectúe un rápido y eficaz abordaje de la sintomatología, tanto la derivada de la enfermedad oncológica como la derivada de los tratamientos.
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