https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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La polimedicación es cada vez más frecuente en las personas mayores asociándose a una prescripción inapropiada de medicamentos y mayor aparición de efectos adversos. En la actualidad, la prevalencia de uso de fármacos anticolinérgicos o con actividad anticolinérgica es alta en las personas mayores. Los efectos de estos medicamentos son acumulativos, a esto se le conoce como carga anticolinérgica, que está asociada a efectos adversos tanto a nivel central como periférico del sistema nervioso. Se han desarrollado varios métodos para calcular la carga anticolinérgica y de esta manera poder estimar el riesgo que tiene el paciente de desarrollar efectos adversos. La actividad anticolinérgica y el cálculo del riesgo son los métodos más usados para poder predecir la aparición de efectos adversos fundamentalmente en las personas de edad avanzada. Estas herramientas son importantes a la hora de llevar a cabo una prescripción de los medicamentos segura sobretodo en las personas mayores y con comorbilidades. Por esto, es necesario llevar a cabo una prescripción prudente con la ayuda de estas herramientas y estableciendo estrategias de prescripción y deprescripción para potenciar la seguridad de los pacientes mayores de 65 años.
Palabras clave: Fármacos anticolinérgicos, seguridad, paciente anciano, polimedicación, prescripción, efectos adversos, carga anticolinérgica, actividad anticolinérgica.
Polypharmacy is becoming more frequent in the elderly, being associated with an inappropriate prescription of medications and a greater appearance of adverse effects.
Currently, the prevalence of the use of anticholinergic drugs or drugs with anticholinergic activity is high in the elderly. The effects of these medications are cumulative, this is known as anticholinergic load, which is associated with adverse effects both at the central and peripheral levels of the nervous system. Several methods have been developed to calculate the anticholinergic load and thus be able to estimate the patients risk of developing adverse effects. Anticholinergic activity and risk calculation are the most widely used methods to predict the appearance of adverse effects, mainly in the elderly. These tools are important when carrying out a safe medication prescription, especially in the elderly and with comorbidities, For this reason, it is necessary to carry out a prudent prescription with the help of these tools and establishing prescription and deprescription strategies to enhance the safety of patients over 65 years of age.
Keywords: Anticholinergic drugs, safety, elderly patient, polymedication, prescription, adverse effects, anticholinergic load, anticholinergic activity.
La polimedicación se define como la toma simultánea de muchos medicamentos. Está relacionada con una mayor aparición de efectos adversos, siendo esta relación más fuerte con la toma de más de 5 medicamentos. En Estados Unidos, más de un tercio de los medicamentos son consumidos por personas mayores de 65 años, representando un 15% de la población. La polimedicación aumenta el riesgo de tener más combinaciones de fármacos inapropiados en personas mayores. Esto sumado a los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que sufren las personas mayores, donde la semivida del fármaco y la proporción de fármaco libre en el organismo se ven incrementadas hace a las personas mayores más susceptibles de sufrir efectos adversos.
En España, la prevalencia de personas mayores de 65 años polimedicadas es de alrededor del 50%, con una media de 9 medicamentos por paciente. En el resto de países hay diferencias y es variable pero coincidiendo en todos con un crecimiento constante (1).
La tasa de eventos adversos en ancianos se ha estimado en 50/1000 personas al año, siendo el 38% graves o fatales y el 28% prevenibles originando el 5-19% de los ingresos hospitalarios. Se distinguen determinados tipos de fármacos de riesgo para la población anciana que pueden pasar desapercibidos, pues sus efectos adversos tienden a confundirse con los síntomas de la propia patología, como por ejemplo los antidepresivos tricíclicos, fármacos anticolinérgicos, benzodiazepinas y antipsicóticos. Los anticolinérgicos se han asociado a mayor riesgo de caídas así como deterioro de la función cognitiva.
Hay múltiples razones por las cuales las personas mayores son especialmente susceptibles a tener problemas con la polimedicación (2):
Se han desarrollado varios criterios por paneles de expertos en Canadá y en los Estados Unidos para garantizar la calidad de la prescripción y el uso de medicamentos en personas mayores. Los criterios más utilizados son los criterios de Beers que agrupan a los medicamentos en 5 categorías:
Una limitación de los criterios de Beers es que muchos de los principios activos incluidos en la lista son de los comercializados en Estados Unidos y algunos no coinciden con los autorizados en nuestro país. Éstos se actualizan periódicamente, la última versión fue la de 2019 donde se introdujeron los siguientes cambios:
En la figura 1 se muestran los criterios de Beers para medicamentos potencialmente no adecuados en ancianos considerando el diagnóstico o la condición clínica y en la figura 2 los independientes del diagnóstico y la condición clínica. En la tabla 1 se muestran donde se sitúan los anticolinérgicos.
Tabla 1. Criterios de Beers para medicamentos anticolinérgicos potencialmente no adecuados en ancianos considerando el diagnóstico.(Elaboración propia)(3)
Figura 1. Criterios de Beers para medicamentos potencialmente no adecuados en ancianos considerando el diagnóstico.
Figura 2. Criterios de Beers para medicamentos potencialmente no adecuados en ancianos sin considerar el diagnóstico.(3)
Existen otras herramientas que tratan de identificar los principios activos inapropiados en los pacientes mayores. Entre ellas, están los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person`s Prescripctions, que en varios estudios identificaron una elevada proporción de personas mayores que requirieron hospitalización como resultado de efectos adversos relacionados con la medicación.(2).
La figura 3 muestra los criterios STOPP y la figura 4 los criterios START. Los criterios STOPP elaboran una lista de medicamentos que consideran potencialmente inapropiadas en personas de 65 años o más. En este listado los fármacos anticolinérgicos estarían agrupados en aquellos que afectan al sistema nervioso central y psicofármacos.
Figura 3. Criterios STOPP.(4) Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START [Internet]. [citado 27 de junio de 2022]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-pdf-S0211139X09001310
Figura 4. Criterios START.(4) Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START [Internet]. [citado 27 de junio de 2022]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-pdf-S0211139X09001310
Para los medicamentos anticolinérgicos existen unas herramientas específicas. El Drug Burden Index (DBI), es un modelo que incorpora principios activos con actividad anticolinérgica y sedante, número de principios activos y dosis diaria. Una alta carga anticolinérgica y sedante está asociada con un empeoramiento cognitivo y de movilidad física. El Zolpidem estuvo asociado en un 21% de las visitas a urgencias por eventos adversos asociados a la medicación en pacientes mayores de 65 años. El deterioro funcional o cognitivo no ha sido asociado cuando los medicamentos con acción sedante y aquellos con actividad anticolinérgica fueron excluidos. Un elevado DBI ha sido asociado con un deterioro funcional y mayor riesgo de caídas en pacientes institucionalizados.(2)
Los fármacos anticolinérgicos son comúnmente prescritos y utilizados para diversas patologías como la incontinencia urinaria, depresión, parkinson, alergias o manejo de náuseas y vómitos. La combinación de varios fármacos con efecto anticolinérgico provoca efectos acumulativos en las personas mayores, polimedicadas y con tratamientos crónicos, afectando fundamentalmente a los pacientes de mayor fragilidad. Es por esto que los pacientes con cierto deterioro cognitivo que tengan asociado a su tratamiento habitual una alta carga anticolinérgica no se debería asociar directamente a un proceso neurodegenerativo. El deterioro cognitivo, el riesgo de caídas da lugar a una disminución de la capacidad para desarrollar las actividades diarias de forma independiente, mayor dependencia de la ayuda de otros y mayor riesgo de aislamiento social, además de provocar mayor número de hospitalizaciones, institucionalización a largo plazo y mortalidad. Por todo esto, es importante valorar de forma global la prescripción y deprescripción de los tratamientos en pacientes mayores y frágiles con actividad anticolinérgica, valorando el riesgo-beneficio y considerar la retirada o la sustitución por otro fármaco menor potencia. Además se recomienda en caso de no poder retirar el tratamiento, utilizar la mínima dosis y el menor tiempo posible.
Aproximadamente 20-50% de las personas mayores están expuestas a los efectos de estos fármacos de manera continúa y el 30-50% de los fármacos que se prescriben para personas mayores tiene potencia anticolinérgica (5).
La institucionalización se considera un factor de riesgo para la prescripción de este tipo de fármacos. Más del 30% de personas institucionalizadas tienen prescrito 2 o más fármacos con actividad anticolinérgica. En cuanto a los ingresos hospitalarios, el número de pacientes que ingresa con uno o más fármacos con potencia anticolinérgica se incrementa a un 79%(5).
Un estudio transversal realizado en centros residenciales para conocer la prevalencia de uso de fármacos con actividad anticolinérgica en pacientes con demencia (utilizando la escala DBI) realizó un análisis, comparando la puntuación DBI entre los diferentes tipos de demencia, e incluyendo varios factores y según el riesgo anticolinérgico estableciendo como punto de corte una puntuación DBI >o = 1. De los 178 residentes que se analizaron el 83% de ellos tenía prescrito algún fármaco con potencia anticolinérgica según la escala DBI. Los residentes con demencia vascular tenían una puntuación media de 1.34 que resultó algo mayor que los diagnosticados de Alzheimer. Además, (6) los pacientes polimedicados fueron los que presentaron más caídas, consultas a urgencias e ingresos hospitalarios se asociaron con un mayor DBI.
El sistema nervioso está formado por:
Las neuronas colinérgicas liberan acetilcolina, estableciendo sinapsis en diversas localizaciones a nivel del sistema nervioso central y sistema nervioso periférico.
La acetilcolina es un neurotransmisor que actúa sobre dos tipos de receptores:
Los fármacos anticolinérgicos se unen a los receptores muscarínicos inhibiendo de forma competitiva y preferente, bloqueando el efecto de la acetilcolina.
Figura 5. Esquema sinapsis colinérgica.(7) Fidalgo SS. CARGA ANTICOLINÉRGICA (MEDICAMENTOS): DETERIORO COGNITIVO Y CAÍDAS. :27.
Los fármacos anticolinérgicos se prescriben para una gran variedad de patologías, algunos utilizados principalmente por su efecto anticolinérgico como en el caso de la incontinencia urinaria aunque otros, como los antiparkinsonianos, no están relacionados con su acción terapéutica principal.
Los fármacos anticolinérgicos actúan a nivel central y periférico, ejerciendo diferentes acciones farmacológicas:
Figura 6. Acciones farmacológicas de los fármacos con actividad anticolinérgica (7). Fidalgo SS. CARGA ANTICOLINÉRGICA (MEDICAMENTOS): DETERIORO COGNITIVO Y CAÍDAS. :27.
Los fármacos anticolinérgicos se prescriben para diversas patologías, entre ellas, el parkinson, incontinencia urinaria, depresión, alergias o trastornos psicóticos. Se estima que existen alrededor de 100 principios activos con actividad anticolinérgica.
Figura 7. Situaciones clínicas en que se utilizan fármacos anticolinérgicos.(8) CADIME - Carga anticolinérgica: recomendaciones [Internet]. [citado 22 de mayo de 2022]. Disponible en: https://cadime.es/bta/bta/869-carga-anticolin%C3%A9rgica-recomendaciones.html
Se define como carga anticolinérgica el efecto acumulado al combinar varios fármacos con actividad anticolinérgica, en ésta van a influir tanto la potencia de cada fármaco como la dosis utilizada, así como el tiempo de exposición y los cambios fisiopatológicos del envejecimiento. Cualquier fármaco con actividad anticolinérgica va a incrementar la carga en el paciente fundamentalmente cuando se prescriben de forma crónica.
Para poder medir la carga anticolinérgica acumulada que tiene un paciente existen varias escalas que se basan en que cada medicamento posee una actividad determinada y en base a esta le dan una puntuación. De esta manera, permiten estimar el mayor o menor riesgo de desarrollar efectos adversos. La carga es acumulativa, luego la global será la suma de la puntuación de cada fármaco y en función de esta se determina el riesgo que existe para el paciente.
Se han desarrollado muchas escalas para medir la carga anticolinérgica pero no se pueden comparar directamente debido a que existen discrepancias entre ellas, como por ejemplo, la selección de fármacos, la actividad anticolinérgica o si consideran o no la dosis del mismo . Actualmente hay 10 escalas que han sido validadas pero sigue sin haber una de referencia en concreto. Entre ellas varían la lista de principios activos, así como la puntuación que le dan a cada uno, pero todas incluyen y coinciden en 20 principios activos.(9). Las escalas de uso más frecuente son (8):
Tabla 2. Escalas para medir el riesgo anticolinérgico. (Elaboración propia).
La revisión de Lozano et al.(10), analizó 16 escalas de las cuales sólo 6 resultaron adecuadas para la medida de la carga anticolinérgica. Estas escalas utilizaron varios grupos de principios activos en las que varían la forma de asignar las puntuaciones lo que muestra que no hay un consenso sobre la carga anticolinérgica y el impacto en los pacientes entre ellas.
Figura 7.Escalas de carga anticolinérgica(11) Bell B, Avery A. Identifying anticholinergic burden in clinical practice. Prescriber. 2021;32(3):20-3.
Figura 8. Asociación entre la carga anticolinérgica calculada por las diferentes escalas y resultados clínicos.(12) Corrigendum to “Systematic review on the use of anticholinergic scales in poly pathological patients” Archives of Gerontology and Geriatrics 62 (2016) 1–8 | Elsevier Enhanced Reader [Internet]. [citado 15 de junio de 2022].
Figura 9. Asociación entre la carga anticolinérgica calculada por las diferentes escalas y resultados clínicos.(12) Corrigendum to “Systematic review on the use of anticholinergic scales in poly pathological patients” Archives of Gerontology and Geriatrics 62 (2016) 1–8 | Elsevier Enhanced Reader [Internet]. [citado 15 de junio de 2022].
Figura 10. Asociación entre la carga anticolinérgica calculada por las diferentes escalas y resultados clínicos.(12) Corrigendum to “Systematic review on the use of anticholinergic scales in poly pathological patients” Archives of Gerontology and Geriatrics 62 (2016) 1–8 | Elsevier Enhanced Reader [Internet]. [citado 15 de junio de 2022].
Figura 11. Visión general de las diferentes escalas anticolinérgicas (13). Salahudeen MS, Duffull SB, Nishtala PS. Anticholinergic burden quantified by anticholinergic risk scales and adverse outcomes in older people: a systematic review. BMC Geriatr. diciembre de 2015;15(1):1-14.
Dos de estas escalas, la escala ACB y la ADS son las que agrupan mayor número de principios activos, aunque la ADS asocia una carga baja a la mayoría, siendo el 78% de los fármacos que la integran de baja potencia asignándoles una puntuación de 0. Ambas escalas utilizan la dosis diaria promedio en sus cálculos, siendo la fórmula que utiliza la ACB la siguiente:
Media total: sumatorio (FÁRMACO A, Nº DÍAS * PUNTUACIÓN ACB + FÁRMACO B, Nº DÍAS * PUNTUACIÓN ACB...)/ TIEMPO DE EXPOSICIÓN (DÍAS)
Por otro lado, la escala ACB ha sido validada con varios resultados clínicos, incluyendo el deterioro cognitivo y del funcionamiento físico. Un estudio (13) relación que la carga de con escala ACB estaba asociado a un mayor riesgo de demencia después del uso de antidepresivos, medicamentos para la incontinencia urinaria y antiparkinsonianos entre 4 y 20 años antes del diagnóstico.
La escala ACB utiliza la potencia de los fármacos (carga con el tiempo y el nivel de exposición) pero no la dosis que toman puesto que entiende que se utilizan las dosis acordes con las indicaciones en ficha técnica.
Las escalas en general clasifican la potencia anticolinérgica de 0 a 3 siendo la puntuación 1 baja, 2 media y 3 alta.
A continuación de expone una tabla con los fármacos anticolinérgicos según su potencia.(14).
Figura 12.Listado de principios activos. Escala ACB(15).NHS. https://westessexccg.nhs.uk/your-health/medicines-optimisation-and-pharmacy/clinical-guidelines-and-prescribing-formularies/04-central-nervous-system/61-anticholinergic-side-effects-and-prescribing-guidance/file
Existe otra herramienta desarrollada en Andalucía, la Anticholinergic Burden Calculator (Figura 9).
Esta herramienta se basa en una revisión sistemática de varias escalas antiolinérgicas en pacientes con comorbilidades. Con ella se puede calcular la carga anticolinérgica de un paciente utilizando de forma simultánea 9 escalas y la DBI. En ella se seleccionan todos los fármacos que esté tomando el paciente y te calcula el riesgo del paciente permitiendo conocer los fármacos sobre los que se puede actuar para poder disminuirla carga del paciente.
Figura 13. Calculadora anticolinérgica (8) CADIME - Carga anticolinérgica: recomendaciones [Internet]. [citado 22 de mayo de 2022]. Disponible en: https://cadime.es/bta/bta/869-carga-anticolin%C3%A9rgica-recomendaciones.html
Figura 14. Fármacos con actividad anticolinérgica disponibles en España(8) CADIME - Carga anticolinérgica: recomendaciones [Internet]. [citado 22 de mayo de 2022]. Disponible en: https://cadime.es/bta/bta/869-carga-anticolin%C3%A9rgica-recomendaciones.html
No todos los fármacos anticolinérgicos individualmente pueden causar reacciones adversas graves a los pacientes, sin embargo, al usarlos en combinación existe mayor riesgo de que los efectos se acumulen y generen efectos adversos a los pacientes. Por esto es importante intentar reducir la carga anticolinérgica, pues puede ser beneficioso a corto plazo en relación a la memoria, déficit de atención o confusión. Con la “Drug Burden Calculator” comentada anteriormente y el Drug Burden Index que permite cuantificar la carga anticolinérgica que recibe un paciente se puede ver que fármacos son los que se pueden cambiar o suspender a la hora de optimizar el tratamiento.
Entre las recomendaciones para reducir la carga anticolinérgica por grupos de fármacos, según la bibliografía consultada estarían las siguientes: (8)
Figura 15. Cómo reducir la carga anticolinérgica. Alternativas.(16) Polypharmacy-Guidance-2018.pdf [Internet]. [citado 12 de junio de 2022]. Disponible en: https://www.therapeutics.scot.nhs.uk/wp-content/uploads/2018/04/Polypharmacy-Guidance-2018.pdf
Las interacciones son importantes no sólo para evitar efectos secundarios en los pacientes, sino también para evitar que se produzca la anulación del efecto terapéutico.
Una interacción muy frecuente relacionada con los fármacos anticolonérgicos es la asociación con los fármacos anticolinesterásicos utilizados para la demencia. Los anticolinérgicos contrarrestan los efectos de los anticolinesterásicos por producir concretamente el efecto contrario, además de potenciar los efectos adversos por parte de los anticolinérgicos.
La combinación de fármacos con actividad anticolinérgica puede generar la aparición de efectos adversos fundamentalmente en personas mayores de 65 años o con comorbilidades.
Los efectos adversos se dan a dos niveles, periférico y central. En el bloqueo periférico las principales efectos serías sequedad de boca, depresión de la secreción traqueobronquial y sudorípara, hipotensión, midriasis, visión borrosa, anormalidad en la conducción cardiaca, retención urinaria e íleo adinámico. En el bloqueo central, en el primer grado aparecen cambios de humor, ataxia y alteraciones de la marcha y en el segundo, distracciones frecuentes y alteraciones de la memoria, y en tercer grado, desorientación y alucinaciones. También pueden provocar episodios agudos de glaucoma en pacientes con ángulo estrecho y retención urinaria en pacientes con hipertrofia prostática benigna.
La edad condiciona el metabolismo así como el efecto que ejercen los fármacos en el organismo. Sin embargo, debido a la variabilidad interindividual, la importancia y la ocurrencia no se pueden predecir.
Estos cambios afectan en la absorción, distribución, metabolismo y eliminación del fármaco. La secreción gástrica, el flujo gastrointestinal, la motilidad gastrointestinal se reduce. A su vez el número de células se reducen dando lugar a una disminución en la absorción y a una alteración en la distribución ocasionando un retraso en la eliminación de la droga.
Las concentraciones plasmáticas de albumina también son menores con la edad lo que da lugar a una concentración mayor de fármaco libre. El paso a través de la barrera hematoencefálica aumenta permitiendo una mayor difusión a los fármacos liposolubles que son capaces de atravesarla. Estos dos factores pueden dan lugar a alcanzar mayores concentraciones de fármaco en personas mayores que en las jóvenes-.
Los fármacos liposolubles tienen un volumen de distribución mayor en las personas mayores con peso normal. Esto es debido a la pérdida de masa muscular y la disminución del agua intracelular. La consecuencia de todo esto es un retraso en el aclaramiento y por tanto una semivida del fármaco mayor.
Reducción de la filtración glomerular: con la edad disminuye la tasa de filtración glomerular y por tanto el aclaramiento renal. En estos casos los fármacos de estrecho margen terapéutico que se eliminan por vía renal hay que tener especial precaución. Todo esto puede dar lugar a que el fármaco se elimine más lentamente y por tanto aumente su vida media pudiendo ocasionar efectos adversos.
Los efectos en la farmacodinamia se traducen en el efecto terapéutico, efectos adversos y tóxicos del fármaco. Esto depende fundamentalmente de la concentración de la droga en el receptor, la respuesta del receptor y las respuestas celulares. El número, sensibilidad y densidad de los receptores cambia con la edad y como resultado menos dosis de droga es necesaria para bloquear el receptor o activarlo y así ejercer el efecto terapéutico. La densidad de los receptores es dinámica. Estos se reducen con el uso prolongado de agonistas. También disminuyen con la edad y pueden aumentar ligeramente con la exposición prolongada de los antagonistas. Clínicamente este último efecto puede dar lugar a efecto rebote, pueden reaparecer los síntomas tras la retirada del fármaco.
Figura 16. Frecuencia de efectos adversos por grupo farmacológico. (2) Drug prescribing for older adults - UpToDate [Internet]. [citado 24 de junio de 2022]
Figura 17.Principales efectos adversos (2) Drug prescribing for older adults - UpToDate [Internet]. [citado 24 de junio de 2022]
Debido a que el sistema colinérgico del cerebro ejerce una función importante en el aprendizaje y la memoria, existen razones teóricas para sospechar que los medicamentos con efectos anticolinérgicos podrían causar una futura demencia.
Los estudios publicados en la bibliografía reflejan que estos medicamentos podrían tener efectos no deseados en la memoria y la actividad mental, lo que podría provocar demencia. Si fuera así, una forma de reducir el número de personas mayores que desarrollan demencia podría ser evitar la prescripción de estos medicamentos. Muchos medicamentos de uso habitual tienen efectos anticolinérgicos, como por ejemplo, los medicamentos para la alergia, el insomnio) y la depresión.
Por otra parte, los principales efectos adversos asociados a este grupo de fármacos incluyen alucinaciones, confusión, boca seca, visión borrosa, náuseas o taquicardia. Diversos estudios asocian la relación entre el uso de anticolinérgicos y demencia en personas mayores, entre ellos (2):
En una revisión sistemática (17) que incluyó 46 estudios con alrededor de 70.000 participantes, 33 de ellos concluyeron que los pacientes con alta carga anticolinérgica tenían una disminución significativa de la capacidad cognitiva.
Los estudios que incluyeron el deterioro de la función física en relación con la alta carga anticolinérgica fueron 5, de los cuales 4 reportaron que existía una relación significativa. Tres de los nueve estudios que incluyeron la mortalidad asociada al uso de fármacos anticolinérgicos asociaron un incremento de la mortalidad aunque no resultó estadísticamente significativa.
En un estudio (18) cuyo objetivo fue identificar la asociación entre la carga anticolinérgica y la mortalidad, hospitalización y deterioro cognitivo en los pacientes con demencia, concluyó que los pacientes con fármacos con potencia anticolinérgica asociada tenían peor pronóstico en términos de mortalidad y mayor riesgo de hospitalización. También de tener una función cognitiva deteriorada, sin embargo no vieron diferencias en el deterioro cognitivo a la largo plazo
Incluyó 14.093 pacientes con demencia con una mediana de edad de 80 años. Los pacientes con una puntuación según la escala AEC mayor de 3 o con algún fármaco con AEC mayor de 2, mostraron un incremento del riesgo de mortalidad y de sufrir hospitalización sin encontrar diferencias en cuanto al tiempo de hospitalización.
En otra revisión sistemática (19) de pacientes a tratamiento con fármacos anticolinérgicos se investigó la relación que tienen estos fármacos con el desarrollo de deterioro cognitivo, riesgo de sufrir caídas y mortalidad en general.
En esta revisión se incluyeron 11 estudios a la hora de realizar el metanálisis, las figuras 18-20 representan los resultados del metanálisis de los 11 estudios.
Figura 18. Resultados del metanálisis.(19) Ruxton K, Woodman RJ, Mangoni AA. Drugs with anticholinergic effects and cognitive impairment, falls and all-cause mortality in older adults: A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2015;80(2):209-20
Figura 19. Resultados del metanálisis (19)
Figura 20.Resultados del metanálisis (19) Ruxton K, Woodman RJ, Mangoni AA. Drugs with anticholinergic effects and cognitive impairment, falls and all-cause mortality in older adults: A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2015;80(2):209-20
Los resultados del metanálisis fueron los siguientes:
De los tres estudios incluidos, la exposición a fármacos anticolinérgicos fue asociada al desarrollo de deterioro cognitivo con una Odd ratio= (OR 1.45, 95% CI 1.16, 1.73).
Olanzapina y trazodona se asociaron con un incremento de caídas. ((OR 2.16, 95% CI 1.05, 4.44 and RR 1.79, 95% CI 1.60, 1.97, respectivamente.)
La exposición a amitriptilina, paroxetina y risperidona no se asociaron con un mayor incremento de caídas (RR 1.73, 95% CI 0.81, 2.65, RR 1.80, 95% CI 0.81, 2.79 y RR 1.39, 95% CI 0.59, 3.26, respectivamente).
De las tres escalas de puntuación de carga anticolinérgica que se incluyeron en la revisión, sólo la escala ACB mostró una asociación significativa con la mortalidad por todas las causas (OR 2.06, 95% CI 1.82, 2.33), mientras que la DBI y la escala ARS no obtuvieron resultados significativos, aunque la escala ARS reveló una gran heterogeneidad.
Otra revisión sistemática (PROSPERO CRD42019115918) (24) analizó la evidencia de la carga anticolinérgica medida utilizando la escala ACB para comprobar la capacidad de predecir cambios en la función física y en la calidad de vida de las personas mayores de 65 años.
Se revisaron 13 estudios que aportaron asociaciones entre la escala ACB y la función física o la calidad de vida. Las medidas de exposición incluyeron la escala de carga cognitiva anticolinérgica, la escala de riesgo anticolinérgico, la escala de fármacos anticolinérgicos, la puntuación colinérgica evaluada por el médico y el dominio anticolinérgico del índice de carga de fármacos.
Todos los estudios se calificaron como de riesgo moderado en ≥2 categorías de estudios de calidad en pronóstico con 5 calificados como de alto riesgo en ≥1 categorías. Siete de diez estudios (5251 de 7569 participantes) informaron una disminución significativa en la función física con mayor carga. Los 4 estudios que analizaron calidad de vida mostraron una asociación similar con carga anticolinérgica elevada.
Como conclusión, la revisión señala que existe evidencia de la asociación entre el aumento en la escala ACB y el desarrollo de deficiencias futuras en la función física y calidad de vida de los pacientes. Por otra parte, no pueden afirmar que medida de la escala ACB tiene mejor pronóstico.
A las dosis usuales, los fármacos relacionados con mayor frecuencia de efectos adversos son amitriptilina, atropina, clozapina, doxepina y tolterodina. También se han identificado con alto número de efectos adversos la oxibutinina, olanzapina, clorpromazina y paroxetina.
Otro estudio (25) tuvo como objetivo conocer la prevalencia de ancianos institucionalizados mayores de 70 años con fármacos con actividad anticolinérgica y la valoración de la carga. Reclutó a 356 pacientes, siendo el 63 % mujeres y la edad media fue de 87 años. Consideró paciente polimedicado aquel que tuviera prescritos más de seis medicamentos. El número total de fármacos prescritos en la población de estudio fue de 2,3, siendo la mediana de medicamentos prescritos consumidos por paciente de 6,6. La prevalencia de ancianos polimedicados fue de un 63,5%. El 70,4% de los pacientes tomaba al menos un fármaco con propiedades anticolinérgicas según la escala ACB.
El riesgo anticolinérgico fue de bajo riesgo en el 36,7% de los pacientes, de moderado riesgo en el 11,5% de los pacientes y de alto riesgo en un 51,8% de los pacientes. Los principales fármacos implicados fueron:
Una revisión Crochane reciente, evaluó si la carga anticolinérgica a nivel de cada escala individual es un factor pronóstico de un futuro deterioro cognitivo o demencia en pacientes mayores sin antecedentes de deterioro cognitivo.
En la revisión se incluyeron estudios observacionales de cohortes y de casos y controles longitudinales prospectivos y retrospectivos. Estos estudios analizaron la asociación entre una escala de medición de carga anticolinérgica y el desarrollo en el tiempo de deterioro cognitivo o demencia. El seguimiento mínimo fue de un año.
Los resultados fueron los siguientes:
La conclusión de los autores se resume a que el grado de evidencia que los pacientes mayores sin deterioro cognitivo con fármacos con efectos anticolinérgicos podrían tengan un mayor riesgo de deterioro cognitivo o demencia es de certeza baja. Puede haber una relación entre el uso de medicamentos anticolinérgicos y el riesgo futuro de demencia. Sin embargo, la evidencia en la bibliografía es limitada y por lo tanto, no se puede concluir que la demencia se desarrolla por los medicamentos anticolinérgicos o por otras causas o factores.
Puede existir el riesgo de que los estudios sólo se publiquen cuando muestran una asociación entre los medicamentos anticolinérgicos y la futura demencia. Concluye que la única manera de establecer realmente si los medicamentos anticolinérgicos se asocian con la demencia futura sea realizar un estudio en el que a algunas personas se les suspenda la medicación anticolinérgica o se les cambie por una alternativa y otras continúen con su medicación habitual.(26)
El seguimiento de la prescripción en personas mayores debe llevarse a cabo priorizando determinados grupos:
Para llevar a cabo una correcta prescripción en personas mayores se recomienda seguir lo siguiente:(14)
Antes de prescribir se recomienda:
Si se considera que la prescripción está indicada:
Por ejemplo, si el paciente está con altas dosis de opioides, se recomienda la revisión de las mismas ya que existe una alta prescripción para el dolor crónico no oncológico. En el caso de los fármacos antihistamínicos, considerar aquellos con baja potencia anticolinérgica como es la loratadina. Otro ejemplo sería el seguimiento y la revisión del tratamiento con benzodiacepinas y antidepresivos.
Figura 21. Ejemplos de cascada terapéutica.(2) Drug prescribing for older adults - UpToDate
Figura 22 Algoritmo de deprescripción.(2) Drug prescribing for older adults - UpToDate
Es importante tener en cuenta que hay fármacos con efectos anticolinérgicos que no son fáciles de identificar, y de la misma manera hay fármacos con esta actividad que no son fáciles de suspender ya que pueden estar prescritos por diferentes facultativos como por ejemplo los antiparkinsonianos o antipsicóticos.
Dependiendo del fármaco, la suspensión puede ser inmediata sin que el paciente experimente ningún tipo de efecto adverso o de rebote o se debe realizar una suspensión gradual disminuyendo dosis o ampliando el intervalo para evitar efectos adversos.
De otra manera, en algunas ocasiones, puede ser que el paciente no experimente efectos adversos con frecuencia como para suspender el tratamiento, sin embargo en estos casos hay que tener en cuenta el riesgo de desarrollar efectos adversos a largo plazo.
Al sospechar algún tipo de reacción adversa en el paciente, se debe hacer una revisión de los medicamentos pautados y/o calcular la carga anticolinérgica que tenga el paciente. En estos casos, se deberá comprobar primero si está siendo efectiva, en este caso se ha de intentar optimizar el tratamiento y cambiarlo por otro cuya potencia sea menor o bien, reducir la dosis del fármaco. Si la carga anticolinérgica es alta, y el paciente está sufriendo efectos adversos y además el medicamento no tiene relevancia clínica, la recomendación es deprescribir el tratamiento siempre en consenso con el paciente.(8)
En los pacientes con deterioro cognitivo, se recomienda revisar los fármacos prescritos y valorar la carga anticolinérgica. Los pacientes diagnosticados de demencia es importante también revisar la medicación ya que los anticolinesterásicos tienen acciones opuestas a los fármacos anticolinérgicos, lo que da lugar a efectos antagonizados y pueden potenciar la gravedad de efectos adversos.
Es importante identificar los principios activos que se quieren deprescibir. Se recomienda llevar a cabo la suspensión de tratamiento fármaco por fármaco priorizando en función de:
Según los casos la deprescripción se realizará de varias formas:
Para llevar a cabo todo esto, existen diversas herramientas ya comentadas anteriormente para la correcta prescripción de tratamientos en el paciente mayor como por ejemplo:
USO DE FÁRMACOS ANTICOLINÉRGICOS Y SEGURIDAD EN EL PACIENTE ANCIANO CONTROL FARMACOLÓGICO DEL DOLOR EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO OPTIMIZACIÓN HEMODINÁMICA AL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA MAYOR. USO DE FÁRMACOS INOTRÓPICOS Y FLUIDOTERAPIA. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA APLICACIONES DE LA FARMACOGENÉTICA EN EL LABORATORIO CLÍNICO REVISIÓN SISTEMÁTICA - ENFERMERÍA ESTÉTICA: ANÁLISIS DE RIESGOS Y SOLUCIONES EN EL USO DE RELLENOS DÉRMICOS REABSORBIBLES ESTUDIO DESCRIPTIVO DE UNA UNIDAD DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA EN UN GRUPO DE TRABAJADORES DEL ÁREA SANITARIA DE CEUTA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA PEDIÁTRICA CASO CLÍNICO: APENDICITIS AGUDA. PRESCRIPCIÓN ENFERMERA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS EFECTOS DE LA TERAPIA POR RESTRICCIÓN DE FLUJO SANGUÍNEO EN LA PRÁCTICA FISIOTERÁPICA: UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS Y REPERCUSIONES NEFROLÓGICAS DE COMPONENTES DEL SÍNDROME METABÓLICO REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - LA OBESIDAD INFANTIL Y LA DIETA EN LOS COLEGIOS SÍNDROME DE WALLENBERG
ACTUACIONES TERAPÉUTICAS FRENTE A LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA CUIDADOS ENFERMEROS ANTE PACIENTES EN DECÚBITO PRONO. LA SEXUALIDAD EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO SÍNDROME DE ALICIA EN EL PAÍS DE LA MARAVILLAS
ANALGESIA POSOPERATORIA A TRAVÉS DEL CATÉTER EPIDURAL. TENDINOPATÍA DE MIEMBRO INFERIOR: PRINCIPIOS FUNDAMENTALES Y ACTUACIÓN CLÍNICA FISIOTERÁPICA CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS METODOLOGÍA EMPLEADA EN LA INVESTIGACIÓN ENFERMERA
TÉCNICAS DE MINDFULNESS Y REGULACIÓN EMOCIONAL EN EL ÁMBITO FAMILIAR COMO ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN EN EL ÁMBITO DE LA SALUD MENTAL PERFIL DEL FUMADOR EN UN CONSULTA DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA
AVANCES EN ÚLCERAS POR PRESIÓN USO DE LA RADIOTERAPIA PALIATIVA AL FINAL DE LA VIDA
